Gegenstand
Vertragsärztliche Versorgung - Praxisschließung - Druck auf Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen zur Erhöhung der Vergütung für vertragsärztliche Leistungen - Verfassungsmäßigkeit des Disziplinarrechts der Kassenärztlichen Vereinigungen - Recht auf Meinungs- und Versammlungsfreiheit - vorübergehende Praxisschließung
Leitsatz
Vertragsärzte dürfen ihre Praxen nicht schließen, um durch die Verweigerung der Behandlung der Versicherten Druck auf Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen zur Erhöhung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen auszuüben ("Ärztestreik").
Tenor
Die Revision des [X.] gegen das Urteil des [X.] vom 23. Juli 2015 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
Im Streit steht, ob der dem Kläger erteilte disziplinar-rechtliche Verweis rechtmäßig ist.
Der Kläger nimmt als Facharzt für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten [X.] teil. Mit Schreiben vom 8.10.2012 setzte er die Beklagte darüber in Kenntnis, dass er am 10.10.2012 zusammen mit fünf anderen Kollegen "das allen Berufsgruppen verfassungsrechtlich zustehende Streikrecht" ausüben und deshalb an diesem Tag seine Praxis schließen werde. Eine Notfallversorgung werde gewährleistet, indem zum Beispiel über den Anrufbeantworter und einen Aushang an der Praxis auf einen die Notfallversorgung übernehmenden Kollegen hingewiesen werde. Mit diesem Warnstreik werde der Forderung nach einem ärztlichen Honorarsystem Ausdruck verliehen, welches feste Preise ohne irgendeine Form von Mengenbegrenzungen vorsehe. Am 10.10.2012 schloss der Kläger nach den Feststellungen des [X.] seine Praxis, ebenso - wie mit weiterem Schreiben vom 19.11.2012 angekündigt - am 21.11.2012. Auf Antrag des Vorstandes der Beklagten eröffnete der [X.] ein Disziplinarverfahren gegen den Kläger und gab ihm dies mit Beschluss vom [X.] bekannt; die ihm eingeräumte Gelegenheit zur Stellungnahme nahm der Kläger mit Schreiben vom 26.2.2013 wahr.
Mit Bescheid vom [X.] erteilte die Beklagte dem Kläger einen Verweis, da er seine Pflichten als Vertragsarzt verletzt habe. Vertragsärzte seien grundsätzlich verpflichtet, am [X.] in den Praxisräumen Sprechstunde zu halten. Die Praxisschließung zur Ausübung eines Warnstreiks sei nicht durch Art 9 Abs 3 GG gerechtfertigt. Der Gesetzgeber habe den Kassenärzten das Recht vorenthalten, ihre Leistungsbedingungen durch Streik zu erkämpfen. Der Kläger habe in nachhaltiger Weise gegen seine Präsenzpflicht verstoßen und auch schuldhaft gehandelt, denn er habe erkennen können, dass der Gesetzgeber kollektive [X.]s zu Recht als eine "schwerwiegende Verletzung vertragsärztlicher Pflichten" gewertet habe und diese mit harten Sanktionen möglichst verhindern wolle. Da derartige Verstöße gegen die Präsenzpflicht in der vertragsärztlichen Leistungserbringung als schwerwiegend einzustufen seien, andererseits zugunsten des Klägers zu berücksichtigen sei, dass er zum [X.] disziplinarisch auffällig geworden sei, werde ein Verweis für angemessen und erforderlich gehalten.
Die hiergegen vom Kläger erhobene Klage ist erfolglos geblieben (Urteil des [X.] vom 23.7.2015 - berichtigt mit Beschluss vom [X.]). Zur Begründung hat das [X.] ausgeführt, nach § 24 Abs 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) müsse der Vertragsarzt am [X.] seine Sprechstunde halten, also in den Sprechstundenzeiten dauernd für die ärztliche Versorgung der Patienten bereit sein, sofern er keinen zulässigen Unterbrechungsgrund vorweisen könne. Einer der in § 32 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV genannten Unterbrechungsgründe habe nicht vorgelegen; auch ein sonstiger Unterbrechungsgrund, der im Rahmen einer Güterabwägung berücksichtigt werden könne, liege nicht vor. Weder im [X.]B V, noch in der Ärzte-ZV oder den [X.] sei ein Streikrecht als Grund für eine Unterbrechung der Praxistätigkeit vorgesehen. Vielmehr sprächen die Vorschriften insbesondere des [X.]B V eher gegen ein solches Streikrecht. So hätten nach § 75 Abs 1 [X.]B V die [X.]en und die [X.] die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs 2 [X.]B V bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen ([X.]) und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspreche. Die Bedeutung des Sicherstellungsauftrags bestehe insbesondere darin, dass es eine verantwortliche Institution gebe, die letztlich immer dafür Sorge zu tragen habe, dass gesetzlich Krankenversicherten eine ambulante ärztliche Versorgung gewährt werden könne. Daraus, dass der Vertragsarzt an diesem System teilnehme, folgere der Gesetzgeber, dass der Vertragsarzt die Erfüllung des Sicherstellungsauftrags zu fördern und alles zu unterlassen habe, was die Sicherstellung und Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung gefährden oder ausschließen könnte.
Auch aus Art 9 Abs 3 GG könne kein Recht auf Unterbrechung der [X.] hergeleitet werden. Bereits der Schutzbereich des Art 9 Abs 3 GG sei nicht eröffnet. Trotz der weiten Fassung des Art 9 Abs 3 GG entspreche es der historischen Entwicklung, dass primär auf die Arbeitnehmereigenschaft abgestellt werde. Die Vertragsärzte seien jedoch nicht als Arbeitnehmer einzustufen, die des Schutzes des Art 9 Abs 3 GG bedürften. Die Tätigkeit des Vertragsarztes in freier Praxis werde durch die Merkmale der individuellen Unabhängigkeit in persönlicher und beruflicher Hinsicht und das Tragen des wirtschaftlichen Risikos sowie die Beteiligung an wirtschaftlichen Erfolgen der Praxis konkretisiert. Auch sei das Verhältnis der Vertragsärzte zur [X.] ein anderes als das der Arbeitnehmer zu "ihrer" [X.], denn der Streik der Vertragsärzte diene dazu, Druck auf beide Verhandlungsparteien, also auch auf die [X.] als Interessenvertretung der Ärzte, auszuüben. Auch Art 11 der Konvention zum Schutz der Menschenrechte und Grundfreiheiten ([X.]) vermöge zu keiner anderen Beurteilung führen, denn auch hier seien Freiberufler vom Schutzbereich nicht erfasst.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Ein Streik von Vertragsärzten sei dann gerechtfertigt, wenn er sich unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse des Vertragsarztrechts und des [X.]s als solcher als verhältnismäßig darstelle. Ein absolutes Streikverbot, das über allem stehe, gebe es auch im Vertragsarztrecht nicht; Vertragsärzte könnten im Ergebnis nicht schlechter gestellt werden als zB Arbeitnehmer oder Beamte. Ein vollständiger Ausschluss vom Streikrecht sei weder verfassungsrechtlich noch europarechtlich haltbar. Demnach könne ein Warnstreik von Vertragsärzten, der eine ausreichende Notfallversorgung gewährleiste und verhältnismäßig sei, rechtmäßig sein; ein rechtmäßiger Streik wiederum dürfte nicht zur Verhängung einer Disziplinarmaßnahme führen. Nach dem klaren Wortlaut des Art 9 Abs 3 GG sei auch die Berufsgruppe der Ärzte als Grundrechtsträger vom Schutzbereich dieser Vorschrift umfasst. Was für Ärzte gelte, gelte auch für Vertragsärzte. Dass Vertragsärzte im rechtlichen Sinne keine klassischen Arbeitnehmer seien, sondern vielmehr als Freiberufler eingestuft würden, führe nicht dazu, dass diese generell von einem Streikrecht ausgeschlossen wären. Dem Wortlaut des Art 9 Abs 3 GG sei ein solcher Ausschluss nicht zu entnehmen; vielmehr gelte es für "jedermann" und deshalb für alle Menschen in ihrer Eigenschaft als Berufsangehörige. Die Notwendigkeit, eine individuelle [X.] mit Hilfe kollektiver Interessenvertretungen auszugleichen, liege ohne Zweifel auch beim Vertragsarzt vor. Die [X.]en seien durch ihre Doppelfunktion als Interessenvertretung und Körperschaft kein gleichwertiger Ersatz für eine Koalition nach Art 9 Abs 3 GG, da es ihnen als Körperschaft des öffentlichen Rechts verboten sei, sich im Fall einer gewünschten Boykottmaßnahme gegen die [X.] zu stellen.
Hinzu komme, dass der Status des Vertragsarztes, gerade in Bezug auf den vielfältigen [X.], den er zu übernehmen habe, gegenüber einem klassischen Freiberufler so stark limitiert sei, dass er durchaus "arbeitnehmerähnliche Züge" enthalte. Dies sei bei der Auslegung des Art 9 Abs 3 GG zu berücksichtigen. Das vertragsärztliche Honorar werde - wie bei einem Arbeitnehmer - von einem einzigen "Arbeitgeber" bezahlt, nämlich der [X.]. Zudem könne der Vertragsarzt weder sein Honorarrisiko streuen noch die Auswahl seiner Kunden selektieren, sondern müsse mit Sanktionen rechnen, wenn er seine Verpflichtungen auch nur gegenüber einem einzelnen gesetzlich versicherten Patienten nicht erfülle. Auch die wirtschaftliche Freiheit, das "ob" und "wie" der Arbeitsleistung frei zu bestimmen, sei bei einem Vertragsarzt deutlich eingeschränkt. Wenn er im Rahmen seiner Sprechstundentätigkeit dem Grunde nach "rund um die Uhr" zur Verfügung zu stehen habe, habe er keine freie Verfügung mehr über seine eigene Arbeitskraft und könne insbesondere seine Arbeitszeit nicht mehr frei wählen. Die meisten Ärzte seien auf eine Teilnahme an diesem System dringend angewiesen.
Nach europarechtlichen Vorgaben sei Art 9 Abs 3 GG - wie beispielsweise auch Art 33 Abs 5 GG - so auszulegen, dass diese Auslegung nicht im Widerspruch zur [X.] stehe. In jüngerer [X.] habe das [X.] festgestellt, dass das statusbezogene Streikverbot nach Art 33 Abs 5 GG und die funktionsbezogenen Gewährleistungen nach Art 11 [X.] in Bezug auf Beamte, die außerhalb der genuinen Hoheitsverwaltung eingesetzt seien, inhaltlich miteinander unvereinbar seien. Für Vertragsärzte gelte nichts anderes. Stehe somit fest, dass Vertragsärzte sowohl vom Schutzbereich des Art 9 Abs 3 GG als auch des Art 11 Abs 1 [X.] erfasst seien, greife die angefochtene Disziplinarmaßnahme in das daraus resultierende Recht des Vertragsarztes ein, sich mit anderen Vertragsärzten kollektiv zusammenzuschließen. Der Eingriff in die [X.] sei auch nicht gerechtfertigt. Ein verfassungsrechtlich normiertes absolutes Streikverbot bestehe für Vertragsärzte nicht.
Auch das vertragsärztliche System schließe ein Recht auf Streik und andere kollektiv abgestimmte Kampfmaßnahmen nicht wirksam aus oder begrenze diese. Zwar könne ein [X.] den Sicherstellungsauftrag der [X.]en gefährden, doch lasse sich hieraus kein generelles bzw absolutes Streikverbot herleiten. So sei der Sicherstellungsauftrag der [X.]en schon durch die hausarztzentrierte oder die besondere Versorgung eingeschränkt. Auch § 95b Abs 1 [X.]B V schließe einen [X.], der nicht mit einem kollektiven Verzicht der Zulassungen verbunden sei, nicht aus. Es könne auch nicht allgemein und mit Gewissheit abstrakt behauptet werden, dass jeder Streik zwangsläufig die Finanzierbarkeit oder die Funktionsfähigkeit des [X.] gefährde. Schließlich ergebe sich ein konkludentes Streikverbot auch nicht aus dem vertragsärztlichen [X.]. Gegen die Verpflichtung, mindestens 20 Stunden wöchentlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung zu stehen, habe er - der Kläger - mit seinen zweimaligen eintägigen Warnstreiks nicht verstoßen. Das [X.] stelle zu Unrecht auf einen Verstoß gegen § 32 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV ab, weil die Vorschrift allein den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung normiere. Soweit das [X.] auf eine "Unterbrechung" der Sprechstunde abstelle, sei diese zulässig, soweit eine einzelfallbezogene Güterabwägung den Vorrang anderer Schutzgüter ergebe. Danach sei der Streik vorliegend rechtmäßig, weil eine ausreichende Notfallversorgung bzw eine kollegiale Vertretung sichergestellt gewesen sei und er weder die finanzielle Stabilität oder die Funktionsfähigkeit des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) gefährdet habe. Auch die allgemeine "Treuepflicht" des Vertragsarztes könne nicht weitergehen als zB die Einschränkung des Streikrechts für Beamte.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 23.7.2015 sowie den Bescheid des [X.]es der Beklagten vom [X.] aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Der Kläger sei seiner Präsenzpflicht nicht nachgekommen, indem er an zwei Tagen seine Praxis geschlossen und somit den Versicherten nicht zur Verfügung gestanden habe. Es habe auch kein zulässiger Grund für eine Unterbrechung bzw [X.] der Sprechstundentätigkeit vorgelegen. Der Schutzbereich des Art 9 Abs 3 GG sei nicht eröffnet, weil ein Streikrecht ein klassisches Recht von Arbeitnehmern sei; der Kläger sei jedoch Freiberufler, sodass es an dem einen Arbeitnehmer charakterisierenden Abhängigkeitsverhältnis fehle. Auch ein arbeitnehmerähnliches wirtschaftliches Abhängigkeitsverhältnis sei bei Vertragsärzten nicht gegeben. Art 11 Abs 1 [X.] führe zu keiner anderen Beurteilung; hieran ändere auch die jüngere Rechtsprechung des [X.] zum Streikrecht von Beamten nichts. Ausschlaggebend sei dort weder die Arbeitnehmereigenschaft noch die hohe Einbindung von Beamten in die staatliche Sphäre gewesen, sondern das Kriterium der abhängigen Beschäftigung. Selbst wenn Vertragsärzte vom Schutzbereich des Art 9 Abs 3 GG und des Art 11 Abs 1 [X.] erfasst würden, habe der Gesetzgeber diesen jedenfalls das Recht vorenthalten, ihre Leistungsbedingungen durch Streik zu erkämpfen. An die Stelle des [X.] trete im Vertragsarztrecht das gesetzlich geregelte Schlichtungsverfahren. Ein systemimmanentes Streikverbot lasse sich mit dem Sicherstellungsauftrag gemäß § 75 Abs 1 [X.]B V begründen. Das gesetzgeberische Ziel, streikähnliche Auseinandersetzungen auszuschließen, habe sich nur durch die Bildung der [X.]en als Körperschaften mit Pflichtmitgliedschaft erreichen lassen. Als politischer Ausgleich für den Verzicht der Vertragsärzte auf die Möglichkeit eines streikähnlichen Honorarkampfes sei den [X.]en der Sicherstellungsauftrag übertragen worden. Der Sicherstellungsauftrag bestehe ungeachtet des selektivvertraglichen Versorgungssystems unverändert fort. Eine Gefährdung des Sicherstellungsauftrags liege bereits dann vor, wenn die Versorgung eines Teils der Patienten nicht entsprechend der gesetzlichen und vertraglichen Erfordernisse vorgenommen werden könne.
Für die Funktionsfähigkeit des vertragsärztlichen [X.] sei es unentbehrlich, dass jeder Vertragsarzt seinen vertragsärztlichen Pflichten - wozu auch die Einhaltung der Präsenzpflicht nach § 24 Abs 2 Ärzte-ZV gehöre - jederzeit nachkomme. Die Sicherung einer angemessenen Versorgung der großen Mehrzahl der Bürger im Krankheitsfall zu bezahlbaren Konditionen sei ein Gemeinwohlbelang von überragender Wichtigkeit, die auch entsprechende Grundrechtseinschränkungen rechtfertige. Im Unterschied zu Arbeitnehmern hätten Vertragsärzte die Möglichkeit, sich für oder gegen eine Eingliederung ins System zu entscheiden. Die Funktionsfähigkeit dieses [X.] werde nachhaltig gefährdet, wenn einzelne Vertragsärzte durch Streiks oder streikähnliche Maßnahmen ihre Praxis schlössen und der vertragsärztlichen Versorgung nicht mehr zur Verfügung stünden. [X.], kollektive Praxisschließungen von Vertragsärzten aufgrund abgesprochener Streikaktionen stellten nicht unerhebliche Verweigerungen der vertragsärztlichen Tätigkeit dar und kämen einem Warnstreik von Beschäftigten öffentlicher Verkehrsbetriebe gleich. Mit der in § 72a Abs 1 [X.]B V normierten Rechtsfolge habe der Gesetzgeber ein Streikverbot für Vertragsärzte statuiert. Der Sicherstellungsauftrag verpflichte die [X.]en, disziplinarisch gegen Mitglieder vorzugehen, die auch nur zeitweise bzw kurzfristig die erforderliche vertragsärztliche Versorgung verweigerten, wenn sie ihren Sicherstellungsauftrag nicht verlieren wolle. Wenn selbst die äußerst harte Sanktion einer sechsjährigen Wiederzulassungssperre keinen Verstoß gegen Art 9 Abs 3 GG darstelle, müsse dies erst recht für ein sich aus dem Sicherstellungsauftrag ergebendes Streikverbot gelten.
Entscheidungsgründe
Die Revision des [X.] ist nicht begründet. Das [X.] hat zu Recht die Entscheidung der Beklagten, dem [X.]läger einen Verweis zu erteilen, als rechtmäßig angesehen. Der [X.]läger hat dadurch, dass er seine Praxis am 10.10.2012 sowie am 21.11.2012 geschlossen hatte, um mit anderen Ärzten an einem "Warnstreik" teilzunehmen, seine vertragsärztlichen Pflichten schuldhaft verletzt.
A. 1. Rechtsgrundlage der Disziplinarmaßnahme ist § 81 Abs 5 Satz 1 [X.]B V in Verbindung mit der Satzung der Beklagten. Nach § 81 Abs 5 Satz 1 [X.]B V müssen die Satzungen der [X.] die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Als Disziplinarmaßnahme kommen je nach Schwere der Verfehlung eine Verwarnung, ein Verweis, eine Geldbuße oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu zwei Jahren in Betracht ([X.]O Satz 2). Das Höchstmaß der Geldbußen kann bis zu 10 000 Euro (§ 81 Abs 5 Satz 3 [X.]B V idF bis 22.7.2015) bzw bis zu 50 000 Euro (§ 81 Abs 5 Satz 3 [X.]B V idF ab 23.7.2015) betragen.
Nach § 3 Abs 2 der Satzung der Beklagten (in der ab 1.1.2010 geltenden Fassung) ist diese befugt, gegen Mitglieder, die ihre Pflichten nicht oder in nicht ausreichender Weise erfüllen, nach den Bestimmungen der - als Bestandteil dieser Satzung geregelten - Disziplinarordnung (DO) Maßnahmen zu ergreifen. Nach § 1 Satz 1 DO kann ein Disziplinarverfahren gegen ein Mitglied der [X.] durchgeführt werden, [X.]n dieses die ihm durch Gesetz, Satzung, Vertrag, Richtlinien und satzungsmäßige Bestimmungen oder Weisungen obliegenden vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllt. Zu den in § 13 Abs 1 DO aufgeführten Disziplinarmaßnahmen gehört der Verweis, der dort als "Tadel eines pflichtwidrigen Verhaltens mit der Aufforderung, die sich aus Gesetz, Satzung oder Vertrag ergebenden Pflichten in gehöriger Weise zu erfüllen", umschrieben ist.
Die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme setzt - neben der Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - zudem voraus, dass der Vertragsarzt schuldhaft gehandelt hat (B[X.] Beschluss vom 8.5.1996 - 6 [X.]/95 - Juris Rd[X.]; B[X.] Beschluss vom 9.12.2004 - [X.] [X.]/04 B - Juris Rd[X.]; siehe auch B[X.] [X.] 3-2500 § 81 [X.]; B[X.] Beschluss vom 28.8.1996 - 6 [X.] - Juris Rd[X.]).
2. Das Disziplinarrecht der [X.] ist verfassungsgemäß und verstößt insbesondere nicht gegen Art 12 Abs 1 [X.] (B[X.] [X.] 3-2500 § 81 [X.]; [X.] in [X.] [X.]B V, 3. Aufl 2016, § 81 Rd[X.] f; siehe hierzu auch B[X.] Beschluss vom 20.3.1996 - 6 [X.] 1/96 - Juris). Der [X.] geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass die gesetzlichen Vorgaben für die Festsetzung von Disziplinarmaßnahmen hinreichend bestimmt sind (B[X.] [X.] 3-2500 § 81 [X.]; B[X.] [X.] 3-2500 § 81 [X.]; siehe auch B[X.] Urteil vom 14.3.2001 - [X.] [X.]/00 R - Juris Rd[X.]3 = [X.] 2002, 47 = US[X.] 2001-126).
§ 75 Abs 2 Satz 2 [X.]B V bestimmt ausdrücklich, dass es zu den Aufgaben der [X.] gehört, die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit not[X.]dig, unter An[X.]dung der in § 81 Abs 5 [X.]B V vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten. Im Übrigen bedingt die den [X.] gemäß § 75 Abs 1 Satz 1 [X.]B V auferlegte [X.] deren Disziplinargewalt ([X.] [X.]O Rd[X.]3). Nach § 75 Abs 1 Satz 1 [X.]B V haben die [X.] und die [X.] die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs 2 [X.]B V bezeichneten Umfang sicherzustellen und den [X.] und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Diese [X.]en können sie nur erfüllen, [X.]n ihnen Sanktionsmöglichkeiten gegenüber denjenigen Mitgliedern zur Verfügung stehen, die ihre Pflichten als Vertragsarzt nicht ordnungsgemäß erfüllen (B[X.] Beschluss vom 20.3.1996 - 6 [X.] 1/96 - Juris Rd[X.]).
3. Ob ein Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten verletzt hat - dh das Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen -, ist gerichtlich voll überprüfbar, ohne dass der [X.] oder ihrem Disziplinarorgan ein Beurteilungsspielraum zusteht (B[X.]E 62, 127, 128 = [X.] 2200 § 368m [X.]). Lediglich bei der Auswahl der Disziplinarmaßnahme und bei der Festsetzung ihrer Höhe ist der [X.] grundsätzlich ermächtigt, nach seinem Ermessen zu handeln, sodass die Entscheidung nur eingeschränkt gerichtlich überprüfbar ist (B[X.]E 62, 127, 129 = [X.] 2200 § 368m [X.]; B[X.] [X.] 3-2500 § 81 [X.]); insoweit ist der Bescheid daher nur bei Ermessensüberschreitung oder bei Ermessensfehlgebrauch rechtswidrig (B[X.] [X.] 3-2500 § 81 [X.]).
B. Nach diesen Maßstäben ist der Bescheid der Beklagten rechtmäßig.
Der Bescheid der Beklagten ist formell rechtmäßig; insbesondere bedarf es keines Vorverfahrens (§ 81 Abs 5 Satz 4 [X.]B V). Der angefochtene Bescheid ist auch in materiell-rechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden; die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine disziplinarische Reaktion auf das Verhalten des [X.] als Vertragsarzt liegen vor und rechtfertigen den Ausspruch eines Verweises. Der [X.]läger hat seine vertragsärztlichen Pflichten dadurch verletzt, dass er seine Praxis während der Sprechstundenzeit geschlossen hat, um an einem "Warnstreik" teilzunehmen [X.].); der [X.]läger handelte auch schuldhaft (2.). Schließlich ist auch die verhängte Disziplinarmaßnahme als solche nicht zu beanstanden (3.).
1. Der [X.]läger hat die ihm obliegenden vertragsärztlichen Pflichten dadurch verletzt, dass er entgegen seiner in § 24 Abs 2 Ärzte-ZV normierten Verpflichtung, am [X.] eine Sprechstunde zu halten, seine Praxis an zwei Tagen geschlossen hatte, um an einem "Warnstreik" teilzunehmen (a.), und ihm für die Praxisschließung keine diese rechtfertigenden Gründe zur Seite gestanden haben (b.).
a. [X.]. Nach § 24 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 98 Abs 1 Satz 1 [X.]B V muss der Vertragsarzt am [X.] seine Sprechstunde halten, also persönlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung stehen (Sch[X.], Ärzte-ZV, 7. Aufl 2009, § 24 Rd[X.]9). Diese - aus dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung folgende (B[X.]E 120, 197 = [X.] 4-5520 § 20 [X.], Rd[X.]0) - sogenannte "Präsenzpflicht" steht im Zusammenhang mit der Pflicht zur Behandlungsübernahme nach dem Sachleistungsprinzip und der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung (Hartmannsgruber in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, Abschnitt 7 Rd[X.]235): Wer nicht in der Praxis erreichbar ist, kann auch diese Pflichten nicht erfüllen. Durch diese Pflichten soll es den [X.] ermöglicht werden, ihren Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs 1 [X.]B V zu erfüllen.
[X.]onkretisiert wird dies durch § 17 Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]): Nach § 17 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] ist der Vertragsarzt gehalten, an seinem [X.] - sowie ggf weiteren Tätigkeitsorten - Sprechstunden entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung mindestens in dem in § 17 Abs 1a [X.] geregelten Umfang festzusetzen und seine Sprechstunden auf einem Praxisschild bekanntzugeben. Die Sprechstunden sind grundsätzlich mit festen Uhrzeiten auf dem Praxisschild anzugeben (Satz 2 [X.]O). Der sich aus der Zulassung des Vertragsarztes ergebende Versorgungsauftrag ist dadurch zu erfüllen, dass der Vertragsarzt an seinem [X.] persönlich mindestens 20 Stunden wöchentlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht (§ 17 Abs 1a Satz 1 [X.] in der ab 1.7.2007 geltenden und seither unveränderten Fassung).
[X.] Dieser Verpflichtung ist der [X.]läger am 10.10.2012 sowie am 21.11.2012 nicht nachgekommen. Dabei ist es ohne Bedeutung, ob der [X.]läger ggf ungeachtet der [X.] die Vorgabe von mindestens 20 Wochenstunden erfüllt hat:
Darauf kommt es zum einen schon deshalb nicht an, weil er jedenfalls an einem Tag, an dem er üblicherweise (und wie auf dem Praxisschild bekanntzugeben) seiner Praxistätigkeit nachging, seine Praxis geschlossen hatte. Sprechstunden sind nicht nur anzukündigen, sondern auch einzuhalten ([X.] in [X.] [X.]B V, 3. Aufl 2016, § 95 Rd[X.]45; siehe auch B[X.] [X.] 4-5520 § 24 [X.] Rd[X.]8). Der Vertragsarzt muss in den Sprechstundenzeiten dauernd für die vertragsärztliche Versorgung der Patienten bereit sein, sofern er keinen zulässigen Unterbrechungsgrund vorweisen kann (Bayerisches L[X.] Urteil vom 15.1.2014 - L 12 [X.] 91/13 - Juris Rd[X.]8 = [X.] 2014, 362 ff = NZ[X.]14, 518 ff = [X.] 2014, 840 ff). Er vernachlässigt daher seine Versorgungsverpflichtung, die er mit der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit übernimmt, [X.]n er regelmäßig angekündigte Sprechstunden nicht einhält, was unzumutbare Wartezeiten für die Patienten zur Folge hätte (B[X.] [X.] 4-5520 § 24 [X.] Rd[X.]8).
Zum anderen bestimmt § 17 Abs 1a Satz 1 [X.] nur den zeitlichen (Gesamt-)Umfang der Sprechstunden, nicht aber deren Verteilung auf die einzelnen Wochentage. Diese sind grundsätzlich gleichmäßig auf die einzelnen Wochentage zu verteilen und dürfen nicht etwa "geblockt" werden (etwa durch zwei zehnstündige Sprechstunden am Wochenanfang). Es entspricht der Rechtsprechung des [X.]s, dass eine ärztliche Praxis in den Zeiten, in denen kein Notfalldienst eingerichtet ist, grundsätzlich für die Versorgung der Versicherten erreichbar sein muss und nicht nur Sprechstunden an einzelnen Wochentagen anbieten darf (B[X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]4). Dies folgt bereits aus § 17 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 [X.], wonach die Sprechstunden "entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung" festzusetzen sind. Im Übrigen bestimmt § 17 Abs 2 [X.], dass bei der Verteilung der Sprechstunden "auf den einzelnen Tag" - gemeint ist damit nicht allein deren Verteilung innerhalb des Tages, sondern auch ihre Verteilung auf die Wochentage - die "Besonderheiten des Praxisbereiches und die Bedürfnisse der Versicherten (z.B. durch Sprechstunden am Abend oder an Samstagen)" zu berücksichtigen sind. Den Bedürfnissen der Versicherten entspricht es am ehesten, [X.]n sie den Vertragsarzt an jedem Werktag aufsuchen können.
cc. Der Pflichtverstoß entfällt auch nicht deswegen, weil eine Notfallversorgung gesichert war und der [X.]läger seine Patienten darüber informiert hatte, welche Ärzte ihre Praxis geöffnet hatten (siehe hierzu noch
b. Der [X.]läger war auch nicht aufgrund normativ anerkannter ([X.].) bzw sonstiger anerkennenswerte Gründe ([X.]) zur Praxisschließung berechtigt.
[X.]. In welchen Fällen ein Vertragsarzt berechtigt ist, seine Praxis (vorübergehend) zu schließen, ist zwar nicht explizit geregelt, folgt jedoch grundsätzlich aus § 32 Abs 1 Ärzte-ZV iVm § 98 Abs 1 Satz 1 [X.]B V. Danach ist der Vertragsarzt verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben (Satz 1 [X.]O). Inhalt der - persönlich auszuübenden - Tätigkeit ist die Durchführung von Sprechstunden. Er kann sich jedoch in den in § 32 Abs 1 Satz 2, Abs 2 Ärzte-ZV genannten [X.]onstellationen - in begrenztem zeitlichen Umfang - vertreten lassen. Aus dieser Regelung ist nicht allein der Schluss zu ziehen, dass der Vertragsarzt bei Nichtvorliegen der dort genannten Gründe sich nicht vertreten lassen darf, sondern seine Tätigkeit persönlich auszuüben hat. Vielmehr lässt die Regelung darüber hinaus den [X.] zu, dass einem Vertragsarzt bei Nichtvorliegen der in § 32 Ärzte-ZV genannten Gründe (bzw sonstiger anerkennenswerter Gründe) auch nicht das Recht zusteht, den Praxisbetrieb - und sei es nur vorübergehend - vollständig einzustellen.
Gründe für eine Vertretung sind [X.]rankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung (§ 32 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV); bei Ärztinnen tritt eine Vertretung im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung hinzu ([X.]O Satz 3). Als (weitere) Gründe für eine - längerfristige - Vertretung (bzw die Beschäftigung von Assistenten) nennt § 32 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV [X.]indererziehungszeiten ([X.] [X.]O), die Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen ([X.] [X.]O) sowie eine Vertretung im Rahmen der Aus- und Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung ([X.] [X.]O). Derartige Gründe werden jedoch vom [X.]läger weder geltend gemacht noch liegen solche vor. Unterbrechungen aus anderen Gründen sind - grundsätzlich (siehe noch [X.]) - unzulässig (Hartmannsgruber in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, Abschnitt 7 Rd[X.]237).
[X.] Der [X.]läger war vorliegend auch nicht aus anderen - nicht von § 32 Ärzte-ZV erfassten - Gründen berechtigt, seine Praxis zu schließen. In welchen Fällen Vertragsärzte - über die in § 32 Ärzte-ZV geregelten [X.]onstellationen hinaus - ihre Praxis während der regulären Sprechstundenzeiten schließen dürfen, ohne gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten zu verstoßen, bedarf hier keiner abschließenden Entscheidung. Außerhalb von § 32 Ärzte-ZV kommen als rechtfertigende Gründe etwa gerichtliche Zeugenvorladungen und Hausbesuche in Betracht (siehe hierzu [X.] in [X.], Disziplinarrecht für Ärzte und Zahnärzte, 2. Aufl 2013, Rd[X.]7; ebenso Bäune in Bäune/[X.], Ärzte-ZV, § 24 Rd[X.]). Die Teilnahme an einem vertragsärztlichen "Warnstreik" ist jedenfalls kein Anlass, der eine Praxisschließung rechtfertigen könnte, da derartige ärztliche "[X.]ampfmaßnahmen" durch die Bestimmungen des [X.] ausgeschlossen sind (siehe B.1.c.).
c. Die Durchsetzung ärztlicher Forderungen durch "[X.]ampfmaßnahmen" - hierzu gehören neben "(Warn-)Streiks" etwa Boykottaufrufe gegen bestimmte [X.], aber auch andere Maßnahmen, wie [X.] die ohne sachlichen Grund erfolgende Verweigerung der Annahme neuer Patienten bzw die [X.] von Terminen bei planbaren Eingriffen - steht nicht mit den Bestimmungen des [X.] (ein "Streikrecht" der Vertragsärzte verneinend: [X.], Ärztliche Standespflichten und Streikrecht der [X.]assenärzte und der in [X.]rankenhäusern privatrechtlich angestellten Ärzte, Dissertation 1971, [X.]; Hencke in [X.], Handbuch der [X.]rankenversicherung, Stand Januar 2016, § 72 [X.]B V Rd[X.]4; [X.], DVBl 1977, 556 ff; [X.], [X.] 2009, 505, 516; [X.], ZfS 1966, 129, 161; [X.], Abhandlungen zum Sozialrecht, 1993, 582, 615; differenzierend und ein "Streikrecht" für den Fall einer gravierenden Systemstörung bejahend: [X.]ern in Laufs/[X.]ern, Handbuch des [X.], 4. Aufl 2010, § 16 Rd[X.]; [X.], [X.] 1972, 327, 334; ein Streikrecht auf der Grundlage von Art 12 Abs 1 [X.] bejahend: [X.]/Schaks, [X.] 2014, 89, 112 ff).
Der [X.] hat vorliegend allein darüber zu befinden, ob [X.] zum Zweck der Durchführung streikähnlicher ärztlicher "[X.]ampfmaßnahmen" eine Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten darstellen. Der [X.]läger hat gegenüber der Beklagten ausdrücklich erklärt, ein "Streikrecht" ausüben zu wollen. Damit hat er sein Handeln in dem Sinne verstanden, an einer planmäßigen und gemeinschaftlich durchgeführten "Arbeitsniederlegung" - dh der Einstellung einer an sich zu erbringenden Arbeitsleistung - teilzunehmen (zum Streikbegriff siehe [X.] in [X.], [X.], 16. Aufl 2015, § 191 Rd[X.]; [X.] in [X.] [X.]ommentar zum Arbeitsrecht, 16. Aufl 2016, Art 9 [X.] Rd[X.]61).
Es bedarf daher keiner Entscheidung, ob einmalige [X.] innerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten, die allein zu dem Zweck einer Teilnahme des Vertragsarztes an einer Protestversammlung oder -kundgebung erfolgen, generell oder unter bestimmten Voraussetzungen zulässig sind.
Die durch Art 5 Abs 1 [X.] und Art 8 [X.] geschützten Grundrechte auf Meinungs- und Versammlungsfreiheit stehen auch Vertragsärzten zu und können - unter der Voraussetzung, dass zumindest ein Notdienst sichergestellt ist - im Grundsatz auch eine vorübergehende Praxisschließung rechtfertigen. Zu welchem Zweck diese Versammlung abgehalten wird und gegen [X.] sie sich richtet, ist dabei unerheblich. Ungeachtet des Gebots des Zusammenwirkens (§ 72 Abs 1 Satz 1 [X.]B V) kann sich die Versammlung auch auf eine Beeinflussung der [X.], der eigenen [X.] der Vertragsärzte oder aber des Gesetzgebers richten. Die [X.] werden jedoch zur Vermeidung einer Umgehung des [X.]" durch vorgebliche "Demonstrationen" in jedem Einzelfall - insbesondere bei wiederkehrenden Aktionen - sorgfältig zu prüfen haben, ob es sich (noch) um eine durch Art 8 [X.] geschützte Versammlung oder vielmehr um einen - vertragsärztliche Pflichten verletzenden - "Streik" handelt.
Eine - auch eine vorübergehende Praxisschließung rechtfertigende - Teilnahme an einer Versammlung könnte dann anzunehmen sein, [X.]n dabei das auf eine größere Öffentlichkeit zielende demonstrative Element - im Sinne einer "machtvollen [X.]undgebung" - im Mittelpunkt steht und die Schließung der Praxis gleichsam nur unvermeidliche Folge der Demonstrationsabsicht ist. Steht hingegen das Bestreben im Vordergrund, durch eine Beeinträchtigung der Versorgung der Versicherten Druck auf die [X.] auszuüben und wird diese Maßnahme lediglich medial unterstützt, liegt hingegen ein - unzulässiger - "Streik" vor.
[X.]. Ein ausdrückliches Verbot von kollektiven "[X.]ampfmaßnahmen" der [X.] bzw eine dem gleichkommende Sanktionierung entsprechenden Verhaltens enthalten allerdings weder das [X.]B V noch das auf dessen Grundlage ergangene Recht.
Zwar bestimmt § 95b Abs 1 [X.]B V, dass es mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar ist, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten (sogenannter "[X.]"); entsprechende [X.] haben (ua) gemäß § 95b Abs 2 [X.]B V eine sechsjährige Wiederzulassungssperre zur Folge (zur Rechtmäßigkeit dieser Regelung siehe die Urteile des B[X.] vom 27.6.2007 - [X.] [X.] 37/06 R - B[X.]E 98, 294 = [X.] 4-2500 § 95b [X.], - [X.] [X.] 38/06 R - US[X.] 2007-68 und - [X.] [X.] 39/06 R - nicht veröffentlicht, sowie die Urteile vom 17.6.2009 - [X.] [X.] 16/08 R - B[X.]E 103, 243 = [X.] 4-2500 § 95b [X.], - [X.] [X.] 18/08 R - [X.] 4-1500 § 54 [X.]5 und - [X.] [X.] 14/08 R - nicht veröffentlicht). § 95b [X.]B V gilt jedoch sowohl nach seinem Wortlaut als auch nach seinem Sinn und Zweck nur für den Fall eines kollektiven Verzichts auf die Zulassung und kann nicht auf andere "[X.]ampfmaßnahmen" - wie vorübergehende [X.] - analog angewandt werden.
Allerdings lässt der Umstand, dass der Gesetzgeber allein den Fall eines kollektiven Zulassungsverzichts explizit sanktioniert hat, auch nicht den Umkehrschluss zu, dass er alle übrigen "[X.]ampfmaßnahmen" der Vertragsärzte als zulässig erachtet. Dass sich der Gesetzgeber in Bezug auf den "[X.]" zu einer expliziten gesetzlichen Reaktion veranlasst sah, beruht gerade darauf, dass das Mittel des "[X.]s" aus dem Bewusstsein heraus entwickelt wurde, dass andere "[X.]ampfmaßnahmen" - insbesondere ein "[X.]" - rechtlich ausgeschlossen sind (siehe hierzu [X.], Die Honorierung kassenärztlicher Leistungen als Instrument zur Angebotssteuerung im ambulanten Sektor, 1986, [X.] ff: Rückgabe der Zulassung als "[X.]"). Mit Aktionen in Form eines "[X.]s" sollte der Umstand genutzt werden, dass Vertragsärzte rechtlich nicht gehindert sind, ihre Zulassungen zurückzugeben bzw auf diese zu verzichten. Die gesetzliche Regelung soll einen derartigen Missbrauch dieses Rechts verhindern; sanktioniert wird der rechtsmissbräuchliche, von den Vertragsärzten lediglich als Druckmittel in der Erwartung eingesetzte Verzicht, die vertragsärztliche Versorgung könne auf Dauer nicht ohne sie auskommen (siehe Gesetzesbegründung zum Gesundheitsstrukturgesetz
Auch § 72a Abs 1 [X.]B V, der den Übergang des [X.] auf die [X.] vorsieht, [X.]n [X.] aller in einem Zulassungsbezirk oder regionalen Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzte auf ihre Zulassung nach § 95b Abs 1 [X.]B V verzichten oder die vertragsärztliche Versorgung verweigern und die Aufsichtsbehörde festgestellt hat, dass dadurch die vertragsärztliche Versorgung nicht mehr sichergestellt ist, kann weder im Sinne eines [X.]" noch im (umgekehrten) Sinne einer gesetzlichen Tolerierung aller übrigen "[X.]ampfmaßnahmen" verstanden werden. Zwar käme der Fall einer "Verweigerung" vertragsärztlicher Leistungen im Ergebnis einem "Streik" gleich. Der Annahme, dass der Gesetzgeber damit allein den Fall eines "flächendeckenden" Streiks sanktionieren wollte, steht jedoch die Wertung entgegen, dass der Gesetzgeber eine Sanktionierung etwaiger Streikmaßnahmen von Vertragsärzten durch Disziplinarmaßnahmen der [X.] als grundsätzlich ausreichend erachten durfte und nur im Falle einer "flächendeckenden" Verweigerung der vertragsärztlichen Tätigkeit zusätzlich das schärfere Schwert eines Entzugs des [X.] für erforderlich erachtet.
[X.] Die Unzulässigkeit von gegen die [X.] (und ggf auch gegen die [X.]) gerichteten "[X.]ampfmaßnahmen" der Vertragsärzte ergibt sich jedoch aus der gesetzlichen [X.]onzeption des [X.]. Dieses stellt ein in sich geschlossenes System dar, durch dessen Ausgestaltung der Gesetzgeber die partiell gegenläufigen Interessen der [X.] auf der einen und der Leistungserbringer auf der anderen Seite zum Ausgleich gebracht hat, um auf diese Weise eine verlässliche Versorgung der Versicherten zu angemessenen Bedingungen sicherzustellen.
Der Gesetzgeber hat das Vertragsarztrecht bewusst so konzipiert, dass die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen ungeachtet der Interessengegensätze zwischen den Leistungserbringern und den [X.]ostenträgern unter [X.] Umständen gewährleistet bleibt. Dies wird durch bestimmte, das Vertragsarztrecht prägende Strukturelemente erreicht, deren wesentlicher Zweck darin besteht, Störungen der Patientenversorgung zu verhindern. Das vom Gesetzgeber geschaffene System ist dabei vorrangig auf einen Interessenausgleich ausgerichtet, stellt jedoch zugleich sicher, dass auch im Falle unüberbrückbarer Gegensätze zwischen Leistungserbringern und [X.]ostenträgern die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt. Wesentliche Strukturelemente des [X.] sind die Trennung der Rechtskreise (siehe dazu <[X.])>), die Übertragung des [X.] auf die [X.] (siehe dazu <(2)>) sowie ein "[X.]ollektivvertragssystem" (siehe dazu <(3)>). Dieses System ist das Ergebnis einer jahrzehntelangen, durch wiederkehrende Auseinan[X.]etzungen und Interessengegensätze geprägten Entwicklung und daher auf den Ausgleich dieser Gegensätze angelegt (siehe dazu <(4)>).
[X.]) [X.] ist zunächst so ausgestaltet, dass grundsätzlich (zu Ausnahmen durch Selektivverträge siehe §§ 73b, 140a [X.]B V) unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den [X.] als [X.]ostenträgern und den Ärzten als Leistungserbringern vermieden werden (vgl B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]30): Rechtliche Beziehungen bestehen allein zwischen den [X.] bzw deren Verbänden und den - als [X.]örperschaften des öffentlichen Rechts organisierten (§ 77 Abs 5 [X.]B V) - [X.], welche in einer Doppelfunktion zugleich die Rechte der Vertragsärzte wahrzunehmen haben (§ 75 Abs 2 Satz 1 [X.]B V). Auf [X.] gilt Entsprechendes für deren Spitzenorganisationen, die [X.] und den Spitzenverband Bund der [X.]. Allein zwischen diesen Vertragsparteien werden die maßgeblichen Leistungsbedingungen ausgehandelt und in Form von [X.] (§ 82 Abs 1 Satz 1 [X.]B V) bzw auf [X.] in Form von [X.] (§ 83 Satz 1 [X.]B V) vereinbart. Dies gilt insbesondere für die Höhe der Vergütungen, die von den Landesverbänden der [X.] und den Ersatzkassen mit der jeweiligen [X.] vereinbart und von der jeweiligen [X.] als "Gesamtvergütung" für alle in einem bestimmten Zeitraum erbrachten vertragsärztlichen Leistungen insgesamt gezahlt werden (§ 85 Abs 1, § 87a Abs 3 Satz 1 [X.]B V). Die Verteilung der Gesamtvergütungen auf die einzelnen Vertragsärzte wiederum ist alleinige Aufgabe der jeweiligen [X.]. Bei der Berechnung und Zahlung der Gesamtvergütungen und deren Verteilung handelt es sich um zwei eigenständige, formal getrennte Rechtskreise (stRspr des B[X.], [X.] B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]2; B[X.]E 105, 224 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]3).
Die Trennung der Rechtskreise sowie der Umstand, dass sich bei den Vertragsverhandlungen [X.]örperschaften des öffentlichen Rechts gegenüberstehen, die an Recht und Gesetz gebunden sind, bewirkt schon für sich genommen eine gewisse "Verrechtlichung" und damit Versachlichung der Auseinan[X.]etzungen.
(2) Ein zentrales Element des [X.] und damit des Systems der [X.] stellt der den [X.] übertragene "Sicherstellungsauftrag" dar.
§ 72 Abs 1 Satz 1 [X.]B V bestimmt grundlegend (in der Art einer "Generalklausel", so [X.] in [X.]/[X.], [X.]B V, Stand September 2016, § 72 Rd[X.] 6), dass Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren (MVZ) und [X.] zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammenwirken. Ungeachtet dieser alle Beteiligten treffenden Verpflichtung zur Zusammenarbeit überträgt das Gesetz durch § 75 Abs 1 Satz 1 [X.]B V die konkrete Aufgabe der Sicherstellung der ([X.] den vertragsärztlichen [X.]örperschaften. Danach haben die [X.] und die [X.] die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs 2 [X.]B V bezeichneten Umfang sicherzustellen und den [X.] und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht (sogenannter "Sicherstellungsauftrag"). Aus dieser Aufgabenübertragung resultiert die Gesamtverantwortung der vertragsärztlichen [X.]örperschaften für die ordnungsgemäße Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung (stRspr des B[X.], [X.] B[X.]E 79, 97, 99 f = [X.] 3-5545 § 23 [X.] S 4; B[X.]E 109, 182 = [X.] 4-2500 § 103 [X.], Rd[X.]3). Ob den [X.] der Sicherstellungsauftrag für die vertragsärztliche Versorgung als politischer Ausgleich für den Verzicht der [X.]assenärzte auf die Möglichkeit des streikähnlichen Honorarkampfes übertragen wurde (so [X.] [X.] [X.]omm, [X.]B V, Stand Juni 2016, § 75 Rd[X.]) oder ob die Übertragung auf die [X.] nicht primär deswegen erfolgte, weil sie die Sicherstellung der Versorgung (über ihre Mitglieder) am besten gewährleisten können, ist in diesem Zusammenhang ohne Bedeutung.
Entgegen der Auffassung des [X.] ist dieser Sicherstellungsauftrag auch nicht dadurch obsolet geworden, dass § 73b [X.]B V ("Hausarztzentrierte Versorgung") und § 140a [X.]B V ("Besondere Versorgung") den Abschluss von [X.] zwischen [X.] und Leistungserbringern ermöglichen, bei deren Durchführung der Sicherstellungsauftrag der [X.] eingeschränkt ist (siehe hierzu § 73b Abs 4 Satz 6 und § 140a Abs 1 Satz 4 [X.]B V; B[X.]E 100, 52 = [X.] 4-2500 § 140d [X.], Rd[X.]1). Dass nunmehr ein Teil der vertragsärztlichen Versorgung über Selektivverträge organisiert wird, ändert im Grundsatz nichts daran, dass die [X.] weiterhin die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen haben. Das Gesetz spricht allein von einer "Einschränkung", nicht hingegen von einer "Aufhebung" des [X.]; zudem gilt die gesetzliche Einschränkung nur, "soweit" die Versorgung durch Selektivverträge durchgeführt wird. Ob bzw unter welchen Voraussetzungen der den [X.] verbliebene Sicherstellungsauftrag etwa für die hausärztliche Versorgung obsolet werden kann, [X.]n die überwiegende Zahl der Vertragsärzte an [X.] beteiligt ist, bedarf gegenwärtig keiner Entscheidung.
Die sich aus § 75 Abs 1 Satz 1 [X.]B V ergebende Verpflichtung trifft zwar unmittelbar allein die [X.] als [X.]örperschaft. Umgesetzt wird die Sicherstellung aber von den gemäß § 72 Abs 1 Satz 1 [X.]B V an der vertragsärztlichen Versorgung mitwirkenden Vertragsärzten (und Psychotherapeuten) als Mitglieder der [X.] (B[X.]E 88, 20, 27 = [X.] 3-2500 § 75 [X.]2 [X.]3). Die [X.] kann ihre Sicherstellungsverpflichtung nur erfüllen, [X.]n ihre Mitglieder wiederum ihrer Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nachkommen, dh die zur vertragsärztlichen Versorgung ihres jeweiligen Fachgebiets gehörenden Leistungen auch anbieten und erbringen (B[X.]E 88, 20, 27 = [X.] 3-2500 § 75 [X.]2 [X.]3). Daher ist der einzelne Vertragsarzt gemäß §§ 70 Abs 1, 72 Abs 1 Satz 1, 75 Abs 1 [X.]B V in diesen Sicherstellungsauftrag eingebunden (B[X.] Urteil vom 14.3.2001 - [X.] [X.]/00 R - Juris Rd[X.]6 = [X.] 2002, 47 = US[X.] 2001-126).
Gewährleistet wird die Umsetzung des [X.] der [X.] dadurch, dass die zugelassenen Vertragsärzte - sowie die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden angestellten Ärzte nach Maßgabe dieser Vorschrift - ([X.] der für sie zuständigen [X.]örperschaft [X.] werden (§ 77 Abs 3 [X.]B V). Der einzelne Vertragsarzt wird gemäß § 95 Abs 3 Satz 1 [X.]B V aufgrund seiner Zulassung kraft Gesetzes zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung in dem durch den Sicherstellungsauftrag festgelegten Umfang verpflichtet (B[X.] Urteil vom 12.10.1994 - 6 [X.] 29/93 - Juris Rd[X.]0 = US[X.] 94139; B[X.]E 88, 193, 197 f = [X.] 3-2500 § 79a [X.] [X.]); Entsprechendes gilt für MVZ (§ 95 Abs 3 Satz 2 [X.]B V) und ermächtigte Ärzte (§ 95 Abs 4 Satz 1 [X.]B V). Dementsprechend haben (ua) die Vertragsärzte an der Erfüllung des den Versicherten zustehenden Anspruchs auf ärztliche Behandlung mitzuwirken (B[X.]E 88, 20, 26 = [X.] 3-2500 § 75 [X.]2 [X.]3; B[X.] Urteil vom 14.3.2001 - [X.] [X.]/00 R - Juris Rd[X.]6 = [X.] 2002, 47 = US[X.] 2001-126). Die [X.] haben die Vertragsärzte ggf mit den Mitteln des [X.] dazu anzuhalten, sich der Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung nicht ohne sachlichen Grund - auch nicht in Teilbereichen - zu entziehen (B[X.] [X.]O), und sie haben durch die Zwangsmitgliedschaft der an der Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte und die hiermit verbundene Disziplinargewalt über diese auch die Möglichkeit hierzu.
Durch die Übertragung des [X.] erfolgt eine Inpflichtnahme der [X.] und - hiervon abgeleitet - der dieser angehörenden Vertragsärzte der Art, dass sie für den Gemeinwohlbelang der Funktionsfähigkeit der [X.] Verantwortung zu tragen haben. Die Vertragsärzte sind aufgrund ihrer Mitgliedschaft in der [X.] nicht allein als deren Erfüllungsgehilfen zu betrachten; vielmehr übernimmt (auch) der einzelne Vertragsarzt mit seinem Beitritt zum vertragsärztlichen System die Verantwortung für den Erhalt dieses Systems (so ausdrücklich die Gesetzesbegründung zum G[X.], BT-Drucks 12/3608 [X.] zu § 95b Abs 3 [X.]B V). Damit ist die Bereitschaft der Vertragsärzte zur Einhaltung der vertragsärztlichen Vorschriften und zur [X.]ooperation mit den vertragsärztlichen Institutionen wesentlich für die Sicherung des Systems der vertragsärztlichen Versorgung und der Funktionsfähigkeit der [X.] (vgl [X.] <[X.]ammer> Beschluss vom 26.9.2016 - 1 BvR 1326/15 - Rd[X.]3 - Juris). Ohne diese auch tatsächliche Gewährleistung einer störungsfreien Versorgung der Versicherten durch die [X.] und ihre Mitglieder wäre es nicht zu rechtfertigen, dass die [X.] nicht denjenigen [X.]örperschaften übertragen worden sind, die - über die Beiträge ihrer Mitglieder - die Versorgung finanzieren.
Der den [X.] übertragene Auftrag zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung ist von zentraler Bedeutung für die Funktionsfähigkeit des Systems der [X.]. Das kommt bereits dadurch zum Ausdruck, dass die "Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung" ausweislich der Überschrift Gegenstand des gesamten Ersten Titels des [X.]apitels 4 Abschnitt 2 des [X.]B V ist. Die Bedeutung des [X.] für den Systemerhalt bestätigen zudem zahlreiche gesetzliche Vorschriften, die dessen Erfüllung gewährleisten bzw Systemstörungen verhindern sollen: So sieht § 72a Abs 1 [X.]B V den Übergang des [X.] auf die [X.] vor, [X.]n [X.] aller in einem Zulassungsbezirk oder regionalen Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzte auf ihre Zulassung nach § 95b Abs 1 [X.]B V verzichten oder die vertragsärztliche Versorgung verweigern und die Aufsichtsbehörde festgestellt hat, dass dadurch die vertragsärztliche Versorgung nicht mehr sichergestellt ist. Die Regelung bezweckt, abgestimmte [X.] zur Herbeiführung erheblicher Versorgungsengpässe und Erlangung einer nötigungsgleichen Verhandlungsposition zu unterbinden ([X.] in [X.] [X.]B V, 3. Aufl 2016 § 72a Rd[X.]9). Mit dem Übergang des [X.] sind die [X.] insbesondere berechtigt, mit Ärzten - aber auch mit [X.]rankenhäusern - Einzel- und Gruppenverträge zu schließen (§ 72a Abs 3 Satz 1 [X.]B V) und [X.] nach § 140 Abs 2 [X.]B V zu errichten (§ 72a Abs 3 Satz 2 [X.]B V).
Zudem steht den [X.] dann, [X.]n die [X.] ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nachkommt, das Recht zu, die in den [X.] nach § 85 oder § 87a [X.]B V vereinbarten Vergütungen teilweise zurückzubehalten (§ 75 Abs 1 Satz 2 [X.]B V
(3) Das System der vertragsärztlichen Versorgung ist als sogenanntes "[X.]ollektivvertragssystem" konzipiert. Dies bedeutet zum einen, dass die für die Tätigkeit der Vertragsärzte maßgeblichen Bedingungen nicht durch zwischen dem einzelnen Arzt und der einzelnen [X.] geschlossene Einzelverträge, sondern durch [X.]ollektivverträge der [X.](-Verbände) auf der einen und den vertragsärztlichen [X.]örperschaften ([X.]
Zum anderen ist Wesensmerkmal des vertragsärztlichen [X.]ollektivvertragssystems, dass die beteiligten [X.]örperschaften der [X.] und der Ärzte als "gemeinsame Selbstverwaltung" die Einzelheiten der vertragsärztlichen Versorgung auf der Grundlage gesetzlicher Vorgaben weitgehend selbst regeln. Die Selbstverwaltung und das Zusammenwirken der Beteiligten zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Versicherten stellt einen "Grundzug" des [X.] dar (Bericht des [X.] über die Regelung der Beziehungen zwischen Ärzten, Zahnärzten und [X.] <[X.]assenarztrecht> - G[X.]R, BT-Drucks <2. Wahlperiode> 1313 S 3). Auch der erkennende [X.] hat es als "Leitgedanken" des [X.] bezeichnet, dass die vertragsärztliche Versorgung "in [X.] ihrer Verästelungen wesentlich vom eigenverantwortlichen Zusammenwirken der [X.] und der [X.]assenärzte sowie ihrer Verbände in gemeinsamer Selbstverwaltung getragen wird" (B[X.]E 36, 151, 154 = [X.] [X.] 7 zu § 368g [X.] unter Bezugnahme auf B[X.]E 20, 73, 84 = [X.] [X.] zu § 368h [X.]). Dieses System kollektivvertraglicher Normsetzung bildet ein [X.] eigener Art (B[X.]E 81, 73, 82 = [X.] 3-2500 § 92 [X.] 7 [X.]).
Rechtliche Grundlage des [X.]ollektivvertragssystems ist § 72 Abs 2 [X.]B V. Danach ist die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des [X.] durch schriftliche Verträge der [X.] mit den Verbänden der [X.] zu regeln. Ausgehend hiervon bestimmt etwa § 83 Satz 1 [X.]B V, dass die [X.] mit den für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der [X.] und den Ersatzkassen [X.] über die vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder zu schließen haben. Den allgemeinen Inhalt der [X.] wiederum haben deren Spitzenorganisationen auf [X.] - die [X.] (§ 77 Abs 4 [X.]B V) sowie der Spitzenverband Bund der [X.] (§ 217a [X.]B V) - in [X.] zu vereinbaren (§ 82 Abs 1 Satz 1 [X.]B V). Zu den gesetzlich vorgeschriebenen Vereinbarungen gehören darüber hinaus - auf [X.] der [X.] - etwa [X.] nach § 87a Abs 2 Satz 1 [X.]B V und [X.] nach § 84 Abs 1 [X.]B V. Auf [X.] haben die dortigen Vertragspartner durch einen von ihnen gebildeten Bewertungsausschuss (§ 87 Abs 1 Satz 1 [X.]B V) insbesondere einen einheitlichen Bewertungsmaßstab (als Bestandteil der [X.]) zu vereinbaren, welcher den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, (grundsätzlich) in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander bestimmt (§ 87 Abs 2 Satz 1 [X.]B V).
Den hierzu zwischen den Vertragspartnern der gemeinsamen Selbstverwaltung geschlossenen Vereinbarungen kommt zudem Rechtsnormqualität zu (sogenannte "Normsetzungsverträge", vgl B[X.]E 81, 86, 89 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]8 S 84; B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.] 64 ff; B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.]3 Rd[X.]6; B[X.] Urteil vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 47/14 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]2 Rd[X.]2 - zu Regelungen des einheitlichen [X.]; B[X.]E 76, 48, 51 = [X.] 3-2500 § 120 [X.] - zu [X.]; B[X.] Beschluss vom 28.9.2016 - [X.] [X.] 11/16 B - nicht veröffentlicht, Rd[X.]0 - zu Richtgrößenvereinbarungen nach § 84 Abs 6 [X.]B V aF), mit der Folge, dass sie nicht allein für die Vertragsparteien, sondern auch für die Vertragsärzte und die gesetzlich krankenversicherten Patienten verbindlich sind.
Über die gemeinsame Vertragsgestaltung hinaus sind die vertragsärztlichen [X.]örperschaften und die [X.](-Verbände) als "gemeinsame Selbstverwaltung" in vielfältiger Weise miteinander verbunden: So wirken sie im [X.] nach § 91 [X.]B V zusammen, welcher die zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten beschließt (§ 92 Abs 1 Satz 1 [X.]B V); in dessen Beschlussgremium entsenden die Spitzenorganisationen der Ärzte wie auch der [X.] Mitglieder (§ 91 Abs 2 Satz 1 [X.]B V). Weitere Entscheidungsgremien, in denen [X.] und [X.] zusammenarbeiten, sind [X.] [X.] nach § 90 [X.]B V, Zulassungs- und Berufungsausschüsse nach §§ 96, 97 [X.]B V sowie [X.] nach § 106 Abs 4 [X.]B V.
Die Übertragung des Rechts, die eigenen Angelegenheiten im Wesentlichen selbst durch entsprechende Verträge zu gestalten, und das den [X.] damit gewährte hohe Maß an Autonomie macht es zugleich erforderlich, durch entsprechende Rahmenbedingungen sicherzustellen, dass die Beteiligten ihren Verpflichtungen auch nachkommen. Die [X.] und die [X.]-Verbände sind zugleich gezwungen, beim Abschluss der Vereinbarungen über die vertragsärztliche Versorgung einen Interessenausgleich mit der jeweils anderen Seite zu finden (B[X.]E 81, 73, 82 = [X.] 3-2500 § 92 [X.] 7 [X.]). Diese Verpflichtung zum Interessenausgleich wird bereits durch das in § 72 Abs 1 Satz 1 [X.]B V normierte "Zusammenwirkungsgebot" ([X.] in [X.] [X.]B V, 3. Aufl 2016, § 72 Rd[X.] 7) verdeutlicht.
Um zu verhindern, dass ein vertragsloser und damit "regelungsloser" Zustand eintritt, verlässt sich der Gesetzgeber allerdings weder allein auf das vorerwähnte Gebot einer vertrauensvollen Zusammenarbeit der Vertragspartner noch auf die Möglichkeit, mit Aufsichtsmitteln nach § 89 [X.]B IV auf die als [X.]örperschaften des öffentlichen Rechts unter st[X.]tlicher Aufsicht stehenden Vertragspartner einzuwirken (siehe hierzu § 78 Abs 1 für die [X.] und die [X.], § 208 Abs 1 Satz 1 [X.]B V für die Landesverbände der [X.], § 217d Satz 3 iVm § 208 Abs 2 Satz 1 [X.]B V für den Spitzenverband Bund der [X.]), auch [X.]n diese Maßnahmen bis zur Einsetzung eines "St[X.]tskommissars" reichen können (siehe hierzu § 79a Abs 1 [X.]B V; B[X.]E 88, 193 = [X.] 3-2500 § 79a [X.]). Vielmehr wird das reibungslose Funktionieren der vertragsärztlichen Versorgung durch zwei weitere für das vertragsärztliche [X.]ollektivvertragssystem typische Gestaltungselemente abgesichert, nämlich durch gesetzlich vorgeschriebene Schlichtungsverfahren sowie die gesetzlich angeordnete Fortgeltung ausgelaufener Verträge bis zum Inkrafttreten einer Neuregelung.
Diese Regelungen gewährleisten, dass ein vertragsloser Zustand vermieden wird (vgl B[X.]E 116, 280 = [X.] 4-2500 § 87a [X.], Rd[X.]0); gleichzeitig verhindern sie, dass einer der Beteiligten durch die Blockade der Vertragsverhandlungen und den sich aus einem vertragslosen Zustand ergebenden Auswirkungen auf die vertragsärztliche Versorgung ein ihm [X.] Verhandlungsergebnis erzwingen kann. Im Streitfall soll das erforderliche Ergebnis - der Abschluss eines Vertrages über die vertragsärztliche Versorgung - nicht durch Mittel des "Arbeitskampfes" (im Sinne von "Streik" und "Aussperrung") erzwungen werden. Vielmehr wird den Vertragspartnern im Falle der [X.] der Streitgegenstand entzogen und die Entscheidungshoheit auf das neutrale Schiedsamt übertragen, dessen Entscheidung wiederum zur gerichtlichen Überprüfung gestellt werden kann.
So bestimmt § 89 Abs 1 [X.]B V, dass dann, [X.]n ein Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande kommt (Satz 1 [X.]O) oder [X.]n ein neuer Vertrag nach [X.]ündigung des alten nicht bis zu dessen Ablauf zustande kommt (Satz 3 [X.]O), das - neben Vertretern der Vertragsparteien mit drei unparteiischen Mitgliedern besetzte - ([X.] den Vertragsinhalt innerhalb von drei Monaten festsetzt (siehe hierzu [X.] in Schnapp/[X.], Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, [X.] ff). Für den Fall, dass der für eine Entscheidung des [X.] erforderliche Antrag nicht gestellt wird, sieht § 89 Abs 1a Satz 1 [X.]B V für gesetzlich vorgeschriebene Verträge - wie etwa [X.] nach § 83 [X.]B V, deren Inhalt insbesondere die Vereinbarung der Gesamtvergütungen ist (vgl § 85 Abs 2 Satz 1 [X.]B V) - eine Antragstellung durch die Aufsichtsbehörden vor. Schließlich hat der Gesetzgeber auch für den Fall Vorsorge getroffen, dass das Schiedsamt seinerseits untätig bleibt: [X.]ommt ein Vertrag nicht innerhalb von drei Monaten durch Schiedsspruch zustande und verstreicht sodann auch eine dem Schiedsamt von der Aufsichtsbehörde gesetzte Frist, setzt diese den Vertragsinhalt fest (§ 89 Abs 1 Satz 5 und Abs 1a Satz 3 iVm Abs 1 Satz 5 [X.]B V). Schließlich wird bestimmt, dass [X.]lagen gegen die Festsetzung des [X.] keine aufschiebende Wirkung haben (§ 89 Abs 1 Satz 6, Abs 1a Satz 4 [X.]B V), der von diesem festgesetzte Vertragsinhalt also sofort Geltung erlangt.
Für den Fall, dass die den Bewertungsausschuss bildenden Organisationen - im Regelfall also die [X.] und der Spitzenverband Bund der [X.] - keine Einigung über die dem Bewertungsausschuss übertragenen Aufgaben, namentlich den Inhalt des [X.] nach § 87 Abs 1 [X.]B V, erzielen, sieht § 87 Abs 5 [X.]B V eine Entscheidung durch den - um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweiterten (§ 87 Abs 4 Satz 1 [X.]B V) - erweiterten Bewertungsausschuss vor (siehe hierzu [X.]/[X.] [X.]O, [X.] ff).
Flankiert werden die Schiedsregelungen durch die Bestimmungen über die Fortgeltung bisheriger Verträge. Zwecks Verhinderung eines vertragslosen Zustandes im Zeitraum zwischen Vertragsablauf und [X.]entscheidung bestimmt etwa § 89 Abs 1 Satz 4 [X.]B V, dass ein gekündigter Vertrag bis zur Entscheidung des [X.] fortgilt. Dies wird weder durch das Scheitern der Schiedsverhandlungen in Frage gestellt noch dadurch, dass ein Schiedsentscheid nicht binnen der Dreimonatsfrist des § 89 Abs 1 Satz 3 [X.]B V ergeht (B[X.]E 88, 193, 202 = [X.] 3-2500 § 79a [X.] S 11). Ebenso bestimmt § 84 Abs 1 Satz 3 [X.]B V, dass dann, [X.]n eine Arzneimittelvereinbarung nicht bis zum Ablauf der in § 84 Abs 1 Satz 1 [X.]B V genannten Frist zustande kommt, die bisherige Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung oder einer Entscheidung durch das Schiedsamt weiter gilt.
(4) Die gesetzlichen Regelungen zum Vertragsarztrecht sind in "jahrzehntelanger Entwicklung aus den Interessengegensätzen und dem Interessenausgleich zwischen der [X.] und den [X.]" entstanden (so ausdrücklich die Gesetzesbegründung zum ersten Entwurf eines G[X.]R, BT-Drucks <2. Wahlperiode> 87 [X.] - A. Allgemeiner Teil I. Entwicklung des [X.]assenarztrechts).
Nach dem "Gesetz betreffend die [X.]rankenversicherung der Arbeiter" ([X.] <[X.]>) vom [X.] ([X.]) konnten die [X.] nach eigenem Ermessen und in freier Vereinbarung mit ihnen genehmen Ärzten [X.] ([X.] über die ärztliche Versorgung ihrer Versicherten schließen (Gesetzesbegründung zum G[X.]R [X.]O; siehe hierzu auch [X.], [X.] 2007, 1, 5 ff). So ermächtigte der mit Gesetz vom 10.4.1892 ([X.] 379) in das [X.] eingefügte § 6a die [X.], durch Statut zu bestimmen, welche Ärzte die Versicherten behandeln konnten; die Bezahlung anderer als der im Statut benannten Ärzte war ausgeschlossen. Die durch den zunehmenden Organisationsgrad der [X.] bedingten Auswirkungen dieser Machtstellung auf die [X.] (ausführlich hierzu [X.], Die Neuordnung der Rechtsbeziehungen zwischen Ärzten und [X.] durch das [X.] vom 23.12.1913, Dissertation, 2015, [X.] ff) führten zur Gründung ärztlicher Interessenorganisationen (namentlich des [X.] bzw "[X.]"), die insbesondere für eine Erhöhung der Honorare, die freie Arztwahl sowie die Ablösung der Einzelverträge durch [X.]ollektivverträge eintraten ([X.] [X.]O; Gesetzesbegründung zum G[X.]R [X.]O).
Die an die Stelle des [X.] tretende [X.] vom 19.7.1911 ([X.]) übernahm die bestehenden Strukturen des [X.] und entsprach damit nicht den Interessen der [X.] ([X.], ZfS 1966, 129, 131). Vielmehr wurde die Position der Ärzte weiter geschwächt, da die [X.] durch § 370 Satz 1 [X.] ermächtigt wurden, den Versicherten an Stelle von Sachleistungen zwei Drittel des durchschnittlichen [X.]rankengeldes zu gewähren, sofern die ärztliche Versorgung ernstlich dadurch gefährdet wurde, dass die [X.] keinen Vertrag zu angemessenen Bedingungen mit einer ausreichenden Zahl von Ärzten schließen konnte oder dass die Ärzte den Vertrag nicht einhielten; hierdurch wurde den Ärzten ein effektives Druckmittel - die [X.]ündigung der Verträge - entzogen, weil die Versicherten in diesem Fall Ärzte konsultieren konnten, die keine Verträge mit den [X.] geschlossen hatten (Ziermann, Inhaltsbestimmung und Abgrenzung der Normsetzungskompetenzen des Gemeinsamen Bundesausschusses und der [X.] im Recht der [X.], Dissertation 2007, [X.]). Daraufhin wurde auf einem außerordentlichen [X.] ein allgemeiner Streik ab dem Inkrafttreten der [X.] - dh ab dem 1.1.1914 - beschlossen ([X.], ZfS 1966, 129, 131). Auf Vermittlung der Reichsregierung wurde am 23.12.1913 zwischen den [X.] der [X.]n und der [X.] das sogenannte "[X.]" (abgedruckt bei [X.] [X.]O [X.] ff) vereinbart. Nach diesem - auf privatrechtlicher Grundlage zwischen Ärzten und [X.] geschaffenen - [X.] (zu den Einzelheiten siehe [X.] [X.]O [X.] ff) verblieb es beim Einzelvertragssystem. Jedoch verzichteten die [X.] auf die einseitige Bestimmung der Zahl, der Auswahl und der Beschäftigungsbedingungen der Ärzte zugunsten einer gemeinsamen Regelung durch paritätisch besetzte Ausschüsse unter ausschlaggebender Mitwirkung eines beamteten Vorsitzenden (vgl [X.] und 6 des Abkommens). Auch sah das Abkommen vor, dass der [X.] auf eine Weitergeltung der alten Verträge bis zum Abschluss eines neuen Vertrages hinwirken sollte (siehe hierzu auch [X.] [X.]O Fußnote 59: Verpflichtung zur Weiterbehandlung).
Bedingt durch das Auslaufen des zunächst auf zehn Jahre befristeten und nunmehr kündbaren "[X.]s" sowie durch die Auswirkungen der Geldentwertung ([X.] [X.]O [X.]; [X.] [X.]O [X.] ff) kam es auf der Grundlage eines Ermächtigungsgesetzes vom 13.10.1923 ([X.]) mit der Verordnung der Reichsregierung über Ärzte und [X.] vom 30.10.1923 ([X.] 1051) erstmals zu einer normativen Ausgestaltung der Rechtsbeziehungen zwischen Ärzten und [X.]. Mit dieser Verordnung wurde der wesentliche Teil des "[X.]s" in die [X.] aufgenommen (Gesetzesbegründung zum G[X.]R [X.]O; [X.] [X.]O [X.] mwN). Geregelt wurde die Bildung eines Reichsausschusses für Ärzte und [X.] (§§ 1 bis 6), von [X.]n (§§ 7 bis 9) sowie von [X.] und Schiedsstellen (§§ 10 bis 17). Die Nichtbeachtung von [X.]entscheidungen durch den Arzt konnte einen Zulassungsausschluss von bis zu fünf Jahren nach sich ziehen, während für die Verbände der Ärzte und der [X.] eine Schadensersatzpflicht bestand (§ 17 der Verordnung). Durch die Verordnung über [X.]rankenhilfe bei den [X.] vom 30.10.1923 ([X.] I 1054) wurde hingegen ua - in § 6 - bestimmt, dass die ärztliche Versorgung im Sinne von § 370 [X.] insbesondere als ernstlich gefährdet gilt, [X.]n ein für die ausreichende Versorgung unentbehrlicher Teil der Ärzte den geschlossenen Vertrag nicht einhält ([X.]), sich nach Ablauf oder Abbruch des Vertrags weigert, die Behandlung vorläufig unter den bisher geltenden Bedingungen fortzusetzen ([X.]) oder sich weigert, über die künftigen Bedingungen vor den Schiedsstellen zu verhandeln ([X.]). Der Inhalt der "Verordnung über Ärzte und [X.]" wurde durch die Bekanntmachung vom 15.12.1924 ([X.] I 779, 821 ff) - als §§ 368a bis 368t - in die [X.] aufgenommen.
Die Weltwirtschaftskrise Ende der 1920er Jahre und die daraus resultierende Massenarbeitslosigkeit mit entsprechender Verringerung des Beitragsaufkommens sowie die Absenkung der [X.]rankenkassenbeiträge zur Finanzierung der Arbeitslosenversicherung bedingte eine Reduzierung der [X.]rankenversicherungsausgaben ([X.] [X.]O [X.] ff). Hierzu dienten die durch die Notverordnung vom [X.] ([X.] I 311, 321 ff) umgesetzten Maßnahmen. Zu diesen gehörten insbesondere die Normierung eines Wirtschaftlichkeitsgebots und eine mit dessen Verletzung verbundene Schadensersatzpflicht des Arztes sowie die Aufnahme von Regelungen gegen eine übermäßige Ausdehnung des kassenärztlichen Dienstes (§ 368 Abs 2 [X.]) und eine Verschärfung des § 370 [X.] durch die Reduzierung der anstelle einer Sachleistung zu gewährenden Barleistung auf [X.] der wirklichen [X.]osten, die zugleich als Zahlung im Sinne der ärztlichen Gebührenordnung galt, und die Einführung eines [X.]ündigungsrechts bei übermäßigen Ausgaben der [X.].
Die insbesondere aus diesen Maßnahmen resultierenden Spannungen zwischen Ärzten und [X.] (vgl [X.] [X.]O [X.]) führten dazu, dass es auf Initiative und unter maßgeblicher Mitwirkung des [X.] 1931 zu einer Vereinbarung zwischen der [X.] und den größten Verbänden der [X.] kam, die auf der einen Seite Forderungen der [X.] nach großzügigerer Zulassung durch eine Absenkung der [X.] entgegenkam und auf der anderen Seite den Forderungen der [X.] nach Abgeltung der gesamten Behandlung durch einen festen Abgeltungsbetrag für jeden Versicherten - sogenannte "[X.]opfpauschale" - entsprach (Gesetzesbegründung zum G[X.]R [X.]O). Da die [X.], Betriebs- und Landeskrankenkassen dem [X.]ompromiss nicht zustimmten ([X.] [X.]O), erfolgte mit der [X.] des [X.] vom 8.12.1931 ([X.] I 699, 718 ff = Fünfter Teil [X.]apitel I <[X.]rankenversicherung>) auf der Grundlage des vorgenannten Übereinkommens (Gesetzesbegründung zum G[X.]R [X.]O [X.] f) eine gesetzliche Regelung. Deren Inhalt wurde nachfolgend durch die Verordnung über die kassenärztliche Versorgung vom [X.] ([X.] I 19) im Wege einer Neufassung der §§ 368 bis 373 in die [X.] eingearbeitet.
Mit dieser Neuregelung erhielt das Vertragsarztrecht weitgehend seine noch heute gültigen Strukturen. So wurde zur Regelung des "kassenärztlichen Dienstes" der Abschluss von [X.] zwischen [X.] und [X.] auf der Grundlage der von den [X.] vereinbarten Mantelverträge vorgeschrieben (§ 1 der Notverordnung = § 368 [X.] nF), die Zahlung einer nach [X.]opfpauschalen bemessenen Gesamtvergütung bestimmt (§ 2 = § 368e Abs 1 [X.] nF) sowie deren mit befreiender Wirkung erfolgenden Zahlung an die [X.], welcher deren Verteilung oblag (§ 3 = § 368e Abs 2 [X.] nF). Zudem wurde bestimmt, dass die [X.] die Erfüllung der den [X.]assenärzten obliegenden Verpflichtungen zu überwachen hatte und dass sie den [X.] gegenüber die Gewähr dafür übernahm, dass die kassenärztliche Versorgung den Anforderungen entsprach (§ 4 = § 368d Abs 2 und 3 [X.] nF). Nach § 368p Abs 3 Satz 3 Halbsatz 2 [X.] wurde zudem bestimmt, dass bis zur Entscheidung des Reichsschiedsamts über das gegen eine Entscheidung des [X.] eingelegte Rechtsmittel die Vergütung in der Höhe fortzuzahlen war, in der sie vor Erlass der angefochtenen Entscheidung gewährt wurde.
Der nachkonstitutionelle Gesetzgeber hat an das überkommene Regelungskonzept angeknüpft und es weiter ausgebaut (B[X.]E 78, 70, 78 = [X.] 3-2500 § 92 [X.]; B[X.]E 81, 73, 83 = [X.] 3-2500 § 92 [X.] 58). Mit dem G[X.]R vom [X.] ([X.]) hat er dabei bewusst - in der Erkenntnis, dass in der Vergangenheit mehrfach heftige [X.]ämpfe zwischen der [X.] und den [X.] entbrannt seien, die zeitweise die Grundlagen der [X.] zu erschüttern gedroht hätten, im Ergebnis aber zu der bei[X.]eitigen Erkenntnis geführt hätten, dass im Interesse der ärztlichen Versorgung der Versicherten das verständnisvolle Zusammenwirken der [X.] und der [X.] in einer umfassenden Gemeinschaftsarbeit unerlässlich sei (Gesetzesbegründung zum G[X.]R, BT-Drucks <2. Wahlperiode> 87 [X.]) - die wesentlichen Strukturen des bisherigen Rechts übernommen. Ausdrücklich hervorgehoben wurde, dass dann, [X.]n keine Einigung über den Inhalt der [X.] erzielt werde, ein "Einigungsverfahren" gelte, das notfalls zu einer [X.] führe, und dass bis zur endgültigen Entscheidung die Vergütung gemäß § 368h Abs 5 [X.] in der bisherigen Höhe weiterzuzahlen sei ([X.] zum G[X.]R, BT-Drucks <2. Wahlperiode> 1313 S 4). Auf die Übernahme der sogenannten "[X.]" (§§ 370 ff der [X.]) werde verzichtet, da [X.]s uÄ aufgrund der gesetzlich vorgegebenen [X.] ausgeschlossen erschienen ([X.] [X.]O). Die Gesetzesbegründung betont damit den engen Zusammenhang zwischen der "[X.]" auf der einen und dem Verzicht auf die "[X.]" auf der anderen Seite: Es habe Einigkeit darüber bestanden, dass der - im Gesetzgebungsverfahren diskutierte - Wegfall der [X.] die Wiedereinführung der §§ 370 ff [X.] zur Folge haben müsse; daher habe man im Interesse der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Versicherten an der [X.] festgehalten ([X.] [X.]O [X.] zu d) Schlichtung).
Auch dem nachkonstitutionellen Gesetzgeber kam es damit maßgeblich darauf an, im Interesse der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Versicherten einen vertragslosen Zustand zu verhindern. Dabei wurde als selbstverständlich vorausgesetzt, dass die (vorübergehende) Fortgeltung der bestehenden Vereinbarungen auch ihren Nie[X.]chlag in einer durch "[X.]ampfmaßnahmen" unbeeinträchtigten Versorgung der Versicherten findet. Hierauf weisen gerade die im Gesetzgebungsverfahren diskutierten Alternativen "[X.]" oder "[X.]" hin: Den [X.] sollte kein Mittel nach Art des § 370 [X.] aF in die Hand gegeben werden, um auf "[X.]ampfmaßnahmen" der Vertragsärzte angemessen reagieren zu können, sondern es sollte durch die Verpflichtung der [X.] und [X.] zum Zusammenwirken und die ggf zwangsweise Herbeiführung einer Einigung von vornherein ausgeschlossen werden, dass es überhaupt zu "[X.]ampfmaßnahmen" kommt.
Hieran hat der Gesetzgeber auch nachfolgend festgehalten. So hat er mit dem [X.] (<[X.]> vom [X.], [X.] 1069) eine dreimonatige Frist für das Wirksamwerden eines Zulassungsverzichts eingeführt (siehe hierzu §§ 368a Abs 7, 368c [X.]5 [X.] iVm den Zulassungsordnungen). Hierdurch sollten die [X.] rechtzeitig von einer Veränderung der Versorgungssituation [X.]enntnis erlangen und ggf geeignete Sicherstellungsmaßnahmen ergreifen können ([X.] zum [X.], BT-Drucks 8/338 [X.]3 zu Art 1 [X.]8); damit sollte vermieden werden, dass sich ein Vertragsarzt mit sofortiger Wirkung von seinen Verpflichtungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung lösen kann ([X.] [X.]O [X.] Allgemeiner Teil [X.]; zu den Hintergründen siehe auch [X.] [X.]O [X.] ff).
Im Zusammenhang mit der Einfügung der gesetzlichen Regelungen zur Begegnung von Maßnahmen in Form eines "[X.]s" durch das G[X.] vom 21.12.1992 ([X.] 2266) - hierzu gehört insbesondere der Übergang des [X.] auf die [X.] (§ 72a [X.]B V) und die sechsjährige Wiederzulassungssperre (§ 95b [X.]B V), aber auch die Regelungen in § 13 Abs 2 Satz 7 [X.]B V und § 140 Abs 2 Satz 2 [X.]B V - hat er nicht nur durch die ergriffenen Maßnahmen, sondern auch durch die Gesetzesbegründung deutlich gemacht, dass er jegliche Beeinträchtigung der vertragsärztlichen Versorgung durch ärztliche "[X.]ampfmaßnahmen" für nicht hinnehmbar ansieht. Die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung seien für den Vertragsarzt verbindlich und er habe dementsprechend die Erfüllung des [X.] zu fördern und alles zu unterlassen, was die Sicherstellung und die Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung gefährden oder ausschließen könnte; jede Schädigung der vom [X.] erfassten Interessen der Beteiligten habe zu unterbleiben (Gesetzesbegründung zum G[X.], BT-Drucks 12/3608 [X.] zu § 95b Abs 1 [X.]B V).
Durch das [X.] vom 14.11.2003 ([X.] 2190) hat der Gesetzgeber den [X.] mit § 75 Abs 1 Satz 2 [X.]B V die Möglichkeit eröffnet, die Gesamtvergütungen teilweise zurückzubehalten, [X.]n die [X.] ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht nachkommen. Zudem wurde bestimmt, dass die Satzung der [X.] auch Bestimmungen über die vertragsärztlichen Pflichten zur Ausfüllung des [X.] enthalten muss (§ 81 Abs 1 Satz 1 [X.]
cc. Mit diesem in sich geschlossenen, in der [X.]ontinuität einer mehr als hundertjährigen Entwicklung stehenden und bis in die jüngere Zeit durch den Gesetzgeber fortentwickelten System des [X.] sind "[X.]ampfmaßnahmen" der Vertragsärzte nicht vereinbar (in diesem Sinne auch L[X.] Berlin Urteil vom 5.12.2001 - L 7 [X.] 17/99 - Rd[X.] ff - Juris, zu Streikaufrufen der [X.]ZÄV).
[X.]) (a) Es würde das dargestellte Regelwerk des [X.] konterkarieren, [X.]n sich die Vertragsärzte dem vom Gesetzgeber mit der Schiedsregelung und der Fortgeltung von Verträgen beabsichtigten Zweck, eine störungsfreie ärztliche Versorgung der Versicherten sicherzustellen, durch "(Warn-)Streiks" ganz oder auch nur partiell entziehen könnten. Insbesondere die Verpflichtung zur Weiterarbeit unter den bisherigen Bedingungen bis zum Abschluss oder der Festsetzung einer neuen Vereinbarung, die bereits Eingang in die Bestimmungen des [X.]s gefunden hatte und nachfolgend in die [X.] übernommen wurde (siehe § 368p Abs 3 Satz 3 Halbsatz 2 [X.] idF der Verordnung vom [X.]), verfolgt den erkennbaren Zweck, jede - und sei es auch nur vorübergehende - Unterbrechung oder Beeinträchtigung der Versorgung der in der [X.] versicherten Patienten auszuschließen.
Eine der Intention des Gesetzgebers zuwiderlaufende Störung der Versorgung liegt mithin auch dann vor, [X.]n es sich bei den ärztlichen "[X.]ampfmaßnahmen" lediglich um "Nadelstiche" - also um zeitlich, örtlich oder vom Ausmaß her begrenzte Maßnahmen wie etwa "Warnstreiks" - handelt. Auch in der mit einem vertragsärztlichen "Warnstreik" verbundenen mehrstündigen Praxisschließung liegt eine nicht unerhebliche Verweigerung der vertragsärztlichen Versorgung (so auch L[X.] Berlin Urteil vom 5.12.2001 - L 7 [X.] 17/99 - Juris Rd[X.]4 = NZ[X.]02, 386 ff = [X.] 2002, 495 ff = [X.] 2002, 370 ff). Auch derartige partielle "[X.]ampfmaßnahmen" beeinträchtigen die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten. Die teilnehmenden Vertragsärzte stehen für die Dauer des "Warnstreiks" nicht für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung, obwohl ihre Teilnahme hieran geboten und erforderlich ist:
Die [X.] und ihre Mitglieder haben gemäß § 75 Abs 1 Satz 1 [X.]B V zu gewährleisten, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Dies ist aber nur dann der Fall, [X.]n alle Vertragsärzte im vorgesehenen und als erforderlich erachteten Umfang an der Versorgung teilnehmen. Die vertragsärztliche Bedarfsplanung mit der Feststellung eines bedarfsgerechten Versorgungsgrades und der Feststellung von Überversorgung beruht auf der Prämisse, dass die Vertragsärzte die für ihre Fachgebiete oder für ihren Versorgungsbereich wesentlichen Leistungen anbieten und erbringen (B[X.]E 88, 20, 27 = [X.] 3-2500 § 75 [X.]2 [X.]3), und damit natürlich erst recht auf der Annahme, dass die Vertragsärzte überhaupt Leistungen im Umfang des übernommenen [X.] erbringen. Dass im Rahmen der vertragsärztlichen Bedarfsplanung auch diejenigen Vertragsärzte berücksichtigt werden, die tatsächlich kaum Sprechstunden verlässlich durchführen, ist ein auch vom [X.] beklagter Missstand (vgl B[X.] [X.] 4-5520 § 24 [X.] Rd[X.]8), der nicht der mit der Bedarfsplanung verfolgten Intention einer gleichmäßigen und ausreichenden Versorgung entspricht. Dieser Umstand ändert aber nichts daran, dass nur ein Tätigwerden im Umfang des übernommenen [X.] den rechtlichen Vorgaben genügt.
Dem entspricht die in § 81 Abs 1 Satz 1 [X.]0 [X.]B V normierte Vorgabe, dass die Satzung der [X.] auch Bestimmungen über die vertragsärztlichen Pflichten zur Ausfüllung des [X.] enthalten muss. Hintergrund dieser ausdrücklichen Verpflichtung ist nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 15/1525 [X.] zu [X.]9) die Beobachtung, dass Vertragsärzte vor Ende eines Abrechnungszeitraums ihre Praxis schließen, weil das individuelle Abrechnungsvolumen ihrer Praxis erschöpft ist. Mit einem derartigen Verhalten setzten sich diese Vertragsärzte in Wi[X.]pruch zu der aus ihrer Zulassung resultierenden Verpflichtung, der vertragsärztlichen Versorgung in vollem Umfang zur Verfügung zu stehen und nicht aus betriebswirtschaftlichen Gründen ihre Praxis zu schließen ([X.]O). Diesem Verhalten hat der Gesetzgeber auch mit Blick auf § 32 Abs 1 Ärzte-ZV, der eine Praxisschließung nur unter den dort geregelten Voraussetzungen erlaubt, entgegenwirken wollen (vgl [X.] in [X.]/[X.], [X.]B V, Stand September 2016, § 81 Rd[X.]6). Auch dies stützt die Annahme, dass jede nicht durch [X.] bedingte bzw gerechtfertigte Unterbrechung der vertragsärztlichen Versorgung mit einer Systemstörung gleichzusetzen ist.
Es ist im Übrigen gerade der Zweck der als "[X.]ampfmaßnahme" ("Warn-Streik") konzipierten vorübergehenden Praxisschließung, dass sich diese Maßnahme auf die Versorgung der Versicherten auswirkt, weil hierdurch ein Nachgeben der [X.] in den (Vergütungs-)Verhandlungen erzwungen werden soll: Es soll den [X.] - vorerst zeitlich und vom Umfang her begrenzt - aufgezeigt werden, welche Situation eintreten könnte, [X.]n diese nicht auf die Forderungen der [X.] eingehen. "Warnstreiks" von Vertragsärzten kommen in ihrer Wirkung einem Warnstreik der Beschäftigten eines öffentlichen Versorgungsunternehmens gleich, bei dem ebenfalls aufgrund einer kurzfristigen Arbeitsniederlegung durch die Öffentlichkeit vermittelter Druck auf die Verhandlungspartner ausgeübt werden soll (L[X.] Berlin [X.]O Rd[X.]4).
(b) Ebenso würde es dem vom Gesetzgeber angestrebten Interessenausgleich zwischen den [X.] und den Ärzten zuwiderlaufen, [X.]n die Vertragsärzte die Möglichkeit besäßen, die [X.] durch - die ärztliche Versorgung der Mitglieder der [X.] beeinträchtigende - "[X.]ampfmaßnahmen", wie vorübergehende [X.], unter Druck zu setzen. Der vom Gesetzgeber beabsichtigte Ausgleich der partiell gegenläufigen Interessen würde unter diesen Umständen daran scheitern, dass die [X.] einen zu Lasten ihrer Versicherten geführten [X.]ampf um Vergütungen und Vertragsbedingungen im Regelfall nicht lange durchhalten würden und daher gezwungen wären, auf die Forderungen der Ärzte bzw der [X.] einzugehen (in diesem Sinne auch [X.] [X.]O [X.], 60). Denn der von den Vertragsärzten durch "[X.]ampfmaßnahmen" ausgeübte Druck richtete sich nur vermeintlich gegen die [X.] selbst; unmittelbar betroffen wären vielmehr die Patienten, die ärztlicher Behandlung bedürfen und diese Behandlung nur in begrenztem zeitlichen Umfang oder gar nicht aufschieben können; diese würden letztlich von den Vertragsärzten als "Geiseln" genommen. Vertragsärzte dürfen ihre Auseinan[X.]etzungen mit der [X.] und den [X.] aber nicht auf dem Rücken der Versicherten austragen ([X.], Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, § 30 Rd[X.] 6), vor allem, weil die Versicherten auf die Höhe der vertragsärztlichen Vergütungen keinen Einfluss haben ([X.], [X.] 2009, 505, 517). Im Ergebnis würden die wi[X.]treitenden Interessen also nicht ausgeglichen, sondern es käme im Extremfall zu einem einseitigen "Diktat" zu Lasten der [X.].
(c) Dass der Gesetzgeber ein derartiges "Diktat" nicht hinzunehmen bereit ist, bestätigen auch die bereits erwähnten Regelungen in § 72a und § 95b [X.]B V. Der Gesetzgeber hat mit diesen Vorschriften deutlich zu erkennen gegeben, dass "[X.]ampfmaßnahmen" mit der vertragsärztlichen Tätigkeit unvereinbar sind. Die sehr scharfen Sanktionen im Falle eines abgesprochenen [X.] - namentlich die sechsjährige Wiederzulassungssperre - wären nur beschränkt plausibel, [X.]n "[X.]s" unter Beibehaltung des [X.] zulässig wären. Denn es stellte sich die Frage, worin der Unterschied zwischen einem - sanktionierten - abgesprochenen Zulassungsverzicht mit der Intention, nach Erfüllung der finanziellen Forderungen sofort wieder in das System zurückzukehren, und einem zeitlich unbefristeten Streik unter Beibehaltung des [X.] bestehen könnte.
Die Wertung eines systemimmanenten Ausschlusses von "[X.]ampfmaßnahmen" der Vertragsärzte bestätigt der Umstand, dass der nachkonstitutionelle Gesetzgeber - an[X.], als dies unter der Geltung des "[X.]" § 370 [X.] der Fall war - den [X.] kein Instrumentarium in die Hand gegeben hat, um vorübergehenden und ggf auch "niedrigschwelligen" Störungen der Versorgung entgegentreten zu können. Wollte man den Vertragsärzten ein "Streikrecht" zugestehen, müsste man im Übrigen zugleich den [X.] die Möglichkeit eröffnen, hierauf adäquat reagieren zu können. Während die Arbeitgeber im Falle eines Streiks ihrer Beschäftigten zur Herstellung der [X.]ampf- bzw [X.] (vgl [X.]E 84, 212, 225) die Möglichkeit der Aussperrung - also der Suspendierung der Hauptleistungspflichten aus dem Arbeitsverhältnis (vgl [X.] in [X.], [X.], 16. Aufl 2015, § 191 Rd[X.]2) - haben, sind vergleichbare Gegenmaßnahmen den [X.] für den Regelfall verwehrt (auf die "sehr begrenzten Substitutionsmöglichkeiten" der [X.] weist auch [X.] <[X.]O [X.]2> hin).
So ist es ihnen grundsätzlich (vgl § 140 Abs 2 Satz 1 [X.]B V) versagt, durch Schaffung von [X.] etwaigen "[X.]ampfmaßnahmen" der Ärzte vorzubeugen. Ebenso [X.]ig sind die [X.] berechtigt, eine ambulante Behandlung ihrer Mitglieder durch [X.]rankenhäuser statt durch Vertragsärzte sicherstellen zu lassen, weil die ambulante Versorgung Aufgabe der niedergelassenen Ärzte ist und ihnen hier - grundsätzlich - der Vorrang zukommt (stRspr des B[X.], vgl [X.] B[X.]E 88, 20, 27 = [X.] 3-2500 § 75 [X.]2 [X.]3; B[X.] [X.] 4-2500 § 76 [X.] Rd[X.]3; siehe auch [X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.]5 ff). Etwas anderes gilt allein in dem ([X.], dass [X.] der Vertragsärzte in einem Zulassungsbereich oder Planungsbezirk nach § 95b Abs 1 [X.]B V (sogenannter "[X.]") auf ihre Zulassung verzichtet haben oder die vertragsärztliche Versorgung verweigern und damit - nach entsprechender Feststellung der Aufsichtsbehörde - der Sicherstellungsauftrag nach § 72a [X.]B V auf die [X.] übergeht. Insoweit lässt das Gesetz auch die Neuerrichtung von [X.] zur Erfüllung des [X.] (§ 72a Abs 3 Satz 2, § 140 Abs 2 Satz 2 [X.]B V) und den Abschluss von Verträgen mit [X.]rankenhäusern ua zu (§ 72a Abs 3 Satz 1 [X.]B V).
Einem "[X.]" steht schließlich auch entgegen, dass die von den [X.] an die [X.] gezahlte Gesamtvergütung eine Gesamtmenge an Leistungen vergüten soll, die sich nach dem mit der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf bemisst (vgl § 87a Abs 3 Satz 2 [X.]B V). Da davon auszugehen ist, dass mit [X.] konfrontierte Versicherte in gewissem Umfang darauf verzichten werden, "eingepreiste" Behandlungen nachzufragen, etwa um lange Wartezeiten bei den "[X.]" zu vermeiden, erhalten Vertragsärzte, die aufgrund von "Warnstreiks" [X.] ihre Leistungen zurückhalten, einen Anteil der - abstrakt bemessenen - Gesamtvergütung zu Unrecht.
(2) Die gegen wesentliche Strukturelemente des vertragsarztrechtlichen Systems erhobenen Einwände überzeugen nicht. Soweit geltend gemacht wird, dass das gesetzlich vorgeschriebene Verfahren zur Streitschlichtung durch (Landes- oder Bundes-)Schiedsämter nach § 89 [X.]B V bzw durch den erweiterten Bewertungsausschuss nach § 87 Abs 4 [X.]B V untauglich sei, weil es nicht sicherstelle, dass die Interessen der [X.] gewahrt würden, geht dies fehl. Dass die unparteiischen Mitglieder der genannten Gremien oftmals den Ausschlag geben werden, ist einem Schlichtungsverfahren ebenso immanent wie der Umstand, dass die Entscheidung des [X.] zu Lasten der einen wie auch der anderen Seite ausgehen kann.
Der weitere Einwand, dass die Sozialgerichtsbarkeit ihrer Überprüfungspflicht nur unzureichend nachkomme, weil sie bei der Überprüfung der Schiedssprüche starke Zurückhaltung übe (so auch [X.]/Schaks, [X.] 2014, 89, 112), trifft ebenfalls nicht zu. Die eingeschränkte Überprüfbarkeit der Schiedssprüche bzw der Entscheidungen des erweiterten Bewertungsausschusses beruht zum einen auf dem Umstand, dass es sich nach der gesetzlichen [X.]onstruktion auch bei den an die Stelle der vertraglichen Vereinbarung tretenden Entscheidungen der [X.] um untergesetzliche Normsetzung handelt, sodass die hierfür geltenden [X.] anzu[X.]den sind und insbesondere die Gestaltungsfreiheit des [X.] zu respektieren ist (stRspr des B[X.], vgl zum Bewertungsausschuss: B[X.]E 88, 126, 134 = [X.] 3-2500 § 87 [X.] S 153; B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]6; zu Gesamtvergütungsvereinbarungen: B[X.]E 95, 141 Rd[X.]7 = [X.] 4-2500 § 83 [X.] Rd[X.]5; B[X.] [X.] 4-2500 § 83 [X.] Rd[X.]7; siehe auch B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 72 Rd[X.]3 mwN). Zum anderen besitzen Schiedsämter eine besondere Gestaltungsfreiheit, die dem auf den Interessenausgleich angelegten Wesen der Schiedssprüche und dem ihnen immanenten [X.]ompromisscharakter Rechnung trägt und die nicht geringer ist als der Gestaltungsspielraum der Vertragspartner (stRspr des B[X.], vgl B[X.]E 91, 153 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1; B[X.]E 100, 144 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]3). Dies gilt nicht allein für Schiedsämter nach § 89 [X.]B V, sondern gleichermaßen für den erweiterten Bewertungsausschuss, da es sich bei der in § 87 Abs 4 [X.]B V vorgesehenen Erweiterung des [X.] um ein in den [X.] inkorporiertes Schiedsverfahren handelt (B[X.]E 90, 61, 62 f = [X.] 3-2500 § 87 [X.]5 [X.]2; B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.] 75). Auch diesen besonderen Gestaltungsspielraum haben die Gerichte zu respektieren.
Der Feststellung, dass die rechtlichen Vorgaben des [X.] einen Streik der Vertragsärzte nicht zulassen, steht schließlich auch nicht das Urteil des 3. [X.]s des B[X.] vom [X.] (B 3 [X.]R 14/00 R - B[X.]E 89, 19 = [X.] 3-2500 § 125 [X.] 7) entgegen, mit dem dieser einen Boykottaufruf des [X.] als zulässig angesehen hat (aA [X.]/Schaks, [X.] 2014, 89, 116). Unabhängig von dem Gesichtspunkt, dass das für die [X.]rankengymnasten geltende Regelwerk nicht ohne Weiteres mit dem Vertragsarztrecht vergleichbar ist, hat der 3. [X.] des B[X.] seine auf die Wahrnehmung berechtigter Interessen gestützte Entscheidung namentlich damit begründet, dass innerhalb des Systems der [X.] kein geeignetes [X.]onfliktlösungsinstrument zur Verfügung stehe, welches die berechtigten wirtschaftlichen Interessen der [X.]rankengymnasten berücksichtige (B[X.]E 89, 19, 24 = [X.] 3-2500 § 125 [X.] 28). Derartige [X.] stellen jedoch ein wesentliches Strukturelement des [X.] dar.
dd. Das "Streikverbot" gilt nicht allein für zugelassene Vertragsärzte, sondern auch für MVZ, da diese kraft ihrer Zulassung denselben vertragsärztlichen Vorgaben unterliegen (siehe hierzu B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.]4 Rd[X.]5, 25 für die Verpflichtung des MVZ zur Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst). Das MVZ kann seinen ihm [X.] zugewiesenen Versorgungsauftrag nur durch die bei ihm tätigen angestellten Ärzte oder Vertragsärzte erfüllen (B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.]5). Das dargestellte "Streikverbot" gilt generell für alle Ärzte, die innerhalb des [X.]-Systems an der Versorgung der Versicherten beteiligt sind. Es ist also auch von Ärzten zu beachten, die als angestellte Ärzte bei in Einzelpraxis tätigen Ärzten, in [X.] ([X.]) oder in MVZ beschäftigt sind, ebenso - soweit die vertragsärztliche Tätigkeit betroffen ist - auch von ermächtigten Ärzten:
Wesensmerkmal der vertragsärztlichen Versorgung ist - wie dargestellt -, dass die [X.] die Versorgung sicherzustellen haben und sich zur Gewährleistung dieser Verpflichtung ihrer Mitglieder "bedienen". Durch die Zwangsmitgliedschaft in der [X.] - die gemäß § 77 Abs 3 Satz 1 [X.]B V auch angestellte Ärzte umfasst, sofern sie mindestens halbtags beschäftigt sind (§ 77 Abs 3 Satz 2 [X.]B V - nach Art 1 [X.] des [X.]-Selbstverwaltungsstärkungsgesetzes, BT-Drucks 18/10605 [X.] zu § 77 Abs 3 Satz 2 [X.]B V ist zukünftig eine Grenze von zehn Stunden pro Woche vorgesehen) - und die daraus resultierende Disziplinargewalt wird den [X.] die Möglichkeit eröffnet, ihre Mitglieder zur Gewährleistung des ihr obliegenden [X.] heranziehen. Dies spricht dafür, dass grundsätzlich alle Ärzte, die am Sicherstellungsauftrag mitwirken, dem systemimmanenten "Streikverbot" unterliegen. Dies ist nicht zuletzt deswegen von Bedeutung, weil die Zahl der angestellten Ärzte erheblich zugenommen hat (siehe hierzu auch Gesetzesbegründung zum [X.]-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz, BT-Drucks 18/10605 [X.] zu § 77 Abs 3 Satz 2 [X.]B V) und daher Zweifel angebracht sind, ob die [X.] ohne deren Einbeziehung noch die Sicherstellung der Versorgung gewährleisten könnten.
Etwas anderes gilt für den Fall, dass angestellte Ärzte durch eine Arbeitsniederlegung allein Druck auf ihren Arbeitgeber ausüben wollen. Insoweit sind sie angestellten [X.]rankenhausärzten vergleichbar und damit auch berechtigt, ihre Forderungen gegenüber ihrem Arbeitgeber durch Arbeitskampfmaßnahmen durchzusetzen. Mit dem Streikverbot im dargestellten Sinne auch für angestellte Ärzte im MVZ, in einer [X.] und bei einzelnen Vertragsärzten wird die [X.]oalitionsfreiheit (Art 9 Abs 3 [X.]) der als Arbeitnehmer tätigen Ärzte nicht in verfassungswidriger Weise beschränkt. Deren Berufsverbände sind nicht gehindert, auf den Abschluss eines Tarifvertrages mit (potentiellen) Verbänden ärztlicher [X.]ooperationen oder auch mit Einrichtungen hinzuwirken und in diesem Rahmen auch einen Arbeitskampf zu führen. Dieser darf sich nach der Rechtsprechung des [X.] allerdings nur auf tariflich regelbare Ziele richten (stRspr, vgl [X.]E 122, 134, 156 = [X.], 987, Rd[X.] 79), also ausdrücklich nicht auf eine Verbesserung der Honorierung der Leistung des MVZ oder der [X.], bei dem die ärztlichen Arbeitnehmer, die der [X.] angehören, tätig sind.
d. Der sich aus dem Gesamtzusammenhang der Regelungen des [X.] ergebende Ausschluss ärztlicher "[X.]ampfmaßnahmen" steht auch mit [X.]recht (sowie Menschenrechten) im Einklang. Dabei lässt der [X.] dahingestellt, ob sich der [X.]läger überhaupt - dem Grunde nach - auf derartige Rechte berufen könnte (siehe [X.].), weil diese jedenfalls in zulässiger Weise durch das Gesetz beschränkt worden sind (siehe hierzu [X.]).
[X.]. [X.]) Es bedarf keiner abschließenden Entscheidung, ob der [X.]läger als Vertragsarzt aus Art 9 Abs 3 [X.] Rechte herleiten könnte.
Art 9 Abs 3 Satz 1 [X.] bestimmt, dass für jedermann und für alle Berufe das Recht gewährleistet ist, zur Wahrung und zur Förderung der Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen Vereinigungen zu bilden. Das als "[X.]oalitionsfreiheit" bezeichnete Grundrecht (vgl etwa [X.]E 88, 103, 113) soll gewährleisten, dass die Beteiligten selbst und eigenverantwortlich, grundsätzlich frei von st[X.]tlicher Einflussnahme über die Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen bestimmen ([X.]E 50, 290, 367). Zu den geschützten Tätigkeiten gehört im Bereich der individuellen [X.]oalitionsfreiheit die Gründung sowie der Beitritt zu einer [X.]oalition, der Verbleib in der [X.]oalition und die Teilnahme an der geschützten Tätigkeit (vgl [X.]E 116, 202, 217 mwN). Im Bereich der kollektiven [X.]oalitionsfreiheit werden zum einen der Bestand und damit die verbandsbezogenen Tätigkeiten und zum anderen die nach außen gerichteten koalitionsspezifischen Aktivitäten geschützt ([X.] in [X.]/[X.], [X.], 14. Aufl 2016, Art 9 Rd[X.]7 mwN). In den Schutzbereich des Art 9 Abs 3 [X.] sind solche Betätigungen einbezogen, die dem Zweck der [X.]oalitionen dienen, die Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen zu wahren und zu fördern ([X.] <[X.]ammer> Beschluss vom [X.] - 1 BvR 978/05 - Rd[X.]2 - Juris = [X.][X.] 10, 250 unter Hinweis auf [X.]E 28, 295, 305). Zu den geschützten Tätigkeiten gehört insbesondere der Streik, der auf den Abschluss von Tarifverträgen gerichtet ist (vgl [X.]E 92, 365, 393 f = [X.] 3-4100 § 116 [X.] S 115).
Ob sich auch Ärzte im Rahmen ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit auf dieses Grundrecht berufen können, ist zweifelhaft. Schon dem Grunde nach stellt sich die Frage, ob [X.]oalitionen von Angehörigen eines freien Berufes bzw Selbstständigen überhaupt in den Schutzbereich des Art 9 Abs 3 [X.] einbezogen sind (a); erst recht unterliegt es gravierenden Zweifeln, ob ein "Warnstreik" von Vertragsärzten eine koalitionsmäßige Betätigung im Sinne des Art 9 Abs 3 [X.] darstellen kann (b).
(a) Der [X.] lässt es - wie bereits in seinem Urteil zum "[X.]" (B[X.]E 103, 243 = [X.] 4-2500 § 95b [X.], Rd[X.]1) - weiterhin offen, ob Art 9 Abs 3 [X.] so zu verstehen ist, dass Träger der [X.]oalitionsfreiheit nicht allein Arbeitgeber und Arbeitnehmer sind, sondern sich grundsätzlich alle Menschen in ihrer Eigenschaft als Angehörige eines Berufes - also auch Selbstständige - hierauf berufen können. Diese Frage wird, soweit sie überhaupt Erörterung findet, in Rechtsprechung (bejahend wohl L[X.] Nie[X.]achsen-Bremen Urteil vom [X.] [X.] 139/06 - Juris Rd[X.]0; L[X.] Berlin Urteil vom 5.12.2001 - L 7 [X.] 17/99 - Juris Rd[X.]0 = NZ[X.]02, 386 ff = [X.] 2002, 495 ff = [X.] 2002, 370 ff; verneinend L[X.] für das S[X.]rland Urteil vom [X.] - L 2/3 [X.] 31/95 - Juris Rd[X.]2) und Schrifttum (verneinend [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand Mai 2016, Art 9 Rd[X.]80) unterschiedlich beantwortet.
Auch [X.]n der Begriff "Beruf" es nicht per se ausschließt, auch die freien Berufe miteinzubeziehen, wird der Schutzbereich des Art 9 Abs 3 Satz 1 [X.] sowohl in der Rechtsprechung als auch im Schrifttum regelmäßig allein auf "Arbeitnehmer" und "Arbeitgeber" bezogen (aus dem Schrifttum [X.] [X.] [X.]O Rd[X.]74, 178; [X.] in Dreier, [X.], 2013, Art 9 Rd[X.] 67; [X.] in [X.], [X.], 3. Aufl 2015, Art 9 Rd[X.]1; [X.] [X.]O, Art 9 Rd[X.]3; [X.]annengießer in Schmidt-Bleibtreu/[X.], [X.], 13. Aufl 2014, Art 9 Rd[X.]3). Soweit das [X.] ausgeführt hat, dass die [X.]oalitionsfreiheit nach Art 9 Abs 3 [X.] - obwohl historisch vor allem den Arbeitnehmern vorenthalten und von diesen erstritten - nicht als Arbeitnehmer-Grundrecht ausgestaltet sei, hat es daran angeschlossen, dass das Grundrecht ebenso den Arbeitgebern zustehe ([X.]E 84, 212, 224).
Wären daher vom Schutzbereich des Art 9 Abs 3 [X.] nicht nur in erster Linie, sondern ausschließlich Arbeitnehmer und Arbeitgeber erfasst, könnten sich Vertragsärzte - sofern sie nicht in der Funktion eines Arbeitgebers betroffen sind - nicht auf dieses Grundrecht berufen. Der Vertragsarzt ist kein Arbeitnehmer ([X.]/Schaks, [X.] 2014, 89, 94 f; [X.], ZfS 1966, 129, 158), sondern er übt einen freien Beruf aus (allg Ansicht, siehe [X.] [X.], ZfS 1966, 129, 157; [X.]/Schaks, [X.] 2014, 89, 91; Qu[X.]s/Zuck/[X.], Medizinrecht, § 18 Rd[X.]9 ff).
Der [X.]läger kann - unabhängig davon, ob dieser Umstand überhaupt eine Geltung des Art 9 Abs 3 [X.] begründen könnte - auch nicht damit durchdringen, dass Vertragsärzte aufgrund des "vielfältigen Pflichtenkanons" des [X.] jedenfalls im Ergebnis Arbeitnehmern gleichzustellen seien. Der Begriff des "Arbeitnehmers" ist vor allem durch das Merkmal unselbstständiger Arbeit gekennzeichnet ([X.] [X.]O Rd[X.]78 mwN) und dieses Merkmal ist auch für den Arbeitnehmerbegriff des Art 9 Abs 3 [X.] maßgebend. Auch "arbeitnehmerähnliche Personen" unterf[X.] daher nur dann dem Schutzbereich des Art 9 Abs 3 Satz 1 [X.], [X.]n sie persönliche Arbeitsleistungen in wirtschaftlicher Abhängigkeit erbringen ([X.]/Schaks, [X.] 2014, 89, 99; siehe auch [X.] in [X.] [X.]ommentar zum Arbeitsrecht, 16. Aufl 2016, Art 9 [X.] Rd[X.]8). Diese Voraussetzungen erfüllen Vertragsärzte - ungeachtet gefühlter Abhängigkeiten - nicht ansatzweise (so im Ergebnis auch [X.], [X.] 1972, 327, 334). Es fehlt zweifelsfrei an der für unselbstständige Beschäftigungsverhältnisse kennzeichnenden persönlichen Abhängigkeit: Eine durch Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht geprägte Tätigkeit ist gerade Wesensmerkmal einer Tätigkeit in freier Praxis im Sinne des § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV (B[X.]E 106, 222 = [X.] 4-5520 § 32 [X.], Rd[X.]7 f).
(b) Aber auch [X.]n man davon ausgeht, dass auch Angehörige freier Berufe dem Grunde nach [X.]oalitionen im Sinne des Art 9 Abs 3 [X.] bilden und koalitionsspezifische Rechte wahrnehmen könnten, erscheint es jedenfalls als sehr fernliegend, dass die durch Art 9 Abs 3 [X.] gewährleisteten koalitionsspezifischen Rechte und Betätigungen - insbesondere der Abschluss von Tarifverträgen sowie Arbeitskampfmaßnahmen wie Streik und Aussperrung - der Sache nach An[X.]dung auf das Handeln der Vertragsärzte finden können.
Wesensmerkmal der durch Art 9 Abs 3 [X.] gewährleisteten Rechte ist es, dass zwischen den Beteiligten Verhandlungen über die "Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen" - hierzu gehören insbesondere das Arbeitsentgelt sowie die anderen materiellen Arbeitsbedingungen ([X.]E 100, 271, 282 = [X.] 3-4300 § 275 [X.] S 5 f, mwN) - geführt werden und beide Seiten die Möglichkeiten haben, ihre diesbezüglichen Vorstellungen ggf durch Arbeitskampfmaßnahmen durchzusetzen. Eine solche [X.]onstellation besteht in Bezug auf das Verhältnis zwischen Vertragsärzten und [X.] jedoch nicht:
Zum einen stehen sich Vertragsärzte und [X.] überhaupt nicht als ("Tarif"-)Vertragspartner oder Gegner gegenüber, weil es aufgrund der spezifischen [X.]onstruktion des [X.] (siehe hierzu B.1.c.[X.]) keine unmittelbaren Rechtsbeziehungen zwischen Vertragsärzten und [X.] gibt. Die maßgeblichen Verträge über die "Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen" werden zwischen den [X.] bzw ihren Verbänden und den [X.](Z)ÄVen, der [X.] bzw der [X.] geschlossen. Insbesondere wird die Höhe des vertragsärztlichen Honorars - in Form einer "Gesamtvergütung" - allein zwischen den [X.](-Verbänden) und den [X.] verhandelt und vereinbart. Zwischen den [X.]ontrahenten etwaiger "[X.]ampfmaßnahmen" der Vertragsärzte und den die für das Vertragsarztrecht maßgeblichen "Arbeitsbedingungen" aushandelnden Vertragspartnern besteht mithin gerade keine Identität. Ein Streik, der sich nicht gegen einen Tarifvertragspartner [X.]det und kein Ziel verfolgt, das mit den Mitteln des "kollektiven Arbeitsrechts" regelbar wäre, stellt jedoch einen unzulässigen politischen Streik dar (vgl [X.] in [X.] [X.]ommentar zum Arbeitsrecht, 16. Aufl 2016, Art 9 [X.] Rd[X.]19; [X.] [X.]O, Art 9 Rd[X.]0 mwN).
Zum anderen sind auch die Verhandlungsspielräume der "eigentlichen" Vertragspartner - der [X.] und [X.] bzw ihrer Spitzenorganisationen - aufgrund ihrer Gesetzesbindung stark eingeschränkt. Namentlich bei der Bestimmung der Höhe der zu vereinbarenden Gesamtvergütung sind die Vertragspartner nicht frei; vielmehr enthält das Gesetz hierzu Vorgaben, die die Vertragspartner teilweise zwingend zu beachten, teilweise jedenfalls zu berücksichtigen haben. So bestimmt etwa § 87a Abs 3 Satz 2 [X.]B V für den vertragsärztlichen Bereich, dass die Vertragspartner zur Bestimmung der Höhe der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des einheitlichen [X.] zu vereinbaren haben. Für die vertragszahnärztliche Versorgung gibt § 85 Abs 3 Satz 1 und 2 [X.]B V die Faktoren vor, die bei der Vereinbarung der Veränderung der Gesamtvergütung zu berücksichtigen sind; zu diesen gehört etwa der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 [X.]B V). Selbst [X.]n sich die Vertragspartner über die gesetzlichen Vorgaben hinwegsetzen würden, stünde der Erreichung des ärztlichen "[X.]ampfzieles" entgegen, dass die Partner der [X.]ollektivverträge st[X.]tlicher Aufsicht unterliegen. Gemäß § 71 Abs 4 Satz 1 [X.]B V sind die Vereinbarungen über die Vergütung der Leistungen (ua) nach den §§ 83 und 85 [X.]B V den für die Vertragsparteien zuständigen Aufsichtsbehörden vorzulegen; diese können die Vereinbarungen bei einem Rechtsverstoß innerhalb von zwei Monaten nach deren Vorlage beanstanden (§ 71 Abs 4 Satz 2 [X.]B V).
Schließlich fehlte es auch an der erforderlichen "Waffengleichheit" bzw einem "Verhandlungsgleichgewicht" ([X.]annengießer [X.]O Rd[X.]1) zwischen den [X.]ontrahenten eines "Arbeitskampfes" der Vertragsärzte, weil den [X.] an[X.] als Arbeitgebern nicht die Möglichkeit der "Aussperrung" - im Sinne einer vorübergehenden Suspendierung des aus der Zulassung folgenden Rechts zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung - zukommt.
(2) Für Art 11 Abs 1 EMR[X.] gilt nichts anderes, da die Norm einen vergleichbaren Schutzbereich wie Art 9 Abs 3 [X.] aufweist. Danach hat jede Person das Recht, sich frei und friedlich mit anderen zu versammeln und sich frei mit anderen zusammenzuschließen; dazu gehört auch das Recht, zum Schutz seiner Interessen [X.] zu gründen und [X.] beizutreten. Art 11 Abs 1 EMR[X.] gewährleistet damit die [X.]oalitionsfreiheit insoweit, als ausdrücklich das Recht eingeräumt wird, [X.] zum Schutz der Interessen der Mitglieder zu bilden und sich ihnen anzuschließen ([X.]luth in [X.]/Höfling, [X.] [X.]ommentar zum [X.], Stand August 2016, [X.] Rd[X.]42). So werden ua das Eintreten der [X.] als Mittel des Arbeitskampfes gewährleistet, wobei der in [X.] [X.]onventionsst[X.]ten bekannte Begriff der "[X.]" - als Zusammenschluss abhängig Beschäftigter zur Vertretung ihrer Interessen aus dem Beschäftigungsverhältnis - vorausgesetzt wird ([X.]luth [X.]O Rd[X.]43 mwN). Auch insoweit bestehen die in Bezug auf Art 9 Abs 3 [X.] dargestellten Zweifel an einer An[X.]dbarkeit der Norm auf "(Warn-)Streiks" von Vertragsärzten, ohne dass dies einer abschließenden Entscheidung bedarf.
(3) Ebenfalls keiner Entscheidung bedarf es, ob das Verbot von Arbeitskampfmaßnahmen einen Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 [X.] geschützte Berufsausübungsfreiheit darstellt (in diesem Sinne [X.]/Schaks, [X.] 2014, 89, 110 f).
[X.] Unabhängig davon, ob sich Vertragsärzte überhaupt auf die angeführten Grund- und Menschenrechte berufen können, stellt der inzidente Ausschluss gegen die [X.] oder gegen die [X.] gerichteter streikähnlicher "[X.]ampfmaßnahmen" durch das Vertragsarztrecht - nicht an[X.] als die sechsjährige Wiederzulassungssperre nach § 95b Abs 2 [X.]B V (siehe hierzu B[X.]E 103, 243 = [X.] 4-2500 § 95b [X.], Rd[X.] 68 ff, 81) - eine verfassungsrechtlich unbedenkliche, zum Schutz der Stabilität der vertragsärztlichen Versorgung erforderliche Begrenzung des Art 9 Abs 3 [X.], des Art 12 Abs 1 [X.] sowie des Art 11 Abs 1 EMR[X.] dar.
Die in Art 9 Abs 3 [X.] garantierte [X.]oalitionsfreiheit kann, obwohl sie ohne Gesetzesvorbehalt gewährt wird, zum Schutz von Rechtsgütern und [X.]n eingeschränkt werden, denen gleichermaßen verfassungsrechtlicher Rang gebührt (stRspr, vgl [X.]E 84, 212, 228; [X.]E 100, 271, 283 = [X.] 3-4300 § 275 [X.] [X.]; [X.]E 103, 293, 306; [X.] <[X.]ammer> Beschluss vom [X.] - 1 BvR 978/05 - Rd[X.]3 - Juris = [X.][X.] 10, 250, 256); hierzu gehört auch die finanzielle Stabilität und Funktionsfähigkeit der Sozialversicherung ([X.]E 103, 293, 306 f; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 14. Aufl 2016, Art 9 Rd[X.]3). Für Art 12 Abs 1 [X.] und für Art 11 Abs 1 EMR[X.] gilt nichts anderes. Der durch ein Verbot von "[X.]ampfmaßnahmen" der Vertragsärzte - vorliegend in der Form eines "Warnstreiks" - (ggf) bewirkte Eingriff in die genannten Grund- und Menschenrechte ist verfassungskonform, weil er wichtigen [X.]n dient, zur Erreichung der gesetzgeberischen Ziele geeignet und erforderlich ist sowie insgesamt verhältnismäßig ist.
[X.]) Die Verhinderung ärztlicher "[X.]ampfmaßnahmen" dient gewichtigen [X.]n, nämlich zum einen der Sicherstellung der Versorgung der gesetzlich Versicherten (siehe hierzu [X.]E 103, 172, 184 = [X.] 3-5520 § 25 [X.] S 27; [X.] <[X.]ammer> [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.]6, 25), zum anderen der Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit des Systems der [X.] ([X.]E 68, 193, 218 = [X.] 5495 Art 5 [X.] S 3; [X.]E 103, 172, 184 f, 192 = [X.] 3-5520 § 25 [X.] S 27, 32 f; [X.]E 114, 196, 248 = [X.] 4-2500 § 266 [X.] Rd[X.]39; [X.] [X.] 4-2500 § 5 [X.] Rd[X.]4; [X.]E 123, 186, 264 = [X.] 4-2500 § 6 [X.] Rd[X.]33; zuletzt [X.] <[X.]ammer> Beschluss vom 26.9.2016 - 1 BvR 1326/15 - Rd[X.]3 - Juris; B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]39; B[X.]E 98, 294 = [X.] 4-2500 § 95b [X.], Rd[X.]4; siehe auch [X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.] 6 Rd[X.]3). Neben ihrer Funktionsfähigkeit ist auch die finanzielle Stabilität des Systems der [X.] bzw dessen Finanzierbarkeit als ein Gemeinwohlbelang von hohem Rang anerkannt (vgl [X.]E 68, 193, 218 = [X.] 5495 Art 5 [X.] S 3; [X.]E 70, 1, 26, 29 = [X.] 2200 § 376d [X.] S 8, 10; [X.]E 82, 209, 230; [X.] <[X.]ammer> [X.] 3-2500 § 34 [X.] S 4; [X.] [X.] 3-2500 § 73 [X.] S 17; [X.]E 103, 172, 184 f, 192 = [X.] 3-5520 § 266 [X.] S 27, 32; B[X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.]0 S 229; B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]36; B[X.] [X.] 4-2500 § 130 [X.] Rd[X.]7; B[X.] [X.] 4-5562 § 8 [X.] Rd[X.]2). Letztlich dient die Sicherung der finanziellen Stabilität der Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit des Systems (vgl [X.]E 123, 186, 264 = [X.] 4-2500 § 6 [X.] Rd[X.]33).
Das Sozialst[X.]tsprinzip (Art 20 Abs 1 [X.]) enthält einen Gestaltungsauftrag an den Gesetzgeber; es verpflichtet ihn unter anderem, für einen Ausgleich der [X.] Gegensätze zu sorgen ([X.]E 100, 271, 284 = [X.] 3-4300 § 275 [X.] [X.] mwN). Dies gilt auch für den Bereich der [X.] (vgl [X.]E 123, 186, 263 = [X.] 4-2500 § 6 [X.] Rd[X.]29). Wie der [X.] bereits in seinem Urteil vom 9.12.2004 (B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]34 ff) dargelegt hat, ist das bestehende System einer Gesundheitsversorgung durch ein Sozialversicherungssystem - dessen wesentlicher Bestandteil das Vertragsarztrecht ist - als solches nicht "beliebig", sondern in dieser oder ähnlicher Form geboten. Der Gesetzgeber ist von [X.] wegen nicht frei, ob er ein System errichten und erhalten will, das [X.] oder zumindest der großen Mehrzahl der Bürger eine angemessene Versorgung im [X.]rankheitsfall gewährleistet, sondern er hat auch einkommensschwachen Bevölkerungsteilen einen vollen [X.]rankenversicherungsschutz zu moderaten Beiträgen zu ermöglichen (vgl [X.]E 103, 172, 185 = [X.] 3-5520 § 25 [X.] S 27). Unabhängig von der Ausgestaltung des [X.]rankenversicherungssystems im Einzelnen besteht ein struktureller Gegensatz zwischen dem Ziel einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung zu bezahlbaren [X.]onditionen und den Interessen der Leistungserbringer an möglichst hohen Einkünften aus ihrer Tätigkeit, der vom Gesetzgeber zum Ausgleich zu bringen ist (B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]34, 140; siehe hierzu schon [X.]E 103, 172, 185 = [X.] 3-5520 § 25 [X.] S 27; siehe auch [X.]E 101, 331, 348). Die Sicherung einer solchen angemessenen Versorgung zu bezahlbaren [X.]onditionen ist ein Gemeinwohlbelang von überragender Wichtigkeit (B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]34).
Für die Einschränkung der Berufsausübung ist anerkannt, dass die Versorgung der Patienten als [X.] von öffentlichem Interesse die Regulierung der vertragsärztlichen Versorgung mit den daraus resultierenden Beschränkungen der Berufsfreiheit der Leistungserbringer legitimiert ([X.] <[X.]ammer> [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.]6, 25); Rang und Gemeinwohlbedeutung der Funktionsfähigkeit der [X.] sind dabei von solchem Gewicht, dass denjenigen, die ihre berufliche Tätigkeit in diesem System und unter seinem Schutz ausüben, stärkere Reglementierungen zugemutet werden können als anderen freiberuflich tätigen Personen, die in einem allein durch die Marktkräfte gesteuerten System arbeiten (B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]39). Für eine (etwaige) Beschränkung des Rechts auf [X.]oalitionsfreiheit gilt nichts anderes, da sich dieses Recht - [X.]n überhaupt - gerade aus der beruflichen Betätigung der Vertragsärzte ergibt.
Die genannten [X.] würden durch ärztliche "[X.]ampfmaßnahmen" in Form von "Warnstreiks" [X.] beeinträchtigt: Zum einen würden "[X.]ampfmaßnahmen" unmittelbar eine Störung der vertragsärztlichen Versorgung der [X.]-Versicherten bewirken, weil die hieran teilnehmenden Vertragsärzte nicht für eine Versorgung zur Verfügung stünden. Zum anderen besteht die Gefahr, dass die "[X.]ampfmaßnahmen" - ihrem Zweck entsprechend - zu [X.]ostensteigerungen führen, sei es aufgrund überproportionaler Honorarsteigerungen für die Vertragsärzte oder zumindest für einzelne Gruppen von Vertragsärzten, sei es - wie vom [X.]läger im Rahmen seines "Warnstreiks" gefordert - als Folge eines durch "[X.]ampfmaßnahmen" erzwungenen Honorarsystems mit festen Preisen und ohne irgendeine Form der Mengenbegrenzung; diese [X.]ostensteigerungen wären wiederum geeignet, die finanzielle Stabilität der [X.] zu beeinträchtigen. Eine Gefährdung der Funktionsfähigkeit des Systems der [X.] durch die mit den "[X.]ampfmaßnahmen" verbundenen Engpässe in der Versorgung und absehbaren Ausgabenerhöhungen für die [X.] wäre mit dem gesetzgeberischen Ziel und der sozialst[X.]tlichen Verpflichtung, im Rahmen der [X.] eine funktionsfähige und bedarfsgerechte Patientenversorgung zu bezahlbaren Preisen zu gewährleisten ([X.]E 123, 186, 242 = [X.] 4-2500 § 6 [X.] Rd[X.]71; B[X.]E 103, 243 = [X.] 4-2500 § 95b [X.], Rd[X.]; siehe schon [X.]E 103, 172, 186 = [X.] 3-5520 § 25 [X.] S 28), unvereinbar.
(2) Der Eingriff in die verfassungsmäßigen Rechte der Vertragsärzte ist auch zur Erreichung des verfolgten Zwecks geeignet und erforderlich. Eine Maßnahme ist geeignet, [X.]n der gewünschte Erfolg mit ihrer Hilfe gefördert werden kann, und sie ist erforderlich, [X.]n kein anderes, gleich wirksames, das betreffende Grundrecht nicht oder doch [X.]iger fühlbar einschränkendes (milderes) Mittel zur Verfügung steht (vgl [X.]E 63, 88, 115 = [X.] 7610 § 1587b [X.] [X.]; [X.]E 70, 1, 28 = [X.] 2200 § 376d [X.] [X.] mwN; B[X.]E 61, 1, 2 = [X.] 2200 § 368a [X.]6 S 58; B[X.]E 103, 243 = [X.] 4-2500 § 95b [X.], Rd[X.] 72).
Das "Streikverbot" für Vertragsärzte ist geeignet, die genannten [X.] zu fördern: Unterbleiben "Warnstreiks" oder andere "[X.]ampfmaßnahmen" der Vertragsärzte, weil die andernfalls drohenden Disziplinarmaßnahmen präventive Wirkung haben, oder weil jedenfalls die Möglichkeit besteht, pflichtwidrig handelnde Ärzte zu disziplinieren und ggf - im Extremfall - aus dem System auszuschließen, kommt es weder zu einer Störung in der Versorgung der Versicherten noch zu einer Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit der [X.]. Ebenso wird eine Gefährdung der finanziellen Stabilität der [X.] durch überhöhte Honorarsteigerungen vermieden.
Darüber hinaus ist das generelle Verbot vertragsärztlicher "[X.]ampfmaßnahmen" und die damit verbundene Möglichkeit einer Sanktionierung abweichenden Verhaltens auch erforderlich, weil keine milderen Mittel erkennbar sind. Insbesondere genügt es nicht, lediglich solche "Warnstreiks" auszuschließen, die ohne vorherige Information der Versicherten und ohne ausreichenden "Notdienst" durchgeführt werden, weil sich - ausgehend von einer gebotenen Versorgung der Versicherten durch alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte - jede nicht gerechtfertigte Versorgungsunterbrechung als Störung des Systems der vertragsärztlichen Versorgung darstellt (siehe hierzu schon
(3) Schließlich ist der Eingriff auch im engeren Sinne verhältnismäßig, da bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe die Grenze der Zumutbarkeit noch gewahrt ist (zu diesen Anforderungen vgl [X.]E 103, 1, 10 mwN; vgl auch [X.]E 100, 271, 286 = [X.] 3-4300 § 275 [X.] S 9 sowie [X.] [X.] 4-2500 § 135 [X.]6 Rd[X.]4 = [X.][X.] 17, 381, 386; B[X.]E 103, 243 = [X.] 4-2500 § 95b [X.], Rd[X.] 75), bzw [X.] und Eingriffsintensität in einem angemessenen Verhältnis stehen (so [X.] [X.]E 123, 186, 238 f = [X.] 4-2500 § 6 [X.] Rd[X.]65).
Der mit dem "Streikverbot" für Vertragsärzte verfolgte Zweck, der auf eine Verhinderung der Systemgefährdung gerichtet ist (vgl zu diesem Maßstab [X.] <[X.]ammer> Beschluss vom 26.9.2016 - 1 BvR 1326/15 - Rd[X.]4 - Juris), und die Intensität des Eingriffs in die Rechte des [X.] stehen in einem angemessenen Verhältnis zueinander: Leistungserbringer innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung profitieren einerseits von den Vorteilen des öffentlich-rechtlichen Systems des [X.], müssen im Interesse der Funktionsfähigkeit und Finanzierbarkeit des Systems unter Umständen aber auch Einschränkungen hinnehmen, die ihnen das Berufsrecht nicht abverlangt ([X.] [X.] 4-2500 § 135 [X.] Rd[X.]; B[X.]E 88, 20, 24 = [X.] 3-2500 § 75 [X.]2 [X.]0; B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]35).
Wer aus diesem System Nutzen zieht, indem er davon lebt, muss zum Erhalt des Systems auch Eingriffe ertragen, die ein Unternehmen, dass sich auf dem Markt behaupten muss, nicht hinnehmen müsste (Qu[X.]s/Zuck/[X.], Medizinrecht, § 13 Rd[X.]1 mwN). Dies gilt umso mehr, als Vertragsärzte die Möglichkeit haben, sich für oder gegen die Eingliederung in das System der [X.] in [X.]enntnis der damit für sie verbundenen Vor- und Nachteile zu entscheiden (B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]35). Mit der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit akzeptiert der Vertragsarzt - oder hat es zumindest hinzunehmen -, dass er im Rahmen seiner Tätigkeit gewissen Beschränkungen unterworfen ist; die Option, von den Vorteilen des Systems zu profitieren, aber ansonsten nach [X.] agieren zu können, steht Vertragsärzten nicht zu.
Der erkennende [X.] wie auch das [X.] haben wiederholt darauf hingewiesen, dass die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit die Teilhabe an einem umfassenden Leistungssystem der [X.] ermöglicht, von dem auch die Leistungserbringer profitieren (B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]35, 139; siehe hierzu auch [X.]E 103, 172, 185 f = [X.] 3-5520 § 25 [X.] S 27 f; [X.] [X.] 3-2500 § 73 [X.] S 17). Mit dem Erwerb des besonderen Status eines Vertragsarztes sind verschiedene Begünstigungen verbunden: So wird ihm der Zugang zum [X.]reis der [X.]-Versicherten als potentielle Patienten eröffnet und es werden ihm sichere, insolvenzgeschützte und auch auskömmliche Einnahmen von öffentlich-rechtlichen Institutionen als Schuldnern gewährt (B[X.]E 88, 20, 24 = [X.] 3-2500 § 75 [X.]2 [X.]0); sie sind - an[X.] als viele andere freiberuflich tätige Berufsgruppen - durch ihre öffentlich-rechtlichen Vergütungsansprüche gegen die [X.] davor geschützt, ihre erbrachten Leistungen nicht, nicht vollständig oder nicht in angemessener Zeit honoriert zu bekommen, was ihnen ein hohes Maß an Planungssicherheit gewährleistet (B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]35).
Innerhalb dieses Systems sind Vertragsärzte aufgrund von Zulassungsbeschränkungen, insbesondere aber aufgrund des ihnen eingeräumten Vorrangs im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung, weitgehend gegen [X.]onkurrenz geschützt (vgl [X.] <[X.]ammer> [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.]1). Externe Anbieter - insbesondere [X.]rankenhäuser - erhalten in der Regel nur bei Vorliegen eines nicht durch die am System beteiligten Leistungserbringer gedeckten Bedarfs Zugang hierzu. Zudem können sich Vertragsärzte im Wege der defensiven [X.]onkurrentenklage gegen das Hinzutreten weiterer Leistungserbringer wehren, sofern der dem [X.]onkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des [X.] nachrangig ist (stRspr, vgl B[X.]E 98, 98 = [X.] 4-1500 § 54 [X.]0; B[X.]E 99, 145 = [X.] 4-2500 § 116 [X.]; B[X.]E 103, 269 = [X.] 4-1500 § 54 [X.]6, Rd[X.]9; B[X.]E 105, 10 = [X.] 4-5520 § 24 [X.], Rd[X.]9). Nicht zuletzt sind die Vertragsärzte durch das [X.]ollektivvertragssystem davor geschützt, als Einzelne und im Wettbewerb mit anderen Ärzten die Vertragsbedingungen mit marktstarken [X.] aushandeln zu müssen.
Den Interessen der Vertragsärzte an einer angemessenen Vergütung der von ihnen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen trägt § 72 Abs 2 [X.]B V Rechnung. Danach ist die vertragsärztliche Versorgung ua so zu regeln, dass die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Die Einhaltung dieses zwingenden gesetzlichen Gebots der Angemessenheit der Vergütung (siehe hierzu schon B[X.]E 68, 291, 296 = [X.] 3-1500 § 54 [X.] 16) können die Vertragsärzte gerichtlich klären lassen. Speziell den Vertragsärzten wird aus ihrer Tätigkeit für die Versicherten der [X.] seit Jahrzehnten und bis heute ein Einkommen ermöglicht, das weit über dem Durchschnittseinkommen der pflichtversicherten Arbeitnehmer liegt (B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]35; in diesem Sinne schon [X.]E 103, 172, 192) und auch bei einem Vergleich mit anderen Berufsgruppen mit akademischer Qualifikation eine Spitzenstellung gewährt.
Angesichts der Unvereinbarkeit ärztlicher "[X.]ampfmaßnahmen" mit dem System des [X.] und der durch diese bewirkten Störung des Systems der Gesundheitsversorgung stellt sich das systemimmanente Verbot ärztlicher "[X.]ampfmaßnahmen" als vergleichsweise geringfügiger Eingriff in die Rechte der Vertragsärzte dar. Diese werden durch ein "Streikverbot" keineswegs schutzlos gestellt, weil durch die gesetzlich vorgeschriebenen Schlichtungsverfahren in ausreichendem Umfang sichergestellt ist, dass ihre Interessen Berücksichtigung finden. Der Ausschluss von "[X.]ampfmaßnahmen" ist daher Vertragsärzten ohne Weiteres zumutbar, weil es dieser zur Durchsetzung ihrer legitimen Interessen nicht bedarf. Sofern Vertragsärzte der Auffassung sind, dass sich die sie vertretende [X.] in den Verhandlungen mit den [X.] als zu nachgiebig erweist, haben sie die Möglichkeit, über die Wahlen zur Vertreterversammlung Einfluss auf die Organe der [X.] zu nehmen.
2. Der [X.]läger handelte auch schuldhaft. Die Feststellung der Beklagten, dass der [X.]läger zumindest grob fahrlässig gehandelt hat, begegnet keinen Bedenken. Der Umstand, dass ein vertragsärztlicher Pflichtenverstoß begangen wurde, verliert nicht dadurch an Bedeutung, dass der Betroffene in Unkenntnis war oder sich in einem Irrtum über die Rechtslage befand bzw dass zur Zulässigkeit einer konkreten Verhaltensweise noch keine höchstrichterliche Rechtsprechung vorlag (B[X.] Urteil vom 14.3.2001 - [X.] [X.]/00 R - Juris Rd[X.]7 = [X.] 2002, 47 = US[X.] 2001-126; B[X.] Beschluss vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 13/12 B - Juris Rd[X.]2).
3. Schließlich ist der Bescheid der Beklagten auch hinsichtlich der ausgewählten Disziplinarmaßnahme nicht zu beanstanden. Ermessensfehler sind nicht ersichtlich. Unabhängig davon erscheint ein Verweis als die "zweitmildeste" Disziplinarmaßnahme ("Tadel") zur Ahndung des Pflichtenverstoßes angemessen.
C. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden An[X.]dung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der [X.]läger die [X.]osten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).
Meta
30.11.2016
Urteil
Sachgebiet: KA
vorgehend SG Stuttgart, 23. Juli 2015, Az: S 4 KA 3147/13, Urteil
Art 11 Abs 1 MRK, Art 5 Abs 1 GG, Art 8 GG, Art 9 Abs 3 GG, Art 12 Abs 1 GG, Art 20 Abs 1 GG, § 72 Abs 1 S 1 SGB 5, § 72a SGB 5, § 75 Abs 1 S 1 SGB 5, § 75 Abs 2 S 2 SGB 5, § 81 Abs 1 S 1 Nr 10 SGB 5, § 81 Abs 5 S 1 SGB 5, § 81 Abs 5 S 4 SGB 5, § 82 Abs 1 SGB 5, § 87 Abs 1 SGB 5, § 87 Abs 2 SGB 5, § 95b SGB 5, § 98 Abs 1 S 1 SGB 5, § 98 Abs 2 Nr 11 SGB 5, § 24 Abs 2 Ärzte-ZV, § 32 Abs 1 S 2 Ärzte-ZV, § 32 Abs 2 S 2 Ärzte-ZV, § 17 Abs 1 S 1 Halbs 1 BMV-Ä, § 17 Abs 1a S 1 BMV-Ä, § 17 Abs 2 BMV-Ä, § 370 RVO
Zitiervorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 30.11.2016, Az. B 6 KA 38/15 R (REWIS RS 2016, 1615)
Papierfundstellen: REWIS RS 2016, 1615
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Die hier dargestellten Entscheidungen sind möglicherweise nicht rechtskräftig oder wurden bereits in höheren Instanzen abgeändert.
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