Bundessozialgericht, Urteil vom 12.08.2010, Az. B 3 KR 9/09 R

Der Kläger begehrt von dem beklagten [X.] die Erteilung der Befugnis, im Rahmen seiner Tätigkeit als selbstständiger Physiotherapeut Leistungen der "Manuellen Therapie" ([X.]) für die Versicherten der Ersatzkassen erbringen und abrechnen zu dürfen. Er betreibt in [X.] eine physiotherapeutische Praxis, ist Mitglied im Berufsverband [X.] und seit dem 11.4.2003 von den Krankenkassen als Leistungserbringer nach § 124 [X.] zugelassen. Seine Ausbildung als Physiotherapeut hat er in [X.] absolviert. Seit dem [X.] ist er befugt, die Berufsbezeichnung Physiotherapeut zu führen. In den Jahren 2002 bis 2005 hat er berufsbegleitend ein zusätzliches [X.] nach [X.]m Recht bei dem [X.] Kooperationspartner einer [X.] Fachhochschule ([X.], im Folgenden: [X.]) absolviert und am 22.3.2005 mit dem [X.] beendet (Prüfungszeugnis vom 1.4.2005). Im Rahmen dieses Studiums hat der Kläger insgesamt 1104 Stunden Fachunterricht im Bereich der [X.] absolviert, nämlich 496 Stunden [X.] der Extremitäten ([X.]-E), 496 Stunden [X.] der Wirbelsäule ([X.]-W) und 112 Stunden [X.]-Kinesiologie (Studienbescheinigung vom 1.2.2005).

Den Antrag des [X.] vom 21.2.2005, ihm die Abrechnungsbefugnis für Leistungen der [X.] zu erteilen, lehnte der Beklagte mit Schreiben vom 15.6.2005 und 19.1.2006 ab: Zugelassenen Physiotherapeuten dürfte diese Abrechnungsbefugnis nach den zu § 125 [X.] getroffenen Vereinbarungen nur erteilt werden, wenn sie nach der Berufsausbildung einen Weiterbildungskurs an einer der anerkannten Weiterbildungseinrichtungen für [X.] im Umfang von 260 Stunden durchlaufen und eine spezielle Abschlussprüfung bestanden hätten. Einen solchen Weiterbildungskurs habe der Kläger nicht absolviert. Das [X.] Examen sei auch nicht der [X.] [X.]-Abschlussprüfung gleichzustellen.

Im Klageverfahren hat der Kläger geltend gemacht, er habe im Rahmen des Studiums an mehr als 1000 Unterrichtsstunden für [X.] teilgenommen, also weit mehr als in [X.] gefordert werde. Der [X.]-Unterricht umfasse nach [X.]m Recht mindestens 600 Stunden und sei inhaltlich auch an den Anforderungen der [X.] [X.]-Weiterbildung orientiert. Er habe an einem dieser Weiterbildung entsprechenden Unterricht im Umfang von wenigstens 224 Stunden teilgenommen. Auf die Prüfungsvorbereitung, die 36 Stunden umfasse ([X.]), und die gesonderte [X.]-Abschlussprüfung nach [X.] Recht habe er verzichtet, weil die - erfolgreich abgelegte - [X.] Abschlussprüfung ohnehin die [X.] umfasse. Die [X.] sei eine geeignete Ausbildungseinrichtung für Physiotherapeuten. In den [X.] dürfe er ohne Einschränkungen Leistungen der [X.] erbringen. Die Versagung der Abrechnungsbefugnis in [X.] widerspreche [X.] Recht. Im Übrigen sei es bereits zweifelhaft, ob das Erfordernis eines gesonderten [X.]-Weiterbildungskurses von einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage gedeckt sei.

Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung des [X.] zurückgewiesen (Urteil vom [X.]). Zur Begründung hat es ausgeführt, die in [X.] geforderten berufsrechtlichen Voraussetzungen für die Befugnis, [X.]-Leistungen zu Lasten der Krankenkassen abrechnen zu dürfen, seien sachgerecht, vom Kläger im Zulassungsverfahren anerkannt worden und mit dem [X.] Recht vereinbar. Die [X.]-Kenntnisse müssten über die in der normalen Berufsausbildung erworbenen physiotherapeutischen Kenntnisse hinausgehen und setzten eine gewisse Berufserfahrung voraus. Außerdem sei ein spezieller berufsfachlicher Abschluss im [X.]-Bereich zu fordern. An beiden Voraussetzungen fehle es hier, weil der Kläger weder die Weiterbildung von 260 Stunden noch die separate Abschlussprüfung zur [X.] absolviert habe. Der allgemeine Berufsabschluss als Physiotherapeut, den der Kläger in den [X.] erworben habe, berechtige ihn europarechtlich zwar zur Berufsausübung als Physiotherapeut in [X.], ersetze aber nicht die weiteren Voraussetzungen der begehrten Abrechnungsbefugnis für [X.]-Leistungen.

Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung der §§ 124 und 125 [X.], der Berufsausübungsfreiheit nach Art 12 Abs 1 GG sowie der europarechtlichen Gleichstellungsvorschriften über qualifizierte Berufsabschlüsse nach den [X.]/[X.] und 2005/36/EG.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des L[X.] Berlin-Brandenburg vom [X.] und des [X.] Berlin vom [X.] zu ändern und den Beklagten zu verurteilen, ihm die Befugnis zu erteilen, Leistungen der [X.] zu Lasten der Mitgliedskassen des Beklagten zu erbringen und abzurechnen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er verteidigt das angefochtene Urteil und weist darauf hin, nach dem Abschluss des Berufungsverfahrens sei die - für die [X.] maßgebliche - Anlage 3 vom 17.1.2005 ("Anforderungen an die Abgabe und Abrechnung von besonderen Maßnahmen in der Physiotherapie") zu den Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs 1 [X.] vom [X.] durch eine weitere Rahmenempfehlung vom [X.] zur "Anerkennung von im [X.] Ausland erworbenen Qualifikationen im Rahmen der Erteilung der Abrechnungsbefugnis für Leistungen, die eine Weiterbildung erfordern", ergänzt worden. Sein auf der Grundlage dieser neuen Rahmenempfehlung abgegebenes Angebot, er könne das Qualifikationsdefizit durch einen Anpassungslehrgang oder eine Eignungsprüfung ausgleichen (Schreiben vom [X.]), habe der Kläger nicht angenommen.

Die Revision des [X.] ist insoweit begründet, als das [X.]erufungsurteil aufzuheben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückzuverweisen war (§ 170 [X.]bs 2 Satz 2 [X.]). Die bisher getroffenen Feststellungen reichen nicht aus, um über das Klagebegehren abschließend - positiv oder negativ - zu entscheiden.

1. Die auch im Revisionsverfahren von [X.]mts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

a) Das Klagebegehren wird zutreffend mit einer allgemeinen Leistungsklage iS des § 54 [X.]bs 5 [X.] verfolgt. Nach dieser Vorschrift kann mit der Klage die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind erfüllt. Streitgegenstand ist der [X.]nspruch auf Erteilung der [X.] für [X.]. Die Erteilung der [X.] geschieht in Form der [X.]bgabe einer entsprechenden Willenserklärung durch die [X.]eklagte; diese Willenserklärung stellt eine "Leistung" iS des § 54 [X.]bs 5 [X.] dar ([X.]-3300 § 77 [X.] 1; [X.] in: [X.]/[X.]/[X.], [X.], 9. [X.]ufl 2008, § 54 Rd[X.] 41). [X.]uf die [X.] für [X.] hat ein nach § 124 [X.] zugelassener Physiotherapeut einen Rechtsanspruch, wenn er die Voraussetzungen für ihre [X.]bgabe (§ 125 [X.] iVm den dazu getroffenen Vereinbarungen) erfüllt; den Krankenkassen ist insoweit kein Ermessen eingeräumt. Es ist ihnen auch nicht gestattet, über den [X.]ntrag auf Erteilung der [X.] mittels eines Verwaltungsakts ([X.]ewilligungsbescheid, [X.]blehnungsbescheid) zu entscheiden. Die Leistungserbringer und die Krankenkassen stehen sich - anders als bei der durch Verwaltungsakt zu regelnden Zulassung nach § 124 [X.] - bei der [X.] für bestimmte Leistungen im [X.] gegenüber, weil es sich um die nach § 125 [X.]bs 2 Satz 1 [X.] durch öffentlich-rechtliche (§ 69 [X.]bs 1 [X.]) Verträge zu regelnden "Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln" und damit um Modalitäten und [X.]edingungen der Leistungserbringung handelt ([X.]-2500 § 124 [X.] 1 Rd[X.] 20; [X.]-2500 § 125 [X.] 6). Wegen dieses [X.]ses sind die [X.] des [X.]eklagten vom 15.6.2005 und 19.1.2006 zu Recht nicht als Verwaltungsakte ausgestaltet worden.

b) In erster und zweiter Instanz war das Klagebegehren noch in Form eines Feststellungsantrages gefasst; es sollte festgestellt werden, dass der Kläger berechtigt sei, Leistungen der [X.] (Position 21201 der Preisvereinbarung) gegenüber den Mitgliedskassen des [X.]eklagten abzurechnen. Ein solcher Feststellungsantrag kann zwar im Einzelfall toleriert werden, wenn er sich gegen einen öffentlich-rechtlich konstituierten Rechtsträger richtet, zu denen auch die Krankenkassen als rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts (§ 4 [X.]bs 1 [X.]) gehören (vgl [X.]-2500 § 125 [X.] 2 Rd[X.] 16 und 17). Grundsätzlich vorrangig ist aber die allgemeine Leistungsklage (§ 54 [X.]bs 4 [X.] - unechte Leistungsklage - sowie § 54 [X.]bs 5 [X.] - echte Leistungsklage -). Im Hinblick auf den Vorrang der hier gegebenen echten Leistungsklage war es prozessual geboten, das Klagebegehren vom ursprünglichen Feststellungsantrag auf einen entsprechenden Leistungsantrag umzustellen. Dieser Wechsel der Klageart stellt wegen des materiell unverändert gebliebenen Klagebegehrens nach § 99 [X.]bs 3 [X.] 2 [X.] keine Klageänderung dar ([X.] in: [X.]/[X.]/[X.], aaO, § 99 Rd[X.] 4 mwN) und ist deshalb revisionsrechtlich unbedenklich (§ 168 Satz 1 [X.]).

c) Dem Rechtsschutzinteresse des [X.] für die vorliegende Leistungsklage steht nicht der Umstand entgegen, dass hier allein der [X.] verklagt worden ist. Es ist insoweit unschädlich, dass das [X.]egehren auf Erteilung der [X.] gegenüber den sonstigen Krankenkassen in einem separat geführten Verfahren verfolgt wird und diese im vorliegenden Verfahren auch nicht beigeladen (§ 75 [X.]) worden sind. Sowohl bei der Erteilung der Zulassung als Heilmittelerbringer (§ 124 [X.]) als auch bei der Erteilung der [X.] für bestimmte Leistungen wie z[X.] die [X.] sind nach dem Gesetz getrennte Entscheidungen der einzelnen Krankenkassen bzw ihrer Verbände vorgesehen, auch wenn sich verschiedene Kassen zu einer [X.] zusammengeschlossen oder auch nur einem beteiligten Verband die Federführung für ein bestimmtes Sachgebiet übertragen haben. Die Krankenkassen bzw ihre Verbände sind im Heilmittelbereich (§§ 124, 125 [X.]) nicht verpflichtet, nur gemeinsam und einheitlich aufzutreten und zu entscheiden. Daher war der Kläger nicht gehalten, die vorliegende Klage auf die anderen Krankenkassen bzw deren Verbände zu erweitern, nachdem diese die beantragte [X.] in einem unter der [X.]ezeichnung "[X.] in [X.]" erlassenen gemeinsamen - aber nicht den [X.]eklagten betreffenden - [X.]escheid vom [X.] abgelehnt hatten. In dem Kopf des [X.]escheides sind zwar auch der [X.] und der [X.], die im [X.], dem jetzigen [X.]eklagten, aufgegangen sind, als Mitglieder dieser [X.] genannt, haben aber als einzige Verbände den [X.]escheid nicht mitunterschrieben. Der Kläger durfte - wie geschehen - gegen die gemeinsame [X.]blehnungsentscheidung dieser anderen Krankenkassen separat gerichtlich vorgehen, wobei sich der dortige Streitgegenstand auf den Leistungsantrag reduziert hat, nachdem der [X.]blehnungsbescheid wegen seiner durch das [X.] bedingten formellen Rechtswidrigkeit ([X.]-2500 § 124 [X.] 1 Rd[X.] 20 und 23) von der [X.] aufgehoben, die Verweigerung der [X.] aber aufrechterhalten worden ist.

2. Rechtsgrundlage des [X.]egehrens, [X.] zu Lasten der Mitgliedskassen des [X.]eklagten erbringen und abrechnen zu dürfen, ist § 125 [X.]bs 2 Satz 1 [X.] (in der ab [X.] geltenden Fassung des [X.] <[X.]-WSG > vom 26.3.2007, [X.], die mit der Fassung des [X.]-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, [X.] 2190, im hier relevanten Teil übereinstimmt) iVm dem rückwirkend zum [X.] in [X.] gesetzten Rahmenvertrag, der zwischen den [X.]erufsverbänden [X.], [X.], [X.] und [X.] sowie den Ersatzkassenverbänden [X.]/[X.] (Rechtsvorgänger des [X.]eklagten) im [X.]pril 2002 abgeschlossen worden ist. [X.]n diesen Rahmenvertrag ist der Kläger als Mitglied des [X.] gebunden. [X.]ußerdem hat er im Zulassungsverfahren die Regelungen des Rahmenvertrages in ihrer jeweiligen Fassung als Zulassungsgrundlage anerkannt.

a) Nach § 125 [X.]bs 2 Satz 1 [X.] schließen die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder [X.]en mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer Verträge über die Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln, über die Preise, deren [X.]brechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung, wobei die vereinbarten Preise Höchstpreise sind. [X.]asis dieser Verträge ist die Festlegung des Leistungsumfangs im [X.]ereich der Heilmittel (§ 32 [X.]) durch den Gemeinsamen [X.]undesausschuss ([X.]) nach § 92 [X.]bs 1 Satz 2 [X.] 6 iVm [X.]bs 6 [X.], der in Richtlinien ([X.]) gemäß § 92 [X.]bs 1 Satz 1 [X.] über die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten sowie über die Einführung neuer Heilmittel (§ 138 [X.]) entscheidet. [X.]is zum 31.12.2003 war dies [X.]ufgabe des damaligen [X.], der zum 1.1.2004 durch den [X.] abgelöst worden ist. [X.]uch der Rahmenvertrag vom [X.] bezeichnet in § 1 [X.] 5 die Heilmittel-[X.] nach § 92 [X.]bs 1 Satz 2 [X.] 6 [X.] als "[X.]asis" seiner Regelungen über die Leistungserbringung und deren Vergütung. Ferner wird in § 1 [X.] 5 auf die "[X.]en über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln" nach § 125 [X.]bs 1 [X.] verwiesen, die der [X.] und die für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf [X.]undesebene zu vereinbaren haben.

b) Leistungen der [X.] (Position 21201) sind nach diesem Regelungsgeflecht nur von Physiotherapeuten abrechenbar, die eine erfolgreich abgeschlossene spezielle Weiterbildung in [X.] von mindestens 260 Stunden mit [X.]bschlussprüfung in einer Weiterbildungseinrichtung nachweisen, die die [X.]nforderungen der Gemeinsamen Empfehlungen nach § 124 [X.]bs 4 [X.] erfüllt. Dies ergibt sich - stets wortgleich - sowohl aus dem Rahmenvertrag vom [X.] (vgl dessen [X.]nlage 1 "Leistungsbeschreibung", [X.]bschnitt X 1201 [X.], letzter [X.]bsatz) als auch aus dem zugehörigen Vergütungsvertrag vom [X.] (vgl Vergütungsliste Position 21201 [X.]) sowie aus den [X.]en nach § 125 [X.]bs 1 [X.] vom [X.] (vgl deren [X.]nlage 3 vom 17.1.2005 "[X.]nforderungen an die [X.]bgabe und [X.]brechnung von besonderen Maßnahmen in der Physiotherapie, Ziffer 2 [X.]). Die Teilnehmer an der Weiterbildung müssen eine abgeschlossene [X.]erufsausbildung als Physiotherapeut/Krankengymnast auf der Grundlage des Masseur- und Physiotherapeutengesetzes ([X.]) vom [X.] ([X.] 1084) und der [X.]usbildungs- und Prüfungsverordnung für Physiotherapeuten ([X.]) vom 6.12.1994 ([X.]6) nachweisen. Die Weiterbildung erfolgt in mindestens sechs Kurseinheiten ([X.]), wobei die [X.]bschlussprüfung frühestens zwei Jahre nach dem Weiterbildungsbeginn abgelegt werden kann. Das [X.] umfasst mindestens 20 Unterrichtseinheiten (UE) zu je 45 Minuten zu den [X.]llgemeinen Grundlagen der [X.], mindestens 100 UE zur [X.] der Extremitäten und mindestens 140 UE zur [X.] der Wirbelsäule (vgl [X.]nlage 3 vom 17.1.2005 zu den [X.]en vom [X.], Ziffer 2 [X.]bschnitt [X.] und [X.]). Die Weiterbildungsträger und -stätten sowie die zur Weiterbildung berechtigten Fachlehrer ergeben sich aus der [X.]nlage 2 zur [X.]nlage 3 der [X.]en.

Nach den bisher getroffenen Feststellungen kann nicht abschließend entschieden werden, ob der Kläger die sich hieraus ergebenden Tatbestandsvoraussetzungen zur Erteilung der [X.] für Leistungen der [X.] (Position 21201) erfüllt. Er hat zwar seine [X.]usbildung als Physiotherapeut nach dem [X.] und der [X.] absolviert, darf seit dem [X.] die [X.]erufsbezeichnung Physiotherapeut führen und ist seit dem 11.4.2003 als Heilmittelerbringer zugelassen. Es steht aber bereits fest, dass er keine spezielle Weiterbildung in [X.] an einer anerkannten Weiterbildungseinrichtung im Umfang von 260 UE durchlaufen und auch keine separate [X.]-[X.]bschlussprüfung an einer solchen Einrichtung abgelegt hat. Dies ist jedoch unschädlich, wenn das von ihm als Weiterbildung absolvierte zusätzliche [X.] nach [X.] Recht und das [X.]achelor-Examen vom 22.3.2005 hinsichtlich der [X.] nach Umfang, Inhalt und Unterrichtsqualität der [X.] Weiterbildung gleichzustellen ist. Ob dies der Fall ist, hat das [X.] im erneut durchzuführenden [X.]erufungsverfahren zu ermitteln.

3. Der Kläger ist bezüglich der begehrten [X.] für [X.] aktivlegitimiert.

Der [X.]ktivlegitimation steht nicht entgegen, dass der Kläger für den [X.]etrieb seiner physiotherapeutischen Praxis eine "[X.]" ([X.]) genannte Gesellschaft (juristische Person) nach [X.] Recht gegründet hat und er in der Vergangenheit verschiedentlich unter der Firma "Physiotherapie [X.]" im Rechtsverkehr aufgetreten ist. Es kann dabei offen bleiben, ob der Kläger in der täglichen Praxis auch im Verhältnis zu den Krankenkassen als Privatperson oder unter dieser Gesellschaft auftritt und abrechnet. Denn die Zulassung nach § 124 [X.] zur [X.]bgabe physiotherapeutischer Leistungen an die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) ist dem Kläger im Zulassungsbescheid vom 11.4.2003 persönlich erteilt worden. Damit hat er selbst und nicht die [X.] den Status als Leistungserbringer erlangt. Rechtlich gesehen ist daher nur der Kläger selbst (sowie seine berufsrechtlich qualifizierten Mitarbeiter) zur Heilmittelabgabe an die [X.]-Versicherten und zur [X.]brechnung der Leistungen mit den Krankenkassen berechtigt (vgl §§ 2 und 4 des Rahmenvertrages vom [X.]). Die [X.] für [X.] ist an den Status als zugelassener Leistungserbringer gebunden. Von der begehrten [X.] kann folglich nur der Kläger persönlich Gebrauch machen. Erst wenn die Zulassung auf die [X.] übertragen würde, könnte die [X.]ktivlegitimation für den [X.]nspruch auf Erteilung der [X.] der [X.] zustehen. Da dies hier nicht der Fall ist, stellt sich auch nicht die Frage, ob im Heilmittelbereich wegen des persönlichen Charakters der zu erbringenden medizinischen Dienstleistungen einer juristischen Person ausländischen Rechts die Zulassung überhaupt erteilt werden könnte (bejahend für den [X.]etrieb einer krankengymnastischen Praxis in der Rechtsform einer GmbH: [X.] -2500 § 124 [X.] 2). Der Rahmenvertrag vom [X.] sieht die Möglichkeit der Erteilung der Zulassung an eine juristische Person oder eine rechtsfähige bzw nicht-rechtsfähige Personenvereinigung jedenfalls vor (§ 4 [X.] 3).

4. Zu Unrecht weist der Kläger darauf hin, dass die Zulassung vom 11.4.2003 bei genauer [X.]etrachtung bereits die [X.] für [X.] umfasst, weil er als ausgebildeter Physiotherapeut berufsrechtlich auch zur [X.] berechtigt sei und dementsprechend Privatpatienten schon seit der Eröffnung seiner Praxis mit [X.] versorge; die begehrte [X.] sei daher an sich überflüssig und stelle somit nur die vorhandene Sach- und Rechtslage klar, wirke also deklaratorisch und nicht konstitutiv. Entgegen diesem Einwand hält der erkennende Senat an seiner Rechtsprechung aus dem Jahre 2004 fest, dass das Erfordernis einer [X.]-Weiterbildung für ausgebildete Physiotherapeuten als Voraussetzung für die Erteilung der [X.] rechtmäßig ist ([X.]SG Urteil vom [X.] - [X.] 3 KR 12/04 R - [X.] 4-2500 § 125 [X.] 2 Rd[X.] 20 - 25). Insbesondere kann der [X.]nsicht des [X.], es fehle an einer Ermächtigungsgrundlage im [X.] für die Forderung der Krankenkassen und der [X.]erufsverbände der Physiotherapeuten nach einer speziellen [X.]-Weiterbildung als Voraussetzung für die Leistungserbringung bei [X.]-Versicherten, nicht gefolgt werden. Die Rechtsgrundlage findet sich in den Heilmittel-[X.], die nach § 91 [X.]bs 6 [X.] als [X.]eschluss des [X.] zur Heilmittelversorgung nach § 92 [X.]bs 1 Satz 2 [X.] 6 und [X.]bs 6 [X.] für die Kassenärztliche [X.]undesvereinigungen, die [X.] und den [X.], deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie für die Versicherten und die Leistungserbringer verbindlich sind.

a) Nach Position 17.[X.].2.7. der Heilmittel-[X.] vom 1.12.2003/16.3.2004 gehört zu den Maßnahmen der Physikalischen Therapie als Unterfall der [X.]ewegungstherapie die [X.] als Einzeltherapie zur [X.]ehandlung reversibler Funktionseinschränkungen der Gelenke und ihrer muskulären, reflektorischen Fixierung durch gezielte ([X.]) Mobilisation oder durch [X.]nwendung von Weichteiltechniken. Da die [X.] in den Heilmittel-[X.] (ebenso wie die Manuelle Lymphdrainage, die Krankengymnastik nach [X.]obath und [X.], die Krankengymnastik nach PNF sowie die gerätegestützte Krankengymnastik) mit [X.]" besonders gekennzeichnet und damit als [X.] ausgewiesen ist, bedarf sie nach Position 17.[X.]. Satz 3 und 4 der Heilmittel-[X.] spezieller Qualifikationen, die - wie dort ausdrücklich hervorgehoben ist - "über die im Rahmen der [X.]erufsausbildung erworbenen Kenntnisse und Fähigkeiten hinausgehen". Es handelt sich bei den Regelungen des [X.] zur Notwendigkeit einer über die [X.]erufsausbildung zum Physiotherapeuten hinausgehenden Weiterbildung um fachkundige Einschätzungen eines Expertengremiums, die im Rahmen seiner Normsatzungsbefugnis liegen und deshalb verbindlich sind ([X.]SGE 81, 54 = [X.] 3-2500 § 135 [X.] 4; [X.]-2500 § 125 [X.] 2 Rd[X.] 15). Diese fachliche Einschätzung ist auch begründet, wie z[X.] die Regelung in [X.] zeigt, nach der mindestens 600 Stunden [X.]-Unterricht zu belegen sind. Nach der [X.] sind in [X.] innerhalb der normalen [X.]usbildung zum Physiotherapeuten nur 100 Stunden in [X.] vorgesehen. Rechtsgrundlage der mit [X.]" gekennzeichneten Regelungen ist die Verpflichtung des [X.] zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten (§ 92 [X.]bs 1 Satz 1 [X.]) sowie die allgemeine Verpflichtung, dabei in besonderer Weise den Geboten der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung Rechnung zu tragen (§ 12 [X.]bs 1 Satz 2, §§ 70, 135a, 138 [X.]). Eine Versorgung ist unwirtschaftlich, wenn sie dem aktuellen Qualitätsstandard nicht entspricht, es zu Fehlern bei der [X.]ehandlung kommen kann und deshalb die Gefahr besteht, dass [X.]ehandlungsmaßnahmen keine Wirkung entfalten, wiederholt werden müssen oder es sogar zu behandlungsbedürftigen Folgeschäden kommt. Dieses Risiko hat der [X.] bei den mit [X.]" versehenen [X.]ehandlungstechniken der Physiotherapie gesehen, wenn Leistungserbringer nur über jene Kenntnisse und Fähigkeiten verfügen, die sie in der dreijährigen [X.]erufsausbildung zum Physiotherapeuten erworben haben.

b) Die mit [X.]" versehenen Regelungen der Heilmittel-[X.] über die erforderliche Qualifikation der Leistungserbringer sind in den [X.]en nach § 125 [X.]bs 1 [X.] durch die dort genannten fachkundigen [X.]eteiligten näher ausgestaltet worden. Für die [X.]brechnung von [X.] ist danach eine Weiterbildung im Umfang von mindestens 260 Unterrichtsstunden und das erfolgreiche [X.]blegen einer [X.]bschlussprüfung erforderlich (vgl Ziffer 2 der [X.]nlage 3 vom 17.1.2005 zu den [X.]en vom [X.]). Es handelt sich um Empfehlungen zu den [X.]nforderungen an die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, zu deren Erlass die Empfehlungsgeber nach § 125 [X.]bs 1 Satz 4 [X.] 2 und 4 [X.] (Maßnahmen zur Qualitätssicherung; Maßnahmen der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung) berechtigt sind. Sie tragen auch dem Gebot der [X.]erücksichtigung der [X.] nach § 92 [X.]bs 1 Satz 2 [X.] 6 [X.] Rechnung (§ 125 [X.]bs 1 Satz 1 [X.]). Die Regelungen sind deshalb auch insoweit rechtmäßig, als es um den vorgeschriebenen Weiterbildungsumfang von 260 Stunden geht. Diese Frage hatte der erkennende Senat im Jahre 2004 noch offen gelassen ([X.]-2500 § 125 [X.] 2 Rd[X.] 23).

5. Der Kläger bestreitet die Rechtmäßigkeit des [X.] auch mit dem Hinweis, der [X.] habe seine [X.]efugnis zum Erlass qualitätssichernder Erfordernisse für die Leistungserbringung in der Physiotherapie dadurch überschritten, dass er zu viele Leistungsbereiche als [X.]en ausgewiesen und so die Zulassung als Physiotherapeut nach § 124 [X.] praktisch entwertet habe. Der [X.]eklagte hält diesen Einwand schon deshalb für unzutreffend, weil die Zertifikatspositionen in ihrer Gesamtheit nur einen [X.]nteil von 20 bis 25 % aller in der täglichen Praxis nachgefragten physiotherapeutischen Leistungen ausmachten. Sollte diese [X.]ehauptung des [X.]eklagten zutreffen, könnte in der Tat von einer "[X.]ushöhlung" der - berufsrechtlich uneingeschränkten - Zulassung als Physiotherapeut (§ 124 [X.]) keine Rede sein. Diese Frage kann aber offen bleiben. Im vorliegenden Fall steht allein das [X.] für die [X.]bgabe von Leistungen der [X.] an [X.]-Versicherte zur Diskussion. Diese dazu aufgestellten [X.]nforderungen sind - wie ausgeführt - sachlich begründet und rechtmäßig.

6. Da der Kläger eine [X.]-Weiterbildung im Umfang von 260 Stunden an einer anerkannten Weiterbildungseinrichtung nicht absolviert und auch keine separate [X.]-[X.]bschlussprüfung abgelegt hat, kommt die begehrte Erteilung der [X.] nur in [X.]etracht, wenn er sich auf einen Gleichstellungstatbestand berufen kann und dessen Voraussetzungen erfüllt.

Ein solcher Gleichstellungstatbestand ergibt sich aus der neuen [X.] vom [X.], die zwischen dem [X.] und der [X.]undesarbeitsgemeinschaft der Heilmittelverbände eV nach § 125 [X.]bs 1 [X.] abgeschlossen worden ist und auf Initiative der [X.]undesregierung und mit Zustimmung der [X.] ([X.]) zur [X.]eendigung des - vom Kläger durch eine Petition an das [X.] initiierten - europarechtlichen Vertragsverletzungsverfahrens 2006/4628 zustande gekommen ist. Die [X.]undesrepublik [X.] hat im Jahre 1994 im [X.] sowie in der [X.] zwar [X.]en für im [X.]-[X.]usland erworbene [X.]erufsabschlüsse als Physiotherapeut bzw Krankengymnast geschaffen, es aber unterlassen, eine [X.] für im [X.]-[X.]usland erworbene besondere Qualifikationen aufzunehmen, die in [X.] Voraussetzung für die [X.] mit den Krankenkassen bezüglich bestimmter Leistungen (Zertifikatspositionen) sind. Dies verstieß nach Einschätzung der [X.] gegen die [X.] 92/51/EWG des Rates vom 18.6.1992 über eine zweite allgemeine Regelung zur [X.]nerkennung beruflicher [X.]efähigungsnachweise in Ergänzung zur [X.] 89/48/EWG ([X.][X.]l L 209 vom [X.], [X.]), die mit Wirkung ab 20.10.2007 durch die [X.] 2005/36/EG des Europäischen Parlaments und des [X.] über die [X.]nerkennung von [X.]erufsqualifikationen ([X.][X.]l L 255 vom 30.9.2005, [X.]) ersetzt worden ist. Das Vertragsverletzungsverfahren ist nach Erlass der [X.] vom [X.] eingestellt worden. Die [X.] hat den [X.]bschluss der [X.] als - jedenfalls einstweilen - hinreichende "Umsetzung" der [X.] 2005/36/EG in nationales [X.] Recht akzeptiert.

a) Die [X.] gilt nach ihrem [X.]bs 6 ab dem Tag ihrer Vereinbarung, also dem [X.]. Sie ist folglich erst nach dem Erlass des angefochtenen [X.]erufungsurteils vom [X.] in [X.] getreten. Dennoch ist sie für das Revisionsverfahren maßgeblich, weil bei [X.] prinzipiell die Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung - auch in der Revisionsinstanz - entscheidend ist und es sich zudem um eine für die betroffenen Leistungserbringer günstige "Rechtsänderung" handelt. Nur bei "[X.]" ist prinzipiell auf die letzte mündliche Verhandlung vor dem [X.] abzustellen ([X.] in: [X.]/[X.]/[X.], aaO, § 54 Rd[X.] 34 mwN). Im vorliegenden Fall ist zwar keine Änderung der Rechtslage im herkömmlichen Sinne eingetreten, weil weder ein Gesetz ([X.], [X.]) noch eine Rechtsverordnung ([X.]) an die europarechtliche Rechtslage angepasst worden ist. Nur solche Rechtsänderungen betrifft die bisherige Rechtsprechung zur Maßgeblichkeit des Rechtszustands im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Revisionsinstanz. Sie ist darauf aber nicht zu beschränken. Einer Rechtsänderung im herkömmlichen Sinne steht es gleich, wenn eine vertragliche Regelung - wie z[X.] eine [X.] nach § 125 [X.]bs 1 [X.] - getroffen wird, die zu den Grundlagen der Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern gehört, der Umsetzung einer europarechtlichen [X.] in das nationale Rechtssystem dient und dadurch der sonst notwendige Schritt einer formellen Rechtsänderung entbehrlich wird. Unter diesen - hier erfüllten - Voraussetzungen stellt der [X.]bschluss einer vertraglichen Regelung nach Erlass des [X.]erufungsurteils nicht lediglich eine neue Tatsache dar, die im Revisionsverfahren grundsätzlich unbeachtlich wäre.

b) Nach [X.]bs 1 und 3 der [X.] vom [X.] gelten zur Umsetzung der genannten europarechtlichen [X.] folgende Gleichstellungsregelungen:

Soweit in den Rahmenverträgen nach § 125 [X.]bs 2 [X.] für die [X.]brechnung bestimmter Leistungen eine Weiterbildung gefordert wird, sind als Weiterbildung erfolgreich abgeschlossene Qualifizierungsmaßnahmen ([X.]us-, Fort- oder Weiterbildungen), mit denen eine entsprechende [X.]efähigung in einem anderen Mitgliedstaat der [X.] oder in einem anderen Vertragsstaat des [X.]bkommens über den [X.] erworben worden ist, anzuerkennen, soweit sie nach Inhalt und Umfang zu einer im Wesentlichen vergleichbaren Qualifikation führen. [X.]estehen zwischen der [X.]us-, Fort- oder Weiterbildung des [X.]ntragstellers und den geltenden [X.]nforderungen wesentliche Unterschiede, die der Erteilung einer [X.]brechnungserlaubnis entgegenstehen, ist der [X.]ntragsteller auf die Möglichkeit hinzuweisen, eine [X.]usgleichsmaßnahme ([X.]npassungslehrgang oder Eignungsprüfung) durchzuführen, soweit die nachgewiesene [X.]erufserfahrung nicht zum [X.]usgleich der festgestellten Defizite geeignet ist. Dabei darf der [X.]ntragsteller zwischen [X.]npassungslehrgang und Eignungsprüfung wählen.

Danach ergibt sich eine dreistufige Prüfung:
(1) Ist die im [X.]usland erworbene Qualifikation im Wesentlichen - also nicht in jeder Einzelheit - vergleichbar ([X.]usbildungsdauer, [X.]usbildungsinhalt, Prüfungsstoff, Qualifikation der [X.]usbilder), ist die [X.] zu erteilen.
(2) Ergeben sich hingegen relevante Unterschiede, ist zu prüfen, ob ein [X.]usgleich durch die nachgewiesene [X.]erufserfahrung in [X.]etracht kommt. Dabei kann es nach Sinn und Zweck der Regelung aber nur um die im [X.]usland erworbene einschlägige [X.]erufserfahrung gehen.
(3) Ist eine Gleichstellung auch danach nicht möglich, muss der [X.]ntragsteller wahlweise einen [X.]npassungslehrgang absolvieren oder eine Eignungsprüfung ablegen.

7. Das [X.] hat nunmehr zu ermitteln, ob eine Gleichstellung des die [X.] betreffenden Teils des Studiums und des [X.]achelor-Examens nach [X.] Recht mit der nach dem Rahmenvertrag vom [X.] und den [X.]en vom [X.] geforderten Weiterbildung auf der Grundlage der [X.] vom [X.] vorzunehmen ist. Eine abschließende Entscheidung darüber ist derzeit nicht möglich.

8. Das [X.] wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.