Bundessozialgericht, Urteil vom 10.11.2021, Az. B 1 KR 16/21 R

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist im Sinne der Zurü[X.]kverweisung der Sa[X.]he an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Ents[X.]heidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 [X.]G). Der [X.] kann auf Grundlage der Feststellungen des [X.] ni[X.]ht ents[X.]heiden, ob dem Krankenhaus der geltend gema[X.]hte Vergütungsanspru[X.]h weiter zusteht oder ob die [X.] mit einem aus der Behandlung des Versi[X.]herten resultierenden Erstattungsanspru[X.]h wirksam aufgere[X.]hnet hat.

Das [X.] hat den zwis[X.]hen den Beteiligten in der Sa[X.]he unstreitigen Vergütungsanspru[X.]h bejaht. Es hat dabei au[X.]h die Krankenhauseinweisung der Hausärztin des Versi[X.]herten berü[X.]ksi[X.]htigt und ist davon ausgegangen, dass dem ni[X.]ht entgegenstehe, dass das Krankenhaus diese dem [X.] ni[X.]ht innerhalb der [X.] gemäß § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] 2016 übersandt habe. Dies hält einer revisionsgeri[X.]htli[X.]hen Überprüfung ni[X.]ht stand. Die Krankenhauseinweisung war wegen ni[X.]ht fristgere[X.]hter Vorlage als Beweismittel präkludiert. Das [X.] hätte ohne deren Berü[X.]ksi[X.]htigung über den Vergütungsanspru[X.]h des Krankenhauses ents[X.]heiden müssen.

Wie § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 enthält au[X.]h § 7 Abs 2 Satz 4 bis 9 [X.] 2016 eine materielle Präklusionsregelung (dazu 1.). Diese bezieht si[X.]h zum einen auf Unterlagen, die der [X.] zumindest ihrer Art na[X.]h konkret bestimmt angefordert hat (dazu 2.) und darüber hinaus - insofern abwei[X.]hend von der [X.] 2014 - auf weitere Unterlagen, die für das Krankenhaus ohne Weiteres erkennbar ebenfalls für den konkret eingegrenzten Prüfauftrag relevant sein können (dazu 3. und 4.). Die Voraussetzungen der Präklusion lagen hier hinsi[X.]htli[X.]h der Krankenhauseinweisung der Hausärztin vor (dazu 5.). Die präkludierten Unterlagen dürfen ni[X.]ht mehr zur Begründung des Vergütungsanspru[X.]hs berü[X.]ksi[X.]htigt werden (dazu 6.). [X.] [X.] auf die Präklusion war au[X.]h ni[X.]ht treuwidrig (dazu 7.). Das [X.] muss Feststellungen dazu na[X.]hholen, ob si[X.]h die medizinis[X.]he Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung au[X.]h ohne Berü[X.]ksi[X.]htigung der Krankenhausverordnung feststellen lässt (dazu 8.).

1. Der [X.] hat zu § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 bereits ents[X.]hieden, dass es si[X.]h hierbei um eine Präklusionsregelung handelt mit der Re[X.]htsfolge, dass Unterlagen, die der [X.] im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber ni[X.]ht innerhalb der Frist von vier Wo[X.]hen vorgelegt hat, au[X.]h in einem späteren Geri[X.]htsverfahren ni[X.]ht mehr zur Begründung des Vergütungsanspru[X.]hs berü[X.]ksi[X.]htigt werden dürfen. Die präkludierten Unterlagen sind als Beweismittel endgültig ausges[X.]hlossen. Dies ist au[X.]h von der Ermä[X.]htigungsgrundlage in § 17[X.] Abs 2 [X.] (idF des [X.] bei Beitragss[X.]hulden in der Krankenversi[X.]herung vom [X.], [X.]) getragen und mit dem Grundgesetz vereinbar (siehe dazu im Einzelnen B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris RdNr 11 ff; B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris RdNr 11 ff).

Das gilt in glei[X.]her Weise au[X.]h für die hier maßgebli[X.]hen Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 2 bis 9 der für Behandlungsfälle ab dem 1.1.2017 geltenden [X.] 2016.

a) Diese lauten:
"Bei einer Prüfung im s[X.]hriftli[X.]hen Verfahren kann der [X.] die Übersendung von Kopien der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abre[X.]hnung benötigt. Dabei kann sowohl der [X.] die angeforderten Unterlagen konkret benennen als au[X.]h das Krankenhaus die aus seiner Si[X.]ht zur Erfüllung des konkreten [X.] erforderli[X.]hen Unterlagen ergänzen. Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 8 Wo[X.]hen na[X.]h Zugang der Unterlagenanforderung an den [X.] zu übermitteln. Die vom [X.] angeforderten und gegebenenfalls vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen müssen dem [X.] innerhalb der Frist des Satzes 4 zugegangen sein. Sind die Unterlagen dem [X.] ni[X.]ht fristgere[X.]ht zugegangen, hat das Krankenhaus einen Anspru[X.]h nur auf den unstrittigen Re[X.]hnungsbetrag. Liefert das Krankenhaus die erforderli[X.]hen Unterlagen innerhalb von weiteren 6 Wo[X.]hen na[X.]h, wird das Prüfverfahren fortgesetzt, sofern das Krankenhaus vor der Na[X.]hlieferung die Krankenkasse informiert und für die Fortsetzung des Prüfverfahrens eine Paus[X.]hale in Höhe von 300 Euro an die Krankenkasse entri[X.]htet hat. Na[X.]h Ablauf der Frist von [X.] ist eine Übersendung von Unterlagen dur[X.]h das Krankenhaus ausges[X.]hlossen. Ein Anspru[X.]h auf den dann no[X.]h strittigen Re[X.]hnungsbetrag besteht ni[X.]ht."

b) Ebenso wie § 7 Abs 2 [X.] 2014 begrenzt § 7 Abs 2 [X.] 2016 den Anspru[X.]h des Krankenhauses bei ni[X.]ht re[X.]htzeitiger Übermittlung der Unterlagen auf den "unstrittigen Re[X.]hnungsbetrag" (Satz 6; siehe au[X.]h Satz 9) nur insoweit, als der [X.] diese "zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abre[X.]hnung benötigt" (Satz 2) bzw diese aus Si[X.]ht des Krankenhauses zur Erfüllung des konkreten [X.] erforderli[X.]h sind (Satz 3, siehe dazu no[X.]h näher unter 3.). Die Begründung des Vergütungsanspru[X.]hs dur[X.]h andere als die angeforderten, aber ni[X.]ht (fristgere[X.]ht) vorgelegten Unterlagen s[X.]hließt die Vors[X.]hrift hingegen ni[X.]ht aus. Ein Auss[X.]hluss des Anspru[X.]hs tritt daher ni[X.]ht immer s[X.]hon dann ein, wenn das Krankenhaus ni[X.]ht alle angeforderten Unterlagen vorgelegt hat. Dem Krankenhaus soll vielmehr nur derjenige Vergütungsanspru[X.]h zustehen, der ohne die fehlenden Unterlagen begründet werden kann, unabhängig von den angeforderten aber ni[X.]ht vorgelegten Unterlagen also "unstrittig" ist (vgl zu § 7 Abs 2 Satz 2 und 4 [X.] 2014 B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris Rd[X.]1 f; B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris Rd[X.]3 f).

[X.]) Für diese Auslegung spri[X.]ht au[X.]h § 7 Abs 5 [X.] 2016. Denn bei einem Wegfall des geprüften Vergütungsanspru[X.]hs bliebe für eine Weiterführung des Prüfverfahrens kein Raum mehr und die Frist von fünf Monaten für Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen na[X.]h § 7 Abs 5 [X.] 2016 liefe weitgehend leer bzw wäre faktis[X.]h auf eine Frist von a[X.]ht Wo[X.]hen (plus ggf weitere se[X.]hs Wo[X.]hen na[X.]h § 7 Abs 2 [X.] [X.] 2016) verkürzt (vgl zu § 7 Abs 5 [X.] 2014 B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris RdNr 30; B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris RdNr 32). Zwar lässt § 7 Abs 5 Satz 3 [X.] 2016 - insofern abwei[X.]hend von der [X.] 2014 - für den Fall, dass eine Beguta[X.]htung dur[X.]h den [X.] bereits vor Ablauf der Fünf-Monats-Frist beendet ist, eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Beguta[X.]htung dur[X.]h den [X.] zu. Au[X.]h diese Regelung geht aber zumindest davon aus, dass das Prüfverfahren stets - und damit au[X.]h bei ni[X.]ht fristgere[X.]hter Vorlage von Unterlagen - mit einer Beguta[X.]htung dur[X.]h den [X.] endet und ni[X.]ht automatis[X.]h dur[X.]h Fristablauf.

d) Ni[X.]hts anderes ergibt si[X.]h au[X.]h aus § 7 Abs 2 [X.] [X.] 2016. Dana[X.]h wird das Prüfverfahren fortgesetzt, wenn das Krankenhaus die erforderli[X.]hen Unterlagen innerhalb von weiteren se[X.]hs Wo[X.]hen na[X.]hliefert, die [X.] hierüber vorab informiert und an diese eine Paus[X.]hale in Höhe von 300 Euro entri[X.]htet. Daraus folgt ni[X.]ht zwingend, dass das Prüfverfahren mit der ni[X.]ht fristgere[X.]hten Vorlage der vom [X.] angeforderten sowie der weiteren erforderli[X.]hen Unterlagen (siehe dazu no[X.]h unter 3.) automatis[X.]h endet und der Fall damit au[X.]h ni[X.]ht auf der Grundlage der ni[X.]ht präkludierten Unterlagen zu prüfen wäre. Die Regelung lässt si[X.]h vielmehr ohne Weiteres au[X.]h dahin interpretieren, dass sie davon ausgeht, dass der [X.] das Prüfverfahren auf der Grundlage der ihm vorliegenden Daten und Unterlagen dur[X.]hgeführt und beendet hat.

e) S[X.]hließli[X.]h spri[X.]ht für eine materielle Präklusion - und gegen einen materiell-re[X.]htli[X.]hen Anspru[X.]hsauss[X.]hluss - au[X.]h § 7 Abs 2 Satz 8 [X.] 2016. Dana[X.]h ist na[X.]h Ablauf der in [X.] geregelten Na[X.]hlieferungsfrist (siehe dazu oben [X.] und unten 3.) eine Übersendung von Unterlagen dur[X.]h das Krankenhaus ausges[X.]hlossen. Der Regelung hätte es ni[X.]ht bedurft, wenn mit der Begrenzung auf den unstrittigen Re[X.]hnungsbetrag dur[X.]h Satz 6 und 9 bereits der materiell-re[X.]htli[X.]he Anspru[X.]h (teilweise) ausges[X.]hlossen wäre.

2. Der [X.] hat ferner ents[X.]hieden, dass si[X.]h § 7 Abs 2 Satz 2 [X.] 2014 auf die Anforderung von Unterlagen bezieht, die der [X.] zumindest ihrer Art na[X.]h konkret bezei[X.]hnet hat (zB [X.], Operationsberi[X.]ht, Pflegedokumentation). Der [X.] ents[X.]heidet selbst, wel[X.]he konkreten Unterlagen er anfordert und bestimmt dana[X.]h au[X.]h die Ermittlungstiefe. Es ist gerade der Zwe[X.]k der Regelung, dass si[X.]h der [X.] ni[X.]ht in jedem einzelnen Prüffall mit sämtli[X.]hen Behandlungsunterlagen auseinandersetzen muss, sondern das Prüfverfahren dur[X.]h die von ihm - au[X.]h na[X.]h Erfahrungswerten - getroffene Auswahl der Unterlagen straff ausgestalten und effizient am Prüfauftrag ausri[X.]hten kann. Das Krankenhaus unterstützt ihn dabei. Es muss deshalb wissen, wel[X.]he ihrer Art na[X.]h konkret bestimmten Unterlagen der [X.] benötigt. Nur die ni[X.]ht fristgemäße Vorlage ihrer Art na[X.]h konkret bezei[X.]hneter Unterlagen re[X.]htfertigt die ni[X.]ht unerhebli[X.]he Sanktionsfolge. Ansonsten müsste das Krankenhaus zur Vermeidung von Re[X.]htsna[X.]hteilen dem [X.] immer sämtli[X.]he Unterlagen zur Verfügung stellen. Dies widersprä[X.]he aber gerade dem dur[X.]h die [X.] 2014 intendierten s[X.]hlanken und glei[X.]hwohl effizienten Prüfverfahren (vgl B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris RdNr 17; vgl dazu au[X.]h [X.] [X.] KR 22/21 R - juris RdNr 14).

Au[X.]h diese Erwägungen gelten in glei[X.]her Weise für die [X.] 2016. Denn § 7 Abs 2 Satz 2 [X.] 2016 ist gegenüber der Vorgängerregelung in der [X.] 2014 unverändert geblieben.

Dass der [X.] die benötigten Unterlagen anfordern und konkret benennen "kann" (§ 7 Abs 2 Satz 2 und 3 [X.] 2016), er hierzu also ni[X.]ht verpfli[X.]htet ist, ist insofern unerhebli[X.]h. Es handelt si[X.]h um eine Obliegenheit des [X.], der eigenverantwortli[X.]h sowohl über das "Ob", als au[X.]h ggf über den Umfang und die Konkretisierung der Unterlagenanforderung ents[X.]heidet. Der insoweit eröffnete Ents[X.]heidungsspielraum des [X.] ändert aber ni[X.]hts daran, dass nur eine der Art na[X.]h konkrete Bezei[X.]hnung der angeforderten Unterlagen die Verpfli[X.]htung des Krankenhauses zur Übersendung gemäß § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] 2016 auslöst, die unabdingbare Voraussetzung für den Eintritt der Präklusionswirkung ist.

3. Das Krankenhaus trifft zwar grundsätzli[X.]h keine von der Anforderung des [X.] unabhängige Obliegenheit zur Übersendung von Unterlagen. Es "kann" aber akzessoris[X.]h - zu den [X.] des [X.] - na[X.]h § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] 2016 die aus seiner Si[X.]ht zur Erfüllung des konkreten [X.] erforderli[X.]hen Unterlagen "ergänzen". Aus diesem Satz und dem weiteren Satz 5 des § 7 Abs 2 [X.] 2016 folgt die Obliegenheit des Krankenhauses, zusätzli[X.]h zu den vom [X.] (ihrer Art na[X.]h konkret bezei[X.]hnet) angeforderten Unterlagen weitere Unterlagen zu übersenden, die aus seiner Si[X.]ht zur Erfüllung des konkreten [X.] erforderli[X.]h sind. Insoweit wei[X.]ht die [X.] 2016 von der für Behandlungsfälle bis zum 31.12.2016 geltenden [X.] 2014 ab (vgl dazu [X.] [X.] KR 22/21 R - juris RdNr 10 ff). Au[X.]h auf diese Obliegenheit kann si[X.]h die materielle Präklusionswirkung erstre[X.]ken. Dafür spre[X.]hen der Wortlaut (dazu a), die Systematik, au[X.]h im historis[X.]hen Verglei[X.]h mit den Vorgängerregelungen der [X.] 2014 (dazu b) sowie der Sinn und Zwe[X.]k der Regelung (dazu [X.]).

a) Ebenso wie bezügli[X.]h der Unterlagenanforderung dur[X.]h den [X.] (siehe oben 2.) folgt au[X.]h hier aus dem Wort "kann" in § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] 2016 ni[X.]ht, dass an die Ents[X.]heidung des Krankenhauses, ergänzende Unterlagen zu übersenden oder ni[X.]ht zu übersenden, keinerlei Re[X.]htsfolgen geknüpft sind. Hieraus ergibt si[X.]h nur, dass es si[X.]h ni[X.]ht um eine re[X.]htli[X.]h dur[X.]hsetzbare Verpfli[X.]htung des Krankenhauses handelt. Der Wortlaut des § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] 2016 s[X.]hließt hingegen ni[X.]ht aus, dass es si[X.]h um eine Obliegenheit des Krankenhauses mit allerdings ggf re[X.]htli[X.]h weitrei[X.]henden na[X.]hteiligen Folgen bei Ni[X.]htbea[X.]htung der Obliegenheit handeln kann. Für die von § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] 2016 angespro[X.]hene Handlungsmögli[X.]hkeit des Krankenhauses gilt ebenfalls die a[X.]htwö[X.]hige [X.]. Dies ergibt si[X.]h eindeutig bereits aus dem Wortlaut des § 7 Abs 2 Satz 5 [X.] 2016. Dana[X.]h "müssen" neben den vom [X.] angeforderten au[X.]h die "gegebenenfalls vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen" dem [X.] innerhalb der [X.] des Satzes 4 zugegangen sein.

b) Dies wird dur[X.]h die innere Systematik des § 7 Abs 2 [X.] 2016 bestätigt. Die Sätze 3 und 5 beziehen si[X.]h jeweils ausdrü[X.]kli[X.]h auf die vom [X.] angeforderten und die vom Krankenhaus (ggf) ergänzten Unterlagen. Soweit in den jeweils na[X.]hfolgenden Sätzen 4 und 6 nur von "die Unterlagen" die Rede ist, kann dies wegen des Bezuges zu den vorangegangenen Sätzen 3 und 5 nur dahingehend verstanden werden, dass damit sowohl die vom [X.] angeforderten, als au[X.]h die vom Krankenhaus (ggf) ergänzten Unterlagen gemeint sind. Konsequent bezieht si[X.]h au[X.]h die in [X.] geregelte Na[X.]hlieferungsmögli[X.]hkeit ni[X.]ht nur auf die vom [X.] angeforderten, sondern auf die "erforderli[X.]hen Unterlagen". Und Satz 8 s[X.]hließt na[X.]h Ablauf der Na[X.]hlieferungsfrist eine Übersendung "von Unterlagen" ganz allgemein aus.

Die in § 7 Abs 2 Satz 3 und 5 [X.] 2016 geregelte eigenverantwortli[X.]he Unterlagenergänzung dur[X.]h das Krankenhaus war in den Vorgängerregelungen der [X.] 2014 no[X.]h ni[X.]ht vorgesehen. Vielmehr traf das Krankenhaus na[X.]h § 7 Abs 2 Satz 2 und 3 [X.] 2014 ledigli[X.]h die Obliegenheit, die vom [X.] angeforderten Unterlagen innerhalb von vier Wo[X.]hen zu übermitteln (vgl dazu [X.] [X.] KR 22/21 R - juris RdNr 10 ff), ohne dass es dem Krankenhaus zuvor unter Geltung der [X.] 2014 verboten war, ni[X.]ht angeforderte Unterlagen ergänzend mit zu übermitteln. Dies war au[X.]h der [X.] der vers[X.]hiedenen [X.], wie deren Hinweise an die Krankenhäuser belegen, eigenverantwortli[X.]h für erforderli[X.]h gehaltene Unterlagen zusätzli[X.]h zu übersenden. Die Vertragsparteien der [X.] 2016 haben aber einerseits die Frist zur Unterlagenübersendung gegenüber der [X.] 2014 von vier auf a[X.]ht Wo[X.]hen und bei Entri[X.]htung einer Paus[X.]hale in Höhe von 300 Euro dur[X.]h das Krankenhaus no[X.]hmals um weitere se[X.]hs Wo[X.]hen verlängert (§ 7 Abs 2 Satz 4 und 7 [X.] 2016). Sie haben andererseits die Handlungsmögli[X.]hkeit des Krankenhauses, die vom [X.] ni[X.]ht angeforderten Behandlungsunterlagen (fa[X.]hkundig) im Hinbli[X.]k auf ihre Relevanz für den jeweiligen Prüfauftrag dur[X.]hzusehen und zu ergänzen an dieselbe Frist gebunden, die au[X.]h für die Übersendung der vom [X.] angeforderten Unterlagen gilt. Dies hat zur Folge, dass insgesamt zwis[X.]hen fristgebundenen, mit einer Obliegenheit behafteten und sonstigen ni[X.]ht fristgebundenen Mitwirkungshandlungen des Krankenhauses zu unters[X.]heiden ist.

[X.]) Diese erweiterte Obliegenheit des Krankenhauses wird dem Regelungszwe[X.]k der [X.] besser gere[X.]ht als die bisherige Regelung der [X.] 2014.

Ziel der [X.] ist ein effizientes und konsensorientiertes Prüfverfahren, bei dem die [X.]n, der [X.] und die Krankenhäuser konstruktiv zusammenarbeiten (§ 1 [X.] 2016). § 7 Abs 2 [X.] 2016 dient vorrangig, aber ni[X.]ht allein der Bes[X.]hleunigung und Verfahrenskonzentration. Die Regelung s[X.]hafft einen angemessenen Ausglei[X.]h zwis[X.]hen dem Anspru[X.]h des Krankenhauses auf vollständige Vergütung der erbra[X.]hten erforderli[X.]hen Krankenhausbehandlungen und einem zügigen Abs[X.]hluss des Prüfverfahrens und damit der Re[X.]htssi[X.]herheit. Der Streitstoff für die Überprüfung der Abre[X.]hnung des Behandlungsfalls soll vollständig gebündelt und deren Abs[X.]hluss insgesamt bes[X.]hleunigt werden. Hierbei ist es grundsätzli[X.]h Aufgabe des [X.], die prüfrelevanten Begründungselemente dur[X.]h die [X.] selbst so einzugrenzen, dass die Anspru[X.]hsprüfung konzentriert erfolgen kann, dh alle für die Anspru[X.]hsprüfung relevanten Gesi[X.]htspunkte erfasst werden können. Das Krankenhaus soll die aus Si[X.]ht des [X.] für die Beantwortung der Prüffragen benötigten und konkret bezei[X.]hneten Unterlagen zeitnah vorlegen, damit das Prüfverfahren dur[X.]h die Beantwortung der Prüffragen zügig seinen Abs[X.]hluss finden kann. Versäumt der [X.] die sa[X.]hgere[X.]hte Eingrenzung der zur Abre[X.]hnungsprüfung benötigten Unterlagen, tritt das Interesse an der Überprüfung der Abre[X.]hnung hinter dem Interesse des Krankenhauses an vollständiger Vergütung der erbra[X.]hten Leistungen zurü[X.]k (vgl - zur [X.] 2014 - B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris Rd[X.]4 mwN).

Allerdings kennt der [X.] - anders als das Krankenhaus - die Patientenakten ni[X.]ht und weiß folgli[X.]h au[X.]h ni[X.]ht genau, wel[X.]he Unterlagen zur Erfüllung des [X.] im Einzelfall erforderli[X.]h sind. Grenzt er die Unterlagenanforderung zur Bes[X.]hleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens ein, ist damit stets au[X.]h das Risiko verbunden, ni[X.]ht alle für die Erfüllung des [X.] erforderli[X.]hen Unterlagen angefordert zu haben. Dieses Risiko wird dur[X.]h die Mögli[X.]hkeit des [X.], weitere Unterlagen na[X.]hzufordern, allenfalls teilweise ausgegli[X.]hen. Zudem führt eine sol[X.]he Na[X.]hforderung regelmäßig zu einer Verlängerung des Prüfverfahrens.

Die in § 7 Abs 2 Satz 3 und 5 [X.] 2016 geregelte Obliegenheit des Krankenhauses, die aus seiner Si[X.]ht zur Erfüllung des konkreten [X.] erforderli[X.]hen Unterlagen zu ergänzen, belässt insofern einerseits die Verantwortung für die Ausgestaltung des Prüfverfahrens beim [X.] (siehe dazu au[X.]h no[X.]h unter 4.), glei[X.]ht aber andererseits dessen Informationsdefizit hinsi[X.]htli[X.]h des konkreten Inhalts der Patientenakte dur[X.]h eine Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses teilweise aus. Dieses hat die ni[X.]ht von der Anforderung umfassten weiteren Patientenunterlagen kursoris[X.]h (siehe dazu 4.) auf ihre Relevanz für den konkreten Prüfauftrag dur[X.]hzusehen und sie ggf dem [X.] ebenfalls zu übersenden. Dabei wird dem Bes[X.]hleunigungszwe[X.]k der [X.] effektiv nur dadur[X.]h Re[X.]hnung getragen, dass si[X.]h au[X.]h an die Verletzung dieser Mitwirkungsobliegenheit Re[X.]htsfolgen knüpfen, die auf einen zügigen Abs[X.]hluss des Prüfverfahrens ausgeri[X.]htet sind. Dies wird dur[X.]h materielle Präklusion errei[X.]ht.

4. An die Obliegenheit des Krankenhauses zur inhaltli[X.]hen Prüfung und ggf zur Ergänzung der Unterlagen, dürfen jedo[X.]h keine übersteigerten Anforderungen gestellt werden. Die Verantwortung für die Festlegung des Prüfumfangs und der Ermittlungstiefe liegt na[X.]h wie vor beim [X.]. Er kann den von der [X.] mitgeteilten Prüfgegenstand (§ 4 [X.] 2016) erweitern (§ 6 Abs 3 Satz 5 und 6 [X.] 2016) und ents[X.]heidet selbst, wel[X.]he Unterlagen er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abre[X.]hnung benötigt (§ 7 Abs 2 Satz 2 [X.] 2016). Er kann si[X.]h dabei auf die punktuelle Prüfung einzelner Fragestellungen und Unterlagen bes[X.]hränken, aber au[X.]h den Behandlungsfall unter Beiziehung sämtli[X.]her Behandlungsunterlagen vollständig prüfen, also insbesondere die gesamte Patientenakte (Krankenakte) als eine ihrer Art na[X.]h konkretisierte Unterlage anfordern. Insofern trägt er im Grundsatz na[X.]h wie vor au[X.]h das Risiko, ni[X.]ht alle prüfrelevanten Unterlagen angefordert zu haben. Das Krankenhaus trifft ledigli[X.]h die Obliegenheit, die "aus seiner Si[X.]ht zur Erfüllung des konkreten [X.] erforderli[X.]hen Unterlagen" zu ergänzen (§ 7 Abs 2 Satz 3 [X.]2016). Diese Obliegenheit ist Ausfluss der Verpfli[X.]htung des Krankenhauses, mit dem [X.] konstruktiv zusammenzuarbeiten und ihn bei der Dur[X.]hführung des Prüfverfahrens zu unterstützen (vgl § 1 Satz 2 [X.] 2016; ferner B[X.] vom [X.] - [X.] KR 31/20 R - juris RdNr 37 mwN). Dabei hat das Krankenhaus ni[X.]ht die Obliegenheit, in jedem Einzelfall die gesamte Dokumentation daraufhin dur[X.]hzusehen, wel[X.]he Unterlagen mögli[X.]herweise no[X.]h prüfrelevant sein könnten. Mehr als eine kursoris[X.]he Dur[X.]hsi[X.]ht der ni[X.]ht angeforderten Behandlungsunterlagen daraufhin, ob diese für die Erfüllung des [X.] ersi[X.]htli[X.]h relevant sein können, kann vom Krankenhaus regelmäßig ni[X.]ht erwartet werden. Der genaue Umfang der Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses hängt au[X.]h vom Umfang und der Konkretisierung des jeweiligen [X.] ab.

Die Bes[X.]hränkung auf eine kursoris[X.]he Dur[X.]hsi[X.]ht ergibt si[X.]h aus dem Wortlaut des § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] 2016, wona[X.]h das Krankenhaus die aus seiner Si[X.]ht zur Erfüllung des "konkreten [X.]" erforderli[X.]hen Unterlagen ergänzen kann, sowie aus dem Sinn und Zwe[X.]k der Regelung. Bei einem umfassenden Prüfauftrag im Sinne einer sogenannten "Vollprüfung" der Wirts[X.]haftli[X.]hkeit der Behandlung und der sa[X.]hli[X.]h-re[X.]hneris[X.]hen Ri[X.]htigkeit der Abre[X.]hnung ist für das Krankenhaus regelmäßig nur s[X.]hwer abs[X.]hätzbar, wel[X.]he Unterlagen prüfrelevant sein könnten. Es müsste dann zum Auss[X.]hluss einer Präklusion regelmäßig sämtli[X.]he Behandlungsunterlagen übersenden, was dem Ziel eines effizienten und s[X.]hlanken Prüfverfahrens widersprä[X.]he und die Verantwortung für die Festlegung des Prüfumfangs und der Prüftiefe vom [X.] auf das Krankenhaus abwälzen würde (vgl au[X.]h B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris RdNr 17). Bei [X.], die punktuell auf einzelne konkrete Fragestellungen bes[X.]hränkt sind, kann vom Krankenhaus ggf au[X.]h eine genauere Dur[X.]hsi[X.]ht der hierfür in Betra[X.]ht kommenden Unterlagen verlangt werden.

5. Die Voraussetzungen der Präklusion lagen dana[X.]h hier hinsi[X.]htli[X.]h der Krankenhauseinweisung der Hausärztin des Versi[X.]herten vor.

a) Die zum 1.1.2017 in [X.] getretene [X.] 2016 ist zeitli[X.]h auf die im Dezember 2017 dur[X.]hgeführte Krankenhausbehandlung des Versi[X.]herten und inhaltli[X.]h auf die hier erfolgte Abre[X.]hnungsprüfung iS des § 275 Abs 1[X.] Satz 4 [X.]B V (idF dur[X.]h Art 6 [X.]1a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung vom 10.12.2015, [X.] 2229) anwendbar (vgl § 2 Abs 1, § 13 Abs 1 [X.] 2016; vgl au[X.]h B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 37/20 R - juris RdNr 14 mwN; zur Anwendbarkeit der [X.] 2014 au[X.]h auf sa[X.]hli[X.]h-re[X.]hneris[X.]he Prüfungen ab dem 1.1.2016 vgl [X.] [X.] KR 36/20 R - juris RdNr 13 ff).

b) Der [X.] hat vom Krankenhaus der Art na[X.]h konkret bezei[X.]hnete Unterlagen angefordert. Er hat "mindestens" die Übersendung von Arztbriefen, prüfrelevanten Prozedurenunterlagen, [X.], Pflegedokumentation, [X.] aller Berufsgruppen sowie der [X.] gefordert. Insoweit hat er die angeforderten Unterlagen ihrer Art na[X.]h konkret bezei[X.]hnet. Dass der Aufforderung die paus[X.]hale Formulierung "sämtli[X.]her prüfungsrelevanter Unterlagen" vorangestellt war, die für si[X.]h genommen die Re[X.]htsfolgen des § 7 Abs 2 Satz 4 ff [X.] 2016 ni[X.]ht auslösen konnte, ist hierbei uns[X.]hädli[X.]h (vgl B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris RdNr 38). Der Sa[X.]he na[X.]h handelt es si[X.]h hierbei letztli[X.]h nur um einen Hinweis auf die si[X.]h aus § 7 Abs 2 Satz 3 und 5 [X.] 2016 ergebende Obliegenheit des Krankenhauses, die aus seiner Si[X.]ht zur Erfüllung des konkreten [X.] erforderli[X.]hen Unterlagen zu ergänzen (siehe dazu oben 3.).

[X.]) Das Krankenhaus traf na[X.]h den oben dargelegten Maßstäben (siehe oben 2. und 3.) gemäß § 7 Abs 2 Satz 3 bis 5 [X.] 2016 die Obliegenheit, die Krankenhauseinweisung der Hausärztin des Versi[X.]herten innerhalb der [X.] an den [X.] zu übersenden. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob die Krankenhauseinweisung der [X.] zuzure[X.]hnen und damit bereits von der Unterlagenanforderung umfasst war (vgl dazu au[X.]h [X.] [X.] KR 22/21 R - juris RdNr 19). Au[X.]h wenn dies ni[X.]ht der Fall war, hätte das Krankenhaus die Krankenhauseinweisung von si[X.]h aus ergänzend beifügen müssen. Der Prüfauftrag des [X.] war auf die Prüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung (sog primäre Fehlbelegung) bes[X.]hränkt. Die Relevanz der Krankenhauseinweisung für diesen konkreten Prüfauftrag war für das Krankenhaus au[X.]h bei kursoris[X.]her Dur[X.]hsi[X.]ht der Behandlungsunterlagen ohne Weiteres erkennbar. Sie bes[X.]hreibt die den Anlass für die stationäre Einweisung bildende Dynamik der Krankheitssymptome, die (zusätzli[X.]h) geeignet ist, eine stationäre Aufnahme zur kurzfristigen diagnostis[X.]hen Abklärung zu re[X.]htfertigen.

d) Das Krankenhaus hat die Krankenhauseinweisung ni[X.]ht innerhalb der [X.] an den [X.] übermittelt und au[X.]h ni[X.]ht von der dur[X.]h § 7 Abs 2 [X.] [X.] 2016 eröffneten Mögli[X.]hkeit der Na[X.]hlieferung innerhalb weiterer se[X.]hs Wo[X.]hen Gebrau[X.]h gema[X.]ht.

e) Weder hat das Krankenhaus geltend gema[X.]ht no[X.]h ist sonst ersi[X.]htli[X.]h, dass die ni[X.]ht fristgere[X.]hte Übersendung der Krankenhauseinweisung auf Umständen beruht, die das Krankenhaus ni[X.]ht zu vertreten hat (vgl dazu eingehend [X.] [X.] KR 43/20 R - juris Rd[X.]3 ff).

6. Die dur[X.]h § 7 Abs 2 Satz 6, 8 und 9 [X.] 2016 bewirkte materielle Präklusion hat zur Folge, dass die vom Krankenhaus ni[X.]ht fristgere[X.]ht übermittelte Krankenhauseinweisung au[X.]h im Geri[X.]htsverfahren ni[X.]ht mehr zur Begründung des Vergütungsanspru[X.]hs berü[X.]ksi[X.]htigt werden darf. Sie ist als Beweismittel endgültig ausges[X.]hlossen (vgl B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris RdNr 10; B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris RdNr 11). Es ist insofern unerhebli[X.]h, dass die [X.] im Klageverfahren die vom Krankenhaus an das [X.] übersandte komplette Krankenakte dem [X.] zur Beguta[X.]htung vorgelegt hat und dana[X.]h der Vergütungsanspru[X.]h zwis[X.]hen den Beteiligten "unstreitig" ist. Die [X.] hat weder ein - vom Krankenhaus angenommenes - prozessuales Anerkenntnis (§ 101 Abs 2 [X.]G; vgl dazu B[X.] vom 8.9.2015 - [X.] KR 1/15 R - B[X.]E 119, 293 = [X.] 4-1500 § 101 [X.]) unter der innerprozessualen Bedingung abgegeben, dass sie si[X.]h nur dann gegen den Vergütungsanspru[X.]h des Krankenhauses wende, wenn si[X.]h aus § 7 Abs 2 [X.] 2016 eine materiell-re[X.]htli[X.]he Auss[X.]hlussfrist ergeben sollte. No[X.]h hat sie ein deklaratoris[X.]hes S[X.]huldanerkenntnis unter der Bedingung abgegeben, auf andere Einwendungen als die materiell-re[X.]htli[X.]he Auss[X.]hlussfrist verzi[X.]hten zu wollen. Sie hat vielmehr ausdrü[X.]kli[X.]h darauf hingewiesen, dass sie keine weiteren als die zuvor übersandten Unterlagen gegen si[X.]h gelten lassen werde. Allein der Umstand, dass die [X.] - etwa um anderenfalls drohende prozessuale Na[X.]hteile oder zusätzli[X.]he Geri[X.]htskosten für die Beauftragung eines medizinis[X.]hen Sa[X.]hverständigen zu vermeiden - eine erneute Beguta[X.]htung dur[X.]h den [X.] veranlasst und dieser die Präklusionsregelung ni[X.]ht bea[X.]htet hat, kann ni[X.]ht dazu führen, dass die [X.] das von ihr im Verfahren dur[X.]hgehend geltend gema[X.]hte Re[X.]ht, si[X.]h gegenüber dem Krankenhaus auf die Präklusionsregelung zu berufen, verliert. Der von der [X.] ni[X.]ht anerkannte Vergütungsanspru[X.]h des Krankenhauses bleibt insofern "strittig" iS des § 7 Abs 2 Satz 6 und 9 [X.] 2016.

7. [X.] [X.] auf die Versäumung der Frist zur Vorlage der Krankenhauseinweisung ist vor diesem Hintergrund au[X.]h ni[X.]ht treuwidrig.

8. Das [X.] hat - von seinem Standpunkt aus folgeri[X.]htig - die Krankenhauseinweisung der Hausärztin als Beweismittel berü[X.]ksi[X.]htigt und ausdrü[X.]kli[X.]h offengelassen, ob si[X.]h die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung au[X.]h s[X.]hon aus den vom [X.] angeforderten und vom Krankenhaus fristgere[X.]ht vorgelegten Unterlagen ergeben hat. Im wiedereröffneten Berufungsverfahren muss das [X.] feststellen, ob die Voraussetzungen des streitigen Vergütungsanspru[X.]hs ohne Berü[X.]ksi[X.]htigung der präkludierten Krankenhauseinweisung na[X.]hweisbar sind. Der Inhalt der Krankenhauseinweisung darf dabei au[X.]h ni[X.]ht unter Umgehung der Präklusionsregelung, etwa dur[X.]h ersetzende Zeugenaussagen in das Verfahren eingeführt werden. Lässt si[X.]h na[X.]h Auss[X.]höpfen der gebotenen Aufklärung ni[X.]ht feststellen, dass die tatbestandli[X.]hen Voraussetzungen der abgere[X.]hneten Fallpaus[X.]hale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandli[X.]hen Voraussetzungen (vgl B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - juris RdNr 35; B[X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris RdNr 39).

9. Die Kostenents[X.]heidung bleibt dem [X.] vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.