Bundessozialgericht, Urteil vom 12.12.2018, Az. B 6 KA 50/17 R

Der Kläger, ein ermächtigter Krankenhausarzt, wendet sich gegen die Heranziehung zum ärztlichen Bereitschaftsdienst ([X.]) durch die beklagte [X.] ([X.]) Hessen.

Der Kläger ist Facharzt für Urologie und als leitender Oberarzt in der Klinik für Urologie des [X.] tätig. Er ist seit 1.8.2008 wiederholt durch Beschlüsse des [X.] zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 116 [X.]B V iVm § 31a Ärzte-ZV ermächtigt worden. Nach dem Beschluss vom [X.] umfasste die bis 31.3.2015 erteilte Ermächtigung die Durchführung besonderer, im Einzelnen bestimmter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die Durchführung der extrakorporalen Stoßwellenlithotrypsie, die Erbringung von Laborleistungen nach Kapitel 32.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen und die ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der Klinik für Urologie; sie war begrenzt auf 135 Fälle pro Quartal auf Überweisung durch niedergelassene Urologen oder niedergelassene Vertragsärzte.

Die am 1.10.2013 in [X.] getretene Neufassung des § 3 Abs 1 der Bereitschaftsdienstordnung ([X.]) der [X.] Hessen erstreckte die Verpflichtung zur Teilnahme am [X.] auf ermächtigte Krankenhausärzte. Diese werden nach § 3 Abs 1 S 4 [X.] (mindestens) in dem Umfang zum Bereitschaftsdienst herangezogen, der 0,25 eines Versorgungsauftrages eines Vertragsarztes entspricht.

Der Kläger erhob gegen seine Einteilung zum [X.] für einen Vormittagsdienst am 5.10.2014, die ihm mit Schreiben des Obmanns des [X.] K. vom 21.3.2014 mitgeteilt wurde, Widerspruch. Die Beklagte wies den Rechtsbehelf mit Widerspruchsbescheid vom 30.7.2014 als unbegründet zurück. Nach der neuen [X.] seien auch ermächtigte Krankenhausärzte verpflichtet, am [X.] teilzunehmen. Der Besonderheit der Ermächtigung werde dadurch Rechnung getragen, dass die Teilnahme auf den Umfang von 0,25 eines Versorgungsauftrages begrenzt sei. Als ermächtigter Krankenhausarzt sei der Kläger Mitglied der Beklagten und somit nach § 81 [X.] [X.] § 5 Abs 1 S 3 der Satzung der [X.] Hessen verpflichtet, am [X.] teilzunehmen.

Hilfsweise beantragte der Kläger in seinem Widerspruch auch die Befreiung von der Teilnahme am [X.]. Dieser Antrag blieb erfolglos. Das insoweit anhängige Berufungsverfahren (L 4 KA 19/15) hat das L[X.] ausgesetzt.

Das [X.] hat die gegen die Einteilung zum [X.] erhobene Klage abgewiesen (Urteil vom 25.2.2015). Die Klage sei als Fortsetzungsfeststellungsklage nach § 131 Abs 1 S 3 [X.]G zulässig, bleibe jedoch in der Sache ohne Erfolg, da die Beklagte berechtigt gewesen sei, den Kläger zum [X.] heranzuziehen. Die Regelung des § 3 Abs 1 [X.] sei rechtmäßig und verstoße nicht gegen höherrangiges Recht. Die Beklagte habe nach § 75 Abs 1 S 2 [X.]B V iVm § 81 [X.] [X.] [X.]B V die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu den [X.] Zeiten zu gewährleisten. [X.] Grund für die Heranziehung zum Bereitschaftsdienst sei der durch die Zulassung verliehene Status, welcher dem Vertragsarzt abverlange, nicht nur in bestimmten Zeiträumen, sondern zeitlich umfassend ("rund um die Uhr") für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Der Grundsatz der gleichmäßigen Belastung gebiete es, möglichst alle vertragsärztlich tätigen Ärzte einzubeziehen. Bei der Ermächtigung handele es sich zwar um eine besondere und begrenzte Form der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, allerdings werde dieser Besonderheit dadurch Rechnung getragen, dass die Heranziehung zum [X.] mit einem geringeren Umfang erfolge. Der Kläger sei als ermächtigter Krankenhausarzt berechtigt, neben seiner eigentlichen Tätigkeit im Krankenhaus vertragsärztliche Leistungen zu erbringen und diese direkt mit der [X.] abzurechnen. Er werde in diesem Umfang wie ein Vertragsarzt tätig, sodass ihn damit auch die entsprechenden Rechte und Pflichten aus § 95 Abs 3 iVm Abs 4 [X.]B V träfen.

Im Berufungsverfahren hat das L[X.] die Beteiligten um Einverständnis zu einer Entscheidung durch die Berichterstatterin als Einzelrichterin gebeten, die beide Seiten erteilt haben. Daraufhin hat das L[X.] durch Urteil der Berichterstatterin als Einzelrichterin nach mündlicher Verhandlung entschieden (Urteil vom 14.12.2016), das Urteil des [X.] vom 25.2.2015 aufgehoben und festgestellt, dass der Bescheid der Beklagten über die Einteilung des [X.] zum [X.] rechtswidrig sei. Die Heranziehung ermächtigter Krankenhausärzte zum Bereitschaftsdienst verstoße gegen höherrangiges Recht. Die Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst folge aus dem [X.], mit dem die Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung notwendig verbunden sei. Hierzu gehöre auch die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst, ohne den eine ausreichende Versorgung der Versicherten nicht gewährleistet sei. Die Teilnahme am Bereitschaftsdienst habe der Gesetzgeber als Annex zur Niederlassung in freier Praxis ausgestaltet.

Von diesem Status der Zulassung unterscheide sich der Status eines nach § 116 [X.]B V persönlich ermächtigten [X.]. Zwar bewirke auch die Ermächtigung, dass der ermächtigte Arzt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet sei. Das führe jedoch nicht dazu, dass der Krankenhausarzt umfassend zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang eines zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages berechtigt oder verpflichtet sei. Vielmehr werde die Ermächtigung nach § 116 S 2 [X.]B V iVm § 31a [X.] Ärzte-ZV nur erteilt, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse des [X.] nicht sichergestellt sei. Der ermächtigte Krankenhausarzt nehme nur in dem von den Zulassungsgremien explizit zu bestimmenden Umfang an der vertragsärztlichen Versorgung teil; dadurch unterscheide er sich grundlegend von dem in freier Praxis (§ 32 [X.] Ärzte-ZV) arbeitenden zugelassenen Vertragsarzt. Diese Beschränkungen seien im Falle des [X.], der nur 135 Fälle im Quartal und nur auf Überweisung durch niedergelassene Urologen oder niedergelassene Vertragsärzte behandeln dürfe, besonders deutlich.

Der Bereitschaftsdienst könne zudem nur sinnvoll geleistet werden, wenn die Infrastruktur der ärztlichen Praxis zur Verfügung stehe. Deshalb dürfe auch nur ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) und nicht die dort angestellten Ärzte zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden. Die Stellung eines angestellten Arztes in einem MVZ sei mit derjenigen eines angestellten [X.] hinsichtlich der Fremdbestimmung und der potentiell widerstreitenden Interessen vergleichbar. Auch ein ermächtigter Krankenhausarzt, der - wie der Kläger - in dem Krankenhaus abhängig beschäftigt sei, könne über die Betriebsmittel und die Infrastruktur des Krankenhauses nicht selbst verfügen und auch nicht über die internen organisatorischen Abläufe und den Einsatz des ärztlichen Personals bestimmen. Ebenso könne er nicht eigenverantwortlich über seine Arbeitszeit disponieren, sondern habe vielmehr als Arbeitnehmer neben arbeitsvertraglichen Vorgaben Anordnungen zu beachten, zu denen sein Arbeitgeber im Rahmen seines Direktionsrechts befugt sei. Wenn die Ermächtigung eines [X.] nach dem Willen des Gesetzgebers der Schließung von [X.] im ambulanten Bereich diene, seien die berechtigten organisatorischen und (arbeits-)rechtlichen Belange sowohl des ermächtigten Arztes als auch des Krankenhausträgers bei der Ausgestaltung und dem Umfang der Rechte und Pflichten des ermächtigten [X.] zu berücksichtigen.

Mit ihrer vom B[X.] zugelassenen Revision macht die Beklagte zunächst Verfahrensmängel geltend. Die Entscheidung durch die Berichterstatterin als Einzelrichterin sei ermessens- und verfahrensfehlerhaft, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung habe. Dies stelle einen absoluten Revisionsgrund dar. Auch der Grundsatz der Mündlichkeit sei verletzt, da das L[X.] im Termin am 14.12.2016 die Beteiligten zu der Möglichkeit der Aussetzung des Berufungsverfahrens L 4 KA 19/15 angehört habe, bevor diese ihren Vortrag hätten vertiefen und erweitern können.

Die Beklagte rügt weiterhin die Verletzung von § 81 [X.] [X.] iVm § 75 Abs 1 S 2 [X.]B V aF, § 95 Abs 4 [X.] [X.]B V sowie von Art 3 und 12 GG. Der Sicherstellungsauftrag sei vorliegend betroffen, weil durch das vom L[X.] ausgeurteilte Gebot der Freistellung von ermächtigten Krankenhausärzten vom [X.] eine große Gruppe von regulären Leistungserbringern in der vertragsärztlichen Versorgung nicht zur Gewährleistung des [X.] herangezogen werden könne. Zudem sei § 95 Abs 4 [X.] [X.]B V verletzt, wonach auch ermächtigte Krankenhausärzte zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet seien. Die generelle Freistellung bestimmter Arztgruppen von der Pflicht zur Teilnahme am [X.] sei am Grundsatz der gleichmäßigen Lastenverteilung unter den Mitgliedern der Beklagten als Ausprägung von Art 3 Abs 1 GG zu prüfen. Die durch Art 12 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit ihrer anderen Mitglieder sei berührt, da diese ggf wieder vermehrt zur Wahrnehmung von Bereitschaftsdiensten herangezogen werden müssten.

Die Gemeinsamkeiten zwischen den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Vertragsärzten und den ermächtigten Krankenhausärzten rechtfertigten die Heranziehung zum [X.]. Auch den ermächtigten Arzt treffe eine persönliche Leistungspflicht (§ 32a [X.] Ärzte-ZV), die eine Präsenzpflicht zur Folge habe. Von dieser Präsenzpflicht werde auch der ermächtigte Arzt durch den [X.] befreit. Im Gegensatz zu angestellten Ärzten seien ermächtigte Ärzte persönlich zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet und könnten entgegen der Ansicht des L[X.] ihm Rahmen ihrer ambulanten Tätigkeit über die Betriebsmittel des Krankenhauses verfügen. Nur nach dem ersten Anschein habe die Interessenlage von ermächtigten Krankenhausärzten Ähnlichkeiten mit der Situation von angestellten Ärzten im MVZ. Beide unterlägen aufgrund der Hauptbeschäftigung in einem Anstellungsverhältnis dem Direktionsrecht des jeweiligen Arbeitgebers und könnten diesbezüglich über ihre Arbeitszeit und die organisatorischen Abläufe nicht frei verfügen. Aufgrund der persönlichen Verpflichtung des ermächtigten [X.] zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung bestehe jedoch anders als bei angestellten Ärzten im MVZ für die [X.]en keine Möglichkeit, den anstellenden Krankenhausträger unmittelbar zu verpflichten. Da der Krankenhausträger bereits vor der Erteilung einer Ermächtigung zu der beabsichtigten vertragsärztlichen Tätigkeit seine Zustimmung erteilen müsse, seien dessen Interessen bereits im Vorfeld gewahrt. Aufgrund des in § 3 Abs 1 [X.] geregelten geringeren Teilnahmeumfangs sei ausreichend berücksichtigt, dass der ermächtigte Krankenhausarzt für die vertragsärztliche Versorgung nicht so umfassend zur Verfügung stehen müsse wie ein zugelassener Vertragsarzt.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Hessischen L[X.] vom 14.12.2016 aufzuheben und die Berufung des [X.] gegen das Urteil des [X.] Marburg vom 25.2.2015 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die Entscheidung des L[X.] für zutreffend. Eine gesetzliche Grundlage für die Heranziehung ermächtigter Krankenhausärzte zur ambulanten Notfallversorgung existiere nicht; § 95 Abs 4 S 2 [X.]B V reiche insoweit nicht aus. Der Sicherstellungsauftrag der Beklagten beziehe sich auf den vertragsärztlichen Notfalldienst. Notfalldienst iS des § 75 [X.]B V sei der von der [X.] zu organisierende vertragsärztliche Bereitschaftsdienst der niedergelassenen Ärzte.

Die Revision der [X.] hat keinen Erfolg. Das [X.] hat die angefochtenen Bescheide über die Heranziehung zum [X.] ebenso wie das klageabweisende Urteil des [X.] zu Recht aufgehoben. Der [X.]läger kann als ermächtigter [X.]rankenhausarzt nicht zum [X.] herangezogen werden.

1. Der [X.] ist an einer den Rechtsstreit abschließenden Entscheidung in der Sache nicht gehindert. Er war nicht gehalten, das von der Berichterstatterin des [X.] als Einzelrichterin getroffene Urteil (§ 155 Abs 4 [X.]G) aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückzuverweisen (§ 170 Abs 2 S 2 [X.]G). Die von der Revision gerügten Verfahrensfehler liegen nicht vor. Weder ist dem [X.] ein Besetzungsfehler vorzuwerfen (a) noch hat es den Grundsatz der Mündlichkeit verletzt (b).

a) Die formellen Voraussetzungen des § 155 Abs 4 [X.]G für eine Entscheidung durch die Berichterstatterin anstelle des [X.]s sind erfüllt. Grundsätzlich entscheidet das [X.] gemäß § 33 Abs 1 S 1 [X.]G in der Besetzung mit einem Vorsitzenden, zwei weiteren Berufsrichtern und zwei ehrenamtlichen Richtern. Hiervon abweichend gestatten es die Regelungen in § 155 Abs 3 und 4 [X.]G dem Vorsitzenden oder - sofern bestellt - dem Berichterstatter ausnahmsweise, im Einverständnis der Beteiligten auch sonst anstelle des [X.]s zu entscheiden (sog "konsentierter Einzelrichter").

Der 2., 9. und 13. [X.] des B[X.] vertreten die Auffassung, dass für eine solche Verfahrensweise das Vorliegen des Einverständnisses der Beteiligten allein noch nicht ausreichend sei. Vielmehr wird zusätzlich gefordert, dass der Vorsitzende oder der Berichterstatter, dem entsprechende Einwilligungserklärungen der Beteiligten vorliegen, im Rahmen des ihm eröffneten Ermessens pflichtgemäß darüber zu befinden habe, ob er von der besonderen Verfahrensweise einer Entscheidung nur durch einen Berufsrichter Gebrauch macht oder ob es aus sachlichen Gründen bei einer Entscheidung durch den gesamten [X.] und unter Mitwirkung [X.] verbleiben muss (B[X.] Urteile vom 6.9.2018 - [X.] U 3/17 R - Juris, vom 8.11.2007 - [X.]/9a [X.] 3/06 R - B[X.]E 99, 189 = [X.]-1500 § 155 [X.] und vom 7.8.2014 - B 13 R 37/13 R; vgl auch B[X.] Urteil vom [X.] - B 4 RS 2/06 R - [X.]-1500 § 155 [X.] und B[X.] Beschluss vom 31.8.2011 - [X.] 2/10 - B[X.]E 109, 81 = [X.]-1200 § 52 [X.] 4; kritisch dazu [X.] in [X.], [X.] zum Sozialrecht, 5. Aufl 2017, § 159 [X.]G Rd[X.]7; [X.], [X.]b 2010, 357 ff; [X.], jurisPR-[X.] 22/2008 Anm 1). Eine Entscheidung durch den konsentierten Einzelrichter sei danach in aller Regel nicht nur für den Fall ausgeschlossen, dass dieser einer zu entscheidenden Rechtsfrage selbst grundsätzliche Bedeutung beimesse und deshalb die Revision zulasse (vgl B[X.] Urteil vom [X.] - B 7 [X.] 43/08 R). Ein [X.] wird vielmehr auch bejaht, wenn der Einzelrichter über eine Sache befindet, die objektiv betrachtet besondere rechtliche Schwierigkeiten aufweist, weil sie nach den zu § 160 Abs 2 [X.] [X.]G entwickelten [X.]riterien eine bislang höchstrichterlich noch nicht hinreichend geklärte entscheidungserhebliche Rechtsfrage aufwirft (B[X.] Urteil vom 7.8.2014 - B 13 R 37/13 R - Juris Rd[X.]5; B[X.] Urteil vom 6.9.2018 - [X.] U 3/17 R - Juris Rd[X.]6). Danach kommt eine Entscheidung durch den Vorsitzenden oder Berichterstatter des [X.] bei Rechtssachen von grundsätzlicher Bedeutung oder im Fall einer Divergenz regelmäßig nicht in Betracht. Der Verfahrensfehler führt nach dieser Rechtsauffassung als absoluter Revisionsgrund - auch ohne Rüge - zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das [X.].

Ob der erkennende [X.] dieser Rechtsauffassung vollumfänglich folgen würde, ist fraglich. Bereits dem Wortlaut von § 155 Abs 3 und 4 [X.]G lässt sich nämlich eine Einschränkung der Entscheidungsbefugnis des Einzelrichters nur auf Fälle ohne grundsätzliche Bedeutung nicht entnehmen (so auch [X.], [X.]b 2010, 357, 359). Einer abschließenden Entscheidung zu diesem Problemkreis bedarf es hier jedoch nicht. Auch in der genannten Rechtsprechung sind nämlich Gründe anerkannt, wonach trotz der grundsätzlichen Bedeutung einer Sache eine Entscheidung durch den Einzelrichter verfahrensfehlerfrei sein kann. Hierzu zählt insbesondere die [X.]onstellation, dass der [X.]-[X.] in voller Besetzung bereits einen vergleichbaren Rechtsstreit unter Zulassung der Revision entschieden hat und nachfolgend weitere Parallelverfahren anstehen; dasselbe wird angenommen, wenn sich das [X.]-Urteil auf bereits beim B[X.] anhängige Parallelfälle bezieht oder die Beteiligten ihr Einverständnis mit einer Einzelrichterentscheidung in [X.]enntnis der von ihm beabsichtigten Zulassung der Revision erklärt haben (s hierzu B[X.] Urteil vom [X.] [X.]R 2/08 R - [X.]-2500 § 33 [X.]4 Rd[X.]1; B[X.] Urteil vom 3.12.2009 - [X.] [X.] 38/08 R - [X.]-4300 § 53 [X.] 4 Rd[X.]4; B[X.] Urteil vom 2.5.2012 - [X.] [X.] 18/11 R - [X.]-4300 § 144 [X.]4 Rd[X.]4; B[X.] Urteil vom [X.] - B 7 [X.] 43/08 R - Juris Rd[X.]2; B[X.] Beschluss vom 31.8.2011 - [X.] 2/10 - B[X.]E 109, 81 = [X.]-1200 § 52 [X.] 4, Rd[X.] 8). Erst recht ist die Verlagerung der Entscheidungskompetenz vom [X.]ollegium auf den Berichterstatter jedenfalls in den Fällen zulässig, in denen keine Zulassung der Revision veranlasst ist, weil einer ständigen Rechtsprechung gefolgt werden soll (B[X.] Urteil vom 8.11.2007 - [X.]/9a [X.] 3/06 R - B[X.]E 99, 189 = [X.]-1500 § 155 [X.], Rd[X.]2; B[X.] Urteil vom 16.3.2006 - B 4 RA 59/04 R - [X.]-1500 § 105 [X.] Rd[X.]5 ff), oder wenn sich das Urteil des [X.] auf eine vorhandene, verfahrensfehlerfrei in vollständiger [X.]sbesetzung getroffene Leitentscheidung oder bereits beim B[X.] anhängige Parallelfälle bezieht (vgl B[X.] Urteil vom [X.] [X.]R 2/08 R - [X.]-2500 § 33 [X.]4 Rd[X.]1 f).

Vorliegend verweist das [X.] in seiner Urteilsbegründung auf die Rechtsprechung des erkennenden [X.]s vom 11.12.2013 ([X.] [X.] 39/12 R - [X.]-2500 § 75 [X.]4). Seine Ausführungen lassen erkennen, dass es davon ausgegangen ist, die streitige Rechtsfrage sei durch das Urteil vom 11.12.2013 auch für die von ihm zu entscheidende [X.]onstellation hinreichend geklärt. Angesichts der im [X.]punkt der Berufungsentscheidung bereits vorhandenen Rechtsprechung des erkennenden [X.]s zum [X.] von angestellten Ärzten eines MVZ ging es auch objektiv nachvollziehbar in erster Linie darum, verfahrensbeschleunigend eine hieran anknüpfende Entscheidung für ermächtigte [X.]rankenhausärzte herbeizuführen. Diese besonderen Umstände rechtfertigen jedenfalls die Entscheidung durch die Berichterstatterin, sodass die Handhabung des § 155 Abs 4 [X.]G nicht ermessensfehlerhaft ist.

Selbst wenn dies mit der [X.] anders gesehen würde, hätte das nicht zwangsläufig zur Folge, dass der Rechtsstreit an das [X.] zurückverwiesen werden muss. Eine abschließende Entscheidung durch das Revisionsgericht kommt vielmehr auch dann in Betracht, wenn auf Grundlage eines in tatsächlicher Hinsicht geklärten und nicht umstrittenen Sachverhalts in rechtlicher Hinsicht nach den konkreten Gegebenheiten des Falles nur in einer ganz bestimmten Weise entschieden werden kann, weil unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt eine andere Entscheidung denkbar ist (vgl hierzu B[X.] Urteil vom [X.] [X.]R 2/08 R - [X.]-2500 § 33 [X.]4 Rd[X.]3; B[X.] Urteil vom 7.8.2014 - B 13 R 37/13 R - Juris Rd[X.]9; vgl auch B[X.] Urteil vom 6.9.2018 - [X.] U 3/17 R - Juris Rd[X.]2 f). Dies gilt für den Erfolg einer [X.]lage wie für deren Abweisung. In den vom 9. und 13. [X.] entschiedenen Fällen war aus Sicht dieser [X.]e eine Zurückverweisung nur geboten, weil die jeweiligen Berichterstatter bereits den Streitgegenstand ungenau erfasst hatten bzw der Sachverhalt noch nicht hinreichend geklärt war. Im vorliegenden Fall ist der Sachverhalt jedoch in tatsächlicher Hinsicht geklärt und nicht umstritten. In rechtlicher Hinsicht kommt eine andere Entscheidung nicht in Betracht (dazu sogleich unter 3.). Bereits aus diesem Grunde konnte der [X.] von einer Zurückverweisung absehen.

Der [X.] weicht damit nicht von der Entscheidung des 2. [X.]s vom 6.9.2018 ([X.] U 3/17 R - Juris) ab. Die Frage, ob sich die Sachentscheidung des [X.] nicht auf die vom Einzelrichter festgestellten Tatsachen stützen darf, unabhängig davon, ob die Tatsachen unstreitig sind oder von den Beteiligten bestritten werden, hat der 2. [X.] jedenfalls im Ergebnis dahinstehen lassen und die Entscheidung tragend (vgl dazu [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 12. Aufl 2017, § 41 Rd[X.]0, 10a) auf den Umstand gestützt, dass er auf der Grundlage der festgestellten Tatsachen zu keiner abschließenden und alternativlosen, dh inhaltlich nicht anders treffbaren Entscheidung gelangen konnte (B[X.] Urteil vom 6.9.2018 - [X.] U 3/17 R - Juris Rd[X.]3 aE).

b) Der von der [X.] gerügte Verstoß gegen den in § 124 Abs 1 [X.]G normierten Grundsatz, dass ein Rechtsstreit aufgrund einer mündlichen Verhandlung entschieden wird, liegt schon deswegen nicht vor, weil das [X.] eine mündliche Verhandlung durchgeführt hat. Sofern die Beklagte hinreichenden Anlass für die Annahme sieht, dass die Entscheidung des Rechtsstreits nicht unter Berücksichtigung der Eindrücke und des Vorbringens in der mündlichen Verhandlung zustande gekommen sei, sondern im Zuge der [X.] durch die Berichterstatterin bereits festgestanden habe, geht der Einwand in der Sache fehl. Allein die Anhörung zu einer Aussetzung des Verfahrens L 4 [X.] 19/15 bereits zu Beginn des [X.] trägt diesen Schluss nicht. Im Übrigen bestand in der mündlichen Verhandlung noch ausreichend Gelegenheit zu weiteren Darlegungen durch die Beklagte.

2. Das von dem [X.]läger in eine Fortsetzungsfeststellungsklage umgestellte [X.]lagebegehren ist - wie die Vorinstanzen zutreffend ausgeführt haben - zulässig. Die Fortsetzungsfeststellungsklage ist nach § 131 Abs 1 S 3 [X.]G statthaft, wenn sich ein Verwaltungsakt während eines laufenden [X.]lageverfahrens durch Zurücknahme oder anders erledigt hat.

Der Begriff der Erledigung in § 131 Abs 1 S 3 [X.]G entspricht nach herrschender Meinung dem in § 39 Abs 2 [X.]B X (vgl B[X.] Urteil vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 34/16 R - B[X.]E 124, 294 = [X.]-2500 § 34 [X.]0, Rd[X.] 30 mwN). Von einer Erledigung "auf andere Weise" iS des § 39 Abs 2 [X.]B X ist auszugehen, wenn der Verwaltungsakt nicht mehr geeignet ist, rechtliche Wirkungen zu entfalten oder wenn die Steuerungsfunktion, die ihm ursprünglich innewohnte, nachträglich entfallen ist (B[X.] Urteil vom 13.5.2015 - [X.] [X.] 14/14 R - B[X.]E 119, 57 = [X.]-2500 § 34 [X.]7, Rd[X.] 38 mwN). Eine solche Situation ist hier hinsichtlich des Bescheides der [X.] vom [X.] eingetreten. Mit Ablauf des Tages, an dem der [X.]läger zum [X.] herangezogen werden sollte (5.10.2014), hat sich der Bescheid ihm gegenüber erledigt. Das erforderliche besondere Feststellungsinteresse folgt aus der Wiederholungsgefahr, da der [X.]läger weiterhin zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt ist und von der [X.] zum [X.] herangezogen wird.

3. In der Sache hat die Revision der [X.] keinen Erfolg. Der [X.]läger kann nicht zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden. Zwar sieht § 3 Abs 1 [X.] in der seit 1.10.2013 geltenden Fassung vor, dass alle Arztsitze in einer [X.]-Gemeinschaft und alle ermächtigten [X.]rankenhausärzte grundsätzlich zur Teilnahme am [X.] verpflichtet sind. § 3 Abs 1 S 4 [X.] bestimmt, dass ermächtigte [X.]rankenhausärzte im Umfang von 0,25 eines [X.] am [X.] teilnehmen, wobei nach § 3 Abs 1 S 5 [X.] die [X.] den [X.] auch höher festlegen kann, wenn im konkreten Einzelfall ein höherer [X.] des ermächtigten [X.] an der vertragsärztlichen Versorgung vorliegt. Durch diese Regelungen wird der [X.]läger als ermächtigter [X.]rankenhausarzt indes nicht wirksam zur Teilnahme am [X.] verpflichtet, weil sie gegen höherrangiges Recht verstoßen, soweit sie auch die ermächtigten [X.]rankenhausärzte unmittelbar zur Teilnahme am [X.] verpflichten.

a) Die [X.], bei der es sich um Landesrecht handelt (§ 162 [X.]G), und auf deren Grundlage die beklagte [X.] den [X.]läger zum Bereitschaftsdienst heranziehen möchte, ist nach den für den [X.] gemäß § 202 [X.]G iVm § 560 ZPO maßgebenden Feststellungen des [X.] zum Landesrecht (zur fehlenden Revisibilität der [X.] vgl B[X.] Urteil vom 28.9.2005 - [X.] [X.] 73/04 R - [X.]-2500 § 75 [X.] 3 Rd[X.]8; B[X.] Urteil vom 28.10.1992 - 6 [X.] 2/92 - [X.] 3-2500 § 75 [X.] S 5 f) allein von der [X.] und damit ohne Beteiligung der [X.] erlassen worden. Dementsprechend ist nur darüber zu entscheiden, ob der [X.]läger auf der Grundlage der bestehenden vertragsarztrechtlichen Bestimmungen und der dazu ergangenen Satzung der [X.] zur Teilnahme am [X.] verpflichtet ist (vgl B[X.] Urteil vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 39/12 R - [X.]-2500 § 75 [X.]4 Rd[X.]3).

b) Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s folgt die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst nicht aus der Satzungsgewalt der [X.], sondern aus dem [X.] des Arztes (B[X.] Urteil vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 39/12 R - [X.]-2500 § 75 [X.]4 Rd[X.]4; B[X.] Urteil vom 11.5.2011 - [X.] [X.] 23/10 R - [X.]-2500 § 75 [X.]1 Rd[X.]4; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/06 R - [X.]-2500 § 75 [X.] 7 Rd[X.]3; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 43/05 R - [X.]-2500 § 75 [X.] 5 Rd[X.]0; B[X.] Urteil vom 12.10.1994 - 6 [X.] 29/93 - Juris Rd[X.]0; B[X.] Urteil vom 11.6.1986 - 6 [X.] 5/85 - [X.] 1987, 122, 124; B[X.] Urteil vom 15.9.1977 - 6 [X.] 8/77 - B[X.]E 44, 252, 256 = [X.] 2200 § 368n [X.]2 S 34). Hieran hält der [X.] fest. Die Zulassung ist ein statusbegründender Akt (B[X.] Urteil vom 25.11.1998 - [X.] [X.] 4/98 R - B[X.]E 83, 135, 137 = [X.] 3-2500 § 95 [X.]8 S 65), der nach der Rechtsprechung des [X.]s eine höchstpersönliche Rechtsposition des Vertragsarztes und auch des MVZ begründet (so ausdrücklich im Hinblick auf ein MVZ: B[X.] Urteil vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 22/11 R - B[X.]E 110, 269 = [X.]-2500 § 95 [X.]4, Rd[X.]1). Mit der Zuteilung dieses Status ist die Berechtigung und Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 Abs 3 [X.]B V) sowie die Teilnahme an der Honorarverteilung (vgl § 87b Abs 1 [X.]B V) notwendig verbunden.

Mit der Zulassung als Vertragsarzt hat sich der Arzt freiwillig einer Reihe von Einschränkungen seiner ärztlichen Berufsausübung unterworfen, die mit der Einbeziehung in ein öffentlich-rechtliches Versorgungssystem notwendig verbunden sind. Zu diesen der Berufsausübung im vertragsärztlichen Bereich immanenten Einschränkungen gehört auch die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst, ohne den eine ausreichende Versorgung der Versicherten nicht gewährleistet ist (B[X.] Urteil vom 15.9.1977 - 6 [X.] 8/77 - B[X.]E 44, 252, 256 = [X.] 2200 § 368n [X.]2 S 34). Die Teilnahme am Bereitschaftsdienst hat der Gesetzgeber als Annex zur Niederlassung in freier Praxis ausgestaltet (B[X.] Urteil vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 3/12 R - [X.]-2500 § 75 [X.]3 Rd[X.]3; B[X.] Urteil vom 28.9.2005 - [X.] [X.] 73/04 R - [X.]-2500 § 75 [X.] 3 Rd[X.]2).

c) Die Regelung des § 75 Abs 1 S 2 [X.]B V (in der bis zum 22.7.2015 geltenden Fassung, jetzt § 75 Abs 1b [X.]B V) stellt eine den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügende Ermächtigungsgrundlage für Eingriffe in die Freiheit der Berufsausübung dar, die mit der Verpflichtung von Ärzten zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst einhergehen (vgl B[X.] Urteil vom 12.10.1994 - 6 [X.] 29/93 - Juris Rd[X.]0). Danach umfasst die den [X.]en obliegende Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch die Versorgung zu den [X.] [X.]en (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Der Begriff "sprechstundenfreie [X.]" bezieht sich allein auf die niedergelassenen Ärzte, dagegen nicht auf die ermächtigten [X.]rankenhausärzte.

"Sprechstundenfreie [X.]" ist die [X.], in der die Praxis des niedergelassenen Arztes geschlossen ist. Der [X.] verpflichtet den Vertragsarzt, nicht nur in bestimmten [X.]räumen (zB Sprechstunden), sondern zeitlich umfassend für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen (B[X.] Urteil vom 11.6.1986 - 6 [X.] 5/85 - Juris Rd[X.]3). Der einzelne Arzt wird dadurch, dass die gesamte [X.] einen Notdienst organisiert, von der täglichen Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet, muss dafür aber den Notdienst gleichwertig mittragen, solange er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig ist (vgl B[X.] Urteile vom 11.5.2011 - [X.] [X.] 23/10 R - [X.]-2500 § 75 [X.]1 Rd[X.]4 und vom [X.] - [X.] [X.] 43/05 R - [X.]-2500 § 75 [X.] 5 Rd[X.]0). Mit der Heranziehung zum Bereitschaftsdienst wird die in der Zulassung enthaltene "Sozialbindung" der ärztlichen Berufsausübung näher konkretisiert (B[X.] Urteil vom 15.9.1977 - 6 [X.] 8/77 - [X.] 2200 § 368n [X.]2 S 34).

d) Anders als die zugelassenen, in eigener Praxis niedergelassenen Vertragsärzte und die MVZ ist der [X.]läger als ermächtigter [X.]rankenhausarzt nicht zur Teilnahme am [X.] verpflichtet (so im Ergebnis für ermächtigte [X.]rankenhausärzte auch [X.] in [X.]/von [X.]/[X.], [X.]B V, 3. Aufl 2018, § 75 Rd[X.] 7; [X.], [X.] 2018, 145, 147 ff; vgl auch Bahner, Recht im Bereitschaftsdienst, 3.1, [X.], 3.2.1. [X.]; aA wohl Nebendahl in Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl 2018, § 75 [X.]B V Rd[X.]7; [X.] in [X.]/[X.], [X.]B V, 5. Aufl 2016, § 75 Rd[X.] 8; vgl allgemein auch Häser, [X.]linikarzt 2017, 360 f). Die Differenzierung zwischen Zulassung und Ermächtigung ist insoweit keine rein begriffliche, sondern drückt einen grundsätzlich anderen Grad der Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung aus.

aa) Zwar treffen den ermächtigten Arzt vergleichbare Verpflichtungen wie den zugelassenen Vertragsarzt. Wie die Zulassung beinhaltet die Ermächtigung eine konstitutiv-rechtsgestaltende Statuserteilung ([X.] in Schallen, Zulassungsverordnung, 9. Aufl 2018, § 31 Rd[X.] 47). Die Ermächtigung bewirkt, dass auch der ermächtigte Arzt (oder die ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung) zur Teilnahme an der ärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs 4 S 1 [X.]B V). Zudem ist er an die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung gebunden (§ 95 Abs 4 S 2 [X.]B V) und zur fachlichen Fortbildung verpflichtet (§ 95d Abs 4 [X.]B V). Ermächtigte [X.]rankenhausärzte sind ferner Mitglieder der [X.] (§ 77 Abs 3 [X.]B V). Diese Gemeinsamkeiten vermögen jedoch eine Heranziehung der ermächtigten [X.]rankenhausärzte zum [X.] nicht zu rechtfertigen. Bezogen auf die Pflicht zur Teilnahme am [X.] kommt den grundlegenden Unterschieden zwischen Zulassung und Ermächtigung größeres Gewicht zu.

Die Ermächtigung stellt eine andere Form der Teilnahme ("aliud") an der vertragsärztlichen Versorgung dar als die Zulassung ([X.] in [X.] [X.]B V, 3. Aufl 2016, § 95 Rd[X.]19). Während nämlich die Erfüllung des [X.] primär den freiberuflichen, in eigener Praxis tätigen Vertragsärzten und zugelassenen MVZ vorbehalten ist (vgl nur B[X.] Urteil vom 12.9.2001 - [X.] [X.] 86/00 R - [X.] 3-2500 § 116 [X.]3 S 102), die die Versicherten (im Rahmen der dafür maßgeblichen Rechtsvorschriften) kraft ihrer Zulassung umfassend ärztlich versorgen dürfen (§ 95 Abs 3 [X.]B V), sind Ermächtigungen nach § 116 [X.]B V, § 31 Ärzte-ZV regelmäßig von der qualifizierten Prüfung eines [X.] abhängig und werden daher zeitlich, räumlich, hinsichtlich ihres medizinischen Gegenstandes und ggf hinsichtlich der überweisungsbefugten Ärzte begrenzt (vgl § 31 Abs 7 Ärzte-ZV). Nach Ablauf des [X.]raums, für den eine Ermächtigung erteilt wurde, muss neu und ohne Bindung an frühere Festlegungen geprüft werden, ob weiterhin Bedarf für eine Ermächtigung nach § 116 [X.]B V besteht. Dies bekräftigt die vom Gesetzgeber gewollte "Abschwächung" der Position des ermächtigten Arztes, um dem Vorrang der niedergelassenen Ärzte bei der ambulanten Versorgung Rechnung zu tragen.

bb) [X.]rankenhausärzte sind grundsätzlich gerade nicht befugt, allgemein ambulante ärztliche Leistungen zu erbringen ([X.] in [X.]/Zuck/[X.], Medizinrecht, 4. Aufl 2018, § 16 Rd[X.] 67). Eine Zulassung kommt für sie in der Regel nicht in Betracht, da sie wegen ihres Beschäftigungsverhältnisses für die ambulante Versorgung persönlich nicht in erforderlichem Maße zur Verfügung stehen (vgl B[X.] Urteil vom 16.12.2015 - [X.] [X.] 19/15 R - B[X.]E 120, 197 = [X.]-5520 § 20 [X.] 4; B[X.] Urteil vom 16.12.2015 - [X.] [X.] 5/15 R - [X.] 2016, 823). Vielmehr ist die ambulante vertragsärztliche Versorgung den in eigener Praxis tätigen Ärzten und den MVZ vorbehalten. Ermächtigungen kommen - ausnahmsweise und subsidiär - immer erst dann in Betracht, wenn die gebotene quantitative oder qualitativ-spezielle Versorgung von den vorrangig niedergelassenen Vertragsärzten und MVZ nicht gewährleistet werden kann, also wenn Versorgungslücken anders nicht geschlossen werden können (vgl zB B[X.] Urteil vom 27.2.1992 - 6 [X.] 15/91 - B[X.]E 70, 167, 173 = [X.] 3-2500 § 116 [X.] S 15; B[X.] Urteil vom 12.9.2001 - [X.] [X.] 86/00 R - [X.] 3-2500 § 116 [X.]3 S 102; B[X.] Urteil vom 19.7.2006 - [X.] [X.] 14/05 R - [X.]-2500 § 116 [X.] 3 Rd[X.]6).

Ausfluss dieses [X.] zwischen Zulassung und Ermächtigung ist die Zulässigkeit einer [X.]onkurrentenklage eines zugelassenen Vertragsarztes gegen eine im Bereich seiner Praxis erteilte Ermächtigung eines [X.] (B[X.] Urteil vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 8/06 R - B[X.]E 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.]0). Weiterhin hat der [X.] in ständiger Rechtsprechung aus dem Rangverhältnis zwischen Zulassung und Ermächtigung den Schluss gezogen, dass es auch unter Berücksichtigung von Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG hinnehmbar ist, für Ermächtigungen geringere Anforderungen an die zeitliche Verfügbarkeit (§ 20 Ärzte-ZV) zu stellen als bei zugelassenen Ärzten (vgl B[X.] Urteil vom 16.12.2015 - [X.] [X.] 19/15 R - B[X.]E 120, 197 = [X.]-5520 § 20 [X.] 4, Rd[X.] 37-38; B[X.] Urteil vom 11.9.2002 - [X.] [X.] 23/01 R - [X.] 3-5520 § 20 [X.] 4 S 42). Auch eine unterschiedliche Honorarverteilung für zugelassene und ermächtigte Ärzte/Institutionen hat der [X.] als zulässig erachtet, soweit dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (B[X.] Urteil vom 20.10.2004 - [X.] [X.] 30/03 R - B[X.]E 93, 258 = [X.]-2500 § 85 [X.]2 Rd[X.]0). Hierbei wurde ua darauf abgestellt, dass Leistungsspektren und Leistungsumfang der Ermächtigten im Regelfall erheblich kleiner sind und sich häufiger als bei Vertragsärzten ändern (B[X.], aaO, Rd[X.]2).

cc) Die Ermächtigung nach § 116 S 1 [X.]B V wird zudem nur "mit Zustimmung" des [X.]rankenhausträgers erteilt, und ihre Ausübung stellt nur einen Annex zur hauptamtlichen Tätigkeit des Arztes im [X.]rankenhaus dar. Auf der Grundlage des § 116 [X.]B V iVm § 31a Ärzte-ZV können nämlich nur Ärzte ermächtigt werden, die hauptberuflich in einem [X.]rankenhaus bzw einer der anderen dort genannten Einrichtungen beschäftigt sind (B[X.] Urteil vom 20.3.2013 - [X.] [X.] 26/12 R - [X.]-2500 § 116 [X.] 8 Rd[X.] 30 mwN). Der Beschäftigungsumfang muss dabei so ausgestaltet sein, dass er die ärztliche Berufstätigkeit prägt, und darf - ausgedrückt in Stunden der regelmäßigen vertragsgemäßen Beschäftigung - die Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht unterschreiten (B[X.] aaO). Der angestellte [X.]rankenhausarzt hat seine Arbeitskraft in erster Linie der stationären Behandlung der [X.]rankenhauspatienten zu widmen. Dadurch wird seine Arbeitszeit im Wesentlichen in Anspruch genommen. Das [X.] (Beschluss vom [X.] - 1 BvL 1/61, 1 BvL 4/61 - [X.]E 16, 286, 295) spricht - im Hinblick auf die Tätigkeit eines Chefarztes - von der ambulanten Tätigkeit als "Nebenfunktion" der [X.]rankenhaustätigkeit. So trifft den ermächtigten [X.]rankenhausarzt - hierauf weist die Beklagte zutreffend hin - bereits keine Sprechstundenpflicht im Rahmen der ermächtigten vertragsärztlichen Tätigkeit.

Bereits aus der Entstehungsgeschichte sowie aus Sinn und Zweck der Regelung des § 116 [X.]B V ist abzuleiten, dass es bei der Beteiligung/Ermächtigung von [X.] stets um die Einbeziehung der an [X.]rankenhäuser gebundenen ärztlichen [X.]ompetenz in die ambulante Versorgung geht (B[X.] Urteil vom 20.3.2013 - [X.] [X.] 26/12 R - [X.]-2500 § 116 [X.] 8 Rd[X.] 34; [X.] in Schnapp/[X.], Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. Aufl 2017, § 5 B Rd[X.] 32). Neben der fachlichen [X.]ompetenz der [X.]rankenhäuser (sichergestellt durch die Beschäftigung ärztlicher Berufsträger) spielt deren technisch-apparative Infrastruktur für die ambulante Versorgung eine Rolle. Über § 116 S 1 [X.]B V wird die - persönliche - fachliche Qualifikation des Arztes mit den sächlichen Mitteln, die in dem [X.]rankenhaus vorgehalten werden, verbunden. § 116 [X.]B V zielt darauf ab, dass diese personellen und sächlichen Ressourcen für die ambulante Versorgung nutzbar gemacht werden. Das setzt die Zugriffsmöglichkeit des Arztes hierauf voraus, weshalb - ua - auch die Zustimmung des jeweiligen [X.]rankenhausträgers zu einer Ermächtigung erforderlich ist. Das wiederum verlangt entsprechende vertragliche Vereinbarungen zwischen dem Arzt und dem Träger. [X.] [X.]riterium ist, dass der Arzt seiner Weiterbildung entsprechend in die Wahrnehmung des [X.] des [X.]rankenhauses eingebunden ist ([X.] für das [X.] Urteil vom 13.1.1999 - L 11 [X.] 185/98 - Juris Rd[X.]9; vgl auch Hencke in [X.], Handbuch der [X.]rankenversicherung, § 116 [X.]B V Rd[X.], Stand April 2018; [X.] in [X.] [X.]B V, 3. Aufl 2016, § 116 Rd[X.]7), die Ermächtigung also nur gelegentlich einer ohnehin ausgeübten Tätigkeit an dem [X.]rankenhaus erteilt wird. Die ambulante Behandlung von Versicherten aufgrund der Ermächtigung ist für den [X.]rankenhausarzt somit lediglich "Nebenbeschäftigung" ([X.] in [X.]/[X.], [X.]B V, [X.] § 116 Rd[X.]9, Stand Juni 2013).

Demgegenüber ist der zugelassene Vertragsarzt nach § 19a Abs 1 Ärzte-ZV - bei einem vollen Vertragsarztsitz - aufgrund der Zulassung verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit in Vollzeit, dh hauptberuflich auszuüben (vgl B[X.] Urteil vom 13.10.2010 - [X.] [X.] 40/09 R - B[X.]E 107, 56 = [X.]-5520 § 20 [X.] 3, Rd[X.]8; B[X.] Urteil vom 16.12.2015 - [X.] [X.] 19/15 R - B[X.]E 120, 197 = [X.]-5520 § 20 [X.] 4). Entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten und gemäß den Gegebenheiten seines [X.] muss er regelmäßig zu den üblichen Sprechzeiten für die Versorgung zur Verfügung stehen und in den Grenzen der Zumutbarkeit und Üblichkeit auch für Notfallbehandlungen und für andere wichtige Fälle außerhalb der Sprechzeiten tätig sein können (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 20/01 R - B[X.]E 89, 134, 137 f = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 21 f). Eine solche Verpflichtung, "rund um die Uhr" für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen, trifft den ermächtigten [X.]rankenhausarzt gerade nicht.

dd) Die Einbeziehung der ermächtigten [X.]rankenhausärzte in den [X.] begegnet aber auch praktischen Schwierigkeiten. Da die Ermächtigung nach § 116 S 1 [X.]B V nur "mit Zustimmung" des [X.]rankenhausträgers erteilt wird und ihre Ausübung nur eine "Nebenfunktion" zur hauptamtlichen Tätigkeit des Arztes im [X.]rankenhaus darstellt, könnte der ermächtigte [X.]rankenhausarzt seiner - hypothetischen - Verpflichtung zur Mitwirkung am Bereitschaftsdienst nur in Abstimmung mit seinem Arbeitgeber nachkommen. Der Dienstplan des [X.]rankenhauses und der [X.] der [X.] müssten abgestimmt werden.

ee) Demgegenüber tritt die Erwägung der beklagten [X.] zurück, jeder Arzt, der an den Vorteilen der ambulanten Versorgung partizipiere, müsse auch deren Belastungen - wie eben die Mitwirkung am Bereitschaftsdienst - mittragen. Schon berufsrechtlich greift die Idee des [X.] nicht: Nach § 26 der Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte in [X.] sind (nur) die niedergelassenen Ärzte - unabhängig von ihrer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung - zur Teilnahme am Notdienst verpflichtet, [X.]rankenhausärzte dagegen nicht.

Auch die Honorareinnahmen aus der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung haben für den ermächtigten [X.]rankenhausarzt nicht die gleiche existentielle Bedeutung wie für einen niedergelassenen Vertragsarzt (B[X.] Urteil vom 15.5.1991 - 6 [X.] 25/90 - B[X.]E 69, 1, 5 f = [X.] 3-2500 § 120 [X.] S 6), da sein berufliches Hauptbetätigungsfeld im [X.]rankenhaus liegt. Der ermächtigte [X.]rankenhausarzt ist - anders als der zugelassene Vertragsarzt - auch nicht berechtigt, die ihm zustehende Vergütung selbst mit der [X.] abzurechnen. Die Abrechnung erfolgt nach § 120 Abs 1 S 3 [X.]B V (vgl B[X.] aaO, wonach die Regelung verfassungsgemäß ist) vielmehr über den [X.]rankenhausträger, welcher nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem [X.]rankenhaus entstandenen Personal- und Sachkosten (§ 120 Abs 1 S 2 [X.]B V) die Vergütung an den ermächtigten [X.]rankenhausarzt weiterleitet.

Wenn im Übrigen Ermächtigungen gesetzeskonform erteilt werden, dienen sie allein dazu, Lücken in der vertragsärztlichen Versorgung zu schließen. Das wirtschaftliche Interesse der ermächtigten Ärzte und ihrer [X.]rankenhäuser steht generell nicht in Zweifel. Allerdings kann dieses Interesse je nach Art und Inhalt der Ermächtigung auch gering sein. Jedenfalls kann nicht ausgeschlossen werden, dass [X.]rankenhausärzte, auf deren Mitwirkung an der ambulanten Versorgung die [X.] und vor allem die Versicherten angewiesen sind, von dem Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung absehen, wenn diese - unabhängig von ihrer Ausrichtung und wirtschaftlichen Attraktivität - mit einer Verpflichtung zur Teilnahme am Notdienst verbunden ist.

ff) Auch der Umstand, dass der [X.]läger als ermächtigter [X.]rankenhausarzt gemäß § 77 Abs 3 S 1 [X.]B V Pflichtmitglied der [X.] ist, hat nicht zur Folge, dass er bezogen auf die Pflicht zur Teilnahme am [X.] einem zugelassenen Arzt gleichzustellen wäre. Die Teilnahmeverpflichtung am [X.] ist keine Folge der bloßen Mitgliedschaft in der [X.] ([X.], [X.] 2018, 145, 147). Vielmehr knüpft die Verpflichtung zur Teilnahme an den [X.] und der sich aus diesem ergebenden umfassenden Versorgungspflicht an (dazu bereits Rd[X.]9). Aus der vertragsärztlichen Zulassung resultiert die Verpflichtung des Arztes, umfassend für seine Patienten zur Verfügung zu stehen. Ein der Zulassung entsprechender Status wird dem [X.]rankenhausarzt durch die Ermächtigung gerade nicht vermittelt. Er erhält lediglich einen "abgeschwächten" Status, der es nicht rechtfertigt, ihn bezogen auf die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst einem zugelassenen Arzt gleichzustellen.

Diese Auslegung widerspricht nicht dem Urteil des [X.]s vom [X.] ([X.] [X.] 7/15 R - [X.]-2500 § 75 [X.]6). Darin hat der [X.] ausgeführt, dass auch ein belegärztlich tätiger Vertragsarzt zum Notdienst herangezogen werden darf. Hierbei ergab sich die grundsätzliche Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst zwingend aus dem [X.]. Der [X.] hat bereits in seinem Urteil vom 15.9.1977 (6 [X.] 12/77 - B[X.]E 44, 260, 263 f = [X.] 2200 § 368n RVO [X.]3 [X.] f) entschieden, dass ein [X.]assenarzt, der belegärztlich tätig ist, nicht allein deswegen beanspruchen kann, vom Bereitschaftsdienst befreit zu werden. Dies findet seine Rechtfertigung darin, dass eine belegärztliche Tätigkeit, die gegenüber der ambulanten Praxis von untergeordneter Bedeutung sein muss, die Erfüllung der Pflichten, die dem Arzt aus der Beteiligung an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erwachsen, nicht beeinträchtigen darf. Beim ermächtigten [X.]rankenhausarzt verhält es sich demgegenüber umgekehrt: Die Beteiligung an der vertragsärztlichen Versorgung ist gegenüber den Pflichten, die aus der [X.]rankenhaustätigkeit folgen, von untergeordnetem Gewicht.

gg) Die Heranziehung kann auch nicht mit dem der [X.] obliegenden Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs 1 S 2 [X.]B V aF (jetzt § 75 Abs 1b [X.]B V) und dem Grundsatz der Gleichbehandlung aller Mitglieder der [X.] gerechtfertigt werden. Gegen nennenswerte Probleme als Folge der Herausnahme von ermächtigten [X.] aus dem zur Teilnahme am [X.] verpflichteten Personenkreis spricht, dass bislang nur zwei weitere [X.]en vergleichbare Regelungen erlassen haben ([X.] - wobei allerdings ermächtigte [X.]rankenhausärzte nach § 5 Abs 5 [X.] in der ab 1.7.2018 geltenden Fassung nicht herangezogen werden, soweit ihr [X.]rankenhaus an der Sicherstellung des Rettungsdienstes mit mindestens 50 % teilnimmt - und [X.]). In allen anderen [X.]-Bezirken erfolgt - soweit ersichtlich - keine Heranziehung von ermächtigten [X.]. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass es dort wegen der Begrenzung des Bereitschaftsdienstes auf niedergelassene Ärzte und MVZ zu Fehlentwicklungen gekommen wäre.

Soweit die Beklagte auf Probleme der [X.] insbesondere im ländlichen Bereich hingewiesen hat, bietet sich eine [X.]ooperation mit den [X.]rankenhäusern an. Nach der am 23.7.2015 mit dem G[X.]V-Versorgungsstärkungsgesetz in [X.] getretenen Regelung des § 75 Abs 1b S 2 [X.]B V sollen die [X.]en den von ihnen zu organisierenden Notdienst zu den [X.] [X.]en auch durch [X.]ooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen [X.]rankenhäusern sicherstellen. Diese Regelung wurde durch das [X.]rankenhausstrukturgesetz mit Wirkung zum 1.1.2016 dahingehend konkretisiert, dass hierzu entweder Notdienstpraxen in oder an [X.]rankenhäusern eingerichtet oder Notfallambulanzen der [X.]rankenhäuser unmittelbar in den Notdienst eingebunden werden. Es besteht insoweit eine grundsätzliche [X.]ooperationsverpflichtung. Die Regelung des § 75 Abs 1b S 3 [X.]B V bestimmt ausdrücklich, dass die [X.]rankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer solchen [X.]ooperationsvereinbarung in den Bereitschaftsdienst einbezogen sind, zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Das verdeutlicht, dass die [X.]en den Bereitschaftsdienst ergänzend zur Heranziehung niedergelassener Ärzte und der MVZ durch [X.]ooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen [X.]rankenhäusern sicherstellen sollen.

hh) Schließlich würden [X.]rankenhausärzte durch die Heranziehung zum Bereitschaftsdienst im Umfang von wenigstens 0,25 eines [X.] unverhältnismäßig belastet, wenn sie tatsächlich nur in sehr geringem Umfang als Ermächtigte tätig werden. Grundsätzlich ist einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet (B[X.] Beschluss vom 9.2.2011 - [X.] [X.] 44/10 B - Juris Rd[X.]0 f). Für den Umfang der Heranziehung zum [X.] ist deswegen der sich aus der Zulassung ergebende Umfang des [X.] maßgebend. Es würde der aus Art 3 Abs 1 GG folgenden Verpflichtung der [X.], alle Ärzte gleichmäßig zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen (stRspr des B[X.]; vgl zuletzt Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/06 R - [X.]-2500 § 75 [X.] 7 Rd[X.]4 f; Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 43/05 R - [X.]-2500 § 75 [X.] 5 Rd[X.]8), widersprechen, wenn Praxen mit halbem Versorgungsauftrag und Praxen mit vollem Versorgungsauftrag in gleicher Weise zum [X.] herangezogen würden. Der [X.] hat deshalb für ein MVZ entschieden, dass dieses entsprechend dem Umfang seiner Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zum Notfalldienst heranzuziehen ist (B[X.] Urteil vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 39/12 R - [X.]-2500 § 75 [X.]4 Rd[X.]3). Ebenso darf durch die Heranziehung zum [X.] keine überproportionale Beanspruchung des Arztes erfolgen. Dementsprechend darf beispielsweise die gleichzeitige Teilnahme eines Mund-[X.]iefer-Gesichtschirurgen am vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Bereitschaftsdienst diesen nicht so belasten, als wäre er in vollem Umfang ärztlich und zahnärztlich tätig (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 7/15 R - [X.]-2500 § 75 [X.]6 Rd[X.]2).

In Anwendung dieser Grundsätze kann nicht unberücksichtigt bleiben, dass [X.]rankenhausärzte, jedenfalls soweit auf deren Arbeitsverhältnisse ein Tarifvertrag wie zB der Tarifvertrag für Ärztinnen und Ärzte an kommunalen [X.]rankenhäusern im Bereich der [X.] ([X.]/V[X.]) Anwendung findet, zur Teilnahme an Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft verpflichtet sind (vgl § 10 Abs 1 und Abs 8 [X.]/V[X.]). Soweit daneben die Heranziehung zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst erfolgen würde, bestünde die Gefahr einer überproportionalen Belastung.

Jedenfalls aber spricht viel dafür, dass die Heranziehung zum [X.] nur (genähert) im Umfang der Teilnahme des ermächtigten [X.] an der vertragsärztlichen Versorgung erfolgen darf. Bei der Ermächtigung gibt es anders als bei der Zulassung gerade keinen quantifizierbaren Versorgungsauftrag (halb oder voll). Für den Umfang der Tätigkeit sind vielmehr der konkrete Inhalt der Ermächtigung und die Nebenbestimmungen maßgebend. Daraus kann im Einzelfall auch eine ambulante Tätigkeit in sehr geringem Umfang folgen. Das zeigt auch der konkrete Fall des [X.]lägers deutlich: Der Durchschnittsumsatz der [X.] Urologen im Quartal 1/2016 lag bei etwa 50 000 Euro, der [X.]läger hat mithin aus seiner Ermächtigung weniger als 1/10 des Umsatzes eines Vertragsarztes erzielt, müsste aber ein Viertel der Belastung des Bereitschaftsdienstes eines solchen Arztes auf sich nehmen. Es ist wenig naheliegend, dass ein solches Missverhältnis auch unter Berücksichtigung der Befugnis zur Pauschalierung mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar ist. Angesichts der grundsätzlichen Rechtswidrigkeit der Heranziehung von ermächtigten [X.] kann dies jedoch dahingestellt bleiben.

4. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die [X.]osten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO).