Bundessozialgericht, Urteil vom 11.12.2013, Az. B 6 KA 39/12 R

Streitig ist die Heranziehung des [X.] zum ärztlichen Bereitschaftsdienst aufgrund einer Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ).

Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung mit vollem Versorgungsauftrag in [X.] zugelassen und nimmt aufgrund dieser Tätigkeit grundsätzlich am ärztlichen Bereitschaftsdienst teil. Auf seinen Antrag hin wurde er jedoch von der beklagten [X.] ([X.]) für die Zeit vom [X.] bis zum [X.] aufgrund seiner Teilnahme am Notarztdienst vom Bereitschaftsdienst befreit. Seit dem [X.] ist der Kläger zudem in dem [X.] im Umfang von 10 Wochenstunden angestellt.

Mit Bescheid vom 10.2.2009 zog die [X.] den Kläger ab dem [X.] aufgrund seiner Anstellung in dem MVZ in vollem Umfang zu dem allgemeinen Bereitschaftsdienst im Bereich [X.] heran. Die Zuordnung zum Bereitschaftsdienst in [X.] aufgrund der Niederlassung bleibe hiervon unberührt. Den Widerspruch des [X.] wies die [X.] zurück. Hiergegen erhob der Kläger Klage vor dem [X.] Dresden.

Mit Schreiben vom 16.5.2012 gab die [X.] aufgrund einer Änderung der [X.] ([X.]) zum 1.7.2012 ein Teilanerkenntnis dahingehend ab, dass der Kläger zukünftig entsprechend seiner Anstellung im MVZ nur noch mit dem Faktor 0,25 zum Bereitschaftsdienst herangezogen werde.

Das [X.] wies die Klage mit Urteil vom [X.] ab. Die Heranziehung des [X.] zum Bereitschaftsdienst in der Stadt [X.] mit dem Anrechnungsfaktor 0,25 sei nicht zu beanstanden. Gemäß § 1 [X.] sei der Kläger als in einem MVZ angestellter Arzt grundsätzlich zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet. Insoweit habe das Sächsische L[X.] in einem Urteil vom 14.12.2011 ([X.] KA 257/10) bereits entschieden, dass die Heranziehung eines in einem MVZ angestellten Arztes zum Bereitschaftsdienst auf der Grundlage der [X.] jedenfalls dann rechtmäßig sei, wenn dieser Mitglied der [X.] sei. Da der Kläger aufgrund seiner Zulassung mit Vertragsarztsitz in [X.] Mitglied der [X.]n sei, sei die Heranziehung zum Bereitschaftsdienst somit dem Grunde nach nicht zu beanstanden. Dieser Teilnahmeverpflichtung stehe auch nicht der Umfang der Tätigkeit des [X.] in dem MVZ entgegen. Gemäß § 95 Abs 1 Satz 2 [X.]B V werde zwar das MVZ als solches zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen mit der Folge der Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst. Die Zulassung bewirke gemäß § 95 Abs 3 [X.]B V jedoch, dass die in dem MVZ angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des MVZ zuständigen [X.] würden, sodass für sie die vertragsarztrechtlichen Pflichten gälten. Das zugelassene MVZ werde erst mit der genehmigten Anstellung eines Arztes zur Ausübung der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet. Hieraus folge, dass der Versorgungsauftrag in einem MVZ durch die angestellten Ärzte ausgeübt werde. Aufgrund dieses Zusammenhangs zwischen Zulassung des MVZ und statusähnlicher Anstellungsgenehmigung sei von einem Gestaltungsspielraum der [X.] bei der Ausgestaltung der [X.] auszugehen, der es rechtfertige, das MVZ selbst oder die angestellten Ärzte unmittelbar zu verpflichten. In die Berufsausübungsfreiheit des MVZ werde nicht dadurch eingegriffen, dass dieses die angestellten Ärzte nicht selbst zum Bereitschaftsdienst einteilen könne. Die Entscheidung der [X.]n für die unmittelbare Heranziehung im MVZ angestellter Ärzte solle der mit einer Einteilung zum Bereitschaftsdienst durch das MVZ verbundenen Gefahr der faktischen Befreiung einzelner Ärzte begegnen. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass die Ausübung einer ärztlichen Tätigkeit, die nur einen Beschäftigungsumfang mit einem Anrechnungsfaktor von 0,25 habe, zwar eine zulässige Gestaltung, jedoch im Gesetz für die Struktur von MVZ nicht typisierend angelegt sei. Es leuchte daher nicht ein, dass der Umfang der Anstellungsgenehmigung mit der daraus folgenden Mitgliedschaft nach § 77 Abs 3 [X.]B V dafür maßgeblich sein solle, ob der angestellte Arzt von der [X.]n zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden könne. Nach dem Teilanerkenntnis der [X.]n sei auch der Umfang der Teilnahmeverpflichtung nicht zu beanstanden. Soweit der Kläger hilfsweise einen Anspruch auf die vollständige Befreiung vom Bereitschafsdienst nach § 8 [X.] geltend gemacht habe, fehle es bereits an einem Ausgangsbescheid sowie dem gemäß § 78 [X.]G durchzuführenden Widerspruchsverfahren. Die Klage sei daher insoweit unzulässig.

Seine Sprungrevision begründet der Kläger damit, dass die in § 1 Abs 1, Abs 3 [X.] getroffene Regelung zur unmittelbaren Heranziehung angestellter Ärzte rechtswidrig und damit nichtig sei. Grundsätzlich sei die [X.] zwar ermächtigt, Regelungen über die Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeiten zu erlassen. Indes nehme gemäß § 95 Abs 1 [X.]B V lediglich das MVZ und nicht der angestellte Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung teil und § 95 Abs 3 Satz 2 [X.]B V berechtige und verpflichte demnach auch nur das zugelassene MVZ. Demzufolge träfen die aus der vertragsärztlichen Versorgung resultierenden Verpflichtungen nicht den angestellten Arzt. Das [X.] habe insoweit verkannt, dass es sich bei dem MVZ nicht um eine Organisationsgemeinschaft, sondern um einen Teilnahmestatus handele. Dies ergebe sich auch aus der Rechtsprechung des B[X.], nach der die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst aus seinem [X.] folge. Die Anstellungsgenehmigung vermittele dem angestellten Arzt keinen einer Zulassung vergleichbaren Status als Leistungserbringer. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass die [X.] im Rahmen ihrer Satzungsautonomie nur befugt sei, den Bereitschaftsdienst gegenüber ihren Mitgliedern zu regeln. Nach § 77 Abs 3 Satz 2 [X.]B V seien angestellte Ärzte jedoch nur dann Mitglieder der [X.], wenn sie mindestens halbtags angestellt seien. In geringerem Umfang angestellte Ärzte unterlägen folglich nicht der Satzungsgewalt der [X.]n. Auch aus diesem Grund verstoße § 1 Abs 3 [X.] gegen höherrangiges Recht und sei folglich nichtig.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] Dresden vom [X.] sowie den Bescheid der [X.]n vom 10.2.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] in der Fassung des Änderungsbescheides vom 16.5.2012 aufzuheben.

Die [X.] beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des [X.] für zutreffend. Der Heranziehung zum Bereitschaftsdienst stehe weder das Anstellungsverhältnis an sich noch der geringe Beschäftigungsumfang entgegen. § 1 Abs 3 [X.] verstoße auch nicht gegen § 77 Abs 3 [X.]B V. Hintergrund der Regelung sei, dass nur bei einer Beschäftigung im Umfang von mindestens einer halben Stelle die Inanspruchnahme mitgliedschaftlicher [X.] in den [X.]en als gerechtfertigt angesehen werde. Dieser Ausschluss bestimmter [X.] stehe jedoch nicht der Einbeziehung in den Bereitschaftsdienst entgegen. Diese sei vielmehr durch den personenbezogenen Charakter der erteilten Genehmigung zur Anstellung derjenigen Ärzte gerechtfertigt, durch die das MVZ den Versorgungsauftrag erfülle. Schließlich sei auch zu berücksichtigen, dass ihr, der [X.]n, bei der Ausgestaltung der [X.] ein Gestaltungsspielraum zustehe, der die direkte Verpflichtung des angestellten Arztes ermögliche.

Die zulässige Sprungrevision des [X.] ist begründet. Das [X.] hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Beklagte war nicht berechtigt, den Kläger aufgrund seiner Anstellung im MVZ zum ärztlichen Bereitschaftsdienst in [X.] heranzuziehen. Daher waren die angefochtenen Bescheide über die Heranziehung des [X.] zum Bereitschaftsdienst ebenso wie das klagabweisende Urteil des [X.] aufzuheben.

1. § 1 Abs 1 Satz 1 [X.] in der seit dem [X.] geltenden Fassung ([X.] Mitteilungen 2012, Beilage Heft 6, [X.]) sieht - ebenso wie in der vom 1.7.2011 bis zum 30.6.2012 geltenden Fassung ([X.] Mitteilungen 2011, Beilage Heft 6, [X.]) - vor, dass alle vertragsärztlich tätigen zugelassenen Ärzte und alle vertragsarztrechtlich angestellten Ärzte (angestellte Ärzte in [X.], angestellte Ärzte in einem MVZ sowie in zugelassenen Einrichtungen nach § 311 Abs 2 [X.]B V tätige Ärzte) zur Teilnahme am kassenärztlichen Bereitschaftsdienst der [X.] verpflichtet sind, sofern nicht wichtige Gründe (§ 8 [X.]) einer solchen Verpflichtung entgegenstehen. § 1 Abs 3 Satz 1 [X.] bestimmt, dass die Vertragsärzte zum kassenärztlichen Bereitschaftsdienst grundsätzlich gleichmäßig und unter Berücksichtigung des Umfangs ihrer Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung heranzuziehen sind.

2. Durch diese Regelungen wird der Kläger bezogen auf seine Tätigkeit als angestellter Arzt in einem MVZ indes nicht wirksam zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst verpflichtet, weil sie gegen höherrangiges Gesetzesrecht verstoßen, soweit sie auch die in MVZ angestellten Ärzte unmittelbar zur Teilnahme am Notfall- bzw Bereitschaftsdienst (im Folgenden: Bereitschaftsdienst) verpflichten.

a. Die [X.], auf deren Grundlage die beklagte [X.] den Kläger zum Bereitschaftsdienst heranziehen möchte, ist nach den für den Senat gemäß § 202 [X.]G iVm § 560 ZPO maßgebenden Feststellungen des [X.] zum Landesrecht (zur fehlenden Revisibilität der [X.] vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 18; [X.]-2500 § 75 [X.] f) alleine von der [X.] und damit ohne Beteiligung der [X.] erlassen worden. Davon zu unterscheiden sind die auf landesrechtlicher Grundlage ergangenen berufsrechtlichen Bestimmungen, die in anderen Bundesländern durch die von den [X.]n erlassenen Berufsordnungen konkretisiert werden und auf deren Grundlage niedergelassene Ärzte unabhängig von der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden. Nicht selten werden übereinstimmende Bereitschaftsdienstordnungen durch [X.] und [X.] erlassen, die den Bereitschaftsdienst einheitlich organisieren (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.]; [X.]-2500 § 75 [X.] 2; [X.] [X.] 28 zu § 12 [X.]G; BVerwG Beschluss vom 17.9.2009 - 3 [X.]/09; BVerwGE 65, 362; [X.] in [X.] Komm, Stand September 2013, § 75 [X.]B V Rd[X.] 23 f mwN). Da im vorliegenden Verfahren die Heranziehung des [X.] durch die beklagte [X.] im Streit steht und es auch nicht um die Heranziehung auf der Grundlage einer gemeinsam mit der [X.] erlassenen Bereitschaftsdienstordnung geht, ist allein zu entscheiden, ob der Kläger auf der Grundlage der bestehenden vertragsarztrechtlichen Bestimmungen und der dazu ergangenen Satzung der [X.] zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet ist.

b. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats folgt die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst aus seinem [X.] (B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] 11 Rd[X.] 14; [X.] 4-2500 § 75 [X.] 7 Rd[X.] 13; [X.] 4-2500 § 75 [X.] 5 Rd[X.] 10; Urteil vom 12.10.1994 - 6 [X.] 29/93 - Juris Rd[X.] 10; Urteil vom [X.] - 6 [X.] 5/85 - [X.] 1987, 122, 124; B[X.]E 44, 252, 256 = [X.] 2200 § 368n [X.] 12 S 34). Die Zulassung ist ein statusbegründender Akt (B[X.]E 83, 135, 137 = [X.]-2500 § 95 [X.] 18 S 65), der nach der Rechtsprechung des Senats eine höchstpersönliche Rechtsposition des Vertragsarztes und auch des MVZ schafft (so ausdrücklich im Hinblick auf ein MVZ: B[X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 24, Rd[X.] 21). Mit der Zuteilung dieses Status ist die Berechtigung und Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 Abs 3 [X.]B V) sowie die Teilnahme an der Honorarverteilung (vgl § 85 Abs 4 [X.]B V) notwendig verbunden. Mit der Zulassung als Vertragsarzt hat sich der Arzt freiwillig einer Reihe von Einschränkungen seiner ärztlichen Berufsausübung unterworfen, die mit der Einbeziehung in ein öffentlich-rechtliches Versorgungssystem notwendig verbunden sind. Zu diesen der Berufsausübung im vertragsärztlichen Bereich immanenten Einschränkungen gehört auch die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst, ohne den eine ausreichende Versorgung der Versicherten nicht gewährleistet ist (B[X.]E 44, 252, 256 = [X.] 2200 § 368n [X.] 12 S 34). Die Teilnahme am Bereitschaftsdienst hat der Gesetzgeber als Annex zur Niederlassung in freier Praxis ausgestaltet (B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] 13 Rd[X.] 23; [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 22). Der auf Antrag verliehene Status der Zulassung bedingt grundsätzlich, in zeitlicher Hinsicht umfassend - dh auch in den Zeiten außerhalb der Sprechstunden - für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Durch den von der [X.] organisierten Bereitschaftsdienst wird der Arzt in die Lage versetzt, dieser Verpflichtung nachzukommen, ohne "rund um die Uhr" persönlich verfügbar zu sein. Mit der Ausgestaltung und Organisation dieses Bereitschaftsdienstes wird die [X.] ihrer Verpflichtung nach § 75 Abs 1 Satz 2 [X.]B V zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch zu den [X.] Zeiten gerecht. Dem entspricht die Pflicht der in freier Praxis (vgl § 32 Abs 1 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte <Ärzte-ZV>) tätigen zugelassenen Ärzte ebenso wie der zugelassenen MVZ zur Teilnahme an diesem Bereitschaftsdienst.

c. An[X.] als die zugelassenen, in eigener Praxis niedergelassenen Vertragsärzte und die MVZ sind Ärzte, die - wie der Kläger - in einem MVZ angestellt sind, nicht unmittelbar gegenüber der [X.] zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet. Zugelassen wird gemäß § 95 Abs 1 Satz 1 [X.]B V das MVZ und nicht der dort angestellte Arzt. Dem entsprechend richtet sich auch die Pflicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 Abs 1, § 95 Abs 3 Satz 2 [X.]B V an das zugelassene MVZ. Etwas anderes folgt auch nicht aus § 4 Abs 1 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)/§ 8 Abs 1 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen ([X.]) in der seit dem 1.7.2007 geltenden Fassung ([X.] 2007, [X.], [X.]/[X.] 2007, [X.], [X.]). Danach nehmen angestellte Ärzte in [X.] und in MVZ "im Rahmen ihres Status" an der vertragsärztlichen Versorgung teil; sie haben die sich aus der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ergebenden Pflichten zu beachten, auch wenn sie nicht Mitglieder der [X.] sind. Die Regelung beschränkt die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung damit ausdrücklich auf den durch den Status als angestellter Arzt vermittelten Rahmen. Eine Gleichstellung mit zugelassenen Ärzten bezogen auf die Heranziehung zum Bereitschaftsdienst unmittelbar durch die [X.] kann daraus nicht hergeleitet werden kann. Die angestellten Ärzte nehmen nur vermittelt über die Zulassung des MVZ an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Zwar ist der Status des angestellten Arztes dem des Vertragsarztes angenähert (vgl B[X.] [X.]-5525 § 32b [X.] 1 S 5 mwN) und der Gesetzgeber ist bereits bei Einführung des § 95 Abs 9 [X.]B V sowie des § 32b Ärzte-ZV durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, [X.] 2266) zum [X.] mit der Möglichkeit für Vertragsärzte, einen angestellten Arzt ganztägig in ihrer Praxis zu beschäftigen, davon ausgegangen, dass es sich bei der Tätigkeit als angestellter Arzt um eine vollwertige berufliche Beschäftigungsmöglichkeit für Ärzte handelt, die keine Kassenzulassung haben (BT-Drucks 12/3608 [X.]). Ungeachtet seiner arbeitsrechtlichen Stellung und seiner Weisungsgebundenheit erfüllt der angestellte Arzt in fachlich-medizinischer Hinsicht dieselbe Funktion wie der zugelassene Arzt (B[X.]E 78, 291, 295 = [X.]-5520 § 32b [X.] 2 S 6). Die Eignung des anzustellenden Arztes muss nach § 32b Abs 2 Satz 3 iVm § 21 Ärzte-ZV derjenigen eines Vertragsarztes entsprechen. Die vertragsärztlichen Fortbildungspflichten gelten gemäß § 95d Abs 5 [X.]B V auch für angestellte Ärzte. Weiterhin werden angestellte Ärzte im Rahmen der [X.] bei der Feststellung des allgemeinen bedarfsgerechten [X.] gemäß § 101 Abs 1 [X.] 1, Satz 7 [X.]B V berücksichtigt. All dies ändert jedoch nichts daran, dass der angestellte Arzt seine Leistungen nicht selbst gegenüber der [X.] abrechnet, dass er nicht das wirtschaftliche Risiko der Praxis mitträgt (vgl dazu im Einzelnen B[X.]E 106, 222 = [X.] 4-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.]8 f mwN) und dass der Status des angestellten Arztes und die daraus folgenden Pflichten im Bereich der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nicht mit denen des zugelassenen Vertragsarztes identisch sind.

(aa) Ein der Zulassung entsprechender Status wird dem angestellten Arzt auch nicht durch die [X.] vermittelt. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 7 [X.]B V bedarf die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ der Genehmigung des [X.]. Die [X.] ist jedoch nicht als Recht des anzustellenden Arztes, sondern als ausschließliches Recht des MVZ bzw des zugelassenen Praxisinhabers ausgestaltet (B[X.]E 78, 291, 293 = [X.]-5520 § 32b [X.] 2 S 3). Adressat der [X.] ist also das MVZ, das durch diese zur Anstellung eines Arztes in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis berechtigt wird - nicht der angestellte Arzt (B[X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] 27 Rd[X.] 21; B[X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] KA 39/11 R - Juris Rd[X.] 22; entsprechend bezogen auf das Verhältnis von anstellendem Vertragsarzt und angestelltem Arzt: B[X.]E 78, 291, 292 f = [X.]-5520 § 32b [X.] 2 S 3 mwN). Aus diesem Grund ist der anzustellende oder bereits angestellte Arzt im Rechtsstreit über die [X.] nicht notwendig beizuladen (B[X.] Urteil vom 23.3.2011 - [X.] KA 8/10 R - Juris Rd[X.] 11 = [X.] 4-2500 § 103 [X.] 7, jedoch insoweit nicht abgedruckt). Auch die Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung ist gemäß § 95 Abs 2 Satz 8 iVm Abs 9b [X.]B V von einem Antrag des MVZ abhängig. Sofern angestellte Ärzte in einem MVZ tätig werden, bildet die [X.] die Grundlage dafür, dass das MVZ den ihm gesetzlich zugewiesenen Auftrag erfüllen kann; das MVZ ist auf die öffentlich-rechtliche Genehmigung angewiesen (vgl [X.], [X.] 2004, 456, 460). Umgekehrt bildet die Genehmigung die rechtliche Grundlage dafür, dass der angestellte Arzt in das System der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen wird und demnach Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung zu deren Lasten behandeln darf. Der Status des angestellten Arztes im MVZ ist damit stets von dem des zugelassenen MVZ abgeleitet (B[X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] 27 Rd[X.] 21; B[X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] KA 39/11 R - Juris Rd[X.] 22).

([X.]) Auch der Umstand, dass ein angestellter Arzt, sofern er mindestens halbtags beschäftigt ist, gemäß § 95 Abs 3 Satz 2 iVm § 77 Abs 3 [X.]B V Mitglied der [X.] wird und damit ihrer Satzungsgewalt unterliegt, hat nicht zur Folge, dass er bezogen auf die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst einem zugelassenen Arzt gleichzustellen wäre. An[X.] als bei dem Vertragsarzt, der gemäß § 95 Abs 3 Satz 1 [X.]B V mit der Zulassung Mitglied der für ihn zuständigen [X.] wird, fallen Zulassung und Mitgliedschaft in der [X.] bei angestellten Ärzten im MVZ auseinander. Während die Zulassung dem MVZ erteilt wird, sind die dort angestellten Ärzte über ihre Mitgliedschaft an der Selbstverwaltung der [X.] zu beteiligen (vgl BT-Drucks 15/1525 [X.]08). Ausschlaggebend für die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst ist aus den [X.] die Zulassung. Ärzte wie der Kläger, die mit weniger als einer halben Stelle im MVZ beschäftigt sind, werden im Übrigen seit der Änderung des § 77 Abs 3 [X.]B V durch Art 1 [X.] des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - [X.]) vom 22.12.2006 ([X.] 3439) mit Wirkung vom 1.1.2007 aufgrund dieser Anstellung nicht mehr Mitglied der [X.]. Zwar ist der Kläger aufgrund seines gleichzeitig bestehenden Status als zugelassener Arzt mit Sitz in [X.] Mitglied der [X.], jedoch könnte ihm seine Tätigkeit als angestellter Arzt nicht die Mitgliedschaft bei der [X.] vermitteln.

d. Die ständige Rechtsprechung des Senats, nach der die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst aus der Zulassung folgt (vgl oben 2.b.), ist nicht durch die gesetzlichen Änderungen der letzten Jahre in Frage gestellt. Zwar wurde diese Rechtsprechung zu einer Zeit entwickelt, als das [X.]B V weder die - mit dem G[X.] zum [X.] eingeführte - Möglichkeit einer Anstellung von Ärzten durch niedergelassene Vertragsärzte noch den Teilnahmestatus von MVZ und die Anstellung von Ärzten durch diese vorsah. [X.] wurde erst durch das [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.]) vom 14.11.2003 ([X.] 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 in § 95 Abs 1 [X.]B V eingeführt. Indes sprechen die dabei verfolgten gesetzgeberischen Ziele sowie Aufbau und Struktur dieses neuen Leistungserbringertyps gegen eine Übertragung der mit der Zulassung verbundenen Pflichten im Bereich der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auf die dort angestellten Ärzte.

Wie der Senat in einer Entscheidung vom 28.9.2005 ([X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 23 ff) im Einzelnen dargelegt hat, kann der Bereitschaftsdienst - jedenfalls wenn er nicht in speziellen Notdienstpraxen durchgeführt wird - in der Regel nur sinnvoll geleistet werden, wenn die Infrastruktur der ärztlichen Praxis zur Verfügung steht. Über die Betriebsmittel und die Infrastruktur des [X.] kann jedoch nicht der dort angestellte Arzt, sondern allein das zugelassene MVZ selbst verfügen, das auch für die internen organisatorischen Abläufe und den Einsatz des ärztlichen Personals verantwortlich ist (vgl B[X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 24, Rd[X.] 27). Die damit verbundene Möglichkeit des angestellten Arztes im MVZ, seine Pflichten im technisch-administrativen Bereich zu reduzieren, war eines der Ziele der Einführung von MVZ als Leistungserbringer im [X.]B V (vgl BT-Drucks 15/1525 [X.]08; B[X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 24, Rd[X.] 28). Der in einem MVZ angestellte Arzt kann auch nicht eigenverantwortlich über seine Arbeitszeit verfügen, sondern hat als Arbeitnehmer neben arbeitsvertraglichen Vorgaben Anordnungen zu beachten, zu denen sein Arbeitgeber im Rahmen seines Direktionsrechts befugt ist. Die Einteilung eines angestellten Arztes zum Bereitschaftsdienst unmittelbar durch die [X.] würde die Gefahr einander wi[X.]treitender Pflichten des angestellten Arztes begründen und jedenfalls eine Abstimmung der den Bereitschaftsdienst organisierenden Stellen mit dem MVZ erforderlich machen. Daher wäre die unmittelbare Heranziehung des angestellten Arztes im Vergleich zur Inanspruchnahme des MVZ (im Umfang seiner Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung) für die [X.] auch nicht mit wesentlichen Vorteilen verbunden.

Gleichzeitig würden die mit der Einführung von MVZ verbundenen Ziele durch einen unmittelbaren Durchgriff der [X.] auf die im MVZ beschäftigten Ärzte in Frage gestellt. Ein wesentliches Kennzeichen der Anstellung in Abgrenzung zur freiberuflichen Tätigkeit in eigener Praxis ist es gerade, dass der Arzt aufgrund eines Arbeitsvertrages in einem definierten zeitlichen Umfang tätig werden kann. Diesen zeitlichen Rahmen kann er im Einzelfall verbindlich mit seinem Arbeitgeber vereinbaren. Dabei werden auch individuelle Arbeitszeitmodelle ermöglicht, die zu einer besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf beitragen (vgl [X.], [X.]; [X.], Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und [X.], 2012, [X.]). Durch die unmittelbare Heranziehung zum Bereitschaftsdienst würden angestellte Ärzte mit Nachteilen einer freiberuflichen ärztlichen Tätigkeit belastet, ohne gleichzeitig von deren Vorteilen profitieren zu können.

e. Die Beklagte ist nicht berechtigt, den Kreis der Ärzte, die zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet sind, über Satzungsrecht auf angestellte Ärzte zu erweitern. Zwar werden in der Rechtsprechung des B[X.] keine hohen Anforderungen an die gesetzlichen Grundlagen für den Erlass einer Bereitschaftsdienstordnung in der Form einer Satzung gestellt, soweit sie den Bereitschaftsdienst von Vertragsärzten zum Gegenstand haben, weil sich Vertragsärzte bereits mit der Zulassung freiwillig Einschränkungen ihrer ärztlichen Berufsausübung unterworfen haben. Vor diesem Hintergrund sind die bundesgesetzlichen Vorschriften zum Sicherstellungauftrag, der auch die Einrichtung eines Bereitschaftsdienstes umfasst, als ausreichend angesehen worden (B[X.]E 44, 252, 256 f = [X.] 2200 § 368n [X.] 12 S 33 f; B[X.] Urteil vom 15.4.1980 - 6 [X.] 8/78 - Juris Rd[X.] 11; zu der berufsrechtlichen Verpflichtung zum allgemeinen ärztlichen Bereitschaftsdienst vgl dagegen BVerwGE 41, 261). Die nähere Ausgestaltung durfte der Gesetzgeber den einzelnen [X.]en überlassen (vgl § 81 [X.]B V). Dabei hat die [X.] - worauf die Beklagte zutreffend hinweist - nach ständiger Rechtsprechung einen weiten Gestaltungsspielraum etwa hinsichtlich der Frage, ob der Bereitschaftsdienst flächendeckend einheitlich oder in Gestalt von hausärztlichen und fachärztlichen Bereitschaftsdiensten organisiert wird (B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] 5 Rd[X.] 12, 14) und ob der Bereitschaftsdienst in eigener Praxis oder in einer zentralen Notdienstpraxis durchzuführen ist (B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] 11 Rd[X.] 17). Bei der Erstreckung der Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst auf angestellte Ärzte handelt es sich indes nicht um eine Frage der Ausgestaltung des Bereitschaftsdienstes durch Satzung, zu der die [X.] berechtigt ist. Vielmehr will die Beklagte mit der [X.] angestellte Ärzte und damit einen Personenkreis in den Bereitschaftsdienst einbeziehen, der gesetzlich nicht zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet ist. Damit überschreitet die Beklagte den Rahmen einer zulässigen Ausgestaltung und setzt sich in Wi[X.]pruch insbesondere zu § 95 Abs 3 Satz 2 [X.]B V, der die Pflicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung den zugelassenen MVZ und nicht den dort angestellten Ärzten überträgt (s oben 2.c.). Eine von § 95 Abs 3 Satz 2 [X.]B V abweichende Regelung kann der Senat auch § 4 Abs 1 Satz 2 BMV-Ä/§ 8 Abs 1 Satz 2 [X.] in der seit dem 1.7.2007 geltenden Fassung ([X.] 2007, [X.], [X.]/[X.] 2007, [X.], [X.]) nicht entnehmen, weil darin keine - über § 95 Abs 3 Satz 2 [X.]B V hinausgehende - "Pflicht zur Teilnahme" auch der angestellten Ärzte an der vertragsärztlichen Versorgung geregelt wird, sondern allein die Beachtung der sich aus der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ergebenden Pflichten. Eine Grundlage für die Heranziehung angestellter Ärzte in MVZ zum Bereitschaftsdienst unmittelbar durch die [X.] stellt auch diese bundesmantelvertragliche Vorschrift nicht dar.

Eine Heranziehung angestellter Ärzte zum Bereitschaftsdienst allein auf der Grundlage einer Satzungsregelung der [X.] begegnet im Übrigen aus einem weiteren Grund rechtlichen Bedenken: § 77 Abs 3 Satz 2 [X.]B V beschränkt die Mitgliedschaft in der für ihren [X.] zuständigen [X.] auf angestellte Ärzte, die mindestens halbtags beschäftigt sind. Daraus folgt, dass angestellte Ärzte, die nicht wenigstens halbtags beschäftigt sind, schon mangels mitgliedschaftlicher Legitimation nicht durch Satzung der [X.] in den Bereitschaftsdienst einbezogen werden können. Zwar ist die Erstreckung von Satzungsbestimmungen einer Körperschaft über den Kreis ihrer Mitglieder hinaus nicht generell ausgeschlossen (vgl [X.], Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000, [X.]99 ff). Ausnahmen sind jedoch auf eng begrenzte Randbereiche zu beschränken ([X.], Rechtsquellen im Sozialversicherungsrecht, 2001, [X.]; ähnlich: [X.] in Festschrift für [X.], [X.], 271 ff mwN). [X.] Eingriffe in die Rechte von Externen (sog Außenseitern) bedürfen einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigung und Vorprägung (vgl [X.] in [X.]/[X.], Allgemeines Verwaltungsrecht, 14. Aufl 2010, § 20 Rd[X.] 13). Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe ist es nicht zu beanstanden, wenn Ärzte, die nicht Mitglied der [X.] sind (Nicht-Vertragsärzte), auf der Grundlage einer Satzung der [X.] zu einer Umlage für die Inanspruchnahme der genutzten Infrastruktur herangezogen werden, wenn sie sich am Bereitschaftsdienst beteiligen (B[X.] [X.] 4-2500 § 81 [X.] 6; [X.]-2500 § 81 [X.] 5). Dabei hat der Senat maßgeblich darauf abgestellt, dass die Ärzte, die zu der Umlage herangezogen werden, nicht zur Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst verpflichtet sind, sondern sich aus freien Stücken und in Kenntnis der damit verbundenen vertraglichen und satzungsrechtlichen Bestimmungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligen (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 81 [X.] 6 Rd[X.] 13; [X.]-2500 § 81 [X.] 5 [X.]3). In der Heranziehung eines Arztes zum Bereitschaftsdienst gegen seinen Willen liegt hingegen ein intensiverer Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit dieses Arztes ([X.], aaO), der einer entsprechenden gesetzlichen Ermächtigung bedarf. Daran fehlt es bei der Heranziehung von Ärzten, die nicht Mitglied der [X.] sind, zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst. Dass es dem Gesetzgeber bei dem Ausschluss der nicht wenigstens halbtags beschäftigten Ärzte von der Mitgliedschaft bei der [X.] nach der Begründung zum Entwurf eines [X.] in erster Linie darum gegangen war, diese von der Inanspruchnahme der [X.] in der [X.] auszuschließen (vgl BT-Drucks 16/2474 [X.]), ändert nichts daran, dass damit auch der Legitimation für satzungsrechtliche Eingriffe in Rechte dieses Personenkreises die Grundlage entzogen werden kann. Ebenso wenig wie sich die Disziplinargewalt der [X.] auf Ärzte erstreckt, die weniger als halbtags beschäftigt sind (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] 27 Rd[X.] 21; B[X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] KA 39/11 R - Juris Rd[X.] 22), durfte die Beklagte diesem Personenkreis durch Satzungsregelung die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst auferlegen. Die davon abweichenden Bestimmungen der [X.] sind auch aus diesem Grund rechtswidrig.

Eine Beschränkung der Heranziehung zum Bereitschaftsdienst auf Ärzte, die mindestens halbtags beschäftigt sind, geriete indes in Konflikt mit der aus Art 3 Abs 1 GG folgenden Verpflichtung der [X.], alle Ärzte gleichmäßig zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] 7, Rd[X.] 14 f; [X.] 4-2500 § 75 [X.] 5, Rd[X.] 18; Urteil vom [X.] - 6 [X.] 5/85 - [X.] 1987, 122, 124 = Juris Rd[X.] 13; Urteil vom 15.4.1980 - 6 [X.] 8/78 - Juris Rd[X.] 15). Auch dies spricht für eine Heranziehung des MVZ zum Bereitschaftsdienst entsprechend des Umfangs seiner Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und gegen die Heranziehung der einzelnen dort angestellten Ärzte bzw Vertragsärzte. Die Festlegung, in welchem Umfang die dort angestellten Ärzte und Vertragsärzte für Tätigkeiten im Bereitschaftsdienst eingesetzt werden, obliegt dann der Verantwortung des [X.] (vgl B[X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 24, Rd[X.] 27 f). An[X.] als die Anerkennung als Belegarzt (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 121 [X.] 6 Rd[X.] 20), hat die Heranziehung des MVZ zum Bereitschaftsdienst nicht mit Bezug auf den einzelnen dort tätigen Arzt zu erfolgen.

f. Einer Heranziehung von MVZ zum Bereitschaftsdienst steht weder entgegen, dass ein MVZ selbst nicht Mitglied der [X.] ist, noch dass in MVZ auch Vertragsärzte tätig werden können.

(aa) Durch Satzungsbestimmungen, die die Ausgestaltung des Bereitschaftsdienstes regeln, kann die [X.] wirksam Regelungen auch bezogen auf MVZ treffen, obwohl ein MVZ selbst nicht Mitglied der [X.] ist. Die Verpflichtung des MVZ zur Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst folgt unmittelbar aus dessen Zulassung (vgl 2.b.), sodass in der Satzung lediglich die nähere Ausgestaltung zu regeln ist. Mit der auf Antrag des MVZ erteilten Zulassung hat dieses die Pflicht zur Mitwirkung an der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung übernommen (§ 95 Abs 3 Satz 2 [X.]B V). Daraus folgt notwendig, dass auch die zur Umsetzung dieses Sicherstellungsauftrags von der [X.] erlassene Bereitschaftsdienstordnung für das MVZ verbindlich sein muss. [X.] besteht im Übrigen auch eine Bindung über die Person des ärztliche Leiters. Der ärztliche Leiter, der gemäß § 95 Abs 1 Satz 3 [X.]B V (in der Fassung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, [X.] 2983) in dem MVZ tätig sein muss und der die Verantwortung für die Steuerung der ärztlichen Betriebsabläufe hat, ist als Mitglied der [X.] deren Satzungsgewalt unterworfen (vgl B[X.] Urteil vom 14.12.2011 - [X.] KA 33/10 R - [X.] 2012, 695 Rd[X.] 18; einschränkend bezogen auf die Organisation von Abläufen, die die Gewährleistung einer korrekten Abrechnung von Leistungen und die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zum Gegenstand haben: B[X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 24, Rd[X.] 27 ff). Daraus folgt im Übrigen, dass der ärztliche Leiter wenigstens halbtags im MVZ beschäftigt sein muss (ebenso: [X.]/Krapohl, [X.] 2013, 705, 706).

([X.]) Der Heranziehung des MVZ anstelle der dort beschäftigten Ärzte zum Bereitschaftsdienst steht auch nicht entgegen, dass im MVZ gemäß § 95 Abs 1 Satz 2 [X.]B V neben angestellten Ärzten auch Vertragsärzte und damit Ärzte tätig werden können, die über eine eigene Zulassung verfügen. Allerdings ist das Verhältnis der Zulassung des Vertragsarztes, der im MVZ tätig ist, zur Zulassung des MVZ nicht eindeutig geklärt (vgl [X.], [X.] 2005, 494, 496 f; [X.], [X.] 2007, 263, 269 mwN). Überwiegend wird in der Literatur davon ausgegangen, dass die Zulassung des Vertragsarztes "ruht" oder "überlagert" wird, solange er seine vertragsärztlichen Leistungen für das zugelassene MVZ erbringt ([X.], Das Krankenhaus 2004, 698, 699; [X.]/[X.]/[X.], [X.], [X.]49 f; [X.] in [X.] Komm, Stand September 2013, § 95 [X.]B V Rd[X.] 13; [X.], Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und [X.], 2012, [X.] f; [X.], [X.] im MVZ, 2009, [X.] f; [X.], [X.], 2008, Rd[X.] 204; [X.], [X.] 2005, 494, 497; [X.], [X.] 2007, 263, 270; Niggehoff in [X.], Handbuch des [X.], 2. Aufl 2014, [X.]; Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, [X.] zu § 18 Rd[X.]8; [X.] in jurisPK-[X.]B V, 2. Aufl, § 95 Rd[X.] 74). Der Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens lässt die Gründe für die wenig konsistente Regelung erkennen: Der Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung des Gesundheitssystems ([X.]) vom 16.6.2003 (BT-Drucks 15/1170) hatte allein die Tätigkeit von angestellten Ärzten in den noch als "Gesundheitszentren" bezeichneten Einrichtungen vorgesehen. An die Stelle dieses Gesetzentwurfs ist dann - als Ergebnis von [X.] der damaligen Regierungskoalition (Fraktionen der [X.] und [X.]) mit der Fraktion der [X.] - der Entwurf eines [X.] vom [X.] (BT-Drucks 15/1525) getreten, der wesentliche Regelungen aus dem [X.] übernahm, jedoch zusätzlich die Möglichkeit einer Tätigkeit von Vertragsärzten in MVZ vorsah (vgl [X.], Das Krankenhaus 2004, 602, 604; [X.], aaO, [X.] ff). Hinweise zu der Frage, in welchem Verhältnis die Zulassung des MVZ zur Zulassung eines dort tätigen Vertragsarztes steht, sind auch der Gesetzesbegründung nicht zu entnehmen. Offenbar ging es nicht zuletzt darum, politischen Überzeugungen zur Bedeutung der Freiberuflichkeit der ärztlichen Tätigkeit Ausdruck zu geben (vgl BT-Drucks 15/1600 S 9; [X.], [X.] im MVZ, 2009, [X.] ff; [X.], [X.] 2005, 494, 496).

Einer abschließenden Klärung des Verhältnisses der beiden Zulassungen zueinander bedarf es indes auch für die Entscheidung des vorliegenden Rechtsstreits nicht. Ausschlaggebend ist, dass nicht der zugelassene Arzt im MVZ, sondern das zugelassene MVZ selbst der [X.] als Rechtssubjekt gegenübertritt. Leistungserbringer ist das MVZ und nicht der dort tätige Vertragsarzt, dessen Leistungen dem MVZ zugerechnet und grundsätzlich über das MVZ abgerechnet werden (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 121 [X.] 6 Rd[X.] 21). Während ihrer Tätigkeit im MVZ stehen Vertragsärzte bezogen auf ihre Rechte und Pflichten im System der vertragsärztlichen Versorgung im Wesentlichen den dort angestellten Ärzten gleich (vgl [X.], aaO, [X.]; [X.], [X.] im MVZ, 2009, [X.] f). Damit ist es jedenfalls für die hier maßgebende Frage der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Bereitschaftsdienst nicht von Bedeutung, ob das MVZ seine Leistungen durch angestellte Ärzte oder (auch) durch dort tätige Vertragsärzte erbringt. Anknüpfungspunkt für die Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ist in beiden Fällen das MVZ als zugelassener Leistungserbringer und nicht der im MVZ tätige Arzt.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO).