Bundessozialgericht, Urteil vom 30.11.2016, Az. B 6 KA 29/15 R

Im Streit steht die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen aufgrund von [X.] der Behandlungsweise in den [X.], [X.]/2005 und [X.]/2006 in Höhe von insgesamt 3263,75 Euro.

Die zu 1. beigeladene Fachärztin für Allgemeinmedizin nimmt seit dem [X.] im Bezirk der klagenden [X.] an der vertragsärztlichen Versorgung teil; sie führt die Zusatzbezeichnung Diabetologie. Mit Bescheid vom 19.10.2009 setzte die Prüfungsstelle nach Durchführung einer - auf einzelne Gebührenordnungspositionen ([X.]) des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ([X.], hier in der Fassung des bis Ende 2007 geltenden "EBM 2000 plus") bezogenen - statistischen Vergleichsprüfung Honorarkürzungen für die [X.]/2005 und [X.]/2005 fest: Bei Leistungen nach der Nr 03311 [X.] ("Ganzkörperstatus") sowie der Nr 03320 [X.] ("Elektrokardiographische Untersuchung") erfolgte eine Kürzung auf das Doppelte des gewichteten [X.] (+ 100 %). Hiergegen legte die Beigeladene zu 1. Widerspruch ein. Mit weiterem Bescheid vom [X.] setzte die Prüfungsstelle Honorarkürzungen bezüglich des Quartals [X.]/2006 fest: Leistungen nach [X.] [X.] ("Beratung, Erörterung und/oder Abklärung") wurden bis auf eine Überschreitung des gewichteten [X.] um + 60 % (einschließlich eines [X.] von 10 % für Praxisbesonderheiten) gekürzt. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch.

Mit Widerspruchsbescheid vom 30.8.2011 (aus der Sitzung vom 4.5.2011) gab der beklagte Beschwerdeausschuss dem Widerspruch gegen den Bescheid vom 19.10.2009 ([X.]/2005 und [X.]/2005) - unter Zurückweisung im Übrigen - teilweise statt. Der [X.] bestätigte die Kürzungen bei den [X.] Nr 03320 und 03311 [X.] auf die - beim Doppelten des [X.] angenommene - Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis, bereinigte allerdings bei der [X.] Nr 03311 [X.] vorab die Überschreitungswerte um einen als Praxisbesonderheit anerkannten Mehraufwand für Kinder bis fünf Jahren. Bezüglich der [X.] [X.] bestätigte der [X.] die Entscheidung der Prüfungsstelle, insoweit das "offensichtliche Missverhältnis" bei einer Überschreitung des [X.] um 50 % anzusetzen, ebenso deren Entscheidung, für die [X.] und [X.]/2005 "das [X.]" wegen der Einführung des neuen [X.] um einen "[X.]" von 50 % anzuheben. Zugleich wies der [X.] (im Ergebnis) den Widerspruch gegen den Bescheid vom [X.] (Quartal [X.]/2006) zurück und bestätigte die Kürzung bei der [X.] [X.] [X.] auf eine Überschreitung um 50 %; allerdings erkannte er vorab in jedem "Diabetikerfall", in dem keine internistische "Chronikerziffer" (3210) abgerechnet wurde, je ein Gespräch nach der [X.] [X.] zu.

Auf die Klage der [X.] hat das [X.] den Bescheid des [X.]n aufgehoben und diesen verurteilt, erneut über die gegen die Bescheide der Prüfungsstelle erhobenen Widersprüche der Klägerin und der Beigeladenen zu 1. zu entscheiden (Urteil vom [X.]). Der Bescheid vom 30.8.2011 enthalte keine ausreichende Begründung dazu, weshalb der [X.] bei den von ihm beanstandeten [X.] unterschiedliche Grenzen zum Vorliegen eines offensichtlichen [X.] angesetzt und entsprechende Kürzungen vorgenommen habe. Die - von der Klägerin in Zweifel gezogene - statistische Vergleichbarkeit der Nr 03311 [X.] sei hingegen gegeben, weil entscheidend sei, dass der obligate Leistungsinhalt erbracht werde; allein hieraus entstehe bereits eine Aussagekraft hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung.

Auf die Berufung des [X.]n hat das L[X.] das Urteil des [X.] geändert, die Klage abgewiesen und die Anschlussberufung der Beigeladenen zu 1. zurückgewiesen (Urteil vom 18.12.2014). Zur Begründung hat das L[X.] - unter teilweiser Inbezugnahme der erstinstanzlichen Entscheidung - ausgeführt, entgegen der Auffassung des [X.] seien die Prüfgremien nicht verpflichtet, bei ihrer Entscheidung über die Grenze des offensichtlichen [X.] und über die Höhe des [X.] die Entscheidungen zu einzelnen [X.] zueinander in Beziehung zu setzen und Unterschiede zu begründen, weil die Entscheidungen zur Wirtschaftlichkeit hinsichtlich einzelner [X.] nicht von der Entscheidung zu anderen [X.] abhingen. Einer zusätzlichen Begründung im angefochtenen Bescheid habe es auch ansonsten nicht bedurft. Der [X.] habe nachvollziehbar dargelegt, dass ein Mehraufwand hinsichtlich der [X.] [X.] [X.] durch die Betreuung von [X.] nicht begründbar sei, da die von der Beigeladenen zu 1. abgerechnete [X.] Nr 03002 [X.] eine kontinuierliche Betreuung beinhalte; hinsichtlich der [X.] Nr 03311 [X.] habe der [X.] in nicht zu beanstandender Weise dargelegt, dass der routinemäßige Ansatz unwirtschaftlich gewesen sei.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Wenn nach der Rechtsprechung des B[X.] bei unterschiedlichen Voraussetzungen Kürzungen in gleicher Höhe eine weitergehende Begründung erforderten, um die Korrektheit der durchgeführten Ermessensentscheidung überprüfen zu können, bedürfe eine unterschiedliche Festsetzung des "offensichtlichen [X.]" bei identischen Voraussetzungen ebenfalls einer weitergehenden Begründung. Mit Recht habe das [X.] entschieden, dass hier auch für den sachkundigen Adressaten nicht erkennbar sei, warum der [X.] das offensichtliche Missverhältnis in unterschiedlicher Höhe festgesetzt habe. Es liege daher ein Begründungsmangel vor.

Bei seiner erneuten Entscheidung werde der [X.] auch seine Entscheidung zur Kürzung der Nr 03311 [X.] korrigieren müssen, da insoweit die Voraussetzungen für eine statistische Vergleichsprüfung nicht vorlägen. Aus der Abrechnung der Nr 03311 [X.] ergebe sich kein eindeutiger Leistungsinhalt, weil die [X.] neben einem obligaten noch einen fakultativen Leistungsinhalt habe. Solange nicht klar sei, in welchem Umfang der geprüfte Arzt auf der einen und die zum Vergleich herangezogenen Kollegen auf der anderen Seite tatsächlich auch die fakultative Leistungsalternative erbracht hätten, sei der Schluss von der Überschreitung des Durchschnitts der [X.] auf eine Unwirtschaftlichkeit logisch nicht nachvollziehbar, da die wesentlichen Bedingungen der abgerechneten [X.] möglicherweise nicht identisch seien. [X.] ein Arzt - wie die Beigeladene zu 1. - einen überdurchschnittlichen Anteil von Patienten in beschützenden Wohnheimen oder Pflege- und Altenheimen, sei nachvollziehbar, dass bei der Betreuung eines in seiner Kommunikationsfähigkeit eingeschränkten Personenkreises häufiger "eingehende Untersuchungen" erforderlich sein könnten. Die fakultative Leistungsalternative werde dabei weniger zum Einsatz kommen als bei Patienten, die dem Arzt bisher nicht bekannt seien. In der [X.] könne ein Arzt mehr Leistungen (allein mit dem obligaten Leistungsinhalt) erbringen als die Vergleichsgruppe.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des L[X.] Rheinland-Pfalz vom 18.12.2014 aufzuheben und das Urteil des [X.] Mainz vom [X.] mit der Maßgabe abzuändern, dass der [X.] bei seiner erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des B[X.] zu beachten hat.

Der [X.] beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Bereits aus dem Tenor der angefochtenen Verwaltungsentscheidung gehe ausreichend hervor, warum er - der [X.] - unterschiedliche Grenzen zum offensichtlichen Missverhältnis bei den verschiedenen Einzelleistungen gezogen habe, da er dort auf die Berücksichtigung der Einführung eines neuen [X.] sowie eines Mehranteils für Kinder hingewiesen habe. Zudem hätten sämtliche Kürzungen über der von der Rechtsprechung des B[X.] als vertretbar angesehenen Überschreitungstoleranz von 40 % gelegen. Die Entscheidung der Prüfgremien zur Wirtschaftlichkeit einzelner [X.] hänge nicht von der Entscheidung zu anderen [X.] ab, da bereits die [X.] der einzelnen [X.] grundsätzlich unterschiedlich und schon deshalb nicht miteinander vergleichbar seien. Auch bezüglich der [X.] Nr 03311 [X.] sei die Entscheidung nicht zu beanstanden: Ob eine [X.] einen obligaten und fakultativen Leistungsinhalt aufweise, habe keine Auswirkung auf die statistische Aussagekraft einer Vergleichsprüfung.

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich sonst geäußert.

Die Revision der [X.] ist zulässig (stRspr des B[X.] zur Rechtsmittelbefugnis und Aktivlegitimation der [X.]en in Angelegenheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung, vgl zB [X.], 283, 289 = [X.]-2500 § 106 [X.], Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]6) und auch begründet. Der angefochtene Bescheid des beklagten [X.], der alleiniger Gegenstand des Verfahrens ist (stRspr, vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]5 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1 mwN), ist nicht rechtmäßig. Der Beklagte wird daher erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden [X.]s über die Widersprüche der Klägerin gegen die Bescheide der Prüfungsstelle vom 19.10.2009 und vom [X.] zu entscheiden haben.

1. Rechtsgrundlage der [X.] wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 [X.] 2 [X.]B V (hier zugrunde zu legen idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, [X.] 2190, 2214, die in den [X.]/2005 bis IV/2006 galt; zur Maßgeblichkeit des im jeweiligen [X.] geltenden Rechts siehe [X.], 149 = [X.]-2500 § 106 [X.], Rd[X.]7 ff). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (aaO Satz 1 [X.]) geprüft. Über diese in Satz 1 aaO vorgesehenen [X.] hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den [X.]en gemäß § 106 [X.] 2 Satz 4 [X.]B V Prüfungen ärztlicher oder ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene [X.] vereinbaren. Nach den Feststellungen des [X.] waren nach § 10 [X.] 1 [X.] der hier einschlägigen Prüfvereinbarung arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten vorgesehen.

Bei dieser Prüfmethode wird der Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe - im Regelfall der Arztgruppe, der der Arzt angehört - verglichen. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl zB B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]4 S 303; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4, 15; B[X.]E 101, 130 = [X.]-2500 § 106 [X.], Rd[X.]4; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]7). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei [X.]n - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]7 S 319; B[X.] [X.]-1500 § 141 [X.] Rd[X.]; B[X.]E 101, 130 = [X.]-2500 § 106 [X.], Rd[X.]4; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]7).

2. Es ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise im Wege einer auf Einzelleistungen bezogenen Prüfung nach Durchschnittswerten untersucht hat.

a. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auch auf [X.] - also auf einzelne [X.] des [X.] - bezogen werden (vgl zB B[X.]E 76, 53, 57 f = [X.] 3-2500 § 106 [X.] S 148 f; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 9; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.]7 Rd[X.]3). Eine derartige, auf Teilbereiche der ärztlichen Tätigkeit beschränkte Gegenüberstellung von [X.] ist unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit zulässig, da der Vertragsarzt verpflichtet ist, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.]7 Rd[X.]5). Voraussetzung eines Einzelleistungsvergleichs ist es, dass es sich bei der geprüften [X.] um eine fachgruppentypische Leistung handelt, also um eine solche, die für die Vergleichsgruppe prägend ist und zumindest von einem größeren Teil der Fach- bzw [X.] regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird (stRspr, vgl zB B[X.]E 76, 53, 57 = [X.] 3-2500 § 106 [X.] S 148 f; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 9 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4). Eine fachgruppentypische Leistung liegt insbesondere dann vor, wenn sie von über 50 % der Mitglieder der Fach- bzw Vergleichsgruppe erbracht wird (B[X.]E 74, 70, 76 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]3 S 130; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4). Diese Voraussetzungen sind vorliegend nach den - nicht von den Beteiligten angegriffenen - Feststellungen des [X.] erfüllt.

b. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist eine hinreichende Vergleichbarkeit auch in Bezug auf die [X.] [X.] 03311 [X.] ("Ganzkörperstatus") gegeben, auch wenn diese sowohl einen obligatorischen als auch einen fakultativen Leistungsinhalt hat.

Obligater Leistungsinhalt der [X.] ist die Erhebung des Ganzkörperstatus (dh eine Untersuchung "von [X.] bis Fuß" - vgl [X.] Kommentar zum [X.], [X.], zu [X.]7310 [X.] nF); fakultativer Inhalt ist die Leistung nach der [X.] 03312 [X.], dh die "klinisch-neurologische Basisdiagnostik", wobei die [X.] 03312 [X.] ihrerseits "obligate" Leistungsinhalte - Erhebung des Reflexstatus sowie Prüfung der Motorik und der Sensibilität - und fakultative Leistungsinhalte hat. Die [X.] 03312 [X.] ist nicht neben der [X.] 03311 [X.] berechnungsfähig. Eine [X.] ist nach [X.].1 [X.] 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum [X.] nur dann berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden ist. Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist nach [X.] 2 aaO gegeben, wenn die "obligaten" Leistungsinhalte erbracht worden sind. Der "fakultative" Leistungsinhalt tritt daher nicht - quasi als "aliud" - an die Stelle des obligatorischen, sondern vielmehr hinzu. Erbringt ein Arzt neben dem Ganzkörperstatus auch die klinisch-neurologische Basisdiagnostik, erhält er diese - isoliert mit 175 Punkten bewertete - Leistung nicht gesondert vergütet, sondern nur insgesamt 300 Punkte für die [X.] 03311 [X.].

Dass eine [X.] auch fakultative Leistungsbestandteile hat, steht einer statistischen Vergleichsprüfung nicht entgegen. Maßgeblich ist allein, dass es sich um eine fachgruppentypische Leistung handelt, die von der großen Mehrzahl der Ärzte der Fachgruppe regelmäßig erbracht wird. Wenn ein Arzt eine [X.] signifikant häufiger erbringt und abrechnet als die Vergleichsgruppe, ohne dass dies durch Praxisbesonderheiten erklärbar ist, begründet allein dies die Annahme der Unwirtschaftlichkeit. Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass entweder der geprüfte Arzt oder die Vergleichsgruppe in größerem oder geringerem Umfang zusätzlich fakultative Leistungsbestandteile erbringen.

Soweit die Klägerin vorträgt, dass ein Arzt, der lediglich den obligatorischen Teil der Leistung erbringe, gegenüber einem Arzt, der zusätzlich den fakultativen Leistungsbestandteil erbringe, einen Zeitvorteil besitze, also insgesamt mehr Leistungen erbringen könne, ohne dass dies unwirtschaftlich sei, legt sie nicht schlüssig dar, wieso dies auch in Bezug auf die Beigeladene zu 1. gelten soll. So wird zum einen vorgetragen, dass diese wegen der Betreuung von Heimbewohnern weniger fakultative Leistungsbestandteile als der Durchschnitt der Vergleichsgruppe erbringe, weil die Patienten bekannt seien, zum anderen, dass gerade die Betreuung von Demenzkranken vermehrt Leistungen nach der [X.] 03311 [X.] erforderten, weil sich diese nur eingeschränkt artikulieren könnten. Dabei bleibt zum einen offen, wieso sich der Umstand, dass die Patienten dem Arzt bekannt sind, allein auf die Erbringung der fakultativen Leistungsteile und nicht auch auf deren obligatorischen Leistungsinhalt auswirken soll. Zum anderen läge es in Bezug auf kommunikationsgestörte Patienten nahe, dass dann, wenn dieser Umstand dem Grunde nach zu einem erhöhten Untersuchungsbedarf führte, sowohl von einem erhöhten Bedarf nach einer (obligatorischen) Erhebung des Ganzkörperstatus als auch nach einer (fakultativen) klinisch-neurologischen Basisdiagnostik auszugehen wäre.

Unabhängig davon verdeutlicht die Argumentation, dass etwaige Unterschiede in Bezug auf die Leistungserbringung bei derartigen Leistungen ggf bei der Prüfung von Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen wären - sowie möglicherweise im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen nach § 106a [X.]B V -, dies jedoch die Vergleichbarkeit der Leistungserbringung nicht dem Grunde nach infrage stellt.

3. Es ist auch - im Grundsatz - nicht beanstanden, wenn Prüfgremien im Rahmen einer Einzelleistungsprüfung die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis teilweise bei einer Überschreitung des Durchschnitts der Vergleichsgruppe um 100 %, teilweise hingegen bereits bei einer Überschreitung von zB 50 % festsetzen.

Die Prüfgremien sind zum einen nicht gehalten, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei allen geprüften [X.] einheitlich festzusetzen. So steht ihnen bei der Festlegung des für das offensichtliche Missverhältnis maßgeblichen Grenzwertes ein - gerichtlich nur beschränkt überprüfbarer - Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 41-42; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]6), weil die Festlegung auch bei Berücksichtigung aller relevanten Umstände eine wertende Entscheidung erfordert (B[X.]E 74, 70, 71 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]3 S 125; B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]5 S 139). Schon damit ist die Annahme nicht vereinbar, dass zwischen einzelnen [X.] nicht aus [X.] differenziert werden dürfe. Zudem hängt die Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis von einer Vielzahl von Faktoren - etwa von der Homogenität und der Streubreite - ab, die es geradezu bedingen, dass die Grenzwerte je nach [X.] unterschiedlich hoch angesetzt werden.

Die Prüfgremien sind zum anderen auch bei einer Einzelleistungsprüfung grundsätzlich berechtigt, Grenzwerte festzulegen, die das Doppelte des [X.] unterschreiten. Zwar liegt es bei einem Einzelleistungsvergleich grundsätzlich nahe, bei der Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis höhere Grenzwerte als bei einem Gesamtvergleich in Betracht zu ziehen, weil die Aussagekraft des Vergleichs tendenziell geringer und die Gefahr von Fehlinterpretationen größer ist, da sich unterschiedliche Diagnose- und Behandlungsmethoden der Ärzte hier naturgemäß stärker auswirken (stRspr, vgl B[X.]E 62, 24, 30 = [X.] 2200 § 368n [X.] S 162; B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]1 S 57 f; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4). Daher hat der [X.] in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass bei einer Einzelleistungsprüfung ein "offensichtliches Missverhältnis" - typisierend - jedenfalls dann angenommen werden kann, wenn der entsprechende Wert der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten wird (siehe zB B[X.]E 74, 70, 76 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]3 S 130; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]6), um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2).

Dieser Wert stellt allerdings keine absolute Untergrenze dar (B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]7), sondern kann unterschritten werden. Nach der [X.]srechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert in besonderen Fällen in Betracht, etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]1 S 58), bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2; B[X.] Urteil vom [X.] - B 6 KA 79/03 R - Rd[X.]2, Juris = [X.] 2005, 291, 293), bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]6) und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]6; B[X.] Urteil vom [X.] - B 6 KA 79/03 R - Rd[X.]2, Juris = [X.] 2005, 291, 293). Dies gilt insbesondere für typische Grundleistungen, die nur in bestimmten, genau umschriebenen [X.] zum Einsatz kommen (B[X.]E 74, 70, 74 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]3 S 128). Es müssen also Besonderheiten vorliegen, welche die Annahme rechtfertigen, dass nur geringe Unsicherheiten in Bezug auf den durch den statistischen Vergleich begründeten Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit bestehen.

Soweit sich in einigen Entscheidungen des [X.]s im [X.] an die vorstehend genannten Umstände die Wendung findet, dass selbst gegen Grenzwerte von unter 40 % keine Bedenken bestünden, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mitberücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem der statistische Vergleich bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes bereinigt worden ist (so B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]7; B[X.] [X.] 2005, 291, 293), stellt der [X.] klar, dass diese Aussage nicht in dem Sinne zu verstehen ist, dass bei einem Vergleich derart bereinigter Werte auch bei einer Einzelleistungsprüfung ohne Weiteres niedrigere Grenzwerte zulässig sind. Dies würde eine Gleichstellung der Einzelleistungsprüfung mit einem Gesamtfallwertvergleich bedeuten, die angesichts der bereits dargelegten Besonderheiten einer auf einzelne [X.] beschränkten Prüfung nicht gerechtfertigt wäre. Der [X.] hält daran fest, dass ein das Doppelte des [X.] unterschreitender Grenzwert nur dann in Betracht kommt, wenn einer der genannten besonderen Umstände vorliegt.

4. Ob der Beklagte nach diesen Maßstäben berechtigt war, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei der [X.] [X.] 03120 [X.] ("Beratung, Erörterung und/oder Abklärung") unterhalb des Doppelten des [X.] festzusetzen, vermag der [X.] nicht abschließend zu beurteilen, weil sich der Begründung des Bescheides nicht entnehmen lässt, aufgrund welcher besonderen Umstände sich der Beklagte dazu berechtigt gesehen hat, den Grenzwert bei einer Überschreitung des [X.] um 50 % anzusetzen. Die Entscheidung des Beklagten leidet daher jedenfalls unter einem Begründungsmangel. Auf diesem Begründungsmangel beruht der Bescheid, sodass er keinen Bestand haben kann.

a. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen [X.] erkennbar und nachvollziehbar ist (B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1 - jeweils unter Hinweis auf B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]5 S 139; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] 49 Rd[X.]8, 61). Die Begründungspflicht des § 35 [X.] 1 [X.]B X dient als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der [X.] durch die Gerichte (B[X.]E 69, 138, 142 = [X.] 3-2500 § 106 [X.] 6 S 25) und damit dem Interesse eines effektiven Rechtsschutzes (B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1; zuletzt B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] 49 Rd[X.]8; zur Bedeutung der Begründungsanforderungen im Hinblick auf Art 19 [X.] 4 GG vgl auch B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.]6 Rd[X.]1). Durch entsprechende Begründungsanforderungen wird daher die Überprüfbarkeit der [X.] gewährleistet (B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] 49 Rd[X.]8).

Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl B[X.]E 74, 70, 75 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]3 S 129; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1); jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] 49 Rd[X.] 61; siehe schon B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.] 41 S 225).

Damit sie auf ihre sachliche Richtigkeit und Plausibilität hin überprüft werden können, müssen grundsätzlich auch die zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses und des entsprechenden Grenzwerts angestellten Erwägungen im Bescheid genannt werden oder zumindest für die Beteiligten und das Gericht erkennbar sein (B[X.]E 74, 70, 71 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]3 S 125; B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]5 S 139). Soweit Prüfgremien die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis "typisierend" bei 100 % festlegen, bedarf es keiner vertieften Begründung (B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4). Setzen sie die Grenze hingegen bei einem Einzelleistungsvergleich niedriger an, ist es geboten, dass sie die hierfür maßgeblichen Gründe im Bescheid verdeutlichen, weil sich damit die Rechtfertigung der Grenzziehung nicht mehr aus der vom [X.] gebilligten "Typisierung" ergibt. Zumindest für den fachkundigen Arzt muss erkennbar sein, warum die Prüfgremien sich dazu entschlossen haben, den Grenzwert niedriger festzusetzen.

b. Dem Bescheid des Beklagten lässt sich nicht entnehmen, aus welchem Grund dieser sich dazu berechtigt gesehen hat, bei der [X.] [X.] 03120 [X.] die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei lediglich 50 % anzusetzen. Auf Seite 12 der Bescheidbegründung wird diesbezüglich allein darauf verwiesen, dass diese Gesprächsleistung von fast allen Praxen der Fachgruppe in großem Umfang ebenfalls erbracht werde, sodass es sich hierbei um eine absolut fachgruppentypische Leistung handele. Auf Seite 14 des Bescheides heißt es sodann: "Das offensichtliche Missverhältnis wird bei dieser fachgruppentypischen [X.] beim gewichteten [X.] % angesiedelt."

Vergleicht man die im Bescheid des Beklagten verwendete Formulierung mit den vom [X.] aufgestellten Anforderungen an einen Einzelleistungsvergleich ("fachgruppentypische Leistung, die zumindest von einem größeren Teil der [X.] regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird"), verbleibt nichts an eigenständiger Aussage, um die niedrigere Grenzwertfestsetzung zu erklären. Zudem verwendet der Beklagte die Begründung "fachgruppentypische [X.]" zB auch bei der [X.] 03311 [X.], bei der er jedoch die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei + 100 % ansetzt. Eine weitergehende Begründung für die deutliche Differenzierung zwischen den geprüften [X.] enthält der Bescheid nicht.

Soweit der Beklagte darauf verweist, dass bereits aus dem Tenor seiner Entscheidung ausreichend hervorgehe, warum er die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei den verschiedenen Einzelleistungen unterschiedlich bestimmt habe, ist diese Argumentation nicht nachvollziehbar. Dem dortigen Hinweis auf den wegen der Einführung des neuen [X.] gewährten "[X.]" lässt sich nichts dafür entnehmen, warum der Beklagte die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei einer Überschreitung des [X.] um 50 % angesetzt hat. Der Hinweis auf die Berücksichtigung eines "Mehranteils" für Kinder bis zu fünf Jahren bezieht sich auf die [X.] [X.] 03311 [X.], bei der die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis ohnehin (typisierend) bei 100 % angesetzt wurde.

Nach alledem wird der Beklagte bei seiner erneuten Entscheidung näher darzulegen haben, welche bei der Erbringung und Abrechnung der [X.] [X.] 03120 [X.] bestehenden Besonderheiten es rechtfertigen, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei dieser [X.] bei einer Überschreitung des [X.] von 50 % anzunehmen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a [X.] 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO.

Danach hat der Beklagte die Kosten des Revisionsverfahrens sowie des Berufungsverfahrens zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 [X.] 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen im Revisionsverfahren bzw der Beigeladenen zu 2. bis 6. im Berufungsverfahren ist nicht veranlasst.