Bundessozialgericht, Urteil vom 22.06.2022, Az. B 1 KR 31/21 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das klagende Krankenhaus behandelte die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) Versicherte vom 8. bis 23.1.2015 vollstationär wegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose. Sie hatte eine angeborene bikuspidale Aortenklappe. Die Aortenklappe besteht regelhaft aus drei taschenförmigen Segeln. Bei der Variante der [X.] sind nur zwei taschenförmige Segel angelegt. Für die Behandlung der Versicherten stellte das Krankenhaus der [X.] 17 777,40 Euro nach der Fallpauschale ([X.]) [X.] in Rechnung. Als Hauptdiagnose verschlüsselte es dabei den [X.] ([X.]) Q23.0 (angeborene Aortenklappenstenose). Die [X.] beglich die Rechnung und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) mit der Überprüfung der [X.] und der Hauptdiagnose. Dieser bejahte I35.0 (Aortenklappenstenose) als Hauptdiagnose, die die geringer bewertete [X.] F03F ansteuert. Die [X.] verrechnete den sich daraus ergebenden Differenzbetrag von 2617,54 Euro mit einer anderen, unstreitigen Forderung des Krankenhauses. Im Klageverfahren hat das Krankenhaus geltend gemacht, als Hauptdiagnose sei [X.] (angeborene Aortenklappeninsuffizienz) zu kodieren. Dies führe zur selben [X.] wie die ursprünglich kodierte Hauptdiagnose Q23.0. Das [X.] hat die [X.] zur Zahlung des Differenzbetrages nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 25.2.2020). Das L[X.] hat die Berufung der [X.] zurückgewiesen. Das Krankenhaus habe den Behandlungsfall zu Recht nach [X.] [X.] abgerechnet. Als Hauptdiagnose sei [X.] zu verschlüsseln gewesen (ua Verweis auf B[X.] vom 19.3.2020 - [X.] KR 65/19 B, [X.] KR 67/19 B und [X.] KR 69/19 B). Die Entscheidung des [X.] nach § 19 [X.] vom 25.11.2020 zu der Kodierempfehlung ([X.]) 585 sei auf den streitigen Behandlungsfall weder zeitlich noch inhaltlich anwendbar. Sie widerspreche zudem den vorhandenen abstrakten Kodierregeln (Urteil vom 24.6.2021).

Mit ihrer Revision rügt die [X.] eine Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 [X.]B V, §§ 7 und 9 KHEntgG, § 17b [X.] iVm der Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) 2015 und den zugehörigen Abrechnungsregelungen, § 19 Abs 2, 4, 5 und 6 [X.] und § 17c Abs 2 [X.] iVm § 7 Abs 5 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c [X.]B V ([X.] - PrüfvV 2014). Das Krankenhaus sei mit der erst im Klageverfahren vorgenommenen Änderung der Hauptdiagnose von Q23.0 in [X.] präkludiert. Als Hauptdiagnose sei I35.0 zu kodieren. [X.] sei nicht eine Aortenklappeninsuffizienz gewesen, sondern eine Aortenklappenstenose. Dass [X.] hierauf keine Anwendung finde, verdeutliche auch der systematische Zusammenhang mit dem [X.] Q23.0 (angeborene Aortenklappenstenose), der die bikuspidale Aortenklappe nicht als [X.] aufführe. Die Anwendung des [X.]s I35.0 ergäbe sich zudem aus der Entscheidung des [X.] nach § 19 [X.] vom 25.11.2020 zu der [X.] 585.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 24. Juni 2021 und des [X.] vom 25. Februar 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Revision ist zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Das [X.] hat die Berufung der beklagten [X.] gegen das stattgebende SG-Urteil zu Recht zurückgewiesen.

Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden [X.] zulässig und begründet (vgl zur Zulässigkeit [X.] vom 16.12.2008 - [X.] KN 1/[X.] R - [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], RdNr 9 mwN, [X.]). Dem Krankenhaus stand der strittige Vergütungsanspruch wegen der Behandlung der Versicherten vom 8. bis 23.1.2015 zu. Die [X.] konnte daher nicht wirksam mit einem entsprechenden Erstattungsanspruch gegenüber anderweitigen - unstreitigen - Vergütungsansprüchen aufrechnen (vgl zur Zugrundelegung von Vergütungsansprüchen bei unstrittiger Berechnungsweise [X.] vom 26.5.2020 - [X.] [X.] 26/18 R - juris Rd[X.]1 mwN; zur Aufrechnung [X.] vom 25.10.2016 - [X.] [X.] 9/16 R - [X.]-5562 § 11 [X.] und [X.] vom 25.10.2016 - [X.] [X.] 7/16 R - [X.]-7610 § 366 [X.]).

Zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass der Behandlungsfall mit der Hauptdiagnose [X.] nach Maßgabe der [X.] abzurechnen war (dazu 1.). Dem daraus resultierenden Vergütungsanspruch stand weder die Präklusionsregelung des § 7 Abs 5 [X.] 2014 (dazu 2.) noch die fehlende Fälligkeit der Vergütungsforderung entgegen (dazu 3.).

1. Dem Krankenhaus stand für den streitigen Behandlungsfall ein Vergütungsanspruch nach Maßgabe der [X.] gemäß § 109 Abs 4 Satz 3 [X.] iVm § 17b [X.], § 7 Abs 1 Satz 1, Abs 2 und § 9 Abs 1 KHEntgG und der [X.] zu (vgl zu den Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruchs [X.] vom 8.11.2011 - [X.] [X.] 8/11 R - [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.], 15 mwN; [X.] vom 19.3.2020 - [X.] [X.] 22/18 R - juris Rd[X.]1 mwN).

a) Welche [X.] abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm ([X.]) basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 [X.]; vgl für die [X.] zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere des Groupierungsvorgangs und zur rechtlichen Einordnung des [X.]: [X.] vom 8.11.2011 - [X.] [X.] 8/11 R - [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4 ff; [X.] vom 19.6.2018 - [X.] [X.] 39/17 R - [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.] und 17). Dieser [X.] greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf [X.] getroffene Vereinbarung zu den [X.] Version 2015 für das [X.] gemäß § 17b [X.] (D[X.]), aber auch die internationale Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom [X.] ([X.]) bzw - jetzt - [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] ([X.]) herausgegebenen [X.] Fassung ([X.], Version 2015, idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.] zur Anwendung des [X.] vom 5.11.2014, BAnz [X.], in [X.] getreten am 1.1.2015).

Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl [X.] vom 8.11.2011 - [X.] [X.] 8/11 R - [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; [X.] vom 16.7.2020 - [X.] [X.] 16/19 R - [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.]7, jeweils mwN). Die Klassifikationssysteme können Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder deren spezifische Bedeutung kann sich ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben (vgl zu Letzterem [X.] vom 27.10.2020 - [X.] [X.] 25/19 R - juris Rd[X.]8). Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen. Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (vgl [X.] vom 19.7.2012 - [X.] [X.] 65/11 B - [X.]-1500 § 160a [X.] Rd[X.]8; [X.] vom 23.6.2015 - [X.] [X.] 21/14 R - [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]8). Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl [X.] vom 17.12.2020 - [X.] [X.] 21/20 R - [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]6; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 11/21 R - [X.]-5562 § 9 [X.]1 RdNr 7).

b) Unter Berücksichtigung dieser rechtlichen Vorgaben war der streitige Behandlungsfall unter Verschlüsselung der Hauptdiagnose [X.] abzurechnen, was zusammen mit dem - zwischen Beteiligten unstreitigen - [X.]-[X.] für die [X.] ([X.] 5-351.02) in die [X.] führt.

Die Hauptdiagnose wird nach der D[X.] D002f definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist (vgl dazu auch [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 9/15 R - [X.], 225 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] ff). Dies war hier wegen der bei der Versicherten vorliegenden [X.] Aortenklappe die mit [X.] beschriebene angeborene Aortenklappeninsuffizienz. Dieser [X.] schließt den von der [X.] befürworteten [X.] I35.0 ([X.]) aus (dazu [X.]). Aus der Entscheidung des [X.] vom 25.11.2020 zu der [X.] 585 ergibt sich nichts anderes (dazu bb).

[X.]) Der Wortlaut des [X.] nennt die allein durch ihre äußere Gestalt definierte [X.]e Aortenklappe ausdrücklich und ohne weitere Voraussetzungen als Unterfall der angeborenen Aortenklappeninsuffizienz. Eine wie auch immer zu bestimmende zeitliche Obergrenze bis zum Auftreten [X.] funktioneller Störungen sieht der [X.] als weitere [X.] nicht vor. Auch differenziert der Wortlaut nicht danach, ob die durch die [X.]e Aortenklappe ausgelöste funktionelle Störung in einer unzureichenden Schließfähigkeit der Aortenklappe besteht oder in einer degenerativen [X.]. Bei einer angeborenen [X.] Aortenklappe, die eine funktionelle Störung verursacht, ist danach stets der [X.] einschlägig, unabhängig davon, welcher Art die Störung ist und wann sie auftritt. Dementsprechend verweist auch das Alphabetische Verzeichnis zum [X.] (Version 2015) unter "Aortenklappe - [X.]" ohne weitere Zusätze allein auf den [X.]. Diese Wortlautauslegung wird durch die Systematik der Kategorie [X.] bestätigt. Die Überschrift dieser Kategorie lautet "Angeborene Fehlbildungen der [X.] und der Mitralklappe". Die [X.]e Aortenklappe stellt eine solche angeborene Fehlbildung dar, ohne dass es darauf ankommt, in welcher Form sie in ihrer Funktionsfähigkeit eingeschränkt ist und ob diese Einschränkung bereits bei der Geburt vorlag und/oder behandlungsbedürftig war. Soweit innerhalb der Kategorie [X.] zwischen der angeborenen [X.] (Q23.0) und der angeborenen Aortenklappeninsuffizienz ([X.]) differenziert wird, bezieht sich diese Differenzierung - entsprechend der Kategorieüberschrift - allein auf die Art der Fehlbildung, nicht auf die dadurch ausgelöste Funktionsstörung (vgl dazu bereits [X.] vom 19.3.2020 - [X.] [X.] 65/19 B, [X.] [X.] 67/19 B und [X.] [X.] 69/19 B, jeweils juris Rd[X.] ff).

Von der Kategorie [X.] (Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten) sind durch das dortige [X.] neben den als rheumatisch bezeichneten auch sämtliche Aortenklappenkrankheiten ausgeschlossen, die "Als angeboren bezeichnet (Q23.0, [X.], [X.])" sind. Dies umfasst auch die [X.] unterfallende biskuspidale Aortenklappe. Das [X.] schließt ausnahmslos und ohne jede Einschränkung die Kodierung von [X.] aus, wenn die Aortenklappenkrankheit auf eine der bezeichneten Fehlbildungen zurückzuführen ist. Das heißt, eine angeborene Aortenklappeninsuffizienz iS von [X.] schließt bei einer hierdurch bedingten degenerativen [X.] auch den [X.] I35.0 aus. Das ergibt sich in systematischer Hinsicht daraus, dass das [X.] auf der [X.] ([X.]) formuliert ist und nicht auf der Ebene des [X.] (I35.0 bzw I35.1).

Nach den nicht angegriffenen und damit für den [X.] bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) lag bei der Versicherten eine angeborene [X.]e Aortenklappe vor. Sie wurde am [X.] wegen einer hochgradigen [X.] mit Verdacht auf bikuspide Aortenklappe in das Krankenhaus aufgenommen. Die (degenerative) [X.] war Folge der (angeborenen) [X.] Aortenklappe. Der danach einschlägige [X.] schließt den von der [X.] befürworteten [X.] I35.0 ([X.]) aus.

Da I35.0 durch [X.] von vornherein ausgeschlossen ist, sind weder die Regelungen der D[X.] D002f zur "Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Symptom" einschlägig noch die Regelungen der D[X.] D012i zur Mehrfachkodierung (vgl zu Letzteren [X.] vom 16.7.2020 - [X.] [X.] 16/19 R - [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.]0).

bb) Diesem Auslegungsergebnis steht die Entscheidung des [X.] auf [X.] nach § 19 [X.] vom 25.11.2020 zu der [X.] 585 nicht entgegen.

Nach der mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügten Neuregelung des § 19 [X.] (Art 3 [X.] des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen <[X.]K-Reformgesetz> vom [X.], [X.] 2789) bilden der [X.] und der [X.] gemeinsam mit der [X.] einen Schlichtungsausschuss auf [X.] (Abs 1 Satz 1). Aufgabe dieses Ausschusses ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung (Abs 2). Er kann von den in § 19 Abs 3 [X.] aufgeführten Anrufungsberechtigten (ua einzelne Krankenhäuser und [X.]n) angerufen werden. Unabhängig von einer Anrufung hatte der Schlichtungsausschuss bis zum 31.12.2020 zu entscheiden über die zwischen der [X.] Vergütung und Abrechnung der Medizinischen Dienste ([X.]) und dem Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der [X.] ([X.]) bis zum 31.12.2019 als strittig festgestellten Kodierempfehlungen (Abs 5). Die Entscheidungen des [X.] sind zu veröffentlichen und gelten als Kodierregeln (Abs 6). Gegen sie ist für die Einrichtungen, die ihn angerufen haben - mit Ausnahme des [X.] - der [X.] gegeben (Abs 7; vgl zum Schlichtungsausschuss allgemein [X.], [X.], 185).

Über die [X.] 585 zur Kodierung der [X.] bei [X.]er Aortenklappe der [X.] der Medizinischen Dienste ([X.]) bestand zwischen dieser und dem [X.] ein Dissens (siehe https://foka.medizincontroller.de/index.php/[X.]-585, zuletzt aufgerufen am 21.6.2022). Der Schlichtungsausschuss auf [X.] hat dazu am 25.11.2020 entschieden (abrufbar unter https://www.g-drg.de/Schlichtungsausschuss_nach_19_[X.]/[X.]-Entscheidungen_ des_[X.]_2020, zuletzt aufgerufen am 21.6.2022):

Diese Entscheidung ist auf den vorliegenden Abrechnungsfall aus dem [X.] jedoch zeitlich nicht anwendbar (vgl [X.], [X.] 2022, 272; [X.] in [X.], § 19 [X.] Rd[X.]7, Stand [X.]). Die Frage, ob auch die hier vorliegende Fallgestaltung von der Entscheidung inhaltlich umfasst ist, oder ob diese derart konkret auf einen Einzelfall bezogen ist, dass sie als allgemeine Kodierregel von vornherein ungeeignet erscheint, bedarf deshalb keiner Entscheidung.

(1) Nach § 19 Abs 4 Satz 3 [X.] gelten die Entscheidungen des [X.] für die zugelassenen Krankenhäuser, die [X.]n und die Medizinischen Dienste ([X.]) für die Erstellung oder Prüfung von [X.] für Patientinnen und Patienten, die ab dem ersten Tag des übernächsten auf die Veröffentlichung der Entscheidung folgenden Monats in das Krankenhaus aufgenommen werden, und für die [X.], die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung bereits Gegenstand einer Prüfung durch den [X.] nach § 275 Abs 1 [X.] [X.] sind.

Nach der Gesetzesbegründung soll hierdurch gewährleistet werden, dass die Entscheidungen des [X.] nur für die Zukunft gelten. [X.], bereits bezahlte [X.] sollen nicht nachträglich auf der Grundlage einer Entscheidung des [X.] vom Krankenhaus neu gestellt oder vom Kostenträger gekürzt werden können. Zum einen soll hierdurch der mit der nachträglichen Änderung einvernehmlich gezahlter Abrechnungen verbundene Verwaltungsaufwand vermieden werden. Zum anderen soll vermieden werden, dass der Schlichtungsausschuss auf [X.] aus Sorge vor Verwerfungen für die Vergangenheit nicht angerufen wird und insoweit die Klärung strittiger Sachverhalte unterbleibt (siehe [X.] [X.] zu Abs 4).

(2) Die Regelung des § 19 Abs 4 Satz 3 [X.] findet nach ihrem Wortlaut und dem in den Gesetzesmaterialien zum Ausdruck kommenden Sinn und Zweck trotz der systematischen Verortung in § 19 Abs 4 [X.] auch auf die durch den Schlichtungsausschuss von Amts wegen zu treffenden Entscheidungen nach § 19 Abs 5 [X.] Anwendung. § 19 Abs 5 [X.] enthält keine eigene Regelung zur Gültigkeit, obwohl sich die Frage hier in gleicher Weise stellt. Dementsprechend wird auch in der Gesetzesbegründung zu der für sämtliche Entscheidungen des [X.] geltenden Regelung des § 19 Abs 6 [X.] davon ausgegangen, dass die Verbindlichkeit ab dem ersten Tag des übernächsten Monats gilt, der auf die Entscheidung des [X.] folgt ([X.] [X.] zu Abs 6).

(3) § 19 Abs 4 Satz 3 [X.] macht eine Ausnahme von dem Grundsatz der Anwendung auf zukünftige Behandlungsfälle allein für solche Behandlungsfälle, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung bereits Gegenstand einer Prüfung durch den [X.] "sind". Nicht dagegen werden Behandlungsfälle eingeschlossen, die Gegenstand einer Prüfung durch den [X.]K "gewesen sind". Eine entsprechende Regelung fehlt. Bezeichnend ist insoweit auch, dass die Vorschrift nur noch von den Medizinischen Diensten spricht, nicht aber auch vergangenheitsbezogen von den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung. Gegenstand einer Prüfung durch den [X.] sind Behandlungsfälle jedenfalls dann nicht (mehr), wenn - wie hier - die [X.] dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitgeteilt hat (§ 8 Satz 1 [X.] 2014). Ob über die Abrechnung noch ein sozialgerichtlicher Rechtsstreit anhängig ist, ist insofern unerheblich (vgl [X.] in [X.], § 19 [X.] Rd[X.]7, Stand [X.]).

Die Entscheidungen des [X.] auf [X.] gelten nach § 19 Abs 6 [X.] als Kodierregeln und entfalten deshalb gegenüber den nicht an dem jeweiligen Verfahren beteiligten Personen und Institutionen normative Wirkung (vgl [X.] [X.]; zur normativen Wirkung der D[X.] vgl [X.] vom 8.11.2011 - [X.] [X.] 8/11 R - [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7 f). Eine - verfassungsrechtliche Probleme aufwerfende - rückwirkende Geltung für bereits abgeschlossene Behandlungsfälle bedürfte einer klaren gesetzlichen Regelung. Eine solche findet sich in § 19 Abs 4 Satz 3 [X.] nur für die Fälle, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung bereits Gegenstand einer Prüfung durch den [X.] "sind". Im Übrigen verbleibt es auch nach der Gesetzesbegründung bei dem Grundsatz, dass die Entscheidungen des [X.] nur für die Zukunft gelten (siehe oben Rd[X.]4 f). Soweit in den Gesetzesmaterialien ([X.]O) weiter ausgeführt wird, dass "unstrittige, bereits bezahlte [X.] nicht nachträglich auf der Grundlage einer Entscheidung des [X.] vom Krankenhaus neu gestellt oder vom Kostenträger gekürzt werden" können sollen, lässt sich daraus nicht mit der erforderlichen Eindeutigkeit der Wille des Gesetzgebers entnehmen, die Rückwirkung auf sämtliche - auch nach Abschluss des Prüfverfahrens - noch strittigen [X.] zu erstrecken. Dass der Gesetzgeber diese Fälle nicht im Blick hatte, ist schon in Anbetracht der - auch mit dem [X.]K-Reformgesetz getroffenen - gesetzlichen Regelungen, die allein der Reduzierung von Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Krankenhäusern und [X.]n dienen, fernliegend (vgl insbesondere § 17c Abs 2b [X.] und dazu [X.] [X.], 87 f; ferner etwa § 409 [X.] und dazu BT-Drucks 19/5593 [X.] zu [X.]0).

Gegen eine rückwirkende Geltung für alle noch strittigen [X.] sprechen in systematischer Hinsicht auch die gesetzlichen Regelungen in § 295 Abs 1 Satz 8 und § 301 Abs 2 Satz 6 [X.]. Diese ermächtigen das [X.] bei Auslegungsfragen zu den [X.] explizit zu Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Der Gesetzgeber hat hier eine rückwirkende Klärung von Auslegungsfragen auch für noch streitige [X.] ausdrücklich zugelassen, allerdings nicht zum Nachteil der Leistungserbringer, um eine verfassungsrechtlich unzulässige Rückwirkung zu vermeiden (vgl BT-Drucks 19/5593 [X.] f zu Nummern 16a und 17; vgl dazu auch den Vorlagebeschluss des [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 1865/18 - juris; und dazu [X.], jurisPR-[X.] 21/2020 [X.] 1). Auf die Frage der Vereinbarkeit dieser Regelung mit höherrangigem Recht kommt es hier nicht an. Entscheidend ist allein, dass der Gesetzgeber die Rückwirkung für bereits abgeschlossene Behandlungsfälle hier teilweise als unzulässig angesehen und nur einseitig zu Lasten der [X.]n zugelassen hat. Dies spricht jedenfalls dagegen, dass er im Rahmen des § 19 [X.] dem Schlichtungsausschuss auf [X.] eine darüber hinausgehende Befugnis zur rückwirkenden Klärung streitiger Abrechnungsfragen auch zum Nachteil der Krankenhäuser zugestehen wollte.

Da die Entscheidung des [X.] vom 25.11.2020 auf den vorliegenden Abrechnungsfall schon zeitlich keine Anwendung findet, muss der [X.] nicht entscheiden, in welchem Umfang die Entscheidungen des [X.] für die hiervon mittelbar betroffenen Einrichtungen, die an dem konkreten Verfahren nicht beteiligt sind, im Rahmen einer konkreten Abrechnungsstreitigkeit inzident gerichtlich überprüfbar sind (vgl dazu [X.] [X.]; zur Überprüfbarkeit der normenvertraglichen Regelungen der D[X.] und der [X.] am Maßstab des höherrangigen Gesetzesrechts vgl [X.] vom 19.4.2016 - [X.] [X.] 34/15 R - [X.]-5562 § 2 [X.] Rd[X.]4; vgl zu weiteren Rechtsschutzmöglichkeiten, insbesondere der Möglichkeit von Krankenhäusern und [X.]n, beim Schlichtungsausschuss selbst einen Antrag zu stellen und die Entscheidung dann nach § 19 Abs 7 [X.] vollinhaltlich überprüfen zu lassen, [X.] in [X.]/[X.], [X.], 8. Aufl 2022, § 275c Rd[X.]8).

2. Die Durchsetzbarkeit des streitigen Vergütungsanspruchs nach Maßgabe der [X.] scheitert nicht daran, dass das Krankenhaus gemäß § 7 Abs 5 [X.] 2014 gehindert ist, die zur Abrechnung dieser [X.] führende (zutreffende) Hauptdiagnose [X.] nachzukodieren.

Nach § 7 Abs 5 [X.] 2014 sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich (Satz 1) und vom [X.]K nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des [X.]K-Prüfverfahrens an die [X.] erfolgen (Satz 2).

Die Vorschrift bewirkt eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die [X.] übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der [X.] geregelten [X.] unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist. Änderungen des [X.]K-geprüften Teils des Datensatzes nach § 301 [X.] außerhalb der in § 7 Abs 5 [X.] 2014 geregelten [X.] sind - auch mit Wirkung für ein ggf nachfolgendes Gerichtsverfahren - unzulässig. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann nicht erfolgreich auf Grundlage von neuen (geänderten oder ergänzten) Daten durchgesetzt werden, deren Übermittlung unzulässig ist. Die Rechtsfolge des § 7 Abs 5 [X.] 2014 hat Auswirkungen nicht nur für den Austausch der Daten zur Begründung einer Nachforderung, sondern auch für Datenänderungen zur Begründung eines gleichbleibenden oder verminderten Rechnungsbetrags. Unzutreffende, nicht mehr änderbare Daten fallen als Berechnungselemente grundsätzlich ersatzlos weg. Dies gilt allerdings nicht, wenn es "nur" um quantitative Angaben geht (zB Dauer der Beatmungsstunden, Geburtsgewicht, [X.]-[X.]s mit quantitativen Unterscheidungen), also nicht ein Aliud, sondern ein Minus oder ein Maius zutreffend hätte kodiert werden müssen. Ausdrücklich offengelassen hat der [X.] dabei, wie die Fälle zu behandeln sind, in denen - wie im vorliegenden Fall - die im Datensatz mitgeteilte, vom Prüfauftrag umfasste Hauptdiagnose (erstgenannte Diagnose) unzutreffend und eine Nachkodierung ausgeschlossen ist (vgl zum Vorstehenden insgesamt [X.] vom 18.5.2021 - [X.] [X.] 34/20 R - [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]4 ff; [X.] vom 18.5.2021 - [X.] [X.] 39/20 R - juris Rd[X.]4 ff; zur [X.] 2016 vgl [X.] vom 18.5.2021 - [X.] [X.] 37/20 R - [X.]-2500 § 301 [X.]1 Rd[X.] ff). Diese Frage bedarf auch vorliegend keiner Entscheidung. Denn die [X.] 2014 findet auf die hier durchgeführte Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit keine Anwendung.

Nach der [X.] des [X.]s galt die [X.] 2014 - ebenso wie § 275 Abs 1c [X.] in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) - bis zum 31.12.2015 nur für [X.] betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung ([X.] vom 23.5.2017 - [X.] [X.] 24/16 R - [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]0 ff mwN; [X.] vom 16.7.2020 - [X.] [X.] 15/19 R - [X.], 299 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]1 f; [X.] vom 10.11.2021 - [X.] [X.] 43/20 R - juris Rd[X.]4; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl [X.] vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351; zur Anwendbarkeit der [X.] 2014 ab dem 1.1.2016 auch auf Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung vgl [X.] vom 10.11.2021 - [X.] [X.] 36/20 R - juris Rd[X.] ff). Daran hält der [X.] weiterhin fest.

Eine die Wirtschaftlichkeit betreffende Auffälligkeitsprüfung liegt immer dann vor, wenn Ziel der Prüfung die Feststellung ist, dass eine stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit überhaupt nicht oder nicht in dem Umfang der tatsächlich erfolgten Versorgung vorgelegen hat (vgl [X.] vom 14.10.2014 - [X.] [X.] 27/13 R - [X.], 82 = [X.]-2500 § 109 [X.], zu einem Fall primärer Fehlbelegung; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 6/15 R - [X.], 219 = [X.]-2500 § 109 [X.], zu einem Fall sekundärer Fehlbelegung). Die Abgrenzung zwischen den beiden Prüfarten richtet sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen. Der für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 Satz 3 [X.] iVm § 133 BGB) ist dem Prüfauftrag zu entnehmen (vgl [X.] vom 10.11.2021 - [X.] [X.] 43/20 R - juris Rd[X.]4).

Danach findet die [X.] 2014 vorliegend keine Anwendung. Denn Gegenstand des [X.] war nach den bindenden Feststellungen des [X.] die Überprüfung der [X.] und der kodierten Hauptdiagnose, mithin die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses. Allein diese ist von der vorliegend streitigen Frage nach der zutreffenden Hauptdiagnose auch betroffen (vgl zur Anwendbarkeit der [X.] 2014 im [X.] nur auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem auf eine Vollprüfung gerichteten [X.] vom 10.11.2021 - [X.] [X.] 43/20 R - juris Rd[X.] ff).

3. Dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach Maßgabe der [X.] stand die unzutreffend kodierte Hauptdiagnose Q23.0 (anstatt [X.]) auch im Übrigen nicht entgegen.

Zwar ist nach der bisherigen Rspr des [X.] eine ordnungsgemäße Information der [X.] über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 [X.] Voraussetzung einer ordnungsgemäßen Abrechnung und damit auch der Fälligkeit der Vergütungsforderung (vgl [X.] vom 16.5.2012 - B 3 [X.] 14/11 R - [X.]E 111, 58 = [X.]-2500 § 109 [X.]4, Rd[X.] mwN; [X.] vom 25.10.2016 - [X.] [X.] 18/16 R - juris Rd[X.]6; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 3/18 R - [X.]E 128, 54 = [X.]-1780 § 161 [X.], Rd[X.]5; dazu, dass es einer nachträglichen Korrektur inhaltlich unrichtiger Daten nicht bedarf, soweit sich das Krankenhaus die Ausführungen des vom Gericht beauftragten Sachverständigen zur Kodierung zu eigen macht vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 3/18 R - [X.]E 128, 54 = [X.]-1780 § 161 [X.], Rd[X.]2; zur hiervon abweichenden Rechtslage im - vorliegend nicht eröffneten - Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 [X.] 2014 vgl [X.] vom 18.5.2021 - [X.] [X.] 34/20 R - [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]6 und oben Rd[X.]3; zur Umsetzung des Ergebnisses einer [X.]K-Prüfung in diesem Zusammenhang vgl [X.] vom 18.5.2021 - [X.] [X.] 37/20 R - [X.]-2500 § 301 [X.]1 Rd[X.]4 ff).

Jedoch können Leistungen auf eine noch nicht fällige, im Übrigen aber einredefreie Verbindlichkeit nicht zurückverlangt werden. Dieser bereits in § 813 Abs 1 BGB zum Ausdruck kommende und in § 813 Abs 2 BGB nochmals ausdrücklich geregelte zivilrechtliche Grundsatz gilt über § 69 Abs 1 Satz 3 [X.] auch im Verhältnis zwischen Krankenhaus und [X.] (offengelassen in [X.] vom 23.6.2015 - [X.] [X.] 26/14 R - [X.]E 119, 150 = [X.]-5560 § 17c [X.], Rd[X.]). Der Zweck des § 813 Abs 2 BGB, ein sinnloses Hin- und Herbewegen der Leistung zu vermeiden (vgl [X.] vom 6.6.2012 - VIII ZR 198/11 - NJW 2012, 2659, 2661 Rd[X.]5 mwN) trägt hier gleichermaßen (vgl Wahl in jurisPK-[X.], 4. Aufl 2020, § 109 Rd[X.]06 [X.], Stand 6.5.2022). Es wäre bloßer Formalismus, der [X.] allein wegen der ursprünglich unzutreffenden Kodierung einen Erstattungsanspruch zuzugestehen und sie dann - nach der Korrektur des Fehlers - erneut zur Zahlung zu verpflichten. Sofern sich der Entscheidung vom [X.] - [X.] [X.] 3/18 R - ([X.]E 128, 54 = [X.]-1780 § 161 [X.], Rd[X.]3, 30) etwas anderes entnehmen lassen sollte, hält der [X.] hieran nicht fest.

4. Der von den Vorinstanzen zugesprochene Zinsanspruch des Krankenhauses von jährlich fünf Prozent seit dem [X.] (5.5.2015) ergibt sich aus § 69 Abs 1 Satz 3 [X.] iVm § 291, § 288 Abs 1 Satz 2 BGB und §§ 12 und 14 des nach § 112 [X.] zwischen der [X.] geschlossenen Vertrages "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung" gemäß § 112 Abs 2 [X.] [X.] vom [X.] Danach beträgt die Zahlungsfrist für die Bezahlung der Krankenhausrechnung 15 Arbeitstage ab dem Vorliegen aller Daten nach § 301 [X.]. Bei nicht fristgerechter Zahlung kann das Krankenhaus nach Ablauf der Zahlungsfrist Zinsen in Höhe von [X.] jährlich ohne Anbindung an den Basiszinssatz verlangen. Einer gesonderten Mahnung bedarf es hierfür nicht. Die [X.] hat die Berechnung des Beginns des den unstreitigen Vergütungsanspruch betreffenden [X.] nicht bestritten. Eine nähere Prüfung des erkennenden [X.]s erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 31/20 R - [X.]-2500 § 109 [X.]4 Rd[X.] mwN).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

[X.] zugleich für den wegen Urlaubs an der Unterschrift gehinderten Richter [X.]                 Estelmann