Bundessozialgericht, Urteil vom 25.11.2020, Az. B 6 KA 29/19 R

Die Klägerin begehrt eine höhere Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Quartal 3/2009; Verfahren hinsichtlich der Quartale 1/2009, 2/2009 und 4/2009 bis 2/2010 sind ruhend gestellt.

Die Klägerin ist eine radiologische Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]), die im streitbefangenen Quartal aus einem Facharzt für Nuklearmedizin und sechs Fachärzten für Diagnostische Radiologie bestand. Von den Radiologen verfügten alle über eine Genehmigung zur Durchführung von [X.] ([X.]), drei Radiologen darüber hinaus über eine Genehmigung zur Durchführung von [X.] ([X.]). Einer der Radiologen mit Genehmigung zur Durchführung von [X.] und [X.] war im Rahmen eines Jobsharings mit einem Radiologen, der lediglich über eine Genehmigung zur Durchführung von [X.] verfügte, tätig.

Für das Quartal 3/2009 teilte die beklagte [X.] ([X.]) der Klägerin mit Bescheiden vom 29.6.2009 und 26.8.2009 und Korrekturbescheid vom [X.] ein [X.] ([X.]) [X.] von 350 612,04 [X.] mit. Die Radiologen mit Genehmigung zur Durchführung von [X.] und [X.] (mit Ausnahme des [X.]) erhielten dabei ein [X.] auf der Grundlage ihrer Fallzahlen des Vorjahresquartals und des arztgruppenspezifischen [X.]s der Ärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.]. Für die übrigen Radiologen und den Nuklearmediziner ermittelte die Beklagte "Individualbudgets" auf Basis ihrer Fallzahlen im Vorjahresquartal und der individuellen [X.] des Vorjahresquartals [X.] von 31,24 [X.], 124,40 [X.], 33,70 [X.] und 58,95 [X.]. Unter Berücksichtigung eines Anpassungsfaktors von 0,954356 für die Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und von 0,782873 für die Gruppe der Nuklearmediziner ermittelte die Beklagte hieraus [X.] [X.] von 14 227,28 [X.], 93 244,17 [X.], 20 503,15 [X.] und (für den Nuklearmediziner) [X.] von 36 043,43 [X.]. Der arztgruppenspezifische Fallwert der Fachärzte für diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] betrug im streitbefangenen Quartal 61,66 [X.], der Fallwert der Fachärzte für Nuklearmedizin 80,97 [X.].

Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal 3/2009 vor Abzug des [X.] auf insgesamt 500 321,22 [X.] einschließlich eines [X.] [X.] von 8647,08 [X.] fest. Die Klägerin hatte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 536 754,51 [X.] abgerechnet, die [X.] von 373 475,82 [X.] vergütet wurden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 6.4.2011 wies die Beklagte sämtliche Widersprüche gegen die [X.]-Festsetzungen und die Honorarbescheide für das streitbefangene Quartal sowie die Quartale 1/2009, 2/2009 und 4/2009 bis 2/2010 zurück.

Im anschließenden Klageverfahren hat die Beklagte ein Teilanerkenntnis über eine Nachvergütung [X.] von 4745,65 [X.] aufgrund falscher [X.] abgegeben, welches die Klägerin angenommen hat. Das [X.] hat die Klage im Übrigen abgewiesen (Urteil vom 20.7.2016).

Auf die Berufung der Klägerin hat das L[X.] das Urteil des [X.] und die Bescheide aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden ([X.]). Das L[X.] hat die Berechnung des [X.] für den Arzt für Nuklearmedizin sowie die Berechnung des [X.] beanstandet, die übrigen Einwände der Klägerin gegen die Höhe der [X.]-Zuweisungen und des Gesamthonorars jedoch nicht geteilt. Soweit die Klägerin im Berufungsverfahren obsiegt hat, ist das Urteil des L[X.] nicht mit Rechtsmitteln angegriffen worden. Die Entscheidung zu Lasten der Klägerin, die Gegenstand der von dieser eingelegten Revision ist, hat das L[X.] wie folgt begründet:

Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses ([X.]) vom 27./28.8.2008 ([X.], [X.]) zur Ermittlung des Orientierungswertes als Grundlage der [X.] und speziell auch im Hinblick auf die Gruppe der Radiologen sei nach der Rechtsprechung des B[X.] rechtmäßig (Hinweis auf B[X.] Urteil vom 11.12.2013 - [X.] KA 4/13 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] 5). Auch sei eine [X.] nicht verpflichtet, das [X.] eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der [X.]-Gebührenordnung vergütet würden. Maßgeblicher Faktor für die Höhe des [X.] seien nicht die Preise der [X.]-Gebührenordnung, sondern die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen. Ziel der mit der [X.]-Systematik eingeführten Mengensteuerung sei nicht nur eine Begrenzung der Menge insgesamt, sondern auch eine Begrenzung des Umfangs der von einzelnen Arztgruppen erbrachten Leistungen (Hinweis auf B[X.] Urteil vom 11.12.2013 - [X.] [X.]/13 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] 29). Für radiologische Leistungen habe sich nach Auskunft der zu 1. beigeladenen [X.] ([X.]) nach Einführung des Orientierungswertes mit Ausnahme der [X.]-Angiographie - anders als für andere Bereiche - kein Anpassungsbedarf hinsichtlich der punktzahlmäßigen Bewertung gezeigt. Auch habe der tatsächliche [X.] vor Einführung des Orientierungswertes wesentlich niedriger gelegen als der Kalkulationspunktwert [X.] von 5,1129 Cent. Es liege weder ein Verstoß gegen § 87 Abs 2 [X.]B V noch gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen gemäß § 72 Abs 2 [X.]B V vor. Dass kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei, sei nicht ersichtlich.

Der Beschluss des [X.] vom 27./28.8.2008 sei auch insoweit rechtlich nicht zu beanstanden, als darin bei den Fachärzten für Radiologie darauf abgestellt werde, ob ein [X.] bzw [X.] vorgehalten werde. Der Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses ([X.]) bei der Ausgestaltung untergesetzlicher Normen sei nicht überschritten, da die Unterteilung in Untergruppen im Hinblick auf die höheren Kosten bei Vorhalten eines [X.] bzw [X.] erfolgt sei. Entsprechendes gelte für die Vertragspartner der Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen ([X.]), die identische Untergruppen gebildet haben.

Die Beklagte habe auch bei der Bildung des [X.] die Vorgaben aus dem Beschluss des [X.] vom 27./28.8.2008 bzw der [X.] in rechtmäßiger Weise umgesetzt. Das [X.] habe praxisbezogen zugewiesen, aber arztbezogen ermittelt werden müssen. Deshalb sei für die Ärzte aus der klagenden [X.], die Leistungen mittels [X.], nicht aber mittels [X.] erbringen dürfen, ein anderer Fallwert als für die beiden Ärzte zugrunde gelegt worden, die Leistungen mit beiden Geräten erbringen könnten. Für einen Arzt, der nicht über die Berechtigung zur Abrechnung von [X.] verfüge, könne das [X.] nicht auf der Basis der [X.] von Radiologen (auch) mit [X.] berechnet werden. Daran ändere die Einbindung in eine [X.] nichts.

Ohne Rechtsverletzung habe die Beklagte im streitbefangenen Quartal für die drei Ärzte der Klägerin, die der Untergruppe "Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.]" angehören, statt eines [X.] ein Individualbudget auf der Basis ihrer jeweiligen individuellen Abrechnungswerte im Vorjahresquartal gebildet. Der [X.] habe die Modifikation von [X.] in Randbereichen den Partnern der [X.] überlassen dürfen. Wenn die Beklagte auf dieser Grundlage wegen der Gefahr von Verzerrungen bei sehr kleinen Arztgruppen (hier: bestehend aus - inkl einem Jobsharer - nur 16 Ärzten für Radiologie mit Genehmigung nur für [X.] im Bezirk der beklagten [X.]) anstelle eines auf Durchschnittswerten basierenden [X.] ein Individualbudget berechnet habe, sei das nicht zu beanstanden.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 87b Abs 2 und 5, § 87 Abs 2 [X.]B V aF sowie des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG (Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit) und des § 72 Abs 2 [X.]B V (Grundsatz der [X.] Vergütung).

Die Bewertung der [X.] Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die vertragsärztlichen Leistungen ([X.]) 2009 stehe in Widerspruch zu den Vorgaben in § 87 Abs 2 [X.]B V. Der [X.] hätte bei seiner Leistungsbewertung insbesondere den Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der medizinisch-technischen Geräte berücksichtigen und sachgerechte Stichproben durchführen müssen. Das [X.]-Kalkulationssystem für die Quartale 1/2009 ff basierte nicht auf empirischen Erhebungen, sondern auf normativ festgelegten Vorgaben. Die [X.]-Vergütung beruhe auf falschen Annahmen und Daten; die Berechnungsgrundlagen seien nicht mehr zeitgemäß. Die Festlegung eines vom ursprünglichen Kalkulationswert deutlich nach unten abweichenden Orientierungswertes ab 2009 hätte zwingend eine Höherbewertung für alle Leistungen mit einem überdurchschnittlichen Kostenanteil - wie den [X.] Leistungen - zur Folge haben müssen. Zwar komme dem Recht auf eine angemessene Vergütung gemäß § 72 Abs 2 [X.]B V nur eine [X.] Bedeutung zu. Allerdings entstehe dann ein subjektiver Anspruch des Vertragsarztes auf ein höheres Honorar, wenn in einem Teilbereich kein finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu sein und dadurch die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet erscheine. Dies sei im Bereich der Beklagten für die Radiologen der Fall.

Die unterschiedliche Höhe des [X.] innerhalb der gebildeten Untergruppen der Radiologen verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG, die bundeseinheitlichen Vorgaben für den [X.] und den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Eine Abgrenzung der Untergruppen der Fachärzte für Diagnostische Radiologie je nach Einsatz von Großgeräten sei im streitgegenständlichen Zeitraum schon deshalb nicht möglich gewesen, weil im Aufsatzzeitraum für die Bildung der [X.] für die [X.] (2007) noch keine arztbezogene Kennzeichnung der Leistungen möglich gewesen sei und die meisten Radiologen innerhalb einer [X.] tätig gewesen seien. Die Beklagte habe die Abgrenzung auf der Basis pauschaler Annahmen vorgenommen und das tatsächliche Abrechnungsverhalten innerhalb der Untergruppen nicht hinreichend ermittelt. Da die Klägerin [X.] und [X.] vorhalte, hätten zudem alle Ärzte der Klägerin der Arztgruppe "Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.]" zugeordnet werden müssen. Die Differenzierung stelle auf die Vorhaltung von [X.] und [X.] und nicht auf das Vorliegen einer Genehmigung auf der Grundlage des § 135 Abs 2 [X.]B V ab. Zudem trete eine [X.] im Rechtsverkehr und gegenüber der [X.] wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit auf. Der Hinweis des L[X.], dass die Versorgung nicht allein durch das Vorhandensein entsprechender Geräte sichergestellt werde, gelte auch für solche Praxen, die den entsprechenden Fallwert allein aufgrund einer Genehmigung erhielten. Diese seien nicht verpflichtet, die Geräte zum Einsatz zu bringen. Zudem könne die Praxisausstattung nur als Leistungsangebot der gesamten Praxis verstanden werden. In Gemeinschaftspraxen werde eine Arbeitsteilung praktiziert, sodass, auch wenn alle Ärzte über eine [X.] und [X.]-Genehmigung verfügten, sich Leistungsschwerpunkte und unterschiedliche [X.] ergäben. Durch die Differenzierung nach den personengebundenen Genehmigungen werde an ein ungeeignetes Kriterium für die Bestimmung von typischen Unterschieden in der Leistungserbringung angeknüpft.

Die Zuweisung eines "Individualbudgets" anstelle eines [X.] sei weder mit den gesetzlichen Vorgaben noch mit den Beschlüssen des [X.] in Einklang zu bringen. Dem [X.] komme die Aufgabe zu, bundeseinheitliche Vorgaben hierzu zu treffen, welche die Vertragspartner auf Landesebene zu beachten hätten. Für kleine Arztgruppen sehe der Beschluss des [X.] vom 27./28.8.2008 jedoch keine Ausnahmeregelung von der Bildung der [X.] vor, sodass vor diesem Hintergrund erst recht keine Abweichung von den [X.] gerechtfertigt sei.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom [X.] abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Es sei nicht ersichtlich, dass der [X.] bei der Bewertung der [X.] Leistungen seinen Gestaltungsspielraum überschritten habe. Die differenzierte Zuordnung der Ärzte der Klägerin zu den Fachärzten für Radiologie mit/ohne Vorhaltung [X.] und die sich daraus ergebenden unterschiedlichen [X.] widersprächen weder den normativen Vorgaben auf Bundes- noch auf Landesebene. Auch wenn die Zuteilung des [X.] praxisbezogen erfolge, bedeute dies nicht, dass - nur weil in der Praxis der Klägerin [X.]-Geräte zur Verfügung stünden - allen dort tätigen Ärzten ein [X.] für Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.] zu gewähren sei, unabhängig davon, ob sie über eine entsprechende Genehmigung verfügen. Auch die Zuweisung eines arztindividuellen Volumens für die drei Ärzte, die keine [X.] erbringen dürfen, sei rechtlich nicht zu beanstanden. Der Beschluss des [X.] habe den Partnern der [X.] die Möglichkeit eröffnet, Modifikationen der relevanten Arztgruppen vorzunehmen. Vor dem Hintergrund, dass sich Schwierigkeiten bei der Bildung von [X.] für sehr kleine, eventuell neue, in den einzelnen [X.]-Bezirken unterschiedlich zusammengesetzte, sehr inhomogene Arztgruppen geradezu aufgedrängt hätten, sei dies auch sachgerecht gewesen.

Die zu 1. beigeladene [X.] und der zu 2. beigeladene [X.] teilen die Auffassung des L[X.] zur Rechtmäßigkeit und zur Auslegung der hier maßgeblichen bundesrechtlichen Vorschriften, stellen aber keinen Antrag.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Zu Recht hat das [X.] die Berufung der Klägerin zurückgewiesen, soweit der [X.] darüber zu entscheiden hat, weil nur die Klägerin Revision eingelegt hat. Die punktzahlmäßige Bewertung der radiologischen Leistungen im [X.] ist nicht zu beanstanden (1.); die Beklagte hat das [X.] der Klägerin im streitbefangenen Quartal richtig ermittelt (2.). Die Frage, ob sich der Umstand, dass bei unter den Bedingungen des [X.] tätigen Ärzten der "Juniorpartner" über weitreichendere Abrechnungsgenehmigungen als der Seniorpartner verfügt, auf die Zuordnung zu den vier Untergruppen auswirkt, ist nicht Gegenstand des Revisionsverfahrens. Das [X.] hat dem Begehren der Klägerin, die Beklagte auch unter diesem Aspekt zur Neubescheidung zu verpflichten, nicht entsprochen und deshalb die "Maßgaben", unter deren Beachtung die Beklagte neu zu entscheiden hat, nicht auf die besondere Jobsharer-Konstellation erstreckt. Wenn die Klägerin auch insoweit die Auffassung des [X.] zur Nachprüfung durch den [X.] hätte stellen wollen, hätte dieser Aspekt in der Revisionsbegründung angesprochen werden müssen (vgl zur Rechtskraft von Bescheidungsurteilen, bei denen die Maßgaben hinter dem Begehren des [X.] zurückbleiben BSG vom 27.6.2007 - [X.] [X.] 27/06 R - [X.] 4-1500 § 141 [X.] Rd[X.]3; BSG Beschluss vom 12.12.2018 - [X.] [X.] 23/18 B - juris Rd[X.]3 bis 15). Das ist nicht geschehen.

1. Die Klägerin wendet sich zunächst gegen die Bewertung der [X.] Leistungen im [X.] und rügt deren mangelnde Anpassung im Zuge der Neuregelung der Vergütungssystematik mit Einführung des Orientierungswertes ab dem Quartal 1/2009. Die punktzahlmäßigen Bewertungen sind jedoch, soweit sie für den Honoraranspruch der Klägerin von Bedeutung sind, nicht zu beanstanden.

a) Ermächtigungsgrundlage für den [X.] ist § 87 Abs 2 [X.] in der Fassung des [X.] des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] vom [X.], [X.]). Danach bestimmt der [X.] den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen ist die Bewertung der Leistungen unter Berücksichtigung der Besonderheiten der jeweils betroffenen [X.]n auf der Grundlage von sachgerechten Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern auf betriebswirtschaftlicher Basis zu ermitteln; die Bewertung der von einer Arztpraxis oder einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen kann dabei insgesamt so festgelegt werden, dass sie ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinkt.

Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s sind die auf der Grundlage des § 87 [X.] von den [X.] vereinbarten [X.] wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - [X.] und durch den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertrags[X.])ärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der [X.])ärztlichen Leistungen erreicht wird. Innerhalb der ihm erteilten Normsetzungsermächtigung ist dem [X.] - wie auch dem E[X.] - bei der Konkretisierung des Inhalts gesetzlicher Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt. Das vom [X.] erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der [X.] den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (vgl nur [X.] vom 19.8.1992 - 6 [X.] 18/91 - [X.] 3-2500 § 87 [X.]; [X.] vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 42/14 R - [X.] 4-5531 Nr 06225 [X.] Rd[X.]7; [X.] vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 47/14 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.]3; [X.] vom 25.1.2017 - [X.] [X.] 2/16 R - [X.] 4-5540 § 5 [X.] Rd[X.]1).

Der dem [X.] in § 87 Abs 2 [X.] übertragene Gestaltungsauftrag erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der [X.])ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der ([X.] steuernd zu beeinflussen ([X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9; [X.] vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 42/14 R - [X.] 4-5531 Nr 06225 [X.] Rd[X.]8 mwN; [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 29/17 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]4 - auch zum Folgenden). Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall a[X.]ilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind ([X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9 unter Verweis auf [X.] Urteil vom 19.3.2003 - 2 BvL 9/98 ua - [X.]E 108, 1, 19 und [X.] vom 9.4.2008 - [X.] [X.] 40/07 R - [X.], 154 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]8). Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden [X.] darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen ([X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9 unter Verweis auf [X.] Urteil vom [X.] - 2 BvR 556/04 - [X.]E 117, 330, 353). Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung ([X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9).

Daran hat sich durch die Ergänzung des § 87 Abs 2 [X.] um Satz 3 durch das [X.] im Grundsatz nichts geändert. Der Gesetzgeber hat durch den Hinweis auf die betriebswirtschaftliche Basis der Kalkulation der Bewertungen verdeutlicht, dass damit die leistungsgerechte Vergütung zwischen den [X.]n als eines der zentralen Ziele der Vergütungsreform sichergestellt werden soll (Begründung zum Gesetzentwurf der Regierungsfraktionen zum [X.], BT-Drucks 16/3100 [X.] zu Art 1 [X.]7). Das kann sich - wie der Hinweis auf die Verteilungsgerechtigkeit zwischen den [X.]n verdeutlicht - nur auf eine betriebswirtschaftlich fundierte Grundlage des [X.] insgesamt und nicht auf jede einzelne [X.] beziehen. Das Gesamtgefüge der Bewertung aller vertragsärztlichen Leistungen soll nicht schlicht "gegriffen" oder aus früheren Bewertungen ohne nähere Überprüfung fortgeschrieben werden, sondern durch betriebswirtschaftliche Systematik und sachgerechte Stichproben soweit möglich (auch) an den tatsächlichen Kosten für die Leistungserbringung ausgerichtet werden.

b) Für eine Überschreitung des dem [X.] eingeräumten Entscheidungsspielraums bei der Bewertung schnittbildradiologischer Leistungen sind keine hinreichenden Anhaltspunkte ersichtlich. Es lässt sich nicht feststellen, dass die Entscheidungen des [X.] von sachfremden Erwägungen getragen waren. Solche sachfremden Gründe bzw Motive sind weder dem [X.] zu entnehmen noch werden diese letztlich von der Klägerin geltend gemacht. Sie wirft dem [X.] vielmehr eine fehlerhafte Kalkulation des [X.] insgesamt vor. Unter Hinweis auf die Expertise des [X.] im Auftrag des [X.] ([X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]) bringt die Klägerin vor, dass das [X.]-Kalkulationssystem nicht auf empirischen Erhebungen, sondern auf einer Vielzahl normativer Vorgaben beruhe. Für die Bewertungsrelationen ist die Validität der [X.], die alle Leistungen des [X.] gleichermaßen betrifft, aber nicht von entscheidender Bedeutung. Eine Kalkulation von realen Preisen für die [X.]-Leistungen war von vornherein nicht beabsichtigt. Daher waren auch mögliche Ungenauigkeiten der [X.] insgesamt nicht problematisch, denn zur Ermittlung einer relationalen Bewertung der Leistungen zueinander waren die Niveaus der Bewertungen nicht entscheidend (vgl ebenfalls [X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]). Im Übrigen wurde die Einführung des [X.] 2000plus, dem erstmals die heutige [X.] zugrunde lag (vgl Abschlussbericht im Auftrag der [X.] und der Spitzenverbände der Krankenkassen des [X.] und des [X.], 2007), ebenso wie die des [X.] 2008 (vgl [X.] der [X.], Wissenschaftliche Begleitung zur Einführung des [X.] 2008) wissenschaftlich begleitet. Die Kostenermittlung der technischen Leistungen beruhte auf Erhebungen des [X.], des [X.] aus den Jahren 1993 - 1995, einer von der [X.] in Auftrag gegebene Erhebung durch [X.] aus dem [X.] und einer [X.] "Rollenden [X.]" aus dem [X.] (vgl [X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]). Aufgrund des Alters der Studien wurden die ursprünglichen Kostenwerte mittels verschiedener Preisindizes inflationiert, um allgemeine Preissteigerungen zu berücksichtigen. Darüber hinaus wurde eine Zusatzerhebung für den Bereich der Radiologie (1993 - 1997) durchgeführt. Damit wurden die Kostensätze vom [X.] auf der Grundlage verschiedener Erhebungen wertend ermittelt und in eine in sich konsistente komplexe Bewertungsstruktur eingepasst. Dass der [X.] speziell für die Bewertung der [X.] Leistungen von fehlerhaften Kalkulationsgrundlagen ausgegangen ist, hat die Klägerin nicht dargelegt.

c) Soweit die Klägerin auf die Diskrepanz zwischen dem [X.] von 5,1129 Cent und dem im streitbefangenen Zeitraum zugrunde gelegten vergütungsrelevanten Orientierungswert von 3,5001 Cent hinweist, wendet sie sich nicht gegen die Festsetzung des Orientierungswertes an sich (vgl zur Rechtmäßigkeit des Beschlusses des E[X.] zur Ermittlung des Orientierungswertes für das Quartal 1/2009 [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 4/13 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]9), sondern begehrt vielmehr die Anpassung der Bewertung von [X.] Leistungen im [X.] aufgrund der Einführung des Orientierungswertes und der neuen Vergütungsregelungen. Eine solche Anpassung war mit Beschluss des E[X.] vom 23.10.2008 (DÄ 2008, [X.]) für verschiedene Leistungsgruppen erfolgt, im Bereich der [X.] Leistungen jedoch nur für die [X.] (Beschluss des E[X.] vom 23.10.2008, Ziffer 1.11).

Aus der Diskrepanz zwischen [X.] und Orientierungswert können indes keine Rückschlüsse auf die Notwendigkeit einer Höherbewertung von Leistungen gezogen werden, denn beiden Werten kommt eine unterschiedliche Funktion zu. Der [X.] wurde erstmals mit Einführung des [X.] 2000plus im Jahr 2005 als Umrechnungsfaktor angewandt. Der [X.] 2000plus war die erste [X.]-Version, die anhand eines [X.]s ermittelt wurde, bei dem eine Trennung zwischen einem rein ärztlichen Leistungsanteil und einem technischen Leistungsanteil erfolgte. Da alle Kosten in [X.] in das [X.] eingingen und innerhalb des Modells lediglich eine Umlage der Kosten durchgeführt wurde, wurde im [X.] 2000plus anders als zuvor für jede Leistung zunächst ein [X.]-Betrag kalkuliert. Dieser [X.]-Betrag drückt aus, welche rechnerischen Kosten bei der Erstellung der Leistung für eine Durchschnittspraxis unter Verwendung des [X.]s anfallen. Um die einzelnen Leistungen in eine relationale Bewertung zu überführen, mussten die in [X.] ermittelten Bewertungen der einzelnen Leistungen wieder in Punkte umgerechnet werden ([X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.] ff, auch zum Folgenden). Als Umrechnungsfaktor wurde der kalkulatorische Punktwert von ca 5,11 Cent angewandt. Er drückt zwar aus, welche ärztlichen und technischen Kosten je Punkt zu erwarten sind, steht jedoch in keinem Bezug zu der auf [X.] angesiedelten Ermittlung und Verteilung der Gesamtvergütung.

Der Orientierungswert hat hingegen seit 2009 die Funktion, die notwendige medizinische Versorgung, also den Behandlungsbedarf mit Preisen zu hinterlegen. Er entspricht dem Betrag, zu dem unter Berücksichtigung honorarbegrenzender Maßnahmen die prospektiv vereinbarte [X.] vergütet wird ([X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]). Die [X.] und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren gemeinsam und einheitlich auf der Grundlage der Orientierungswerte gemäß § 87 Abs 2e Satz 1 [X.] bis 3 [X.] jeweils bis zum 31.10. eines jeden Jahres Punktwerte, die zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden sind (§ 87a Abs 2 Satz 1 [X.]). Aus den vereinbarten Punktwerten und dem [X.] für ärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs 1 [X.] war eine regionale Gebührenordnung mit [X.]preisen (regionale [X.]-Gebührenordnung) zu erstellen (§ 87a Abs 2 Satz 6 [X.]). Gemäß § 87 Abs 2e Satz 1 iVm § 87c Abs 1 [X.] aF war der erstmalige Orientierungswert für das [X.] rechnerisch durch die [X.] durch die [X.] zu ermitteln. Das Finanzvolumen ist die Summe der bundesweit insgesamt für das [X.] nach § 85 Abs 1 [X.] aF zu entrichtenden Gesamtvergütungen in [X.], welche um die für das [X.] geltende Veränderungsrate nach § 71 Abs 3 [X.] für das gesamte [X.] zu erhöhen war (§ 87c Abs 1 Satz 3 [X.] aF). Die [X.] war als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des [X.] abzubilden; sie ergab sich aus der Hochrechnung der dem [X.] vorliegenden aktuellen Abrechnungsdaten, die mindestens vier Kalendervierteljahre umfassten (§ 87c Abs 1 Satz 4 [X.] aF). Berücksichtigt wurden allerdings nur Leistungen, auf die keine honorarbegrenzenden Maßnahmen angewandt wurden ([X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]). Der erstmalige bundesweite Orientierungswert wurde auf 3,5001 Cent festgelegt.

Damit sind kalkulatorischer Punktwert und Orientierungswert zunächst voneinander grundsätzlich unabhängige Größen. Dies wird auch durch die Ermittlung des kalkulatorischen Punktwertes deutlich, der basierend auf der [X.] vor Anwendung honorarbegrenzender Regelungen, also nicht ausschließlich für die notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs 1 Satz 1 [X.] erfolgte; die Gesamtvergütung hingegen soll ausschließlich die notwendige medizinische Versorgung umfassen ([X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]).

d) Der E[X.] ist bei Einführung des [X.] 2008 entgegen der Auffassung der Klägerin seiner Beobachtungspflicht nachgekommen. Dass in verschiedenen Leistungsbereichen mit Beschluss vom 23.10.2008 Anpassungen vorgenommen worden sind, deutet darauf hin, dass eine Überprüfung der Leistungen - gerade auch der radiologischen Leistungen, denn für die [X.] wurde eine Anpassung der [X.]-Bewertung vorgenommen - auf einen Anpassungsbedarf hin erfolgt ist. Auch aus der im Berufungsverfahren vorgelegten Stellungnahme der beigeladenen [X.] vom 24.9.2015 als eine der Trägerorganisationen des [X.] ergibt sich, dass eine Überprüfung der Leistungen erfolgt ist, sich für die radiologischen Leistungen - mit Ausnahme der [X.] - aber kein Anpassungsbedarf gezeigt hat. Die beigeladene [X.] hat weiter nachvollziehbar dargelegt, dass Anpassungen der punktzahlenmäßigen Bewertung dann erfolgt sind, wenn der [X.] in der Vergangenheit erheblich über oder unter dem Orientierungswert gelegen hat oder andere medizinische bzw versorgungspolitische Erwägungen dies erforderlich gemacht haben. Für die Mehrzahl der [X.] und [X.] hat der E[X.] solche Umstände nicht gesehen. Die Klägerin hat im Übrigen auch nicht substantiiert vorgetragen, inwieweit in der Vergangenheit gravierende Abweichungen vom [X.] bestanden haben, die eine Anpassung der [X.]-Bewertung erforderlich gemacht hätten. Aus der von ihr angeführten Differenz von [X.] und Orientierungswert lassen sich keinerlei Aussagen über die Erforderlichkeit einer Anpassung herleiten, denn der [X.] ist lediglich eine Rechengröße, sagt über die Höhe der Vergütung einer Leistung hingegen nichts aus (vgl oben unter c).

e) Soweit die Klägerin unter Hinweis auf die wirtschaftlichen Schwierigkeiten ihrer Praxis eine insgesamt unzureichende Vergütung der radiologischen Leistungen geltend macht, kann ihr nicht gefolgt werden. Anders als die Klägerin nahelegen will, lagen und liegen nicht nur die [X.], sondern auch die Erträge aus der vertragsärztlichen Tätigkeit bei den Radiologen im oberen Segment der [X.]n. Das hat der [X.] zuletzt in einem Urteil vom 11.12.2019 ([X.] [X.] 12/18 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.], 32) dargestellt. Auch die Daten des [X.] ergeben für die Jahre 2003 bis 2015 eine stetige Erhöhung des [X.] radiologischer Praxen ([X.], Kostenstrukturen bei Arztpraxen, 2017, [X.]). Soweit die Klägerin geltend macht, das höhere [X.] von radiologischen Leistungen in der Gebührenordnung für Ärzte ([X.]) in Relation zum [X.] indiziere eine unzureichende Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen, rechtfertigt das keine andere Beurteilung. Richtig ist, dass in der Radiologie die Diskrepanz zwischen der Bewertung der vertragsärztlichen und der privatärztlichen Leistungen besonders eklatant ist. Die [X.] (KOMV) ist in ihrem im Dezember 2019 vorgelegten Bericht davon ausgegangen, dass die Leistungen nach der [X.] im Mittel beim 3,4-fachen der [X.]-Bewertung liegen (Bericht [X.]). Das rechtfertigt aber nicht den Schluss auf ein generell unzureichendes [X.], sondern belegt nur gravierende Differenzen im Bereich der Radiologie, die in dem Kommissionsbericht gerade problematisiert werden.

Die Entwicklung im Bereich der radiologischen Tätigkeit ist in den letzten Jahren durch einen deutlichen Anstieg der Zahl der niedergelassenen Radiologen und einen Rückgang der Zahl von Fachärzten im stationären Bereich geprägt (vgl Darstellung im Internetportal "[X.]" zur Radiologie in Zahlen). Von den 2200 Krankenhäusern in [X.] betreiben nur noch ca 800 eigene radiologische Abteilungen; im Übrigen wird die radiologische Versorgung über die Kooperation mit Praxen oder durch Praxen im Krankenhaus gewährleistet. Die Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor ist hier besonders weit fortgeschritten, was kaum hätte realisiert werden können, wenn das [X.] für die Radiologie im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung evident unzureichend gewesen wäre.

2. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zuweisung eines höheren [X.].

Der [X.] hat sich bereits mehrfach mit den Grundsätzen der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ab dem [X.] für [X.]n befasst, die den [X.] unterlagen (zuletzt ausführlich [X.]surteil vom [X.] - [X.] [X.] 7/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]2). Darauf wird hier Bezug genommen, zumal die Beteiligten darüber nicht mehr streiten. Der Erörterung bedarf nur, ob innerhalb der [X.] der Radiologen hinsichtlich der [X.] differenziert werden durfte (dazu a) und - wenn das zulässig war - wie das [X.] einer [X.] zu ermitteln ist, der Ärzte aus verschiedenen Untergruppen angehören (dazu b) sowie schließlich, ob für die drei Ärzte, die keine [X.] anbieten können, anstelle eines [X.] ein [X.]es Individualbudget gebildet werden durfte (dazu c).

a) Die Bildung der für das [X.] relevanten Fach(arzt)gruppen durch den E[X.] in Anlage 1 zum Beschluss vom 27./28.8.2008 (bzw durch die Vertragspartner in der [X.] zur [X.]) ist nicht zu beanstanden.

Nach § 87b Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] aF waren die Werte für die [X.] ua differenziert nach [X.]n festzulegen. Dies beinhaltete die Notwendigkeit, verschiedene [X.]n auszuweisen und diesen ein Vergütungsvolumen zuzuweisen, das bei der Festlegung der [X.] zugrunde zu legen ist. Die Differenzierung nach [X.]n hielt der Gesetzgeber für erforderlich, um den Besonderheiten der einzelnen [X.]n gerecht werden zu können (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] zum [X.], BT-Drucks 16/3100 [X.]4). Der E[X.] hat in der Anlage 2 zu Teil [X.] seines Beschlusses vom 27./28.8.2008 den Rechenweg zur Bestimmung des arztgruppenspezifischen Anteils am [X.]-Vergütungsvolumen vorgegeben. Dieser Anteil bestimmt sich - vereinfacht dargestellt - anhand des Anteils der [X.] am Vergütungsvolumen 2007, welches einerseits an Veränderungen des [X.] im [X.] angepasst und andererseits um zahlreiche Vorwegabzüge vermindert wurde. Dieses arztgruppenspezifische Vergütungsvolumen ist den früheren [X.]n oder -töpfen vergleichbar. Auch die nach [X.]n getrennte Zuweisung von [X.] dient damit - wie [X.] - dem Zweck, die Folgen einer [X.]nausweitung auf die jeweilige Teilgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Gruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beitragen. Diesen Zweck hat der [X.] in ständiger Rechtsprechung gebilligt (vgl [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 6/13 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.]1 unter Verweis auf [X.] vom 3.12.1997 - 6 [X.] 21/97 - [X.], 213, 218 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.] f).

Nach Teil [X.] 2.1 des Beschlusses des E[X.] vom 27./28.8.2008 kommen für Ärzte der in Anlage 1 genannten [X.]n [X.] zur Anwendung. Ziffer 4 der Anlage 1 differenziert bei den für [X.] relevanten [X.]n ua zwischen Fachärzten für Diagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von [X.] und [X.], Fachärzten für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.], Fachärzten für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und Fachärzten für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.]. In der [X.] zur [X.] wird folgerichtig unter Ziffer 1 ebenfalls die dargestellte Differenzierung bei den Fachärzten für Diagnostische Radiologie vorgenommen. Das ist nicht zu beanstanden.

Dem E[X.] kommt bei der Ausgestaltung untergesetzlicher Normen ein weiter Gestaltungsspielraum zu (vgl oben unter 1. a). Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die äußersten rechtlichen Grenzen der [X.] durch den Normgeber überschritten wurden. Letzteres ist dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht ([X.] Urteil vom 19.3.2003 - 2 BvL 9/98 ua - [X.]E 108, 1, 19), dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist. Der E[X.] überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind ([X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 29/17 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]2).

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Differenzierung innerhalb der Gruppe der Ärzte für Diagnostische Radiologie als rechtmäßig dar. Die vom E[X.] vorgegebene und entsprechend von den Vertragspartnern der [X.] übernommene Unterteilung der Fachärzte für Diagnostische Radiologie in Untergruppen erfolgte im Hinblick auf die erhöhten Kosten bei Vorhalten eines [X.] oder [X.]. Die Differenzierung dient der Vermeidung eines Mischfallwertes für eine einzige Gruppe aller Radiologen, der einerseits zur Finanzierung schnittbildradiologischer Leistungen nicht ausreichen, andererseits zu überhöhten [X.]n bei Ärzten führen würde, die weder ein [X.] noch ein [X.] vorhalten. Verwerfungen, die dadurch entstehen könnten, dass eine Praxis, die schwerpunktmäßig konventionelle Radiologie betreibt, jedoch auch [X.] und [X.] vorhält, von den im Verhältnis zu den anderen radiologischen Untergruppen in der Regel deutlich höheren [X.]n profitiert, sind hinzunehmen. Im Übrigen erscheint diese von der Klägerin eingeführte [X.] auch im Hinblick auf [X.] und [X.] wenig realitätsnah: Eine Praxis wird die hohen Kosten für Anschaffung und Unterhalt eines [X.] kaum auf sich nehmen, wenn sie schwerpunktmäßig die im [X.] deutlich geringer bewerteten konventionellen radiologischen Leistungen und ansonsten nur [X.]Leistungen erbringen will. Jedenfalls ist es der zur Normsetzung befugten Körperschaften nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 16/13 R - juris Rd[X.]1 mwN). Die Differenzen zwischen den [X.]n der Radiologen nur mit [X.] und den Radiologen mit [X.] und [X.] sind so groß, dass der [X.] darüber kaum hätte hinweggehen können, indem er für alle Radiologen einen einheitlichen Fallwert vorgegeben hätte. Der Fallwert der ersten Untergruppe bewegte sich im Referenzzeitraum bei 61 [X.], der Fallwert der zweiten Untergruppe bei 80 [X.], was einen Unterschied von mehr als 30 % ausmacht. Soweit die Klägerin darauf verweist, dass im Aufsatzzeitraum für die Bildung der [X.] für die [X.] (2007) noch keine [X.]e Kennzeichnung der Leistungen nach der lebenslangen Arztnummer ([X.]) vorgegeben gewesen sei, betrifft dies nicht die Frage, ob eine Differenzierung zwischen Radiologen mit und ohne Vorhaltung von [X.] vorgenommen werden kann bzw muss, sondern vielmehr die Anwendung der Vorgaben des E[X.] durch die Beklagte und die tatsächliche Berechnung der [X.] (vgl dazu unter b), [X.]).

b) Die Beklagte hat bei der Bildung des [X.] der Klägerin die Vorgaben des Beschlusses des E[X.] vom 27./28.8.2008 bzw der [X.] 2009 in rechtmäßiger Weise umgesetzt. Zu Recht hat die Beklagte bei der Berechnung der [X.] der Klägerin im Quartal 3/2009 zwei Ärzte der Gruppe der "Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.]" und drei Ärzte der Gruppe der "Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.]" entsprechend ihrem Versorgungsauftrag und dem Behandlungsangebot zugeordnet, weil die erste Gruppe über eine Genehmigung zur Erbringung von [X.] verfügt, die zweite Gruppe hingegen nicht.

aa) Entgegen der Auffassung der Klägerin ergibt sich aus dem Vorhandensein von [X.] und [X.] in der [X.] nicht, dass allen Mitgliedern der Klägerin ein [X.] auf der Grundlage des arztgruppenspezifischen [X.]s für "Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.]" zuzuweisen war. "Vorhalten" im Sinne der Regelung des Beschlusses des E[X.] vom 27./28.8.2008 beschränkt sich nicht auf das bloße Vorhandensein eines entsprechenden Geräts. "Vorhalten" bedeutet so viel wie "bereithalten", "zur Verfügung halten" ([X.], [X.], 5. Aufl 2003, [X.]). Erforderlich ist demnach nicht nur das Vorhandensein des Gerätes, sondern zugleich die Möglichkeit, über dieses zu verfügen, also Untersuchungen damit durchzuführen und gegenüber der [X.] abzurechnen. Ein [X.]/[X.] wird nur von einem Arzt "vorgehalten", der Zugriff auf das Gerät und zugleich die Genehmigung zur Abrechnung der entsprechenden Leistungen hat. Nur der Arzt, der über eine Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen verfügt, kann das Gerät tatsächlich zur Versorgung der Versicherten nutzen, sodass die Zuerkennung eines höheren [X.]s gerechtfertigt ist.

Eine solche Auslegung entspricht auch der Systematik der vergütungsrechtlichen Regelungen. Denn die Ermittlung der [X.] erfolgt nach Teil [X.].2.2. des Beschlusses des E[X.] vom 27./28.8.2008 [X.]. Damit kann die Differenzierung zwischen dem Vorhalten bzw Nichtvorhalten von [X.]/[X.] entgegen der Auffassung der Klägerin nicht patienten- oder [X.]-bezogen vorgenommen werden. Erst die Zuweisung der [X.] erfolgt nach Teil [X.].2.4. des Beschlusses praxisbezogen. Dabei ergibt sich die Höhe des [X.] einer Arztpraxis aus der Addition der [X.] je Arzt, der in der Arztpraxis tätig ist (vgl zuletzt [X.] vom 15.7.2020 - [X.] [X.] 12/19 R - juris Rd[X.]7 f, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4 vorgesehen). Bei der Ermittlung des [X.] eines Arztes ist der Umfang seiner Tätigkeit laut Zulassungs- bzw Genehmigungsbescheid zu berücksichtigen (Teil [X.].2.3. des Beschlusses des E[X.] vom 27./28.8.2008).

Dass die [X.] gegenüber der [X.] wie eine einheitliche Rechtspersönlichkeit auftritt (vgl [X.] vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 31/10 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]0), hat auf die Berechnung und Zuweisung der [X.] keine Auswirkungen. Es bleibt dabei, dass das [X.] zunächst arztindividuell ermittelt wird und dann in einem zweiten Schritt nach Addition der jeweiligen [X.] der in der Arztpraxis tätigen Ärzte der Praxis insgesamt zugewiesen wird. Anderenfalls würden [X.]en gegenüber Einzelpraxen bevorzugt. Die [X.]e Ermittlung des [X.] ist bei fachgebietsübergreifenden [X.]en - und im Übrigen auch bei entsprechenden MVZ - unverzichtbar. Die Höhe des [X.] schwankt zwischen den einzelnen Fachgruppen deutlich, und bei einer [X.] oder einem MVZ aus Ärzten, die nur teilweise [X.]n angehören, die den [X.] unterfallen, könnte von vornherein nicht auf den [X.] bei der [X.]-Ermittlung verzichtet werden.

Würden die Ärzte der Klägerin zwei getrennte [X.]en je nach Berechtigung zur Erbringung von [X.] bilden, wären sie jeweils unterschiedlichen Untergruppen zugeordnet. Würde man dies für den Fall, dass alle Ärzte eine [X.] bilden, anders sehen, so würden die Ärzte ohne [X.]-Berechtigung mittelbar von den den beiden anderen Ärzten erteilten Genehmigungen zur Abrechnung von [X.] profitieren. Der [X.] hat wiederholt dargelegt, dass dann, wenn sich Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen zu einer Gemeinschaftspraxis zusammenschließen, jeder der beteiligten Ärzte auf die Grenzen seines Fachgebiets beschränkt bleibt ([X.] vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 31/10 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]). Das gilt sinngemäß auch für die Erbringung von Leistungen, die auf der Grundlage des § 135 Abs 2 [X.] des Nachweises einer besonderen Fachkunde bedürfen. Diese wird [X.] geprüft und bescheinigt; auch in einer [X.] darf nur der Arzt die Leistungen erbringen, der über den Nachweis der Fachkunde verfügt. Sinn des Zusammenschlusses zu einer [X.] sind vor allem wirtschaftliche Vorteile, wie Synergieeffekte, nicht aber eine honorarmäßige Besserstellung. Dieses Ergebnis steht auch nicht im Widerspruch zum Urteil des [X.]s vom [X.] - [X.] [X.] 16/13 R - (NZ[X.]14, 515 = juris Rd[X.]3), wonach die Höhe des [X.]s einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann. Davon abgesehen, dass die Entscheidung eine Einzelpraxis betraf, ergibt sich hieraus nicht, dass bei einer aus mehreren Ärzten bestehenden Praxis jedem Arzt der gleiche arztgruppenspezifische Fallwert zuzuordnen wäre, unabhängig davon, welche für sein Fachgebiet prägenden Leistungen er erbringen kann bzw darf.

[X.]) Die Ermittlung der [X.]-relevanten [X.] für die vier Untergruppen der Ärzte für Diagnostische Radiologie ist rechtmäßig erfolgt. Dabei stand die Beklagte vor der Schwierigkeit, dass im Referenzjahr 2007 die [X.] noch nicht durchgängig eingesetzt wurde. Das hatte zur Folge, dass nicht einfach errechnet werden konnte, in welchem Umfang Radiologen der vier Untergruppen vertragsärztliche Leistungen erbracht hatten. Da die Beklagte ungeachtet dieses Umstands die Untergruppen bilden und ihnen [X.] zuordnen musste, war sie gehalten, der nicht exakt ermittelbaren Realität durch Vergleichsberechnungen und Schätzungen so nahe wie möglich zu kommen. Das ist ihr ohne Verletzung von Bundesrecht gelungen.

Zur Ermittlung des [X.] der einzelnen [X.]n in 2007 hat die Beklagte bezüglich der Ärzte, die 2007 in [X.]en tätig waren, die Leistungen zunächst soweit wie möglich (als gekennzeichnete Leistungen, belegärztliche Leistungen, Leistungen mit persönlicher Genehmigung, Leistungen, die ein Arzt aufgrund seiner Fachgruppe oder seines Schwerpunktes erbringen darf) einzelnen Ärzten zugeordnet. Soweit mehrere Ärzte in einer [X.] die betreffende Leistung erbringen durften, wurden die Leistung anhand der Tätigkeitsumfänge auf die entsprechenden Ärzte verteilt. Alle danach noch nicht zuordenbaren Leistungen wurden gleichmäßig auf die Ärzte der [X.] verteilt. Damit hat die Beklagte die ihr aufgrund der vorhandenen Daten genauest mögliche Zuordnung der Leistungen und Bestimmung der [X.] pro [X.] vorgenommen. Insoweit ist auch zu berücksichtigen, dass gerade in den ersten Quartalen nach Einführung der [X.] wegen der Unsicherheiten bzgl der Zuordnung der Leistungen zu den [X.]n mit den entsprechenden Auswirkungen auf die Berechnung des arztgruppenspezifischen [X.]s der Beklagten eine [X.] und auch die Möglichkeit einer Schätzung zugebilligt werden muss. Die gleichmäßige Aufteilung der Leistungen, soweit diese nicht konkret zugeordnet werden konnten, beruht jedenfalls nicht auf sachfremden Erwägungen. Die Beklagte hat angesichts der Vorgaben des E[X.], dem die Schwierigkeiten aufgrund der fehlenden [X.]en Kennzeichnung bewusst gewesen sein müssen (vgl die Übergangsregelung in Ziffer 7 der Anlage 2 zu Teil F des Beschlusses vom 27./28.8.2008), einen schlüssigen und nachvollziehbaren Weg zur Bestimmung des [X.] der einzelnen [X.]n gewählt. Gegen die konkrete Höhe der arztgruppenspezifischen [X.]-[X.] hat sich die Klägerin im Übrigen auch nicht gewandt.

c) Die Ermittlung des [X.] für die drei Ärzte der Klägerin ohne [X.]-Berechtigung anhand ihrer individuellen [X.] war im streitbefangenen Quartal ebenfalls rechtmäßig. Ziffer 2 der [X.] zur [X.] sieht vor, dass abweichend von den Vorgaben des Beschlusses des E[X.] die [X.] der Ärzte in [X.]n mit weniger als 20 Ärzten auf Basis der individuellen [X.] des entsprechenden Quartals des Jahres 2008 ermittelt werden, sofern eine relative Streuung von mindestens 30 % vorliegt. Die [X.] der Ärzte in [X.]n mit höchstens fünf Ärzten werden grundsätzlich auf Basis der individuellen [X.] des entsprechenden Quartals des Jahres 2008 ermittelt. Die individuellen [X.] werden entsprechend des [X.]-Vergütungsvolumens der jeweiligen [X.] angepasst. Diese Regelung geht auf einen gesetzeskonformen Beschluss des [X.] zurück (aa), hält sich in dem dort den [X.] eröffneten Gestaltungsspielraum ([X.]) steht mit höherrangigem Recht in Einklang (aa) und ist von der Beklagten korrekt umgesetzt worden (cc).

aa) Die Regelungen zu den [X.] in jedem [X.] müssen mit den Vorgaben des [X.] vereinbar sein ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 47/12 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]9; vgl zur Normenhierarchie zwischen Regelungen des [X.] und [X.]: [X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 31/08 R - [X.] 105, 236 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]4; [X.] vom 18.8.2010 - [X.] [X.] 27/09 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.]9). Die von den Vertragspartnern in Ziffer 2 der [X.] getroffene Regelung für kleine [X.]n ist entgegen der Auffassung der Klägerin vom Beschluss des E[X.] vom 27./28.8.2008 gedeckt. Dieser verstößt auch nicht gegen höherrangiges Recht. Der E[X.] war berechtigt, einzelne Ausgestaltungen der [X.] den regionalen Vertragspartnern zu überlassen.

Gemäß § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF bestimmt der [X.] erstmalig bis zum 31.8.2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten. Der [X.] hat bereits darauf hingewiesen, dass dem [X.] bei der Ausgestaltung der [X.] hinsichtlich verschiedener Einzelfragen ein Gestaltungsspielraum zur Verfügung steht ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 44/12 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]6; [X.] vom 15.6.2016 - [X.] [X.] 18/15 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]7 RdNr 44; BSG Beschluss vom 27.9.2016 - [X.] [X.] 13/16 B - unveröffentlicht). Im Rahmen dieses Gestaltungsspielraums ist der E[X.] auch berechtigt, Detailfragen den Partnern der [X.] zu übertragen.

[X.]) Von dieser Befugnis hat der [X.] mit Beschluss des E[X.] vom 27./28.8.2008 Gebrauch gemacht. Aus Ziffer 1 der Anlage 1 zu Teil F des Beschlusses ergibt sich, dass für die dort genannten [X.]n [X.] gemäß § 87b Abs 2 und 3 [X.] ermittelt und festgesetzt werden. Nach Ziffer 2 können die Partner der [X.] Modifikationen (zB Differenzierungen oder Zusammenfassungen) von relevanten [X.]n vereinbaren. Die Möglichkeit, "Modifikationen" der [X.]n vorzunehmen, beinhaltet auch in besonders gelagerten Konstellationen die Möglichkeit, von der Bildung von [X.] auf der Basis von arztgruppenspezifischen [X.]n abzusehen, wenn dies etwa für kleine [X.]n aus praktischen Gründen kaum vermeidbar ist. Soweit in Ziffer 2 der Anlage 1 zu Teil F des Beschlusses des E[X.] "Differenzierungen oder Zusammenfassungen" von [X.]n genannt werden, handelt es sich hierbei ausdrücklich lediglich um eine beispielhafte Aufzählung. "Modifikationen" ist hier weit zu verstehen und kann in besonderen Konstellationen auch die Herausnahme von [X.]n aus der regelhaft vorgesehenen Berechnung der [X.] umfassen.

Eine solche Ausnahme ist jedenfalls dann zulässig, wenn die Anwendung der generellen Vorgaben zur Berechnung des [X.] insbesondere wegen der geringen Zahl der einer [X.] oder - wie hier - einer Untergruppe angehörenden Ärzte nicht zu aussagekräftigen Ergebnissen führen kann. Insoweit gelten jedoch strenge Maßstäbe, weil der Gesetzgeber für die Jahre 2009 bis 2012 die Steuerung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen über [X.] verbindlich vorgeschrieben und nicht zur Disposition der Partner der [X.] gestellt hat. Insoweit kann sich die Beklagte hier nicht pauschal auf die weite Gestaltungsfreiheit berufen, die den Partnern der [X.] bzw der [X.] beim Erlass eines Honorarverteilungsmaßstabes generell zukommt (vgl [X.]surteil vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R - [X.] 113, 298 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9). Die Regelung über die Herausnahme besonders kleiner [X.]n aus der generell vorgeschriebenen Bildung des [X.] ist danach jedoch nicht zu beanstanden.

Bei Fachgruppen mit einer sehr geringen Anzahl von Ärzten kann der für die [X.]-Bildung im Regelfall heranzuziehende durchschnittliche Fallwert wenig aussagekräftig sein, insbesondere soweit einzelne "Ausreißer" im Fallwert große Verwerfungen für die ganze Fachgruppe bewirken. Der [X.] hat im Rahmen der nach der Methode des statistischen Vergleichs durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen (heute § 106a [X.]) mehrfach hervorgehoben, dass eine Mindestgröße der Vergleichsgruppe erforderlich sein kann, um verlässliche Schlussfolgerungen ziehen zu können (zB [X.]surteil vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 14/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4). Sog "Ausreißer" können das Ergebnis einer vergleichenden Betrachtung umso eher beeinflussen, je kleiner die Vergleichsgruppe ist. Dieser Grundsatz ist nicht auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung beschränkt, sondern gilt generell, wenn das ermittelte Abrechnungsverhalten einer Gruppe von Ärzten Maßstab für Bewertungen oder Entscheidungen sein soll. Die in der Rechtsprechung des [X.]s und der Instanzgerichte in diesem Zusammenhang genannten Mindestzahlen von Ärzten zwischen 9 und 20 je nach Homogenität der Gruppe (Nachweise bei [X.] in Hauck/[X.], [X.], § 106 Rd[X.]4, Stand VIII/2014) zeigen an, wo die Grenze tendenziell verlaufen dürfte. Dass Arztzahlen von 15 bzw 16 Ärzten (Radiologen nur mit [X.] im Bezirk der Beklagten, je nach Einbeziehung der im [X.] tätigen Ärzte) für die Ermittlung eines aussagekräftigen und realitätsgerechten [X.] zu klein sein können, liegt deshalb nahe. Die Beklagte durfte diese geringen Zahlen zum Anlass für die Herausnahme der Untergruppe der Radiologen nur mit [X.] aus der [X.]-Systematik nehmen.

Zudem ist im [X.] berücksichtigt, dass die Aussagekraft eines [X.] vor allem dann abnimmt, wenn die Ärzte der Gruppe tatsächlich sehr unterschiedlich abrechnen. Aus diesem Grund haben die Vertragspartner zusätzlich eine relative Streuungsbreite von 30 % zur Voraussetzung für die Ersetzung des [X.] durch eine Art Individualbudget gemacht. Hiermit wird eine gewisse Inhomogenität des [X.] vorausgesetzt, welches die abweichende Bestimmung der [X.] rechtfertigt. Die Regelung, die grundsätzlich für alle [X.]n gilt, beruht damit nicht auf sachfremden Erwägungen und hält sich noch innerhalb des - hier streng limitierten - Gestaltungsspielraums der Vertragspartner. Ebenfalls nicht zu beanstanden ist, dass die individuellen [X.] entsprechend des [X.]-Vergütungsvolumens der jeweiligen [X.] angepasst werden. Das abgeforderte [X.] (individuelle [X.]-relevante Fallzahl multipliziert mit dem individuellen [X.]-Fallwert des Vorjahresquartals) muss dem für die [X.] zur [X.]-Bildung bereitgestellten [X.] entsprechen, weshalb ein Anpassungsfaktor erforderlich ist.

cc) Auch die Umsetzung der Regelung durch die Beklagte ist rechtmäßig. Der Gruppe der "Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.]" gehörten im Quartal 3/2008 weniger als 20 Ärzte an. Ob hierbei auf die 15 besetzten [X.] ohne Jobsharer oder aber - wie das [X.] - auf 16 Ärzte (nach [X.]) abzustellen ist, kann dahinstehen. Dass die Beklagte bei der Berechnung der Streubreite von ca 43 % die Jobsharer einbezogen hat, begegnet keinen Bedenken. Die Berechnung der Streubreite dient dazu, Schlüsse hinsichtlich der Homogenität des [X.] der [X.] zu ziehen. Hierüber kann auch das [X.] Auskunft geben, unabhängig davon, ob für diese ein eigenes [X.] gebildet wird.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Da die Beigeladenen keine Anträge gestellt haben, entspricht es der Billigkeit, dass die Klägerin deren Kosten nicht tragen muss (§ 162 Abs 3 VwGO).