Bundessozialgericht, Urteil vom 22.06.2022, Az. B 1 KR 27/21 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherten [X.] (im Folgenden: der Versicherte) stationär vom 13.4. bis 23.5.2016 wegen eines Schlaganfalls und berechnete hierfür 22 689,99 Euro nach Fallpauschale ([X.]) [X.] (Frührehabilitation mit bestimmter [X.]) unter Kodierung ua des [X.] (Therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Gefäße unter Verwendung eines Mikrodrahtretriever-Systems zur Thrombektomie oder Fremdkörperentfernung) und Abrechnung des [X.] ([X.]) 133.01 (Perkutan-transluminale Fremdkörperentfernung und Thrombektomie an intrakraniellen Gefäßen unter Verwendung eines Mikrodrahtretriever-Systems). Die [X.] zahlte diesen Betrag zunächst, leitete anschließend jedoch eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) ein zu den Fragen: "1. Ist / sind die Prozedur(en) korrekt? 2. Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt?". Der [X.] bat das Krankenhaus um Übersendung "sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen, mindestens jedoch um Übersendung der folgenden Unterlagen": "Arztbrief([X.](e), [X.] komplett, Dokumente zum [X.]/[X.]: siehe unten, Sonstiges: Dokumentation zu Physiotherapie und Ergotherapie [X.]9-200.*, [X.]130.*, [X.]8-83b.80, [X.]133.01, [X.], Operations-, [X.], [X.](e), Vollständige Pflegedokumentation/Dokumentation zum [X.]" (Schreiben vom 16.6.2016). Der [X.] beanstandete, dass die Erfüllung der von dem [X.]-Kode 8-83b.80 geforderten Materialvoraussetzungen aus dem [X.] nicht eindeutig hervorgehe und damit auch das [X.]133.01 nicht abzurechnen sei (Gutachten vom [X.]). Die [X.] verrechnete den sich daraus ergebenden Differenzbetrag von 1637,98 Euro mit anderen unstrittigen Vergütungsforderungen des Krankenhauses.

Im Klageverfahren hat das [X.] die Patientenakte beigezogen. Auf deren Grundlage bestätigte der [X.] das Vorliegen der Voraussetzungen des [X.] anhand des Interventionsprotokolls und der [X.]. Das [X.] hat die [X.] zur Zahlung der ausstehenden Vergütung von 1637,98 Euro nebst Zinsen und die (für den Fall der Unzulässigkeit der Aufrechnung erhobene) Widerklage abgewiesen. Das L[X.] hat die Berufung der [X.] zurückgewiesen: Die Voraussetzungen für die Kodierung des [X.] und die Abrechnung des [X.]133.01 seien erfüllt, was nunmehr zwischen den Beteiligten auch unstreitig sei. Der Abrechnung stehe auch nicht die Ausschlussregelung in § 7 Abs 2 [X.] 2014 entgegen, da der sachliche Anwendungsbereich der [X.] 2014 nicht eröffnet sei. Diese gelte für Behandlungsfälle bis zum 31.12.2016 nur für [X.]. Hier habe es sich jedoch eindeutig um eine sachlich-rechnerische Prüfung gehandelt (Urteil vom 30.4.2020).

Die [X.] rügt mit ihrer Revision die Verletzung der [X.] 2014, die entgegen der Ansicht des L[X.] auf [X.] des Jahres 2016 anwendbar sei.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 S[X.]). Der [X.] kann auf Grundlage der Feststellungen des [X.] nicht entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte Vergütungsanspruch weiter zusteht, oder ob die [X.] mit einem aus der Behandlung des Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch wirksam aufgerechnet hat.

Das [X.] hat den Erstattungsanspruch verneint. Es ist hierbei davon ausgegangen, dass § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die Behandlung des Versicherten bereits deswegen nicht entgegenstehe, weil der sachliche Anwendungsbereich der [X.] 2014 nicht eröffnet sei. Diese erfasse keine sachlich-rechnerischen Prüfungen von Behandlungsfällen aus 2016. Dies hält einer revisionsgerichtlichen Überprüfung nicht stand. Die [X.] 2014 galt im [X.] auch für sachlich-rechnerische Prüfungen (dazu 2.). § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 enthält eine materielle Präklusionsregelung (dazu 3.). Aufgrund der Feststellungen des [X.] steht nicht fest, dass deren Voraussetzungen erfüllt sind (dazu 4.). Das [X.] muss daher unter Anwendung des § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 erneut über den Vergütungsanspruch des Krankenhauses entscheiden (dazu 5.). Hierfür ist unerheblich, dass der Vergütungsanspruch nach dem [X.]-Urteil dem Grunde nach zwischen den Beteiligten "unstreitig" ist (dazu 6.). [X.] der [X.] steht auch kein [X.] entgegen (dazu 1.).

1. [X.] steht zunächst kein [X.] entgegen. Es kann hierbei offenbleiben, ob die landesvertragliche Vereinbarung eines [X.]s von der Ermächtigungsgrundlage in § 112 Abs 1 und 2 [X.] gedeckt ist. Denn das in § 15 Abs 4 Satz 2 des [X.] über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs 2 [X.] zwischen der Krankenhausgesellschaft [X.] und den Landesverbänden der gesetzlichen [X.]n geregelte [X.] ist jedenfalls mit § 9 [X.] 2014 unvereinbar und daher nichtig. Die in § 9 [X.] 2014 geregelten Zahlungsmodalitäten schließen ein landesvertraglich geregeltes [X.] aus. Nach § 9 Satz 1 [X.] 2014 kann "die Krankenkasse (…) einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen". Diese Regelung geht abweichenden landesvertraglichen Regelungen vor (§ 11 [X.] 2014; vgl hierzu im Einzelnen [X.] [X.] 36/20 R - juris Rd[X.]2 mwN).

2. Wie der [X.] bereits entschieden hat, galt die [X.] 2014 im [X.] auch für sachlich-rechnerische Prüfungen (vgl im Einzelnen [X.] [X.] 36/20 R - juris RdNr 13 ff). Die Vertragsparteien der [X.] 2014 hatten von Anfang an neben der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen auch die Prüfung der "Korrektheit deren Abrechnung" im Blick und sind - anders als die nachfolgende Rechtsprechung des [X.]s - davon ausgegangen, dass auch diese § 275c Abs 1 [X.] unterfällt (vgl § 3 Satz 1, § 4 Satz 1, § 7 Abs 2 Satz 2, § 8 Satz 1 und 2 [X.] 2014). Soweit der Anwendungsbereich der [X.] 2014 danach zunächst über die den Vertragsparteien durch § 17c Abs 2 [X.] iVm § 275 Abs 1c [X.] eingeräumte Ermächtigung hinausging, wurde dies durch die Anfügung des § 275 Abs 1c Satz 4 [X.] durch Art 6 [X.]1a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - [X.] vom 10.12.2015, [X.] 2229) zum 1.1.2016 mit Wirkung ab diesem Tag legitimiert. Einer ausdrücklichen Bestätigung durch die Vertragsparteien bedurfte es insofern nicht (vgl im Einzelnen BSG, aaO, RdNr 15 f).

3. Wie der [X.] ebenfalls bereits entschieden hat, enthält § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass ihrer Art nach konkret bezeichnete Unterlagen, die der [X.] im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Die präkludierten Unterlagen sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen. Dies ist von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 [X.] (idF des [X.] bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom [X.], [X.] 2423) getragen und mit dem [X.] vereinbar (vgl dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - [X.] 32/20 R - [X.] 4-2500 § 275 [X.]; BSG vom 18.5.2021 - [X.] 24/20 R - juris).

4. Es steht nicht fest, dass sämtliche Voraussetzungen des § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 erfüllt sind.

Nach den bindenden (§ 163 S[X.]) Feststellungen des [X.] hat der [X.] die mit Schreiben vom 16.6.2016 angeforderten Unterlagen nicht durchgängig ihrer Art nach hinreichend konkret bezeichnet. Ihrer Art nach hinreichend konkret bezeichnet hat der [X.]: "Arztbrief([X.](e)", "Fieberkurven komplett", "Dokumentation zu Physiotherapie und Ergotherapie", "[X.]", "Operations-, PTCA-, [X.](e)", "Vollständige Pflegedokumentation/Dokumentation zum [X.]". Die pauschale Anforderung "sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen" und "Dokumente zum [X.]/[X.]: [X.]9-200.*, [X.]130.*, [X.]8-83b.80, [X.]133.01" bezeichnete hingegen keine konkreten Unterlagen und konnte die Rechtsfolge des § 7 Abs 2 [X.] 2014 daher für sich genommen nicht auslösen (vgl hierzu auch BSG vom 18.5.2021 - [X.] 24/20 R - juris RdNr 38). Die Benennung von Unterlagen anhand von einzelnen Kodier- und Abrechnungselementen (hier: [X.]-Kodes und [X.]) bezeichnet die Unterlagen nicht ihrer Art nach (zB "Operationsbericht"), sondern anhand ihres Aussagegehalts für die Begründung bestimmter Kodierungs- und Abrechnungselemente. Daraus kann das Krankenhaus ohne nähere inhaltliche Prüfung und Bewertung nicht entnehmen, welche konkreten Unterlagen der [X.] verlangt.

Ob das Krankenhaus hinsichtlich der oben genannten, ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen präkludiert ist, ergibt sich aus den Feststellungen des [X.] nicht. Nach § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] 2014 hat das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den [X.] zu übermitteln. Es steht nicht fest, wann dem Krankenhaus die Prüfanzeige des [X.] mit der Unterlagenanforderung zuging und ob die Unterlagen beim [X.] fristgerecht eingegangen sind.

5. Das [X.] muss im wiedereröffneten Berufungsverfahren zunächst Feststellungen zu Beginn und Ende der Frist nach § 7 Abs 2 Satz 3 [X.] 2014 treffen. Die [X.] trägt insoweit das Übermittlungsrisiko und damit nach allgemeinen Beweislastgrundsätzen (vgl BSG vom 14.10.2014 - [X.] 27/13 R - [X.], 82 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], RdNr 18 mwN) die objektive Beweislast für den Nachweis des Zugangszeitpunkts der Unterlagenanforderung. Für den Fall, dass die ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, die der [X.] mit Schreiben vom 16.6.2016 beim Krankenhaus angefordert hatte, aus vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen erst nach Ablauf der Frist dem [X.] zugegangen sind, darf es diese Unterlagen nicht berücksichtigen. Welche Unterlagen durch den [X.] ihrer Art nach jeweils konkret bezeichnet wurden, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen. Zu berücksichtigen ist hierbei insbesondere der medizinische Sprachgebrauch (vgl hierzu im Einzelnen [X.] [X.] 22/21 R - juris RdNr 17 mwN). Das [X.] wird hierbei auch festzustellen haben, ob das [X.] ein [X.] im Sinne der vom [X.] ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen ist.

Maßgeblich für die fristgerechte Vorlage der Unterlagen ist dabei der Eingang beim [X.] (vgl [X.] [X.] 43/20 R - juris Rd[X.]0 mwN). Das Übermittlungsrisiko trägt das Krankenhaus (vgl dazu und zum Erfordernis des [X.], aaO, Rd[X.]2 ff). Nicht präkludiert sind Unterlagen, die das Schreiben des [X.] vom 16.6.2016 ihrer Art nach nicht konkret bezeichnete. Der Inhalt präkludierter Unterlagen darf auch nicht unter Umgehung der Präklusionsregelung, etwa durch ersetzende Zeugenaussagen, in das Verfahren eingeführt werden. Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu [X.] vom 14.10.2014 - [X.] 27/13 R - [X.], 82 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], RdNr 18).

6. Kann das Krankenhaus seinen Vergütungsanspruch nicht durch zugelassene Unterlagen belegen, ist die Aufrechnung der [X.] in Höhe von 1637,98 Euro wirksam. Die Maßgeblichkeit nur zugelassener Unterlagen für den Nachweis der Vergütungsforderung ist nicht dadurch entfallen, dass die Forderung des Krankenhauses nach dem [X.]-Urteil "unstreitig" ist. Die [X.] hat kein - vom Krankenhaus angenommenes - prozessuales Anerkenntnis (§ 101 Abs 2 S[X.]; vgl dazu BSG vom 8.9.2015 - [X.] 1/15 R - [X.] 119, 293 = [X.] 4-1500 § 101 [X.]) unter der innerprozessualen Bedingung abgegeben, dass sie sich nur dann gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses wende, wenn sich aus § 7 Abs 2 [X.] 2014 eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist ergeben sollte. Sie hat damit auch kein deklaratorisches Schuldanerkenntnis unter der Bedingung abgegeben, auf andere Einwendungen als die materiell-rechtliche Ausschlussfrist verzichten zu wollen.

7. Die Kostenentscheidung bleibt dem [X.] vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 S[X.] iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

[X.]