Bundessozialgericht, Urteil vom 25.11.2020, Az. B 6 KA 31/19 R

[X.]ie Klägerin begehrt eine höhere Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Quartal 3/2009; das Verfahren für das Quartal 2/2009 ist unter dem [X.] [X.]/19 R ebenfalls durch Urteil vom 25.11.2020 erledigt worden.

[X.]ie Klägerin nahm im streitbefangenen Zeitraum bis zur Aufgabe der Praxis zum [X.] als Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]), bestehend aus dem Facharzt für [X.]iagnostische Radiologie [X.] und dem Facharzt für Radiologie M, an der vertragsärztlichen Versorgung teil. [X.]ie [X.] hielt einen Computertomographen ([X.]) und einen Magnetresonanztomographen ([X.]) vor; nur [X.] verfügte über eine Genehmigung zur [X.]urchführung von [X.] und [X.]-Leistungen.

Im Quartal 1/2009 wurde das [X.] ([X.]) noch für beide Ärzte auf Grundlage des arztgruppenspezifischen [X.]es der Fachärzte für Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.] gebildet. Erstmals für das Quartal 2/2009 und auch für das Quartal 3/2009 berechnete die beklagte [X.] ([X.]) nur noch das [X.] des über eine Genehmigung verfügenden [X.] ausgehend von dem arztgruppenspezifischen [X.] der Arztgruppe der Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.] ([X.] 2/2009: 76,15 [X.] und 3/2009: 80,23 [X.]); das [X.] der Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von [X.] und [X.], zu denen [X.] gehörte, bildete sie grundsätzlich auf der Basis des arztgruppenspezifischen [X.]es dieser Arztgruppe ([X.] 2/2009: 18,81 [X.] und 3/2009: 23,49 [X.], wobei 3/2009 abweichend hiervon individuelle [X.]e zugrunde gelegt wurden).

Für das Quartal 3/2009 wies die Beklagte der Klägerin auf der Grundlage der Honorarvereinbarung ([X.]) ein [X.] in Höhe von 118 817,77 [X.] zu; dieses setzte sich aus einem [X.] für [X.] in Höhe von 88 269,03 [X.] und einem "[X.]" für [X.] in Höhe von 19 747,12 [X.] zuzüglich eines 10%igen [X.]-Aufschlages zusammen. [X.]as [X.] für [X.] wurde durch Multiplikation der [X.]-relevanten Fallzahlen aus dem Vorjahresquartal 3/2008 in Höhe von 1093,3 mit dem arztgruppenspezifischen [X.] der Arztgruppe der Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.] in Höhe von 80,23 [X.] und einem morbiditätsbedingten arztindividuellen Anpassungsfaktor in Höhe von 1,006311 bestimmt. [X.]as [X.] für [X.] ergab sich aus dem Produkt seiner [X.]-relevanten Fallzahlen in Höhe von 1033,7 und seinem individuellen [X.] in Höhe von 25,07 [X.] jeweils aus dem Vorjahresquartal 3/2008, korrigiert durch einen Anpassungsfaktor in Höhe von 0,762000 (zur "Anpassung des individuellen [X.]es entsprechend dem [X.]-Vergütungsvolumen der jeweiligen Arztgruppe"). Im Quartal 3/2009 waren - ebenso wie im Vorjahresquartal 3/2008 - im Bereich der Beklagten acht Radiologen ohne Abrechnungsgenehmigung für [X.] und/oder [X.] zugelassen (Berücksichtigung nach Köpfen, ohne Jobsharer).

[X.]ie Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal 3/2009 vor Abzug des [X.] auf insgesamt 212 087,74 [X.] einschließlich eines Konvergenzzuschlags in Höhe von 30 377,02 [X.] fest. [X.]ie Klägerin hatte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 221 808,15 [X.] abgerechnet, die in Höhe von 131 464,68 [X.] vergütet wurden. Anträge der Klägerin auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten beim [X.] und auf Gewährung von [X.] lehnte die Beklagte mit einem auch das streitbefangene Quartal betreffenden Bescheid vom [X.] ab.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.11.2011 wies die Beklagte sämtliche Widersprüche gegen die [X.]-Festsetzungen und die Honorarbescheide für das streitbefangene Quartal sowie die Quartale 1/2009, 2/2009 und 4/2009 bis 2/2010 und auch gegen den Bescheid vom [X.] zurück.

[X.]as [X.] hat die auf Korrektur der [X.]-Zuweisung und höheres Honorar gerichteten Klagen abgewiesen (Gerichtsbescheide vom [X.]). [X.]as L[X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom [X.]). [X.]ie Beklagte habe das [X.] sowie den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal 3/2009 rechtmäßig festgesetzt.

[X.]er Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses ([X.]) vom 27./28.8.2008 ([X.]Ä 2008, [X.]) zur Ermittlung des Orientierungswertes als Grundlage der [X.] und speziell auch im Hinblick auf die Gruppe der Radiologen sei nach der Rechtsprechung des B[X.] rechtmäßig (Hinweis auf B[X.] Urteil vom 11.12.2013 - [X.] KA 4/13 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] 5). Auch sei eine [X.] nicht verpflichtet, das [X.] eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der [X.]-Gebührenordnung vergütet würden. Maßgeblicher Faktor für die Höhe des [X.] seien nicht die Preise der [X.]-Gebührenordnung, sondern die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen. Ziel der mit der [X.]-Systematik eingeführten Mengensteuerung sei nicht nur eine Begrenzung der Menge insgesamt, sondern auch eine Begrenzung des Umfangs der von einzelnen Arztgruppen erbrachten Leistungen (Hinweis auf B[X.] Urteil vom 11.12.2013 - [X.] [X.]/13 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] 29). Für radiologische Leistungen habe sich nach Auskunft der [X.] ([X.]) nach Einführung des Orientierungswertes mit Ausnahme der [X.]-Angiographie - anders als für andere Bereiche - kein Anpassungsbedarf hinsichtlich der punktzahlmäßigen Bewertung gezeigt. Auch habe der tatsächliche [X.] vor Einführung des Orientierungswertes wesentlich niedriger gelegen als der Kalkulationspunktwert in Höhe von 5,1129 Cent. Es liege weder ein Verstoß gegen § 87 Abs 2 [X.]B V noch gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen gemäß § 72 Abs 2 [X.]B V vor. [X.]ass kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei, sei nicht ersichtlich.

[X.]er Beschluss des [X.] vom 27./28.8.2008 sei auch insoweit rechtlich nicht zu beanstanden, als darin bei den Fachärzten für Radiologie darauf abgestellt werde, ob ein [X.] bzw [X.] vorgehalten werde. [X.]er Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses ([X.]) bei der Ausgestaltung untergesetzlicher Normen sei nicht überschritten, da die Unterteilung in Untergruppen im Hinblick auf die höheren Kosten bei Vorhalten eines [X.] bzw [X.] erfolgt sei. Entsprechendes gelte für die Vertragspartner der [X.], die identische Untergruppen gebildet haben.

[X.]ie Beklagte habe auch bei der Bildung des [X.] die Vorgaben aus dem Beschluss des [X.] vom 27./28.8.2008 bzw der [X.] in rechtmäßiger Weise umgesetzt. [X.]as [X.] habe praxisbezogen zugewiesen, aber arztbezogen ermittelt werden müssen. [X.]eshalb sei für den einen Arzt aus der klagenden [X.] der [X.] der Radiologen ohne Vorhaltung von [X.] und/oder [X.] und für den anderen Arzt der [X.] der Radiologen mit [X.] und [X.] zugrunde gelegt worden. Für einen Arzt, der nicht über die Berechtigung zur Abrechnung von [X.]/[X.]-Leistungen verfüge, könne das [X.] nicht auf der Basis der [X.]e von Radiologen mit [X.]/[X.] berechnet werden. [X.]aran ändere die Einbindung in eine [X.] nichts.

Ohne Rechtsverletzung habe die Beklagte im streitbefangenen Quartal für [X.] statt eines [X.] ein [X.] auf der Basis seiner individuellen Abrechnungswerte im Vorjahresquartal gebildet. [X.]er [X.] habe die Modifikation von [X.] in Randbereichen den Partnern der [X.] überlassen dürfen. Wenn die Beklagte auf dieser Grundlage wegen der Gefahr von Verzerrungen bei sehr kleinen Arztgruppen (hier: bestehend aus nur acht Ärzten für Radiologie ohne Genehmigung für [X.]/[X.] im Bezirk der beklagten [X.]) anstelle eines auf [X.]urchschnittswerte basierenden [X.] ein [X.] berechnet habe, sei das nicht zu beanstanden.

[X.]ie Klägerin könne auch nicht aufgrund von Praxisbesonderheiten ein höheres [X.] bzw ein höheres Honorar beanspruchen. Zwar habe [X.] den durchschnittlichen [X.] seiner Arztgruppe um 30 % überschritten. [X.]ie Überschreitung folge jedoch nicht aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung. Bei den erbrachten [X.] Leistungen handele es sich nicht um spezielle Leistungen, die von den übrigen Praxen der Fachgruppe nicht angeboten würden. [X.]ass [X.] nur schnittbildradiologische Leistungen erbracht habe und damit die Möglichkeit einer Mischkalkulation entfalle, sei eine unternehmerische Entscheidung der [X.]. Ein Härtefall liege ebenfalls nicht vor, da infolge der Konvergenzregelung in der [X.] zur [X.] die Honorarverluste begrenzt worden seien. [X.]ass ein spezifischer Sicherstellungsbedarf oder die Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis der Klägerin bestehe, habe die Klägerin nicht substantiiert dargelegt und sei auch sonst nicht ersichtlich.

[X.]ie Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 87b Abs 2 und 5, § 87 Abs 2 [X.]B V aF sowie des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG (Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit) und des § 72 Abs 2 [X.]B V (Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung).

[X.]ie Bewertung der [X.] Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die vertragsärztlichen Leistungen ([X.]) 2009 stehe in Widerspruch zu den Vorgaben in § 87 Abs 2 [X.]B V. [X.]er [X.] hätte bei seiner Leistungsbewertung insbesondere den Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der medizinisch-technischen Geräte berücksichtigen und sachgerechte Stichproben durchführen müssen. [X.]as [X.]-Kalkulationssystem für die Quartale 1/2009 ff basiere nicht auf empirischen Erhebungen, sondern auf normativ festgelegten Vorgaben. [X.]ie [X.]-Vergütung beruhe auf falschen Annahmen und [X.]aten; die Berechnungsgrundlagen seien nicht mehr zeitgemäß. [X.]ie Festlegung eines vom ursprünglichen Kalkulationswert deutlich nach unten abweichenden Orientierungswertes ab 2009 hätte zwingend eine Höherbewertung für alle Leistungen mit einem überdurchschnittlichen Kostenanteil - wie den [X.] Leistungen - zur Folge haben müssen. Zwar komme dem Recht auf eine angemessene Vergütung gemäß § 72 Abs 2 [X.]B V nur eine [X.] Bedeutung zu. Allerdings entstehe dann ein subjektiver Anspruch des Vertragsarztes auf ein höheres Honorar, wenn in einem Teilbereich kein finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu sein und dadurch die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet erscheine. [X.]ies sei im Bereich der Beklagten für die Radiologen der Fall.

[X.]ie unterschiedliche Höhe des [X.] innerhalb der gebildeten Untergruppen der Radiologen verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG, die bundeseinheitlichen Vorgaben für den [X.] und den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Eine Abgrenzung der Untergruppen der Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie je nach Einsatz von Großgeräten sei im streitgegenständlichen Zeitraum schon deshalb nicht möglich gewesen, weil im Aufsatzzeitraum für die Bildung der [X.] für die [X.] (2007) noch keine arztbezogene Kennzeichnung der Leistungen möglich gewesen sei und die meisten Radiologen innerhalb einer [X.] tätig gewesen seien. [X.]ie Beklagte habe die Abgrenzung auf der Basis pauschaler Annahmen vorgenommen und das tatsächliche Abrechnungsverhalten innerhalb der Untergruppen nicht hinreichend ermittelt. [X.]a die Klägerin ein [X.] und ein [X.] vorhalte, hätten zudem beide Ärzte der Klägerin der Arztgruppe "Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.]" zugeordnet werden müssen. [X.]ie [X.]ifferenzierung stelle auf die Vorhaltung von [X.] und [X.] und nicht auf das Vorliegen einer Genehmigung auf der Grundlage des § 135 Abs 2 [X.]B V ab. Zudem trete eine [X.] im Rechtsverkehr und gegenüber der [X.] wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit auf. [X.]er Hinweis des L[X.], dass die Versorgung nicht allein durch das Vorhandensein entsprechender Geräte sichergestellt werde, gelte auch für solche Praxen, die den entsprechenden [X.] allein aufgrund einer Genehmigung erhielten. [X.]iese seien nicht verpflichtet, die Geräte zum Einsatz zu bringen. Zudem könne die Praxisausstattung nur als Leistungsangebot der gesamten Praxis verstanden werden. In Gemeinschaftspraxen werde eine Arbeitsteilung praktiziert, sodass, auch wenn alle Ärzte über eine [X.] und [X.]-Genehmigung verfügten, sich Leistungsschwerpunkte und unterschiedliche [X.]e ergäben. [X.]urch die [X.]ifferenzierung nach den personengebundenen Genehmigungen werde an ein ungeeignetes Kriterium für die Bestimmung von typischen Unterschieden in der Leistungserbringung angeknüpft.

[X.]ie Zuweisung eines "[X.]s" anstelle eines [X.] sei weder mit den gesetzlichen Vorgaben noch mit den Beschlüssen des [X.] in Einklang zu bringen. [X.]em [X.] komme die Aufgabe zu, bundeseinheitliche Vorgaben hierzu zu treffen, welche die Vertragspartner auf Landesebene zu beachten hätten. Für kleine Arztgruppen sehe der Beschluss des [X.] vom 27./28.8.2008 jedoch keine Ausnahmeregelung von der Bildung der [X.] vor, sodass vor diesem Hintergrund erst recht keine Abweichung von den [X.] gerechtfertigt sei.

[X.]as L[X.] habe zudem zu Unrecht einen Anspruch der Klägerin auf Anwendung einer allgemeinen Härteklausel verneint. [X.]ie Besonderheit der Praxissituation liege in der massiven Reduzierung des [X.]es von [X.] seit dem Quartal 2/2009, die dazu geführt habe, dass die Klägerin später ihre Praxis aus wirtschaftlichen Gründen habe aufgeben müssen. Bei dem [X.] der Arztgruppe "Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.]" handele es sich um einen Mischfallwert, der sowohl die [X.] Leistungen als auch die konventionell radiologischen Leistungen erfasse. In der Praxis der Klägerin seien die hoch bewerteten [X.] Leistungen aber ausschließlich von [X.] erbracht worden und von [X.] die gering bewerteten. [X.]arum sei es zu einer extensiven Überschreitung des [X.] durch [X.] gekommen. Wenn bei Herrn [X.] eine massive [X.]reduktion erfolge, hätte auf der anderen Seite für [X.] der [X.] allein aufgrund der höher bewerteten [X.] Leistungen gebildet werden müssen.

[X.]ie Klägerin beantragt,
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen L[X.] vom [X.] sowie die Gerichtsbescheide des [X.] Kiel vom [X.] aufzuheben und die Mitteilung über das [X.] für das Quartal 3/2009 vom 4.6.2009 und den Honorarbescheid des Quartals 3/2009 vom [X.] jeweils in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.11.2011 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.

[X.]ie Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Es sei nicht ersichtlich, dass der [X.] bei der Bewertung der [X.] Leistungen seinen Gestaltungsspielraum überschritten habe. [X.]ie differenzierte Zuordnung der Ärzte der Klägerin zu den Fachärzten für Radiologie mit/ohne Vorhaltung [X.] und/oder [X.] und die sich daraus ergebenden unterschiedlichen [X.]e widersprächen weder den normativen Vorgaben auf Bundes- noch auf Landesebene. Auch wenn die Zuteilung des [X.] praxisbezogen erfolge, bedeute dies nicht, dass - nur weil in der Praxis der Klägerin ein [X.] und ein [X.]-Gerät zur Verfügung stünden - allen dort tätigen Ärzten ein [X.] für Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie mit Vorhaltung [X.] und [X.] zu gewähren sei, unabhängig davon, ob sie über eine entsprechende Genehmigung verfügen. Auch die Zuweisung eines arztindividuellen Volumens für [X.] sei rechtlich nicht zu beanstanden. [X.]er Beschluss des [X.] habe den Partnern der [X.] die Möglichkeit eröffnet, Modifikationen der relevanten Arztgruppen vorzunehmen. Vor dem Hintergrund, dass sich Schwierigkeiten bei der Bildung von [X.] für sehr kleine, eventuell neue, in den einzelnen [X.]-Bezirken unterschiedlich zusammengesetzte, sehr inhomogene Arztgruppen geradezu aufgedrängt hätten, sei dies auch sachgerecht gewesen. [X.]ie Verluste im [X.] der Klägerin seien zudem durch die [X.] auf 7,5 % im ersten bzw 9 % im zweiten Halbjahr 2009 begrenzt worden, sodass die Klägerin sich über einen längeren Zeitraum auf die neuen Regelungen habe einstellen und mit Praxisumstrukturierungen habe reagieren können.

[X.]ie Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Zu Recht hat das [X.] die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (zum Gegenstand des Verfahrens 1.). [X.]ie punktzahlmäßige Bewertung der radiologischen Leistungen im [X.] ist nicht zu beanstanden (2.); die Beklagte hat das [X.] der Klägerin im streitbefangenen Quartal richtig ermittelt (3.) und weder im Hinblick auf [X.] noch unter [X.] hat die Klägerin Anspruch auf höheres Honorar (4.).

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind - neben den vorinstanzlichen Entscheidungen - der Bescheid über die Zuweisung des [X.] vom 4.6.2009 und der Honorarbescheid vom [X.], jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.11.2011. Ebenfalls Gegenstand des Verfahrens ist der Bescheid über die Ablehnung der Anerkennung von [X.] im Rahmen des [X.] vom [X.], soweit er das streitbefangene Quartal betrifft. Zwar hat das [X.] diesen Bescheid weder im Antrag noch in den Entscheidungsgründen ausdrücklich genannt, es hat ihn aber (zu Recht) erkennbar zum Gegenstand des Verfahrens gemacht, indem es über die Anerkennung von [X.] entschieden hat. Es kann offenbleiben, ob der Bescheid kraft Gesetzes gemäß § 86 SGG Gegenstand des Vorverfahrens gegen die [X.]-Mitteilung vom 4.6.2009 geworden oder von den Beteiligten im Wege einer stillschweigenden Klageerweiterung mit Zustimmung des [X.] in das Verfahren einbezogen worden ist. Über die endgültige Höhe des [X.] hat das [X.] jedenfalls auch im Hinblick auf die von der Klägerin geltend gemachten [X.] entschieden, die Gegenstand des Bescheides vom [X.] sind.

2. [X.]ie Klägerin wendet sich zunächst gegen die Bewertung der [X.] Leistungen im [X.] und rügt deren mangelnde Anpassung im Zuge der Neuregelung der Vergütungssystematik mit Einführung des Orientierungswertes ab dem Quartal 1/2009. [X.]ie punktzahlmäßigen Bewertungen sind jedoch, soweit sie für den Honoraranspruch der Klägerin von Bedeutung sind, nicht zu beanstanden.

a) Ermächtigungsgrundlage für den [X.] ist § 87 Abs 2 [X.] in der Fassung des [X.] des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] vom [X.], [X.]). [X.]anach bestimmt der [X.] den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. [X.]ie Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen ist die Bewertung der Leistungen unter Berücksichtigung der Besonderheiten der jeweils betroffenen [X.]n auf der Grundlage von sachgerechten Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern auf betriebswirtschaftlicher Basis zu ermitteln; die Bewertung der von einer Arztpraxis oder einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen kann dabei insgesamt so festgelegt werden, dass sie ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinkt.

Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s sind die auf der Grundlage des § 87 [X.] von den [X.] vereinbarten [X.] wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. [X.]urch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - [X.] und durch den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertrags[X.])ärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der [X.])ärztlichen Leistungen erreicht wird. Innerhalb der ihm erteilten Normsetzungsermächtigung ist dem [X.] - wie auch dem [X.] - bei der Konkretisierung des Inhalts gesetzlicher Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt. [X.]as vom [X.] erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. [X.]ie gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der [X.] den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (vgl nur [X.] vom 19.8.1992 - 6 [X.] 18/91 - [X.]-2500 § 87 [X.]; [X.] vom 28.10.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.] 4-5531 [X.] Rd[X.]7; [X.] vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 47/14 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.]3; [X.] vom 25.1.2017 - [X.] [X.] 2/16 R - [X.] 4-5540 § 5 [X.] Rd[X.]1).

[X.]er dem [X.] in § 87 Abs 2 [X.] übertragene Gestaltungsauftrag erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der [X.])ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der ([X.] steuernd zu beeinflussen ([X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9; [X.] vom 28.10.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.] 4-5531 [X.] Rd[X.]8 mwN; [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 29/17 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]4 - auch zum Folgenden). Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall a[X.]ilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind ([X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9 unter Verweis auf [X.] Urteil vom 19.3.2003 - 2 BvL 9/98 ua - [X.]E 108, 1, 19 und [X.] vom 9.4.2008 - [X.] [X.] 40/07 R - [X.], 154 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]8). [X.]ie gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden [X.] darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen ([X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9 unter Verweis auf [X.] Urteil vom [X.] - 2 BvR 556/04 - [X.]E 117, 330, 353). [X.]ie Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung ([X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9).

[X.]aran hat sich durch die Ergänzung des § 87 Abs 2 [X.] um Satz 3 durch das [X.] im Grundsatz nichts geändert. [X.]er Gesetzgeber hat durch den Hinweis auf die betriebswirtschaftliche Basis der Kalkulation der Bewertungen verdeutlicht, dass damit die leistungsgerechte Vergütung zwischen den [X.]n als eines der zentralen Ziele der Vergütungsreform sichergestellt werden soll (Begründung zum Gesetzentwurf der Regierungsfraktionen zum [X.], BT-[X.]rucks 16/3100 [X.] zu Art 1 [X.]7). [X.]as kann sich - wie der Hinweis auf die Verteilungsgerechtigkeit zwischen den [X.]n verdeutlicht - nur auf eine betriebswirtschaftlich fundierte Grundlage des [X.] insgesamt und nicht auf jede einzelne [X.] beziehen. [X.]as Gesamtgefüge der Bewertung aller vertragsärztlichen Leistungen soll nicht schlicht "gegriffen" oder aus früheren Bewertungen ohne nähere Überprüfung fortgeschrieben werden, sondern durch betriebswirtschaftliche Systematik und sachgerechte Stichproben soweit möglich (auch) an den tatsächlichen Kosten für die Leistungserbringung ausgerichtet werden.

b) Für eine Überschreitung des dem [X.] eingeräumten Entscheidungsspielraums bei der Bewertung schnittbildradiologischer Leistungen sind keine hinreichenden Anhaltspunkte ersichtlich. Es lässt sich nicht feststellen, dass die Entscheidungen des [X.] von sachfremden Erwägungen getragen waren. Solche sachfremden Gründe bzw Motive sind weder dem [X.] zu entnehmen noch werden diese letztlich von der Klägerin geltend gemacht. Sie wirft dem [X.] vielmehr eine fehlerhafte Kalkulation des [X.] insgesamt vor. Unter Hinweis auf die Expertise des [X.] im Auftrag des [X.] ([X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]) bringt die Klägerin vor, dass das [X.]-Kalkulationssystem nicht auf empirischen Erhebungen, sondern auf einer Vielzahl normativer Vorgaben beruhe. Für die Bewertungsrelationen ist die Validität der [X.], die alle Leistungen des [X.] gleichermaßen betrifft, aber nicht von entscheidender Bedeutung. Eine Kalkulation von realen Preisen für die [X.]-Leistungen war von vornherein nicht beabsichtigt. [X.]aher waren auch mögliche Ungenauigkeiten der [X.] insgesamt nicht problematisch, denn zur Ermittlung einer relationalen Bewertung der Leistungen zueinander waren die Niveaus der Bewertungen nicht entscheidend (vgl ebenfalls [X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]). Im Übrigen wurde die Einführung des [X.] 2000plus, dem erstmals die heutige [X.] zugrunde lag (vgl Abschlussbericht im Auftrag der [X.] und der Spitzenverbände der Krankenkassen des [X.] und des [X.], 2007), ebenso wie die des [X.] 2008 (vgl [X.] der [X.], Wissenschaftliche Begleitung zur Einführung des [X.] 2008) wissenschaftlich begleitet. [X.]ie Kostenermittlung der technischen Leistungen beruhte auf Erhebungen des statistischen Bundesamts, des [X.] aus den Jahren 1993 - 1995, einer von der [X.] in Auftrag gegebene Erhebung durch [X.] aus dem [X.] und einer [X.] "Rollenden [X.]" aus dem [X.] (vgl [X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]). Aufgrund des Alters der Studien wurden die ursprünglichen Kostenwerte mittels verschiedener Preisindizes inflationiert, um allgemeine Preissteigerungen zu berücksichtigen. [X.]arüber hinaus wurde eine Zusatzerhebung für den Bereich der Radiologie (1993 - 1997) durchgeführt. [X.]amit wurden die Kostensätze vom [X.] auf der Grundlage verschiedener Erhebungen wertend ermittelt und in eine in sich konsistente komplexe Bewertungsstruktur eingepasst. [X.]ass der [X.] speziell für die Bewertung der [X.] Leistungen von fehlerhaften Kalkulationsgrundlagen ausgegangen ist, hat die Klägerin nicht dargelegt.

c) Soweit die Klägerin auf die [X.]iskrepanz zwischen dem [X.] von 5,1129 Cent und dem im streitbefangenen Zeitraum zugrunde gelegten vergütungsrelevanten Orientierungswert von 3,5001 Cent hinweist, wendet sie sich nicht gegen die Festsetzung des Orientierungswertes an sich (vgl zur Rechtmäßigkeit des Beschlusses des E[X.] zur Ermittlung des Orientierungswertes für das Quartal 1/2009 [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 4/13 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]9), sondern begehrt vielmehr die Anpassung der Bewertung von [X.] Leistungen im [X.] aufgrund der Einführung des Orientierungswertes und der neuen Vergütungsregelungen. Eine solche Anpassung war mit Beschluss des E[X.] vom 23.10.2008 ([X.]Ä 2008, [X.]) für verschiedene Leistungsgruppen erfolgt, im Bereich der [X.] Leistungen jedoch nur für die [X.] (Beschluss des E[X.] vom 23.10.2008, Ziffer 1.11).

Aus der [X.]iskrepanz zwischen [X.] und Orientierungswert können indes keine Rückschlüsse auf die Notwendigkeit einer Höherbewertung von Leistungen gezogen werden, denn beiden Werten kommt eine unterschiedliche Funktion zu. [X.]er [X.] wurde erstmals mit Einführung des [X.] 2000plus im Jahr 2005 als Umrechnungsfaktor angewandt. [X.]er [X.] 2000plus war die erste [X.]-Version, die anhand eines [X.]s ermittelt wurde, bei dem eine Trennung zwischen einem rein ärztlichen Leistungsanteil und einem technischen Leistungsanteil erfolgte. [X.]a alle Kosten in [X.] in das [X.] eingingen und innerhalb des Modells lediglich eine Umlage der Kosten durchgeführt wurde, wurde im [X.] 2000plus anders als zuvor für jede Leistung zunächst ein [X.]-Betrag kalkuliert. [X.]ieser [X.]-Betrag drückt aus, welche rechnerischen Kosten bei der Erstellung der Leistung für eine [X.]urchschnittspraxis unter Verwendung des [X.]s anfallen. Um die einzelnen Leistungen in eine relationale Bewertung zu überführen, mussten die in [X.] ermittelten Bewertungen der einzelnen Leistungen wieder in Punkte umgerechnet werden ([X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.] ff, auch zum Folgenden). Als Umrechnungsfaktor wurde der kalkulatorische Punktwert von ca 5,11 Cent angewandt. Er drückt zwar aus, welche ärztlichen und technischen Kosten je Punkt zu erwarten sind, steht jedoch in keinem Bezug zu der auf [X.] angesiedelten Ermittlung und Verteilung der Gesamtvergütung.

[X.]er Orientierungswert hat hingegen seit 2009 die Funktion, die notwendige medizinische Versorgung, also den Behandlungsbedarf mit Preisen zu hinterlegen. Er entspricht dem Betrag, zu dem unter Berücksichtigung honorarbegrenzender Maßnahmen die prospektiv vereinbarte [X.] vergütet wird ([X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]). [X.]ie [X.] und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren gemeinsam und einheitlich auf der Grundlage der Orientierungswerte gemäß § 87 Abs 2e Satz 1 [X.] bis 3 [X.] jeweils bis zum 31.10. eines jeden Jahres Punktwerte, die zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden sind (§ 87a Abs 2 Satz 1 [X.]). Aus den vereinbarten Punktwerten und dem [X.] gemäß § 87 Abs 1 [X.] war eine regionale Gebührenordnung mit [X.]preisen (regionale [X.]-Gebührenordnung) zu erstellen (§ 87a Abs 2 Satz 6 [X.]). Gemäß § 87 Abs 2e Satz 1 iVm § 87c Abs 1 [X.] aF war der erstmalige Orientierungswert für das [X.] rechnerisch durch die [X.] durch die [X.] zu ermitteln. [X.]as Finanzvolumen ist die Summe der bundesweit insgesamt für das [X.] nach § 85 Abs 1 [X.] aF zu entrichtenden Gesamtvergütungen in [X.], welche um die für das [X.] geltende Veränderungsrate nach § 71 Abs 3 [X.] für das gesamte [X.] zu erhöhen war (§ 87c Abs 1 Satz 3 [X.] aF). [X.]ie [X.] war als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des [X.] abzubilden; sie ergab sich aus der Hochrechnung der dem [X.] vorliegenden aktuellen Abrechnungsdaten, die mindestens vier Kalendervierteljahre umfassten (§ 87c Abs 1 Satz 4 [X.] aF). Berücksichtigt wurden allerdings nur Leistungen, auf die keine honorarbegrenzenden Maßnahmen angewandt wurden ([X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]). [X.]er erstmalige bundesweite Orientierungswert wurde auf 3,5001 Cent festgelegt.

[X.]amit sind kalkulatorischer Punktwert und Orientierungswert zunächst voneinander grundsätzlich unabhängige Größen. [X.]ies wird auch durch die Ermittlung des kalkulatorischen Punktwertes deutlich, der basierend auf der [X.] vor Anwendung honorarbegrenzender Regelungen, also nicht ausschließlich für die notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs 1 Satz 1 [X.] erfolgte; die Gesamtvergütung hingegen soll ausschließlich die notwendige medizinische Versorgung umfassen ([X.], Plausibilität der Kalkulation des [X.], 2010, [X.]).

d) [X.]er E[X.] ist bei Einführung des [X.] 2008 entgegen der Auffassung der Klägerin seiner Beobachtungspflicht nachgekommen. [X.]ass in verschiedenen Leistungsbereichen mit Beschluss vom 23.10.2008 Anpassungen vorgenommen worden sind, deutet darauf hin, dass eine Überprüfung der Leistungen - gerade auch der radiologischen Leistungen, denn für die [X.] wurde eine Anpassung der [X.]-Bewertung vorgenommen - auf einen Anpassungsbedarf hin erfolgt ist. Auch aus der im Berufungsverfahren vorgelegten Stellungnahme der [X.] vom 24.9.2015 als eine der Trägerorganisationen des [X.] ergibt sich, dass eine Überprüfung der Leistungen erfolgt ist, sich für die radiologischen Leistungen - mit Ausnahme der [X.] - aber kein Anpassungsbedarf gezeigt hat. [X.]ie [X.] hat weiter nachvollziehbar dargelegt, dass Anpassungen der punktzahlenmäßigen Bewertung dann erfolgt sind, wenn der [X.] in der Vergangenheit erheblich über oder unter dem Orientierungswert gelegen hat oder andere medizinische bzw versorgungspolitische Erwägungen dies erforderlich gemacht haben. Für die Mehrzahl der [X.] und [X.] hat der E[X.] solche Umstände nicht gesehen. [X.]ie Klägerin hat im Übrigen auch nicht substantiiert vorgetragen, inwieweit in der Vergangenheit gravierende Abweichungen vom [X.] bestanden haben, die eine Anpassung der [X.]-Bewertung erforderlich gemacht hätten. Aus der von ihr angeführten [X.]ifferenz von [X.] und Orientierungswert lassen sich keinerlei Aussagen über die Erforderlichkeit einer Anpassung herleiten, denn der [X.] ist lediglich eine Rechengröße, sagt über die Höhe der Vergütung einer Leistung hingegen nichts aus (vgl oben unter c).

e) Soweit die Klägerin unter Hinweis auf die wirtschaftlichen Schwierigkeiten ihrer Praxis eine insgesamt unzureichende Vergütung der radiologischen Leistungen geltend macht, kann ihr nicht gefolgt werden. Anders als die Klägerin nahelegen will, lagen und liegen nicht nur die [X.], sondern auch die Erträge aus der vertragsärztlichen Tätigkeit bei den Radiologen im oberen Segment der [X.]n. [X.]as hat der [X.] zuletzt in einem Urteil vom 11.12.2019 ([X.] [X.] 12/18 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.], 32) dargestellt. Auch die [X.]aten des [X.] ergeben für die Jahre 2003 bis 2015 eine stetige Erhöhung des [X.] radiologischer Praxen ([X.], Kostenstrukturen bei Arztpraxen, 2017, [X.]). Soweit die Klägerin geltend macht, das höhere [X.] von radiologischen Leistungen in der Gebührenordnung für Ärzte ([X.]) in Relation zum [X.] indiziere eine unzureichende Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen, rechtfertigt das keine andere Beurteilung. Richtig ist, dass in der Radiologie die [X.]iskrepanz zwischen der Bewertung der vertragsärztlichen und der privatärztlichen Leistungen besonders eklatant ist. [X.]ie [X.] ([X.]) ist in ihrem im [X.]ezember 2019 vorgelegten Bericht davon ausgegangen, dass die Leistungen nach der [X.] im Mittel beim 3,4-fachen der [X.]-Bewertung liegen (Bericht [X.]). [X.]as rechtfertigt aber nicht den Schluss auf ein generell unzureichendes [X.], sondern belegt nur gravierende [X.]ifferenzen im Bereich der Radiologie, die in dem Kommissionsbericht gerade problematisiert werden.

[X.]ie Entwicklung im Bereich der radiologischen Tätigkeit ist in den letzten Jahren durch einen deutlichen Anstieg der Zahl der niedergelassenen Radiologen und einen Rückgang der Zahl von Fachärzten im stationären Bereich geprägt (vgl [X.]arstellung im Internetportal "[X.]" zur Radiologie in Zahlen). Von den 2200 Krankenhäusern in [X.] betreiben nur noch ca 800 eigene radiologische Abteilungen; im Übrigen wird die radiologische Versorgung über die Kooperation mit Praxen oder durch Praxen im Krankenhaus gewährleistet. [X.]ie Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor ist hier besonders weit fortgeschritten, was kaum hätte realisiert werden können, wenn das [X.] für die Radiologie im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung evident unzureichend gewesen wäre. Wenn die Praxis der Klägerin in wirtschaftliche Schwierigkeiten geraten ist, dürften dafür weniger die Bewertung der radiologischen Leistungen im [X.] als vielmehr zwei Entwicklungslinien in der Radiologie ursächlich gewesen sein, an denen die Klägerin offenbar nicht partizipieren konnte. [X.]as betrifft zum einen die Bildung größerer Einheiten mit mehr als einem oder zwei Ärzten und zum anderen die [X.]ominanz von [X.] und [X.] im Spektrum der Radiologie. Inzwischen entfällt auf die Kernspintomographie ein Anteil von 30 % und auf die Computertomographie ein Anteil von 20 % aller radiologischen Untersuchungen. [X.]ie drei wichtigsten [X.]en der Radiologie, mit denen zusammen 39 % des Umsatzes generiert werden, beschreiben kernspintomographische Leistungen ([X.], 34450 - Extremitäten, 34410 Neurocranium; Bericht der [X.], [X.]). [X.]ass sich daraus für eine kleine radiologische Praxis, in der ein 1944 geborener Arzt weder [X.] noch [X.] erbringen kann, wirtschaftliche Probleme ergeben können, liegt nahe.

3. [X.]ie Klägerin hat keinen Anspruch auf Zuweisung eines höheren [X.].

[X.]er [X.] hat sich bereits mehrfach mit den Grundsätzen der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ab dem [X.] für [X.]n befasst, die den [X.] unterlagen (zuletzt ausführlich [X.]surteil vom [X.] - [X.] [X.] 7/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]2). [X.]arauf wird hier Bezug genommen, zumal die Beteiligten darüber nicht mehr streiten. [X.]er Erörterung bedarf nur, ob innerhalb der [X.] der Radiologen hinsichtlich der [X.] differenziert werden durfte (dazu a) und - wenn das zulässig war - wie das [X.] einer [X.] zu ermitteln ist, der Ärzte aus verschiedenen Untergruppen angehören (dazu b) sowie schließlich, ob für [X.] anstelle eines [X.] ein [X.]es Individualbudget gebildet werden durfte (dazu c).

a) [X.]ie Bildung der für das [X.] relevanten Fach(arzt)gruppen durch den E[X.] in Anlage 1 zum Beschluss vom 27./28.8.2008 (bzw durch die Vertragspartner in der [X.] zur [X.]) ist nicht zu beanstanden.

Nach § 87b Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] aF waren die Werte für die [X.] ua differenziert nach [X.]n festzulegen. [X.]ies beinhaltete die Notwendigkeit, verschiedene [X.]n auszuweisen und diesen ein Vergütungsvolumen zuzuweisen, das bei der Festlegung der [X.] zugrunde zu legen ist. [X.]ie [X.]ifferenzierung nach [X.]n hielt der Gesetzgeber für erforderlich, um den Besonderheiten der einzelnen [X.]n gerecht werden zu können (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der C[X.]U/CSU und SP[X.] zum [X.], BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]4). [X.]er E[X.] hat in der Anlage 2 zu Teil [X.] seines Beschlusses vom 27./28.8.2008 den Rechenweg zur Bestimmung des arztgruppenspezifischen Anteils am [X.]-Vergütungsvolumen vorgegeben. [X.]ieser Anteil bestimmt sich - vereinfacht dargestellt - anhand des Anteils der [X.] am Vergütungsvolumen 2007, welches einerseits an Veränderungen des [X.] im [X.] angepasst und andererseits um zahlreiche Vorwegabzüge vermindert wurde. [X.]ieses arztgruppenspezifische Vergütungsvolumen ist den früheren [X.]n oder -töpfen vergleichbar. Auch die nach [X.]n getrennte Zuweisung von [X.] dient damit - wie [X.] - dem Zweck, die Folgen einer [X.]nausweitung auf die jeweilige Teilgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Gruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beitragen. [X.]iesen Zweck hat der [X.] in ständiger Rechtsprechung gebilligt (vgl [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 6/13 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.]1 unter Verweis auf [X.] vom 3.12.1997 - 6 [X.] 21/97 - [X.], 213, 218 f = [X.]-2500 § 85 [X.] f).

Nach Teil [X.] 2.1 des Beschlusses des E[X.] vom 27./28.8.2008 kommen für Ärzte der in Anlage 1 genannten [X.]n [X.] zur Anwendung. Ziffer 4 der Anlage 1 differenziert bei den für [X.] relevanten [X.]n ua zwischen Fachärzten für [X.]iagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von [X.] und [X.], Fachärzten für [X.]iagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.], Fachärzten für [X.]iagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und Fachärzten für [X.]iagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.]. In der [X.] zur [X.] wird folgerichtig unter Ziffer 1 ebenfalls die dargestellte [X.]ifferenzierung bei den Fachärzten für [X.]iagnostische Radiologie vorgenommen. [X.]as ist nicht zu beanstanden.

[X.]em E[X.] kommt bei der Ausgestaltung untergesetzlicher Normen ein weiter Gestaltungsspielraum zu (vgl oben unter 2. a). [X.]ie richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die äußersten rechtlichen Grenzen der [X.] durch den Normgeber überschritten wurden. Letzteres ist dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht ([X.] Urteil vom 19.3.2003 - 2 BvL 9/98 ua - [X.]E 108, 1, 19), dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist. [X.]er E[X.] überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind ([X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 29/17 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]2).

Vor diesem Hintergrund stellt sich die [X.]ifferenzierung innerhalb der Gruppe der Ärzte für [X.]iagnostische Radiologie als rechtmäßig dar. [X.]ie vom E[X.] vorgegebene und entsprechend von den Vertragspartnern der [X.] übernommene Unterteilung der Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie in Untergruppen erfolgte im Hinblick auf die erhöhten Kosten bei Vorhalten eines [X.] oder [X.]. [X.]ie [X.]ifferenzierung dient der Vermeidung eines Mischfallwertes für eine einzige Gruppe aller Radiologen, der einerseits zur Finanzierung schnittbildradiologische Leistungen nicht ausreichen, andererseits zu überhöhten [X.]n bei Ärzten führen würde, die weder ein [X.] noch ein [X.] vorhalten. Verwerfungen, die dadurch entstehen könnten, dass eine Praxis, die schwerpunktmäßig konventionelle Radiologie betreibt, jedoch auch [X.] und [X.] vorhält, von den im Verhältnis zu den anderen radiologischen Untergruppen in der Regel deutlich höheren [X.]n profitiert, sind hinzunehmen. Im Übrigen erscheint diese von der Klägerin eingeführte [X.] wenig realitätsnah: Eine Praxis wird die hohen Kosten für Anschaffung und Unterhalt eines [X.] und eines [X.] kaum auf sich nehmen, wenn sie schwerpunktmäßig die im [X.] deutlich geringer bewerteten konventionellen radiologischen Leistungen erbringen will. Jedenfalls ist es den zur Normsetzung befugten Körperschaften nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 16/13 R - juris Rd[X.]1 mwN). [X.]ie [X.]ifferenzen zwischen den [X.]n der Radiologen ohne [X.]/[X.] und den Radiologen mit [X.] und [X.] sind so groß, dass der [X.] darüber kaum hätte hinweggehen können, indem er für alle Radiologen einen einheitlichen Fallwert vorgegeben hätte. [X.]er Fallwert der ersten Untergruppe bewegte sich im Referenzzeitraum bei 25 [X.], der Fallwert der zweiten, in der Praxis der Klägerin durch [X.] vertretenen Gruppe bei 80 [X.], also bei mehr als dem [X.]reifachen. Soweit die Klägerin darauf verweist, dass im Aufsatzzeitraum für die Bildung der [X.] für die [X.] (2007) noch keine [X.]e Kennzeichnung der Leistungen nach der lebenslangen Arztnummer ([X.]) vorgegeben gewesen sei, betrifft dies nicht die Frage, ob eine [X.]ifferenzierung zwischen Radiologen mit und ohne Vorhaltung von [X.]/[X.] vorgenommen werden kann bzw muss, sondern vielmehr die Anwendung der Vorgaben des E[X.] durch die Beklagte und die tatsächliche Berechnung der [X.] (vgl dazu unter b), [X.]).

b) [X.]ie Beklagte hat bei der Bildung des [X.] der Klägerin die Vorgaben des Beschlusses des E[X.] vom 27./28.8.2008 bzw der [X.] 2009 in rechtmäßiger Weise umgesetzt. Zu Recht hat die Beklagte bei der Berechnung der [X.] der Klägerin im Quartal 3/2009 [X.] der Gruppe der "Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.]" und [X.] der Gruppe der "Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von [X.] und [X.]" entsprechend ihrem Versorgungsauftrag und dem Behandlungsangebot zugeordnet, weil [X.] über eine Genehmigung zur Erbringung von [X.] bzw [X.] verfügte, [X.] hingegen nicht.

aa) Entgegen der Auffassung der Klägerin ergibt sich aus dem Vorhandensein eines [X.] und [X.] in der [X.] nicht, dass beiden Mitgliedern der Klägerin ein [X.] auf der Grundlage des arztgruppenspezifischen [X.]s für "Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.]" zuzuweisen war. "Vorhalten" im Sinne der Regelung des Beschlusses des E[X.] vom 27./28.8.2008 beschränkt sich nicht auf das bloße Vorhandensein eines entsprechenden Gerätes. "Vorhalten" bedeutet so viel wie "bereithalten", "zur Verfügung halten" ([X.]uden, [X.]eutsches Universalwörterbuch, 5. Aufl 2003, [X.]). Erforderlich ist demnach nicht nur das Vorhandensein des Gerätes, sondern zugleich die Möglichkeit, über dieses zu verfügen, also Untersuchungen damit durchzuführen und gegenüber der [X.] abzurechnen. Ein [X.]/[X.] wird nur von einem Arzt "vorgehalten", der Zugriff auf das Gerät und zugleich die Genehmigung zur Abrechnung der entsprechenden Leistungen hat. Nur der Arzt, der über eine Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen verfügt, kann das Gerät tatsächlich zur Versorgung der Versicherten nutzen, sodass die Zuerkennung eines höheren [X.]s gerechtfertigt ist.

Eine solche Auslegung entspricht auch der Systematik der vergütungsrechtlichen Regelungen. [X.]enn die Ermittlung der [X.] erfolgt nach Teil [X.].2.2. des Beschlusses des E[X.] vom 27./28.8.2008 [X.]. [X.]amit kann die [X.]ifferenzierung zwischen dem Vorhalten bzw Nichtvorhalten von [X.]/[X.] entgegen der Auffassung der Klägerin nicht patienten- oder [X.]-bezogen vorgenommen werden. Erst die Zuweisung der [X.] erfolgt nach Teil [X.].2.4. des Beschlusses praxisbezogen. [X.]abei ergibt sich die Höhe des [X.] einer Arztpraxis aus der Addition der [X.] je Arzt, der in der Arztpraxis tätig ist (vgl zuletzt [X.] vom 15.7.2020 - [X.] [X.] 12/19 R - juris Rd[X.]7 f, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4 vorgesehen). Bei der Ermittlung des [X.] eines Arztes ist der Umfang seiner Tätigkeit laut Zulassungs- bzw Genehmigungsbescheid zu berücksichtigen (Teil [X.].2.3. des Beschlusses des E[X.] vom 27./28.8.2008).

[X.]ass die [X.] gegenüber der [X.] wie eine einheitliche Rechtspersönlichkeit auftritt (vgl [X.] vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 31/10 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]0), hat auf die Berechnung und Zuweisung der [X.] keine Auswirkungen. Es bleibt dabei, dass das [X.] zunächst arztindividuell ermittelt wird und dann in einem zweiten Schritt nach Addition der jeweiligen [X.] der in der Arztpraxis tätigen Ärzte der Praxis insgesamt zugewiesen wird. Anderenfalls würden [X.]en gegenüber Einzelpraxen bevorzugt. [X.]ie [X.]e Ermittlung des [X.] ist bei fachgebietsübergreifenden [X.]en - und im Übrigen auch bei entsprechenden MVZ - unverzichtbar. [X.]ie Höhe des [X.] schwankt zwischen den einzelnen Fachgruppen deutlich, und bei einer [X.] oder einem MVZ aus Ärzten, die nur teilweise [X.]n angehören, die den [X.] unterfallen, könnte von vornherein nicht auf den [X.] bei der [X.]-Ermittlung verzichtet werden.

Würden die Mitglieder der Klägerin Einzelpraxen betreiben, so wäre [X.] der Fachgruppe der "[X.]iagnostischen Radiologen ohne Vorhaltung von [X.] und [X.]" zuzuordnen, selbst wenn seine Praxis über ein [X.]/[X.] verfügt, [X.] wäre, wenn seine Praxis über ein [X.]/[X.] verfügt, der Fachgruppe der "[X.]iagnostischen Radiologen mit Vorhaltung von [X.] und [X.]" zuzuordnen. Würde man dies für den Fall, dass beide Ärzte eine [X.] bilden, anders sehen, so würde [X.] mittelbar von der [X.] erteilten Genehmigung zur Abrechnung von [X.] und [X.] profitieren. [X.]er [X.] hat wiederholt dargelegt, dass dann, wenn sich Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen zu einer Gemeinschaftspraxis zusammenschließen, jeder der beteiligten Ärzte auf die Grenzen seines Fachgebiets beschränkt bleibt ([X.] vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 31/10 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]). [X.]as gilt sinngemäß auch für die Erbringung von Leistungen, die auf der Grundlage des § 135 Abs 2 [X.] des Nachweises einer besonderen Fachkunde bedürfen. [X.]iese wird [X.] geprüft und bescheinigt; auch in einer [X.] darf nur der Arzt die Leistungen erbringen, der über den Nachweis der Fachkunde verfügt. Sinn des Zusammenschlusses zu einer [X.] sind vor allem wirtschaftliche Vorteile, wie Synergieeffekte, nicht aber eine honorarmäßige Besserstellung. [X.]ieses Ergebnis steht auch nicht im Widerspruch zum Urteil des [X.]s vom [X.] - [X.] [X.] 16/13 R - (NZ[X.]14, 515 = juris Rd[X.]3), wonach die Höhe des [X.]s einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann. [X.]avon abgesehen, dass die Entscheidung eine Einzelpraxis betraf, ergibt sich hieraus nicht, dass bei einer aus mehreren Ärzten bestehenden Praxis jedem Arzt der gleiche arztgruppenspezifische Fallwert zuzuordnen wäre, unabhängig davon, welche für sein Fachgebiet prägenden Leistungen er erbringen kann bzw darf.

[X.]) [X.]ie Ermittlung der [X.]-relevanten [X.] für die vier Untergruppen der Ärzte für [X.]iagnostische Radiologie ist rechtmäßig erfolgt. [X.]abei stand die Beklagte vor der Schwierigkeit, dass im Referenzjahr 2007 die [X.] noch nicht durchgängig eingesetzt wurde. [X.]as hatte zur Folge, dass nicht einfach errechnet werden konnte, in welchem Umfang Radiologen der vier Untergruppen vertragsärztliche Leistungen erbracht hatten. [X.]a die Beklagte ungeachtet dieses Umstands die Untergruppen bilden und ihnen [X.] zuordnen musste, war sie gehalten, der nicht exakt ermittelbaren Realität durch Vergleichsberechnungen und Schätzungen so nahe wie möglich zu kommen. [X.]as ist ihr ohne Verletzung von Bundesrecht gelungen.

Zur Ermittlung des [X.] der einzelnen [X.]n in 2007 hat die Beklagte bezüglich der Ärzte, die 2007 in [X.]en tätig waren, die Leistungen zunächst soweit wie möglich (als gekennzeichnete Leistungen, belegärztliche Leistungen, Leistungen mit persönlicher Genehmigung, Leistungen, die ein Arzt aufgrund seiner Fachgruppe oder seines Schwerpunktes erbringen darf) einzelnen Ärzten zugeordnet. Soweit mehrere Ärzte in einer [X.] die betreffende Leistung erbringen durften, wurde diese anhand der Tätigkeitsumfänge auf die entsprechenden Ärzte verteilt. Alle danach noch nicht zuordenbaren Leistungen wurden gleichmäßig auf die Ärzte der [X.] verteilt. [X.]amit hat die Beklagte die ihr aufgrund der vorhandenen [X.]aten genauest mögliche Zuordnung der Leistungen und Bestimmung der [X.] pro [X.] vorgenommen. Insoweit ist auch zu berücksichtigen, dass gerade in den ersten Quartalen nach Einführung der [X.] wegen der Unsicherheiten bzgl der Zuordnung der Leistungen zu den [X.]n mit den entsprechenden Auswirkungen auf die Berechnung des arztgruppenspezifischen [X.]s der Beklagten eine [X.] und auch die Möglichkeit einer Schätzung zugebilligt werden muss. [X.]ie gleichmäßige Aufteilung der Leistungen, soweit diese nicht konkret zugeordnet werden konnten, beruht jedenfalls nicht auf sachfremden Erwägungen. [X.]ie Beklagte hat angesichts der Vorgaben des E[X.], dem die Schwierigkeiten aufgrund der fehlenden [X.]en Kennzeichnung bewusst gewesen sein müssen (vgl die Übergangsregelung in Ziffer 7 der Anlage 2 zu Teil F des Beschlusses vom 27./28.8.2008), einen schlüssigen und nachvollziehbaren Weg zur Bestimmung des [X.] der einzelnen [X.]n gewählt. Gegen die konkrete Höhe der arztgruppenspezifischen [X.]-[X.] hat sich die Klägerin im Übrigen auch nicht gewandt.

c) [X.]ie Ermittlung des [X.] für [X.] anhand des individuellen [X.]s war im streitbefangenen Quartal ebenfalls rechtmäßig.

Ziffer 2 der [X.] zur [X.] sieht vor, dass abweichend von den Vorgaben des Beschlusses des E[X.] die [X.] der Ärzte in [X.]n mit weniger als 20 Ärzten auf Basis der individuellen [X.] des entsprechenden Quartals des Jahres 2008 ermittelt werden, sofern eine relative Streuung von mindestens 30 % vorliegt. [X.]ie [X.] der Ärzte in [X.]n mit höchstens fünf Ärzten werden grundsätzlich auf Basis der individuellen [X.] des entsprechenden Quartals des Jahres 2008 ermittelt. [X.]ie individuellen [X.] werden entsprechend des [X.]-Vergütungsvolumens der jeweiligen [X.] angepasst. [X.]iese Regelung geht auf einen gesetzeskonformen Beschluss des [X.] zurück (aa), hält sich in dem dort den [X.] eröffneten Gestaltungsspielraum ([X.]) und ist von der Beklagten korrekt umgesetzt worden (cc).

aa) [X.]ie Regelungen zu den [X.] in jedem [X.] müssen mit den Vorgaben des [X.] vereinbar sein ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 47/12 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]9; vgl zur Normenhierarchie zwischen Regelungen des [X.] und [X.]: [X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 31/08 R - [X.] 105, 236 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]4; [X.] vom 18.8.2010 - [X.] [X.] 27/09 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.]9). [X.]ie von den Vertragspartnern in Ziffer 2 der [X.] getroffene Regelung für kleine [X.]n ist entgegen der Auffassung der Klägerin vom Beschluss des E[X.] vom 27./28.8.2008 gedeckt. [X.]ieser verstößt auch nicht gegen höherrangiges Recht. [X.]er E[X.] war berechtigt, einzelne Ausgestaltungen der [X.] den regionalen Vertragspartnern zu überlassen.

Gemäß § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF bestimmt der [X.] erstmalig bis zum 31.8.2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen [X.]aten. [X.]er [X.] hat bereits darauf hingewiesen, dass dem [X.] bei der Ausgestaltung der [X.] hinsichtlich verschiedener Einzelfragen ein Gestaltungsspielraum zur Verfügung steht ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 44/12 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]6; [X.] vom 15.6.2016 - [X.] [X.] 18/15 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]7 RdNr 44; BSG Beschluss vom 27.9.2016 - [X.] [X.] 13/16 B - unveröffentlicht). Im Rahmen dieses Gestaltungsspielraums ist der E[X.] auch berechtigt, [X.]etailfragen den Partnern der [X.] zu übertragen.

[X.]) Von dieser Befugnis hat der [X.] mit Beschluss des E[X.] vom 27./28.8.2008 Gebrauch gemacht. Aus Ziffer 1 der Anlage 1 zu Teil F des Beschlusses ergibt sich, dass für die dort genannten [X.]n [X.] gemäß § 87b Abs 2 und 3 [X.] ermittelt und festgesetzt werden. Nach Ziffer 2 können die Partner der [X.] Modifikationen (zB [X.]ifferenzierungen oder Zusammenfassungen) von relevanten [X.]n vereinbaren. [X.]ie Möglichkeit, "Modifikationen" der [X.]n vorzunehmen, beinhaltet auch in besonders gelagerten Konstellationen die Möglichkeit, von der Bildung von [X.] auf der Basis von arztgruppenspezifischen [X.]n abzusehen, wenn dies etwa für kleine [X.]n aus praktischen Gründen kaum vermeidbar ist. Soweit in Ziffer 2 der Anlage 1 zu Teil F des Beschlusses des E[X.] "[X.]ifferenzierungen oder Zusammenfassungen" von [X.]n genannt werden, handelt es sich hierbei ausdrücklich lediglich um eine beispielhafte Aufzählung. "Modifikationen" ist hier weit zu verstehen und kann in besonderen Konstellationen auch die Herausnahme von [X.]n aus der regelhaft vorgesehenen Berechnung der [X.] umfassen.

Eine solche Ausnahme ist jedenfalls dann zulässig, wenn die Anwendung der generellen Vorgaben zur Berechnung des [X.] insbesondere wegen der geringen Zahl der einer [X.] oder - wie hier - einer Untergruppe angehörenden Ärzte nicht zu aussagekräftigen Ergebnissen führen kann. Insoweit gelten jedoch strenge Maßstäbe, weil der Gesetzgeber für die Jahre 2009 bis 2012 die Steuerung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen über [X.] verbindlich vorgeschrieben und nicht zur [X.]isposition der Partner der [X.] gestellt hat. Insoweit kann sich die Beklagte hier nicht pauschal auf die weite Gestaltungsfreiheit berufen, die den Partnern der [X.] bzw der [X.] beim Erlass eines Honorarverteilungsmaßstabes generell zukommt (vgl [X.]surteil vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R - [X.] 113, 298 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9). [X.]ie Regelung über die Herausnahme besonders kleiner [X.]n aus der generell vorgeschriebenen Bildung des [X.] ist danach jedoch nicht zu beanstanden.

Bei Fachgruppen mit einer sehr geringen Anzahl von Ärzten kann der für die [X.]-Bildung im Regelfall heranzuziehende durchschnittliche Fallwert wenig aussagekräftig sein, insbesondere soweit einzelne "Ausreißer" im Fallwert große Verwerfungen für die ganze Fachgruppe bewirken. [X.]er [X.] hat im Rahmen der nach der Methode des statistischen Vergleichs durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen (heute § 106a [X.]) mehrfach hervorgehoben, dass eine Mindestgröße der Vergleichsgruppe erforderlich sein kann, um verlässliche Schlussfolgerungen ziehen zu können (zB [X.]surteil vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 14/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4). Sog "Ausreißer" können das Ergebnis einer vergleichenden Betrachtung umso eher beeinflussen, je kleiner die Vergleichsgruppe ist. [X.]ieser Grundsatz ist nicht auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung beschränkt, sondern gilt generell, wenn das ermittelte Abrechnungsverhalten einer Gruppe von Ärzten Maßstab für Bewertungen oder Entscheidungen sein soll. [X.]ie in der Rechtsprechung des [X.]s und der Instanzgerichte in diesem Zusammenhang genannten Mindestzahlen von Ärzten zwischen 9 und 20 je nach Homogenität der Gruppe (Nachweise bei [X.] in Hauck/[X.], [X.], § 106 Rd[X.]4, Stand VIII/2014) zeigen an, wo die Grenze tendenziell verlaufen dürfte. [X.]ass Arztzahlen von acht bzw elf (je nach Einbeziehung der im [X.] tätigen Ärzte) für die Ermittlung eines aussagekräftigen und realitätsgerechten [X.]s zu klein sein können, liegt deshalb nahe. [X.]ie Beklagte durfte diese geringen Zahlen zum Anlass für die Herausnahme der Untergruppe der Radiologen ohne [X.]/[X.] aus der [X.]-Systematik nehmen.

Zudem ist im [X.] berücksichtigt, dass die Aussagekraft eines [X.]urchschnittswertes vor allem dann abnimmt, wenn die Ärzte der Gruppe tatsächlich sehr unterschiedlich abrechnen. Aus diesem Grund haben die Vertragspartner zusätzlich eine relative Streuungsbreite von 30 % zur Voraussetzung für die Ersetzung des [X.] durch eine Art Individualbudget gemacht. Hiermit wird eine gewisse Inhomogenität des [X.] vorausgesetzt, welches die abweichende Bestimmung der [X.] rechtfertigt. [X.]ie Regelung, die grundsätzlich für alle [X.]n gilt, beruht damit nicht auf sachfremden Erwägungen und hält sich noch innerhalb des - hier streng limitierten - Gestaltungsspielraums der Vertragspartner. Ebenfalls nicht zu beanstanden ist, dass die individuellen [X.] entsprechend des [X.]-Vergütungsvolumens der jeweiligen [X.] angepasst werden. [X.]as abgeforderte [X.] (individuelle [X.]-relevante Fallzahl multipliziert mit dem individuellen [X.]-Fallwert des Vorjahresquartals) muss dem für die [X.] zur [X.]-Bildung bereitgestellten [X.] entsprechen, weshalb ein Anpassungsfaktor erforderlich ist.

cc) Auch die Umsetzung der Regelung durch die Beklagte ist rechtmäßig. [X.]er Gruppe der "Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von [X.]/[X.]" gehörten im Quartal 3/2008 weniger als 20 Ärzte an. Ob hierbei - wie das [X.] - auf die acht besetzten [X.] ohne Jobsharer bzw in Teilzeit tätigen Ärzte oder aber auf elf Ärzte (nach [X.]) abgestellt werden muss, kann dabei dahinstehen. [X.]ass die Beklagte bei der Berechnung der Streubreite von 34,72 % die Jobsharer einbezogen hat, begegnet keinen Bedenken. [X.]ie Berechnung der Streubreite dient dazu, Schlüsse hinsichtlich der Homogenität des [X.] der [X.] zu ziehen. Hierüber kann auch das [X.] Auskunft geben, unabhängig davon, ob für diese ein eigenes [X.] gebildet wird.

4. [X.]ie Klägerin kann auch nicht aufgrund von [X.] (dazu a) oder aufgrund einer Härteklausel (dazu b) ein höheres [X.] bzw ein höheres Honorar beanspruchen.

a) § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] aF sah vor, dass, soweit Veranlassung besteht, bei der Bildung der [X.] auch [X.] zu berücksichtigen waren. In Umsetzung dessen hat der E[X.] in Teil [X.] 3.6 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 bestimmt, dass [X.] zwischen den Partnern der [X.] geregelt werden. [X.] ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]s der [X.] von mindestens 30 % vorliegt. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der [X.]. Nach Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des E[X.] aus seiner 10. Sitzung vom [X.] ([X.]Ä 2009, [X.]) können die Partner der [X.] aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend von diesem Grenzwert (Überschreitung des durchschnittlichen [X.]s der [X.] in Höhe von mindestens 30 %) im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt.

Von der Möglichkeit zu einer solchen abweichenden Feststellung haben die Gesamtvertragspartner in [X.] keinen Gebrauch gemacht, sodass es bei der durch den E[X.] festgelegten Grenze der Überschreitung des [X.]s der [X.] um mindestens 30 % bleibt. Nach Ziffer 5.4.2 der [X.] der für den Bezirk der beklagten [X.] geltenden [X.] kann ein Arzt für [X.] Zuschläge auf den durchschnittlichen Fallwert der [X.] beantragen. [X.]er Antrag soll die Leistungen unter Angabe der [X.]-Ziffern benennen, in denen sich die Praxisbesonderheit ausdrückt. [X.] können sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]s der [X.] von mindestens 30 % vorliegt.

[X.]iese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Zwar hat [X.] nach den für den [X.] bindenden Feststellungen des [X.] den durchschnittlichen Fallwert seiner [X.] um mehr als 30 % überschritten, erfüllt aber keinen "besonderen Versorgungsauftrag" und weist keine "für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung" auf.

[X.]er [X.] hat in ständiger Rechtsprechung geklärt, dass ein besonderer Versorgungsbedarf als Voraussetzung für die Anerkennung von [X.] eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der [X.] abweichende Praxisausrichtung voraussetzt, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im [X.] abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl hat (vgl zur Auslegung des Begriffes "besonderer Versorgungsbedarf" [X.] vom 22.3.2006 - [X.] [X.] 80/04 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]2 Rd[X.]5 f; [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 50/07 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]7 Rd[X.]6). Auch unter Geltung der [X.] hat der [X.] diese Kriterien als geeignet angesehen, das Merkmal der Sicherstellung der Versorgung zu konkretisieren ([X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]1; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 20/10 R - [X.] 2012, 413 = juris Rd[X.]6; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 1/18 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]0 Rd[X.]9 mwN; [X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.] 10/19 R - juris Rd[X.]8, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Eine vom [X.]urchschnitt abweichende Praxisausrichtung, die Rückschlüsse auf einen Versorgungsbedarf erlaubt, kann sich danach in einem besonders hohen Anteil der in einem speziellen Leistungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl zeigen. Zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit genügt es allerdings nicht, lediglich ein "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen ([X.]e vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]; [X.] [X.] 19/10 R - juris Rd[X.] und [X.] [X.] 20/10 R - [X.] 2012, 413 = juris Rd[X.]7; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 1/18 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]0 Rd[X.]9). [X.]ie Überschreitung des praxisindividuellen [X.] muss vielmehr darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. [X.]abei wird es sich typischerweise um arztgruppenübergreifend erbrachte spezielle Leistungen handeln, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern ([X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]; BSG Beschluss vom 21.3.2018 - [X.] [X.] 70/17 B - juris Rd[X.]2; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 1/18 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]0 Rd[X.]9).

[X.]ie Klägerin begehrt die Berücksichtigung von [X.] für [X.], da dieser in der Praxis der Klägerin ausschließlich schnittbildradiologische Leistungen erbringe. Hierbei handelt es sich jedoch um fachgruppentypische Leistungen der Fachgruppe der "[X.]iagnostischen Radiologen mit Vorhaltung von [X.] und [X.]". Es ist bereits nicht erkennbar, dass für die Erbringung dieser Leistungen - im Vergleich zu anderen Ärzten, die [X.] und [X.] erbringen können - eine besondere Zusatzqualifikation und eine besondere Praxisausstattung erforderlich sind. [X.]urch das Vorhalten von [X.]/[X.] unterscheidet sich diese Untergruppe der Ärzte für [X.]iagnostische Radiologie gerade von anderen [X.]-relevanten Untergruppen, was bereits zur Zuerkennung eines höheren arztgruppenspezifischen [X.]s führt. [X.]ie [X.] Leistungen gehören zu den typischen Aufgaben von Radiologen mit einer Genehmigung zur Erbringung von [X.] und [X.].

Soweit die Klägerin geltend macht, dass [X.] nur schnittbildradiologische Leistungen erbringe, obwohl es sich bei dem Fallwert der [X.] "Fachärzte für [X.]iagnostische Radiologie mit Vorhaltung von [X.] und [X.]" um einen Mischfallwert handele, der sowohl die [X.] Leistungen als auch die konventionell radiologischen Leistungen umfasse, folgt hieraus nichts anderes. [X.]ie konkrete Tätigkeit von [X.] beruht nicht auf einer vom [X.]urchschnitt abweichenden Praxisausrichtung der Klägerin, sondern ist vielmehr Ausdruck der unternehmerischen Freiheit einer [X.], die Zusammensetzung und das Leistungsspektrum der Praxispartner frei zu wählen. [X.]aran ändert der Umstand nichts, dass eine gleiche Aufteilung der [X.] bzw [X.] auf beide Partner der [X.] für die Klägerin nicht möglich war, weil [X.] keine [X.] und [X.] erbringen durfte. [X.]er Betrieb einer Praxis mit [X.] und [X.] durch zwei Ärzte, von denen nur einer Leistungen mit diesen Geräten erbringen darf, stellt in diesem Sinne die maßgebliche unternehmerische Entscheidung dar, die zu Konsequenzen bei der Honorarverteilung führen kann. Hätte [X.] eine Einzelpraxis mit [X.] und [X.] ohne konventionelles Röntgen betrieben, hätte er grundsätzlich keinen Anspruch auf Anerkennung einer Praxisbesonderheit gehabt. [X.]ie Kooperation mit [X.] in einer [X.] rechtfertigt insoweit keine andere Beurteilung.

b) [X.]ie Klägerin kann schließlich auch nicht unter [X.] ein höheres Honorar beanspruchen.

An einer Entscheidung hierüber ist der [X.] nicht gehindert. Es kann dahinstehen, ob die Beklagte im Bescheid vom [X.] neben der Entscheidung über [X.] auch eine Härtefallentscheidung getroffen hat. Zwar ist dort von einer "Härtefallentscheidung" die Rede, inhaltlich werden jedoch nur die Voraussetzungen der [X.] geprüft. [X.]ie Beklagte hat aber jedenfalls im angefochtenen Widerspruchsbescheid auch zu der Frage Stellung genommen, ob ein Härtefall vorliegt. [X.]ie Beklagte durfte die Frage, ob das Honorar aufgrund eines Härtefalles zu erhöhen war, zum Gegenstand des anhängigen Widerspruchsverfahrens machen, auch wenn im Ausgangsbescheid zu dieser Frage nicht ausdrücklich Stellung genommen wurde (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 7/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]2 Rd[X.]7).

[X.]ie hier maßgebliche [X.] bestimmte in der Fassung der [X.] vom [X.] unter Teil [X.] Ziffer 4.1, dass eine Praxis insbesondere dann als Härtefall gilt, wenn eine unangemessene Auswirkung der Abstaffelungsregelung bei Bildung der [X.] je Arzt vorliegt, oder wenn das Gesamthonorar je Arzt mindestens 15 % gegenüber dem Vorjahreswert gefallen ist und die Einbuße auf einer Inhomogenität gegenüber der [X.]-Gruppenbildung beruht. Eine Reduzierung des [X.] um mindestens 15 % konnte bei der Klägerin bereits aufgrund der Konvergenzregelungen in der 4. Ergänzungsvereinbarung zur [X.] nicht eintreten, da die Verluste der Praxen im zweiten Halbjahr 2009 auf maximal 9 % Verlust im [X.] begrenzt wurden. So erhielt die Klägerin im streitbefangenen Quartal eine Konvergenzzahlung in Höhe von 30 377,02 [X.]. Mit der Begrenzung der Verluste auf 9 % werden existenzbedrohende Honorarminderungen ausgeschlossen (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 18/17 R - juris RdNr 63). [X.]ass es erforderlich gewesen sein könnte, das [X.] der Klägerin aus Gründen der Sicherstellung zu erhöhen, ist ebenfalls nicht erkennbar. [X.]ie Annahme eines Härtefalles kommt, soweit besondere Versorgungsstrukturen bereits grundsätzlich berücksichtigt werden, außerdem nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz entsprechender Mechanismen in der [X.] durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht. Es müssten sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 25/05 R - [X.] 96, 53 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]3, RdNr 40; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] mwN; [X.] vom 15.7.2015 - [X.] [X.] 28/14 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]4 Rd[X.]6). [X.]ass ein spezifischer Sicherstellungsbedarf sowie eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis der Klägerin bestanden, ist von dieser nicht substantiiert dargelegt worden und dazu liegen auch keine ausreichenden Anhaltspunkte vor. [X.]er Vortrag der Klägerin, die Praxis habe aus wirtschaftlichen Gründen zum [X.] aufgegeben werden müssen, reicht insoweit - gerade vor dem Hintergrund der genannten Konvergenzregelungen und Begrenzung der Honorarverluste im streitbefangenen Quartal auf 9 % - nicht aus.

[X.]ie Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.