Bundesgerichtshof, Urteil vom 19.02.2019, Az. VI ZR 505/17

Die Klägerin nimmt den beklagten Krankenhausträger auf Ersatz materiellen und immateriellen Schadens nach ärztlicher Behandlung in Anspruch.

Die im Jahr 1963 geborene Klägerin stellte sich am 22. Februar 2012 in der gynäkologischen Sprechstunde im Krankenhaus der Beklagten vor. Wegen der Diagnosen einer durch Myome vergrößerten Gebärmutter (Uterus myomatosus) und einer Endometriose, zuletzt einhergehend mit starken, lang anhaltenden uterinen Blutungen, wurde ihr die Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) empfohlen. Noch am selben Tag wurde die Klägerin anhand des "proCompliance"-Formulars "Hysterektomie" über Durchführung und Folgen eines solchen Eingriffs aufgeklärt. Am 27. Februar 2012 wurde sie stationär aufgenommen. Am 28. Februar 2012 wurde die Gebärmutter operativ entfernt; zudem erfolgte die Teilresektion einer Schamlippe (Labienkorrektur). In der Folge kam es u.a. zu persistierendem Harnverhalt. In der Nacht vom 5. auf den 6. März 2012 verließ die Klägerin das Krankenhaus, ohne das Personal zu informieren. Am 6. März 2012 kehrte sie um 10 Uhr zurück, wurde aber im Laufe des Tages aus der stationären Behandlung entlassen. Am 8. März 2012 wurde die Klägerin um 19.15 Uhr in der Notaufnahme des Krankenhauses wiederaufgenommen. In den Behandlungsunterlagen der Beklagten ist unter dem Stichwort "Wiederaufnahme" eine allgemeine klinische Untersuchung, nicht aber eine gynäkologische Untersuchung dokumentiert. Nachdem die Klägerin am 9. März 2012 gegen 20.50 Uhr von starken vaginalen Blutungen berichtet hatte, wurde am selben Abend eine Revisionsoperation durchgeführt, bei der eine geöffnete Naht des [X.] und eine intraabdominale Blutungsquelle gefunden wurde. Nach Öffnung der [X.] ([X.]) fand sich ein entzündliches Geschehen mit Verwachsungen im Unterbauch; die Adnexe (Eierstock und Eileiter) und der Blinddarm wurden entfernt. Zudem zeigte sich eine Infektion mit dem Darmbakterium Enterococcus faecalis.

Das [X.] hat die Klage abgewiesen. Die Berufung der Klägerin blieb vor dem [X.] ohne Erfolg. Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Klagebegehren weiter.

Das Berufungsgericht hat zur Begründung seiner Entscheidung, soweit für das Revisionsverfahren noch relevant, im Wesentlichen ausgeführt:

Zwar sei mangels entsprechender Dokumentation in den Behandlungsunterlagen zu Grunde zu legen, dass die Beklagte es unter Verstoß gegen die maßgeblichen Leitlinien und damit [X.] unterlassen habe, vor oder spätestens bei der Hysterektomie vom 28. Februar 2012 eine [X.] vorzunehmen. Dieses Unterlassen sei jedoch nicht nachweislich kausal für den Gesundheitsschaden der Klägerin geworden, da sich die Gefahr einer Wundinfektion nach einer Hysterektomie bei Durchführung einer perioperativen [X.] nach der Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen lediglich um ca. zehn Prozent und selbst nach den von der Klägerin vorgelegten Studien nur um 25 Prozent reduziere. Eine Umkehr der Beweislast für die haftungsbegründende Kausalität komme nicht in Betracht. Der vorliegende Behandlungsfehler sei nicht als grob zu bewerten. Nach der Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen werde eine [X.] bei entsprechenden [X.]en in [X.] Krankenhäusern zu einem relevanten Prozentsatz nicht durchgeführt. Dieser Prozentsatz werde als tolerabel angesehen, weil die Infektionsgefahr statistisch gering sei und eine [X.] im Einzelfall unterbleiben könne und dürfe. Vor diesem Hintergrund sei das Unterlassen der [X.] im Streitfall kein schwerwiegender, nicht mehr verständlicher ärztlicher Fehler gewesen.

Auch die unzureichende Untersuchung der Klägerin bei ihrer Wiederaufnahme am 8. März 2012 sei für den von ihr erlittenen Schaden nicht ursächlich geworden. Zwar sei es [X.] gewesen, bei Wiederaufnahme der Klägerin nur eine allgemein klinische, nicht jedoch eine gynäkologische Untersuchung durchzuführen. Doch könne nach dem Beweisergebnis ausgeschlossen werden, dass eine gynäkologische Untersuchung ein anderes Vorgehen bewirkt hätte. Selbst wenn die gynäkologische Untersuchung am Abend des 8. März 2012 eine Entzündung oder die Öffnung der [X.] offenbart hätte, wäre eine frühere Revisionsoperation nicht veranlasst gewesen, da erst die am Abend des 9. März 2012 aufgetretene vaginale Blutung die Revision indiziert habe. Auf die Qualifizierung des begangenen Behandlungsfehlers als grob komme es daher nicht an.

Kein Behandlungsfehler sei der Beklagten im Zusammenhang mit behaupteten [X.] im [X.] der Klägerin vorzuwerfen. Die Klägerin könne sich insoweit nicht auf eine sekundäre Darlegungslast der Beklagten berufen, weil sie keine ausreichend konkreten Anhaltspunkte für einen Hygieneverstoß vorgetragen habe. Inwieweit der behauptete Umstand, die Mitpatientin im [X.] der Klägerin habe die Wände mit [X.] beschmiert und in der Dusche sei Schimmel vorhanden gewesen, kausal für die erlittene Infektion geworden sei, erschließe sich nicht. Auch habe die Klägerin keinen Beweis für ihre Behauptungen angetreten. Schließlich gehe die Klägerin aufgrund der anatomischen Nähe von [X.] und [X.] selbst davon aus, dass die Infektion mit dem Keim Enterococcus faecalis durch den operativen Eingriff vom 28. Februar 2012 verursacht worden sei. Der [X.] habe das [X.]sgebiet kontaminiert und sei wegen fehlender desinfizierender Maßnahmen nicht präventiv bekämpft worden.

Eine Haftung der Beklagten ergebe sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt der fehlerhaften Risikoaufklärung. Über die Risiken der Hysterektomie sei die Klägerin zutreffend aufgeklärt worden. Mit der im Hinblick auf die Labienkorrektur erstmals in der Berufungsbegründung erhobenen Aufklärungsrüge sei die Klägerin ausgeschlossen. Da die Klägerin diesbezügliche Aufklärungsversäumnisse in erster Instanz nicht geltend gemacht habe, handele es sich insoweit um eine nach § 533 ZPO unzulässige Klageerweiterung. Selbst wenn es sich um denselben Streitgegenstand handeln sollte, sei die Aufklärungsrüge insoweit gemäß § 531 Abs. 2 Nr. 3 ZPO als neuer Tatsachenvortrag nicht zuzulassen.

Die Revision ist begründet. Mit der vom Berufungsgericht gegebenen Begründung kann die Klage nicht abgewiesen werden. Denn das Berufungsgericht hat es versäumt, die unterlassene [X.] auch unter dem Gesichtspunkt des [X.] zu würdigen (1.). Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts trifft die Beklagte zudem eine sekundäre Darlegungslast zu den von der Klägerin behaupteten [X.] in ihrem Krankenzimmer (2.).

1. Die Revision wendet sich mit Erfolg dagegen, dass das Berufungsgericht das Unterbleiben der [X.] nicht als groben, sondern als einfachen Behandlungsfehler eingestuft und deshalb eine Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Ursächlichkeit dieses Fehlers für den eingetretenen Gesundheitsschaden der Klägerin verneint hat.

a) Zwar richtet sich die Bewertung eines ärztlichen Fehlverhaltens als grob nach den gesamten Umständen des Einzelfalls, deren Würdigung weitgehend im tatrichterlichen Bereich liegt. [X.] ist jedoch sowohl nachzuprüfen, ob das Berufungsgericht den Begriff des groben Behandlungsfehlers verkannt, als auch, ob es bei der Gewichtung dieses Fehlers erheblichen Prozessstoff außer Betracht gelassen oder [X.] gewürdigt hat (st. Rspr.; vgl. etwa [X.]surteile vom 20. September 2011 - [X.], NJW 2011, 1285 Rn. 8; vom 27. März 2007 - [X.], [X.], 1 Rn. 24; vom 28. Mai 2002 - [X.], [X.], 2944, 2945).

b) Ein solcher Rechtsfehler ist hier gegeben.

Das Berufungsgericht hat zwar, anders als die Revision meint, insoweit keinen Vortrag der Klägerin übergangen. Doch begründet das Berufungsgericht seine Wertung allein mit der im Rahmen der Beweisaufnahme gewonnenen Erkenntnis, dass statistisch gesehen bei entsprechenden [X.]en zu einem relevanten Prozentsatz von einer [X.] abgesehen werde und abgesehen werden dürfe und dass deshalb ein Absehen auch im - wie im Streitfall - unbegründeten Einzelfall kein Fehler sei, der einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen dürfe. Diese Erwägung wäre jedoch nur insofern tragfähig, als es sich bei der Nichtdurchführung der [X.] entweder um eine bewusste Entscheidung der behandelnden Ärzte oder um ein schlichtes Vergessen einer zuvor nicht erörterten Maßnahme gehandelt hätte. So liegt der Fall hier aber nicht: Auf der Grundlage der bislang getroffenen Feststellungen ist vielmehr davon auszugehen, dass im Streitfall nicht eine falsche Entscheidung getroffen, sondern die - bereits getroffene - richtige Entscheidung zur Durchführung der [X.] nicht umgesetzt wurde. Hierfür spricht, dass die Klägerin nach den Feststellungen des Berufungsgerichts von der behandelnden Ärztin, der Zeugin [X.]  , bereits im Rahmen des am 22. Februar 2012 geführten [X.] ausdrücklich auch über die Durchführung einer [X.] unterrichtet wurde. Bei gebotener Gesamtbetrachtung des tatsächlichen [X.] liegt der Fehler folglich möglicherweise nicht in einer Fehleinschätzung über die Notwendigkeit einer [X.], sondern in der fehlenden Umsetzung einer richtigen, der Klägerin bereits kommunizierten Entscheidung. Die Frage, ob dieser Fehler als grob zu bewerten ist, wäre in diesem Fall daher zumindest auch unter dem Gesichtspunkt des [X.] zu stellen (vgl. [X.], Beschluss vom 7. November 2017 - [X.], NJW 2018, 309 Rn. 14; Urteil vom 16. April 1996 - [X.], NJW 1996, 2429 unter II.2).

2. Hinsichtlich der von der Klägerin behaupteten Hygienemängel in ihrem Krankenzimmer hat das Berufungsgericht die Anforderungen an die Darlegungslast des Patienten im [X.] überspannt (§ 286 Abs. 1 ZPO).

a) Nach der gefestigten Rechtsprechung des [X.]s sind an die [X.] des Patienten im [X.] nur maßvolle Anforderungen zu stellen. Vom Patienten kann keine genaue Kenntnis der medizinischen Vorgänge erwartet und gefordert werden. Ihm fehlt die genaue Einsicht in das [X.] und das nötige Fachwissen zur Erfassung und Darstellung des [X.]; er ist nicht verpflichtet, sich zur ordnungsgemäßen Prozessführung medizinisches Fachwissen anzueignen. Die [X.] darf sich deshalb auf Vortrag beschränken, der die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der [X.] aufgrund der Folgen für den Patienten gestattet (vgl. [X.]surteile vom 14. März 2017 - [X.], [X.], 822 Rn. 19; vom 24. Februar 2015 - [X.], NJW 2015, 1601 Rn. 19; vom 8. Juni 2004 - [X.], [X.], 245, 252, 254). Insbesondere ist der Patient nicht verpflichtet, mögliche Entstehungsursachen einer Infektion zu ermitteln und vorzutragen (vgl. [X.]sbeschluss vom 1. März 2016 - [X.], [X.], 1328 Rn. 6).

Mit der eingeschränkten primären Darlegungslast des Patienten geht zur Gewährleistung prozessualer Waffengleichheit zwischen den Parteien regelmäßig eine gesteigerte Verpflichtung des Gerichts zur Sachverhaltsaufklärung (§ 139 ZPO) bis hin zur Einholung eines Sachverständigengutachtens (§ 144 Abs. 1 Satz 1 ZPO) von Amts wegen einher, soweit der Patient darauf angewiesen ist, dass der Sachverhalt durch ein solches aufbereitet wird (vgl. [X.]surteil vom 8. Januar 1991 - [X.], NJW 1991, 1541, juris Rn. 9; [X.]/[X.], [X.], 7. Aufl., Rn. [X.]; [X.]/[X.], Arzthaftungsrecht, 6. Aufl., Rn. 270).

b) Einschränkungen der Darlegungslast des Patienten können sich nach allgemeinen zivilprozessualen Grundsätzen ferner insoweit ergeben, als der Patient außerhalb des von ihm [X.] steht und ihm eine nähere Substantiierung nicht möglich oder nicht zumutbar ist, während der Prozessgegner alle wesentlichen Tatsachen kennt oder unschwer in Erfahrung bringen kann und es ihm zumutbar ist, nähere Angaben zu machen (vgl. [X.], Urteile vom 28. August 2018 - [X.], NJW-RR 2019, 17 Rn. 33; vom 28. Juni 2016 - [X.], [X.], 3244 Rn. 18; vom 10. Februar 2013 - [X.], NJW-RR 2015, 1279 Rn. 11; Beschluss vom 16. August 2016 - [X.], NJW-RR 2016, 1360 Rn. 14). In diesem Fall hat die [X.] nach den Grundsätzen der sekundären Darlegungslast auf die Behauptungen des Patienten substantiiert, d.h. mit näheren Angaben zu erwidern, wenn ihr Bestreiten nach § 138 Abs. 2 und 3 ZPO beachtlich sein soll (vgl. [X.], Urteile vom 28. Juni 2016 - [X.], [X.], 3244 Rn. 14 ff.; vom 14. Juni 2005 - [X.], [X.], 209, 214, 216). Die Anforderungen an die Darlegungslast der [X.] bestimmen sich dabei weitgehend nach den Umständen des Einzelfalls, sie richten sich nach der Art des im Raum stehenden Vorwurfs und stehen - wie auch sonst (vgl. [X.], Urteil vom 3. Februar 1999 - [X.], [X.], 1404, 1405 f.; [X.] in [X.]/Schütze, ZPO, 4. Aufl. § 138 Rn. 24) - im Wechselspiel zu der Tiefe des primären Vortrags des Patienten. Beweiserleichterungen resultieren aus der sekundären Darlegungslast allerdings nicht ([X.]surteil vom 28. August 2018 - [X.], NJW-RR 2019, 17 Rn. 33).

c) In der Kombination der genannten Grundsätze wird die erweiterte - sekundäre - Darlegungslast der [X.] im [X.] ausgelöst, wenn die primäre Darlegung des [X.] durch den Patienten den aufgezeigten maßvollen Anforderungen genügt und die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der [X.] gestattet, während es dieser möglich und zumutbar ist, den Sachverhalt näher aufzuklären. Letzteres wird bei der Behauptung eines Hygieneverstoßes regelmäßig der Fall sein, entziehen sich doch sowohl die Existenz möglicher Infektionsquellen etwa in Gestalt weiterer Patienten oder verunreinigter Instrumente als auch die Maßnahmen, welche die [X.] im Allgemeinen und - bei Vorliegen konkreter Gefahrenquellen - im Besonderen zur Einhaltung der Hygienebestimmungen und zur Infektionsprävention unternommen hat, in aller Regel der Kenntnis des Patienten, während die [X.] ohne weiteres über die entsprechenden Informationen verfügt (vgl. [X.]sbeschluss vom 16. August 2016 - [X.], NJW-RR 2016, 1360 Rn. 14; [X.], [X.] 2015, 257, 261; [X.]/[X.], [X.], 1208, 1212).

Soweit das Berufungsgericht dem [X.]sbeschluss vom 16. August 2016 ([X.], NJW-RR 2016, 1360 Rn. 14; aufgegriffen im [X.]surteil vom 28. August 2018 - [X.], NJW-RR 2019, 17 Rn. 33) für das Auslösen der sekundären Darlegungslast die Voraussetzung entnehmen will, dass der Patient konkrete Anhaltspunkte für einen Hygieneverstoß vorträgt, trifft dies nicht zu. Der [X.] hat solchen Vortrag in dem genannten Beschluss lediglich ausreichen lassen, nicht aber zur Voraussetzung erhoben. Es bleibt vielmehr auch und gerade bei der Behauptung von Hygieneverstößen bei den allgemein für das Arzthaftungsrecht geltenden maßvollen Anforderungen an die primäre Darlegungslast des Patienten. Es genügt, wenn der beweisbelastete Patient Vortrag hält, der die Vermutung eines [X.]s der [X.] aufgrund der Folgen für ihn gestattet.

d) Nach diesen Grundsätzen reichte der Vortrag der Klägerin im Streitfall schon deshalb aus, eine sekundäre Darlegungslast der Beklagten auszulösen, weil die Klägerin, wie von der Revision aufgezeigt, geltend gemacht hat, sie habe sich die bakterielle Infektion aufgrund unterdurchschnittlicher hygienischer Zustände in ihrem Krankenzimmer zugezogen. Nach diesem Vortrag hätte es der Beklagten oblegen, konkret zu den von ihr ergriffenen Maßnahmen zur Sicherstellung der Hygiene und zum Infektionsschutz im Krankenzimmer der Klägerin vorzutragen, etwa durch Vorlage von Desinfektions- und Reinigungsplänen sowie der einschlägigen Hausanordnungen und Bestimmungen des Hygieneplanes.

Auf die von der Klägerin darüber hinaus geltend gemachten, von ihr selbst wahrgenommenen konkreten Umstände (desolates hygienisches Verhalten der im selben [X.] untergebrachten Mitpatientin u.a.) und die Frage des diesbezüglichen Bestreitens durch die Beklagte kommt es daher in diesem Zusammenhang nicht an.

e) Die angefochtene Entscheidung wird auch nicht von der weiteren Erwägung des Berufungsgerichts getragen, der behauptete [X.] sei nicht kausal für den geltend gemachten Schaden. Das Berufungsgericht hat, worauf die Revision zu Recht hinweist, unberücksichtigt gelassen, dass die Klägerin unter Beweisantritt vorgetragen hat, die Infektion sei durchaus auch auf die Hygienemängel im [X.] zurückführbar. Auf nur eine mögliche Schadensursache musste sich die Klägerin, von der wie ausgeführt keine naturwissenschaftlichen und medizinischen Kenntnisse verlangt werden können, nicht festlegen. Es lässt sich zudem nicht von vornherein ausschließen, dass ein etwa festzustellender [X.] als grob zu qualifizieren wäre mit der Folge einer Umkehr der Beweislast für die haftungsbegründende Kausalität (vgl. [X.]surteil vom 8. Januar 2008 - [X.], [X.], 1304 Rn. 8 ff. mwN).

3. Im Ergebnis ohne Erfolg wendet sich die Revision hingegen gegen die Beurteilung des Berufungsgerichts, die Klägerin sei mit der im Hinblick auf die Labienkorrektur erstmals in der Berufungsbegründung erhobenen Aufklärungsrüge ausgeschlossen.

Zwar handelt es sich entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts insoweit nicht um eine nach § 533 ZPO unzulässige Klageerweiterung. Die Labienkorrektur wurde gemeinsam mit der Hysterektomie im Rahmen desselben Eingriffs am 28. Februar 2012 vorgenommen; sie ist in dem Aufklärungsbogen "Hysterektomie", der Gegenstand des [X.] vom 22. Februar 2012 war, handschriftlich vermerkt. Angesichts des Umstandes, dass es sich um eine einheitlich zu betrachtende Aufklärung über die Risiken einer [X.] und damit um einen einheitlichen Lebenssachverhalt handelt, kann entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts hinsichtlich der behaupteten [X.] nicht von dem Vorliegen verschiedener Streitgegenstände bezüglich der Hysterektomie einerseits und der Labienkorrektur andererseits ausgegangen werden (vgl. [X.]surteil vom 14. März 2017 - [X.], [X.], 822 Rn. 17 ff. zum Behandlungsfehler; [X.], Urteil vom 22. Oktober 2013 - [X.], [X.]Z 198, 294 Rn. 18 f. zum Fehler in der Kapitalanlageberatung). Nachdem die fehlerhafte Risikoaufklärung hinsichtlich der Hysterektomie bereits in erster Instanz Gegenstand des Verfahrens war, findet § 533 ZPO auf die vorliegende Konstellation keine Anwendung.

Doch unterliegt der Berufungsvortrag der Klägerin, wie das Berufungsgericht hilfsweise zutreffend angenommen hat, vorliegend dem [X.] nach § 531 Abs. 2 Nr. 3 ZPO. Die Klägerin hat ihre in Bezug auf die Hysterektomie erhobene Rüge der unzureichenden Risikoaufklärung in erster Instanz nicht auf die Labienkorrektur erstreckt, obwohl, wie aus dem Berufungsurteil ersichtlich, die Labienkorrektur als solche sowie das Aufklärungsgespräch vom 22. Februar 2012 bereits Gegenstand des erstinstanzlichen Verfahrens waren. Die Klägerin hat damit daher auch unter Berücksichtigung der im Arzthaftungsrecht geltenden maßvollen Anforderungen (vgl. [X.]sbeschluss vom 1. März 2016 - [X.], [X.], 1328 Rn. 6 mwN) ihrer Prozessförderungspflicht nicht genügt (vgl. [X.], Urteil vom 19. März 2004 - [X.], [X.]Z 158, 295, 303). Entgegen der Auffassung der Revision war der neue Vortrag auch nicht deshalb zu berücksichtigen, weil er unstreitig geblieben wäre (vgl. hierzu [X.]sbeschluss vom 13. Januar 2015 - [X.], [X.], 212 Rn. 5 mwN). Denn wie die Revisionserwiderung zu Recht geltend macht, hat die Beklagte im Rahmen ihrer Berufungserwiderung unter Beweisantritt vorgetragen, dass die Klägerin vor der [X.] vom 28. Februar 2012 unter dem 22. Februar 2012 durch die Zeugin [X.]   aufgeklärt und hierbei unter anderem über die Indikation und auch über den möglichen Eintritt von Komplikationen, insbesondere die Möglichkeit einer Infektion mit nachfolgenden Entzündungen im Unterleib, informiert worden sei. Dieser Vortrag bezieht sich auch auf die im Aufklärungsbogen vermerkte Labienkorrektur.

4. [X.] nicht zu beanstanden ist schließlich auch die Annahme des Berufungsgerichts, die Risikoaufklärung der Klägerin vom 22. Februar 2012 sei hinsichtlich der Hysterektomie ordnungsgemäß erfolgt und die am 8. März 2012 [X.] unterbliebene gynäkologische Untersuchung der Klägerin sei nicht schadensursächlich geworden. Die tatrichterliche Überzeugungsbildung hierzu ist jeweils frei von [X.]. Die insoweit erhobenen Verfahrensrügen der Revision (Verstoß gegen § 286 Abs. 1 ZPO und Art. 103 Abs. 1 GG) greifen nicht durch. Von einer weiteren Begründung hierzu wird abgesehen (§ 564 Satz 1 ZPO).

Das angefochtene Urteil war daher aufzuheben und zu neuer Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen (§ 562 Abs. 1, § 563 Abs. 1 Satz 1 ZPO).