Bundessozialgericht, Urteil vom 12.11.2013, Az. B 1 KR 27/12 R

Die Beteiligten streiten über die vollständige Erstattung von Kosten für Heilmittel im Zeitraum vom 16. bis 29.6.2005 [X.] von weiteren 100 Euro.

Die 1964 geborene [X.] (im Folgenden: Versicherte) war bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) und deren Rechtsvorgängerin versichert. [X.]ie erlitt am 26.6.2004 bei der Arbeit als Zeitungsausträgerin der [X.] bei einem [X.]turz ua eine Kahnbeinfraktur des rechten Handgelenkes. Die klagende Berufsgenossenschaft und deren Rechtsvorgängerin sind der hierfür zuständige Unfallversicherungsträger. [X.]ie ließen zunächst die Folgen des Arbeitsunfalls behandeln. Oberarzt [X.] verordnete am 14.6.2005 nach einem arthroskopischen Eingriff am rechten Handgelenk (2. bis 4.5.2005) weitere Heilmittel auf dem vom Unfallversicherungsträger vorgesehenen Vordruck (10 x [X.] 8101 , 10 x [X.] 8107 sowie 10 x [X.] 8303 ), obwohl die Behandlung nicht wesentlich unfallbedingt erfolgte. Hierfür zahlte die Klägerin zunächst der Physiotherapeutin L 327,60 Euro Vergütung, forderte dann aber von der Beklagten Erstattung. Die Beklagte zahlte der Klägerin lediglich 67,65 Euro (<6 Behandlungen Krankengymnastik [X.] von je 10,55 Euro + 6 Behandlungen Elektrotherapie [X.] von je 3,83 Euro> = 86,28 Euro - ), lehnte aber eine weitergehende Erstattung ab ([X.]chreiben vom 11.10.2005 und 12.3.2007). Das [X.]G hat die Beklagte verurteilt, weitere 100 Euro zu zahlen ([X.]chätzbetrag für 4 x Krankengymnastik, 4 x Elektrotherapie, 10 x Manuelle Therapie abzgl der Zuzahlungen und 3 Rezeptgebühren; Urteil vom 30.3.2009). Das L[X.]G hat die zugelassene Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Klägerin habe als unzuständige Unfallversicherungsträgerin an [X.]telle der zuständigen Beklagten geleistet. Die Regelungen der Heilmittel-Richtlinien ([X.]), wonach auf der Grundlage einer Erst- und Folgeverordnung maximal zwei Heilmittel zu je 6 Einheiten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) hätten verordnet werden dürfen, begrenzten den Umfang des Erstattungsanspruchs nicht (Urteil vom [X.]).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 105 Abs 2 [X.]GB X.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 24. April 2012 und des [X.]ozialgerichts Mannheim vom 30. März 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des [X.] vom 24. April 2012 aufzuheben und die [X.]ache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

[X.]ie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der [X.] ist unbegründet (§ 170 Abs 1 [X.] 1 [X.]G). Das [X.] hat mit zutreffender Begründung die Berufung der [X.] gegen das [X.] zurückgewiesen. Das [X.] hat die Beklagte zu Recht verurteilt, weitere 100 Euro zu zahlen. Die Klägerin hat Anspruch auf Erstattung auch dieser Kosten von ihr geleisteter Heilmittel gemäß § 105 [X.]B X.

1. Im Revisionsverfahren fortwirkende Umstände, die einer [X.]achentscheidung des [X.]enats entgegenstehen könnten, liegen nicht vor. Einer notwendigen Beiladung der Versicherten nach § 75 Abs 2 [X.]G bedurfte es nicht, weil die Versicherte [X.]achleistungen von der Klägerin bereits erhalten hat und sie diese Leistungen - unabhängig vom Ausgang des vorliegenden [X.] - weder nochmals von der [X.] beanspruchen könnte noch in Betracht kommt, dass sie der Klägerin wegen § 107 [X.]B X deren Wert erstatten muss (vgl B[X.] [X.]-1300 § 111 [X.] Rd[X.] = Juris Rd[X.]0 mwN).

[X.]treitgegenstand ist der zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 [X.]G) verfolgte Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Vergütung für die Erbringung von Heilmitteln an die Versicherte in der [X.] vom 16. bis 29.6.2005, soweit er nicht bereits durch den erbrachten Teilbetrag [X.] von 67,65 Euro erfüllt ist. Die Klägerin hat den Restbetrag aufgrund einer [X.]chätzung beziffert (zur Notwendigkeit bei der hier statthaften Leistungsklage vgl zB B[X.] [X.]-3100 § 18c [X.] Rd[X.]3).

2. Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch ist § 105 [X.]B X (idF durch Art 10 [X.] vom [X.], [X.] 1983, mWv 1.1.2001). Dessen Voraussetzungen sind dem Grunde (§ 105 Abs 1 [X.] 1 [X.]B X; dazu a) und der Höhe nach erfüllt (§ 105 Abs 2 [X.]B X; dazu b). Der Erstattungsanspruch ist auch nicht ausgeschlossen, insbesondere nicht wegen Unterschreitens des [X.] (§ 110 [X.] 2 [X.]B X) oder verspäteter Geltendmachung (§ 111 [X.] 1 [X.]B X).

a) Die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs gemäß § 105 Abs 1 [X.] 1 [X.]B X sind erfüllt: Hat ein unzuständiger Leistungsträger [X.]ozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 102 Abs 1 [X.]B X vorliegen, ist der zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat.

Die Klägerin erbrachte als unzuständiger Unfallversicherungsträger der Versicherten [X.]ozialleistungen, nämlich Heilmittel (§ 27 Abs 1 [X.], § 30 [X.]B VII). Die Unfallversicherungsträger gewähren Heilbehandlung einschließlich ärztlich verordneter Heilmittel nur, um den durch den Versicherungsfall i[X.] des § 7 [X.]B VII verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern (§ 26 Abs 2 [X.], § 30, § 34 [X.]B VII). Daran fehlte es. Die als solche notwendige Heilbehandlung war nicht unfallbedingt. Die Voraussetzungen des § 102 Abs 1 [X.]B X lagen hingegen nicht vor. Die Klägerin erbrachte nicht bewusst eine vorläufige Leistung (vgl hierzu B[X.] [X.]-2500 § 39a [X.] Rd[X.]1 mwN; B[X.] [X.] 1300 § 105 [X.] [X.] 2; B[X.] [X.]-1300 § 111 [X.] Rd[X.]2; B[X.]E 105, 271 = [X.]-2500 § 40 [X.] Rd[X.]8 ). Das steht nach den [X.], den erkennenden [X.]enat bindenden Feststellungen des [X.] fest (§ 163 [X.]G).

Auch die weiteren Voraussetzungen - vergleichbare Leistungspflichten der betroffenen Träger und zeitliche Kongruenz (vgl dazu B[X.]E 84, 61, 62 f = [X.] 3-1300 § 105 [X.] [X.] 14 f mwN; B[X.] [X.]-3100 § 18c [X.] Rd[X.]9; B[X.]E 105, 271 = [X.]-2500 § 40 [X.], Rd[X.]9) - waren erfüllt: Für den gleichen [X.]raum stimmten die von der Klägerin nach ihren Rechtsgrundsätzen erbrachten und die von der [X.] zu beanspruchenden Heilmittel ihrer Art nach überein (sachliche Kongruenz; zum Erfordernis einer der Erstattung zugrunde liegenden "ihrer Art nach gleichen" Leistung des anspruchstellenden Trägers gegen den zuständigen Träger vgl B[X.]E 98, 277 = [X.]-2500 § 40 [X.], Rd[X.]6 ff; B[X.] [X.]-3250 § 14 [X.]2 Rd[X.]5 ) . Die Beklagte hätte der Versicherten im sich an die ärztliche Verordnung vom 14.6.2005 anschließenden Behandlungszeitraum nach dem Recht des [X.]B V ebenfalls die geleisteten Heilmittel sukzessive gewähren müssen. [X.]ie ersparte durch die Leistungen der Klägerin an die Versicherte zu erbringende eigene Leistungen in persönlich, sachlich und zeitlich entsprechendem Umfang (kongruent), weil im Ergebnis eine dementsprechende krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht bestand.

Die Klägerin hatte Heilmittel bei Versicherungsfällen (§ 7 [X.]B VII) nach dem [X.]B VII zu leisten. Die Unfallversicherungsträger bestimmen danach im Einzelfall Art, Umfang und Durchführung der Heilbehandlung und der Leistungen zur Teilhabe sowie die Einrichtungen, die diese Leistungen erbringen, nach pflichtgemäßem Ermessen. Dabei prüfen sie auch, welche Leistungen geeignet und zumutbar sind, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten (§ 26 Abs 5 [X.]B VII). [X.] besteht hieran anknüpfend die Möglichkeit, jeweils durch eine ärztliche Verordnung vier Heilmittel zu je 10 Einheiten zu verordnen. In diesem Rahmen hielt sich die Verordnung von [X.] vom 14.6.2005 über je 10 Behandlungseinheiten Krankengymnastik, Manuelle Therapie und Ultraschalltherapie, die die Klägerin im Juni 2005 der Versicherten erbrachte. Die Heilbehandlung war auch als solche notwendig.

Die Beklagte hätte im Ergebnis als zuständige [X.] der Versicherten die Maßnahmen der Physikalischen Therapie als Heilmittel im Rahmen der Krankenbehandlung nach Maßgabe vertragsärztlicher Verordnung leisten müssen. Versicherte der [X.] haben gegen ihre [X.] Anspruch auf die zu den gesetzlich festgelegten Zwecken notwendige Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 [X.] 1 [X.]B V), wenn diese - wie hier - keine Folge eines Arbeitsunfalls ist (vgl näher § 11 Abs 4 [X.]B V aF, heute § 11 Abs 5 [X.]B V idF durch Art 2 [X.] Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes vom [X.], [X.] 1601 mWv 1.8.2012). Die Krankenbehandlung umfasst ua die Versorgung mit Heilmitteln (§ 11 Abs 1 [X.], § 27 Abs 1 [X.] 2 [X.], § 32 [X.]B V). Neben diesen besonderen müssen auch die allgemeinen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenbehandlung erfüllt sein (vgl [X.], [X.] 2007, 461). Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten unterliegt den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 [X.]B V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten [X.]tand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Der Gemeinsame [X.] entscheidet hierzu in Richtlinien ([X.]) gemäß § 92 Abs 1 [X.] 1 [X.]B V über die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten, auch speziell über die Verordnung von Heilmitteln (§ 92 Abs 1 [X.] 2 [X.] 6 iVm Abs 6 [X.]B V) sowie über die Einführung neuer Heilmittel (§ 138 [X.]B V; vgl B[X.]E 109, 116 = [X.]-2500 § 125 [X.], Rd[X.]0). Durch diese Richtlinien wird auch der Umfang der den Versicherten von den [X.]n geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vgl § 91 Abs 9 [X.]B V aF, ab [X.] § 91 Abs 6 [X.]B V; B[X.]E 97, 190 = [X.]-2500 § 27 [X.]2, Rd[X.]2 - [X.]; B[X.]E 111, 137 = [X.]-2500 § 13 [X.]5, Rd[X.]6; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.]9 Rd[X.]3 - [X.], auch zur Veröffentlichung in B[X.]E vorgesehen, stRspr). Als Hilfeleistung einer nichtärztlichen Person darf die Leistung "Heilmittel" schließlich nur erbracht werden, wenn sie ärztlich angeordnet und verantwortet ist (§ 15 Abs 1 [X.] 2 [X.]B V; zum Bedeutungsgehalt der vertragsärztlichen Verordnung vgl B[X.]E 109, 116 = [X.]-2500 § 125 [X.], Rd[X.]3).

Diese Voraussetzungen waren im Wesentlichen erfüllt. Das steht für den erkennenden [X.]enat nach den nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen Feststellungen des [X.] bindend fest (§ 163 [X.]G). Die Versorgung der Versicherten mit den aufgrund der ärztlichen Verordnung vom 14.6.2005 gewährten Heilmitteln war zur Behandlung ihrer Krankheit erforderlich. Die der Versicherten verordneten Heilmittel zählen auch zu den von den Heilmittel-[X.] (hier anzuwenden idF vom 1.12.2003/16.3.2004 - BAnz 2004 [X.]06 vom [X.], [X.] 12183, und [X.]06a vom [X.], in [X.] getreten am 1.7.2004; geändert am [X.] - BAnz 2005 [X.] 61 vom 1.4.2005, [X.] 4995, in [X.] getreten am [X.]) vorgesehenen Therapien bei Funktionsstörungen einer Extremität (vgl Teil I Abschnitt II [X.] 6.1, Abschnitt IIIA [X.]7.A 2.3 , 17.A 2.7 sowie 17.A 4 Heilmittel-[X.]; Teil II Abschnitt [X.], [X.] oder [X.] , Leitgruppe a ). Die dort genannte [X.] von 30 Einheiten (für Diagnosegruppe [X.]) wurde mit der Verordnung von je zehn Einheiten nicht überschritten.

[X.]oweit aufgrund der ärztlichen Verordnung vom 14.6.2005 Abweichungen von den Vorgaben der Heilmittel-[X.] für die [X.] erfolgten, stehen diese einer Bejahung sachlicher Kongruenz nicht entgegen. Die Abweichungen betreffen nämlich bloß unterschiedlich geregelte Modalitäten bei der Erfüllung der zu vergleichenden Leistungspflichten. [X.]olche Unterschiede schließen die für die sachliche Kongruenz nötige Vergleichbarkeit der Leistungspflichten nicht aus, wenn es lediglich um verfahrensrechtliche [X.]icherungen geht und - wie hier - die Gesamtleistung für den zuständigen Träger dennoch zulässig wäre. Die zu erbringenden Leistungen müssen nämlich lediglich ihrer Art nach gleich sein. Andernfalls würde die Reichweite der Erstattungsansprüche über Gebühr beschränkt. Dementsprechend hat der erkennende [X.]enat bereits entschieden, dass ein Erstattungsanspruch eines Rentenversicherungsträgers gegen eine [X.] nicht daran scheitert, dass die Maßnahme in einer Einrichtung erfolgte, mit der die [X.] keinen Versorgungsvertrag (§ 111 [X.]B V) geschlossen hatte (vgl B[X.]E 98, 277 = [X.]-2500 § 40 [X.], Rd[X.]9; B[X.] [X.]-3250 § 14 [X.]2 Rd[X.]8).

In diesem [X.]inne greifen die Einwände der [X.] nicht durch, dass nach [X.]4 Heilmittel-[X.] zulasten der [X.] zu einem vorrangigen oder optionalen Heilmittel nur ein weiteres ergänzendes Heilmittel hätte verordnet werden dürfen und dass die maximale Verordnungsmenge bei Erst- und Folgeverordnungen gemäß [X.]1.2.3 Heilmittel-[X.] bis zum Erreichen der [X.] jedes Regelfalls in der Physikalischen Therapie nur bis zu sechs Einheiten hätte betragen dürfen. Die genannten formalen Kriterien sind für das Erfordernis sachlicher Kongruenz aus den dargelegten Gründen unbeachtlich.

b) Der Erstattungsanspruch besteht auch im geltend gemachten Umfang von weiteren 100 Euro. Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften (§ 105 Abs 2 [X.]B X). Der erstattungspflichtige Träger soll nicht mehr erstatten müssen als er nach dem für ihn maßgebenden Recht zu leisten gehabt hätte. Die darin liegende Begrenzung betrifft sowohl den Leistungsrahmen als auch die Leistungshöhe (vgl B[X.] [X.]-3100 § 18c [X.] Rd[X.]5). Die Beklagte hätte indes - wie bereits dargelegt - selbst die aufgrund der ärztlichen Verordnung vom 14.6.2005 gewährten Heilmittel nach dem Recht der [X.] der Versicherten leisten müssen. [X.]ie hätte hierfür auch jedenfalls noch weitere 100 Euro aufwenden müssen. Die geltend gemachte Restforderung [X.] von 100 Euro geht über die für die Beklagte geltenden [X.]ätze der Anlage 6b ihrer Preisliste nicht hinaus (vgl Preisliste der AOK [X.]achsen zum Rahmenvertrag nach § 125 Abs 2 [X.]B V der Vertragspartner in den [X.], [X.], [X.]achsen, [X.]achsen-Anhalt und [X.] in der ab 1.10.2004 geltenden Fassung): Erstattung der Vergütung für weitere 4 x Krankengymnastik [X.] von je 10,55 Euro, 4 x Elektrotherapie [X.] von je 3,83 Euro, 10 x Manuelle Therapie [X.] von 12,69 Euro abzgl der Zuzahlungen [X.] von 18,46 Euro und 3 Rezeptgebühren [X.] von 30,00 Euro .

Die Beklagte beruft sich ohne Erfolg gegenüber der [X.] auf die aufgezeigten Grenzen, die die Heilmittel-[X.] vertragsärztlichen Verordnungen ziehen. Diese Einschränkungen zulässiger Verordnungen dienen bloß präventiven Zwecken. [X.]ie schließen es nicht aus, dass die verordnete Gesamtmenge - wie hier - notwendig und wirtschaftlich ist. Die [X.] kann im [X.] gegenüber dem unzuständigen Träger entsprechend den aufgezeigten Grundsätzen insoweit lediglich geltend machen, geleistete Heilmittel seien im Ergebnis nicht notwendig oder unwirtschaftlich gewesen. Das hat das [X.] indes unangegriffen und deshalb für den erkennenden [X.]enat bindend gerade nicht festgestellt (§ 163 [X.]G).

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 [X.] 1 Teils 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Festsetzung des [X.]treitwerts auf § 197a Abs 1 [X.] 1 Teils 1 [X.]G iVm §§ 52 Abs 3, 47, 63 Abs 2 [X.] 1 GKG.