Bundessozialgericht, Urteil vom 16.03.2017, Az. B 3 KR 24/15 R

Die Klägerin begehrt von der beklagten [X.] die Erlaubnis zur Abgabe und Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie.

Die manuelle Therapie ist nach der Heilmittel-Richtlinie ([X.]; früher: [X.]) des [X.] ([X.]) eine Maßnahme der physikalischen Therapie. Sie zählt zu den Verfahren der Bewegungstherapie und wird darin beschrieben als "Einzeltherapie zur Behandlung reversibler Funktionseinschränkungen der Gelenke und ihrer muskulären, reflektorischen Fixierung durch gezielte ([X.]) Mobilisation oder durch Anwendung von Weichteiltechniken" (17.A.2.7 [X.] idF vom 1.12.2003/16.3.2004, aktuell: § 19 Abs 3 [X.] idF vom 20.1.2011/19.5.2011).

Die Klägerin ist als Masseurin und medizinische Bademeisterin Mitglied des [X.] für die physiotherapeutischen Berufe eV ([X.]) - und seit 1983 zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) zugelassen. In ihrer Praxis beschäftigt sie ihren Ehemann, der ebenfalls den Beruf des Masseurs und medizinischen Bademeisters erlernte. Im Zeitraum vom 15.3.2007 bis 16.5.2009 absolvierte dieser erfolgreich eine Weiterbildung "manuelle Therapie" im Umfang von 340 Unterrichtseinheiten mit Abschlussprüfung.

Die Beklagte, die zugleich die Funktion eines Landesverbandes (§ 207 Abs 1 [X.]B V) inne hat, lehnte den Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der manuellen Therapie - zu erbringen durch ihren Ehemann - ab (Bescheid vom 4.6.2009), weil der Ehemann die persönlichen Voraussetzungen für die Erbringung dieser Leistungen nicht erfülle. Solche Leistungen dürften nur von Physiotherapeuten mit entsprechender Weiterbildung und Abschlussprüfung abgegeben und abgerechnet werden, wie sich aus Anlage 3 und 5 zum einschlägigen, auf Landesebene zwischen Berufsverbänden (ua dem [X.]) und Krankenkassen ([X.] Beklagten) geschlossenen Rahmenvertrag vom [X.] ergebe. Nach einer Stellungnahme des [X.] [X.] benötige ein Masseur/medizinischer Bademeister etwa 1000 Zeitstunden, um durch eine Weiterbildung einen Wissensstand zu erlangen, der demjenigen eines Physiotherapeuten vergleichbar sei. Dieses Erfordernis beruhe auf der unterschiedlichen Vorbildung beider Berufsgruppen.

Im anschließenden Klageverfahren hat die Klägerin die langjährige Berufserfahrung ihres Ehemannes sowie seine berufsbegleitende Teilnahme an Fortbildungsseminaren, Kursen und seine ehrenamtlichen Tätigkeiten betont. Sie hat ferner auf im Auftrag des [X.] erstellte Gutachten von Prof. Dr. P. (medizinisches Gutachten) sowie von Prof. Dr. B. (Rechtsgutachten) Bezug genommen; danach verletze die Ablehnung der [X.] sie in ihrem Grundrecht aus Art 12 GG.

Das [X.] hat der Klage stattgegeben und unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten festgestellt, dass die Klägerin berechtigt sei, Leistungen der manuellen Therapie, die durch ihren Ehemann erbracht würden, als Leistung der [X.] abzugeben und abzurechnen (Urteil vom [X.]). Für eine Einschränkung der Freiheit der Berufswahl bzw Berufsausübung durch untergesetzliche Vorschriften fehle es an einer erforderlichen gesetzlichen Ermächtigung ([X.] an Bayerisches L[X.] Urteil vom 17.8.2006 - L 4 KR 295/03 - Juris).

Das L[X.] hat auf die Berufung der Beklagten die Aufhebung ihres Bescheides durch das [X.] bestätigt, da sie nicht befugt sei, über die Erteilung einer Abrechnungsbefugnis im Wege eines Verwaltungsaktes zu entscheiden, der Klägerin stehe die begehrte Abrechnungsbefugnis jedoch materiell-rechtlich nicht zu, sodass es das Urteil des [X.] im Übrigen aufgehoben und die Klage abgewiesen hat: Nach den auf [X.] zwischen den [X.] und den Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer zustande gekommenen "Gemeinsamen Rahmenempfehlungen gemäß § 125 Abs 1 [X.]B V über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln" idF vom [X.] (im Folgenden: Gemeinsame Rahmenempfehlungen), dem auf Landesebene geltenden Rahmenvertrag vom [X.] und den [X.] des [X.] idF vom [X.] dürften Leistungen der manuellen Therapie ausschließlich von ausgebildeten Physiotherapeuten erbracht werden, die (zusätzlich) eine spezielle Weiterbildung im Umfang von mindestens 260 Unterrichtseinheiten im Bereich der manuellen Therapie in einer anerkannten Weiterbildungseinrichtung mit entsprechender Abschlussprüfung absolviert hätten. Der Ehemann der Klägerin erfülle als Masseur und medizinischer Bademeister bereits nicht die Qualifikation für die von ihm absolvierte Weiterbildung. Der durch das untergesetzliche Regelwerk getroffene Ausschluss der Berufsgruppe der Masseure/medizinischen Bademeister von der Leistungserbringung verstoße nicht gegen Art 12 GG. Es handele sich um eine Berufsausübungsregelung, die durch am Gemeinwohl orientierte Erwägungen gerechtfertigt sei (Urteil vom 21.7.2015).

Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung ihres Grundrechts auf freie Berufsausübung (Art 12 GG). Wenn es den Masseuren/medizinischen Bademeistern versagt werde, Leistungen der manuellen Therapie zu Lasten der [X.] zu erbringen, werde dadurch massiv und rechtswidrig in die Existenz und Wettbewerbsfähigkeit ihrer Praxen eingegriffen. Nachdem diese Therapie in den Katalog der genehmigten Heilbehandlungen aufgenommen worden sei, hätten Masseure/medizinische Bademeister diese Leistungen über zehn Jahre lang auf der Basis der gleichen Zusatzausbildung wie Physiotherapeuten beanstandungsfrei zu Lasten der [X.] erbracht. Der Berufsverband [X.] habe die Begrenzung der Weiterbildungsmaßnahme auf Physiotherapeuten nicht mitgetragen. Deshalb fehle es für das Handeln der Beklagten an einer vertraglichen Grundlage. Der [X.] habe eine Regelung, mit der die Leistungserbringung der manuellen Therapie auf Physiotherapeuten beschränkt worden sei, auch zwischenzeitlich zurückgenommen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 21. Juli 2015 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom 22. September 2010 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Sie betont insbesondere die Verfassungsmäßigkeit der entscheidungserheblichen Regelungen in den [X.], den Rahmenempfehlungen und dem Rahmenvertrag. Es gehe nicht um die Zulassung für einen eigenständigen Heilmittelbereich, sondern lediglich um die Berechtigung zur Abrechnung besonders qualifizierter Leistungen. Die unterschiedlichen [X.] von Physiotherapeuten und Masseuren/medizinischen Bademeistern seien wegen der nach Inhalt und Dauer unterschiedlichen Berufsausbildungen gerechtfertigt. Ein Masseur/medizinischer Bademeister könne im Bereich der krankengymnastischen Behandlung keine praktischen Erfahrungen sammeln.

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet; das [X.] hat zutreffend entschieden, dass die Klägerin nicht berechtigt ist, durch ihren Ehemann Leistungen der manuellen Therapie zu Lasten der beklagten Krankenkasse erbringen zu lassen und abzurechnen.

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen der Klage liegen vor. Nach der ständigen Rechtsprechung des [X.]s ist das Klagebegehren auf Anerkennung der [X.]efugnis zur Abgabe und Abrechnung bestimmter Heilmittel im Wege einer allgemeinen Leistungsklage iS des § 54 Abs 5 [X.] zu verfolgen (vgl zuletzt [X.]-2500 § 125 [X.] Rd[X.] 11 f mwN). Der ursprünglich erstinstanzlich geltend gemachte Feststellungsantrag war prozessrechtlich unschädlich auf einen entsprechenden Leistungsantrag umzustellen (so bereits [X.]-2500 § 125 [X.] Rd[X.] 12 mwN). Ein Vorverfahren war insoweit entbehrlich, da die [X.] durch eine Erklärung im [X.] erteilt wird und nicht in Form eines Verwaltungsaktes. Denn es geht nicht um die Erteilung einer "Zulassung" iS von § 124 Abs 1 und 2 [X.], sondern lediglich auf [X.] um einen [X.] über das Vorliegen besonderer Abrechnungsvoraussetzungen, die in den Rahmenempfehlungen und -verträgen - und daher im [X.] ohne Ausübung hoheitlicher [X.]efugnisse durch die beklagte [X.] - als Modalitäten und [X.]edingungen der Leistungserbringung ausgehandelt werden (vgl § 125 Abs 1 und 2 [X.]; vgl hierzu bereits [X.]-2500 § 125 [X.] Rd[X.] 11).

2. Die Klägerin ist für ihr [X.]egehren aktivlegitimiert, denn sie ist aufgrund ihrer Praxiszulassung grundsätzlich berechtigt, Heilmittel zu Lasten der [X.] abzugeben und abzurechnen, auch solche, die tatsächlich der bei ihr angestellte Ehemann erbringt. Die [X.]ehandlungs- und Abrechnungsbefugnis ist auch im Heilmittelbereich an den Status als zugelassener Leistungserbringer gebunden (zum statusbegründenden Verwaltungsakt der Zulassung vgl [X.], 237 = [X.]-2500 § 124 [X.], Rd[X.] 19 mwN). Als zugelassene Leistungserbringerin darf die Klägerin grundsätzlich auch entsprechend qualifizierte Mitarbeiter als Hilfspersonen einsetzen.

3. Die [X.]eklagte ist in ihrer Funktion als Landesverband (§ 207 Abs 1 S 1, 2 [X.]) für das Klagebegehren der Klägerin passivlegitimiert. Andere Krankenkassen oder deren Verbände sind insoweit nicht zum Rechtsstreit nach § 75 [X.] beizuladen (vgl hierzu ausführlich allgemein [X.]-2500 § 125 [X.] Rd[X.] 13). Die Entscheidung über die Erteilung der begehrten [X.] obliegt nach § 21 ([X.]) [X.]uchst f der zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer auf [X.] vereinbarten [X.] den Landesorganisationen der Krankenkassen.

4. In der Sache ist die Klägerin allerdings nicht zur Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie berechtigt, die ihr Ehemann als (nur) Masseur und medizinischer [X.]ademeister erbringt. Dies hat das [X.]erufungsgericht zutreffend entschieden.

Nach dem klaren - vom [X.] auf Seite 3 seines Urteils zitierten - Wortlaut des hier einschlägigen, auf Landesebene geltenden (grundsätzlich nicht revisiblen, vgl hier jedoch 4. am Ende) Rahmenvertrages nach § 125 Abs 2 [X.] vom [X.], der am 1.12.2002 in [X.] trat, sind Leistungen der manuellen Therapie nämlich abrechenbar nur "von Physiotherapeuten"; diese müssen darüber hinaus "eine erfolgreich abgeschlossene spezielle Weiterbildung" für diese Form der Therapie in einem bestimmten zeitlichen Mindestumfang nachweisen (vgl Anlage 3 zum Rahmenvertrag "Anforderungen an die Abgabe und Abrechnung von besonderen Maßnahmen der Physiotherapie " unter "9. Maßnahmen der Physiotherapie", Gliederungspunkt "[X.] Manuelle Therapie" unter "[X.]"; ferner Anlage 5 zum Rahmenvertrag, "Preisvereinbarung nach § 125 Abs 2 [X.]", Gliederungspunkt "[X.] Manuelle Therapie"). Masseure/medizinische [X.]ademeister dürfen Leistungen der manuellen Therapie danach nur aufgrund einer [X.] abrechnen, nämlich dann, wenn sie vor dem 30.6.1995 eine Zulassungserweiterung für diese Position erhielten (vgl Anlage 5 zum Rahmenvertrag, " Preisvereinbarung nach § 125 Abs 2 [X.]", Hinweis zum Gliederungspunkt "[X.] Manuelle Therapie").

Der Rahmenvertrag nach § 125 Abs 2 [X.] vom [X.] bildet die Rechtsgrundlage für die Erteilung der begehrten [X.]. Hinsichtlich der [X.]eschränkung der Abrechenbarkeit von Leistungen der manuellen Therapie auf Physiotherapeuten mit Weiterbildung entspricht der vorliegende Rahmenvertrag inhaltlich den bundesweit geltenden [X.] gemäß § 125 Abs 1 [X.] vom [X.] (vgl Anlage 1a zu den [X.]" Gliederungspunkt "9. Maßnahmen der Physiotherapie ... X 1201 Manuelle Therapie" - insoweit unverändert bereits seit [X.]; sowie Anlage 3 vom 17.1.2005 zu den [X.], "Anforderungen an die Abgabe und Abrechnung von besonderen Maßnahmen der Physiotherapie" Gliederungspunkt "2. Manuelle Therapie" ... A) Eingangsvoraussetzung für die Teilnehmer). Die Empfehlungen dienen der Einheitlichkeit der Versorgung mit Heilmitteln im [X.] und bieten den Partnern der Rahmenverträge nach § 125 Abs 2 [X.] auf Landesebene eine Orientierung. Als Empfehlungen erhalten sie Verbindlichkeit nur, soweit ihr Inhalt in den Rahmenverträgen umgesetzt wird.

Der Ehemann der Klägerin erfüllt die Eingangsvoraussetzung für die Weiterbildung nach dem Rahmenvertrag nicht. Er ist zwar seit Februar 2007 berechtigt, die [X.]erufsbezeichnung "Masseur" zu führen (Urkunde vom [X.]), verfügt aber - wie zwischen den [X.]eteiligten nicht im [X.] ist - über keine abgeschlossene [X.]erufsausbildung als Physiotherapeut/Krankengymnast. Schon deshalb erfüllt er nicht die [X.]. Allein die Durchführung einer entsprechenden Weiterbildung in manueller Therapie mit erfolgreich bestandener Abschlussprüfung hilft über das Vorliegen der ausdrücklich geforderten Eingangsvoraussetzung nicht hinweg. Die Voraussetzungen der [X.] liegen bei ihm - wie ebenfalls außer [X.] ist - nicht vor.

Der [X.] ist als Revisionsgericht berechtigt, den Inhalt des auf Landesebene - beschränkt auf die Leistungserbringung im [X.] geschlossenen Rahmenvertrags unbeschadet der ohnehin damit übereinstimmenden Feststellungen des [X.] zu überprüfen. Der Rahmenvertrag enthält als öffentlich-rechtlicher Vertrag mit normativer Wirkung (vgl § 124 Abs 2 S 1 [X.] [X.]) nämlich revisibles Recht iS von § 162 [X.], soweit er - wie hier - die auf [X.] vereinbarten [X.] gemäß § 125 Abs 1 [X.] umsetzt. Es geht insoweit um Rechtsvorschriften, deren Geltungsbereich sich iS von § 162 [X.] über den [X.]ezirk des [X.] [X.]aden-Württemberg hinaus erstreckt. Der [X.]undesgesetzgeber hat die Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs 1 [X.] nämlich gezielt im Interesse der Rechtsvereinheitlichung vorgesehen. Für damit inhaltlich übereinstimmende Regelungen im Rahmenvertrag, die bundesweit geltendem Regelungswerk folgen, ist auch eine bundesweit einheitliche Auslegung geboten; dies gilt regelmäßig, wenn ein entscheidungserheblicher Inhalt bewusst und nicht lediglich zufällig mit außerhalb des [X.]ezirks des [X.]erufungsgerichts geltenden anderen Regelungen übereinstimmt (vgl zu diesem zur Revisibilität führenden Gesichtspunkt allgemein z[X.]: [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 12. Aufl 2017, § 162 Rd[X.]a mwN; [X.], 1 = [X.]-2500 § 125 [X.], Rd[X.] 19 mwN; [X.] vom [X.] - [X.] 3 KR 21/04 R - Juris Rd[X.] 17 mwN = USK 2005-96).

5. Gesetzliche Grundlage der rahmenvertraglichen Regelungen, die - wie dargestellt - das auf ausgebildete Physiotherapeuten beschränkte, spezielle [X.] zur Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie enthalten, ist § 125 Abs 1 und 2 [X.] iVm [X.] 17.A und 17.A 2.7 [X.] (in der zur [X.] der Antragstellung geltenden Fassung vom 1.12.2003/13.3.2004, [X.] 2004, [X.] 106a in der zuletzt geänderten Fassung vom [X.], [X.] 2006, 6499; vgl § 17 Abs 2, § 19 Abs 3 [X.] 7 [X.] in der aktuellen Fassung vom 20.1.2011/19.5.2011, [X.] 2011, [X.] 96, 2247, zuletzt geändert am 19.5.2016, [X.] [X.] vom [X.]). Gegen die formelle Vereinbarkeit dieser rahmenvertraglichen Regelungen mit höherrangigem Recht bestehen keine [X.]edenken.

a) Regelungen zu Weiterbildungsmaßnahmen gehören nach § 125 Abs 1 S 4 [X.] 2 [X.] zum Inhalt der Rahmenempfehlungen und können daher im Rahmenvertrag vereinbart werden, denn die Rahmenempfehlungen geben den Partnern der Rahmenverträge eine Orientierung für deren Inhalt. Soweit damit zugleich eine Abrechnungsvoraussetzung aufgestellt wird, greift auch § 125 Abs 1 S 4 [X.] 4 [X.]. Die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gehört zudem bereits nach § 70 Abs 1 [X.] zu den Aufgaben der Krankenkassen und Leistungserbringer.

Unter [X.] 17.A [X.] (in der zur [X.] der Antragstellung geltenden Fassung vom 1.12.2003/13.3.2004, aaO) wird einleitend zu den Maßnahmen der Physikalischen Therapie ausgeführt, dass es für bestimmte Maßnahmen der Physikalischen Therapie spezieller Qualifikationen bedarf, die über die im Rahmen der [X.]erufsausbildung erworbenen Kenntnisse und Fähigkeiten hinausgehen. Solche Maßnahmen, für deren Durchführung eine zusätzliche, abgeschlossene Weiterbildung/Fortbildung erforderlich ist, sind mit einem "*)"-Zeichen gekennzeichnet (vgl auch § 17 Abs 2 [X.] in der aktuellen Fassung vom 20.1.2011/19.5.2011, aaO). Dazu gehört ua die manuelle Therapie ([X.] 17.A 2.7 in der zur [X.] der Antragstellung geltenden Fassung vom 1.12.2003/13.3.2004, aaO; § 19 Abs 3 [X.] 7 [X.] in der aktuellen Fassung vom 20.1.2011/19.5.2011, aaO). Die vom [X.] erlassenen [X.] sind nach § 91 Abs 6 [X.] für die Versicherten, die Leistungserbringer und die Krankenkassen verbindlich. Die Rahmenverträge und die Rahmenempfehlungen werden zwar auf Seiten der Leistungserbringer jeweils durch die nicht unmittelbar an die [X.] gebundenen maßgeblichen [X.]erufsverbände der Heilmittelerbringer (auf Landes- bzw auf [X.]) geschlossen. Allerdings sieht § 125 Abs 1 S 1 [X.] ausdrücklich die [X.]erücksichtigung der [X.] bei der Aufstellung der Rahmenempfehlungen vor. Der Rahmenvertrag, der letztlich auf [X.] der einzelnen Leistungserbringer zur Anwendung kommt und seine Wirkung gerade für diese entfalten soll (vgl § 124 Abs 2 S 1 [X.] [X.]), muss schon deshalb den Vorgaben der [X.] entsprechen.

b) Der [X.] hat an der [X.]mäßigkeit der verbindlichen Normsetzung durch den [X.] keine Zweifel. Dies gilt auch unter [X.]erücksichtigung des zuletzt hierzu ergangenen [X.]eschlusses des [X.] vom 10.11.2015 (1 [X.]vR 2056/12 = [X.]E 140, 229 ) - jedenfalls bezogen auf die [X.] nach § 92 Abs 1 S 2 [X.] und Abs 6 iVm § 138 [X.] (vgl entsprechend bereits zur häusliche [X.] Urteil vom 20.4.2016 - [X.] 3 KR 18/15 R - Juris Rd[X.] 21, zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 132a [X.] 9 vorgesehen; [X.], 122 = [X.]-2500 § 37 [X.] 13, Rd[X.] 21; vgl auch [X.], 155 = [X.]-2500 § 31 [X.] 21, Rd[X.] 26 ; [X.], 15 = [X.]-2500 § 137 [X.] 1, Rd[X.]4 ; bereits den og [X.]-[X.]eschluss vom 10.11.2015 berücksichtigend: [X.] vom 15.12.2015 - [X.] KR 30/15 R - [X.]SGE 120, 170 = [X.]-2500 § 34 [X.] 18 , Rd[X.] 42 ff sowie [X.] vom 19.4.2016 - [X.] KR 28/15 R - [X.]-2500 § 137 [X.] 7 Rd[X.] 28 ff). Das [X.] hat in dem genannten [X.]eschluss zwar ausgeführt, dass die [X.] Legitimation des [X.] zum Erlass einer verbindlichen Richtlinie fehlen kann, wenn diese z[X.] mit hoher Intensität Angelegenheiten Dritter regelt, die an deren Entstehung nicht mitwirken können. Derartiges ist in der vorliegenden Konstellation indessen nicht zu besorgen. § 92 Abs 1 S 2 [X.] und Abs 6 iVm § 138 [X.] enthalten nämlich eine gesetzlich hinreichend bestimmte Vorgabe für den [X.] zum Erlass von Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung. Neben der Generalermächtigung nach § 92 Abs 1 S 1 [X.] und einer Aufgabenzuweisung in § 92 Abs 1 S 2 [X.] [X.] enthält § 92 Abs 6 [X.] detaillierte Vorgaben zum Erlass einer [X.]. Daneben ergibt sich insbesondere aus § 138 [X.], dass der [X.] ermächtigt ist, in den [X.] nach § 92 Abs 1 S 2 [X.] [X.] auch Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abzugeben. Dazu gehören auch die Anforderungen an die Aus- und Weiterbildung der Heilmittelerbringer. Schließlich ist den in § 125 Abs 1 S 1 [X.] genannten Organisationen der Leistungserbringer vor der Entscheidung des [X.] über die [X.] Gelegenheit zu einer Stellungnahme zu geben, die in die Entscheidung einzubeziehen ist (§ 92 Abs 6 S 2 [X.]). Damit sind die Leistungserbringer hinreichend an der Entscheidungsfindung des [X.] beteiligt, auch wenn sie an dem eigentlichen Normsetzungsakt selbst nicht mitwirken.

Die [X.] sehen im Übrigen eine [X.]eschränkung der Weiterbildung auf Physiotherapeuten für die [X.]erechtigung zur Durchführung von Maßnahmen der manuellen Therapie nicht vor. Sie regeln vielmehr nur, dass zusätzlich zur [X.]erufsausbildung eine spezielle Weiterbildung erforderlich ist und überlassen die Zuordnung der Maßnahmen der physikalischen Therapie zu entsprechend befähigten [X.]erufsgruppen gerade den Vertragsparteien der bundesweit geltenden Rahmenempfehlungen bzw der einzelnen Rahmenverträge. Die früheren Richtlinien des [X.] über die Verordnung von Heilmitteln und Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung ("Heilmittel- und [X.]" idF vom 17.6.1992, [X.] [X.] 183b vom 29.9.1992; geändert am 18.2.1998) - als Vorgänger der [X.] - enthielten schon die [X.]estimmung, dass Maßnahmen der manuellen Therapie ausschließlich von Physiotherapeuten erbracht werden durften (unter [X.] 33.3 [X.] iVm [X.] 35.2.4 S 12). Allgemein wurde in diesen alten Richtlinien die Regelungstechnik verwendet, dass zu den im Einzelnen angeführten Maßnahmen der physikalischen Therapie jeweils auf die zu ihrer Erbringung befähigten [X.]erufsgruppen hingewiesen wurde und zwar entweder nur auf die Masseure/medizinischen [X.]ademeister oder nur die Physiotherapeuten/Krankengymnasten oder beide [X.]erufsgruppen ([X.] 33.3 [X.] Heilmittel- und [X.] idF vom 17.6.1992, aaO). Aus dem Umstand, dass - wie von Klägerseite geltend gemacht - in späteren Fassungen der [X.] der Hinweis auf die zu einzelnen Maßnahmen befähigten [X.]erufsgruppen entfiel, lässt sich indessen keine Vorgabe für die Regelungen in den Rahmenverträgen entnehmen.

6. Die einschlägigen rahmenvertraglichen Regelungen verstoßen auch unter keinem anderen Gesichtspunkt gegen [X.]undesrecht, etwa gegen das Wettbewerbsrecht. Die Vorschriften des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GW[X.]) finden nach § 69 Abs 2 S 2 [X.] auf Rahmenverträge nach § 125 Abs 2 [X.] keine Anwendung, da die Krankenkassen und deren Verbände zum Abschluss von Rahmenverträgen gesetzlich verpflichtet sind (vgl [X.] vom 23.6.2016 - [X.] 3 KR 26/15 R - [X.]-2500 § 132a [X.] 10 Rd[X.]3, auch zur Veröffentlichung in [X.]SGE vorgesehen).

7. Gegen die hier einschlägigen Regelungen des Rahmenvertrags bestehen auch keine durchgreifenden verfassungsrechtlichen [X.]edenken, insbesondere nicht unter dem [X.]lickwinkel der Grundrechte betroffener Masseure/medizinischer [X.]ademeister.

a) Der [X.]undesgesetzgeber ist berechtigt, die in § 125 Abs 1 und 2 [X.] genannten Vereinbarungsparteien zur Regelung von Qualifikationsanforderungen auf [X.] zu ermächtigen. Das ergibt sich aus der umfassenden Zuständigkeit des [X.]undes nach Art 74 Abs 1 [X.] 12 [X.] für die gesamte Sozialversicherung, die damit für die [X.] als Teil derselben auch hinausgehend über das reine [X.]erufsrecht eigenständige sozialversicherungsrechtliche Regelungen des [X.]undesgesetzgebers ermöglicht ([X.] NJW 1999, 2730, 2731 = [X.] 3-2500 § 73 [X.] S 16; [X.] [X.]-2500 § 135 [X.] 2 Rd[X.] 24 ff; [X.]SGE 100, 154 = [X.]-2500 § 87 [X.] 16, Rd[X.] 27 mwN). Auf die im [X.] vorgesehene Normsetzung der sog gemeinsamen Selbstverwaltung sind auch die Kriterien des Art 80 Abs 1 S 2 [X.] nicht anwendbar, dh es bedarf keiner entsprechend eng umrissenen gesetzlichen Grundlage (vgl [X.]SGE 100, 154 = [X.]-2500 § 87 [X.] 16, Rd[X.] 22).

All dies gilt für die bundesgesetzliche Ermächtigung zur Rechtsetzung durch die [X.] des [X.] in gleicher Weise wie für die Rahmenverträge nach § 125 Abs 2 [X.], die von jedem zugelassenen Heilmittelerbringer nach § 124 Abs 2 S 1 [X.] [X.] anzuerkennen sind und so Verbindlichkeit erlangen. Denn die Rahmenverträge beruhen nach § 125 Abs 2 [X.] auf einem Einigungsprozess der betroffenen [X.]erufsverbände der Heilmittelerbringer mit den [X.]. Obwohl diese öffentlich-rechtlichen Verträge normative Wirkung entfalten, bedarf es nicht derselben strengen Anforderungen an eine durchgehende [X.] Legitimation wie für Rechtsverordnungen. Denn der Gesetzgeber darf bei der Rechtsetzung die Prinzipien der Selbstverwaltung und der Autonomie, die ebenfalls im [X.]n Prinzip wurzeln, und die dem freiheitlichen Charakter unserer [X.] Ordnung entsprechen, heranziehen und dadurch den Sachverstand der gesellschaftlichen Gruppen zur Regelung ihrer eigenen Angelegenheiten ebenso nutzen wie deren Ausgleichs- und Organisationskräfte. Der Gesetzgeber selbst darf sich allerdings seiner Rechtsetzungsbefugnis nicht völlig entäußern und seinen Einfluss auf den Inhalt der von den körperschaftlichen Organen zu erlassenden Normen nicht gänzlich preisgeben, insbesondere wenn Ungleichgewichte der Verbandsorgane oder verengtes Standesdenken nicht auszuschließen sind oder wenn durch die Regelungen der [X.] der Verbandsmitglieder oder sogar außenstehender Dritter betroffen wird. Deshalb muss auch das durch diese öffentlich-rechtlichen Verträge gesetzte Recht seinem materiellen Inhalt nach mit höherrangigem Recht, vor allem mit dem [X.], voll in Übereinstimmung stehen (vgl zum Ganzen [X.]E 33, 125, 158 ff = Juris Rd[X.] 106 ff ).

Ausgehend von diesen Maßstäben hat der [X.]undesgesetzgeber den genannten Vereinbarungspartnern zur Regelung von Qualifikationsanforderungen auf [X.] in § 125 Abs 1 und 2 [X.] hinreichende und den dargestellten Anforderungen entsprechende Vorgaben gemacht. Er hat eine verfassungsrechtlich nicht zu beanstandende Delegierung von [X.] auf untergesetzliche Normgeber vorgenommen. Der Gesetzgeber hat die Voraussetzungen zur Erteilung einer Zulassung für Heilmittelerbringer in § 124 Abs 2 [X.] nämlich selbst abschließend geregelt und den Partnern der Vereinbarungen der Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs 1 [X.] sowie den Rahmenvertragsparteien nach § 125 Abs 2 [X.] als Regelungsgegenstände lediglich die konkreten Modalitäten der Leistungserbringung und die Einzelheiten der Versorgung übertragen. Dadurch darf jedoch nicht in [X.] der durch die Zulassung erteilten [X.]erechtigung zur Versorgung der Versicherten eingegriffen werden, dh diese darf nicht "entwertet" werden (vgl [X.]-2500 § 124 [X.] 1 Rd[X.] 8 zu entsprechendem Vorbringen der dortigen Klägerseite). Denn die Zulassung berechtigt zur Versorgung der Versicherten (§ 124 Abs 5 S 2 [X.]), und wer die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der [X.]erufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis besitzt, über eine entsprechende Praxisausstattung verfügt und die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen anerkennt (§ 124 Abs 2 S 1 [X.] 1 bis 3 [X.]), ist zur Leistungserbringung zuzulassen. Den [X.] steht bei der Erteilung der Zulassung darüber hinaus auch kein Ermessen zu.

b) Die vorliegend streitbefangenen rahmenvertraglichen Regelungen halten sich im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung und verstoßen nicht zu Lasten der Klägerin gegen Art 12 [X.]. Das gilt sowohl im Hinblick auf das spezielle [X.] zur Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie als auch bezüglich der [X.]eschränkung auf ausgebildete Physiotherapeuten.

aa) Der [X.] hat bereits entschieden, dass das spezielle [X.] für zugelassene Physiotherapeuten zur Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie zu Lasten der Krankenkassen in den [X.] und in Landesverträgen nicht gegen das Grundrecht der Physiotherapeuten aus Art 12 [X.] verstößt ([X.]-2500 § 125 [X.] 2 und [X.]). Denn das [X.] dient der Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, stellt eine bloße [X.]erufsausübungsregelung dar und basiert insoweit auf vernünftigen Gründen des Gemeinwohls. Für zugelassene Physiotherapeuten handelt es sich damit um eine gerechtfertigte und zumutbare Einschränkung der [X.]erufsfreiheit. Diese Rechtsprechung führt der [X.] nunmehr für die [X.]erufsgruppe der Masseure/medizinischen [X.]ademeister, die von der Erbringung von Leistungen der manuellen Therapie zu Lasten der [X.] einfachrechtlich grundsätzlich ausgeschlossen sind, fort. Für sie liegt darin ebenfalls eine gerechtfertigte und zumutbare Einschränkung ihrer [X.]erufsausübungsfreiheit. Die Klägerin kann daher nicht damit durchdringen, dass ihr Ehemann über eine Zusatzqualifikation für manuelle Therapie verfüge und sie im Vergleich zu Personen, die entsprechend weitergebildete Physiotherapeuten beschäftigen, ungerechtfertigt und unverhältnismäßig in ihrer [X.]erufsfreiheit beschränkt werde.

bb) Die grundrechtlich geschützte [X.]erufsfreiheit darf nur soweit eingeschränkt werden, wie dies nach den Grundsätzen des Verhältnismäßigkeitsprinzips gerechtfertigt ist, auf dessen [X.]asis das [X.] eine Stufentheorie entwickelt hat ([X.]E 7, 377, 404 ff ), die stetig zu einer umfassend angelegten Verhältnismäßigkeitsprüfung weiterentwickelt wurde (vgl hierzu z[X.] [X.] in Dreier [X.], [X.]d I, 3. Aufl 2013, Art 12 Rd[X.] 92 ff; [X.] in [X.] , Grundgesetz, 7. Aufl 2014, Art 12 Rd[X.] 125 ff, 137 ff, 142 ff, jeweils mwN): Eingriffe in die Freiheit der [X.]erufswahl, dh solche, die durch subjektive Zulassungsvoraussetzungen oder sogar objektive Zulassungsbeschränkungen das "Ob" einer [X.]erufstätigkeit betreffen, beeinträchtigen die Grundrechtsträger in der Regel stärker als [X.]erufsausübungsregelungen, mit denen lediglich das "Wie" - also Inhalt, Umfang, Erscheinungsform oder Modalitäten - der [X.]erufstätigkeit reglementiert wird. In dem Maße, wie Eingriffe sich von relativ milden [X.] über subjektive Zulassungsvoraussetzungen bis hin zu besonders intensiven objektiven Zulassungsbeschränkungen steigern, wächst auch der Rechtfertigungsbedarf für die Regelung im Rahmen der Verhältnismäßigkeitsprüfung. [X.] sind bereits durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls gerechtfertigt, subjektive Zulassungsvoraussetzungen, insbesondere Ausbildungsanforderungen, dürfen zu dem angestrebten Zweck der ordnungsgemäßen Erfüllung der [X.]erufstätigkeit nicht außer Verhältnis stehen, und die besonders einschneidenden [X.]eeinträchtigungen der individuellen Freiheit durch objektive Zulassungsvoraussetzungen sind ausschließlich zur Abwehr nachweisbarer oder höchstwahrscheinlich schwerer Gefahren für ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut zulässig (vgl zum Ganzen z[X.] [X.], aaO, Art 12 Rd[X.]9 und 92 f mwN; [X.], aaO, Art 12 Rd[X.] 125 ff).

Vor diesem Hintergrund wird nach ständiger Rechtsprechung sowohl des 3. [X.]s (vgl hierzu insbesondere [X.]-2500 § 125 [X.] 2 und [X.]) als auch des 6. [X.]s des [X.]SG (vgl [X.]SGE 100, 154 = [X.]-2500 § 87 [X.] 16, Rd[X.] 18 ff; [X.]-2500 § 73 [X.] Rd[X.]7; [X.]-2500 § 135 [X.] 21 Rd[X.]0; [X.]-2500 § 87 [X.] 19 Rd[X.] 13, jeweils mwN) in Übereinstimmung mit dem [X.] ([X.] [X.]-2500 § 135 [X.] 2) das Erfordernis einer über die berufsrechtliche Qualifikation hinausgehenden qualifizierten Weiterbildungsmaßnahme grundsätzlich der [X.]erufsausübungsebene zugeordnet. Denn die berufsrechtliche Qualifikation und damit der Zugang zum [X.]eruf insgesamt bleibt dabei grundsätzlich unberührt. Innerhalb der [X.]erufsausübungsregelungen nimmt das [X.]SG die Zuordnungen danach vor, ob die Intensität des Eingriffs derjenigen einer [X.]erufswahlregelung nahe kommt oder ob jedenfalls der [X.]bereich des [X.]erufsfeldes betroffen ist oder ob nur ein - nicht statusrelevanter - minder schwerer Eingriff gegeben ist (zu diesen Maßstäben vgl z[X.] [X.] [X.]-2500 § 135 [X.] 2 Rd[X.] 21 ff; [X.]SG [X.] 3-2500 § 135 [X.] 16 S 88 f; [X.]SGE 100, 154 = [X.]-2500 § 87 [X.] 16, Rd[X.]7; [X.]-2500 § 73 [X.] Rd[X.] 43; [X.]-2500 § 135 [X.] 21 Rd[X.]0, jeweils mwN).

cc) Dadurch, dass die [X.]efugnis zur Abgabe und Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie zu Lasten der Krankenkassen auf Physiotherapeuten mit einer besonderen Weiterbildung beschränkt ist, Masseuren/medizinischen [X.]ademeistern diese [X.]efugnisse dagegen versagt sind, wird nicht der Zugang zum [X.]eruf der letztgenannten [X.]erufsgruppe, dh nicht deren [X.]erufswahlfreiheit, eingeschränkt, sondern es werden lediglich Inhalt, Umfang und Modalitäten ihres [X.]erufs geregelt und konkretisiert. Es geht nämlich nur um eine spezielle Leistung - die manuelle Therapie - und nicht um den Zugang zum [X.]eruf als solchen oder um wesentliche, das [X.]erufsbild der Masseure/medizinischen [X.]ademeister prägende Leistungen, ohne die eine sinnvolle Ausübung dieses [X.]erufs nicht möglich wäre. Die statusbegründende Zulassung nach § 124 Abs 2 [X.] bleibt grundsätzlich unberührt. Denn [X.]egrenzungen der Versorgungsberechtigung durch Ausbildungsinhalte und [X.]se sind der Zulassung von vornherein immanent, weil diese überhaupt nur unter Anerkennung der geltenden Vereinbarungen erteilt wird (§ 124 S 1 Abs 2 [X.] [X.]), in denen ua Maßnahmen zur Fortbildung und Qualitätssicherung zu regeln sind (§ 125 Abs 1 S 4 [X.] 2 [X.]).

In der Konkretisierung bzw [X.]eschränkung des [X.]erufsfeldes der Masseure/medizinischen [X.]ademeister könnte allenfalls dann ein zulassungsrelevanter und mit dem [X.] nach § 124 Abs 2 [X.] unvereinbarer Eingriff liegen, wenn wirtschaftliche und existenzsichernde Leistungen ohne die Weiterbildung nicht erbracht werden könnten und die Zulassung dadurch praktisch entwertet wäre. Hinweise dafür sind indessen weder vom [X.] festgestellt noch im Revisionsverfahren in nachvollziehbarer Weise vorgetragen worden noch sonst ersichtlich. Der [X.] hat auch bereits für die [X.]erufsgruppe der Physiotherapeuten entschieden, dass das zusätzliche Erfordernis einer Weiterbildung für die Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie in der [X.] deren Zulassung nicht entwertet ([X.]-2500 § 125 [X.] 2 und [X.]). Für Masseure/medizinische [X.]ademeister, deren Tätigkeit im [X.] auf die Durchführung von Massagen und [X.]ädern gerichtet ist (vgl hierzu ausführlich sogleich), muss dies erst recht gelten.

Nach den [X.] gibt es allein sieben verschiedene zugelassene Massagetherapien (vgl [X.] 17.A 1.1 bis 7 [X.] in der zur [X.] der Antragstellung geltenden Fassung vom 1.12.2003/13.3.2004, aaO; so auch § 18 Abs 2 [X.] 1. bis 7. [X.] in der aktuellen Fassung vom 20.1.2011/19.5.2011, aaO) und zusätzlich verschiedene [X.]ädertherapien ([X.] 17.A 4.3; 17.A 5 [X.] in der zur [X.] der Antragstellung geltenden Fassung vom 1.12.2003/13.3.2004, aaO; § 22 [X.] in der aktuellen Fassung vom 20.1.2011/ 19.5.2011, aaO). Der Gesetzgeber hat mit dem Gesetz über die [X.]erufe in der Physiotherapie (Masseur- und Physiotherapeutengesetz - [X.] vom [X.], [X.]G[X.]l I 1084, zuletzt geändert durch Art 17d des Gesetzes vom 23.12.2016, [X.]G[X.]l I 3191) die Trennung zwischen beiden [X.]erufsgruppen ausdrücklich wegen der besonders guten Versorgung im [X.]ereich des medizinischen [X.]adewesens aufrechterhalten, die nach seiner nicht zu beanstandenden Einschätzung den eigenständigen [X.]eruf des Masseurs/medizinischen [X.]ademeisters erforderlich macht ([X.]egründung der [X.]undesregierung zum Allgemeinen Teil eines Entwurfs des [X.], [X.]T-Drucks 12/5887, [X.] ff).

In [X.]bereich des [X.]erufsfeldes der Masseure/medizinischen [X.]ademeister wird durch das [X.] nicht eingegriffen. Als spezielle Form der [X.]ewegungstherapie gehört die manuelle Therapie nicht zum [X.]bereich des [X.]erufsfeldes der Masseure/medizinischen [X.]ademeister. Dieser lässt sich dem [X.] entnehmen, mit dem der Gesetzgeber - fachlich gestützt durch die Mehrheit der [X.]eteiligten und der Länder sowie den [X.]undesgesundheitsrat - Inhalt und Grenzen der Ausbildungsberufe von Physiotherapeuten einerseits und Masseuren/medizinischen [X.]ademeistern andererseits getrennt festgelegt hat: Mit diesem Gesetz wurden zwei nach den [X.]ereichen "Massage (einschließlich medizinisches [X.]adewesen)" und "Physiotherapie" voneinander völlig getrennte Ausbildungsberufe mit unterschiedlichen Ausbildungszielen, -inhalten und unterschiedlicher Ausbildungsdauer sowie unterschiedlichen Tätigkeitsmerkmalen und Tätigkeitsbereichen ausgestaltet (vgl Gesetzesbegründung, aaO, [X.]T-Drucks 12/5887, [X.] rechte Spalte). Die Ausbildung der Masseure/medizinischen [X.]ademeister ist danach im Wesentlichen (nur) auf die Verabreichung von Massagen und [X.]ädern gerichtet, während die weitergehenden [X.]efugnisse von Physiotherapeuten daran anknüpfen, dass sie in einer längeren - dreijährigen - Ausbildung umfangreiches Wissen in der Medizin sowie Kenntnisse und Fertigkeiten in der [X.]ewegungstherapie und der physikalischen Therapie vermittelt erhalten (Gesetzesbegründung, aaO, [X.]T-Drucks 12/5887, [X.] linke Spalte). Nach ständiger Rechtsprechung des [X.] ist der Gesetzgeber allgemein befugt, im Rahmen von Art 12 Abs 1 [X.] derart [X.]erufsbilder zu fixieren (vgl [X.]E 34, 252, 256; 59, 302, 315; 75, 246, 265). Indem bestimmte wirtschafts-, berufs- und gesellschaftspolitische Zielvorstellungen als wichtige Gemeinschaftsinteressen durchgesetzt werden sollen, wirkt die Fixierung der [X.]erufsbilder auch gestaltend durch Änderung und Ausrichtung überkommener [X.]erufsbilder ([X.]E 75, 246, 265; [X.] [X.]eschluss vom 16.3.2000 - 1 [X.]vR 1453/99 - Juris Rd[X.] 25 = NJW 2000, 1779).

Konkretisiert wird die Differenzierung durch das [X.] durch zwei getrennte und unterschiedliche Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen, die die Motive aus den Gesetzesmaterialien untermauern: einerseits die für Physiotherapeuten ([X.] vom 6.12.1994, [X.]G[X.]l I 3786, zuletzt geändert durch Art 27 des Gesetzes vom 18.4.2016, [X.]G[X.]l I 886), andererseits diejenige für Masseure und medizinische [X.]ademeister (M[X.]-APrV vom 6.12.1994, [X.]G[X.]l I 3770, zuletzt geändert durch Art 26 des Gesetzes vom 18.4.2016, [X.]G[X.]l I 886). Letztere setzt einen deutlichen Ausbildungsschwerpunkt bei der Vermittlung verschiedener Massagetechniken. So sind für den theoretischen und praktischen Unterricht 300 Stunden klassische Massagetherapie, 150 Stunden Reflexzonentherapie, 200 Stunden Sonderformen der Massagetherapie, 150 Stunden Übungsbehandlung im Rahmen der Massage und anderer physikalisch-therapeutischer Verfahren, 150 Stunden Elektro-, Licht- und Strahlentherapie sowie 150 Stunden Hydro-, [X.]alneo-, Thermo- und Inhalationstherapie vorgesehen. Die zusätzliche praktische Ausbildung von mindestens 800 Stunden bezieht sich ebenfalls ausschließlich auf diese Therapien. [X.]ewegungserziehung wird im Umfang von 30 Stunden unterrichtet und physikalisch-therapeutische [X.]efundtechniken von 60 Stunden (M[X.]-APrV vom 6.12.1994, aaO, Anlage 1).

Demgegenüber liegt der Schwerpunkt der Physiotherapeutenausbildung auf dem Erlernen krankengymnastischer [X.]ehandlungstechniken, für die allein 500 Unterrichtsstunden vorgesehen sind, und zu denen ausdrücklich auch die manuelle Therapie als Unterrichtsinhalt gehört. Weiterer Schwerpunkt ist mit 700 Unterrichtsstunden die methodische Anwendung der Physiotherapie in den medizinischen Fachgebieten ([X.], aaO, Anlage 1). Die [X.]ewegungstherapien, zu denen die manuelle Therapie gehört, stehen damit im Mittelpunkt der Ausbildung der Physiotherapeuten, gehören aber nur am Rande in ihren allgemeinen Grundlagen, nicht in der speziellen Ausprägungsform der manuellen Therapie, noch zum Ausbildungsinhalt der Masseure/medizinischen [X.]ademeister.

Es ist gemessen an Art 12 [X.] verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn die Vertragspartner der Rahmenverträge an die bundesgesetzlich vorgegebene und durch entsprechende Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen konkretisierte Unterscheidung zwischen beiden [X.]erufen anknüpfen und eine Weiterbildungsmöglichkeit speziell für das [X.]erufsbild vorsehen, zu dessen [X.]bereich die [X.]ewegungstherapien gehören und dessen Ausbildungsinhalte ganz wesentlich auf diesen [X.]ereich zugeschnitten sind. Denn die [X.]egrenzung der Leistungserbringung auf ausgebildete Physiotherapeuten beruht maßgeblich auf der verfassungsrechtlich unproblematischen Fixierung und Abgrenzung gerade der [X.]bereiche der beiden [X.]erufe in der Physiotherapie.

dd) Das zusätzliche Erfordernis einer Weiterbildung in manueller Therapie ist nach der Rechtsprechung des [X.]s darüber hinaus zur ordnungsgemäßen Erbringung der Leistungen der manuellen Therapie und zum Schutz der Gesundheit der Versicherten und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung erforderlich und stellt keine übermäßige Anforderung an die [X.]erufsgruppe der Physiotherapeuten als Leistungserbringer dar (so im Einzelnen [X.]-2500 § 125 [X.] 2 Rd[X.] 17 ff, daran anknüpfend [X.]-2500 § 125 [X.]). Wegen der gesetzlich vorgegebenen erheblichen Ausbildungsunterschiede enthält die [X.]eschränkung der Weiterbildung auf ausgebildete Physiotherapeuten auch keine übermäßige und unzumutbare [X.]elastung für die [X.]erufsgruppe der Masseure/medizinischen [X.]ademeister. Denn diese [X.]eschränkung beruht auf vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls. Gemessen an den unterschiedlichen Ausbildungsinhalten, -zielen und der unterschiedlichen Ausbildungsdauer kann die auf die [X.]erufsausbildung der Physiotherapeuten zugeschnittene und an die dort vermittelten Kenntnisse anknüpfende Weiterbildung nicht in gleicher Weise auch für Masseure/medizinische [X.]ademeister in [X.]etracht kommen, die nicht über die gleichen Vorkenntnisse wie Physiotherapeuten verfügen.

Dagegen kann die Klägerin nicht mit Erfolg einwenden, ihr Ehemann verfüge aufgrund seiner individuellen [X.]erufserfahrung und aus anderen Zusammenhängen heraus über das erforderliche Vorverständnis für die Weiterbildung. Denn es ist grundsätzlich gerechtfertigt, Voraussetzungen für [X.]ildungsmaßnahmen ausschließlich nach abstrakt-generellen formalen Kriterien zu bewerten, nicht aber nach einem vermeintlich bestehenden besonderen individuellen Kenntnis- und Erfahrungsstand (so bereits [X.]-2500 § 73 [X.] Rd[X.] 40 mwN). Dem Leistungserbringer muss von [X.] wegen auch nicht die Möglichkeit eingeräumt werden, statt eines formellen [X.] seine individuelle Qualifikation - z[X.] durch eine entsprechende Prüfung oder andere Nachweise - zu belegen. Gerade bei spezialisierten Leistungen ist es nicht zu beanstanden, wenn diese nach allgemein geltenden Kriterien auf fachlich besonders ausgewiesene Leistungserbringer konzentriert werden.

ee) Selbst wenn man aber annehmen wollte, dass die Intensität des Eingriffs im Falle der Klägerin bzw ihres Ehemannes derjenigen einer [X.]erufswahlregelung nahe komme, weil für Masseure/medizinische [X.]ademeister keine ihrer [X.]erufsausbildung entsprechende und darauf abgestimmte Weiterbildung für Leistungen der manuellen Therapie vorgesehen ist, ergäbe sich nach den Prinzipien der Verhältnismäßigkeit keine unzumutbare, zu dem angestrebten Zweck der ordnungsgemäßen Erfüllung der [X.]erufstätigkeit außer Verhältnis stehende [X.]elastung für diese [X.]erufsgruppe. Denn der Gesetzgeber hat im [X.] für Masseure/medizinische [X.]ademeister ausdrücklich eine erleichterte sog Durchstiegsausbildung zum [X.]eruf des Physiotherapeuten vorgesehen (§ 12 Abs 1 [X.]), in der die Grundlagen der verschiedenen [X.]ewegungstherapien vermittelt werden. [X.]ereits nach Abschluss des zweijährigen Lehrgangs für Masseure/medizinische [X.]ademeister verkürzt sich danach die Ausbildung zum Physiotherapeuten auf Antrag auf 18 Monate (in Teilzeitform auf 2100 Stunden); für Personen, die die [X.]erufsbezeichnung "Masseur und medizinischer [X.]ademeister" führen dürfen und mindestens fünf Jahre in diesem [X.]eruf tätig waren, verkürzt sich die [X.]erufsausbildung zum Physiotherapeuten noch einmal auf zwölf Monate (in Teilzeitform auf 1400 Stunden), von denen nach § 1 Abs 2 [X.] 1000 Stunden auf den theoretischen und praktischen Unterricht und 400 Stunden auf die praktische Ausbildung entfallen. Der theoretische Unterricht kann in bestimmtem Umfang in Form von Fernunterricht durchgeführt werden. Zusätzlich können Fort- und Weiterbildungen angerechnet werden. Da gerade die Grundlagen der [X.]ewegungstherapien in der [X.]erufsausbildung der Masseure/medizinische [X.]ademeister nicht hinreichend vermittelt werden, ist eine gegenüber der Durchstiegsausbildung weiter verkürzte [X.]ildungsmaßnahme, mit der Masseure/medizinischen [X.]ademeister zur Abgabe von Leistungen der manuellen Therapie auf dem gleichen Qualitätsniveau wie Physiotherapeuten befähigt werden könnten, als milderes Mittel nicht ersichtlich.

Dabei spielt es keine Rolle, dass - wie die Klägerin geltend macht - Masseure/medizinische [X.]ademeister bis Mitte 1995 unter bestimmten Voraussetzungen eine Zulassungserweiterung für Leistungen der manuellen Therapie erhalten konnten. Vor dem Hintergrund des rasanten Fortschritts der medizinischen Erkenntnisse und auch des heilkundlichen Wissens erscheinen zunehmende fachliche Differenzierungen und Spezialisierungen auch im [X.]ereich der Heilmittelerbringung unumgänglich. Die Diversifizierung von Leistungen in spezielle Fachrichtungen beinhaltet immer auch den Ausschluss von Leistungserbringern, die dieser Fachrichtung nicht angehören. [X.]en sind nur für Personen geboten, die schon bis zur Neuregelung die betroffenen Leistungen erbringen durften. Es ist verfassungsrechtlich jedoch nicht geboten, eine in der Vergangenheit bestehende Weiterbildungsmöglichkeit für eine bestimmte [X.]erufsgruppe auch in Zukunft zeitlich unbeschränkt aufrechtzuerhalten für Leistungen, die jedenfalls nicht zum [X.]bereich des Ausbildungsberufs gehören.

Da der Ehemann der Klägerin bei Inkrafttreten des [X.] im Jahre 1995 keine Zulassungserweiterung zur Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie hatte, stellt sich eine verfassungsrechtlich bedeutsame übergangsrechtliche Problematik nicht.

c) Das Erfordernis einer auf Physiotherapeuten beschränkten Weiterbildungsmöglichkeit für die Erbringung von Leistungen der manuellen Therapie an Versicherte der [X.] verstößt schließlich auch nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 [X.].

Art 3 Abs 1 [X.] gebietet dem Normgeber, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln. Er verwehrt dem Gesetzgeber damit nicht jede Differenzierung, jedoch bedürfen Differenzierungen stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Der Gleichheitssatz ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche [X.]ehandlung rechtfertigen können. Die Grenzen, die der allgemeine Gleichheitssatz dem Gesetzgeber vorgibt, können sich von lediglich auf das Willkürverbot beschränkten [X.]indungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen erstrecken. Es gilt ein am Verhältnismäßigkeitsgrundsatz orientierter, stufenloser Prüfungsmaßstab, der nicht abstrakt, sondern nur nach dem jeweils betroffenen Sach- und Regelungsbereich näher bestimmbar ist. Der Gesetzgeber unterliegt vor allem dann einer strengeren [X.]indung, wenn die Differenzierung an Persönlichkeitsmerkmale anknüpft, die für den Einzelnen nicht verfügbar sind. Relevant für das Maß der [X.]indung ist allerdings umgekehrt die Möglichkeit der [X.]etroffenen, durch ihr Verhalten die Verwirklichung der Differenzierungskriterien zu beeinflussen (so die neuere stRspr des [X.], vgl z[X.] [X.]E 129, 49, 68 f mwN; [X.]E 113, 167, 214 f = [X.]-2500 § 266 [X.] 8 Rd[X.] 83). Maßgebend ist dabei, ob für die vorgesehene Differenzierung Gründe von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleichen Rechtsfolgen rechtfertigen können (vgl z[X.] [X.]E 82, 126, 146; 88, 87, 97; zum dabei bestehenden weiten Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers bei der Ausgestaltung der sozialstaatlichen Ordnung vgl z[X.] [X.]E 113, 167, 215 = [X.]-2500 § 266 [X.] 8 Rd[X.] 84 ff mwN; zum Ganzen aus der Rspr des [X.]SG z[X.] [X.]-2500 § 240 [X.]0 Rd[X.]0).

Die Ungleichbehandlung von Physiotherapeuten einerseits und Masseuren/medizinischen [X.]ademeistern andererseits ist vor diesem verfassungsrechtlichen Hintergrund durch sachliche Gründe, die auch den Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit hinreichend in den [X.]lick nehmen, gerechtfertigt. Die getroffene Differenzierung knüpft nämlich an die nach Inhalten, Ziel und Dauer unterschiedliche [X.]erufsausbildung beider [X.]erufsgruppen an. Im [X.] wurde - wie schon beschrieben - die Trennung der [X.]ereiche Massage (einschließlich medizinisches [X.]adewesen) und Physiotherapie ausdrücklich beibehalten. Dabei ist im Gesetzgebungsverfahren auch auf die von der Klägerseite aufgeworfene Frage eingegangen worden, ob eine Zusammenfassung des Tätigkeitsspektrums der [X.]erufsgruppen zu einem einheitlichen [X.]eruf des Physiotherapeuten fachlich geboten oder zweckmäßig wäre. Die Gesetzesbegründung führt dazu - ohne dass dies nach den aufgezeigten Maßstäben verfassungsrechtlich zu beanstanden wäre - ua aus, dass der Gesamtbereich der physikalischen Therapie und [X.]ewegungstherapie so umfangreich ist, dass er nicht in nur einem Ausbildungsgang vermittelt und auch nicht durch nur einen [X.]eruf abgedeckt werden kann. Die Situation in [X.] rechtfertigt und erfordert danach die [X.]eibehaltung der Trennung der [X.]erufe (vgl erneut [X.]egründung der [X.]undesregierung zum Entwurf des [X.], [X.]T-Drucks 12/5887, [X.] rechte Spalte).

Art 3 Abs 1 [X.] wird durch diese Erwägungen ebenso wenig verletzt, wie durch das daran anknüpfende auf Physiotherapeuten beschränkte [X.], das die Partner des Rahmenvertrags näher festgelegt haben. Weder wird durch die [X.]eschränkungen für die [X.]efugnis zur Abgabe und Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie in der Heilmittelversorgung der [X.] der [X.]bereich der [X.]erufsfreiheit der Masseure/medizinischen [X.]ademeister betroffen - weil dies nicht einmal bei weitergehend ausgebildeten Physiotherapeuten der Fall ist -, noch erscheint die Differenzierung zu Lasten der erstgenannten [X.]erufsgruppe unverhältnismäßig, weil - wie dargestellt - [X.]esitzstandsregelungen vorgesehen sind und die Möglichkeit der erleichterten Durchstiegsausbildung für diese Personengruppe besteht.

8. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 [X.] iVm § 154 Abs 2 VwGO.

Die [X.]wertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 [X.] iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 2, § 47 Abs 1 GKG.