Bundessozialgericht, Urteil vom 18.05.2021, Az. B 1 KR 32/20 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse ([X.]) vom 9. bis 15.12.2015 stationär und rechnete hierfür 7607,48 Euro nach Fallpauschale ([X.]) [X.] (Kleine Eingriffe an der Harnblase mit äußerst schweren [X.]) ab. Die [X.] zahlte diesen Betrag zunächst, leitete anschließend jedoch eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) ein (Schreiben vom [X.]). Mit zwei Schreiben vom 14. und vom 15.3.2016 teilte der [X.] dem Krankenhaus als Prüfauftrag mit: "Bestand die Notwendigkeit der vollstationären [X.] nach § 39 [X.] für die gesamte Dauer vom … bis …? Unterfrage: Die Notwendigkeit der stationären Behandlung vom 9.12.2015 bis 15.12.2015 ist nicht ersichtlich." Das erste Schreiben war mit dem Betreff "Begehung" versehen, mit dem zweiten forderte der [X.] die Übersendung von zwölf im Einzelnen genannten Behandlungsunterlagen. Eine Begutachtung durch den [X.] erfolgte unter Hinweis darauf nicht, dass das Krankenhaus die geforderten Unterlagen nicht vorgelegt habe. Die beklagte [X.] ist - anders als das klagende Krankenhaus - der Ansicht, § 7 Abs 2 Satz 4 der für Behandlungsfälle ab dem 1.1.2015 geltenden, zwischen dem [X.] und der [X.] ([X.]) geschlossenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c [X.] vom [X.] gemäß § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]; Prüfverfahrensvereinbarung - [X.] 2014) enthalte eine materielle Ausschlussfrist. Sie verrechnete daher den Rechnungsbetrag mit anderweitigen - für sich genommen - unstreitigen Vergütungsforderungen des Krankenhauses. Das [X.] hat die Klage auf Zahlung der abgerechneten Vergütung abgewiesen (Gerichtsbescheid vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung des Krankenhauses zurückgewiesen: Der [X.] habe von der zunächst eingeleiteten "Prüfung vor Ort" (durch "Begehung") zur Prüfung im schriftlichen Verfahren wechseln dürfen. Der zunächst dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch sei insgesamt weggefallen, weil das Krankenhaus die vom [X.] angeforderten Unterlagen nicht (fristgerecht) vorgelegt habe. § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 [X.] 2014 enthalte eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist und sei insoweit von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 [X.] gedeckt. Unter das Tatbestandsmerkmal "Näheres zum Prüfverfahren" als primärem Regelungsgegenstand der [X.] ließen sich ohne Weiteres auch die Auswirkungen von Verstößen gegen deren Regelungen auf den Vergütungsanspruch subsumieren. Die Aufzählung von möglichen Einzelregelungen der [X.] in § 17c Abs 2 Satz 2 [X.] sei nicht abschließend, sondern lediglich beispielhaft ("insbesondere"), sodass hierdurch die Regelung einer Ausschlussfrist nicht ausgeschlossen werde. Die Gesetzesmaterialien, wonach Vereinbarungen auch zu anderen regelungsrelevanten Sachverhalten getroffen werden könnten, bestätigten dies (Hinweis auf BT-Drucks 17/13947 [X.]). Dies entspreche auch der Rechtslage im Vertragsarztrecht, die ebenfalls auf der gesetzlichen Grundlage des § 82 [X.] die bundesmantelvertragliche Vereinbarung eines Forderungsverlusts zulasse (Hinweis auf B[X.] vom [X.] [X.]/15 R - [X.] 4-5555 § 17 [X.] RdNr 30 zu § 17 Abs 1 Satz 5 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte). Auch im Vertragsarztrecht und im Zusammenhang mit Arzneimittel- und Hilfsmittelverträgen habe das B[X.] materiell-rechtliche Ausschlussfristen in untergesetzlichen Regelungen für unbedenklich gehalten. Dieser Meinung habe sich auch das B[X.] in einem obiter dictum auch in dem vorliegenden Zusammenhang angeschlossen (Hinweis auf B[X.] vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]6). Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses sei daher im vorliegenden Fall weggefallen (Urteil vom 27.8.2020).

Das Krankenhaus rügt mit seiner Revision, § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 [X.] 2014 enthalte keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist. Ein solcher Ausschluss des Vergütungsanspruchs sei auch nicht von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 [X.] gedeckt, die lediglich zu Vereinbarungen über das Verfahren der Abrechnungsprüfung ermächtige.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des klagenden Krankenhauses ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 S[X.]).

Der [X.] kann auf Grundlage der Feststellungen des [X.] nicht entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte Vergütungsanspruch weiter zusteht, oder ob die [X.] mit einem aus der Behandlung der Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch wirksam aufgerechnet hat.

Das [X.] hat den Erstattungsanspruch bejaht. Es ist davon ausgegangen, dass § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 [X.] 2014 eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist mit der Folge regelt, dass der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die beklagte [X.] - selbst wenn er dem Grunde nach zunächst entstanden sein sollte - weggefallen ist, weil das Krankenhaus die vom [X.] im Verfahren der [X.] angeforderten Unterlagen nicht vorgelegt hat. Es hat - nach seinem Rechtsstandpunkt folgerichtig - daher keine Feststellungen dazu getroffen, ob die stationäre Behandlung der Versicherten medizinisch notwendig war und welche der Kodierung zugrunde zu legenden Leistungen erbracht wurden.

Dies hält einer revisionsgerichtlichen Überprüfung nicht stand. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses ist nicht schon deswegen ausgeschlossen, weil das Krankenhaus es nach den bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 S[X.]) versäumt hat, die durch den [X.] mit Schreiben vom 15.3.2016 angeforderten und konkret bezeichneten Unterlagen binnen der 4-Wochen-Frist vollständig vorzulegen. § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 enthält eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die der [X.] im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Die präkludierten Unterlagen sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen.

Dies folgt aus einer Auslegung der Regelung anhand der allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft und ist von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 [X.]G getragen (dazu 1.). Die Regelung ist mit dem Grundgesetz vereinbar (dazu 2.).

Unterlagen iS des § 7 Abs 2 [X.] sind Beweismittel zur Begründung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses. Sie dienen dem Nachweis der Tatsachen, die den behaupteten Vergütungsanspruch des Krankenhauses in der abgerechneten Höhe begründen.

a) Die aufgrund § 17c Abs 2 [X.]G (idF des [X.] bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom [X.], [X.]) erlassene und am [X.] in [X.] getretene [X.] 2014 ist zeitlich auf die im [X.] durchgeführte Krankenhausbehandlung der Versicherten und inhaltlich auf die hier erfolgte Wirtschaftlichkeitsprüfung anwendbar (vgl § 12 Abs 1 Satz 1 [X.] 2014; zu der ab dem 1.1.2017 geltenden [X.] vom 3.2.2016 vgl [X.] vom 30.7.2019 - [X.] [X.] 31/18 R - [X.], 1 = [X.]-7610 § 366 [X.], Rd[X.]4).

b) § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 gilt nur für das schriftliche Verfahren. Auf die Prüfung vor Ort findet die Vorschrift keine Anwendung. Hier hat der [X.] nach den bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 S[X.]) zwar zunächst eine Prüfung vor Ort eingeleitet (Schreiben vom [X.]). Er hat aber innerhalb der 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs 1c Satz 2 [X.] auf das schriftliche Verfahren gewechselt (Schreiben vom 15.3.2016). Weder das [X.] noch die [X.] 2014 schließen einen solchen Wechsel des Prüfverfahrens aus.

c) Die Voraussetzungen des § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 sind erfüllt. Die Anforderung der Unterlagen nach § 7 Abs 2 Satz 2 [X.] 2014 war hinreichend konkret. Die hier angeforderten zwölf Unterlagen sind durch den [X.] genau bezeichnet worden. Die pauschale Anforderung zB "aller zur Begründung des Anspruchs erforderlicher Unterlagen" hätte hingegen die Rechtsfolge des § 7 Abs 2 [X.] 2014 nicht auslösen können. Der [X.] entscheidet selbst, welche konkreten Unterlagen er anfordert, sofern er sich nicht offensichtlich außerhalb des [X.] bewegt, den er aber auch in eigener Zuständigkeit erweitern kann (vgl § 6 Abs 3 Satz 3 und 4 [X.] 2014). Für die nach § 7 Abs 2 Satz 2 [X.] 2014 erforderliche hinreichend konkrete Bezeichnung ist unerheblich, ob die angeforderten Unterlagen tatsächlich existieren. Denn der [X.] kann dies ohne Kenntnis der vollständigen Patientenakte regelmäßig nicht sicher abschätzen; die Anforderung nicht existenter Unterlagen löst jedenfalls keine Rechtsfolgen nach § 7 Abs 2 [X.] 2014 aus.

d) Im Gegensatz zu einer den Anspruch ganz oder teilweise allein durch Zeitablauf ausschließenden Regelung des materiellen Rechts, die den Verlust einer materiell-rechtlichen Anspruchsposition zur Folge hat (materiell-rechtliche Ausschlussfrist), geht nach § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 der Anspruch auf die weitere Vergütung nicht allein wegen des Fristablaufs unter (zu Begriff und Wirkung materiell-rechtlicher Ausschlussfristen vgl [X.] vom 13.11.2012 - [X.] [X.] 27/11 R - [X.], 156 = [X.]-2500 § 114 [X.], RdNr 35; [X.] vom 29.4.2020 - VIII ZR 355/18 - NJW 2020, 1947, Rd[X.]1; [X.] vom 1.9.2020 - [X.] 104/18 - [X.], 96, Rd[X.]6 mwN; [X.] vom [X.] - 6 C 10/92 - [X.] 421 Kultur- und Schulwesen [X.]11 = juris Rd[X.]6 mwN; [X.] vom 3.12.2019 - 9 [X.] - AP [X.]07 zu § 1 TVG Tarifverträge: Einzelhandel = juris RdNr 42). Die Vorschrift führt nicht zum Erlöschen des durch die Behandlungsleistung entstandenen Vergütungsanspruchs. Sie begründet eine materielle Präklusion. Dies bedeutet, dass die nach dem jeweiligen [X.] erforderlichen Handlungen zur Durchsetzung oder Abwehr eines Anspruchs ausgeschlossen sind. Dies hat bei § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs 5 [X.] 2014 und 2016 die Urteile vom 18.5.2021 - [X.] [X.] 34/20 R, [X.] [X.] 37/20 R und [X.] [X.] 39/20 R). Die materielle Präklusion steht nicht zur Disposition der Beteiligten. Die Gerichte dürfen präkludierte Unterlagen bei der Urteilsfindung nicht berücksichtigen.

Die Begründung des Vergütungsanspruchs durch andere als die angeforderten, aber nicht vorgelegten Unterlagen schließt die Vorschrift hingegen nicht aus (vgl zum [X.]: [X.]/[X.], [X.], Stand März 2021, § 109 Rd[X.]24 mwN; [X.], [X.], 15, 18; [X.], [X.], 221, 222; für materiell-rechtliche Ausschlussfrist: [X.] Baden-Württemberg vom 17.4.2018 - L 11 [X.] 936/17 - juris RdNr 49 ff; Hessisches [X.] vom 28.5.2020 - [X.] 221/18 - juris RdNr 36 unter Hinweis auf die Rspr des 6. [X.]s zur parallelen Problematik im Vertragsarztrecht; [X.] vom [X.] - [X.] KN [X.] - juris Rd[X.]8 ff; SG Reutlingen vom 14.3.2018 - [X.] [X.] 2084/17 - juris Rd[X.] ff; [X.] vom [X.] - [X.]4 [X.] 1/18 - juris Rd[X.]8 ff; aA und gegen eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sprechen sich aus: [X.] Baden-Württemberg vom 17.4.2019 [X.] 1522/17 - juris Rd[X.]9 ff; [X.] Rheinland-Pfalz vom [X.] [X.] 167/20 - juris Rd[X.]6 mwN; [X.] Nordrhein-Westfalen vom 9.7.2020 - L 16 [X.] 395/16 - juris RdNr 43 und vom 10.12.2020 - L 16 [X.] 742/18 - juris RdNr 44; [X.] vom 25.9.2020 - [X.]5 [X.] 67/18 - juris RdNr 49 ff; [X.] vom 10.11.2017 - [X.] [X.] 70/16 - juris RdNr 30 ff; [X.] vom [X.] [X.] 863/17 - juris Rd[X.]7; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 580/16 - juris RdNr 44; [X.] vom 25.11.2016 - [X.]2 [X.] 594/15 - juris RdNr 42 ff; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 192/15 - juris Rd[X.]3; [X.], [X.] 2020, 225; Leber, [X.] 2017, 311; [X.]/[X.], [X.] 2018, 940).

Diese Auslegung, die sich nach den allgemein für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden richtet (dazu aa), folgt aus dem Wortlaut (dazu [X.]) und insbesondere dem Regelungszweck unter Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte (dazu [X.]); die Regelungssystematik bestätigt dies (dazu [X.]). Die Auslegung ist von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 [X.]G getragen (dazu ee). Soweit der [X.] in seinem Urteil vom 19.11.2019 ([X.] [X.] 33/18 R - [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]6) in einem obiter dictum hierzu einen anderen Rechtsstandpunkt eingenommen hat, hält er daran nicht mehr fest.

aa) Die Anwendung der normenvertraglichen Bestimmungen der [X.] 2014 unterliegt den allgemeinen für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Es ist nicht auf den subjektiven Willen der Beteiligten, sondern auf die objektive Erklärungsbedeutung abzustellen. Den jeweils nicht mit vereinbarten "Umsetzungshinweisen" der [X.] (vgl [X.] 2014, 938 bis 956) und den "Hinweisen" des [X.] ([X.], abgerufen am [X.]) zur [X.] 2014 kommt deshalb keine Bedeutung bei der Auslegung zu. Die objektive Erklärungsbedeutung ist umfassend zu ermitteln (vgl zur normativen Auslegung [X.] vom [X.] - B 6 KA 18/98 R - juris Rd[X.]5; [X.] vom 22.11.2012 - B 3 [X.] 10/11 R - [X.]-2500 § 132a [X.] Rd[X.]0 mwN). Die für [X.] geltenden Einschränkungen im Sinne einer eng am Wortlaut orientierten, nur durch systematische Erwägungen unterstützten Auslegung gelten nicht. Die Besonderheiten für die Auslegung von [X.] ergeben sich aus ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems (stRspr; vgl nur [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 19/19 R - [X.]-5562 § 9 [X.]5 Rd[X.]3 mwN). Die Regelungen der [X.] stehen nicht unmittelbar im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes, sondern regeln vornehmlich als Verfahrensvorschriften die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c [X.]. Das Prüfverfahren ist zwar mit einer erheblichen quantitativen Bedeutung in die routinemäßige Abwicklung der [X.] eingebunden. Die Prüfverfahrensvorschriften wirken sich aber als Verfahrensregelungen nicht qualitativ auf die Bewertungsrelationen des Vergütungssystems aus. Die Auslegung der Prüfverfahrensregelungen berührt nicht das Verständnis der zu kodierenden Berechnungselemente (insbesondere Diagnosen und Prozeduren) und [X.], die iVm dem Grouper-Algorithmus die Bewertungsrelationen festlegen. Deshalb hat der [X.] auch bisher schon alle anerkannten Auslegungsmethoden bei der Auslegung der [X.] berücksichtigt (vgl [X.] vom 30.7.2019 - [X.] [X.] 31/18 R - [X.], 1 = [X.]-7610 § 366 [X.], Rd[X.]1 bis 24).

[X.]) Nach § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 "hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag", wenn es dem [X.] angeforderte Kopien der Unterlagen, die dieser "zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt", nicht innerhalb von vier Wochen übersendet. Die Worte "unstrittigen Rechnungsbetrag" sprechen nur vordergründig für einen materiell-rechtlichen Anspruchsausschluss. Denn die Begrenzung des Anspruchs auf den "unstrittigen Rechnungsbetrag" tritt nur insoweit ein, als zur [X.] "benötigte" Unterlagen angefordert, aber nicht vorgelegt wurden (vgl § 7 Abs 2 Satz 2 und 4 [X.]). Die Begründung des Anspruchs mit anderen, als den nicht (fristgerecht) vorgelegten Unterlagen, schließt die Vorschrift hingegen nicht aus. Ein Ausschluss des Anspruchs tritt daher nicht immer schon dann ein, wenn das Krankenhaus nicht alle angeforderten Unterlagen vorgelegt hat. Das Krankenhaus kann seinen Anspruch vielmehr unabhängig davon mit allen Unterlagen begründen, die nicht nach § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 präkludiert sind.

Sowohl der [X.] als auch später eventuell die Gerichte müssen bei der Anspruchsprüfung folglich alle Unterlagen als Tatsachengrundlage berücksichtigen, auf die sich das Krankenhaus ohne Verstoß gegen die Obliegenheit zur Vorlage nach § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] 2014 inhaltlich bezieht. Denn [X.]n können Vergütungsansprüche nicht beliebig streitig stellen. Das Wort "unstrittig" in § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] 2014 ist vielmehr im Kontext der [X.]-Prüfung und der Unterlagenanforderung zu verstehen: Der [X.] stellt nur bestimmte Elemente der Begründung des Vergütungsanspruchs in Frage, indem er hierzu jeweils konkrete Unterlagen anfordert. Welche Unterlagen für die [X.] tatsächlich "benötigt" werden, obliegt aber nicht der abschließenden Beurteilung des [X.], sondern richtet sich nach objektiven Kriterien. Das Gericht ist bei seiner späteren Entscheidung daher nicht an die Beurteilung des [X.] gebunden, sondern kann selbst entscheiden, welche Unterlagen es zur Anspruchsprüfung "benötigt". Dem Krankenhaus soll nur derjenige Vergütungsanspruch zustehen, der ohne die fehlenden Unterlagen begründet werden kann, unabhängig von den angeforderten aber nicht vorgelegten Unterlagen also "unstrittig" ist.

[X.]) Gegen einen vollständigen Anspruchsausschluss und für eine materielle Präklusion spricht vor allem der Regelungszweck unter Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte.

(1) § 7 Abs 2 [X.] 2014 dient vorrangig, aber nicht allein der Beschleunigung und Verfahrenskonzentration. Die Regelung schafft einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Anspruch des Krankenhauses auf vollständige Vergütung der erbrachten erforderlichen Krankenhausbehandlungen und einem zügigen Abschluss des Prüfverfahrens und damit der Rechtssicherheit (vgl zum prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot zB [X.] vom 13.11.2012 - [X.] [X.] 24/11 R - [X.], 141 = [X.]-2500 § 275 [X.], RdNr 30 ff; [X.] in Dettling/[X.], Krankenhausrecht, 2. Aufl 2018, § 39 [X.] RdNr 97; zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots als Prüfzweck vgl zB [X.] vom 13.11.2012 - [X.] [X.] 27/11 R - [X.], 156 = [X.]-2500 § 114 [X.], RdNr 33 f). Sinn und Zweck der Regelung gebieten aber nicht, auch die Begründung des Vergütungsanspruchs mit anderen als den vom [X.] angeforderten Unterlagen zu unterbinden (zum Problem der Umgehung der Präklusionswirkung vgl aber 3.). Der Streitstoff für die Überprüfung der Abrechnung des Behandlungsfalls soll vollständig gebündelt und deren Abschluss insgesamt beschleunigt werden. Hierbei ist es Aufgabe des [X.], die prüfrelevanten Begründungselemente durch die Unterlagenauswahl so einzugrenzen, dass die Anspruchsprüfung konzentriert erfolgen kann, dh alle für die Anspruchsprüfung relevanten Gesichtspunkte erfasst werden können. Das Krankenhaus soll die aus Sicht des [X.] für die Beantwortung der Prüffragen benötigten und konkret bezeichneten Unterlagen zeitnah (innerhalb von vier Wochen) vorlegen, damit das Prüfverfahren durch die Beantwortung der Prüffragen zügig seinen Abschluss finden kann. Versäumt der [X.] die sachgerechte Eingrenzung der zur [X.] "benötigten Unterlagen", tritt das Interesse an der Überprüfung der Abrechnung hinter dem Interesse des Krankenhauses an vollständiger Vergütung der erbrachten Leistungen zurück.

(2) Aus den Gesetzesmaterialen zu § 17c Abs 2 [X.]G ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber darüber hinaus eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist als Sanktion für die Verletzung von Mitwirkungspflichten der Krankenhäuser im Prüfverfahren anordnen wollte (zum Begriff der materiell-rechtlichen Ausschlussfrist vgl oben 1. d). Anlass zur Schaffung einer [X.] war der Umstand, dass die Vertragsparteien auf Landesebene nicht in allen Bundesländern Verträge insbesondere zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs 1 iVm Abs 2 Satz 1 [X.] [X.] geschlossen haben bzw bestehende [X.] nur sehr allgemein gehalten und oft veraltet waren (vgl BT-Drucks 17/13947 [X.]; [X.] vom 23.5.2017 - [X.] [X.] 24/16 R - [X.]-2500 § 301 [X.] RdNr 30). Durch nähere Ausfüllung der Vorgaben des § 17c Abs 2 Satz 1 [X.]G sollten es die Vertragsparteien zudem in der Hand haben, die Zusammenarbeit der Krankenhäuser und [X.]n effektiver und konsensorientierter zu gestalten (vgl BT-Drucks 17/13947 [X.]; [X.] in [X.], 2. Aufl 2018, § 275 [X.] Rd[X.]; ähnlich § 1 Satz 1 [X.] 2014). Perspektivisch versprach sich der Gesetzgeber durch die [X.] sowie weitere Maßnahmen, dass der Aufwand für die Durchführung von [X.] vermindert wird (vgl BT-Drucks 17/13947 [X.] f). Die nach § 17c Abs 2 Satz 2 [X.]G zu treffenden Regelungen "über die Prüfungsdauer" sollten eine Beschleunigung des Prüfverfahrens ermöglichen (vgl BT-Drucks 17/13947 [X.]). Dies erfordert aber nicht zwingend eine Sanktionierung der Krankenhäuser durch materiell-rechtlichen Wegfall des Vergütungsanspruchs bereits bei einzelnen Verletzungen von Verhaltenspflichten unabhängig von deren Relevanz für die Begründung des Vergütungsanspruchs.

[X.]) Die Regelungssystematik des § 7 [X.] 2014 bestätigt dies.

(1) Nach der Rspr des [X.] bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, [X.]n und dem [X.] Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl nur [X.] vom 13.11.2012 - [X.] [X.] 14/12 R - [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]9 mwN): Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs 1 [X.] zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 2 und 3 [X.] 2014). Ergeben sich für die [X.] bei der Prüfung dieser Daten sowie weiterer zur Verfügung stehender Informationen Auffälligkeiten, ist auf der zweiten Stufe ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 [X.], Abs 1c [X.] einzuleiten (so auch §§ 4 und 6 [X.] 2014; zur Möglichkeit vor Beauftragung des [X.] ein "Vorverfahren" bzw "[X.]" durchzuführen vgl § 5 [X.] 2014). Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den [X.]: Das Krankenhaus hat auf [X.] nach § 276 Abs 2 Satz 2 [X.] (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes <[X.]SG> vom 10.12.2015, [X.] 2229) dem [X.] alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden.

§ 7 Abs 2 [X.] 2014 betrifft [X.] der zwischen [X.], Krankenhaus und [X.] bestehenden Auskunfts- und Prüfpflichten. Danach hat das Krankenhaus dem [X.] über die nach § 301 [X.] übermittelten Daten hinaus weitere Angaben zu machen und nach § 276 Abs 1 Satz 1 [X.] alle Unterlagen vorzulegen, die der [X.] für die Prüffragen benötigt. Diese Obliegenheit wird durch § 7 Abs 2 Satz 2 und 3 [X.] 2014 näher konkretisiert und in § 7 Abs 2 Satz 4 [X.] 2014 mit einer Rechtsfolge belegt.

(2) Träte eine Beschränkung des Vergütungsanspruchs auf "den unstrittigen Rechnungsbetrag" bereits dann ein, wenn zwischen den Beteiligten Streit darüber besteht, ob bestimmte, vom [X.] angeforderte Unterlagen für die Prüfung des Anspruchs "benötigt" werden (vgl § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] 2014) und nur der [X.] hiervon (subjektiv) ausgeht, stünde dies im Widerspruch zur Berechtigung des [X.] zur Prüfung auch über den [X.] hinaus (vgl § 6 Abs 3 Satz 3 [X.] 2014). Denn der [X.] müsste dann die Prüfung unabhängig von der Relevanz der nicht vorgelegten Unterlagen für die Anspruchsbegründung unter Hinweis auf den Wegfall des Vergütungsanspruchs ohne Weiteres a[X.]rechen; eine weitergehende Prüfung wäre ihm verwehrt. Stellt der [X.] aber fest, dass der Anspruch auf Grundlage der (fristgerecht) vorliegenden Daten bzw Unterlagen begründet ist oder etwa unabhängig von dem [X.] nicht gegeben ist, ist er nach § 6 Abs 3 Satz 3 [X.] 2014 nicht gehindert, dies in seiner gutachtlichen Stellungnahme festzustellen. Gleiches gilt auch für den Fall, dass er weitere Unterlagen als relevant ansieht und diese nachfordert. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus § 7 Abs 5 [X.] 2014, der sich lediglich auf die "Korrektur und Ergänzung von Datensätzen" bezieht, aber keine Beschränkung des Prüfungsumfangs regelt.

(3) Ein Vergleich mit § 7 Abs 5 [X.] 2014 zeigt, dass der Vergütungsanspruch nicht für sich genommen bereits infolge einer teilweisen oder vollständigen Nichtvorlage der vom [X.] angeforderten Unterlagen erlischt. Denn bei einem Wegfall des geprüften Vergütungsanspruchs bliebe für eine Weiterführung des Prüfverfahrens kein Raum mehr und die Frist von fünf Monaten für Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nach § 7 Abs 5 [X.] 2014 liefe weitgehend leer bzw wäre faktisch auf eine Frist von vier Wochen verkürzt.

ee) Die Auslegung des § 7 Abs 2 [X.] 2014 als materielle Präklusionsvorschrift ist von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 [X.]G getragen. Danach regeln der [X.] und die [X.] "das Nähere zum Prüfverfahren" nach § 275 Abs 1c [X.]. Die Vorschrift ermächtigt die Parteien der [X.] dazu, an die Verletzung von [X.] im Prüfverfahren Rechtsfolgen zu knüpfen, die auch die Durchsetzbarkeit des Vergütungsanspruchs betreffen.

2. § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 ist in der Auslegung als materielle Präklusionsregelung mit dem Grundgesetz vereinbar.

Materielle Präklusionsregelungen, die die gerichtliche Durchsetzung von Vergütungsansprüchen dadurch einschränken, dass sie einen bestimmten Tatsachenvortrag oder die Bezugnahme auf bestimmte Unterlagen bei der gerichtlichen Geltendmachung von Vergütungsansprüchen ausschließen, greifen zwar in die Berufsausübungsfreiheit aus Art 12 Abs 1 [X.] sowie die Verfahrensgrundrechte aus Art 19 Abs 4 [X.] (Garantie des effektiven Rechtsschutzes) und Art 103 Abs 1 [X.] (Recht auf rechtliches Gehör) ein. Solche Regelungen haben "strengen Ausnahmecharakter" (vgl [X.] vom [X.] - 1 BvR 799/78 - [X.]E 59, 330, 334) und sind aus überwiegend rechtsstaatlichen Gründen der Verfahrenskonzentration oder Verfahrensbeschleunigung nur zulässig, wenn das Verfahren entsprechend ausgestaltet ist und den Rechtsschutz nicht wesentlich erschwert (vgl [X.] vom [X.] - 2 BvR 1187/80 - [X.]E 61, 82, 115; [X.] vom 17.7.1980 - 7 [X.]/78 - [X.]E 60, 297, 301 ff; [X.] in Dreier, [X.], 3. Aufl 2013, Art 19 Abs 4 RdNr 76; [X.], Verwaltungsverfahren zwischen Verwaltungseffizienz und [X.], [X.] 41 <1983>, 193, 205 f). Sie müssen zumutbar und in ihrem Ausschließungsgehalt hinreichend genau bestimmt sein (vgl etwa [X.] vom [X.] - 2 BvR 1187/80 - [X.]E 61, 82 = juris Rd[X.]3). Der Betroffene muss zuvor ausreichend Gelegenheit erhalten, sich zur Sache zu äußern und darf erst dann präkludiert werden, wenn er diese Möglichkeit aus von ihm zu vertretenden Gründen versäumt hat, weil er seinen Obliegenheiten nicht nachgekommen ist (vgl [X.] vom 30.1.1985 - 1 BvR 876/84 - [X.]E 69, 145, 149 mwN; [X.] vom 5.5.1987 - 1 BvR 903/85 - [X.]E 75, 302, 315).

Diesen Anforderungen genügt § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 in der oben dargelegten Auslegung. Die Vorschrift regelt die Obliegenheit des Krankenhauses zur Vorlage konkret bezeichneter Unterlagen innerhalb einer klar bestimmten Frist.

3. Das [X.] muss im wiedereröffneten Berufungsverfahren feststellen, ob die Voraussetzungen des streitigen Vergütungsanspruchs vorliegen. Es darf dabei die (konkret bezeichneten) Unterlagen nicht berücksichtigen, die der [X.] mit Schreiben vom 15.3.2016 beim Krankenhaus angefordert und die dieses nicht (innerhalb der Frist von vier Wochen) vorgelegt hat. Der Inhalt präkludierter Unterlagen darf, auch nicht unter Umgehung der Präklusionsregelung, etwa durch ersetzende Zeugenaussagen in das Verfahren eingeführt werden. Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu zB [X.] vom 14.10.2014 - [X.] [X.] 27/13 R - [X.]E 117, 82 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]8).

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem [X.] vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 S[X.] iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.