Bundessozialgericht, Urteil vom 22.06.2022, Az. B 1 KR 17/21 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse ([X.]) stationär vom 6.10.2015 bis zum 13.11.2015 sowie vom 16.11.2015 bis zum 9.12.2015 und berechnete hierfür 32 940,89 Euro nach Fallpauschale ([X.]) [X.] (Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexer Diagnose). Die [X.] zahlte diesen Betrag zunächst, leitete anschließend jedoch eine Überprüfung der kodierten Prozeduren und Zusatzentgelte sowie der medizinischen Notwendigkeit der Überschreitung der oberen [X.] durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) ein. Der [X.] forderte das Krankenhaus daraufhin auf, sämtliche Behandlungsunterlagen zu übersenden, die geeignet seien, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den [X.] vollumfänglich zu beantworten bzw die zur Beurteilung der Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt würden, auf jeden Fall aber den Entlassungsbericht und für den Fall, dass Interventionen durchgeführt worden seien, auch die OP- bzw [X.]. Beim [X.] gingen nicht näher bezeichnete Unterlagen ein. In seinem Gutachten vom [X.] teilte der [X.] auf der Grundlage von "Auszügen aus der Patientenakte" mit, die Überschreitung der oberen [X.] sei medizinisch nicht begründet und die Prozeduren und Zusatzentgelte seien nicht belegt. Weder der Entlassungsbericht noch ein [X.] seien übersandt worden. Nach erfolgloser Rückforderung des sich daraus ergebenden Betrags von 17 125,02 Euro, verrechnete die [X.] diesen Betrag am 11.7.2016 mit anderweitigen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses.

Im Klageverfahren hat das [X.] die Patientenakte (einschließlich des [X.]s) beigezogen. Die [X.] hat daraufhin mitgeteilt, auf Grundlage dieser Unterlagen sei die Abrechnung nicht zu beanstanden. Das [X.] hat die [X.] zur Zahlung der ausstehenden Vergütung von 17 125,02 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das L[X.] hat die Berufung der [X.] zurückgewiesen: Aus den vorliegenden Unterlagen ergebe sich, dass die durchgeführte Behandlung notwendig gewesen und zutreffend abgerechnet worden sei. Dies sei zwischen den Beteiligten inzwischen auch unstreitig. Dem Krankenhaus sei zwar nicht der Nachweis gelungen, dass es die angeforderten OP- und [X.] übersandt habe. § 7 Abs 2 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c [X.]B V ([X.] - PrüfvV 2014) stehe dem Vergütungsanspruch aber nicht entgegen. Diese Vorschrift enthalte keine materielle Ausschlussfrist, sondern eine Verfahrensvorschrift. Die Berücksichtigung der erst im Klageverfahren vorgelegten Unterlagen zur Begründung des Anspruchs sei daher nicht ausgeschlossen (Urteil vom 3.12.2020).

Die [X.] rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 39 Abs 1 Satz 3 und § 109 Abs 4 Satz 2 [X.]B V, § 17c Abs 2 [X.] und § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014. Das Krankenhaus sei mit der Begründung des Vergütungsanspruchs durch die nicht fristgerecht vorgelegten Unterlagen nach § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 präkludiert.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 S[X.]).

Der [X.] kann auf Grundlage der Feststellungen des [X.] nicht entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte Vergütungsanspruch zusteht, oder ob die [X.] mit einem aus der Behandlung der Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch wirksam aufgerechnet hat.

Das [X.] hat den Erstattungsanspruch verneint. Es ist davon ausgegangen, dass § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] keine materielle Ausschlussfrist regelt, sondern lediglich verfahrensrechtliche Bedeutung hat mit der Folge, dass zur Begründung von Vergütungsansprüchen auch noch nach Ablauf der Frist von vier Wochen nach § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] im Klageverfahren vorgelegte Unterlagen berücksichtigt werden können. Dies hält einer revisionsgerichtlichen Überprüfung nicht stand. § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] enthält zwar - wie dies auch das [X.] zu Recht angenommen hat - keine materielle Ausschlussfrist. Die vom Krankenhaus zu vertretende Versäumung der Frist hat aber zur Folge, dass die vom [X.] angeforderten, ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, die das Krankenhaus aus von ihm zu vertretenden Gründen nicht fristgerecht übermittelt hat, als Beweismittel präkludiert sind. Das [X.] muss daher unter Außerachtlassung dieser Unterlagen erneut über den Vergütungsanspruch des Krankenhauses entscheiden.

1. Wie der [X.] bereits entschieden hat, enthält § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die der [X.] im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Die präkludierten Unterlagen sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen. Dies ist von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 [X.] (idF des [X.] bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom [X.], [X.]) getragen und mit dem [X.] vereinbar (siehe dazu im Einzelnen [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - [X.], 143 = [X.]-2500 § 275 [X.]; [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris).

2. Die Voraussetzungen der Präklusion liegen nach den nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen und für den [X.] daher bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 S[X.]) hier vor. Die [X.] ist zeitlich und sachlich insoweit anwendbar, als es um eine Auffälligkeitsprüfung geht (dazu a). Die Voraussetzungen des § 7 Abs 2 Satz 2 [X.] sind erfüllt (dazu b). Das Krankenhaus hat die vom [X.] angeforderten, konkret bezeichneten Unterlagen nicht innerhalb von vier Wochen übermittelt (dazu c).

a) § 7 Abs 2 [X.] ist zeitlich, aber auch sachlich anwendbar, soweit der Prüfauftrag der [X.] auf eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung gerichtet war, nicht hingegen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Prüfung (vgl zum Ganzen [X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 43/20 R - juris RdNr 14 ff). Davon ist das [X.] auch zutreffend ausgegangen. Dies betraf vorliegend die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer und die Abrechnung der Zusatzentgelte.

Das [X.] hat den Prüfauftrag der [X.] ohne Rechtsfehler und daher für den [X.] bindend (vgl zum Maßstab [X.] vom 23.5.2017 - [X.] KR 28/16 R - juris Rd[X.]; [X.] vom 26.2.2019 - [X.] KR 24/18 R - [X.]E 127, 240 = [X.]-2500 § 13 [X.], RdNr 15, jeweils mwN) dahingehend ausgelegt, dass die Prüfung im Sinne einer "Vollprüfung" sowohl eine sachlich-rechnerische Prüfung bezogen auf die Kodierung der Prozeduren als auch [X.] bezüglich einer Überschreitung der oberen Grenzverweildauer sowie der Abrechnung der Zusatzentgelte erfasste. Die Anwendbarkeit der [X.] ist hier insoweit ausgeschlossen, als der von der [X.] erteilte Prüfauftrag neben der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, dh der Kodierung der Prozeduren umfasste. In Bezug auf die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer und der Abrechnung der Zusatzentgelte fand die [X.] hingegen Anwendung (vgl hierzu [X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 43/20 R - juris RdNr 17).

b) Die Voraussetzungen des § 7 Abs 2 Satz 2 [X.] lagen nach den bindenden Feststellungen des [X.] vor. Der [X.] hat die Prüfung im schriftlichen Verfahren durchgeführt und die für die Prüfung benötigten Unterlagen mit dem Schreiben vom [X.] ihrer Art nach konkret bezeichnet angefordert (vgl dazu [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris RdNr 17; [X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 22/21 R - juris RdNr 10 ff). Ihrer Art nach konkret bezeichnet hat der [X.] den Entlassungsbericht, sowie OP- und [X.]. Die pauschale Forderung nach Übersendung "sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den [X.] vollumfänglich zu beantworten bzw. die zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt werden", hat die Rechtsfolge des § 7 Abs 2 [X.] hingegen nicht ausgelöst (vgl hierzu im Einzelnen zB [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris RdNr 17 ff, 38; [X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 9/21 R - juris RdNr 17).

c) Nach den bindenden Feststellungen des [X.] hat das Krankenhaus die ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, dh den Entlassungsbericht sowie OP- und [X.], nicht fristgerecht übersandt. Es ist hierbei zu Recht davon ausgegangen, dass das Krankenhaus hierfür die objektive Beweislast trägt, es also zu seinen Lasten geht, wenn der fristgerechte Zugang der Unterlagen trotz Ausschöpfung aller Möglichkeiten der Amtsermittlung nicht nachweisbar ist (vgl [X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 43/20 R - juris RdNr 22 mwN). Aus den Feststellungen des [X.] ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass der nicht fristgerechte Eingang der angeforderten Unterlagen beim [X.] vom Krankenhaus nicht zu vertreten gewesen sein könnte (vgl hierzu [X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 43/20 R - juris RdNr 23 ff).

3. Die durch § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] bewirkte materielle Präklusion hat vorliegend zur Folge, dass der Entlassungsbericht sowie OP- und [X.] auch im Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen, soweit die [X.] die Unwirtschaftlichkeit der stationären Behandlung behauptet. Sie sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (vgl [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - [X.], 143 = [X.]-2500 § 275 [X.], RdNr 10; [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 24/20 R - juris RdNr 11). Es ist insofern unerheblich, dass der Vergütungsanspruch der Sache nach zwischen den Beteiligten "unstreitig" ist, nachdem die [X.] im Klageverfahren mitgeteilt hat, auf Grundlage der erst jetzt vom Krankenhaus übersandten Patientenakte einschließlich des [X.] sei die Abrechnung nicht zu beanstanden. Denn darin liegt weder ein prozessuales Anerkenntnis der [X.], noch hat sie damit ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis unter der Bedingung abgegeben, auf andere Einwendungen als die materiell-rechtliche Ausschlussfrist verzichten zu wollen (vgl hierzu [X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 9/21 R - juris RdNr 20; [X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 43/20 R - juris RdNr 38).

4. Im wiedereröffneten Berufungsverfahren muss das [X.] feststellen, ob und ggf in welcher Höhe sich der streitige Vergütungsanspruch auch hinsichtlich der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer und der Abrechnung der Zusatzentgelte unter Außerachtlassung der - ihrer Art nach konkret bezeichneten - Unterlagen nachweisen lässt. Der Inhalt präkludierter Unterlagen darf dabei auch nicht unter Umgehung der Präklusionsregelung, etwa durch ersetzende Zeugenaussagen, in das Verfahren eingeführt werden (vgl [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R - [X.], 143 = [X.]-2500 § 275 [X.], RdNr 35). Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu zB [X.] vom 14.10.2014 - [X.] KR 27/13 R - [X.]E 117, 82 = [X.]-2500 § 109 [X.], RdNr 18).

5. Die Kostenentscheidung bleibt dem [X.] vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Teilsatz 1 S[X.] iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.