Bundessozialgericht, Urteil vom 10.11.2021, Az. B 1 KR 43/20 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das klagende [X.], eine Anstalt des öffentlichen Rechts (im Folgenden: Krankenhaus) behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse ([X.]) vom 8.2. bis 26.3.2015 nach intensivstationärer Übernahme stationär und rechnete hierfür insgesamt 411 572,56 Euro ab (Teilrechnungen vom 14., 16. und 17.4.2015). Die [X.] zahlte lediglich einen Teilbetrag [X.] von 7922,23 Euro und beauftragte ihren Sozialmedizinischen Dienst ([X.]) mit der Prüfung des Behandlungsfalls. Sie zeigte dem Krankenhaus die Prüfung mit Schreiben vom [X.] unter Hinweis auf eine beabsichtigte Vollprüfung betreffend Hauptdiagnose, Fehlbelegung sowie der Zusatzentgelte und nachfolgend mit weiteren Schreiben vom 24.4.2015 und vom 27.4.2015 an. Diese weiteren Schreiben nahmen jeweils auf das erste Schreiben Bezug. Der [X.] erbat beim Krankenhaus mit Schreiben vom [X.] (per Telefax) unter Anzeige des Prüfverfahrens die Übersendung im Einzelnen aufgezählter Unterlagen. Das Krankenhaus übersandte die erbetenen Unterlagen mit Schreiben, das als Datum den [X.] ausweist. Dieses ging ausweislich des Eingangsstempels des [X.] dort am [X.] ein. Die [X.] verweigerte unter Hinweis auf die Versäumung der Vier-Wochen-Frist zur Unterlagenübersendung weitere Zahlungen. Das [X.] hat die auf Zahlung von 403 590,33 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat das Urteil des [X.] geändert und die [X.] zur Zahlung von 401 714,64 Euro nebst Zinsen verurteilt. Zur Begründung hat es ausgeführt: Dem Krankenhaus stehe der - der Höhe nach zwischen den Beteiligten zuletzt unstreitige - Vergütungsanspruch gegen die [X.] zu. Dieser sei nicht nach § 7 Abs 2 Satz 4 der für Behandlungsfälle ab dem 1.1.2015 geltenden, zwischen dem [X.] und der [X.] ([X.]) geschlossenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c [X.]B V vom 1.9.2014 (Prüfverfahrensvereinbarung - [X.]) gemäß § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]) auf den "unstrittigen Rechnungsbetrag" beschränkt. Es spreche zwar viel dafür, dass die [X.] auf die hier erfolgte "Vollprüfung" Anwendung finde. § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] sei auch grundsätzlich tatbestandlich einschlägig. Der [X.] habe die seines Erachtens für die Prüfung "erforderlichen Unterlagen" konkret bezeichnet und es sei weder feststellbar, dass das Krankenhaus die Unterlagen am [X.] abgesandt habe, noch sei es feststellbar, dass diese dem [X.] vor dem [X.] zugegangen seien. Es sei davon auszugehen, dass die vom [X.] angeforderten Unterlagen diesem nicht innerhalb von vier Wochen nach Zugang von deren Anforderung übermittelt worden seien. Das Tatbestandsmerkmal "übermitteln" könne ungeachtet der Klarstellung in der ab dem 1.1.2017 geltenden [X.] bereits dem Wortsinn nach nicht dahingehend verstanden werden, dass die Absendung der Unterlagen zur Fristwahrung genüge. Ob eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand in Betracht komme oder die prozessuale Fristen betreffende Rechtsprechung zum Vertrauen in für den Normalfall geltende Postlaufzeiten auf die Einhaltung materiell-rechtlicher Ausschlussfristen übertragbar sei, könne dahinstehen. Denn das Krankenhaus könne zum Zeitpunkt der Absendung der fraglichen Unterlagen weder substantiiert vortragen noch eine rechtzeitige Absendung belegen. Jedenfalls aber enthalte § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist. Hierfür hätte es auch mit Blick auf die unverhältnismäßigen Folgen einer eindeutigen Regelung bedurft.

Die beklagte [X.] rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 7 Abs 2 [X.]. Die Vorschrift regele entgegen der Ansicht des L[X.] eine von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 [X.] gedeckte materielle Ausschlussfrist.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 9. Juli 2020 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 4. Mai 2016 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das klagende Krankenhaus ist der Ansicht, die [X.] finde vorliegend bereits keine Anwendung, weil und soweit es um die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehe. Für die Wahrung der Frist genüge die rechtzeitige Absendung der Unterlagen an den [X.], auf den Zugang komme es nicht an. Ein etwaiges Fristversäumnis sei ihm mangels Verschuldens auch nicht zurechenbar. Schließlich regele § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] keine materielle Ausschlussfrist. Sie wäre auch nicht durch § 17c Abs 2 [X.] (aF) gedeckt.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 S[X.]). Der [X.] kann auf Grundlage der Feststellungen des [X.] nicht abschließend entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte weitere Vergütungsanspruch zusteht.

Das [X.] hat den zwischen den Beteiligten in der Sache unstreitigen Vergütungsanspruch bejaht. Es ist davon ausgegangen, dass die Versäumung der Frist zur Übersendung der Unterlagen gemäß § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 [X.] durch das Krankenhaus unerheblich sei. Dies hält einer revisionsgerichtlichen Überprüfung nicht stand. § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] enthält zwar - wie dies auch das [X.] zu Recht angenommen hat - keine materielle Ausschlussfrist. Die vom Krankenhaus zu vertretende Versäumung der Frist hat aber zur Folge, dass die vom [X.] angeforderten, ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, die das Krankenhaus aus von ihm zu vertretenden Gründen nicht fristgerecht übermittelt hat, als Beweismittel präkludiert sind. Das [X.] muss daher unter Außerachtlassung dieser Unterlagen erneut über den Vergütungsanspruch des Krankenhauses entscheiden.

1. Wie der [X.] bereits entschieden hat, enthält § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die der [X.] ([X.]) im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Der [X.] nimmt insoweit für die [X.] die Aufgaben des [X.] wahr (§ 283 [X.]; seit 1.1.2020 § 283a [X.] idF durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen <[X.]-Reformgesetz> vom [X.], [X.]). Die präkludierten Unterlagen sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen. Dies ist auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 [X.] (idF des [X.] bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom [X.], [X.]) getragen und mit dem [X.] vereinbar (siehe dazu im Einzelnen [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris; [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris).

2. Die [X.] ist entgegen der Ansicht des Krankenhauses auch nicht deshalb insgesamt unwirksam, weil die für die Entscheidung der [X.] über die Wirtschaftlichkeit oder die Korrektur der Abrechnung geltende Ausschlussfrist gemäß § 8 Satz 3 und 4 [X.] nicht von der Ermächtigungsgrundlage gedeckt ist und/oder gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. § 8 Satz 3 und 4 [X.] dienen ebenso wie die Regelungen des § 7 Abs 2 [X.] der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens und sind insofern ebenfalls durch die Ermächtigung des § 17c Abs 2 [X.], "das Nähere zum Prüfverfahren" zu regeln, gedeckt ([X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris Rd[X.] 31; [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris Rd[X.] 33; ferner [X.] vom 3.7.2012 - [X.] KR 16/11 R - [X.] 4-2500 § 129 [X.] Rd[X.]5). Sie schaffen einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Interesse der [X.] sowie der Versichertengemeinschaft an der Durchsetzung des [X.] und einem zügigen Abschluss des Prüfverfahrens und damit der Rechtssicherheit (vgl entsprechend zu § 7 Abs 2 [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris Rd[X.] 24; [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris Rd[X.] 26). Dass der Gesetzgeber unter bestimmten Voraussetzungen dem Interesse an der Beschleunigung des Prüfverfahrens den Vorrang vor den Interessen der Versichertengemeinschaft an einer Abwehr unberechtigter Vergütungsansprüche einräumt, belegen im Übrigen auch die Regelungen des § 275 Abs 1c [X.] in der hier noch maßgeblichen Fassung des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem [X.] vom [X.] (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG, [X.] 534; vgl nunmehr § 275c [X.]).

3. Die Voraussetzungen der Präklusion liegen nach den nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen und für den [X.] bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 S[X.]) hier vor. Die [X.] ist zeitlich und sachlich anwendbar, soweit es um eine [X.] geht (dazu a). Die Voraussetzungen des § 7 Abs 2 Satz 2 [X.] sind erfüllt (dazu b). Das Krankenhaus hat die vom [X.] angeforderten Unterlagen aus von ihm zu vertretenden Gründen (dazu d) nicht innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung übermittelt (dazu c).

a) § 7 Abs 2 [X.] ist zeitlich auf die im [X.] durchgeführte Krankenhausbehandlung des Versicherten anwendbar (§ 12 Abs 1 [X.]; zu der ab dem 1.1.2017 geltenden [X.] vom 3.2.2016 [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 37/20 R - juris [X.] mwN).

Die Regelung ist auch sachlich anwendbar, soweit der Prüfauftrag der [X.] auf eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung gerichtet war. Dies betraf vorliegend auch die mit den Zusatzentgelten abgerechneten Leistungen.

[X.]) Nach der Rspr des [X.]s galt die [X.] - ebenso wie § 275 Abs 1c [X.] in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) - bis zum 31.12.2015 nur für [X.] betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung ([X.] vom 23.5.2017 - [X.] KR 24/16 R - [X.] 4-2500 § 301 [X.] Rd[X.] 30 ff mwN; [X.] vom 16.7.2020 - [X.] KR 15/19 R - [X.], 299 = [X.] 4-2500 § 275 [X.] Rd[X.]2; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl [X.] vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351; zur Anwendbarkeit der [X.] ab dem 1.1.2016 auch auf Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung [X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 36/20 R - juris Rd[X.]3 ff). Eine die Wirtschaftlichkeit betreffende [X.] liegt immer dann vor, wenn Ziel der Prüfung die Feststellung ist, dass eine stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit überhaupt nicht oder nicht in dem Umfang der tatsächlich erfolgten Versorgung vorgelegen hat ([X.] vom 14.10.2014 - [X.] KR 27/13 R - [X.], 82 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], zu einem Fall primärer Fehlbelegung; [X.] vom [X.] - [X.] KR 6/15 R - [X.], 219 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], zu einem Fall sekundärer Fehlbelegung). Die Abgrenzung zwischen den beiden Prüfarten richtet sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen. Der für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 Satz 3 [X.] iVm § 133 BGB) ist dem Prüfauftrag zu entnehmen.

[X.]) Das [X.] hat den Prüfauftrag der [X.] dahingehend ausgelegt, dass die Prüfung im Sinne einer "Vollprüfung" sowohl eine sachlich-rechnerische Prüfung bezogen auf die Kodierung der Hauptdiagnose als auch [X.] bezüglich einer Fehlbelegung sowie der Abrechnung der Zusatzentgelte erfasste. Ohne Bedeutung sei angesichts des den gesamten Behandlungsfall betreffenden umfassenden Prüfauftrags in der Prüfanzeige vom [X.] und der Maßgeblichkeit des Empfängerhorizonts des [X.], dass die [X.] dem Krankenhaus in den weiteren [X.] vom 24.4.2015 und 27.4.2015 als Auffälligkeit lediglich die Abrechnung der (mit den Teilrechnungen vom 16.4.2015 und 17.4.2015 allein noch abgerechneten) Zusatzentgelte benannt habe. Diese Auslegung ist auf der Grundlage der unangegriffenen Feststellungen des [X.] nach Maßgabe der gesetzlichen Auslegungsregeln (§§ 133, 157 BGB), der Denkgesetze und der allgemeinen Erfahrungssätze nicht zu beanstanden und für den [X.] bindend (vgl zum Maßstab [X.] vom 23.5.2017 - [X.] KR 28/16 R - juris Rd[X.]; [X.] vom 26.2.2019 - [X.] KR 24/18 R - [X.]E 127, 240 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]5, jeweils mwN).

cc) Bei einer Überprüfung der Zusatzentgelte handelt es sich entgegen der Ansicht des Krankenhauses auch nicht stets um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung. Nur die Prüfung, ob das Krankenhaus auf der Grundlage der erbrachten Leistungen die Zusatzentgelte zutreffend abgerechnet hat, betrifft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung. Soweit es demgegenüber darum geht, ob die Erbringung der mit den Zusatzentgelten abgerechneten Leistungen medizinisch erforderlich war und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprach, handelt es sich um einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung, mithin um eine [X.] (vgl dazu auch [X.] vom 10.3.2015 - [X.] KR 2/15 R - [X.], 155 = [X.] 4-2500 § 39 [X.], [X.] ff).

dd) Dass der von der [X.] erteilte Prüfauftrag neben der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung umfasste, schließt die Anwendbarkeit der [X.] nicht insgesamt aus, sondern nur insoweit, als die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betroffen ist (noch nicht thematisiert in [X.] vom 10.3.2015 - [X.] KR 2/15 R - [X.], 155 = [X.] 4-2500 § 39 [X.], [X.]). Soweit es um die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung geht, findet die [X.] - und damit auch § 7 Abs 2 [X.] - Anwendung. Dass beide Prüfarten in einem Prüfauftrag zusammengefasst sind und die Prüfungen zusammen durchgeführt werden, schließt die Geltung unterschiedlicher verfahrensrechtlicher Vorgaben und Fristen nicht aus. Dies entspricht auch dem Zweck der auf die [X.] begrenzten Ermächtigung der Vertragsparteien durch § 17c Abs 2 [X.] iVm § 275 Abs 1c [X.] aF (siehe dazu [X.]). Denn anderenfalls hätte es die [X.] in der Hand gehabt - worauf das [X.] zutreffend hinweist -, durch Ergänzung eines auf eine [X.] gerichteten [X.] um Fragen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung den Vorgaben des § 275 Abs 1c [X.] aF und der [X.] insgesamt zu entgehen. Der Zweck der [X.], die Konzentration und Beschleunigung des Prüfverfahrens ([X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 34/20 R - juris Rd[X.] 28), würde hierdurch unterlaufen.

b) Die Voraussetzungen des § 7 Abs 2 Satz 2 [X.] lagen nach den bindenden Feststellungen des [X.] vor. Der [X.] hat die Prüfung im schriftlichen Verfahren durchgeführt und die für die Prüfung benötigten Unterlagen mit dem Schreiben vom [X.] konkret bezeichnet angefordert (vgl dazu [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris Rd[X.]7; [X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 22/21 R - juris Rd[X.]0 ff).

c) Es ist nicht feststellbar, dass das Krankenhaus dem [X.] die angeforderten Unterlagen fristgerecht innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung übermittelt hat (dazu [X.] und [X.]). Die [X.] geht zu Lasten des Krankenhauses (dazu cc).

[X.]) Zutreffend ist das [X.] davon ausgegangen, dass es für die Fristwahrung bei der hier erfolgten postalischen Übersendung auf den Zugang der Unterlagen beim [X.] ankommt. Das folgt aus Wortlaut, Systematik und dem Sinn und Zweck des § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] (zur Maßgeblichkeit sämtlicher Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft bei der Auslegung der [X.] [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 34/20 R - juris Rd[X.] 21; [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris Rd[X.] 20). Danach hat das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung "zu übermitteln". Das umfasst bereits dem Wortsinn nach nicht nur die Absendung, sondern den gesamten [X.], der erst dann abgeschlossen ist, wenn die Unterlagen dem Adressaten im Sinne einer Ermöglichung der Kenntnisnahme zur Verfügung stehen. Dass § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] hinsichtlich der Unterlagenanforderung des [X.] auf den Zugang abstellt und hinsichtlich der Unterlagenübersendung durch das Krankenhaus den Begriff "übermitteln" verwendet, beruht darauf, dass nach § 7 Abs 3 [X.] das Krankenhaus und der [X.] den Versand der Unterlagen in geeigneter elektronischer Form organisieren sollen. Hinsichtlich der elektronischen Kommunikation verwendet die [X.] - entsprechend der allgemeinen gesetzlichen Terminologie (vgl zB § 301 Abs 1 Satz 2 [X.], § 36a Abs 1 [X.], § 65a S[X.], § 130a ZPO, § 371 Abs 1 Satz 2 ZPO, § 1 der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach ) - den Begriff Übermittlung (vgl auch §§ 3 und 10 [X.]). Dieser wird abstrakt definiert als das Zurverfügungstellen der Datei auf technischem Wege als physikalisches, meist elektromagnetisches Signal in einem Übermittlungskanal unter Zugrundelegung eines für den Absender und Empfänger identischen Übermittlungsprotokolls (vgl [X.] in [X.]/[X.], [X.], Band 2, § 371 ZPO Rd[X.] 36 mwN, Stand 27.9.2021). Er umfasst neben dem Versenden (zB als Anhang einer E-Mail) auch das Zurverfügungstellen zum Abruf, etwa auf einem Server des Absenders, des Empfängers oder eines [X.]. Abgeschlossen ist der Vorgang der Übermittlung dementsprechend erst dann, wenn die Daten/Unterlagen dem Empfänger tatsächlich zur Verfügung stehen, er also die Möglichkeit der Kenntnisnahme hat. Das gilt in gleicher Weise auch, wenn die Unterlagen nicht in elektronischer Form, sondern physisch übermittelt werden. Dafür, dass die Vertragsparteien der [X.] abweichend hiervon und von der allgemein üblichen Maßgeblichkeit des Zugangs von Erklärungen, Daten und Unterlagen (vgl § 4 Satz 1 und 2, § 6 Abs 2 Satz 2, § 7 Abs 2 Satz 3 [X.]; vgl allgemein zur Wirksamkeit von Willenserklärungen § 130 Abs 1 Satz 1 BGB) die Absendung der Unterlagen an den [X.] für die Fristwahrung ausreichen lassen wollten, ist auch sonst nichts ersichtlich. Dass § 7 Abs 2 Satz 5 der für Behandlungsfälle ab dem 1.1.2017 geltenden Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c [X.] gemäß § 17c Abs 2 [X.] vom 3.2.2016 ([X.]) ausdrücklich regelt, dass dem [X.] die Unterlagen innerhalb der dort geregelten Frist zur Übermittlung zugegangen sein müssen, ist insofern unerheblich. Hierbei handelt es sich lediglich um eine klarstellende Ergänzung, was auch die Beibehaltung des Wortes "übermitteln" zeigt.

[X.]) Die Unterlagenanforderung des [X.] vom [X.] ging nach dem Gesamtzusammenhang der vom [X.] getroffenen Feststellungen und der in der angegriffenen Entscheidung in Bezug genommenen Gerichts- und Verwaltungsakten per Telefax am 24.4.2015, spätestens aber am 28.4.2015 beim Krankenhaus ein. Die Vier-Wochen-Frist lief danach spätestens am 26.5.2015 (Dienstag) ab. Das Krankenhaus übersandte die Unterlagen mit Schreiben, das das Datum vom [X.] trägt. Die Unterlagen gingen ausweislich des [X.] allerdings erst am [X.] beim [X.] ein. Ein früherer Eingang ist nach den vom [X.] getroffenen Feststellungen nicht feststellbar. Diese Feststellungen hat das Krankenhaus nicht mit zulässigen Verfahrensrügen angegriffen. Sie sind deshalb für den [X.] bindend (§ 163 S[X.]).

cc) Die [X.], dass die Unterlagen des Krankenhauses dem [X.] vor dem [X.] zugegangen sind, geht nach dem allgemeinen Grundsatz der objektiven Beweislast zu Lasten des Krankenhauses, in dessen [X.] die Übermittlung der Unterlagen fällt (vgl dazu auch [X.] vom 14.10.2014 - [X.] KR 27/13 R - [X.], 82 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.]8 ff mwN).

d) Das Krankenhaus hat den verspäteten Eingang der Unterlagen beim [X.] auch zu vertreten.

[X.]) Die materielle Präklusionswirkung gemäß § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] tritt nicht ein, wenn die verspätete Übersendung der Unterlagen auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat. Dies folgt nicht bereits aus § 27 [X.] (dazu 1), sondern aus der gebotenen verfassungskonformen Auslegung der Regelung (dazu 2) unter Berücksichtigung ihrer Systematik (dazu 4) und ihres Zwecks (dazu 5). Der Wortlaut steht dem nicht entgegen (dazu 3).

(1) Die Vorschrift des § 27 [X.] über die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand ist auf die in § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] geregelte [X.] weder unmittelbar noch entsprechend anwendbar. Sie findet nur auf gesetzliche Fristen Anwendung, nicht dagegen auf vertragliche Fristen (vgl [X.] in jurisPK-[X.], 2. Aufl 2017, § 27 Rd[X.]2 mwN, Stand 1.12.2017; [X.]/[X.], [X.], § 27 Rd[X.] 9, Stand April 2012; zur VwGO: [X.]/[X.], VwVfG, 22. Aufl 2021, § 32 Rd[X.] 6; vgl für [X.] auch [X.] vom 5.12.2001 - [X.] AL 2/01 R - juris Rd[X.]; [X.] vom 15.11.1973 - [X.]/73 - [X.]Z 61, 394 = juris Rd[X.]5; [X.] vom 24.8.1999 - 4 [X.]2/99 - [X.]E 109, 268 = juris Rd[X.] mwN). Bei vertraglich vereinbarten Fristen haben es die Parteien in der Hand, die Dauer der Frist und die Modalitäten ihres Ablaufs so zu bestimmen, dass einer unverschuldeten Versäumung vorgebeugt werden kann (vgl [X.], [X.]O, Rd[X.]5 f; [X.], [X.]O, Rd[X.] 9; [X.] vom 18.11.2004 - 6 [X.] - [X.]E 112, 351 = juris Rd[X.] 29 mwN). Das gilt grundsätzlich auch für [X.] wie die [X.], die Bindungswirkung gegenüber nicht am Vertragsschluss beteiligten [X.] entfalten. Auch hier können die Vertragsparteien die Modalitäten des Fristablaufs und die Folgen einer unverschuldeten Fristversäumnis im Rahmen der ihnen eingeräumten [X.] einvernehmlich und verbindlich für alle Vertragsunterworfenen regeln. Denkbar erscheint dabei auch die ausdrückliche Anordnung einer entsprechenden Anwendung des § 27 [X.]. Fehlt es an einer solchen ausdrücklichen Anordnung, scheidet eine entsprechende Anwendung dagegen aus. Die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand ist nach § 27 Abs 2 und 3 [X.] an verfahrensrechtliche Voraussetzungen (Glaubhaftmachung) und Fristen geknüpft. Über deren Geltung muss für die Beteiligten Klarheit bestehen.

(2) Materielle Präklusionsregelungen wie § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] (siehe oben 1.), die die gerichtliche Durchsetzung von Vergütungsansprüchen dadurch einschränken, dass sie einen bestimmten Tatsachenvortrag oder die Bezugnahme auf bestimmte Unterlagen bei der gerichtlichen Geltendmachung von Vergütungsansprüchen ausschließen, greifen in die Berufsausübungsfreiheit aus Art 12 Abs 1 [X.] sowie die Verfahrensgrundrechte aus Art 19 Abs 4 [X.] bzw Art 2 Abs 1 [X.] iVm dem Rechtsst[X.]tsprinzip (Garantie des effektiven Rechtsschutzes) und Art 103 Abs 1 [X.] (Recht auf rechtliches Gehör) ein. Solche Regelungen haben "strengen Ausnahmecharakter" (vgl [X.] vom [X.] - 1 BvR 799/78 - [X.]E 59, 330, 334) und sind aus überwiegend rechtsst[X.]tlichen Gründen der Verfahrenskonzentration oder Verfahrensbeschleunigung nur zulässig, wenn das Verfahren entsprechend ausgestaltet ist und den Rechtsschutz nicht wesentlich erschwert (vgl [X.] vom [X.] - 2 BvR 1187/80 - [X.]E 61, 82, 115; [X.] vom 17.7.1980 - 7 [X.]/78 - [X.]E 60, 297, 301 ff; [X.] in Dreier, [X.], 3. Aufl 2013, Art 19 IV Rd[X.]6; [X.], Verwaltungsverfahren zwischen Verwaltungseffizienz und [X.], [X.] 41 <1983>, 193, 205 f). Sie müssen zumutbar und in ihrem Ausschließungsgehalt hinreichend genau bestimmt sein (vgl etwa [X.] vom [X.] - 2 BvR 1187/80 - [X.]E 61, 82 = juris Rd[X.]3). Der Betroffene muss zuvor ausreichend Gelegenheit erhalten, sich zur Sache zu äußern und darf erst dann präkludiert werden, wenn er diese Möglichkeit aus von ihm zu vertretenden Gründen versäumt hat, weil er seinen Obliegenheiten nicht nachgekommen ist (vgl [X.] vom 30.1.1985 - 1 BvR 876/84 - [X.]E 69, 145, 149 mwN; [X.] vom 5.5.1987 - 1 BvR 903/85 - [X.]E 75, 302, 315). An diesen Grundsätzen haben die Gerichte die Auslegung und Anwendung verfahrensrechtlicher Vorschriften auszurichten (vgl [X.] vom [X.] - 1 BvR 249/92 - [X.]E 88, 118, 125 = juris Rd[X.] 25; [X.] vom 22.10.2004 - 1 BvR 894/04 - [X.] 4-1100 Art 2 [X.] Rd[X.]2).

Gemessen daran ist § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass die Präklusionswirkung dann nicht eintritt, wenn das Krankenhaus die Versäumung der Frist zur Vorlage der Unterlagen nicht zu vertreten hat.

(3) Dem Wortlaut des § 7 Abs 2 [X.] lässt sich ein Verschuldenserfordernis zwar nicht explizit entnehmen, er schließt es aber auch nicht aus. Die Vorschrift regelt nur, dass das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den [X.] zu übermitteln und dass es für den Fall, dass dies nicht erfolgt, einen Anspruch nur auf den "unstrittigen Rechnungsbetrag" hat (vgl dazu [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris Rd[X.] 21; [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris Rd[X.]). Was gelten soll, wenn das Krankenhaus die Frist zur Vorlage der Unterlagen unverschuldet versäumt hat, regelt die [X.] dagegen weder in § 7 Abs 2 noch an anderer Stelle ausdrücklich.

(4) Allerdings ist die Frist zur Vorlage der Unterlagen - anders als die in § 6 Abs 2 und § 8 Satz 3 [X.] für den [X.]/[X.] und die [X.] geregelten Fristen (vgl § 6 Abs 2 Satz 3 und § 8 Satz 4 [X.]) - nicht ausdrücklich als Ausschlussfrist bezeichnet. Das spricht mit Blick auf die Wertung des § 27 Abs 5 [X.] (vgl dazu [X.] in jurisPK-[X.], 2. Aufl 2017, § 27 Rd[X.] 49 mwN, Stand 1.12.2017) dafür, dass die Vertragsparteien der [X.] die für das Krankenhaus geltende Frist zur Vorlage der Unterlagen nicht gleichermaßen strikt ausgestalten wollten, wie die für den [X.] und die [X.]n geltenden Fristen.

(5) Die Frist zur Vorlage der Unterlagen gemäß § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] dient vorrangig der Beschleunigung und Verfahrenskonzentration. Sie schafft einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Anspruch des Krankenhauses auf vollständige Vergütung der erbrachten erforderlichen Krankenhausbehandlungen und einem zügigen Abschluss des Prüfverfahrens und damit der Rechtssicherheit. Der Streitstoff für die Überprüfung der Abrechnung des Behandlungsfalls soll vollständig gebündelt und deren Abschluss insgesamt beschleunigt werden. Das Krankenhaus soll die aus Sicht des [X.] für die Beantwortung der Prüffragen benötigten und konkret bezeichneten Unterlagen zeitnah (innerhalb von vier Wochen) vorlegen, damit das Prüfverfahren durch die Beantwortung der Prüffragen zügig seinen Abschluss finden kann ([X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris Rd[X.] 24; [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris Rd[X.] 26, jeweils mwN). Dieser Normzweck spricht zwar im Grundsatz dafür, an die Versäumung der Frist Rechtsfolgen zu knüpfen, die geeignet sind, das Prüfverfahren effektiv zu beschleunigen. Dem trägt die Auslegung des § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] als materielle Präklusionsregelung Rechnung.

Der Beschleunigungszweck gebietet es aber nicht, die Präklusionswirkung auch dann eintreten zu lassen, wenn das Fristversäumnis auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat (vgl demgegenüber für die in einem Arzneiliefervertrag geregelte Abrechnungsfrist [X.] vom 3.7.2012 - [X.] KR 16/11 R - [X.] 4-2500 § 129 [X.] Rd[X.]3 ff). Eine solche verschuldensunabhängige Präklusion würde über den von der [X.] insgesamt angestrebten angemessenen Ausgleich der genannten Interessen hinausgehen und das Krankenhaus auch mit Blick auf die zum Teil - wie der vorliegende Fall eindrucksvoll belegt - ganz erheblichen finanziellen Auswirkungen der Präklusion einseitig unzumutbar belasten. Dies gilt umso mehr, als die Frist zur Vorlage der Unterlagen nach § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] mit vier Wochen recht knapp bemessen und auch nicht verlängerbar ist (zur Verlängerung der Vorlagefrist auf acht Wochen für Behandlungsfälle ab dem 1.1.2017 vgl § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] und hierzu [X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 16/21 R - juris).

[X.]) Bei der Frage, ob die Versäumung der Frist zur Vorlage der vom [X.] angeforderten Unterlagen auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat, gilt der allgemeine Verschuldensmaßstab. Ein Verschulden ist dem Krankenhaus danach dann nicht vorzuwerfen, wenn es mit der Sorgfalt gehandelt hat, die einem gewissenhaft Handelnden nach den Umständen des Einzelfalls vernünftigerweise zuzumuten ist (vgl zB [X.] vom [X.] - B 9 [X.] - [X.] 3-3100 § 60 [X.] 3 = juris Rd[X.]3; [X.] vom [X.] - [X.] KR 50/20 B - juris Rd[X.] 6; [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], S[X.], 13. Aufl 2020, § 67 Rd[X.] 3 ff mwN). Das Verschulden von Hilfspersonen ist dem Krankenhaus dabei nach § 69 Abs 1 Satz 3 [X.] iVm § 278 BGB zuzurechnen. Da es sich auch hier um Umstände handelt, die allein der Sphäre des Krankenhauses zuzurechnen sind, muss dieses die das [X.] begründenden Umstände darlegen und ggf auch beweisen (vgl Rd[X.] 22). Die Anforderungen an den Nachweis des fehlenden Verschuldens dürfen allerdings nicht überspannt werden (vgl zB [X.] vom 15.10.2009 - 1 BvR 2333/09 - juris [X.]; [X.] vom 4.9.2020 - 1 BvR 2427/19 - juris Rd[X.] 27, jeweils mwN).

Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang auch der in § 1 Satz 2 [X.] besonders hervorgehobenen Verpflichtung der Krankenhäuser, des [X.] und der [X.]n zur vertrauensvollen konstruktiven Zusammenarbeit zu (vgl dazu auch [X.] vom [X.] - [X.] KR 31/20 R - juris Rd[X.] 37 mwN). Danach kann der [X.] etwa gehalten sein, das Krankenhaus auf eine für ihn im Rahmen des üblichen Geschäftsgangs ohne Weiteres erkennbare Unvollständigkeit der übermittelten Unterlagen hinzuweisen (vgl rechtsähnlich zu den Fürsorgepflichten der Gerichte bezüglich der Wahrung von Rechtsbehelfsfristen zB [X.] vom 18.11.2020 - [X.] KR 1/20 B - [X.] 4-1500 § 65a [X.] 6, Rd[X.]9 ff mwN). Gleiches könnte auch gelten, wenn sich das Krankenhaus und der [X.] auf ein bestimmtes (nicht ausreichend sicheres) Übermittlungsverfahren geeinigt haben und unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessen nicht davon ausgegangen werden kann, dass das Krankenhaus das damit verbundene Risiko der nicht rechtzeitigen Übermittlung tragen sollte.

cc) Gemessen daran ist ein fehlendes Verschulden des Krankenhauses hinsichtlich der Versäumung der Frist zur Vorlage der vom [X.] angeforderten Unterlagen jedenfalls nicht nachweisbar. Die [X.] geht zu Lasten des Krankenhauses.

Zwar kann sich der Bürger in [X.] grundsätzlich auf die üblichen Postlaufzeiten verlassen. Dies gilt auch dann, wenn andere Beförderungsalternativen (zB Telefax, elektronische Übermittlung) zur Verfügung stehen (stRspr; vgl [X.] vom 26.11.2008 - 1 BvR 1813/08 - NZS 2009, 322 = juris Rd[X.]6; [X.] vom 14.3.2013 - [X.]3 R 188/12 B - [X.] 4-1500 § 63 [X.] 3 Rd[X.]9; [X.] vom 27.11.2018 - [X.] U 17/18 B - juris Rd[X.] 9; [X.] vom 19.11.2020 - [X.]/20 - juris Rd[X.]; [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], S[X.], 13. Aufl 2020, § 67 Rd[X.] 6a, jeweils mwN).

Allerdings konnte das Krankenhaus nach den vom [X.] getroffenen Feststellungen weder zum Zeitpunkt der Absendung der fraglichen Unterlagen substantiiert vortragen noch eine - ausgehend von "normalen" Postlaufzeiten - rechtzeitige Absendung belegen. Diese Feststellungen des [X.] hat das Krankenhaus nicht mit zulässigen Verfahrensrügen angegriffen. Sie sind daher für den [X.] bindend (§ 163 S[X.]). Dass der verspätete Eingang der Unterlagen beim [X.] ursächlich darauf beruhte, dass das Krankenhaus auf die üblichen Postlaufzeiten vertraute, ist damit nicht nachweisbar. Die [X.] geht zu Lasten des Krankenhauses (vgl Rd[X.] 22).

Auch ergeben sich nach den bindenden Feststellungen des [X.] keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Versäumung der Frist dem [X.] und/oder der [X.] zurechenbar sein könnte.

4. Die durch § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] bewirkte materielle Präklusion hat zur Folge, dass die vom [X.] ihrer Art nach konkret bezeichnet angeforderten und vom Krankenhaus nicht fristgerecht übermittelten Unterlagen auch im Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Sie sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen ([X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris Rd[X.]0; [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris Rd[X.]1). Es ist insofern unerheblich, dass die [X.] im Berufungsverfahren den [X.] mit einer Fallprüfung anhand der vom Krankenhaus übersandten vollständigen Behandlungsunterlagen beauftragt hat und danach der Vergütungsanspruch in der zuletzt noch streitgegenständlichen Höhe der Sache nach zwischen den Beteiligten "unstreitig" ist. Die [X.] hat weder ein - vom Krankenhaus angenommenes - prozessuales Anerkenntnis (§ 101 Abs 2 S[X.]; vgl dazu [X.] vom 8.9.2015 - [X.] KR 1/15 R - [X.]E 119, 293 = [X.] 4-1500 § 101 [X.] 2) unter der innerprozessualen Bedingung abgegeben, dass sie sich nur dann gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses wende, wenn sich aus § 7 Abs 2 [X.] eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist ergeben sollte. Noch hat sie ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis unter der Bedingung abgegeben, auf andere Einwendungen als die materiell-rechtliche Ausschlussfrist verzichten zu wollen. Die Beauftragung des [X.] mit einer erneuten Begutachtung unter Einbeziehung der präkludierten Unterlagen erfolgte nach den Feststellungen des [X.] auf dessen Anregung hin. Allein der Umstand, dass die [X.] der Anregung des [X.] gefolgt ist, etwa um anderenfalls drohende prozessuale Nachteile oder zusätzliche Gerichtskosten für die Beauftragung eines medizinischen Sachverständigen zu vermeiden, kann aber nicht dazu führen, dass sie das von ihr im Verfahren durchgehend geltend gemachte Recht, sich gegenüber dem Krankenhaus auf die Präklusionsregelung des § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] zu berufen, verliert. Der von der [X.] nicht anerkannte Vergütungsanspruch des Krankenhauses bleibt insofern "strittig" iS von § 7 Abs 2 Satz 4 [X.].

5. [X.] [X.] auf die Versäumung der Frist zur Vorlage der vom [X.] angeforderten Unterlagen ist vor diesem Hintergrund auch nicht treuwidrig.

6. Im wiedereröffneten Berufungsverfahren muss das [X.] feststellen, ob und ggf in welcher Höhe sich der streitige Vergütungsanspruch unter Außerachtlassung der - ihrer Art nach konkret bezeichneten - Unterlagen nachweisen lässt, die der [X.] mit Schreiben vom [X.] beim Krankenhaus angefordert und die dieses nicht fristgerecht vorgelegt hat. Der Inhalt präkludierter Unterlagen darf dabei auch nicht unter Umgehung der Präklusionsregelung, etwa durch ersetzende Zeugenaussagen, in das Verfahren eingeführt werden ([X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris Rd[X.] 35). Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu zB [X.] vom 14.10.2014 - [X.] KR 27/13 R - [X.], 82 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.]8).

7. Die Kostenentscheidung bleibt dem [X.] vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Teilsatz 1 S[X.] iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.