Bundesverfassungsgericht, Nichtannahmebeschluss vom 02.05.2018, Az. 1 BvR 3042/14

Der Beschwerdeführer wendet sich dagegen, dass ihm als ermächtigtem Arzt die Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung magnetresonanztomographischer Leistungen ([X.]: [X.] und sonstige [X.]-Untersuchungen) auf dem Gebiet der Kardiologie für gesetzlich Krankenversicherte versagt wird.

1. a) Die Durchführung und Abrechnung von [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach Maßgabe der "Vereinbarung von [X.] gemäß § 135 Abs. 2 [X.] zur Durchführung von Untersuchungen in der [X.]spintomographie ([X.]spintomographie-Vereinbarung)" in der Fassung vom 17. September 2001 allein den Radiologen und Nuklearmedizinern (§ 4 Abs. 1 Nr. 2) sowie von [X.] nach Maßgabe der "Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 [X.] zur [X.] (Qualitätssicherungsvereinbarung zur [X.])" in der Fassung vom 1. Oktober 2007 allein den Radiologen (§ 3 Abs. 1 Nr. 1) vorbehalten.

b) § 135 Sozialgesetzbuch [X.] ([X.]) in der seit dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003 ([X.]) - insoweit nach wie vor in [X.] in der Fassung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16. Juli 2015 ([X.] 1211) - lautet:

Die amtliche Begründung für die Einführung von § 135 Abs. 2 Satz 4 [X.] lautet (BTDrucks 15/1525, S. 124):

c) Die Partner der [X.] sind die [X.] und der [X.] (vgl. § 82 Abs. 1 Satz 1 [X.]). Sie haben zahlreiche [X.] geschlossen, die für die Kassenärztlichen Vereinigungen und deren Mitglieder, die Vertragsärztinnen und -ärzte, verbindlich sind (vgl. § 81 Abs. 3 Nr. 1, § 95 Abs. 4 [X.] [X.]).

d) Die [X.] regelt in § 2 Abs. 1 ihrer Weiterbildungsordnung vom 18. Februar/16. Juni 2004 (in der Fassung des 1. bis 4. Nachtrags) den Erwerb von Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen. Aus ihr ergeben sich die Weiterbildungsziele, Weiterbildungszeiten und Weiterbildungsinhalte für die Ausbildungen unter anderem zum Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie (Internist und Kardiologe) sowie für die Ausbildung zum Facharzt für Radiologie (Radiologe) unter Einschluss der Schwerpunkte Kinderradiologie und Neuroradiologie. Sie sieht in § 3 Abs. 3 das Führen von Zusatzbezeichnungen vor, zu denen gemäß Abschnitt [X.] auch die Zusatzweiterbildung "Magnetresonanztomographie - fachgebunden -" ("[X.] - fachgebunden -") gehört:

Das zuvor in [X.] gültige ärztliche Berufsrecht sah diese Zusatzweiterbildung nicht vor. Deren Einführung geht auf einen Beschluss des [X.] 2003 zurück, der zunächst in 15 der 16 Länder umgesetzt wurde. Zuletzt setzte die [X.] eine entsprechende Regelung mit Wirkung ab dem 2. August 2016 in [X.].

2. Der Beschwerdeführer ist Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie und Direktor der kardiologischen Abteilung eines Herzzentrums. Er ist seit vielen Jahren zur Erbringung vertragsärztlicher [X.] auf dem Gebiet der Kardiologie ermächtigt (§ 116 [X.]) und verfügt seit dem 17. August 2007 über die erfolgreich abgeschlossene Zusatzweiterbildung "[X.] - fachgebunden -". Er begehrt für seine ambulante Tätigkeit die Befugnis, diese [X.] zu Gunsten gesetzlich Versicherter durchführen und abrechnen zu dürfen.

Der Beschwerdeführer beantragte bei der Kassenärztlichen Vereinigung [X.], Beklagte des Ausgangsverfahrens, die entsprechende Abrechnungsgenehmigung 2007 für [X.]-Untersuchungen und 2008 für [X.]. Diese lehnte die Anträge ab, da der Beschwerdeführer nicht über die erforderliche Facharztausbildung als Radiologe verfüge. Der Widerspruch blieb erfolglos, da auch nach Einführung der Zusatzweiterbildung "[X.] - fachgebunden -" weder die [X.]spintomographie-Vereinbarung noch die Qualitätssicherungsvereinbarung zur [X.] entsprechend angepasst worden seien, so dass sich auch auf Grund der Zusatzweiterbildung kein Anspruch auf Erteilung der Genehmigung ergebe.

Das Sozialgericht [X.] verpflichtete die Kassenärztliche Vereinigung [X.] mit Urteil vom 6. April 2011 - [X.] [X.] 151/10 -, juris, dem Beschwerdeführer die Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung der begehrten [X.] zu erteilen.

Das [X.] [X.]-Brandenburg hob auf die Berufung der Beklagten mit Urteil vom 20. Februar 2013 - L 7 [X.] 60/11 -, juris, das Urteil des [X.] auf und wies die Klage ab. Zum einen dürfe der Beschwerdeführer die nach den [X.] erforderlichen Facharztbezeichnungen nicht führen, zum anderen seien die [X.] nicht dahingehend auszulegen, dass die Zusatzweiterbildung "[X.] - fachgebunden -" anstelle der geforderten Facharztqualifikationen genüge. Die Vertragspartner im Sinne des § 135 Abs. 2 Satz 1 [X.] hätten im Verfahren schriftlich mitgeteilt, dass sie bewusst davon abgesehen haben, anstelle der erforderlichen Facharztabschlüsse auch die Zusatzweiterbildung "[X.] - fachgebunden -" ausreichen zu lassen, so dass mangels Planwidrigkeit einer Lücke eine analoge Anwendung der maßgeblichen Zulassungsnormen ausscheide. Nichts anderes ergebe sich mit Blick auf Art. 3 Abs. 1 GG, da ein sachlicher Grund für die Ungleichbehandlung gegeben sei. Nach Angaben der [X.] sei bei einer Ausweitung des Personenkreises "mit einer Beeinflussung der Wirtschaftlichkeit im Sinne einer überproportionalen Leistungsausweitung durch vermehrte Selbstüberweisung zu rechnen". Dies decke sich mit den Überlegungen des Gesetzgebers. Die Unterscheidung zwischen Radiologen und anderen Fachärzten mit der Zusatzweiterbildung "[X.] - fachgebunden -" sei daher nicht zu beanstanden. Schließlich gelte die begehrte Behandlungs- und Abrechnungsbefugnis für alle [X.] ohne Beschränkung auf einzelne Organe, da die [X.] eine entsprechende Begrenzung nicht enthielten. Die dafür erforderliche umfassende Sachkunde sei nur bei den Radiologen anzunehmen. Ein Verstoß gegen Art. 12 Abs. 1 GG scheide aus, da der Beschwerdeführer durch die Regelungen nur in einem Teilausschnitt im Randbereich seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen sei und ferner nicht dargelegt habe, dass diese Beschränkung für ihn wirtschaftlich unzumutbar ist. Die Revision wurde zugelassen.

Das [X.] wies die vom Beschwerdeführer erhobene Revision durch Urteil vom 2. April 2014 - [X.] [X.] R -, juris, zurück. Der Leistungsausschluss auf Grundlage von § 135 Abs. 2 Satz 4 [X.] bestehe auch dann in zulässiger Weise aus Gründen der Wirtschaftlichkeit - Trennung von Diagnostik und Therapie -, wenn ein Arzt zur Leistungserbringung berufsrechtlich berechtigt sei. Die [X.] sei nicht überschritten worden. Das Auseinanderfallen von ärztlichem Berufsrecht und vertragsärztlichem Abrechnungsrecht sei unschädlich. [X.]recht werde nicht verletzt.

Die hiergegen erhobene Anhörungsrüge blieb ohne Erfolg (Beschluss vom 17. September 2014 - [X.] [X.]/14 [X.] -).

3. Die [X.]beschwerde richtet sich gegen die Urteile des [X.] und des [X.]s sowie gegen die diesen zu Grunde liegenden [X.], soweit diese für die Erteilung der Behandlungs- und Abrechnungsbefugnis das Führen der Facharztbezeichnung Radiologe voraussetzen. Die [X.]beschwerde ist um den Beschluss des [X.]s über die Anhörungsrüge nachträglich erweitert worden und rügt ausschließlich die Verletzung von Art. 3 Abs. 1 GG. Es liege eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung von ihm als im Vergleich zu Radiologen mindestens gleich qualifiziertem Facharzt vor. Die neu geschaffene Zusatzweiterbildung "[X.] - fachgebunden -" liefe leer, wenn fachgebundene [X.] nicht auch durch entsprechend fortgebildete Fachärzte durchgeführt und abgerechnet werden dürften. Er sei auf dem Teilgebiet des Herzens zumindest hinreichend qualifiziert, letztlich sogar besser als Radiologen; für deren Facharztausbildung sei die Durchführung von [X.] auf dem Gebiet des Herzens nicht zwingend vorgeschrieben. [X.] und [X.] blendeten die sich aus § 135 Abs. 2 [X.] ergebenden Anforderungen an die Qualitätssicherung aus. Die von den Obergerichten angenommene Rechtfertigung der Ungleichbehandlung durch die angefochtenen [X.] könne keinen Bestand haben. Die Vereinbarungen ließen sich nicht auf die Ermächtigungsgrundlage des § 135 Abs. 2 [X.] stützen, da sie letztlich nicht der Qualitätssicherung im Sinne der Norm dienten. Die beabsichtigte Sicherung der Wirtschaftlichkeit genüge für sich genommen nicht und hätte zur Vermeidung von wirtschaftlichen Fehlanreizen überdies durch die Einführung eines ihn weniger belastenden [X.] erreicht werden können.

Die Voraussetzungen für die Annahme der [X.]beschwerde (§ 93a Abs. 1 [X.]) liegen nicht vor, denn sie ist unbegründet. Die angefochtenen Entscheidungen verletzen den Beschwerdeführer in seinem von ihm allein gerügten Grundrecht aus Art. 3 Abs. 1 GG nicht; auch sind die [X.] - soweit hier entscheidungserheblich - von [X.] wegen nicht zu beanstanden.

1. § 135 Abs. 2 Satz 4 [X.] selbst beanstandet die [X.]beschwerde nicht und trägt nichts zu dessen [X.]widrigkeit vor; unbeschadet dessen bestehen auch gegen die vorliegend in Streit stehende Differenzierung nach [X.] keine durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken, da sich der Normgeber aus den nachfolgenden Gründen innerhalb des ihm eröffneten Gestaltungsspielraums bewegt hat.

2. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG liegt nicht vor. Es kann dabei offen bleiben, ob mit dem Beschwerdeführer von einer Ungleichbehandlung vergleichbarer Arztgruppen auszugehen ist und mit welchem Maßstab das [X.] die Rechtfertigung einer solchen Ungleichbehandlung zu prüfen hat. Denn selbst bei einer Vergleichbarkeit von Radiologen und Kardiologen mit Zusatzweiterbildung "[X.] - fachgebunden -" und einer engmaschigen gerichtlichen Kontrolle liegt ein Gleichheitsverstoß im Ergebnis nicht vor.

a) Das [X.] führt zum Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG in ständiger Rechtsprechung aus ([X.] 107, 133 <141>; vgl. auch [X.] 62, 256 <274> m.w.N.; 102, 41 <54>; 104, 126 <144 f.>):

b) Anders als der Beschwerdeführer meint, ist es jedenfalls nicht zwingend, die Gruppe der Radiologen als mit der Gruppe der Kardiologen mit Zusatzweiterbildung "[X.] - fachgebunden -" im Sinne des Art. 3 Abs. 1 GG vergleichbar anzusehen. Die behauptete Vergleichbarkeit der Gruppen wäre nur dann gegeben, wenn die Gruppenbildung an den jeweiligen tatsächlichen Fähigkeiten und Kenntnissen auszurichten wäre; nicht hingegen, wenn die Vergleichsgruppen unter Anwendung des ärztlichen Berufsrechts die Fachärzte betreffend zu bilden wären. Denn die Inhalte der Facharztausbildung zum Kardiologen weichen von den Inhalten der Facharztausbildung zum Radiologen auch unter den hier maßgeblichen Gesichtspunkten grundlegend ab.

Gegen die Vergleichsgruppenbildung anhand der tatsächlichen Kenntnisse und Fähigkeiten spricht zum einen, dass der insoweit maßgebliche Erfahrungs- und Kenntnisstand zum Zeitpunkt des Abschlusses der Zusatzweiterbildung testiert wird, jedoch offen bleibt, wie sich die tatsächlichen Kenntnisse und Fähigkeiten später entwickeln. Diese Ungewissheit haftet zwar grundsätzlich jeder Berufszulassungsprüfung mit [X.] an, kann sich für [X.], die nicht zum [X.]bereich der Tätigkeit von Fachärzten gehören und daher nicht die Gewähr der ständigen Durchführung in sich tragen, aber verstärkt auswirken. Dies gilt unabhängig von den individuellen Kenntnissen und Fähigkeiten des Beschwerdeführers, da die Regelungen in den [X.] genereller Natur sind und sich nicht nur auf die berufliche Tätigkeit des Beschwerdeführers beziehen (vgl. bereits BSG, Urteil vom 11. Oktober 2006 - [X.] [X.] 1/05 R -, juris, Rn. 20 ff.).

Zum anderen aber sprechen demgegenüber gute Gründe für eine Vergleichsgruppenbildung unter Zugrundelegung des jeweiligen Facharztgebietes. Denn der Facharztwahl kommt nach der Rechtsprechung des [X.]s jedenfalls eine der Berufswahl nahekommende, grundlegende Spezialisierungsentscheidung zu (vgl. [X.] 33, 125 <161 f.>), so dass die Zugehörigkeit zu einer Facharztgruppe der Ordnung des [X.] insgesamt dient und deshalb Grundlage für strukturelle Zuordnungen sein kann. Die Einführung von Zusatzweiterbildungen führt hingegen gerade nicht zu einer weiteren, normativ geprägten Arztgruppe, da eine Zusatzweiterbildung einer Facharztausbildung nicht gleichwertig ist (vgl. [X.], Beschluss der [X.] des [X.] vom 9. März 2000 - 1 BvR 1662/97 -, juris, Rn. 25).

Die Frage der Vergleichsgruppenbildung bedarf jedoch letztlich keiner abschließenden Entscheidung, da jedenfalls tragfähige Differenzierungsgründe für den Fall einer Ungleichbehandlung von Radiologen und Kardiologen mit Zusatzweiterbildung "[X.] - fachgebunden -" vorliegen.

c) Eine mögliche Ungleichbehandlung vergleichbarer Gruppen durch die [X.] und in deren Anwendung auch durch die angefochtenen Entscheidungen ist selbst dann durch § 135 Abs. 2 Satz 4 [X.] gerechtfertigt, wenn die verfassungsrechtlichen Vorgaben den Spielraum der Vertragspartner eng begrenzen sollten (vgl. zu den unterschiedlichen verfassungsrechtlichen Anforderungen an gesetzliche Vorschriften: [X.] 110, 274 <291>; 117, 1 <30>; 121, 317 <369 f.>; 122, 39 <52> m.w.N.).

aa) Für eine engmaschige gerichtliche Kontrolle spricht, dass die mögliche Ungleichbehandlung der Ärzte an Kriterien anknüpft, auf die der Einzelne nach der Festlegung auf ein Facharztgebiet faktisch keinen Einfluss mehr hat, und er daher nachteilige Folgen nicht mehr vermeiden kann (vgl. [X.] 122, 39 <52>). Zwar steht im Rahmen der Berufs- und Facharztwahl das Fachgebiet zunächst der Disposition des Einzelnen offen. Mit der einmal getroffenen Auswahl liegt aber eine zumeist dauerhafte Festlegung vor (vgl. [X.] 33, 125 <161>).

Ein reduzierter Prüfungsmaßstab könnte sich hingegen aus den Grundsätzen ergeben, die für die Überprüfung untergesetzlicher Normen von [X.] bestehen (vgl. [X.] 33, 125 <159 ff.>; vgl. auch [X.], in: [X.]/[X.], GG, Art. 19 Abs. 4, Rn. 217 f. ). Der Beschwerdeführer ist als ermächtigter Arzt Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung [X.] (§ 77 Abs. 3 Satz 1 [X.]), die mit den übrigen Kassenärztlichen Vereinigungen die [X.] bildet (§ 77 Abs. 4 Satz 1 [X.]). Auch das [X.] ist insoweit für die Überprüfung der auf § 135 Abs. 2 Satz 1 [X.] beruhenden Zytologie-Vereinbarung von einem eher weiten Einschätzungs- und Prognosespielraum bei eingeschränkter Überprüfbarkeit durch die Gerichte ausgegangen (vgl. Urteil vom 18. März 1998 - [X.] [X.]3/97 R -, juris, Rn. 21 f.).

bb) Die Differenzierung lässt sich jedenfalls auf den Rechtfertigungsgrund der "Sicherung der Wirtschaftlichkeit" stützen. Diese war für den Gesetzgeber ein wesentlicher Gesichtspunkt für die Einführung des § 135 Abs. 2 Satz 4 [X.]. Es sollte die Wirtschaftlichkeit im Bereich der teuren Gerätemedizin durch den fehlenden Anreiz gesichert werden, sich als Arzt der sogenannten [X.] selber Patienten für die eigene Tätigkeit als Arzt der sogenannten [X.] zu überweisen. Der Wirtschaftlichkeit der Versorgung dient letztlich auch die Qualitätssicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, indem sie nicht nur ein bestimmtes Niveau der Versorgung gewährleistet, sondern auch den sparsamen Einsatz von Ressourcen ([X.], Beschluss vom 16. Juli 2004 - 1 BvR 1127/01 -, juris, Rn. 25).

§ 135 Abs. 2 Satz 4 [X.] macht die "Sicherung der Qualität" in dem Sinn zur Voraussetzung für den Erlass von untergesetzlichen Regelungen, dass diese durch Konzentration von Leistungen auf eine bestimmte Fachärztegruppe der Qualitätssteigerung dienen müssen. Vorausgesetzt wird jedoch nicht, dass die im Einzelfall bestmögliche Qualität angestrebt oder erreicht wird, so dass es auf die vom Beschwerdeführer im Vergleich zu Radiologen behauptete eigene (noch) bessere fachliche Qualifikation letztlich nicht ankommt. Von [X.] wegen genügt, dass Radiologen, zu deren Fachgebiet im [X.] die hier streitigen [X.] gehören, aufgrund ihrer Ausbildung hinreichende Gewähr für deren qualitative Durchführung bieten. Wird - wie hier - der nach dem Schutzziel des § 135 Abs. 2 [X.] zu bestimmende Qualitätsrahmen erreicht beziehungsweise dienen die untergesetzlichen Regelungen der Erreichung dieses Rahmens in hinreichender Weise, so ist § 135 Abs. 2 Satz 4 [X.] taugliche Rechtsgrundlage für nach [X.] differenzierende Abrechnungsbestimmungen für [X.]. Eine Differenzierung nach tatsächlichen Kenntnissen im Einzelfall wird von § 135 Abs. 2 Satz 4 [X.] hingegen nicht gefordert. Außerdem gewährleistet der Gesetzgeber auf Grundlage seines [X.]s die Sicherung der Qualität durch die Etablierung des Mehraugenprinzips bei Trennung von Organ- und [X.]n.

Eine hinreichende Qualität von [X.] führt grundsätzlich auch zu geringeren finanziellen Belastungen der Krankenkassen, da die Gefahr unzureichender, zu wiederholender oder die Behandlung in eine falsche Richtung lenkender Untersuchungen sinkt. Umgekehrt führt die hinreichend gesicherte Wirtschaftlichkeit grundsätzlich auch dazu, dass [X.] erbringende Ärzte diese hinreichend häufig und kostendeckend durchführen und dementsprechend die Qualität der Leistungserbringung gewährleistet ist. Dies gilt sowohl für die Kenntnisse und Fähigkeiten der Ärzte als auch für die Anschaffung und den Unterhalt von dem Stand von Wissenschaft und Technik genügenden [X.]-Geräten.

cc) Die in den [X.] aufgegriffene Differenzierung nach [X.] lässt sich auf § 135 Abs. 2 Satz 4 [X.] rückführen, der die Leistungs- und Abrechnungsbefugnis der Facharztgruppe zuordnet, für die die jeweiligen Leistungen "zum [X.] ihres Fachgebietes gehören". Die Norm knüpft dabei an die diesbezügliche Rechtsprechung des [X.]s zu Art. 12 GG an (vgl. Beschluss der [X.] des [X.] vom 16. Juli 2004 - 1 BvR 1127/01 -, juris, Rn. 21 f.; vgl. auch Beschluss der [X.] des Zweiten Senats vom 8. Juli 2010 - 2 BvR 520/07 -, juris, Rn. 13).

§ 135 Abs. 2 Satz 4 [X.] erlaubt Zuständigkeitsregelungen für die Erbringung der dort bezeichneten Leistungen, die "den Fachärzten vorbehalten" sind. Somit geht die Norm selber von der ausschließlichen Zuständigkeit einer Facharztgruppe im Verhältnis zu den übrigen [X.] aus und bedient sich der [X.]zugehörigkeit als ordnendem beziehungsweise differenzierendem Merkmal. Der Gesetzgeber hat davon abgesehen, etwa an die Gesamtheit des Weiterbildungsrechts - so § 135 Abs. 2 [X.] [X.] - oder an die Sicherstellung der Versorgung - so in anderem Zusammenhang §§ 116, 119c [X.] - oder an die Eignung des jeweiligen Arztes im Einzelfall anzuknüpfen. Angesichts des Stellenwertes, der der [X.]bildung für die Berufsausübung zukommt (vgl. [X.] 33, 125 <161 f.>), ist an einer nach [X.] differenzierenden Regelung von [X.] wegen nichts zu erinnern.

dd) Der Leistungsausschluss ist verhältnismäßig.

Eine Erweiterung des [X.] liefe dem Mehraugenprinzip zuwider und ist daher zur Sicherung der Qualität nicht gleich geeignet, da wirtschaftliche Fehlanreize dadurch nicht ebenso wirksam vermieden werden können und nicht auszuschließen ist, dass die Diagnostik unabhängig von der Therapie erfolgt. Bei einer Erweiterung des [X.] wäre eine Umgehung immer noch dadurch möglich, dass Patienten wechselseitig zur Diagnostik überwiesen werden, was bei der allein Radiologen vorbehaltenen Durchführung von [X.] nicht zu befürchten ist.

Darüber hinaus geht die Beschränkung der [X.] auf Radiologen nach dem vom untergesetzlichen Normgeber verfolgten [X.] einher mit der Abrechnungsbefugnis. Denn die [X.] sehen keine nach Organen differenzierte Untersuchungs- und Abrechnungsteilbefugnis vor, sondern gehen von einer Gesamtbefugnis aus. Die dafür erforderlichen umfassenden Kenntnisse weisen nach dem Ausbildungsrecht jedoch allein Radiologen auf. Die generelle Einbeziehung von Fachärzten, die keine Radiologen sind und über die Zusatzweiterbildung "[X.] - fachgebunden -" verfügen, wäre deshalb zu weitgehend. Sie beträfe wegen der Vielzahl der Fachärzte, die nicht Radiologen sind, auch nicht nur eine untergeordnete Gruppe (vgl. BSG, Urteil vom 2. April 2014 - [X.] [X.] R -, juris, Rn. 33).

Diese Entscheidung ist unanfechtbar.