Bundessozialgericht, Beschluss vom 19.03.2020, Az. B 1 KR 69/19 B

I. Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte D. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 8.2. bis 20.2.2015 und ersetzte unter anderem die Aortenklappe durch eine Prothese. Sie stellte der Beklagten ausgehend von der Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2015 ) [X.] einen Betrag von 22 149,81 Euro in Rechnung (Rechnung vom 6.3.2015). Die Beklagte bezahlte die Rechnung, machte nach Einholung einer Stellungnahme des [X.] ([X.]) vergeblich eine Erstattung in Höhe von 2407,25 Euro geltend und rechnete mit diesem Betrag schließlich gegen andere Forderungen der Klägerin auf: [X.] sei die [X.] Als Hauptdiagnose sei nicht nach dem 2015 geltenden [X.] Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz ) zu verschlüsseln gewesen, sondern [X.] I35.2 ([X.] ). Es habe keine akute, angeborene Fehlfunktion der Aortenklappe vorgelegen, sondern eine über viele Jahre erworbene kombinierte Degeneration. Das [X.] hat die Beklagte zur Zahlung von 2407,25 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Bei der Versicherten habe eine behandlungsbedürftige angeborene bikuspidale Aortenklappe vorgelegen (zweitaschige Herzklappe am Ursprung der Hauptschlagader, die linke Herzkammer abschließend, regelhaft dagegen die dreitaschige - trikuspidale - Aortenklappe). Als Hauptdiagnose sei nach der [X.] ([X.]) D002f die angeborene bikuspidale Aortenklappe mit [X.] Q23.1 zu kodieren. Das ergebe sich aus dem Wortlaut dieses Kodes und aus der systematischen Auslegung. Diese rechtliche Bewertung als genuine Aufgabe des Gerichts sei einer Begutachtung durch medizinische Sachverständige nicht zugänglich (Urteil vom 14.10.2019).

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im L[X.]-Urteil.

II. Die Beschwerde der Beklagten ist unzulässig, soweit eine grundsätzliche Bedeutung wegen einer fehlenden Beauftragung eines Sachverständigen, eine Divergenz und Verfahrensmängel gerügt werden. Die Beschwerdebegründung entspricht insoweit nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 [X.]G abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung von [X.] (dazu 1. a, 2. und 3.). Sie ist jedenfalls unbegründet, soweit die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache hinsichtlich der richtigen Kodierung der [X.] geltend gemacht wird (dazu 1. b) und daher insgesamt zurückzuweisen.

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB B[X.] Beschluss vom 17.4.2012 - [X.] R 347/11 B - [X.] 4-2600 § 72 [X.] Rd[X.]7 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs [X.] Beschluss vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - [X.] 4-1500 § 160a [X.] Rd[X.] f mwN).

a) Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht, soweit die Beklagte die Frage aufwirft,

"Darf ein Tatsachengericht den medizinischen Sinngehalt des Tatbestandsmerkmals 'bikuspidale Aortenklappe' aus dem Code Q23.1 der [X.] (2015) ohne Beauftragung eines medizinischen Sachverständigen alleine aufgrund einer wortlautbezogenen Auslegung als verwirklicht ansehen?"

Die Beklagte hat die Klärungsbedürftigkeit dieser Rechtsfrage nicht dargelegt. Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] KR 73/16 B - juris Rd[X.] 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs [X.] Beschluss vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - [X.] 3-1500 § 160a [X.] f = juris Rd[X.]). Diesen Anforderungen genügt die Beschwerdebegründung nicht. Die Beklagte verweist selbst auf den Beschluss des erkennenden Senats vom 19.7.2012 ([X.] KR 65/11 B - [X.] 4-1500 § 160a [X.] Rd[X.]8) und zitiert ihn sogar wörtlich, wonach die Einbeziehung einer Klassifikation in die [X.] bedeutet - soweit die Vertragsparteien nicht etwas anderes ausdrücklich bestimmen -, dass den medizinischen Begriffen des Operationen- und Prozedurenschlüssels ([X.]) der Sinngehalt zukommt, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird. Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann - wortlautorientiert - wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden. Insofern gilt hier nichts anderes als bei Fragen (rein) tatsächlicher Art, die nicht zur Überprüfung durch das Revisionsgericht gestellt werden können. Die Frage hingegen, die die Beklagte eigentlich geklärt wissen will (dazu unten 1. b), ist eine dem medizinischen Sachverständigengutachten nicht zugängliche Rechtsfrage, die darauf ausgerichtet ist, ob hier der Wortlaut "bikuspidale Aortenklappe" kodierrechtlich einschränkend auszulegen ist.

Im Übrigen legt die Beklagte auch die Klärungsfähigkeit der von ihr formulierten Rechtsfrage nicht dar. Denn sie zieht nach ihrem eigenen Vorbringen das Vorliegen einer (angeborenen) [X.] - wie auch der [X.] - überhaupt nicht in Zweifel.

Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn das B[X.] die Rechtsfrage zwar nicht unter den dort aufgeworfenen Aspekten ausdrücklich behandelt hat, aber deren Beantwortung einerseits nach der klaren Rechtslage nicht ernsthaft in Zweifel steht und verbleibende Restzweifel andererseits aufgrund der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung im Ergebnis jedenfalls bereits ausgeräumt sind, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (vgl nur B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] KR 46/18 B - juris Rd[X.]).

So liegt der Fall hier. Die angeborene bikuspidale Aortenklappe fällt auch dann unter [X.] Q23.1, wenn eine auf ihr beruhende Insuffizienz erst Jahre später auftritt. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats haben die Deutschen [X.]n ([X.]) und die in der Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) enthaltenen Abrechnungsbestimmungen normative Wirkung. Sie sind einschließlich des [X.] und des [X.] wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des [X.] innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl B[X.] Urteil vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; B[X.] Urteil vom 13.11.2012 - [X.] KR 14/12 R - [X.] 4-2500 § 301 [X.] Rd[X.]4; B[X.] Urteil vom 17.12.2013 - [X.] KR 57/12 R - [X.] 4-5562 § 9 [X.] Rd[X.]3).

Nach diesen Auslegungsmethoden wirft die Beantwortung der von der Beklagten gestellten Rechtsfragen keine ernsthaften, noch in einem Revisionsverfahren zu klärenden Zweifel auf. Die bei der Versicherten vorliegende Krankheit (bikuspidale Aortenklappe) ist mit [X.] Q23.1 als Hauptdiagnose zu kodieren. Der Wortlaut des [X.] Q23.1 nennt die allein durch ihre äußere Gestalt definierte "bikuspidale Aortenklappe" ausdrücklich und ohne weitere Voraussetzung als Unterfall der "Angeborene(n) Aortenklappeninsuffizienz". Eine wie auch immer zu bestimmende zeitliche Obergrenze bis zum Auftreten [X.] funktioneller Störungen sieht [X.] Q23.1 als weitere [X.] nicht vor. Auch die Systematik innerhalb des [X.]-Katalogs spricht für die Einbeziehung. Die Überschrift zu [X.] lautet "Angeborene Fehlbildungen der [X.] und Mitralklappe". Die bikuspidale Aortenklappe stellt eine solche angeborene Fehlbildung dar, ohne dass es darauf ankommt, ob sie bereits bei der Geburt in ihrer Funktionsfähigkeit eingeschränkt und/oder behandlungsbedürftig war. Außerdem werden angeborene Aortenklappenkrankheiten durch eine Ausschlussregelung ([X.]) in [X.] ausdrücklich ausgeschlossen.

Der Hinweis der Beklagten auf einen erfolgenden "Erdrutsch", fasste man alle Fälle bikuspidaler Aortenklappen mit später eintretender Insuffizienz unter [X.] Q23.1, stellt Erwägungen zur Sachgerechtigkeit der Kodierung und zur Bewertung an. Diese bleiben nach ständiger Rechtsprechung des B[X.] bei der Auslegung von Vergütungsregelungen außer Betracht (vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] KR 9/15 R - B[X.]E 118, 225 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]5, Rd[X.]3; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] KR 19/19 R - juris Rd[X.]3, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, jeweils mwN). Der Gesetzgeber hat das [X.] als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz <[X.]>; s ferner § 17b Abs 7 Satz 1 [X.] und 2 [X.]) und damit als ein "lernendes" System angelegt. Deswegen sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (stRspr, vgl nur B[X.] Urteil vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7 mwN).

2. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des B[X.], des [X.] oder des [X.] andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl zB B[X.] Beschluss vom 19.9.2007 - [X.] KR 52/07 B - juris Rd[X.]; B[X.] Beschluss vom 9.5.2018 - [X.] KR 55/17 B - juris Rd[X.] 8; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen vgl [X.] Beschluss vom 8.9.1982 - 2 BvR 676/81 - juris) und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] KR 21/07 B - juris Rd[X.] 9).

Diesen Anforderungen wird das Vorbringen der Beklagten nicht gerecht. Soweit sie eine Divergenz hinsichtlich der Rechtsprechung des B[X.] zur Ermittlung und Auslegung des Sinngehalts medizinischer Begriffe in Vergütungsregelungen geltend macht, rügt sie lediglich, das L[X.] habe diese Rechtsprechung nicht beachtet und eine sich aufdrängende Beweiserhebung unterlassen, ohne einen abweichenden abstrakten Rechtssatz des L[X.] herauszuarbeiten.

3. Auch soweit die Beklagte Verfahrensfehler des L[X.] geltend macht, genügt ihr Vorbringen nicht den Darlegungsanforderungen.

a) Das gilt zunächst hinsichtlich der gerügten Verletzung von § 128 Abs 1 Satz 2 [X.]G und § 136 Abs 1 [X.] [X.]G.

Nach § 136 Abs 1 [X.] [X.]G enthält das Urteil die Entscheidungsgründe. Gemäß § 128 Abs 1 Satz 2 [X.]G sind in dem Urteil die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind. Das bedeutet, aus den Entscheidungsgründen muss ersichtlich sein, auf welchen Erwägungen in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht die Entscheidung beruht. Dafür muss das Gericht aber nicht jeden Gesichtspunkt, der erwähnt werden könnte, abhandeln (vgl [X.] vom 1.8.1984 - 1 BvR 1387/83 - [X.] 1500 § 62 [X.]6; [X.] vom 25.3.2010 - 1 BvR 2446/09 - juris Rd[X.]1; B[X.] Urteil vom 4.9.2018 - [X.]2 KR 16/17 R - juris Rd[X.]5). Auch braucht es nicht zu Fragen Stellung nehmen, auf die es nach seiner Auffassung nicht ankommt. Eine Entscheidung ist nicht schon dann nicht mit Gründen versehen, wenn das Gericht sich unter Beschränkung auf den Gegenstand der Entscheidung kurz gefasst und nicht jeden Gesichtspunkt, der möglicherweise hätte erwähnt werden können, behandelt hat. Die Begründungspflicht wäre selbst dann nicht verletzt, wenn die Ausführungen des Gerichts zu den rechtlichen Voraussetzungen und tatsächlichen Gegebenheiten falsch, oberflächlich oder wenig überzeugend sein sollten (B[X.] aaO; B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] R 144/07 B - juris Rd[X.] 7 mwN). Dass gemessen daran das Urteil des L[X.] als nicht mit Gründen versehen anzusehen ist, legt die Beklagte nicht dar. Vielmehr rügt sie auch insoweit nur eine unzureichende Sachverhaltsaufklärung und die - vermeintlich - unrichtige Rechtsanwendung.

b) Sofern die Beklagte dem L[X.] vorwirft, sich nicht mit den zahlreichen, entgegenstehenden [X.]-Gutachten auseinandergesetzt zu haben, könnte darin der Sache nach die Rüge einer Verletzung rechtlichen Gehörs (§ 62 [X.]G, Art 103 Abs 1 GG) liegen. Insofern fehlt es aber an Darlegungen dazu, welche konkreten entscheidungserheblichen Ausführungen des [X.] das L[X.] nicht zur Kenntnis genommen und bei seiner Entscheidung in Erwägung gezogen haben soll (vgl zum Erfordernis B[X.] Beschluss vom 31.8.2012 - [X.] KR 32/12 B - Rd[X.] mwN; B[X.] Beschluss vom 29.5.2018 - [X.] KR 99/17 B - juris Rd[X.]). Im Übrigen kann die Klägerin die Anforderungen an eine ordnungsgemäße Sachaufklärungsrüge nicht dadurch umgehen, dass sie den Vorhalt unzureichender Sachaufklärung in der Gestalt einer Gehörsrüge geltend macht (stRspr, vgl zB B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] KR 97/05 B - juris Rd[X.] mwN; B[X.] Beschluss vom 16.11.2017 - [X.] KR 11/17 B - juris Rd[X.] 8).

c) Sofern die Beklagte schließlich einen Verstoß gegen § 118 Abs 1 Satz 1 [X.]G iVm §§ 404 ff ZPO rügt und geltend macht, das L[X.] hätte zur Auslegung der medizinischen Fachbegriffe ein Sachverständigengutachten einholen müssen, rügt sie in der Sache eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht gemäß § 103 [X.]G. Hierzu wären aber Darlegungen zur Stellung oder Aufrechterhaltung eines entsprechenden Beweisantrages mit der Zustimmung zu einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erforderlich gewesen (stRspr, vgl zB B[X.] Beschluss vom 18.12.2000 - [X.] U 336/00 B - [X.] 3-1500 § 160 [X.] 31 S 52; B[X.] Beschluss vom 14.7.2017 - [X.] KR 95/16 B - juris Rd[X.] 7 mwN). Daran fehlt es.

4. Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]G).

5. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.