Bundessozialgericht, Beschluss vom 20.03.2013, Az. B 6 KA 57/12 B

I. Streitig ist ein Regress wegen der Verordnung von Sprechstundenbedarf ([X.]).

Der Kläger, als Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie im Bezirk der zu 7. beigeladenen [X.] ([X.]) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, bezog im Wege von [X.]-Verordnungen im Juli und August 2004 [X.] im Umfang von brutto ca 45 000 Euro. Die [X.] setzte mit Hinweis darauf, dass [X.] nicht in der [X.] aufgeführt sei, einen Regress in Höhe von 39 245,50 Euro fest (netto nach Abzug von ca 15 % [X.] und [X.]; - Bescheid vom 12.9.2005). Den Widerspruch des [X.] wies die [X.] zurück, weil synthetische Heparine nicht von dem Tatbestand der [X.] "injizierbare Heparine im Zusammenhang mit ambulanten Operationen" erfasst seien (Widerspruchsbescheid vom 3.7.2006).

Mit seiner Klage zum [X.] hat der Kläger unter anderem geltend gemacht, er habe auf die Angaben der Pharmafirma bzw des Pharmareferenten vertraut, dass [X.] als [X.] verordnet werden könne und dass dies auch in der von ihm angeforderten Menge zulässig sei. Das [X.] hat seine Klage abgewiesen; es hat ausgeführt, dass zwischen dem synthetischen Wirkstoff [X.] ([X.]) und natürlichen Heparinen begrifflich zu unterscheiden sei und dass der Auskunft eines Pharmareferenten keine Bedeutung zukomme, der Kläger sich vielmehr mit Zweifeln an die [X.] hätte wenden müssen, zumal vor der Anforderung einer ungefähr für ein Jahr ausreichenden Menge (Urteil vom 26.5.2010).

Das L[X.] hat die Berufung des [X.] zurückgewiesen (Urteil vom 17.10.2012): Die Frist für den Erlass eines Regressbescheids sei gewahrt, und der Regress sei in der Sache berechtigt. [X.] dürften nicht als [X.] verordnet werden. Die Regelung der [X.] der Anlage 1 zur [X.] in der Fassung vom [X.] ("injizierbare Heparine im Zusammenhang mit ambulanten Operationen nur am Operationstag") lege es schon vom Wortlaut her nahe, dass nur die Arzneimittelgruppe Heparine erfasst sei, während [X.] zur pharmakotherapeutischen Gruppe antithrombotische Substanzen gehörten; allein die gleichermaßen vorhandene (antithrombotische) Funktions- oder Wirkungsweise reiche für die Zuordnung zu den Heparinen nicht aus. Dasselbe ergebe eine systematische Auslegung unter Heranziehung der im wissenschaftlichen Diskurs anzutreffenden Unterscheidung zwischen Heparinen und "synthetischem Heparin" bzw "[X.]" bzw "anderem Antikoagulans". Der Kläger hätte [X.] nicht als [X.] beziehen dürfen, sondern hätte diese nur patientenbezogen verordnen können.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des L[X.] macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend.

II. Die Beschwerde des [X.] ist unbegründet. Die von ihm geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 [X.]G) besteht nicht.

1. Eine grundsätzliche Bedeutung setzt voraus, dass der Kläger eine Rechtsfrage aufgeworfen hat, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl B[X.] [X.]-1500 § 153 [X.] RdNr 13 mwN ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt insbesondere dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist. Die Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde (Entscheidungserheblichkeit). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (siehe die [X.] in B[X.] [X.]-1500 § 153 [X.] RdNr 13 sowie [X.] [X.]-1500 § 160a [X.] Rd[X.] f).

Bei alledem muss die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache Bundesrecht betreffen; denn eine Revision - und gleichermaßen das Begehren nach Zulassung einer Revision - kann gemäß § 162 [X.]G nur darauf gestützt werden, dass das angefochtene Urteil des L[X.] auf der Verletzung von Bundesrecht oder - dem durch § 162 [X.]G gleichgestellt - auf länderübergreifenden Rechtsregeln beruht. Das Landesrecht ist so zugrundezulegen, wie das L[X.] dieses ausgelegt hat; das Revisionsgericht ist an dessen Auslegung gebunden (§§ 162, 163 [X.]G).

2. Nach diesen Maßstäben sind im vorliegenden Fall die Voraussetzungen für eine Revisionszulassung nicht gegeben. Aus der vom Kläger formulierten Frage, ob [X.] (Wirkstoff von [X.]) unter die Heparine nach den [X.]en fällt, ergibt sich keine klärungsbedürftige und klärungsfähige Rechtsfrage des Bundesrechts mit Bedeutung über den Einzelfall hinaus.

a) [X.] kann bleiben, ob diese Rechtsfrage überhaupt in einem Revisionsverfahren beantwortet werden könnte.

[X.]en sind keine Vorschriften des Bundesrechts im Sinne des § 162 [X.]G. Sie werden von den [X.]en mit den für ihren Bezirk zuständigen Vertragspartnern auf Landesebene (§ 83 Satz 1 [X.]B V) abgeschlossen. Ihr Geltungsbereich erstreckt sich auch nicht im Sinne des § 162 [X.]G über den Bezirk des [X.] hinaus. In der Rechtsprechung des B[X.] ist allerdings anerkannt, dass landesrechtliche Gesamtverträge auch dann vom Revisionsgericht eigenständig ausgelegt werden können, wenn es sich um Normen handelt, die inhaltsgleich in den Bezirken verschiedener L[X.] gelten, soweit die Übereinstimmung im Interesse der Rechtsvereinheitlichung bewusst und gewollt ist (vgl B[X.]E 106, 110 = [X.]-2500 § 16 [X.], Rd[X.]0 mwN). Ob dies mit dem Hinweis des [X.] auf [X.]en anderer [X.]-Bezirke, in denen "Heparine zur Thromboseprophylaxe und -behandlung" (so in [X.]) und "Heparine (auch niedermolekulare)" (so in [X.]) bzw "[X.]" (so in [X.]) bzw "Heparin zur Injektion" (so in [X.] und [X.]) aufgeführt sind, hinreichend belegt ist, obgleich zu dem Merkmal der bewussten Rechtsvereinheitlichung nichts vorgetragen worden ist, bedarf hier keiner abschließenden Entscheidung.

b) Eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung fehlt jedenfalls deshalb, weil nur die Auslegung des einen Tatbestands(merkmals) "Heparine" in der [X.] betroffen ist.

aa) Zwar mag diese Auslegungsfrage wirtschaftlich zahlreiche Ärzte in ganz [X.] betreffen; rechtlich beschränkt sich ihre Bedeutung aber auf einen Leistungstatbestand innerhalb der [X.](en). Der [X.] hat zu den bundesweit geltenden [X.] des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ([X.]) wiederholt ausgeführt, dass im Regelfall eine grundsätzliche Bedeutung nur dann gegeben sein kann, wenn die Grundsätze der Auslegungsmethodik bei [X.] des [X.] in Frage stehen; eine grundsätzliche Bedeutung besteht im Regelfall nicht, wenn allein die richtige oder falsche Anwendung der Interpretationsgrundsätze auf einzelne Leistungstatbestände als fraglich geltend gemacht wird (B[X.] vom 13.12.2000 - [X.] [X.]/00 B - Juris RdNr 9, vom 16.5.2001 - [X.] [X.]/01 B -, vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 31/12 B - Juris Rd[X.] und vom [X.] - [X.] [X.] 49/12 B - Juris RdNr 11). In gleicher Weise hat der 1. [X.] des B[X.] zu Streitigkeiten um Begriffe im [X.] und [X.] ausgeführt, dass eine grundsätzliche Bedeutung bei "Rechtsfragen von struktureller Bedeutung" in Betracht kommen könne, nicht hingegen bei einem Streit nur um die korrekte Ermittlung des medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauchs in einer [X.] (B[X.] vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - Juris RdNr 17-19, zur Veröffentlichung in [X.]-1500 unter § 160a vorgesehen).

In solchen Fällen ist keine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts zu erwarten. Die spezifische Aufgabe der Revisionsgerichte ist es, sich mit grundsätzlichen Rechtsfragen zu befassen, um das Recht zu vereinheitlichen und fortzubilden. Aufgabe der Revisionsgerichte ist es hingegen nicht, die - unterstellt - fehlerhafte Subsumtion eines [X.] zu korrigieren (vgl zB B[X.] vom 27.6.2012 - [X.] [X.] 65/11 B - Juris RdNr 23; B[X.] vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 23/12 B - RdNr 13; B[X.] vom [X.] - [X.] [X.] 49/12 B - Juris RdNr 9).

bb) Nach diesem Maßstab steht vorliegend keine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung zur Klärung an. Der Kläger stellt in seiner Beschwerdebegründung die in der B[X.]-Rechtsprechung herausgearbeiteten Grundsätze der Interpretation von [X.] - im [X.] und ebenso in [X.]en - nicht in Frage. Vielmehr macht er allein geltend, das L[X.] habe den medizinisch-wissenschaftlichen Begriff Heparin fehlerhaft ausgelegt; dessen Eingrenzung auf natürliche Heparine und die Ausgrenzung der synthetischen Heparine, denen gleichfalls eine antithrombotische Funktions- und Wirkungsweise zukomme, sei verfehlt. Sowohl der Wortlaut als auch die Auslegung nach Sinn und Zweck forderten die Einbeziehung auch des Wirkstoffs [X.] ([X.]). Wie das L[X.] einräume, handele es sich bei [X.] ([X.]) um eine wirkungsverbesserte Modifikation von Heparin, das keinen Chargenvariabilitäten unterliege und deshalb in Milligramm dosiert werden könne. Im wissenschaftlichen Diskurs werde es auch als synthetisches Heparin, ultra-niedermolekulares Heparin oder [X.] bezeichnet. Das Abstellen des L[X.] auf die Klassifizierung in der "Roten Liste" bzw der "[X.]" sei verfehlt. Dafür wird in der Beschwerdebegründung zahlreiches medizinisches Fachschrifttum und die abweichende Verwaltungspraxis anderer [X.]en angeführt und geltend gemacht, dass missverständliche Regelungen zu Lasten des [X.] auszulegen seien.

Aus diesen Ausführungen ergibt sich indessen keine grundsätzliche Bedeutung. Denn es geht - entsprechend dem unter aa dargelegten Maßstab - allein um die Auslegung des einen Begriffs Heparin. Im Übrigen ist hier nicht zu klären, ob der Kläger [X.] zur Thromboseprophylaxe einsetzen durfte, sondern allein um die Frage, ob dieses Mittel als [X.] bezogen oder ausschließlich einzelfallbezogen verordnet werden kann. Die Verordnung als [X.] löst die Verbindung zwischen der Behandlung eines konkreten Patienten mit der Verpflichtung für dessen Krankenkasse zur Übernahme der Kosten dieser Behandlung auf. Nach der Rechtsprechung des [X.]s steht es deshalb dem Vertragsarzt nicht frei, Arzneimittel, die grundsätzlich patientenbezogen zu verordnen sind, als [X.] zu verordnen (B[X.] SozR 2200 § 368n [X.]6 S 117; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] RdNr 51 mwN). Weiterhin bestehen erhebliche Bedenken gegen funktions- und wirkungsbezogene Analogien bei der Anwendung von [X.]en (B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] RdNr 13 = Juris Rd[X.]); auf eine derartige wirkungsbezogene Analogie könnte nach den Ausführungen des L[X.] die Begründung des [X.] hinsichtlich der Wirkungsweise synthetischer Heparine im Vergleich zum natürlichen Heparin hinauslaufen.

cc) Eine grundsätzliche Bedeutung ergibt sich auch nicht aus dem Gesichtspunkt, dass Muslime - mit ihrer Ablehnung der Einnahme von Produkten aus Schweinefleisch iVm der Gewinnung natürlicher Heparine vom Schwein - auf eine Thromboseprophylaxe bzw -therapie verzichten müssten und daher eine verfassungskonforme Auslegung unter Einbeziehung von Art 3 Abs 3 und Art 4 Abs 1 und 2 GG die Erstreckung auf die sog synthetischen Heparine gebiete. Hierzu hat das L[X.] in seinem Urteil darauf hingewiesen, dass auch in solchen Fällen Behandlungen möglich sind, indem nämlich der Arzt patientenbezogene Einzelverordnungen über synthetische Heparine ausstellt. Ein Bedarf nach ergänzender grundsätzlicher Klärung besteht insoweit nicht.

c) Nichts anderes ergibt sich aus dem Vorbringen des [X.] in seiner Beschwerdebegründung, er habe nicht bezweifeln müssen, dass es sich bei [X.] um ein Heparin handele, und auch nicht damit rechnen müssen, dass die [X.] eine andere Auslegung zugrunde lege, weil er auf die Richtigkeit der Angaben des Pharmareferenten vertraut habe. Diese Ausführungen sind nicht entscheidungserheblich; in der Rechtsprechung des B[X.] ist geklärt, dass [X.]-Regresse ebenso wie sachlich-rechnerische Richtigstellungen nicht voraussetzen, dass den betroffenen Arzt ein Verschulden trifft (stRspr, vgl dazu B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] RdNr 26 und zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung zB B[X.]E 96, 99 = [X.]-5520 § 33 [X.], RdNr 28; B[X.]E 106, 222 = [X.]-5520 § 32 [X.], Rd[X.]1).

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung von Kosten [X.] ist nicht veranlasst; sie haben im Beschwerdeverfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu B[X.]E 96, 257 = [X.]-1300 § 63 Abs 3, Rd[X.]).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Die Bemessung erfolgt entsprechend der Berechnung der Vorinstanz, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist.