Bundessozialgericht, Urteil vom 13.11.2012, Az. B 1 KR 14/12 R

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Zahlung von Krankenhausbehandlungskosten.

Der Kläger, ein Universitätsklinikum, nahm den bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherten [X.] (im Folgenden: Versicherter) am [X.] wegen einer simultanen Nieren- und Bauchspeicheldrüsentransplantation stationär auf und operierte ihn am nächsten Tag. Der Versicherte war sofort dialysefrei, bedurfte alsbald jedoch einer Insulintherapie und erhielt wegen des Verdachts einer Abstoßung des Bauchspeicheldrüsentransplantats auch eine Cortisonstoßtherapie. Danach war der sonografische Befund regelrecht. Auch das [X.] arbeitende [X.] zeigte keine Abstoßungsreaktion. Fünf Tage vor der Entlassung (28.5.2007) war der Versicherte insulinfrei. Der Kläger berechnete der Beklagten für die Behandlung des Versicherten nach der Fallpauschale (Diagnosis Related Group) [X.] (Transplantation von Niere und Pankreas mit Transplantatabstoßung) einschließlich weiterer Leistungen und Zuschläge insgesamt 57 996,37 Euro (Rechnung vom [X.]). Die Beklagte ging nach Befragung des Versicherten von der niedriger bewerteten [X.] (Transplantation von Niere und Pankreas ohne Transplantatabstoßung) aus. Die Abrechnung des [X.] beruhe auf einer Fehlkodierung. Das [X.] habe weder versagt noch sei es abgestoßen worden. Sie machte dies gegenüber dem Kläger geltend und zahlte lediglich 34 284,87 Euro. Das [X.] hat die Klage auf Zahlung weiterer 23 711,50 Euro abgewiesen (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung des [X.] zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dem Kläger stehe kein weitergehender Anspruch zu, weil eine verzögerte Funktionsaufnahme des Transplantats kein Versagen darstelle. Entgegen der Auffassung des [X.] sei die Beklagte mit ihrem Vorbringen nicht gemäß § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V ausgeschlossen. Die Regelung finde auf Fragen der richtigen Kodierung bei unstreitigem Sachverhalt keine Anwendung. Der Anspruch des [X.] könne auch nicht aus § 19 des auf § 112 Abs 2 S 1 [X.]B V beruhenden [X.] ([X.]) hergeleitet werden (Urteil vom 12.8.2011).

Der Kläger rügt mit der Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 S 3 [X.]B V iVm der auf Bundesebene getroffenen Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) 2007 und ihrer Anlage 1 ([X.]), des § 19 [X.] sowie des § 275 Abs 1 und Abs 1c [X.] [X.]B V. Die Vergütungsforderung bestehe zu Recht. [X.] sei auch bei einer verzögerten Funktionsaufnahme des Transplantats und bei einem Abstoßungsverdacht zu kodieren. Die Beklagte sei im Übrigen nach § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V und § 19 Abs 2 [X.] mit ihrem Vorbringen ausgeschlossen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 12. August 2011 und das Urteil des [X.] vom 13. Oktober 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger für die stationäre Behandlung des Versicherten [X.] vom 30. April bis 28. Mai 2007 weitere 23 711,50 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15. Juli 2007 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des [X.] ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass das klagende Krankenhaus gegen die beklagte [X.] keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 23 711,50 [X.] hat.

Die vom Kläger im [X.] erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl [X.], 1 f = [X.] 3-2500 § 112 [X.]; [X.], 164 = [X.] 4-2500 § 39 [X.], Rd[X.] mwN; [X.], 172 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], RdNr 9 mwN; [X.], 15 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.]), aber unbegründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf weitere 23 711,50 [X.] Vergütung. Weder hat er diesen Anspruch aufgrund der von ihm für den Versicherten erbrachten Leistungen erworben (dazu 1.) noch ist die Beklagte mit dem Vorbringen der fehlerhaft kodierten [X.]-Diagnose gegen den vom Kläger geltend gemachten Anspruch ausgeschlossen. Die Beklagte war berechtigt, die Auskunft des Versicherten, der die Funktionsfähigkeit seiner Transplantate bestätigte, zu verwerten. Die vom Kläger in das gerichtliche Verfahren eingeführte [X.] vom 28.5.2007 unterliegt keinem Verwertungsverbot (dazu 2.).

1. Der Kläger hat der Beklagten 23 711,50 [X.] Krankenhausvergütung zu viel in Rechnung gestellt. Der Kläger hat zwar gegen die Beklagte einen Vergütungsanspruch für die Behandlung ihres Versicherten erworben (dazu a). Der Anspruch ist aber nicht höher als die von der Beklagten bereits gezahlten 34 284,87 [X.]. Die konkrete Anspruchshöhe ergibt sich aus der niedriger vergüteten [X.] und nicht aus der vom Kläger in Rechnung gestellten [X.] (dazu b). Weitere vom Kläger abgerechnete und von der Beklagten bezahlte Vergütungsbestandteile sind nicht Gegenstand des Rechtsstreits (allgemein zu weiteren [X.] vgl § 7 S 1 [X.] - 8 Krankenhausentgeltgesetz ; idF durch Art 2 [X.] Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, [X.] 3429). Streitig ist allein die zu vergütende [X.].

a) Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung sind erfüllt. Die Beklagte ist - was sie auch nicht bestreitet - verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihres Versicherten im Universitätsklinikum des [X.] vom 30.4. bis 28.5.2007 zu vergüten. Die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 [X.] 1 S 2 [X.] erforderlich ist (stRspr, vgl [X.], 20, 22 = [X.] 3-2500 § 39 [X.]; BSG [X.] 3-2500 § 39 [X.]; [X.], 166, 168 = [X.] 3-2500 § 112 [X.]; [X.], 1, 2 = [X.] 3-2500 § 112 [X.]; [X.], 172 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], RdNr 11; [X.], 15 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], RdNr 15; BSG [X.] 4-2500 § 109 [X.] RdNr 11; BSG [X.] 4-5565 § 14 [X.] RdNr 11; [X.], 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]). Die Vorinstanzen sind zu Recht hiervon ausgegangen und haben festgestellt, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind.

Die vom Kläger geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 [X.] 4 S 3 [X.] (idF durch Art 1 [X.] zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.] 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch [X.] vom 15.12.2004, [X.] 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]; idF durch Art 18 [X.] zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung vom [X.], [X.] 378; vgl entsprechend BSG [X.] 4-2500 § 109 [X.] RdNr 15). Der Anspruch wird auf [X.] durch [X.] ([X.]) konkretisiert. Im vorliegenden Fall sind die am 19.9.2006 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das [X.] (Fallpauschalenvereinbarung 2007 - [X.] 2007) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) [X.] 2007) und die von den Vertragspartnern auf [X.] am 19.9.2006 getroffene Vereinbarung zu den [X.] für das [X.] (Ergänzungsvereinbarung 2007 zur Vereinbarung zu den [X.] Version 2002 für das G-[X.]-System gemäß § 17b [X.], zuletzt geändert durch die Ergänzungsvereinbarung 2006 <[X.] 2007>) maßgebend (zu deren normativer Wirkung vgl [X.], 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], RdNr 18).

Welche [X.] abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl [X.], 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.] ff). Nach § 1 [X.] 6 S 1 [X.] 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme ([X.]) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der [X.], einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b [X.] 2 S 1 [X.] und § 9 [X.] 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf [X.], zertifiziert worden sind.

Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von [X.]-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten ([X.]) in der jeweiligen vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] ([X.]) herausgegebenen [X.] Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.] zur Anwendung des [X.] vom 1.11.2006, BAnz [X.]12 vom [X.], [X.], in [X.] getreten am 1.1.2007 <[X.]-GM 2007>) sowie die Klassifikation des vom [X.] im Auftrag des [X.] herausgegebenen [X.] (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.] zur Anwendung des [X.] vom 1.11.2006, BAnz [X.]12 vom [X.], [X.], in [X.] getreten am 1.1.2007 <[X.] 2007>). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten [X.] einbezogen sind (vgl [X.], 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4).

Die Anwendung der [X.] und der [X.]-[X.] einschließlich des [X.]-GM und des [X.] ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter [X.] ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die [X.] sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.] gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.] mwN; [X.], 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im [X.] vgl BSG Beschluss vom 19.7.2012 - [X.] KR 65/11 B - Rd[X.] ff, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Da das [X.] vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b [X.] 2 S 1 [X.]) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen ([X.], 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7 mwN).

b) Der Kläger durfte die erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten - ausgehend von den dargelegten generellen Vorgaben - nicht nach [X.] (Transplantation von Niere und Pankreas mit Transplantatabstoßung), sondern nur nach der niedriger vergüteten [X.] (Transplantation von Niere und Pankreas ohne Transplantatabstoßung) abrechnen. Die Behandlung des Versicherten erfüllt die Voraussetzungen des [X.]-GM 2007 [X.] (Versagen und [X.]toßung sonstiger transplantierter Organe und Gewebe - [X.]), der [X.] ansteuert (dazu [X.]), im vorliegenden Fall nicht (dazu [X.]).

[X.]) Nach der Entscheidungslogik des Groupierungsvorgangs (vgl dazu [X.], 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]9) führt die Hauptdiagnose [X.]-GM 2007 N18.0 (Terminale Niereninsuffizienz) zur [X.] "Krankheiten und Störungen der Harnorgane" ([X.] ). Im vorliegenden Fall bewirken jedoch die zu kodierenden [X.] eine Zuweisung zu einer [X.]. [X.] 2007 5-528.2 (Transplantation des Pankreas ) und 5-555.1 ([X.]ion - Allogen, Leichenniere) steuern [X.] [X.] (Transplantation von Niere und Pankreas) an, die ihrerseits Bestandteil der [X.] ist. Aus der [X.] [X.] ist wie folgt die endgültige [X.] zu ermitteln (vgl zum Ganzen G-[X.]-Version 2007, [X.], [X.], [X.] und 53):

Die hier allein in Betracht kommende Diagnose [X.]-GM 2007 [X.] (Versagen und [X.]toßung sonstiger transplantierter Organe und Gewebe - [X.]) vermag [X.]A anzusteuern.

[X.]) Die Voraussetzungen des [X.]-GM 2007 [X.] lagen hier nicht vor. Weder versagte das [X.] des Versicherten noch wurde es abgestoßen.

Der Wortlaut der Diagnose [X.]-GM 2007 [X.] benennt das Versagen und die [X.]toßung als alternative Transplantationsergebnisse. Dies folgt schon daraus, dass [X.]-GM 2007 eingangs zu [X.] (Versagen und [X.]toßung von transplantierten Organen und Geweben) folgenden Hinweis gibt: "Das Versagen der abgestoßenen Organe und Gewebe (z.B. ein akutes Nierenversagen bei [X.]toßung eines [X.]es) ist in der Schlüsselnummer enthalten und daher nicht gesondert zu kodieren." Danach kann eine akute oder perakute [X.]toßungsreaktion das sofortige Versagen des [X.] einschließen. Hingegen muss nicht jedes Versagen eines [X.] auf einer [X.]toßungsreaktion beruhen. Auch kann bei einer chronisch verlaufenden [X.]toßungsreaktion das Versagen des [X.] das Ergebnis eines längeren, progredienten Prozesses sein. Hingegen bedeutet Versagen nach seinem Wortlaut den Verlust der physiologischen Funktionen des transplantierten Organs als Dauerzustand. Ein vorübergehender Funktionsausfall ist hingegen nur eine Funktionsstörung.

Maßgeblich gestützt wird diese Wortlautauslegung durch die Binnensystematik des Titels "Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert (T80-T88)". So unterscheidet [X.] zB beim [X.] ([X.]-GM 2007 [X.] Funktionsstörung, Versagen und [X.]toßung eines [X.]es) zwischen verzögerter Aufnahme der Transplantatfunktion, akuter und chronischer Funktionsverschlechterung, akuter und chronischer [X.]toßung sowie sonstiger und nicht näher bezeichneter Funktionsstörung, Versagen und [X.]toßung. Eine ähnliche Differenzierung umschreibt unterschiedliche Komplikationen bei [X.] ([X.]-GM 2007 T86.4- Funktionsstörung, Versagen und [X.]toßung eines Lebertransplantates). Dergleichen findet sich beim [X.] ([X.]-GM 2007 [X.]) nicht. Diese Regelung ist einer erweiternden Auslegung oder gar Analogiebildung im Sinne der Gleichstellung der Funktionsstörung mit dem Versagen des [X.] nicht zugänglich.

Nach den [X.] und deshalb den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) versagte die transplantierte Bauchspeicheldrüse während des stationären Aufenthalts in diesem Sinne nicht. Sie funktionierte nur zeitweise nicht oder in nicht hinreichendem Maße. Hingegen erhielt der Versicherte bei Entlassung aus der stationären Behandlung bereits seit fünf Tagen keine Insulingaben mehr. Ebensowenig kam es zu einer [X.]toßung. Der Kläger kann sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, es habe der Verdacht einer [X.]toßungsreaktion bestanden. Zwar erhielt der Versicherte tatsächlich wegen des Verdachts einer [X.]toßungsreaktion eine Cortisonstoßtherapie. Dies erfüllte aber nicht die Voraussetzungen einer Verdachtsdiagnose im Rechtssinne. Die vom Kläger angeführte [X.] D008b der [X.] 2007 bestimmt nämlich, dass [X.] nur solche Diagnosen sind, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind. [X.] sind nur unter dieser Voraussetzung kodierfähig. Der Verdacht einer [X.]toßung bestand beim Versicherten im Zeitpunkt der Entlassung aber gerade nicht mehr. Infolgedessen kommt es auch nicht auf die weitere Frage an, ob [X.]-GM 2007 [X.] als Nebendiagnose kodierfähig ist.

Soweit der Kläger vorbringt, es sei falsch, davon auszugehen, dass der medizinische Sachverhalt geklärt sei, wendet er sich letztlich nicht gegen die Feststellung, dass der Versicherte mit einer funktionierenden, nicht abgestoßenen Bauchspeicheldrüse aus der stationären Behandlung entlassen worden ist. Er verwahrt sich vielmehr gegen die Auffassung der Beklagten und der Vorinstanzen, dass eine Hinzuziehung des [X.] zur Klärung des konkreten Krankheitsverlaufs während der stationären Behandlung nicht erforderlich gewesen sei. Hiermit rügt der Kläger nicht einen Verstoß des [X.] gegen die Pflicht, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären (§ 103 SGG), sondern greift lediglich die zutreffende Rechtsauffassung des [X.] zur Auslegung des [X.]-GM 2007 [X.] und der Anwendbarkeit des § 275 [X.] 1c S 2 [X.] an (zu letzterem sogleich unter 2. b).

2. Der Anspruch des [X.] auf Zahlung weiterer 23 711,50 [X.] ergibt sich auch weder aus den Vorschriften des Landesvertrags (Vertrag nach § 112 [X.] 2 S 1 Nr 1 [X.] - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - geschlossen zwischen der [X.] einerseits und der Beklagten und den übrigen Krankenkassenverbänden im [X.] andererseits mit dem durch die Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 21.9.2005 festgesetzten Inhalt, im Folgenden: [X.]; dazu a) noch infolge von [X.] auf gesetzlicher Grundlage, die Einwendungen gegen die Abrechnung ausschließen (dazu b).

a) § 19 [X.] 1 S 1 [X.] gibt für den Kläger nichts her. Die Norm bestimmt lediglich, dass die [X.] die Rechnung innerhalb von 30 Tagen nach Übermittlung des [X.] zu bezahlen hat. Hierbei handelt es sich um eine bloße Fälligkeitsvorschrift, wie das [X.] zutreffend festgestellt hat. Es kann offenbleiben, ob es sich bei dem [X.] um revisibles Recht handelt (§ 162 SGG), da der erkennende Senat in diesem Falle zu keiner anderen Auslegung kommt als das [X.].

§ 19 [X.] 2 S 2 [X.] regelt unter anderem, dass Einwendungen gegen die Art der Abrechnung nur innerhalb von sechs Monaten nach [X.] geltend gemacht werden können. Hieraus kann der Kläger indes nichts für den von ihm geltend gemachten Anspruch ableiten. Die Regelung verstößt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot und ist nichtig (vgl dazu Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - [X.] KR 27/11 R - Rd[X.]5 ff, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen).

b) Der Beklagten ist es nicht aufgrund von § 275 [X.] 1c S 2 [X.] verwehrt, die in der Abrechnung des [X.] erlöswirksam berücksichtigte Diagnose [X.]-GM 2007 [X.] - zu Recht wie unter 1. b) dargestellt - aufgrund der Auskunft des Versicherten und der vom Kläger im Berufungsverfahren übersandten [X.] als falsch kodiert anzusehen und deswegen unberücksichtigt zu lassen. Der Kläger kann dieses Vorbringen der Beklagten gegen die Abrechnung weder wegen eines Verstoßes gegen das prüfrechtliche (dazu [X.]) noch gegen das kompensatorische Beschleunigungsgebot (dazu [X.]) abwehren. Ein Verwertungsverbot der beim Versicherten eingeholten Auskunft ergibt sich auch nicht aus datenschutzrechtlichen Vorschriften. Ein daraus abzuleitendes Verwertungsverbot der vom Kläger in das gerichtliche Verfahren eingeführten [X.] besteht nicht (dazu cc).

[X.]) Der erkennende 1. Senat des BSG sieht in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG in § 275 [X.] 1c [X.] ein prüfrechtliches Beschleunigungsgebot. § 275 [X.] 1c S 1 [X.] ordnet in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.] an, dass eine Prüfung nach § 275 [X.] 1 Nr 1 [X.] "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in § 275 [X.] 1c S 2 [X.] für den ersten [X.] dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der [X.] einzuleiten und durch den [X.] dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl [X.] 106, 214 = [X.] 4-2500 § 275 [X.], Rd[X.]; BSG [X.] 4-2500 § 275 [X.] Rd[X.]; [X.] vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4-2500 § 109 [X.]4 vorgesehen). Leitet die [X.] die Prüfung nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei ihr ein und zeigt der [X.] die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 [X.] 1c S 2 [X.] an, bewirkt dies ein sich auch auf Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot (vgl [X.] vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris Rd[X.]0, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4-2500 § 109 [X.]4 vorgesehen). Das Beweisverwertungsverbot des § 275 [X.] 1c S 2 [X.] knüpft an die Einleitung eines [X.]-Prüfverfahrens mit dem Ziel einer Abrechnungsminderung an (zum [X.] vgl [X.] 106, 214 = [X.] 4-2500 § 275 [X.], RdNr 15), das auch zum Gegenstand hat, dass das Krankenhaus im Rahmen einer Einzelfallprüfung [X.] des nach § 39 [X.] behandelten Versicherten dem [X.] zur Verfügung stellt. Die Beklagte hat dem [X.] keinen Prüfauftrag erteilt (dazu unter (1)). Die Beklagte muss sich auch nicht entgegenhalten lassen, sie hätte dem [X.] zur rechtmäßigen Informationsbeschaffung einen Prüfauftrag erteilen müssen. Die Einleitung eines [X.]-Prüfverfahrens zu diesem Zweck setzt voraus, dass das Krankenhaus überhaupt seine primären Informationspflichten ordnungsgemäß erfüllt hat und danach noch Ungewissheiten im Tatsächlichen verbleiben, die nicht durch die zulässige Erhebung von Daten bei [X.] beseitigt werden können. Hier erfüllte der Kläger seine Informationspflichten erst im Berufungsverfahren. Danach war der Sachverhalt geklärt (dazu unter (2)).

(1) Wie der erkennende 1. Senat seiner Rechtsprechung zugrunde legt (vgl [X.] 106, 214 = [X.] 4-2500 § 275 [X.], Rd[X.], 21) und der 3. Senat des BSG bereits mehrfach entschieden hat (vgl nur [X.] vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 18 ff mwN, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4-2500 § 109 [X.]4 vorgesehen; [X.] vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris Rd[X.] mwN, zur Veröffentlichung in [X.] 4-2500 § 275 [X.] vorgesehen), bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, [X.]n und dem [X.] Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 [X.] 1 [X.] zu machen, und zwar zutreffend und vollständig. Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere [X.] den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der [X.] aufgrund der gebotenen Angaben nach § 301 [X.] oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 [X.] 1 Nr 1 [X.] einzuleiten. Danach ist beim [X.] eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die [X.] dem [X.] gemäß § 276 [X.] 1 S 1 [X.] alle in ihrem [X.] befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren [X.] kein abschließendes Ergebnis finden lässt - nach § 276 [X.] 2 S 1 Halbs 2 [X.] dem [X.] auch über die Daten nach § 301 [X.] und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der [X.] benötigt werden. [X.]-Prüfungen nach § 275 [X.] 1c S 1 [X.], die sich auf von den Krankenhäusern zur Verfügung gestellte [X.] der Versicherten stützen sollen, betreffen nur diese dritte Stufe (zur Möglichkeit der gezielten Abrechnungsprüfung durch den [X.] wegen Auffälligkeiten vgl [X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 24/11 R - RdNr 18, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen).

Die Beklagte hat hier schon die erste Stufe nicht überschritten. Unerheblich ist insoweit, dass die Beklagte sich selbst beim Versicherten nach dessen Gesundheitszustand erkundigte. Auch Schritte der [X.], die im Vorfeld bloß abklären sollen, ob überhaupt ein Prüfverfahren iS von § 275 [X.] 1c S 1 [X.] einzuleiten ist, rechnen noch zur ersten Stufe. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die Informationsbeschaffung ohne Mithilfe des [X.] - wie hier - datenschutzrechtlich zulässig (dazu unter 2 b cc) und die Auswertung der gewonnenen Informationen ohne Hilfe des [X.] möglich ist. Dies ist hier der Fall. Der Beklagten kam es ausgehend von ihrer zutreffenden Auslegung des [X.]-GM 2007 [X.] nur darauf an, in Erfahrung zu bringen, dass die Transplantate weder abgestoßen wurden noch versagt haben.

(2) Der 1. Senat des BSG sieht wie der 3. Senat des BSG die ordnungsgemäße Information der [X.] über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 [X.] sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen als verfahrensrechtliches Gegenstück an zur Verantwortung der [X.]n für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen. Eine ordnungsgemäße Information der [X.] ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Die Frist des § 275 [X.] 1c S 2 [X.] beginnt nicht zu laufen (vgl [X.] vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris Rd[X.]2 f, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4-2500 § 109 [X.]4 vorgesehen). In Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von [X.] - wie hier - offenkundig zweifelhaft (oder gar offen umstritten) ist, gebietet § 301 [X.] 1 [X.] dem Krankenhaus, der [X.] die entsprechenden Sachverhalte nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der [X.] veranlasst haben. Nur so wird das Krankenhaus seinen Informationspflichten gerecht und schafft damit die unerlässliche Basis dafür, dass die [X.] der Abrechnung vertrauen kann.

Der Kläger erfüllte diese Informationspflichten jedenfalls mit der Einführung der [X.] vom 28.5.2007 in das Berufungsverfahren. Hiermit bestätigte er die beim Versicherten eingeholte Information, dass das [X.] bei Entlassung aus der stationären Behandlung [X.] funktionierte und es keine Hinweise auf eine [X.]toßung im dargelegten Rechtssinne gab.

Mit ihrer Vorgehensweise umging die Beklagte nicht etwa den mit § 275 [X.] 1c [X.] verfolgten Regelungszweck, sondern entsprach ihm gerade in besonderer Weise. Sie darf sich auf die vom Versicherten erlangte Kenntnis berufen. § 275 [X.] 1c [X.] soll das Krankenhaus nur vor einem unangemessenen Mehraufwand durch [X.]-Prüfungen schützen (vgl [X.] 106, 214 = [X.] 4-2500 § 275 [X.], Rd[X.]3 f; [X.] des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - [X.] KR 24/11 R - Rd[X.]2 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen). Es widerspräche hingegen dem Sinn der Vorschrift und dem Regelungssystem, wenn die [X.] gezwungen wäre, auch in solchen Fällen den [X.] zur Datenerhebung beim Krankenhaus einzuschalten, in denen das Krankenhaus seinen primären Informationspflichten nicht ausreichend nachgekommen ist und die [X.] das Krankenhaus sogar durch anderweit in datenschutzrechtlich zulässiger Weise eingeholte [X.] auf diesen Missstand hingewiesen hat, wie dies hier durch die Bezugnahme auf die beim Versicherten eingeholten Auskünfte geschehen ist.

[X.]) Auch das kompensatorische Beschleunigungsgebot, das die Vorleistungspflicht der Krankenhäuser durch kurze Zahlungsfristen für [X.]n ohne Beweislastumkehr ausgleicht (vgl dazu Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - [X.] KR 24/11 R - Rd[X.]7 f, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen), begründet kein Verwertungsverbot. Fehlt es an einer der notwendigen Angaben nach § 301 [X.], so wird - wie dargelegt - die abgerechnete Forderung bereits mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung nicht fällig. Das kompensatorische Beschleunigungsgebot hindert [X.]n lediglich daran, [X.]chlagszahlungen mit dem bloßen Argument zu verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen.

cc) Die vom Versicherten erlangten [X.] sind auch datenschutzrechtlich eine zulässige und geeignete Grundlage dafür, die ordnungsgemäße Erfüllung der Informationspflichten nach § 301 [X.] zu überprüfen. Die [X.] vom 28.5.2007, die der Kläger - zu Recht - wegen der Angaben des Versicherten in das gerichtliche Verfahren eingeführt hat, unterliegt keinem Verwertungsverbot, das an [X.] für Versicherte anknüpft. Ein solches Verwertungsverbot ergibt sich nämlich aus datenschutzrechtlichen Vorschriften nicht. Datenschutzrechtlich war es der Beklagten erlaubt, sich bei ihrem Versicherten nach seinem Gesundheitszustand zu erkundigen und von ihm [X.] zu erheben. Das Gesetz lässt diese Form der Datenerhebung zu. So verlangt § 67a [X.], dass [X.] beim Betroffenen zu erheben sind. § 276 [X.] 1 S 2 [X.] setzt mittelbar voraus, dass ein Versicherter über seine Mitwirkungspflicht nach den §§ 60, 65 [X.] hinaus seiner [X.] freiwillig (medizinische) Unterlagen überlassen darf. Dies erfasst auch eine - wie hier - telefonisch erteilte Auskunft. Die Befugnis zur Erhebung und Speicherung als solche ist durch § 67b [X.] 1 S 1 [X.] iVm § 284 [X.] 1 S 1 Nr 8 [X.] gedeckt. Hiernach dürfen die [X.]n [X.] erheben und speichern, soweit diese für die Abrechnung mit den Leistungserbringern einschließlich der Prüfung der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnung erforderlich sind. Die Beklagte durfte auf dieser Grundlage die Angaben des Versicherten über das Ergebnis der Transplantation erheben und die erhobenen Daten gemäß § 284 [X.] 3 S 1 [X.] auch verarbeiten und nutzen (zu den Begriffen vgl § 67 [X.] 6 und 7 [X.]), indem sie die erhobenen Daten auswertete und dem Kläger zum Zwecke der Rechnungsminderung übermittelte. Die Beklagte handelte nämlich, um ihre Aufgaben nach § 284 [X.] 1 S 1 Nr 8 [X.] zu erfüllen. Lediglich die Weitergabe an den hier (auch nicht auf der zweiten Stufe) beauftragten [X.] hätte gemäß § 276 [X.] 1 S 3 [X.] der wirksamen, grundsätzlich Schriftform erfordernden Einwilligung nach § 67b [X.] 2 [X.] bedurft.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a [X.] 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 [X.] 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a [X.] 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 [X.] 2, § 52 [X.] 1 und 3 sowie § 47 [X.] 1 und 2 GKG.