Bundessozialgericht, Beschluss vom 10.05.2017, Az. B 6 KA 1/17 B

6. Senat | REWIS RS 2017, 11226

© Bundessozialgericht, Dirk Felmeden

Tags hinzufügen

Sie können dem Inhalt selbst Schlagworten zuordnen. Geben Sie hierfür jeweils ein Schlagwort ein und drücken danach auf sichern, bevor Sie ggf. ein neues Schlagwort eingeben.

Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"

QR-Code

Gegenstand

Vertragsärztliche Versorgung - Prüfgremien - Begründung der Wirtschaftlichkeitsprüfungsentscheidung - Bestimmung der Auswirkung von Praxisbesonderheiten - Praxen mit geringer Fallzahl


Tenor

Die Beschwerden der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des [X.] 17. November 2016 werden zurückgewiesen.

Die Kläger tragen die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 38 731,79 Euro festgesetzt.

Gründe

1

I. Der [X.]läger zu 1., der als Facharzt für Allgemeinmedizin im Bezirk der ebenfalls klagenden [X.] ([X.]) an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, wendet sich gegen [X.]en wegen Unwirtschaftlichkeit in den Quartalen I/2007 bis IV/2011 sowie [X.]/2012 und I/2013. Der beklagte Beschwerdeausschuss verringerte die von der Prüfungsstelle festgesetzte [X.]ürzung von 56 654,56 Euro auf 38 731,79 Euro. Dabei erkannte er die Betreuung von Patienten in einem Heim für psychisch Behinderte und [X.]ranke als Praxisbesonderheit an. Allerdings seien nicht alle Ansätze der beanstandeten Gebührenordnungspositionen ([X.]) 01413 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen ([X.]) (Besuch eines weiteren [X.]ranken in derselben [X.] und/oder in beschützenden Wohnheimen bzw Einrichtungen) und 03311 [X.] (Ganzkörperstatus) in voller Höhe begründet. Hinsichtlich der [X.] 03311 [X.] beließ es der Beklagte bei der bereits von der Prüfungsstelle anerkannten Überschreitung von 270 %. Die Leistungen der [X.] 35100 [X.] (differentialdiagnostische [X.]lärung psychosomatischer [X.]rankheitszustände) und 35110 [X.] (verbale Intervention psychosomatischer [X.]rankheitszustände) würden im Hinblick auf die Praxisbesonderheit nicht beanstandet. Für die [X.] 01413 [X.] setzte der Beklagte das offensichtliche Missverhältnis für alle Quartale auf 500 % fest. Die Häufigkeit und Regelmäßigkeit der Besuche werde nicht immer als notwendig erachtet. Aufgrund der geringen Fallzahl des [X.]lägers zu 1. und des hohen Anteils an Besuchsfällen könnten sich statistische Unwägbarkeiten ergeben. Bei einer Toleranz von 500 % werde dem [X.]läger zu 1. noch eine genügende Anzahl an Ansätzen der [X.] belassen, um eine ausreichende medizinische Betreuung der [X.] und der "mitbesuchten" Patienten im häuslichen Bereich sicherzustellen. Das [X.] hat den Bescheid vom 28.11.2013 aufgehoben und den Beklagen zur Neubescheidung verurteilt (Urteil vom 9.12.2015). Aus der Begründung des Beklagten sei nicht ersichtlich, dass er sich ausreichend mit den [X.] der Heimbewohner und der medizinischen Notwendigkeit vermehrter Mitbesuche auseinandergesetzt habe. Das L[X.] hat mit Urteil vom 17.11.2016 auf die Berufung des Beklagten das Urteil des [X.] geändert und die [X.]lage in vollem Umfang abgewiesen. Der Bescheid des Beklagten sei hinreichend begründet. Eine weitergehende Prüfung hätte nur anhand der Einzelfälle stattfinden können; die Durchführung von [X.] könne im Rahmen einer statistischen Vergleichsprüfung aber nicht verlangt werden.

2

Gegen die Nichtzulassung der Revision in der Entscheidung des L[X.] wenden sich die [X.]läger mit ihren Beschwerden, zu deren Begründung sie eine Divergenz (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) sowie einen Verfahrensmangel (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) geltend machen.

3

II. Die Beschwerden der [X.]läger haben keinen Erfolg.

4

1. Die Beschwerdebegründungen genügen hinsichtlich der geltend gemachten Divergenz den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 [X.]G nicht. Für die Zulassung einer Revision wegen einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze aus dem L[X.]-Urteil und aus einer Entscheidung des B[X.], des [X.] oder des [X.] miteinander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl B[X.] SozR 4-1500 § 160 [X.]8 RdNr 4; B[X.] [X.]-1500 § 160 [X.]6 S 44). Für eine Divergenz iS des § 160 Abs 2 [X.] [X.]G reicht nicht aus, aus dem L[X.]-Urteil inhaltliche Schlussfolgerungen abzuleiten, die einem höchstrichterlich aufgestellten Rechtssatz widersprechen. Das L[X.]-Urteil einerseits und die höchstrichterliche Entscheidung andererseits müssen vielmehr jeweils abstrakte Rechtssätze enthalten, die einander widersprechen. Das muss in der Beschwerdebegründung aufgezeigt werden. Daran fehlt es hier.

5

Die [X.]lägerin zu 2. trägt vor, das L[X.] stelle den Rechtssatz auf: "Eine weitere, über die ursprüngliche Prüfung, in der die Praxisbesonderheit festgestellt wurde, hinausgehende Prüfung der Wirtschaftlichkeit des als Praxisbesonderheit anerkannten Leistungskomplexes ist nicht erforderlich. Unwirtschaftlichkeit von Leistungen einer Praxisbesonderheit können unabhängig von einer weiteren Prüfung angenommen und ihnen kann im Rahmen der Festlegung des offensichtlichen Mißverhältnisses als Ergebnis der ursprünglichen Prüfung Rechnung getragen werden." Ein solcher Rechtssatz findet sich im Urteil des L[X.] nicht. Soweit die [X.]lägerin zu 2. meint, die von ihr nach ihrem Verständnis der Urteilsgründe formulierte Aussage stehe im Widerspruch zu den Ausführungen des [X.]s im Urteil vom 18.5.1983 - 6 [X.] 18/80 - (B[X.]E 55, 110, 114 f): "Das Prüfgremium hat bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit als solcher keinen Beurteilungsspielraum derart, dass eine sachgerechte Aufbereitung des Streit- bzw Verfahrensstoffes und konkrete Tatsachenermittlungen durch allgemeine Erwägungen ersetzt werden könnten", zeigt sie damit keine divergierenden Rechtssätze auf, sondern legt dar, dass aus ihrer Sicht die Entscheidung des L[X.] der Rechtsprechung des B[X.] nicht gerecht wird und die Tatsachen nicht hinreichend ermittelt und bewertet hat. Dieser Darlegung dienen auch die zahlreichen weiteren Zitate aus der Rechtsprechung des [X.]s. Auch soweit die [X.]lägerin zu 2. vorträgt, ein statistischer Einzelleistungsvergleich sei hier unzulässig, weil die Praxisbesonderheit nur wenige Fälle betreffe, rügt sie allein die nach ihrer Auffassung unrichtige rechtliche Beurteilung. Das gilt auch für den Vortrag, der Beklagte habe sich nicht hinreichend zum Umfang der anerkannten Praxisbesonderheit verhalten. Die behauptete Unrichtigkeit des L[X.]-Urteils und der angefochtenen Verwaltungsentscheidung vermag eine Divergenz iS des § 160 Abs 2 [X.] [X.]G nicht zu begründen.

6

Soweit der [X.]läger zu 1. vorträgt, das L[X.] stelle den Rechtssatz auf, dass die Begründung einer Wirtschaftlichkeitsprüfungsentscheidung der Prüfgremien aufgrund der Sachkunde der Adressaten keinen erhöhten Anforderungen unterliege, handelt es sich um ständige Rechtsprechung des [X.]s (vgl etwa B[X.] SozR 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1 mwN). Mit der vom L[X.] - indirekt durch Zitat der entsprechenden [X.]ommentierung von [X.] in Hauck/[X.], bei dem die Rechtsprechung aufgeführt ist - in Bezug genommenen Rechtsprechung hat sich der [X.]läger zu 1. nicht auseinandergesetzt. Der [X.] führt in der zitierten Entscheidung weiter aus, dass die Begründungen erkennen lassen müssen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die getroffene [X.]ürzungsmaßnahme beruht. Unter anderem hierauf bezieht sich die vom [X.]läger zu 1. zur Begründung der Divergenz zitierte Aussage: "Dabei beachtet der [X.]läger nicht hinreichend, dass die Prüfgremien erheblichen Begründungsanforderungen unterliegen (siehe hierzu B[X.] SozR 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; B[X.] SozR 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1), deren Beachtung von den Gerichten vollständig zu überprüfen ist. Die Begründungspflicht des § 35 Abs 1 [X.]B X dient als [X.]orrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der [X.] durch die Gerichte (B[X.]E 69, 138, 142 = [X.]-2500 § 106 [X.]) und damit dem Interesse eines effektiven Rechtsschutzes." Eine Divergenz ist damit nicht aufgezeigt. Auch der [X.]läger zu 1. argumentiert vielmehr ausschließlich dahingehend, dass die Rechtsauffassung des L[X.] im konkreten Fall der Rechtsprechung des B[X.] widerspreche.

7

2. Soweit der Vortrag der [X.]läger dahin zu verstehen ist, dass eine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160 Abs 2 [X.] [X.]G der Frage geltend gemacht wird, in welcher Weise der bei einer Praxisbesonderheit nicht anerkannte unwirtschaftliche Mehraufwand zu konkretisieren ist, sind die Beschwerden unbegründet. Der [X.] hat entschieden, dass die Auswirkungen von Praxisbesonderheiten bestimmt werden müssen, ehe sich auf der Grundlage der statistischen Abweichung eine verlässliche Aussage über die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise treffen lässt (vgl B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.]). Wenn damit die Quantifizierung des auf Praxisbesonderheiten beruhenden Mehraufwandes gefordert wird, impliziert dies auch, dass zu prüfen ist, in welchem Umfang ein Mehraufwand tatsächlich auf die Praxisbesonderheit zurückzuführen ist (so auch [X.] in Hauck/[X.], [X.]B V, Stand April 2017, [X.] § 106 Rd[X.]60; [X.] in [X.]asseler [X.]omm, Stand Dezember 2016, § 106a [X.]B V RdNr 44). Die Auswirkungen der Praxisbesonderheiten können im Wege der Schätzung ermittelt werden. Ob das Vorgehen des L[X.] diesen Vorgaben in vollem Umfang entspricht, ist für die Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nicht maßgeblich.

8

3. Ein Verfahrensmangel liegt ebenfalls nicht vor. Nach § 160 Abs 2 [X.] [X.]G ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 [X.]G und § 128 Abs 1 Satz 1 [X.]G (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 [X.]G (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das L[X.] ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Hier hat die [X.]lägerin zu 2. in der mündlichen Verhandlung den Hilfsantrag gestellt, Beweis zu erheben, dass mit einer Toleranzgrenze von 500 % noch nicht einmal der geringen Fallzahl des [X.]lägers zu 1. Rechnung getragen ist. Das L[X.] hat auf die Ausführungen des Beklagten zu statistischen Unwägbarkeiten ua aufgrund der geringen Fallzahl des [X.]lägers zu 1. verwiesen und die Begründung insgesamt für ausreichend gehalten. Soweit das L[X.] auf den Aspekt der geringen Fallzahl im Urteil nicht näher eingegangen ist, beruht das darauf, dass der Antrag der [X.]lägerin zu 2. nicht auf die Durchführung von Ermittlungen zur Feststellung von Tatsachen zielt, sondern auf eine abweichende Bewertung der Toleranzgrenze. Es handelt sich nicht um einen Beweisantrag iS von §§ 373, 403 ZPO iVm § 118 [X.]G, sondern um eine rechtliche Wertung von [X.], die das L[X.] aus Sicht der [X.]lägerin zu 2. zu Unrecht nicht nachvollzogen hat. Eine mangelhafte Sachaufklärung ist damit nicht dargelegt.

9

Im Übrigen ist zu dem Verweis der [X.]lägerin zu 2. auf die geringe Fallzahl des [X.]lägers zu 1. zu beachten, dass in dessen Praxis im Schnitt der betroffenen Quartale ca 40 % des Durchschnitts der Fachgruppe erreicht wurden, in absoluten Zahlen zwischen 476 und 391. Damit ist der Bereich besonders kleiner Praxen, bei denen eine Vergleichsprüfung auf Schwierigkeiten stößt, nicht annähernd erreicht. Auch bei Praxen mit geringeren Fallzahlen als der Durchschnitt kann die Wirtschaftlichkeit des Ansatzes bestimmter Positionen des [X.] anhand eines statistischen Fachgruppenvergleichs, bei dem die Abrechnungshäufigkeit je 100 Behandlungsfällen ermittelt wird, geprüft werden.

4. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm §§ 154 ff VwGO. Als erfolglose Rechtsmittelführer haben die [X.]läger die [X.]osten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

5. Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der [X.] in den streitbefangenen Quartalen (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 G[X.]G).

Meta

B 6 KA 1/17 B

10.05.2017

Bundessozialgericht 6. Senat

Beschluss

Sachgebiet: KA

vorgehend SG Mainz, 9. Dezember 2015, Az: S 8 KA 317/13

§ 87 Abs 1 SGB 5, § 87 Abs 2 SGB 5, § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 S 4 SGB 5 vom 26.03.2007, § 35 Abs 1 SGB 10, EBM-Ä 2008

Zitier­vorschlag: Bundessozialgericht, Beschluss vom 10.05.2017, Az. B 6 KA 1/17 B (REWIS RS 2017, 11226)

Papier­fundstellen: REWIS RS 2017, 11226

Auf dem Handy öffnen Auf Mobilgerät öffnen.


Die hier dargestellten Entscheidungen sind möglicherweise nicht rechtskräftig oder wurden bereits in höheren Instanzen abgeändert.

Ähnliche Entscheidungen

B 6 KA 70/17 B (Bundessozialgericht)

Vertragsärztliche Versorgung - Regelleistungsvolumen - Praxisbesonderheit


B 6 KA 13/20 B (Bundessozialgericht)

Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vorrang der sachlich-rechnerischen Richtigstellung - Vornahme durch Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei untergeordneter Bedeutung …


B 6 KA 29/15 R (Bundessozialgericht)

Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Einzelleistungsvergleich - eingehende und spezifische Begründung - Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis …


B 6 KA 1/18 R (Bundessozialgericht)

Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - Bemessung des Regelleistungsvolumens - Anerkennung von Praxisbesonderheiten - untypische Ausrichtung …


B 6 KA 81/17 B (Bundessozialgericht)

Vertragsärztliche Versorgung - Voraussetzung für eine eingeschränkte Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung


Referenzen
Wird zitiert von

Keine Referenz gefunden.

Zitiert

Keine Referenz gefunden.

Zitieren mit Quelle:
x

Schnellsuche

Suchen Sie z.B.: "13 BGB" oder "I ZR 228/19". Die Suche ist auf schnelles Navigieren optimiert. Erstes Ergebnis mit Enter aufrufen.
Für die Volltextsuche in Urteilen klicken Sie bitte hier.