Bundessozialgericht, Urteil vom 15.03.2012, Az. B 3 KR 13/11 R

Streitig ist die Rechtmäßigkeit der Bestimmung eines Krankenhauses der Beigeladenen zu 8. zur ambulanten Diagnostik und Versorgung in einem Teilbereich der Onkologie nach § 116b Abs 2 [X.]B V in der bis zum 31.12.2011 gültigen Fassung.

Die Kläger betreiben in [X.] eine gynäkologische Gemeinschaftspraxis mit onkologischem Tätigkeitsschwerpunkt in Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) und nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Beigeladene zu 8. ist Trägerin eines ebenfalls in [X.] ansässigen und als onkologisches Zentrum zertifizierten Krankenhauses. Hierfür beantragte sie am [X.] sowie unter Vorlage weiterer Unterlagen ergänzend am [X.] die Zulassung zur ambulanten Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen gemäß § 116b Abs 2 [X.]B V. Nach Anhörung der Beigeladenen zu 1. bis 7., die sich jeweils gegen die beantragte Zulassung aussprachen, gab der Beklagte dem Antrag mit Bescheid vom [X.] statt und bestimmte die von der Beigeladenen zu 8. betriebene Klinik zur "ambulanten Diagnostik und Versorgung von erwachsenen Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren" gemäß § 116b [X.] [X.]

Die von den Klägern hiergegen am 28.10.2009 erhobene Klage hat das [X.] unter Berufung auf deren fehlende Anfechtungsberechtigung als unbegründet abgewiesen (Urteil vom 18.7.2011). Die Kläger seien weder Adressaten der angefochtenen Entscheidung noch komme den hier einschlägigen Vorschriften des einfachen Rechts - insbesondere § 116b Abs 2 [X.]B V - eine drittschützende Wirkung für konkurrierende Vertragsärzte zu. Eine solche ergebe sich insbesondere nicht aus einer Vorrangstellung der niedergelassenen Vertragsärzte im Vergleich zu den die Zulassung begehrenden Krankenhäusern, weil die Berechtigung nach § 116b Abs 2 [X.]B V bedarfsunabhängig ausgestaltet sei. Die vertragsärztliche Versorgungssituation sei lediglich objektiv zu berücksichtigen, dh in die Abwägung einzubeziehen, gewähre dem einzelnen Vertragsarzt aber kein einklagbares Recht.

Mit der vom [X.] zugelassenen Sprungrevision rügen die Kläger die Verletzung formellen und materiellen Rechts. Zum einen seien allein die für das Vertragsarztrecht zuständigen Spruchkörper zur Entscheidung über Streitverfahren nach § 116b Abs 2 [X.]B V berufen, sodass die durch einen für Angelegenheiten der Sozialversicherung zuständigen Spruchkörper des [X.] getroffene Entscheidung gegen Art 101 Abs 1 S 2 GG verstoße. Zum anderen habe die Vorinstanz § 116b Abs 2 [X.]B V fehlerhaft ausgelegt. Sie - die Kläger - seien aufgrund der drittschützenden Wirkung dieser Norm zur Anfechtung des zugunsten der Beigeladenen zu 8. ergangenen [X.] berechtigt, weil das [X.] [X.] [X.]B V und die Beschränkung der Bestimmung auf [X.] Ausdruck eines tendenziellen Vorrangs der vorhandenen vertragsärztlichen Versorgung seien. Die Anfechtungsberechtigung folge zudem aus Art 12 Abs 1 GG, weil die Zulassung von Krankenhäusern zur ambulanten Leistungserbringung in die Berufsausübungsfreiheit der zugelassenen Vertragsärzte eingreife, indem durch einen im Zusammenhang mit der Planung und Verteilung staatlicher Mittel stehenden [X.] eine asymmetrische Wettbewerbssituation geschaffen werde. In der Sache sei der Bescheid des Beklagten aufgrund der unzureichenden Eignungsprüfung rechtswidrig.

Die Kläger beantragen,
das Urteil des [X.] für das Saarland vom 18.7.2011 - [X.] KR 325/10 - zu ändern und den Bescheid des Rechtsvorgängers des Beklagten vom [X.] aufzuheben.

[X.]ie Sprungrevision der Kläger, zu deren Entscheidung der Senat sowohl unter dem Blickwinkel der [X.] (dazu [X.]) als auch der Spruchkörperzuständigkeit (dazu B) befugt ist, ist zulässig (dazu [X.]), aber unbegründet (dazu [X.]), weil der angefochtene Bescheid zwar formell und materiell rechtswidrig ist, die Kläger aber nicht in eigenen Rechten verletzt.

[X.]. [X.]ie Eröffnung des Rechtsweges zu den Sozialgerichten folgt vorliegend bereits aus der (inzidenten) Bejahung der [X.] durch das [X.], an die das Revisionsgericht nach § 17a [X.]bs 5 GVG gebunden ist (B[X.]E 108, 35 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.]4 ff). [X.]ie Entscheidung des [X.] über den Rechtsweg ist aber auch inhaltlich zutreffend, weil die [X.]nfechtung der Bestimmung eines Krankenhauses zur Teilnahme an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V in der hier maßgeblichen Fassung (dazu unter [X.]. 1.) durch das Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]-W[X.] vom 26.3.2007 - [X.] - im Folgenden § 116b [X.]B V aF) eine [X.]ngelegenheit der Gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) betrifft, über die nach § 51 [X.]bs 1 [X.] [X.]G die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit zu befinden haben ([X.] Beschluss vom 31.7.2008 - 1 BvR 840/08 - Rd[X.] 6; ebenso [X.] Beschluss vom 17.8.2011 - [X.]), nicht hingegen die unter die Sonderzuweisung des § 8 [X.]bs 1 [X.] Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]) und damit in die Zuständigkeit der Verwaltungsgerichte fallende [X.]ufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan. [X.]er in § 116b [X.]bs 2 S 1 [X.]B V aF enthaltene Verweis auf "Krankenhausplanung des [X.]" hat lediglich verfahrensrechtliche Bedeutung (dazu unter [X.]. 3. a), während das für die [X.] maßgebende Rechtsverhältnis, aus dem das Klagebegehren hergeleitet wird (zum Maßstab: B[X.] [X.]-1500 § 51 [X.] Rd[X.]7 mwN), materiell dem krankenversicherungsrechtlichen Leistungserbringerrecht zuzuordnen ist.

B. [X.]er erkennende Senat ist als für [X.]ngelegenheiten der [X.] zuständiger Spruchkörper zur Entscheidung über Streitigkeiten der vorliegenden [X.]rt befugt, weil es sich um eine dem krankenversicherungsrechtlichen Leistungserbringerrecht (dazu unter 1.), nicht hingegen um eine dem Vertragsarztrecht zuzuordnende Streitigkeit iS des § 10 [X.]bs 2 [X.]G handelt (dazu unter 2.). Es besteht auch keine Veranlassung, in dieser Frage den [X.] (GrS) des B[X.] anzurufen (dazu unter 3.).

1. Für die Spruchkörperzuständigkeit ist ebenso wie für die [X.] die materiell-rechtliche Zuordnung eines Klagebegehrens maßgebend (B[X.]E 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.]2; B[X.] [X.]-1500 § 10 [X.] Rd[X.] 5). Von diesem Maßstab ausgehend sind vorliegend die für [X.]ngelegenheiten der [X.] gebildeten Spruchkörper zur Entscheidung berufen, weil die von den Klägern begehrte [X.]ufhebung der Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF materiell-rechtlich dem krankenversicherungsrechtlichen Leistungserbringerrecht zuzuordnen ist.

2. Eine Zuständigkeit der besonderen Spruchkörper für das Vertragsarztrecht als speziellen Teilbereich des krankenversicherungsrechtlichen Leistungserbringerrechts (§ 10 [X.]bs 2 [X.]G) besteht hingegen nicht. [X.]ies gilt auch für die seit Jahresbeginn 2012 gültige Fassung des § 116b [X.]bs 2 [X.]B V (dazu unter [X.]. 1.), soweit nicht vertrags(zahn-)ärztliche Leistungserbringer betroffen sind.

[X.]usgehend vom Wortlaut des als [X.]usnahmevorschrift eng auszulegenden § 10 [X.]bs 2 [X.]G (zum [X.]usnahmecharakter vgl: B[X.]E 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.]2; B[X.] Vorlagebeschluss vom [X.] - B 3 KR 36/09 B) handelt es sich vorliegend nicht um eine dem Vertragsarztrecht zuzuordnende Streitigkeit. Zum Vertragsarztrecht zählen nur Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen ([X.]) und Vertragsärzten, Psychotherapeuten und Vertragszahnärzten einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände (§ 10 [X.]bs 2 S 1 [X.]G), nicht hingegen Klagen gegen die Bestimmung von Krankenhäusern zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF. [X.]iesen Streitigkeiten liegt weder eine Beziehung zwischen vertragsärztlichen Leistungserbringern und [X.] zugrunde noch weisen sie einen Bezug zur vertragsärztlichen Versorgung auf. § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF regelt das Rechtsverhältnis zwischen der landesrechtlich zuständigen Krankenhausplanungsbehörde und einem Krankenhaus im Hinblick auf dessen Berechtigung zur ambulanten Erbringung spezialärztlicher Leistungen. [X.]iese Berechtigung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF gewährt den Krankenhäusern keinen Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung. Vielmehr handelt es sich um eine neue sektorenübergreifende Versorgungsform, die neben die ambulante Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte und die stationäre Versorgung durch Krankenhäuser tritt (iS einer neuen Versorgungsform schon B[X.]E 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.]3) und daher keiner der herkömmlichen Versorgungsformen - mithin auch nicht der vertragsärztlichen Versorgung - zuzuordnen ist. [X.]ementsprechend werden die auf der Grundlage von § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF erbrachten Leistungen auch nicht aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung, sondern unmittelbar von den [X.] nach eigenen Berechnungsgrundsätzen vergütet (§ 116b [X.]bs 5 [X.]B V aF). Zudem entscheidet über die Berechtigung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung nicht - wie im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung üblich - ein aus Ärzten und [X.]-Vertretern bestehender Zulassungsausschuss (§ 96 [X.]B V) im Wege der Ermächtigung, sondern die nach dem Krankenhausplanungsrecht zuständige Behörde durch Verwaltungsakt (dazu unter [X.]. 2. c). [X.]ie in § 116b [X.]bs 3 [X.] und [X.]bs 5 [X.] [X.]B V aF angeordnete "nur" entsprechende Geltung der vertragsärztlichen Maßstäbe bestätigt den fehlenden vertragsärztlichen [X.]harakter der ambulanten spezialärztlichen Versorgung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF.

Entsprechendes gilt für die am 1.1.2012 in [X.] getretene Neufassung des § 116b [X.]B V durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]-Versorgungsstrukturgesetz - [X.]-VStG) vom 22.12.2011 ([X.] 2983). [X.]ie Neufassung bestätigt und verdeutlicht den eigenständigen, nicht vertragsärztlichen [X.]harakter der spezial(fach)ärztlichen Versorgung, indem nunmehr Vertragsärzte und Krankenhäuser in einem sektorenverbindenden Versorgungsbereich unter einheitlichen Bedingungen und [X.] ambulante Leistungen erbringen, die unmittelbar von den [X.] nach einem eigenen Vergütungssystem honoriert werden (dazu unter [X.]. 1.).

[X.]ie Tatsache, dass vorliegend vertragsärztliche Leistungserbringer gegen die nach § 116b [X.]B V aF erteilte Bestimmung klagen, begründet ebenfalls nicht die Zuständigkeit der Spruchkörper für das Vertragsarztrecht. Zum einen ist für die Spruchkörperzuständigkeit allein die materiell-rechtliche Zuordnung der begehrten Rechtsfolge maßgebend, nicht dagegen der Status der [X.] (B[X.]E 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.]2; B[X.]E 107, 86 = [X.]-1300 § 83 [X.], Rd[X.]2; anders tendenziell - aber unzutreffend - der 6. Senat des B[X.]: B[X.]E 103, 106 = [X.]-2500 § 94 [X.], Rd[X.]0 ff; B[X.]E 105, 243 = [X.]-2500 § 116b [X.], Rd[X.]6; nunmehr wohl eher im hier vertretenen Sinne: B[X.]E 108, 183 = [X.]-2500 § 92 [X.]2, Rd[X.]8 ff; B[X.]E 108, 35 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.]1). Zum anderen steht dem der [X.]usnahmecharakter des § 10 [X.]bs 2 [X.]G entgegen. [X.]ie Zuständigkeit der Spruchkörper für das Vertragsarztrecht bildet wegen der besonderen Besetzung der Richterbank (§ 12 [X.]bs 3 [X.]G) eine von der [X.] des § 10 [X.]bs 1 [X.]G abweichende und daher rechtfertigungsbedürftige [X.]usnahme (B[X.]E 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.]2; B[X.] [X.]-1500 § 10 [X.] Rd[X.] 5; B[X.] Beschluss vom [X.] - B 3 KR 36/09 B). Von der Intention her sollen im Vertragsarztrecht als Teilbereich des Leistungserbringerrechts nur solche Personen im Spruchkörper mitwirken, die sachkundig und mit der besonderen Materie sowie den tatsächlichen Verhältnissen vertraut sind (B[X.]E 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.]2; B[X.] [X.]-1500 § 10 [X.] Rd[X.] mwN). [X.]aher ist die Zuständigkeit der Spruchkörper für das Vertragsarztrecht nur gerechtfertigt, wenn im [X.] die vertragsärztliche Versorgung bzw der Status vertragsärztlicher Leistungserbringer und die damit unmittelbar zusammenhängenden Rechte und Pflichten Gegenstand des Verfahrens sind. [X.]ies ist zB der Fall, wenn Fragen der vertragsärztlichen Zulassung und Vergütung (B[X.] aaO) oder besondere Formen der ambulanten Versorgung durch Vertragsärzte (§§ 73b, 73c [X.]B V) bzw die Beteiligung stationärer Leistungserbringer an der vertragsärztlichen Versorgung (BT-[X.]rucks 17/6764 [X.]6) den Streitgegenstand bilden. [X.]agegen reicht eine bloße mittelbare Betroffenheit von Vertragsärzten als Systembeteiligte nicht aus, insbesondere dann nicht, wenn keine vertragsärztliche Leistungserbringung im Streit steht (B[X.]E 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.]2; B[X.]E 107, 86 = [X.]-1300 § 83 [X.], Rd[X.]2). Eine solche nur mittelbare Systembeteiligung ist jedoch vorliegend Grundlage des klägerischen Begehrens, da sich die Kläger gegen die wirtschaftlichen Folgen einer nicht die vertragsärztliche Versorgung betreffenden Entscheidung wenden.

[X.]ie Zuständigkeit der Spruchkörper für [X.]-[X.]ngelegenheiten auch für Verfahren nach § 116b [X.]B V wird durch die Begründung zu [X.]rt 8 [X.] des [X.] zur Änderung des [X.] und anderer Gesetze (4. [X.]B IV-ÄndG) vom 22.12.2011 ([X.] 3057) ausdrücklich bestätigt. Mit dem 4. [X.]B IV-ÄndG hat der Gesetzgeber die Legaldefinition des Vertragsarztrechts in § 10 [X.]bs 2 [X.]G durch Einfügung eines Satzes 2 konkretisiert. Hintergrund dieser Konkretisierung sind die vermehrten Zuständigkeitsstreitigkeiten aufgrund der in den vergangenen Jahren gewachsenen Vielfalt und der Mischformen der Leistungserbringung in der [X.] (BT-[X.]rucks 17/6764 [X.]5). Nach dem neu eingefügten § 10 [X.]bs 2 [X.] [X.] [X.]G zählen zu den [X.] [X.] die Streitigkeiten im Zusammenhang mit der Teilnahme stationärer Leistungserbringer an der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund von Ermächtigungen nach den §§ 116, 116a, 117 bis 119b [X.]B V. [X.]agegen zählen Klagen, die die Versorgung auf der Grundlage von § 116b [X.]B V betreffen, ausweislich der Gesetzesbegründung, nicht zum Vertragsarztrecht, weil sie nicht der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnen sind (BT-[X.]rucks 17/6764 [X.]6). Zwar ist § 10 [X.]bs 2 [X.] [X.]G erst mit Wirkung zum 1.1.2012 ohne Übergangsregelung in [X.] getreten, der Gesetzgeber hat jedoch mit der in § 10 [X.]bs 2 [X.] [X.] [X.]G getroffenen Regelung keine Rechtsänderung vorgenommen, sondern lediglich klargestellt, was ohnehin bereits geltendem Recht entsprach (BT-[X.]rucks aaO). [X.]er zeitliche [X.]nwendungsbereich der Neufassung ist vorliegend deshalb ohne Bedeutung.

3. [X.]er erkennende Senat sieht sich durch die gegenteilige Rechtsauffassung des 6. Senats zur Spruchkörperzuständigkeit für Verfahren nach § 116b [X.]B V aF nicht an einer Entscheidung in der Sache gehindert. Soweit der 6. Senat in seiner Entscheidung vom [X.] die [X.]nsicht vertreten hat, die Einbeziehung von Krankenhäusern in die ambulante Versorgung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF betreffe den Zugang zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung und damit Vertragsarztrecht im prozess[X.]len Sinne (B[X.]E 103, 106 = [X.]-2500 § 94 [X.], Rd[X.]5), sind diese [X.]usführungen nicht entscheidungstragend gewesen, sodass eine die Vorlage zum GrS des B[X.] erforderlich machende [X.]ivergenz (§ 41 [X.]bs 2 [X.]G) fehlt. [X.]ie Entscheidung des 6. Senats vom 3.2.2010 (B[X.]E 105, 243 = [X.]-2500 § 116b [X.]) betraf zwar im [X.] die Vorschrift des § 116b [X.]B V aF, hatte aber eine hinsichtlich der Beteiligten und des Streitgegenstandes vom vorliegenden Fall abweichende Konstellation zum Gegenstand (Klage der [X.] gegen die auf der Grundlage von § 116b [X.]bs 4 iVm [X.]bs 3 [X.]B V vom Gemeinsamen [X.] beschlossene Richtlinie), sodass auch insoweit eine zur Vorlage verpflichtende [X.]ivergenz fehlt (zum [X.]usschluss der [X.]ivergenz bei abweichendem Sachverhalt: B[X.]E 95, 286 = [X.]-2600 § 266 [X.], Rd[X.]1 ff; B[X.]E 93, 85 = [X.]-5050 § 22b [X.] Rd[X.]3).

Eine Vorlage zum GrS des B[X.] ist auch nicht wegen der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtsfrage geboten (§ 41 [X.]bs 4 [X.]G). Von dem ihm nach § 41 [X.]bs 4 [X.]G gesetzlich eingeräumten Vorlageermessen macht der erkennende Senat vorliegend keinen Gebrauch, weil divergierende Entscheidungen in Streitverfahren nach § 116b [X.]B V angesichts der zum 1.1.2012 in [X.] getretenen Konkretisierung des § 10 [X.]bs 2 [X.]G nicht mehr zu erwarten sind. [X.]ie aktuelle Fassung des § 10 [X.]bs 2 [X.]G und die hierfür maßgebliche Gesetzesbegründung ermöglichen künftig eine eindeutige [X.]bgrenzung der Spruchkörperzuständigkeit in Streitverfahren der vorliegenden [X.]rt sowie darüber hinaus auch in sonstigen Streitverfahren, die sich im Zusammenhang mit der ambulanten spezial(fach)ärztlichen Versorgung nach § 116b [X.]B V stellen, wie zB Klagen betreffend die Richtlinien des GB[X.] zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach § 116b [X.]bs 4 [X.]B V, die nach dem Willen des Gesetzgebers ebenfalls zu den [X.]ngelegenheiten der [X.] zählen (BT-[X.]rucks 17/6764 [X.]6). Eine Entscheidung des GrS könnte allenfalls für eine aufgrund der Übergangsregelung des zum Jahresbeginn 2012 in [X.] getretenen § 116b [X.]bs 8 S 1, 2 iVm [X.]bs 4 S 1 [X.]B V begrenzte [X.]nzahl von "[X.]ltfällen" von Bedeutung sein. [X.]llerdings weisen Rechtsfragen, die in diesem Sinne auslaufendes Recht betreffen, nicht die im Rahmen von § 41 [X.]bs 4 [X.]G erforderliche grundsätzliche Bedeutung auf (Kronisch in [X.]/[X.], VwGO, 3. [X.]ufl 2010, § 11 Rd[X.] 51; [X.] in [X.]/Schmidt-[X.]ßmann/[X.], VwGO, [X.], Stand September 2011, § 11 VwGO Rd[X.] 53). Im Übrigen ermöglicht § 10 [X.]bs 2 [X.]G nF auch in diesen [X.]ltfällen eine eindeutige [X.]bgrenzung der Spruchkörperzuständigkeit, weil es sich bei der mit dem 4. [X.]B IV-ÄndG vorgenommenen Konkretisierung des Vertragsarztbegriffs um eine Klarstellung handelt, sodass die hierfür maßgebenden und eine zweifelsfreie Zuordnung erlaubenden Motive des Gesetzgebers auch für die noch nach § 116b [X.]B V aF zu beurteilenden Fallkonstellationen von Bedeutung sind.

[X.]. [X.]ie vom [X.] wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassene Sprungrevision (§ 161 [X.]bs 2 S 1 iVm § 160 [X.]bs 2 [X.] [X.]G) der Kläger ist zulässig.

1. [X.]er ([X.] hat sowohl der Zulassung der Sprungrevision durch das [X.] als auch der Einlegung der Sprungrevision in Form einer schriftlichen (§ 161 [X.]bs 1 S 1 [X.]G) und der Revisionsschrift beigefügten Erklärung (§ 161 [X.]bs 1 S 3 [X.]G) zugestimmt. Eine Zustimmung der Beigeladenen war nicht erforderlich, weil keiner der Beigeladenen vom [X.] nach § 75 [X.]bs 5 [X.]G verurteilt worden ist (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 10. [X.]ufl 2012, § 161 Rd[X.]b).

2. [X.]uch die im Revisionsverfahren von [X.]mts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

a) [X.] auf der Klägerseite sind vorliegend die Kläger zu 1. bis 3. in ihrer gesamthänderischen Verbundenheit als Mitglieder einer in der Rechtsform der GbR betriebenen Gemeinschaftspraxis (zur Rechtsfähigkeit und [X.]ktivlegitimation der Gemeinschaftspraxis vgl B[X.] [X.]-1500 § 141 [X.] Rd[X.]7 unter Verweis auf [X.]Z 146, 341, 345, 351 f).

b) Richtiger Beklagter ist das [X.] [X.] als Rechtsnachfolger der für den Erlass des angefochtenen Bescheides zuständigen Krankenhausplanungsbehörde (§ 22 [X.]bs 1 S 1 Saarländisches Krankenhausgesetz - [X.] SL, zuletzt geändert durch Gesetz vom 18.11.2010 - [X.]mtsbl SL I 1420 iVm Ziff 8 der Bekanntmachung der Geschäftsbereiche der obersten [X.]behörden vom 10.11.2009 - [X.]mtsbl SL I 1830, 1833 iVm § 4 [X.]bs 2 [X.]organisationsgesetz [X.] idF der Bekanntmachung vom 27.3.1997 - [X.]mtsbl SL I 410, zuletzt geändert durch Gesetz vom 18.11.2010 - [X.]mtsBl SL I 1420), weil das [X.] von der Option des § 70 [X.] [X.]G Gebrauch gemacht hat und die [X.] von Behörden vor den Sozialgerichten vorsieht (§ 9 Saarländisches [X.]usführungsgesetz zum [X.]G, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.2.2006 - [X.]mtsbl SL I 474, 530 iVm § 1 [X.]bs 1 der Verordnung über die Vertretung des [X.]es vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit, zuletzt geändert durch Gesetz vom 18.11.2010 - [X.]mtsbl SL I 1420). [X.]as Rubrum war dementsprechend von [X.]mts wegen zu korrigieren.

c) [X.] ist die - hier auch so erhobene - und ohne Vorverfahren zulässige [X.]nfechtungsklage (§ 54 [X.]bs 1 S 1 [X.]lt 1 iVm § 78 [X.]bs 1 [X.] [X.] [X.]G).

[X.]ie von den Klägern begehrte [X.]ufhebung der Bestimmung der [X.]. Klinik [X.] zur ambulanten [X.]iagnostik und Versorgung von erwachsenen Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren ist ein Verwaltungsakt iS des § 31 S 1 [X.]B X. Bei der Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF handelt es sich - ungeachtet der vom Gesetzgeber gewählten Terminologie - um eine "Entscheidung … im Rahmen der Krankenhausplanung" (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]), dh in einem Über-Unterordnungsverhältnis, mit der einem Krankenhaus im Einzelfall verbindlich und mit [X.]ußenwirkung die Berechtigung zur ambulanten Erbringung der in § 116b [X.]bs 3 und 4 [X.]B V aF genannten Katalogleistungen erteilt und somit eine unmittelbare Rechtsfolge gesetzt wird (in diesem Sinne auch: [X.] L[X.] Beschluss vom [X.] - L 1 KR 94/10 [X.] mwN; L[X.] NRW in stRspr, zuletzt Beschluss vom 4.5.2011 - L 11 K[X.] 120/10 [X.] mwN; [X.] in LPK-[X.]B V, 3. [X.]ufl 2009, § 116b Rd[X.]7; [X.] in [X.], Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 116b Rd[X.]8, Stand Juli 2009; [X.] in [X.] Komm, [X.]B V, § 116b Rd[X.] 6c, Stand [X.]ezember 2010). [X.]ie [X.]usgestaltung des Entscheidungsprozesses (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.] f, 89) - insbesondere die Einleitung des Bestimmungsverfahrens auf [X.]ntrag (§ 116b [X.]bs 2 S 1 [X.]B V aF) und das behördliche Letztentscheidungsrecht (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]) - bestätigen den Verwaltungsaktcharakter der Bestimmung.

d) [X.]nhaltspunkte für eine Verfristung der Klage bestehen nicht. [X.]er angefochtene Bescheid wurde den Klägern nicht bzw nicht in ihrer Eigenschaft als niedergelassene Vertragsärzte bekanntgegeben, sodass es an den gesetzlichen Voraussetzungen für den Beginn der Monatsfrist des § 87 [X.]bs 1 S 1 [X.]G bzw der Jahresfrist des § 66 [X.]bs 2 S 1 [X.]G fehlt. Von einer Verwirkung des Klagerechts kann ebenfalls nicht ausgegangen werden (zur Verwirkung des Klagerechts bei [X.]rittbetroffenheit: B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.]5 Rd[X.]6).

e) [X.]ie Kläger sind auch als niedergelassene Vertragsärzte im Einzugsbereich der nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF bestimmten Klinik mit vergleichbarem Leistungsspektrum klagebefugt, obwohl sie nicht [X.]dressaten des angefochtenen Bescheides sind.

[X.]ie Klagebefugnis für eine [X.]nfechtungsklage setzt nach § 54 [X.]bs 1 [X.] [X.]G lediglich voraus, dass der Kläger schlüssig behauptet, durch den angefochtenen Verwaltungsakt beschwert, dh in eigenen Rechten verletzt zu sein (B[X.] [X.]-3250 § 69 [X.] 5 Rd[X.]8 mwN). [X.] sind daher nicht nur die [X.]dressaten eines belastenden Verwaltungsaktes, sondern auch [X.]ritte, wenn und soweit deren Verletzung in eigenen Rechten zumindest möglich erscheint und nicht von vornherein ausgeschlossen ist (B[X.] aaO). Ob die angefochtene Entscheidung den [X.]nfechtenden tatsächlich in eigenen Rechten verletzt, ist dagegen eine Frage der Begründetheit der Klage (dazu unter [X.]. 4.).

Vorliegend kann offenbleiben, ob - wie von der Vorinstanz angenommen - eine Verletzung der Kläger in eigenen Rechten bereits in [X.]nbetracht der kontrovers diskutierten und höchstrichterlich noch nicht geklärten drittschützenden Wirkung des § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF als möglich angesehen werden kann (vgl dazu: B[X.] Urteil vom 17.8.2011 - B 6 K[X.] 27/10 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; B[X.]E 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.], Rd[X.]8; ebenso [X.] L[X.] Beschluss vom [X.] - L 1 KR 94/10 [X.] und L[X.] NRW in stRspr, zuletzt Beschluss vom 4.5.2011 - L 11 K[X.] 120/10 [X.], jeweils zu § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF), weil jedenfalls vor dem Hintergrund von [X.]rt 19 [X.]bs 4 GG die gerichtliche Überprüfung einer behördlichen Entscheidung zumindest dann nicht ausgeschlossen werden darf, wenn der Gesetzgeber die bisherigen Versorgungsstrukturen durch Einführung einer neuen Versorgungsform weiterentwickelt und die hiervon betroffenen Systembeteiligten die Möglichkeit einer Verletzung in eigenen Rechten - insbesondere Grundrechten - konkret darlegen können bzw eine solche nicht ausgeschlossen ist. Ist die Klage - wie im vorliegenden Fall - auf die Beseitigung der einem [X.]ritten eingeräumten Rechtsposition gerichtet (defensive Konkurrentenklage), setzt die Klagebefugnis neben der [X.]arlegung einer Verletzung in eigenen Rechten voraus, dass eine faktische Konkurrenzsit[X.]tion schlüssig behauptet wird. Hiervon ausgehend ist ein Konkurrent zur [X.]nfechtung einer nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF erteilten Bestimmung befugt, wenn er darlegen kann, dass er im räumlichen Einzugsbereich der zur ambulanten Behandlung bestimmten Klinik tätig ist, die von der Bestimmung erfassten Leistungen anbietet und eine Verletzung in eigenen (Grund-)Rechten möglich ist.

[X.]iese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. [X.]ie Kläger betreiben in [X.] eine gynäkologische Gemeinschaftspraxis mit onkologischem Schwerpunkt und stehen daher räumlich und sachlich in Konkurrenz zu der nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF zur ambulanten [X.]iagnostik und Behandlung von Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren bestimmten, ebenfalls in [X.] ansässigen [X.]. Klinik [X.] Zudem haben sie schlüssig behauptet, dass die angefochtene Bestimmung voraussichtlich zu einem ihre berufliche und wirtschaftliche Existenz gefährdenden Umsatzrückgang führen wird, sodass eine Verletzung der Grundrechte aus [X.]rt 12 [X.]bs 1 und 3 [X.]bs 1 GG zumindest nicht ausgeschlossen ist.

[X.]. [X.]ie Revision ist jedoch unbegründet. [X.]er angefochtene [X.] ist zwar formell und materiell rechtswidrig (dazu unter 1. bis 3.), verletzt die Kläger aber nicht in eigenen Rechten (dazu unter 4.).

1. Maßgebliche Rechtsgrundlage für die Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung ist § 116b [X.]B V.

§ 116b [X.]B V wurde durch das [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]-Modernisierungsgesetz) vom 14.11.2003 ([X.] 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt, um die sektoralen Grenzen der medizinischen Versorgung zu überwinden (BT-[X.]rucks 15/1525 [X.]). Während zunächst die Krankenhäuser aufgrund von Verträgen mit den [X.] und ihren Verbänden an der ambulanten Behandlung im Rahmen eines gesetzlich vorgegebenen spezialärztlichen Leistungsspektrums teilnehmen konnten, hat der Gesetzgeber diese von den [X.] kaum in [X.]nspruch genommene Vertragskompetenz (vgl dazu BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]) im Zuge des [X.]-W[X.] vom 26.3.2007 durch ein Bestimmungsverfahren ersetzt, um die ambulante Behandlung im spezialärztlichen Bereich durch Krankenhäuser voranzutreiben (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.] f). Nach dieser am [X.] in [X.] getretenen und für den vorliegenden Rechtsstreit noch maßgebenden Fassung des § 116b [X.]B V ist ein zugelassenes Krankenhaus zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung im Rahmen des durch [X.]bs 3 und 4 vorgegebenen Leistungs- und Behandlungsspektrums berechtigt, wenn und soweit es geeignet und im Rahmen der Krankenhausplanung des [X.] auf [X.]ntrag des Krankenhauses unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssit[X.]tion dazu bestimmt worden ist, wobei eine einvernehmliche Bestimmung mit den an der Krankenhausplanung im Lande unmittelbar Beteiligten anzustreben ist (§ 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF). Für die sächlichen und personellen [X.]nforderungen an die ambulante Leistungserbringung gelten die [X.]nforderungen für die vertragsärztliche Versorgung entsprechend (§ 116b [X.]bs 3 [X.] [X.]B V aF). Zusätzliche [X.]nforderungen können durch den GB[X.] festgelegt werden (§ 116b [X.]bs 4 [X.] [X.]B V aF). [X.]ie auf dieser Grundlage erbrachten Leistungen werden unmittelbar durch die [X.] vergütet (§ 116b [X.]bs 5 [X.]B V aF).

Vorläufiger Schlusspunkt dieser Entwicklung ist die Neufassung des § 116b [X.]B V durch das am 1.1.2012 in [X.] getretene [X.]-VStG ([X.] 2011, 2983). § 116b [X.]B V nF eröffnet nunmehr einen spezialfachärztlichen Versorgungskorridor, in dem sowohl Krankenhäuser als auch niedergelassene Fachärzte unter gleichen [X.] und einheitlichen Bedingungen ambulante Leistungen zur Versorgung von Versicherten mit schwer therapierbaren Krankheiten erbringen, die eine spezielle Q[X.]lifikation, interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere [X.]usstattungen erfordern. [X.]ieser ambulante spezialfachärztliche Versorgungsbereich orientiert sich an dem in § 116b [X.]bs 3 [X.]B V aF gesetzlich festgelegten und durch den GB[X.] (auf der Grundlage von § 116b [X.]bs 4 S 1 [X.]B V aF) erweiterten Leistungs- und Behandlungsspektrum. Zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt sind vertragsärztliche Leistungserbringer und nach § 108 [X.]B V zugelassene Krankenhäuser, soweit sie die hierfür maßgebenden [X.]nforderungen und Voraussetzungen erfüllen, dies gegenüber dem um Vertreter der Krankenhäuser in gleicher Zahl erweiterten [X.]ausschuss nach § 90 [X.]bs 1 [X.]B V angezeigt haben und seit Eingang der [X.]nzeige eine Frist von zwei Monaten verstrichen ist, ohne dass der [X.]usschuss die Nichterfüllung der Voraussetzungen mitgeteilt oder weitere [X.]uskünfte verlangt hat (§ 116b [X.]bs 2 S 1 und 4 [X.]B V nF). Soweit der [X.]bschluss einer Kooperationsvereinbarung erforderlich ist (§ 116b [X.]bs 4 S 9 und 10 [X.]B V nF), sind diese Vereinbarungen ebenfalls Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (§ 116b [X.]bs 2 [X.] [X.]B V nF). [X.]ie [X.]nforderungen und Voraussetzungen für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung werden vom GB[X.] in einer Richtlinie geregelt (zwingende [X.]: § 116b [X.]bs 4 S 3 und 10 [X.]B V nF, optionale [X.]: § 116b [X.]bs 4 S 8 und 9 [X.]B V nF). [X.]ie Leistungen werden vorübergehend nach dem an die Besonderheiten der Versorgung nach § 116b [X.]B V angepassten Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (§ 116b [X.]bs 6 S 7 und 8 [X.]B V nF) und für alle Leistungserbringer unmittelbar durch die [X.] vergütet (§ 116b [X.]bs 6 S 1 [X.]B V nF). [X.]ieses Vergütungssystem gilt übergangsweise bis zur Entwicklung eines eigenständigen Kalkulationssystems für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b [X.]bs 6 [X.] bis 7 [X.]B V nF).

2. [X.]usgehend von der zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung geltenden und aufgrund der [X.]nfechtungssit[X.]tion für den vorliegenden Fall noch maßgebenden Fassung des § 116b [X.]B V durch das [X.]-W[X.] vom 26.3.2007 (zur Maßgeblichkeit des Zeitpunkts der letzten Verwaltungsentscheidung für [X.]nfechtungsklagen: B[X.]E 85, 98, 99 = [X.] 3-2200 § 708 [X.] [X.] mwN; zu den - hier nicht einschlägigen - [X.]usnahmen: B[X.]E 104, 116 = [X.]-2500 § 101 [X.] 7 Rd[X.]6 f; B[X.]E 73, 234, 236 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] S 11 f) ist der angefochtene [X.] bereits formell rechtswidrig.

[X.]ie für die Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung maßgeblichen verfahrensrechtlichen Vorgaben ergeben sich sowohl aus § 116b [X.]B V aF - wie zB das [X.]ntragserfordernis (§ 116b [X.]bs 2 S 1 [X.]B V aF) - als auch aus dem Krankenhausplanungsrecht der Länder, da die Entscheidung "im Rahmen der Krankenhausplanung" ergeht. [X.]iese Bezugnahme auf das Krankenhausplanungsrecht hat ausschließlich verfahrensrechtliche Bedeutung (Klarstellung zu B[X.] Urteil vom 12.8.2009 - B 3 KR 10/07 R - B[X.]E 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.]3) und ist insbesondere für die Behördenzuständigkeit und die Beteiligungsrechte relevant: Über die Teilnahme eines Krankenhauses an der ambulanten spezialärztlichen Behandlung entscheidet die nach dem [X.]recht zuständige Krankenhausplanungsbehörde auf [X.]ntrag des die Bestimmung begehrenden Krankenhauses unter Mitwirkung der an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten (§ 116b [X.]bs 2 S 1 und 3 [X.]B V aF).

a) Vorliegend hat das Saarländische Ministerium für Justiz, [X.]rbeit, Gesundheit und Soziales und somit die zum Zeitpunkt der [X.] nach § 22 [X.]bs 1 S 1 [X.] SL zuständige Krankenhausplanungsbehörde die angefochtene Bestimmung vorgenommen.

b) [X.]llerdings ist diese Entscheidung ohne Mitwirkung des an der Krankenhausplanung im [X.] unmittelbar beteiligten Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. - [X.]ausschuss [X.] ergangen. Ob dessen Beteiligung am Bestimmungsverfahren nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF zweckmäßig und verfahrensfördernd ist, bedarf angesichts des uneingeschränkten Verweises des § 116b [X.]bs 2 S 3 [X.]B V aF auf die Beteiligungsvorschriften des Krankenhausplanungsrechts und angesichts der ebenfalls eindeutigen Vorschrift des § 27 [X.] SL keiner Wertung.

[X.]er in der unterlassenen Beteiligung liegende Verstoß gegen § 116b [X.]bs 2 S 3 [X.]B V aF iVm § 27 [X.]bs 1 [X.] SL ist ein im Revisionsverfahren nicht mehr heilbarer (§ 41 [X.]bs 2 [X.]B X) Verfahrensfehler. [X.]as der Behörde nach dem Willen des Gesetzgebers zustehende Letztentscheidungsrecht (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]) steht dem nicht entgegen, weil es erst bei einem versuchten, aber gescheiterten Einvernehmen greift und daher nicht von der Wahrung der gesetzlich vorgeschriebenen Beteiligungsrechte entbindet (a[X.] wohl Hencke in [X.], [X.]B V, § 116b Rd[X.]a, Stand 1. Juli 2010). [X.]ieser Verfahrensfehler ist auch nicht nach § 42 S 1 [X.]B X unbeachtlich, weil die Beteiligung im Rahmen des nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF anzustrebenden Einvernehmens "mehr als ein bloßes [X.]nhören" ist (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]) und daher in [X.]nwendung des in § 42 [X.] [X.]B X enthaltenen Rechtsgedankens erst Recht nicht als unbeachtlich angesehen werden kann. [X.]llerdings handelt es sich auch nicht um einen offensichtlichen und besonders schwerwiegenden Fehler, der im Widerspruch zu tragenden Verfassungsprinzipien und den der Rechtsordnung immanenten Wertvorstellungen steht und daher zur Nichtigkeit des angefochtenen Bescheides nach § 40 [X.]bs 1 [X.]B X führt (zum Maßstab der Nichtigkeit: [X.] in [X.] Komm, [X.]B X, § 40 Rd[X.]2 ff, Stand Juli 2011 mwN). Vielmehr ist die unterlassene formelle Beteiligung im Rahmen des gesetzlich vorgeschriebenen Einvernehmens der fehlenden Mitwirkung eines [X.]usschusses oder einer Behörde und somit einem Verfahrensfehler vergleichbar, der grundsätzlich heilbar ist und daher nicht zur Nichtigkeit des Verwaltungsaktes führt (§ 41 [X.]bs 1 [X.] und 4 [X.]B X; vgl dazu [X.], aaO, Rd[X.]2).

3. [X.]er angefochtene Bescheid ist auch materiell rechtswidrig. Zum einen lässt der Bescheid nicht erkennen, dass eine den Vorgaben des allein maßgeblichen § 116b [X.]B V aF (dazu unter a) entsprechende Eignungsprüfung erfolgt ist und somit die Voraussetzungen für die Bestimmung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF erfüllt sind (dazu unter c). Zum anderen hat der Beklagte das ihm nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF eingeräumte Ermessen (dazu unter b) fehlerhaft ausgeübt, weil er im Rahmen des Verwaltungsverfahrens weder die vertragsärztliche Versorgungssit[X.]tion in einem dem Zweck der gesetzlichen Ermächtigung entsprechenden Umfang berücksichtigt (dazu unter d) noch das gesetzlich vorgeschriebene Einvernehmen angestrebt hat (dazu unter e).

a) [X.] sind für die Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF allein die Vorschriften des [X.]B V maßgebend, nicht hingegen das Krankenhausplanungsrecht. [X.]ies folgt schon aus dem Umstand, dass das materielle Krankenhausplanungsrecht eine Bedarfsprüfung vorsieht (§ 1 [X.]bs 1, § 6 [X.]bs 4 [X.] iVm § 22 [X.]bs 1 und 3, § 23 [X.] SL), während der Gesetzgeber eine solche im [X.]nwendungsbereich des § 116b [X.]B V aF ausdrücklich ausgeschlossen hat (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]). Soweit der Senat in seiner Entscheidung vom 12.8.2009 ausgeführt hat, dass sich die für die Bestimmung eines Krankenhauses nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF "maßgeblichen Voraussetzungen nach der regionalen Krankenhausplanung und damit ausschließlich nach [X.]recht richten", handelte es sich allein um eine Bezugnahme auf die formalen Voraussetzungen des Krankenhausplanungsrechts (Klarstellung zu B[X.] Urteil vom 12.8.2009 - B 3 KR 10/07 R - B[X.]E 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.]3).

b) In materiell-rechtlicher Hinsicht entscheidet die landesrechtlich zuständige Krankenhausplanungsbehörde nach pflichtgemäßem Ermessen über die Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF ([X.] in [X.]/[X.], LPK-[X.]B V, 3. [X.]ufl 2009, § 116b Rd[X.]0; [X.], NZ[X.]010, 437, 442 f; [X.], [X.], 134, 136; offengelassen [X.] L[X.] Beschluss vom [X.] - L 1 KR 94/10 [X.]; iS eines Beurteilungsspielraums L[X.] NRW in stRspr, zuletzt Beschluss vom [X.] K[X.] 98/10 [X.]; [X.] in [X.], Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 116b [X.]B V Rd[X.] 8, Stand Juli 2009; iS einer gebundenen Entscheidung [X.]/Zuck, Medizinrecht, 2. [X.]ufl 2008, § 15 Rd[X.] 86; [X.]eutsche Krankenhausgesellschaft, [X.]as Krankenhaus 2007, 411, 416), wobei die Bestimmung nicht erfolgen "darf", wenn und soweit das Krankenhaus nicht geeignet ist. [X.]er aufgrund der Verwendung des Wortes "darf" bereits im Wortlaut zum [X.]usdruck kommende Ermessenscharakter der Bestimmung wird durch den systematischen Gesamtzusammenhang der Norm bestätigt. Sowohl die im Rahmen der Bestimmung nach § 116b [X.]bs 2 S 1 [X.]B V aF zu berücksichtigende vertragsärztliche Versorgungssit[X.]tion als auch das nach § 116b [X.]bs 2 S 3 [X.]B V aF anzustrebende Einvernehmen mit den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten setzt einen [X.]bwägungsprozess und somit einen behördlichen Entscheidungsspielraum voraus. Im Übrigen belegt auch die im Vergleich zu den gebundenen Entscheidungen der §§ 116 und 116a [X.]B V bewusst abweichende [X.]iktion des § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF dessen Ermessenscharakter. [X.]as der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde eingeräumte Ermessen kommt jedoch nur zum Tragen, wenn die tatbestandliche Voraussetzung für die Bestimmung eines Krankenhauses - dh dessen Eignung (dazu unter c) - vorliegt. Fehlt die Eignung, "darf" die Bestimmung nicht erfolgen; das behördliche Ermessen wird insoweit gebunden. Erst bei feststehender Eignung eines Krankenhauses steht dessen Bestimmung zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung im (Planungs-)Ermessen der Krankenhausplanungsbehörde. [X.]iese hat das Ermessen pflichtgemäß (§ 39 [X.]bs 1 [X.]B I), dh unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssit[X.]tion und des anzustrebenden Einvernehmens mit den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten sowie unter Beachtung der allgemeinen Grundsätze für die krankenversicherungsrechtliche Leistungserbringung (§ 70 [X.]B V) auszuüben. [X.]em steht nicht entgegen, dass ein Krankenhaus nach § 116b [X.]bs 2 S 1 [X.]B V zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung berechtigt "ist", wenn und soweit es dazu bestimmt worden ist. § 116b [X.]bs 2 S 1 [X.]B V aF ist nicht [X.]usdruck einer gebundenen Entscheidung, sondern Folge der gebotenen [X.]ifferenzierung zwischen der Bestimmung und dem aus ihr folgenden Status der Berechtigung zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung.

c) Vorliegend ist bereits die Eignung der [X.]. Klinik [X.] in [X.] zur ambulanten [X.]iagnostik und Behandlung von erwachsenen Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren nicht belegt, weil eine den gesetzlichen Vorgaben entsprechende Eignungsprüfung nicht stattgefunden hat.

[X.]ie Eignung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung ist ein gerichtlich voll überprüfbarer unbestimmter Rechtsbegriff. Er wird durch die Regelungen in § 116b [X.]bs 3 [X.] und [X.]bs 4 [X.] [X.]B V aF konkretisiert. [X.]anach ist ein Krankenhaus zur Erbringung ambulanter spezialärztlicher Leistungen geeignet, wenn und soweit es die im Rahmen von § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF entsprechend anwendbaren sächlichen und persönlichen [X.]nforderungen für die vertragsärztliche Versorgung (§ 116b [X.]bs 3 [X.] [X.]B V aF) sowie die vom GB[X.] in der Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus ([X.]mbBeh-RL vom 18.10.2005 in der hier maßgebenden Fassung durch den Beschluss des GB[X.] vom 17.1.2008 - B[X.]nz vom 20.6.2008 [X.]161) festgelegten zusätzlichen [X.]nforderungen (§ 116b [X.]bs 4 [X.] [X.]B V aF) erfüllt.

[X.]ie für die vertragsärztliche Versorgung maßgeblichen [X.]nforderungen ergeben sich aus § 135 [X.]B V. Sie gelten wegen der systembedingten Unterschiede zwischen der Erbringung von Leistungen durch ein Krankenhaus und durch einen Vertragsarzt nur, wenn und soweit sie auf die Versorgung nach § 116b [X.]B V aF übertragbar sind.

[X.]arüber hinaus muss ein Krankenhaus die in den [X.]nlagen zur [X.]mbBeh-RL diagnose- und leistungsspezifisch festgelegten zusätzlichen sächlichen und personellen [X.]nforderungen erfüllen und die Einhaltung der ebenfalls in der Richtlinie geregelten einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Q[X.]litätssicherung sicherstellen, um als geeignet iS des § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF zu gelten. Fehlen entsprechende Regelungen, gilt neben den als Mindestanforderungen anzusehenden Vorgaben des § 135 [X.]B V (§ 116b [X.]bs 4 [X.] Halbs 2 [X.]B V aF) der [X.] als "zusätzliche personelle Mindestanforderung" (§ 3 [X.]bs 1 [X.] [X.]mbBeh-RL).

Für die streitgegenständliche Bestimmung sind die in [X.]nlage 3 Ziff 1 der [X.]mbBeh-RL geregelten zusätzlichen [X.]nforderungen für die [X.]iagnostik und Versorgung bei Patientinnen und Patienten mit onkologischen Erkrankungen - insbesondere die in [X.] für Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren - festgelegten Kriterien maßgebend.

[X.]ie Eignungskriterien sind von dem die Bestimmung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF begehrenden Krankenhaus im [X.]ntrag darzulegen, ihr Vorliegen ist von der zuständigen Behörde von [X.]mts wegen zu prüfen. [X.]agegen kann die Eignung nicht vermutet werden (so zu Recht [X.], [X.], 134 f; a[X.]: [X.] in [X.]/[X.], [X.]B V, 2. [X.]ufl 2010, § 116b Rd[X.] 6; [X.]/[X.], [X.] 2007, 643, 644 f; offengelassen durch L[X.] NRW in stRspr, zuletzt Beschluss vom 4.5.2011 - L 11 K[X.] 120/10 [X.]; iS einer Eignungsvermutung mit faktischer [X.]arlegungslast des Krankenhauses: [X.], NZ[X.]010, 437, 438 f). Weder aus dem Wortlaut des § 116b [X.]B V aF noch aus der Gesetzesbegründung ergeben sich [X.]nhaltspunkte für eine Vermutung der Eignung. Insbesondere ist die Negativformulierung des § 116b [X.]bs 2 [X.] [X.]B V, wonach eine Bestimmung nicht erfolgen darf, wenn und soweit das Krankenhaus nicht geeignet ist, kein Indiz für die vermutete Eignung eines Krankenhauses, sondern [X.]usdruck der gesetzlichen Bindung des behördlichen Ermessens. Soweit in der Gesetzesbegründung zu § 116b [X.]B V aF ausgeführt wird, dass Krankenhäuser der Grundversorgung in der Regel nicht geeignet seien (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]), impliziert dies - unter bestimmten Voraussetzungen - lediglich die Vermutung der Nichteignung, trifft aber keine generelle [X.]ussage über die [X.]arlegungslast in allen übrigen Fällen. Zudem wäre eine Vermutung der Eignung nur schwer mit dem [X.] in der Verbesserung der Versorgungsq[X.]lität liegenden Normzweck des § 116b [X.]B V (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]) zu vereinbaren.

Vorliegend sind die maßgebenden Eignungskriterien vom Beklagten nicht hinreichend von [X.]mts wegen geprüft worden. [X.]er Beklagte hat die Eignung allein auf der Grundlage einer vom bestimmten Krankenhaus selbst ausgefüllten, die relevanten Eignungskriterien der [X.]mbBeh-RL wiedergebenden [X.]heckliste angenommen und im Übrigen in der Bescheidbegründung darauf verwiesen, dass sowohl der Ärztliche [X.]irektor der [X.]. Klinik [X.] als auch der [X.]irektor des Geschäftsbereichs Gesundheit der [X.]. Trägergesellschaft [X.] mbH die Erfüllung der in der [X.]mbBeh-RL für die ambulante [X.]iagnostik und Versorgung von erwachsenen Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren konkretisierten Voraussetzungen bestätigt hätten und [X.]nhaltspunkte für eine fehlende Eignung der Klinik nicht erkennbar seien. Eine auf diese Weise ausschließlich auf das - ggf interessengeleitete - [X.]ntragsvorbringen gestützte Prüfung ist keine hinreichende Grundlage für die behördliche Entscheidung über die Eignung eines Krankenhauses zur Teilnahme an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung. Vielmehr ist die zuständige Bestimmungsbehörde gehalten, den für die Eignung maßgebenden Sachverhalt von [X.]mts wegen zu ermitteln, und zwar unter Mitwirkung des antragstellenden Krankenhauses und der an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten. [X.]abei muss sie das Vorliegen der im [X.]ntrag dargelegten sächlichen und personellen [X.]nforderungen für die ambulante spezialärztliche Versorgung durch [X.]nforderung konkreter Nachweise und eine ggf vor Ort vorzunehmende Prüfung der tatsächlichen Gegebenheit objektivieren und verifizieren. Veranlassung für eine weitergehende Prüfung der Eignung besteht insbesondere dann, wenn - wie im vorliegenden Fall - im Rahmen des nach § 116b [X.]bs 2 S 3 [X.]B V aF anzustrebenden Einvernehmens Bedenken in Bezug auf die Eignung des Krankenhauses geäußert werden. Gleiches gilt, wenn die für die Eignung notwendigen personellen [X.]nforderungen nach den [X.]ngaben des Krankenhauses ganz oder teilweise durch Verträge mit externen Leistungserbringern erfüllt werden. Zwar sieht die [X.]mbBeh-RL vor, dass die im Rahmen der onkologischen Behandlung und speziell der gynäkologischen Onkologie einzubindenden Fachdisziplinen über vertraglich vereinbarte Kooperationen mit externen Leistungserbringern, niedergelassenen Vertragsärzten oder anderen zugelassenen Krankenhäusern gewährleistet werden können ([X.]llgemeiner Teil [X.]nlage 3 [X.] sowie [X.] der [X.]mbBeh-RL). [X.]llerdings dürfen die für die ambulante spezialärztliche Versorgung nach § 116b [X.]B V notwendigen personellen [X.]nforderungen nicht ausschließlich oder überwiegend auf diese Weise sichergestellt werden. [X.]ndernfalls könnte auch ein Krankenhaus der Grundversorgung an der ambulanten Behandlung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V teilnehmen, was nach dem Willen des Gesetzgebers gerade ausgeschlossen werden sollte (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]). [X.]rt und Umfang der bestehenden vertraglichen Kooperationen bedürfen daher in aller Regel einer eingehenden Prüfung im Verwaltungsverfahren.

d) Ungeachtet der somit vorliegend als unzureichend zu wertenden Eignungsprüfung hat der Beklagte auch das ihm eingeräumte Planungsermessen fehlerhaft ausgeübt, weil er die vertragsärztliche Versorgungssit[X.]tion nicht in einem dem Zweck der gesetzlichen Ermächtigung entsprechenden Umfang berücksichtigt hat.

[X.]as [X.] des § 116b [X.]bs 2 S 1 [X.]B V aF ist keine Voraussetzung für die Teilnahme eines Krankenhauses an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung, sondern ein von der Behörde im Rahmen des ihr durch § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF eingeräumten Ermessens zu berücksichtigender [X.]bwägungsgesichtspunkt. [X.]ls unbestimmter Rechtsbegriff ist das [X.] anhand der Zweckbestimmung des § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF zu konkretisieren. [X.]iese liegt in einer Verbesserung der Versorgungsq[X.]lität und -effizienz (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.], 87). [X.]aher sind die [X.]spekte der Q[X.]lität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung im Zusammenhang mit dem [X.] in den behördlichen [X.]bwägungsprozess einzubeziehen (ebenso L[X.] NRW Beschluss vom [X.] K[X.] 109/10 [X.]).

[X.]arüber hinaus sind auch bedarfsplanerische Gesichtspunkte - trotz der vom Gesetzgeber im Rahmen von § 116b [X.]B V ausgeschlossenen Bedarfsprüfung (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]) - im Zusammenhang mit dem [X.] nicht gänzlich bedeutungslos, soweit sie im Zusammenhang mit Q[X.]litäts- und Wirtschaftlichkeitserwägungen stehen (ebenso L[X.] NRW Beschluss vom 4.5.2011 - L 11 K[X.] 120/10 [X.] mwN). [X.]enn der [X.]usschluss einer Bedarfsprüfung im Rahmen von § 116b [X.]B V aF bedeutet lediglich, dass die Berechtigung eines Krankenhauses zur Teilnahme an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung nicht an einen durch vertragsärztliche Leistungserbringer nicht gedeckten Versorgungsbedarf - eine Versorgungslücke - gebunden ist, was eine bedarfsbezogene Beurteilung der Versorgungsq[X.]lität und -effizienz nicht ausschließt. Eine solche bedarfsbezogene Beurteilung der Versorgungsq[X.]lität und -effizienz im Rahmen des [X.]es erfordert den Vergleich zwischen der durch niedergelassene Vertragsärzte im räumlichen Einzugsbereich des die Bestimmung begehrenden Krankenhauses gewährleisteten Versorgungsq[X.]lität mit derjenigen des Krankenhauses bezogen auf das beantragte Leistungsspektrum. Unter diesem [X.]spekt kann die Bestimmung eines Krankenhauses nach § 116b [X.]B V aF in Betracht kommen, obwohl die Versorgung der Versicherten im räumlich und fachlich maßgebenden Bereich durch vertragsärztliche Leistungserbringer gewährleistet wird, wenn das Krankenhaus die Versorgung in dem von der Bestimmung erfassten Leistungsspektrum aufgrund einer - fallzahlenbedingt - größeren Erfahrung und Routine der im Krankenhaus beschäftigten Ärzte oder seiner apparativen [X.]usstattung q[X.]litativ besser gewährleisten kann. Gleiches gilt, wenn das Krankenhaus die von der Bestimmung umfassten Leistungen im Vergleich zu den niedergelassenen Vertragsärzten derselben Fachrichtung zwar nicht q[X.]litativ besser, aber - wegen der für die stationäre Versorgung ohnehin vorzuhaltenden sächlichen [X.]usstattung - wirtschaftlich günstiger anbieten kann. [X.]ndererseits kann die im Rahmen von § 116b [X.]bs 2 S 1 [X.]B V aF zu berücksichtigende vertragsärztliche Versorgungssit[X.]tion gegen eine Bestimmung sprechen, wenn der durch sie herbeigeführte Wettbewerb mit den im selben Fachbereich tätigen vertragsärztlichen Leistungserbringern deren Existenz in einer Weise gefährdet, die eine Verschlechterung der Versorgungssit[X.]tion im ambulanten Bereich befürchten lässt (ähnlich: L[X.] NRW Beschluss vom 4.5.2011 - L 11 K[X.] 120/10 [X.] mwN).

Neben dieser q[X.]litäts- und effizienzbezogenen [X.]nalyse der Versorgungssit[X.]tion muss die Bestimmungsbehörde im Rahmen des [X.]s die voraussichtlichen [X.]uswirkungen der begehrten Bestimmung auf die vertragsärztliche Versorgungssit[X.]tion feststellen und mit den Folgen einer [X.]blehnung der Bestimmung abwägen. Sind diese [X.]uswirkungen nicht mit hinreichender Sicherheit zu beurteilen, ist aber eine Gefährdung der Versorgungsq[X.]lität oder -effizienz nicht auszuschließen, muss die Behörde eine befristete oder kontingentierte Bestimmung in Erwägung ziehen.

Obwohl es sich hierbei um teilweise prognostische Bewertungen handelt, steht der Bestimmungsbehörde insoweit kein - gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer - Beurteilungsspielraum zu (a[X.] [X.] L[X.] Beschluss vom [X.] - L 1 KR 94/10 [X.]; L[X.] NRW in stRspr, zuletzt Beschluss vom [X.] K[X.] 109/10 [X.] mwN). Ein Beurteilungsspielraum kann nur angenommen werden, wenn das materielle Recht das behördliche Entscheidungsverhalten nicht vollständig determiniert und der Verwaltung aufgrund ihrer besonderen Fachkunde einen Einschätzungsspielraum belässt ([X.] Beschluss vom 31.5.2011 - 1 BvR 857/07 mwN). [X.]ie im Rahmen des [X.]es vorzunehmende vorausschauende Beurteilung der [X.]uswirkungen der begehrten Bestimmung ist eine prognostische Einzelbewertung. [X.]ie hierfür notwendigen tatsächlichen Feststellungen sind im gerichtlichen Verfahren mit gleicher Sicherheit zugänglich wie im Verwaltungsverfahren - ggf unter Mitwirkung der Beteiligten oder unabhängiger Institutionen. [X.]nhaltspunkte für einen behördlichen Erkenntnis- oder Einschätzungsvorrang bestehen nicht (ähnlich B[X.] [X.] 3-4100 § 36 [X.] 5 S 12 zur Prognose über einen Maßnahmeerfolg).

[X.]iesen Maßstab zugrunde legend hat der Beklagte die vertragsärztliche Versorgungssit[X.]tion nicht in einem dem Normzweck entsprechenden Umfang berücksichtigt. Vielmehr lässt die Begründung des angefochtenen Bescheides erkennen, dass der Beklagte das [X.] auf die fehlende Notwendigkeit einer Bedarfsprüfung reduziert und die im Rahmen des Verwaltungsverfahrens vorgebrachten Einwände der nach § 116b [X.]bs 2 S 3 [X.]B V aF Beteiligten als rein bedarfsbezogen und somit nicht entscheidungsrelevant gewertet hat. Eigene Ermittlungen zur Q[X.]lität und Effizienz der vertragsärztlichen Versorgung im fachlich und räumlich von der Bestimmung betroffenen Bereich und eine prognostische Feststellung der mit einer Bestimmung verbundenen Folgen fehlen hingegen.

e) Letztlich erweist sich der angefochtene Bescheid auch aufgrund des nicht im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben angestrebten Einvernehmens mit den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten als ermessensfehlerhaft.

[X.]as nach § 116b [X.]bs 2 S 3 [X.]B V aF anzustrebende Einvernehmen mit den unmittelbar an der Krankenhausplanung Beteiligten ist - wie bereits dargelegt - nicht nur formell-rechtlich im Sinne einer Verfahrensbeteiligung, sondern auch materiell-rechtlich als ermessensleitendes Kriterium im Rahmen der Bestimmungsentscheidung von Bedeutung. [X.] steht den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten ein über die bloße Beteiligung hinausgehendes Mitwirkungsrecht zu, denn das anzustrebende Einvernehmen ist eine "sehr weitgehende Form der Mitwirkung, mehr als bloßes [X.]nhören und mehr als Benehmen; es ist das ernsthafte Bemühen, sich mit den Beteiligten zu einigen" (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]). Es gewährleistet nicht nur die umfassende Berücksichtigung der Interessen aller von der Bestimmung betroffenen Systembeteiligten, sondern verschafft der zuständigen Bestimmungsbehörde auch die für den [X.]bwägungsprozess erforderlichen tatsächlichen Kenntnisse - insbesondere über die vertragsärztliche Versorgungssit[X.]tion. [X.]iesem Zweck dient das Einvernehmen nur, wenn es sich nicht in einer bloßen Kenntnisnahme der von den Beteiligten vorgetragenen [X.]rgumente im Sinne einer [X.]nhörung erschöpft, sondern durch das Bemühen um eine konsens[X.]le Lösung gekennzeichnet ist. [X.]as erfordert einen wechselseitigen [X.]ustausch zwischen der zuständigen Behörde und den Beteiligten in mündlicher ([X.]) oder schriftlicher Form (schriftliches Umlaufverfahren).

[X.]iesem Maßstab wird das dem angefochtenen Bescheid vorausgegangene Verwaltungsverfahren nicht gerecht. [X.]er Beklagte hat zum einen einzelnen an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten keine Gelegenheit zum [X.]ustausch eingeräumt (vgl unter [X.]. 2. b) und sich bei den beteiligten Institutionen auf eine einseitige schriftliche [X.]nhörung beschränkt. Lediglich den beteiligten [X.] - unter Federführung der Beigeladenen zu 3. - hat der Beklagte ansatzweise die Gelegenheit zum [X.]ustausch eingeräumt, indem nach der schriftlichen [X.]nhörung das Einvernehmen im Rahmen eines Telefonats versucht wurde. [X.]agegen wurde die für die Einschätzung der vertragsärztlichen Versorgungssit[X.]tion besonders relevante Mitwirkung der [X.] ([X.]) auf eine schriftliche [X.]nhörung beschränkt. [X.]ie darauf beruhende Entscheidung lässt wesentliche [X.]spekte außer Betracht und ist daher ermessensfehlerhaft.

4. [X.]er somit formell und materiell rechtswidrige - aber nicht nichtige - [X.] ist gleichwohl nicht aufzuheben, weil die Kläger hierdurch nicht in eigenen Rechten verletzt werden. Weder kommt den einschlägigen Bestimmungen des einfachen Rechts eine drittschützende Wirkung zugunsten der Kläger zu (dazu unter a, b) noch werden sie durch den angefochtenen Bescheid in grundrechtlich geschützten Rechtspositionen verletzt (dazu unter c).

a) § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF als für den angefochtenen Bescheid maßgebende materielle Rechtsgrundlage vermittelt den Klägern kein subjektives Recht, aufgrund dessen sie berechtigt wären, die [X.]ufhebung des [X.]es vom [X.] zu verlangen. Insbesondere dient das darin enthaltene Gebot, die vertragsärztliche Versorgungssit[X.]tion zu berücksichtigen, nicht subjektiv dem Schutz der im räumlichen Einzugsbereich des bestimmten Krankenhauses niedergelassenen Vertragsärzte mit vergleichbarem Leistungsangebot (im hier vertretenen Sinne: [X.] in [X.]/[X.], [X.]B V, 2. [X.]ufl 2010, § 116b Rd[X.] 8; [X.], NZ[X.]009, 248, 251; a[X.] [X.] L[X.] Beschluss vom [X.] - L 1 KR 94/10 [X.]; [X.], [X.]b 2010, 627 ff; [X.] in [X.]/[X.], LPK-[X.]B V, 3. [X.]ufl 2009, § 116b Rd[X.]3; offengelassen [X.] Beschluss vom 31.7.2008 - 1 BvR 840/08), sondern objektiv den Interessen der Versicherten an einer q[X.]litativ verbesserten, kontinuierlichen Versorgung sowie den Interessen der [X.]llgemeinheit an einer wirtschaftlichen Leistungserbringung (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.] f, 87 f). [X.]ie objektive Zielrichtung des § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF folgt bereits aus dessen Wortlaut, der eine Berücksichtigung der "vertragsärztlichen Versorgungssit[X.]tion", nicht hingegen der Belange der Vertragsärzte gebietet. [X.]ie Interessen der von der Bestimmung betroffenen Vertragsärzte lassen sich in § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF daher nicht in einer individ[X.]lisierbaren und von der [X.]llgemeinheit unterscheidbaren Weise abgrenzen (zu den Voraussetzungen für den [X.]rittschutz: B[X.]E 88, 6, 8 = [X.] 3-2500 § 103 [X.] 6 S 39 f). [X.]ie Belange der Vertragsärzte finden auch in den Gesetzesmaterialien keine Erwähnung. Soweit von den Ländern im Gesetzgebungsverfahren eine Berücksichtigung der Belange vertragsärztlicher Leistungserbringer durch die Beteiligung der [X.] am Verfahren nach § 116b [X.]B V aF gefordert wurde (Entschließungsantrag der Fraktionen von [X.][X.]U/[X.]SU und SP[X.] vom [X.] - BT-[X.]rucks 16/4220 [X.]), hat dieser Vorstoß nicht zu einer Änderung des [X.] geführt. Vielmehr hat man die Berücksichtigung vertragsärztlicher Belange den für die Entscheidung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF zuständigen [X.] im Rahmen von [X.] überlassen. Zudem entspricht der [X.] [X.]harakter des [X.]s auch dem Normzweck. Mit der Neufassung des § 116b [X.]B V im Zuge des [X.]-W[X.] wollte der Gesetzgeber - im Interesse einer verbesserten Versorgungsq[X.]lität und -effizienz - den Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern intensivieren (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.] ff). [X.]ie Berücksichtigung individ[X.]lisierter vertragsärztlicher Belange im Rahmen der Entscheidung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF würde den gewünschten Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern dagegen eher hemmen.

b) [X.]uch unter dem Blickwinkel der von der höchstrichterlichen Rechtsprechung zum Vertragsarztrecht entwickelten Kriterien für den [X.]rittschutz in Fällen der defensiven Konkurrentenklage (stRspr seit B[X.]E 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.]0, Rd[X.]9 ff im [X.]nschluss an [X.] [X.]-1500 § 54 [X.]; zuletzt B[X.]E 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.], Rd[X.]9) entfaltet § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF keine drittschützende Wirkung zugunsten der von der Bestimmung betroffenen Vertragsärzte.

Im Unterschied zur aktiven Konkurrentenklage, bei der ein übergangener Bewerber regelmäßig unmittelbar in eigenen Grundrechten verletzt ist, wird die Befugnis zur [X.]bwehr eines zusätzlichen Konkurrenten (defensive Konkurrentenklage) nur angenommen, wenn die einschlägigen Vorschriften des einfachen Rechts eine [X.]bwehrbefugnis vorsehen. Eine solche einfach-gesetzliche [X.]nfechtungsberechtigung, die gleichbedeutend mit der Verletzung in eigenen Rechten ist, wird im vertragsärztlichen Bereich angenommen, wenn dem Konkurrenten durch die angegriffene Entscheidung die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet wird, eine faktische Konkurrenzlage besteht und in den jeweiligen Vorschriften der Nachrang des dem Konkurrenten eingeräumten Status gegenüber demjenigen des [X.]nfechtenden zum [X.]usdruck kommt (B[X.]E 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.], Rd[X.]9 mwN).

Ob dieser für den [X.]rittschutz in Fällen der defensiven vertragsärztlichen Konkurrentenklage (intrasektorale Konkurrentenklage) entwickelte Maßstab auch auf die hier einschlägige transsektorale Konkurrentenklage übertragbar ist, erscheint sehr zweifelhaft, kann aber im Ergebnis offenbleiben, weil jedenfalls dessen Voraussetzungen vorliegend nicht gegeben sind.

Zwar besteht eine faktische Konkurrenzlage, weil die Kläger im räumlichen Einzugsbereich des zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF bestimmten Krankenhauses die von der Bestimmung erfassten Leistungen anbieten. [X.]llerdings berechtigt § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF die Krankenhäuser weder zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung noch ergibt sich aus der Norm ein Nachrang der zur ambulanten Behandlung bestimmten Krankenhäuser zugunsten der im räumlichen Einzugsbereich des Krankenhauses niedergelassenen Vertragsärzte mit gleichem Leistungsangebot. [X.]enn die Bestimmung nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF ermöglicht den Krankenhäusern die Teilnahme an der ambulanten Versorgung in einem bestimmten - spezialärztlichen - Bereich und tritt als neue selbstständige Versorgungsform neben die ambulante Versorgung durch Vertragsärzte (vgl unter [X.]).

Zudem sind die nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF bestimmten Krankenhäuser und die im räumlichen Einzugsbereich der Klinik niedergelassenen Vertragsärzte gleichrangig zur Erbringung ambulanter spezialärztlicher Leistungen berechtigt; ein Vorrang der vertragsärztlichen Leistungserbringer besteht nicht (ebenso [X.] L[X.] Beschluss vom [X.] - L 1 KR 94/10 [X.]; [X.], [X.] 2009, 505, 509; [X.], NZ[X.]009, 248, 250 f; a[X.]: L[X.] NRW in stRspr, zuletzt Beschluss vom [X.] K[X.] 109/10 [X.] mwN; [X.], [X.] 2010, 513, 515; jeweils im Sinne eines relativen Vorrangs der Vertragsärzte). Ein solcher Vorrang würde voraussetzen, dass die durch den Konkurrenten begehrte Begünstigung von einem bestehenden Versorgungsbedarf abhängig ist. [X.]iese Bedarfsabhängigkeit kommt jedoch - anders als in den Vorschriften der §§ 116 und 116a [X.]B V - weder im Wortlaut des § 116b [X.]B V aF zum [X.]usdruck noch entspricht dies dem Willen des Gesetzgebers (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]). [X.]aher kann auch die nach § 116b [X.]bs 2 S 1 [X.]B V aF gebotene "Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssit[X.]tion" nicht im Sinne eines Bedarfskriteriums und somit eines [X.] ausgelegt werden. [X.]ie mit dem [X.] benannten Bedarfsgesichtspunkte sind als [X.]bwägungskriterium im Rahmen der behördlichen Ermessensentscheidung nur zu berücksichtigen, dh abwägend zu würdigen, nicht dagegen verpflichtend zu beachten (zur Terminologie: B[X.]E 70, 285, 296 = [X.] 3-2500 § 122 [X.] S 15).

c) [X.]ie Voraussetzungen für eine im [X.]usnahmefall mögliche Verletzung vertragsärztlicher Leistungserbringer in grundrechtlich geschützten Rechtspositionen durch die Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung sind ebenfalls nicht erfüllt.

aa) [X.]as Grundrecht aus [X.]rt 12 [X.]bs 1 GG schützt bereits am Markt tätige Leistungserbringer grundsätzlich nicht vor einer Veränderung der Marktsit[X.]tion durch das Hinzutreten weiterer Konkurrenten ([X.] [X.]-1500 § 54 [X.] Rd[X.]9 = juris Rd[X.]1 mwN). Soweit [X.]rt 12 [X.]bs 1 GG die Freiheit der Berufsausübung als Grundlage der persönlichen und wirtschaftlichen Lebensführung ([X.] [X.]-1500 § 54 [X.] Rd[X.]8 = juris Rd[X.]0 mwN) und in diesem Rahmen die Teilnahme am Wettbewerb gewährleistet, bezieht sich dieser Schutz allein auf die Teilnahme am Wettbewerb "nach Maßgabe seiner Funktionsbedingungen" ([X.]E 116, 135, 152 mwN). [X.]aher schützt [X.]rt 12 [X.]bs 1 GG die von einem Marktteilnehmer innegehaltene [X.]position nur mit dem ihr innewohnenden Risiko einer Veränderung aufgrund der Marktverhältnisse. Zu den marktüblichen - und somit von dem am Markt präsenten [X.]teilnehmer hinzunehmenden - Veränderungen gehören auch das Hinzutreten weiterer Konkurrenten und die damit einhergehenden potentiellen [X.]n. Hiervon ausgehend handelt es sich bei der mit § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF verbundenen Öffnung der bislang den niedergelassenen Vertragsärzten vorbehaltenen ambulanten Versorgung für Krankenhäuser und der daraus resultierenden - vom Gesetzgeber gewollten - Intensivierung des [X.] zwischen den Leistungserbringern (BT-[X.]rucks 15/1525 [X.]; BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]) um ein für niedergelassene Vertragsärzte grundsätzlich hinzunehmendes Marktrisiko.

Etwas anderes gilt nur dann, wenn eine in Zusammenhang mit staatlicher Planung und der Verteilung staatlicher Mittel stehende, dh einen regulierten Markt betreffende [X.]änderung durch [X.] zu erheblichen Konkurrenznachteilen führt ([X.] [X.]-1500 § 54 [X.] Rd[X.]9 = juris Rd[X.]1; [X.]E 82, 209, 224). [X.]erartige Maßnahmen können im Einzelfall die Berufsfreiheit beeinträchtigen.

[X.]iese Sit[X.]tion ist hier nicht gegeben. Zwar handelt es sich bei den das Versorgungssystem der [X.] bislang prägenden Sektoren der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung und der stationären Versorgung durch Krankenhäuser um öffentlich regulierte Marktsegmente (zur Regulierung des Vertragsarztrechts [X.] [X.]-1500 § 54 [X.] Rd[X.]0 = juris Rd[X.]2 ff mwN; zur Regulierung der Krankenhausplanung [X.] Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08 - [X.] 2009, 376). In diesen öffentlich überformten Bereichen steht dem Gesetzgeber ein weiter Gestaltungsspielraum zu. [X.]ie Einführung einer sektorenübergreifenden Versorgung durch § 116b [X.]B V ist [X.]usdruck dieses Gestaltungsspielraums und grundsätzlich zulässig, insbesondere dann, wenn die Maßnahme durch übergeordnete Gemeinwohlbelange - im Fall des § 116b [X.]bs 2 [X.]B V die Sicherung und Verbesserung der Versorgungsq[X.]lität und -effizienz (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]) - gerechtfertigt ist.

bb) Gleichwohl können die [X.]uswirkungen einer solchen grundsätzlich zulässigen Neuordnung der Versorgungsstrukturen davon betroffene Systembeteiligte im Einzelfall in ihren Rechten verletzen ([X.]E 103, 172, 184 = [X.] 3-5520 § 25 [X.]; [X.]E 82, 209, 223 f). In Bezug auf die Bestimmung eines Krankenhauses nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF ist das der Fall, wenn sich die Bestimmung im Einzelfall als willkürlich erweist ([X.]rt 3 [X.]bs 1 iVm [X.]rt 20 [X.]bs 3 GG) oder eine asymmetrische [X.]sit[X.]tion schafft, welche die berufliche und wirtschaftliche Existenz eines Vertragsarztes gefährdet ([X.]rt 12 [X.]bs 1 iVm [X.]rt 3 [X.]bs 1 GG).

[X.]iese Voraussetzungen sind vorliegend ebenfalls nicht erfüllt.

[X.]er angefochtene [X.] ist zwar formell und materiell rechtswidrig, aber nicht willkürlich. [X.]ie Grenze zur Willkür wird erst dann überschritten, wenn die Entscheidung unter keinem denkbaren [X.]spekt rechtlich vertretbar ist und sich der Schluss aufdrängt, dass sie auf sachfremden Erwägungen beruht, weil die einschlägigen Normen nicht berücksichtigt oder ihr Inhalt in krasser Weise missgedeutet wird ([X.]E 86, 59, 63; 83, 82, 84; 80, 48, 51).

[X.]ie Bestimmung der [X.]. Klinik [X.] erfolgte vorliegend auf der materiell-rechtlich zutreffenden Grundlage des § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF. Soweit der Beklagte die bei der Bestimmung gebotene Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssit[X.]tion auf die fehlende Bedarfsprüfung reduziert hat, misst er einzelnen [X.]spekten der Gesetzesbegründung ein besonderes Schwergewicht zu, während andere - wie die Versorgungsq[X.]lität und -effizienz - unberücksichtigt bleiben, was im Ergebnis ermessensfehlerhaft, aber nicht unvertretbar und sachfremd ist. [X.]uch die unzureichende Eignungsprüfung kann nicht als willkürlich angesehen werden. [X.]er Beklagte hat - nicht zuletzt aufgrund unzureichender gesetzlicher Vorgaben und aufgrund einer vermuteten Eignung - den Nachweis der Eignungskriterien durch das die Bestimmung beantragende Krankenhaus für ausreichend erachtet und daher - nicht geleitet von sachfremden Erwägungen - eine weitere Prüfung für entbehrlich gehalten. [X.]ie fehlende Beteiligung des [X.] erfolgte offensichtlich aufgrund seiner fehlenden tatsächlichen Betroffenheit und ist ebenfalls nicht als sachfremd zu werten.

Letztlich führt die Bestimmung der [X.]. Klinik [X.] zur ambulanten [X.]iagnostik und Behandlung von erwachsenen Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren auch nicht zu einer asymmetrischen und die berufliche und wirtschaftliche Existenz der Kläger gefährdenden [X.]sit[X.]tion. Bislang wurde in regulierten Märkten lediglich eine Verwerfung der [X.] durch hoheitliche Maßnahmen als mit [X.]rt 12 [X.]bs 1 nicht vereinbar angesehen, wobei eine solche Verwerfung der [X.] angenommen wurde, wenn den bereits zum Markt zugelassenen Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang gegenüber auf den Markt drängenden Konkurrenten eingeräumt ist ([X.] [X.]-1500 § 54 [X.] Rd[X.]4 = juris Rd[X.]6; [X.] Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08). [X.]er Begriff der asymmetrischen [X.]sit[X.]tion ist allerdings nicht an ein gesetzliches Vorrang-Nachrang-Verhältnis gebunden. Eine asymmetrische [X.]sit[X.]tion liegt immer dann vor, wenn die durch eine staatliche Entscheidung geschaffene [X.]lage in einem groben Widerspruch zur Zweckbestimmung der dieser Entscheidung zugrundeliegenden Norm und der damit verbundenen [X.]bsicht des Gesetzgebers steht und sie die berufliche Existenz eines betroffenen Systembeteiligten konkret vernichtet oder gefährdet. Hiervon ausgehend könnte eine asymmetrische [X.]sit[X.]tion im [X.]nwendungsbereich des § 116b [X.]B V [X.] anzunehmen sein, wenn die Bestimmung des Krankenhauses nach § 116b [X.]bs 2 [X.]B V aF die berufliche und wirtschaftliche Existenz der im selben Bereich tätigen Vertragsärzte in einer Weise gefährdet, die eine Verschlechterung der Versorgungsq[X.]lität im gesamten ambulanten Spektrum befürchten lässt. Gleiches gilt, wenn die zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung bestimmte Klinik die im spezialärztlichen Bereich häufig vorausgehende stationäre Behandlung durch gezielte Patientenführung im Sinne eines Erstzugriffs ausnutzt und auf diese Weise eine marktbeherrschende Stellung in dem von der Bestimmung erfassten Leistungsbereich erwirbt, obwohl nach der [X.]bsicht des Gesetzgebers vertragsärztliche Leistungserbringer und Krankenhäuser gleichberechtigt im ambulanten spezialärztlichen Sektor tätig werden sollen (BT-[X.]rucks 16/3100 [X.]).

[X.]nhaltspunkte für eine asymmetrische [X.]sit[X.]tion in diesem Sinne fehlen vorliegend. Insbesondere wird die berufliche und wirtschaftliche Existenz der Kläger durch die angefochtene Bestimmung der [X.]. Klinik [X.] zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung im onkologisch-gynäkologischen Bereich nicht ernsthaft gefährdet. Eine Existenzgefährdung durch die Zulassung eines weiteren Konkurrenten kann erst dann angenommen werden, wenn eine [X.] von mindestens 50 % droht und weitere Umstände für eine existenzielle Betroffenheit sprechen. [X.]iese weiteren Umstände können zB die fehlende Möglichkeit der Refinanzierung von speziell für den von der Bestimmung betroffenen Leistungsbereich getätigten Investitionen betreffen. Zudem ist zu berücksichtigen, ob der Vertragsarzt bei einem drastischen Umsatzrückgang in dem von der Bestimmung umfassten Bereich auf ein anderes Tätigkeitsspektrum ausweichen kann. [X.]iese Umstände müssen anhand konkreter Tatsachen vom Vertragsarzt nachgewiesen und von den [X.] ermittelt werden.

[X.]ie vorliegend von den Klägern selbst angegebene [X.] von einem [X.]rittel kann nicht als Existenzgefährdung angesehen werden, zumal diese Zahl den Gesamtanteil der onkologischen Patientinnen der klägerischen Gemeinschaftspraxis abbildet und nicht davon auszugehen ist, dass dieser gesamte Patientenstamm von der [X.] Klinik übernommen wird. [X.]uch die übrigen von den Klägern dargestellten Umstände belegen keine Existenzgefährdung. Soweit die Kläger einen Mietvertrag über die [X.]nmietung zusätzlicher Räume und Unterlagen über getätigte Investitionen vorgelegt haben, konnte nicht nachgewiesen werden, dass diese Investitionen allein für den onkologischen Fachbereich getätigt wurden und für die Tätigkeit auf dem gynäkologischen Fachgebiet nicht nutzbar sind. Letztlich ist den Klägern bei einem Rückgang der onkologischen Patientenzahlen auch ein [X.]usweichen auf den gynäkologischen Behandlungsbereich möglich.

5. [X.]ie Kostenentscheidung beruht auf § 197a [X.]bs 1 S 1 [X.]G iVm § 154 [X.]bs 2, § 162 [X.]bs 3 VwGO.

6. [X.]ie Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a [X.]bs 1 S 1 Halbs 1 [X.]G iVm § 63 [X.]bs 2 S 1, § 52 [X.]bs 1 und 2, § 47 [X.]bs 1 und 2 GKG. [X.]er Streitwert ist mangels näherer [X.]nhaltspunkte für das konkrete, dh [X.] wirtschaftliche Interesse der Kläger mit 5000 Euro je Q[X.]rtal für einen 3-Jahres-Zeitraum zu berechnen (B[X.] [X.]-1500 § 197a [X.] Rd[X.]0 ff; B[X.] [X.]-1920 § 47 [X.] in vergleichbaren Fallkonstellationen).