Bundessozialgericht, Urteil vom 25.01.2017, Az. B 6 KA 2/16 R

Streitig ist der Umfang einer der Klägerin für eine Kinderklinik erteilten Ermächtigung.

Die Klägerin - eine Anstalt des öffentlichen Rechts - betreibt das [X.] und als deren Teil eine Klinik für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. 2009 beantragte sie für diese die Erneuerung der bestehenden Institutsermächtigung für die [X.] Beratung, Diagnostik sowie Behandlung onkologischer und hämato-onkologischer Erkrankungen im Kindesalter sowie die Erweiterung der Ermächtigung ua um die Gebührenordnungspositionen ([X.]) [X.] bis 01512 des [X.] für ärztliche Leistungen ([X.]) - "[X.] für Beobachtung und Betreuung". Der Zulassungsausschuss erneuerte die Ermächtigung der [X.] für die [X.] bis 30.9.2011; die beantragte Erweiterung der Ermächtigung auf die [X.] [X.] bis 01512 [X.] lehnte er ab. Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch der Klägerin zurück: Die [X.] [X.] bis 01512 [X.] seien nach den [X.] nur berechnungsfähig, wenn die Beobachtung und Betreuung in einer Arztpraxis oder praxisklinischen Einrichtung erfolge. Die hiergegen erhobene Klage hat die Klägerin später für erledigt erklärt.

Am 21.4.2011 beantragte die Klägerin abermals die Erneuerung und Erweiterung der Ermächtigung um die [X.] [X.] bis 01512 [X.]. Nachdem der Zulassungsausschuss den Antrag abgelehnt hatte, erteilte der Beklagte mit Beschluss vom 19.10.2011/Bescheid vom 3.11.2011 eine dem vorherigen Umfang (weitgehend) entsprechende, bis zum 30.9.2013 befristete Ermächtigung. Die Klage hiergegen hat das [X.] mit Urteil vom 13.4.2012 abgewiesen. Das L[X.] hat auch die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil des L[X.] vom 26.8.2015).

Zur Begründung hat das L[X.] ausgeführt, der Beklagte habe die von der Klägerin begehrte Erweiterung der Ermächtigung zu Recht abgelehnt, denn eine Ermächtigung dürfe nicht für solche Leistungen erteilt werden, die der [X.] aus Rechtsgründen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbringen und abrechnen dürfe. Die Klägerin könne die Leistungen nach den [X.] [X.] bis 01512 [X.] nicht erbringen und abrechnen, weil der Leistungsinhalt - die Beobachtung und Betreuung der Patienten - in einer Arztpraxis oder einer praxisklinischen Einrichtung gemäß § 115 Abs 2 Satz 1 [X.] 1 [X.]B V erbracht werden müsse. Diese Anforderung erfülle die Institutsambulanz der Klägerin nicht.

Eine entsprechende Anwendung der [X.] [X.] bis 01512 [X.] auf die Klägerin sei auch nicht nach Art 3 Abs 1 GG geboten. Die Klägerin werde nur in einem kleinen Teilbereich ihrer ärztlichen Tätigkeit betroffen. Die ambulante Tätigkeit als ermächtigtes Krankenhaus stelle nur einen Annex ihrer hauptberuflichen Tätigkeit dar, in der sie nicht behindert werde. Es handele sich damit um eine nicht statusrelevante Berufsausübungsregelung, für die ein weiter Gestaltungsspielraum des [X.] bestehe. Das Ziel, eine wohnortnahe, qualifizierte ambulante Behandlung krebskranker Patienten durch niedergelassene Ärzte zu erreichen, könne eine bessere Vergütung der niedergelassenen Vertragsärzte gegenüber Krankenhäusern rechtfertigen. Für den niedergelassenen onkologisch tätigen Vertragsarzt bedeute die Leistungserbringung nach den [X.] [X.] bis 01512 [X.] eine zusätzliche zeitliche, personelle und räumliche Belastung. Die Behandlung durch niedergelassene Vertragsärzte sei die vorrangige Versorgungsform und entspreche den Strukturprinzipien des [X.]B V. Das ordnungspolitische Ziel, die ambulante Versorgung durch niedergelassene Ärzte statt durch ermächtigte Ärzte und Einrichtungen sicherzustellen, könne ebenfalls ungleiche Vergütungen rechtfertigen. Entscheidend sei, dass die im Streit stehende ambulante Behandlung - anders als ambulante Notfallbehandlungen - von der Klägerin freiwillig angeboten werde. Sie könne ihre Ermächtigung zurückgeben, wenn sie zu der Überzeugung gelange, dass sich diese betriebswirtschaftlich als nicht sinnvoll erweise.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, der [X.] verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG. Dass das Krankenhaus gleichsam "automatisch" die personellen und sachlichen Voraussetzungen zur Durchführung der Beobachtungs- und Betreuungsleistungen nach den [X.] [X.] bis 01512 [X.] erfülle, sei unzutreffend. Die Erbringung dieser Leistungen erfordere auch im Krankenhaus zusätzliches Personal. So sei die Ambulanz der Klinik für Kinderheilkunde jeweils von 7.30 Uhr bis 17.00 Uhr durchgehend mit zwei bis drei Ärzten und vier bis sechs Mitarbeitern des Pflegepersonals besetzt. Auch die Räumlichkeiten für die Krankenhausambulanz müssten anderen Bereichen des Krankenhauses "genommen" oder speziell dafür errichtet werden. Die Situation eines Krankenhausbetreibers stelle sich hinsichtlich der Beobachtungs- und Betreuungsleistungen in personeller und räumlicher Sicht mithin ebenso dar wie für einen niedergelassenen Vertragsarzt. Auch das ordnungspolitische Ziel, die Versorgung mit den streitbefangenen Leistungen durch niedergelassene Ärzte statt durch Ermächtigungen sicherzustellen, rechtfertige die Differenzierung nicht. Für die Förderung des niedergelassenen Bereichs komme es in keiner Weise darauf an, ob ermächtigte Einrichtungen für die gleiche Leistung auch die gleiche oder eine schlechtere Vergütung erhielten. Nicht zu überzeugen vermöge auch das Argument, dass sie - die Klägerin - ihre Leistungen freiwillig anbiete und ihre Ermächtigung jederzeit zurückgeben könne, ohne dass dadurch ihr Hauptgeschäftsfeld beeinträchtigt werde. Bei verfassungskonformer Auslegung sei auch Institutsambulanzen eine Abrechnung dieser Leistungen zu ermöglichen.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des L[X.] Nordrhein-Westfalen vom 26.8.2015 sowie des [X.] Duisburg vom 13.4.2012 aufzuheben und festzustellen, dass der Bescheid des Beklagten vom 3.11.2011/Beschluss vom 19.10.2011 insoweit rechtswidrig war, als damit eine Erweiterung der Ermächtigung zur Abrechnung der Gebührenordnungspositionen [X.] bis [X.] 01512 [X.] abgelehnt wurde.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 6. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte verweist auf den Wortlaut der [X.] der [X.] [X.] bis 01512 [X.]. Der indirekte [X.] für Krankenhausambulanzen stelle keinen Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot dar, weil stationäre Einrichtungen - finanziert durch das Diagnosis Related Groups (DRG)-System - in der Regel über die entsprechenden personellen, organisatorischen und räumlichen Voraussetzungen für die in Frage stehende Betreuung verfügten.

Die zu 6. beigeladene [X.] sieht das Urteil des L[X.] ebenfalls als zutreffend an.

Die zu 8. beigeladene KÄBV äußert sich - ohne einen Antrag zu stellen - dahingehend, dass die in den [X.] [X.] bis 01512 [X.] getroffene Vergütungsentscheidung sachlich gerechtfertigt sei. Der niedergelassene Arzt erhalte eine Zusatzpauschale neben der regulären Leistungsvergütung, um der in der ambulanten Behandlung außergewöhnlichen Betreuung und Nachsorge über mehrere Stunden hinweg Rechnung zu tragen. Es bedürfe einer fortlaufenden Beobachtung durch eine entsprechend versierte Hilfskraft unter unmittelbarer ärztlicher Rufbereitschaft und der mehrmaligen persönlichen ärztlichen Überwachung und Kontrolle. Diese Anforderungen würden einen weit über das typische Maß hinausgehenden Personalbedarf bedingen. An die zeitlichen und personellen Belastungen schlössen sich Investitionskosten für eine angepasste Praxiseinrichtung und die Vorhaltung entsprechender Räumlichkeiten an. Im Gegensatz zu ambulanten Leistungserbringern verfügten stationäre Einrichtungen über die entsprechenden personellen, organisatorischen und räumlichen Voraussetzungen für die in Frage stehende Betreuung. Der Umstand, dass die für den [X.] vorgehaltenen Räumlichkeiten und das dafür eingesetzte Personal im Zeitpunkt der ambulanten Leistungserbringung dem regulären stationären Betrieb entzogen seien, sei der mit einer Institutsermächtigung intendierten Nutzung stationärer Infrastrukturen und Ressourcen gerade immanent. Insoweit sei der strukturelle Aufwand für die Betreuung und Nachsorge von Versicherten über mehrere Stunden hinweg in der ambulanten Versorgung im Vergleich zum stationären Bereich erheblich gesteigert. Zudem sei die Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Gegensatz zur ambulanten Notfallversorgung weder regelhafte noch obligatorische Leistung stationärer Einrichtungen.

Die [X.] dienten der Förderung einer ambulanten Betreuung nach einschlägiger Behandlung durch niedergelassene Vertragsärzte und praxisklinische Einrichtungen als Alternative zu einer stationären Behandlung im Krankenhaus und sorge somit für eine wohnortnahe und flächendeckende Versorgung der Versicherten. Neben der Förderung des niedergelassenen Bereichs werde durch die Berechnungsfähigkeit von [X.] für eine über die typische vertragsärztliche Tätigkeit hinausgehende Leistung die ambulante Versorgung in diesem Bereich überhaupt gewährleistet. Dies kongruiere mit dem Grundsatz des Vorrangs vertragsärztlicher Leistungserbringer vor der Ermächtigung sonstiger Ärzte und stationärer Einrichtungen.

Der zu 9. beigeladene [X.] hält - ohne einen Antrag zu stellen - das Urteil des L[X.] ebenfalls für zutreffend.

Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

Die Revision der Klägerin ist begründet. Der Beschluss des Beklagten vom 19.10.2011/ Bescheid vom 3.11.2011 war insoweit rechtswidrig, als damit eine Erweiterung der Ermächtigung auf die Abrechnung der [X.] bis 01512 des [X.] abgelehnt wurde.

A. Die Klägerin hat ihr Begehren nach Auslaufen der streitigen, bis zum 30.9.2013 befristeten Ermächtigung zu Recht in der Form einer Fortsetzungsfeststellungsklage weiterverfolgt, da sich der Verwaltungsakt mit Ablauf des Zeitraums der Befristung iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erledigt hat.

Dem steht nicht entgegen, dass dieser Verwaltungsakt die begehrte Erstreckung der Ermächtigung auf die [X.] bis 01512 [X.] gerade nicht enthielt. Zwar bedarf es nach der Rechtsprechung des [X.]s nicht des Übergangs zu einer Fortsetzungsfeststellungsklage, wenn ein Ermächtigungsantrag (vollständig) abgelehnt wird (siehe hierzu [X.]-5520 § 31 [X.] Rd[X.] 12; [X.], 254 = [X.]-2500 § 119 [X.], Rd[X.]3). Eine solche prozessuale Lage ist hier jedoch nicht gegeben, weil der Beklagte dem Ermächtigungsbegehren der Klägerin dem Grunde nach entsprochen und nur die begehrte Erweiterung des Ermächtigungsumfangs abgelehnt hatte. Wenn eine Erweiterung einer befristet erteilten Ermächtigung im Streit ist, gelten die allgemeinen Grundsätze ([X.]-2500 § 95 [X.]0 S 148; siehe auch [X.]-5520 § 31 [X.] Rd[X.] 12; [X.], 254 = [X.]-2500 § 119 [X.], Rd[X.]3): Da die begehrte Erweiterung ohne die zugrunde liegende Ermächtigung gegenstandslos würde, nimmt sie auch an deren rechtlichem Schicksal teil. Das gemäß § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erforderliche Fortsetzungsfeststellungsinteresse ist unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr gegeben (siehe hierzu zB [X.], 257, 258 = [X.] 3-5540 § 5 [X.] 1; [X.]-2500 § 95 [X.]0 S 148; [X.], 207, 209 = [X.] 3-1500 § 54 [X.] 47).

B. Der Beklagte hat zu Unrecht dem Antrag der Klägerin auf Erweiterung ihrer Ermächtigung um Leistungen nach den [X.] bis 01512 [X.] nicht entsprochen. Sie hat Anspruch darauf, im Rahmen ihrer Ermächtigung auch die dort vorgesehenen Zuschläge abzurechnen.

1. Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung ist § 5 Abs 1 Bundesmantelvertrag Ärzte ([X.]) iVm § 31 Abs 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) iVm § 98 Abs 2 [X.] 11 [X.] (vgl [X.]-5540 § 5 [X.] 4 S 16). Nach § 98 Abs 2 [X.] 11 [X.] muss die Zulassungsverordnung Vorschriften enthalten über die Voraussetzungen, unter denen Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen Einrichtungen durch die [X.] zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden können, die Rechte und Pflichten der ermächtigten Ärzte und ermächtigten Einrichtungen sowie die Zulässigkeit einer Vertretung von ermächtigten Krankenhausärzten durch Ärzte mit derselben Gebietsbezeichnung.

Von dieser Ermächtigung hat der Verordnungsgeber ua in § 31 Ärzte-ZV Gebrauch gemacht. Nach § 31 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV können die [X.] über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit dies aus den dort genannten Gründen (Abwendung von Unterversorgung, zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf, Versorgung begrenzter Personenkreise) notwendig ist. Nach § 31 Abs 2 Ärzte-ZV können die KÄBV und der [X.] im [X.] Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen. Diese Norm eröffnet den Vertragspartnern nach Art einer Öffnungsklausel - beschränkt auf bestimmte Leistungen - Handlungsspielräume für flexiblere Regelungen, um so im gesetzlich vorgegebenen Rahmen auch besonderen Versorgungsgegebenheiten Rechnung zu tragen ([X.], 212, 214 = [X.] 5520 § 31 [X.] S 4; [X.], 257, 261 = [X.] 3-5540 § 5 [X.] 1). Dass gegen die Wirksamkeit des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV im Hinblick auf den Beschluss des [X.] zu § 19 Abs 3 Ärzte-ZV vom 26.9.2016 (1 BvR 1326/15, [X.] 2016, 942) keine Bedenken bestehen, hat der [X.] bereits in seinem Urteil vom 30.11.2016 ([X.] [X.] 3/16 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - Rd[X.]3 zu Anlage 9.1 [X.] ) ausgeführt.

Die Vertragspartner des [X.] haben von der ihnen durch § 31 Abs 2 Ärzte-ZV eingeräumten Ermächtigung (ua) durch § 5 [X.] Gebrauch gemacht. § 5 Abs 1 [X.] ermöglicht es den [X.]n, über die Ermächtigungstatbestände des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV hinaus geeignete Ärzte und in Ausnahmefällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Durchführung bestimmter, in einem Leistungskatalog definierter Leistungen auf der Grundlage des [X.] zu ermächtigen, wenn dies zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist.

Auf dieser Grundlage ermächtigte der Beklagte die Klägerin zur konsiliarischen Beratung, Diagnostik sowie Behandlung onkologischer und hämato-onkologischer Erkrankungen im Kindesalter. Teil dieser Behandlungen ist auch die Beobachtung und Betreuung der Patienten; hierfür sieht der [X.] in den [X.] bis 01512 [X.] die Gewährung von - nach Zeitaufwand gestaffelten - [X.] vor.

2. Der Beklagte ist zu Unrecht davon ausgegangen, dass eine Erweiterung der Ermächtigung auf diese [X.] ausgeschlossen sei, weil ihre Abrechnung durch eine ermächtigte Einrichtung nach den maßgeblichen Bestimmungen des [X.] nicht in Betracht komme. Dies entspricht zwar dem Wortlaut der [X.], steht aber mit dem Gleichbehandlungsgebot nicht in Einklang.

a) Nach der Rechtsprechung des [X.]s darf eine Ermächtigung nicht für solche Leistungen erteilt werden, die aus Rechtsgründen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbracht und abgerechnet werden dürfen ([X.], 154 = [X.]-2500 § 87 [X.] 16, Rd[X.] 15 - unter Hinweis auf [X.]-2500 § 95 [X.]0 S 149 und [X.], 158 = [X.]-2500 § 135 [X.] 10, Rd[X.] 12; [X.]-2500 § 73 [X.] 5 Rd[X.]9 mwN). Soweit ein Arzt bestimmte Leistungen nicht erbringen darf, ginge eine Ermächtigung ins Leere, weil eine bestehende Versorgungslücke in der vertragsärztlichen Versorgung durch sie nicht geschlossen werden könnte ([X.], 158 = [X.]-2500 § 135 [X.] 10, Rd[X.] 12; [X.], 154 = [X.]-2500 § 87 [X.] 16, Rd[X.] 15; [X.]-2500 § 73 [X.] 5 Rd[X.]9 mwN). Für die Erteilung oder Erweiterung einer Institutsermächtigung gilt dies entsprechend.

Nichts anderes gilt dann, wenn die Leistung zwar - wie hier - erbracht werden darf, jedoch die Abrechnung der speziell hierfür vorgesehenen [X.] durch eine Krankenhausambulanz nach der Gebührenordnung ausgeschlossen ist. Auch insoweit ginge eine Ermächtigung (bzw ihre Erweiterung) ins Leere, weil durch ihre Erteilung keine Änderung eintreten würde: Weder würde die Krankenhausambulanz berechtigt, die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen, noch dazu, diese als solche abzurechnen. Selbst wenn die Zulassungsgremien die begehrte Ermächtigung (bzw deren Erweiterung) erteilen würden, würde dies die [X.] nicht dergestalt binden, dass sie die Leistungen nach diesen [X.] zu honorieren hätte. Die [X.] ist an die für sie maßgeblichen Bestimmungen des [X.] gebunden; die Zulassungsgremien sind ebenfalls nicht berechtigt, sich über die Vorgaben des [X.] hinwegzusetzen (vgl hierzu [X.]-2500 § 73 [X.] 5 Rd[X.] 42 mwN).

b) Die Beteiligten stimmen zu Recht überein, dass eine Abrechnung der [X.] bis 01512 [X.] durch eine Krankenhausambulanz nach deren [X.] nicht in Betracht kommt. Aus dem - nach den für die Auslegung vertragsärztlicher [X.] geltenden Maßstäben (siehe hierzu zB [X.]-2500 § 106a [X.] 13 Rd[X.]1 mwN) vorrangig zu berücksichtigenden - Wortlaut der [X.] ergibt sich zweifelsfrei, dass diese nicht von [X.] abgerechnet werden können.

Bei den [X.] bis 01512 [X.] handelt es sich um "[X.] für Beobachtung und Betreuung", die je nach Dauer gestaffelt sind ([X.] 01510: mehr als zwei Stunden - 1420 Punkte, [X.] 01511: mehr als vier Stunden - 2700 Punkte, [X.] 01512: mehr als sechs Stunden - 3970 Punkte). "Obligater Leistungsinhalt" dieser [X.] ist, dass sich die Beobachtung und Betreuung auf eine der dort aufgeführten fünf Patientengruppen bezieht; hierzu gehören Kranke unter [X.] intravasaler Behandlung mit Zytostatika und/oder monoklonalen Antikörpern (2. Spiegelstrich). Als zusätzliche Anforderung ist in den ersten drei [X.] angeführt, dass die Beobachtung und Betreuung "in einer Arztpraxis oder praxisklinischen Einrichtung gemäß § 115 Abs 2 [X.]" erfolgt. Die Überschrift des Abschnitts 1.5 lautet zudem "Ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge". Ausdrücklich ausgeschlossen ist die Berechnungsfähigkeit der [X.] des Abschnitts 1.5 im Übrigen bei [X.] (belegärztlicher) Behandlung ([X.] der Vorbemerkung zum Abschnitt 1.5).

Bei einer Krankenhausambulanz handelt es sich weder um eine "Arztpraxis" noch um eine "praxisklinische Einrichtung" im Sinne der [X.]: Nach § 1a [X.] 18 Satz 1 [X.] ist unter der Wendung "Arztpraxis" der Tätigkeitsort des Vertragsarztes oder Vertragspsychotherapeuten an seiner Betriebsstätte zu verstehen. Der Begriff "praxisklinische Einrichtung" meint, wie der Zusatz "gemäß § 115 Abs 2 [X.]" verdeutlicht, Einrichtungen im Sinne der gesetzlichen Definition des § 115 Abs 2 Satz 1 [X.] 1 [X.], also solche, "in denen die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt werden (Praxiskliniken)".

c) Der Ausschluss der [X.] (wie auch der persönlich ermächtigten Krankenhausärzte) von der Abrechnung der [X.] bis 01512 [X.] steht jedoch nicht mit höherrangigem Recht in Einklang. Die Regelung, dass die Betreuungs- und Beobachtungsleistungen nach den [X.] bis 01512 [X.] nur dann abgerechnet werden können, wenn sie in einer Arztpraxis oder praxisklinischen Einrichtung erfolgen, verstößt gegen Art 3 Abs 1 GG.

aa) Regelungen des [X.], bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (stRspr des BSG, vgl [X.], 86, 89 = [X.] 3-2500 § 87 [X.] 18 S 84; [X.], 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.] 64 ff; [X.]-2500 § 75 [X.] 13 Rd[X.]6), müssen mit höherrangigem Recht in Einklang stehen; insbesondere dürfen sie weder unmittelbar noch mittelbar gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG verstoßen. Liegt ein Verstoß gegen höherrangiges Recht vor, kann die Versagung der Erweiterung der Ermächtigung um die angesprochenen [X.] nicht auf die Regelung im [X.] gestützt werden.

Bei der Prüfung sind die Grenzen einer gerichtlichen Kontrolle der vom Bewertungsausschuss für die vertragsärztliche Versorgung ([X.]) getroffenen Regelungen zu berücksichtigen: Die auf der Grundlage des § 87 [X.] von den [X.]n vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe sind wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - [X.] und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird. Das vom [X.] erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der [X.] den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (stRspr, vgl [X.]-2500 § 87 [X.] 5 S 23; [X.] 78, 98, 107 = [X.] aaO [X.] 12 S 43; [X.] 79, 239, 245 f = [X.] 3-2500 § 87 [X.] 14 S 53; [X.], 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.] 86; [X.]-2500 § 75 [X.] 8 Rd[X.] 16; [X.]-2500 § 75 [X.] 13 Rd[X.]9; [X.]-2500 § 87 [X.]2 Rd[X.]3).

bb) Wie der [X.] wiederholt entschieden hat, kommt das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG insbesondere dann als Prüfungsmaßstab in Betracht, wenn eine Regelung des [X.] eine Vergütung nur einer Arztgruppe gewährt, obgleich die Leistung auch von anderen Arztgruppen erbracht wird bzw erbracht werden kann (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] 5 S 23 f betr Vergütung von Anästhesieleistungen nur für Anästhesisten; [X.] 83, 218, 220 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 S 109 betr Vergütung für Rheumatologen; [X.] 115, 131 = [X.]-2500 § 135 [X.]0 betr Transfusionsmediziner), wenn die gleiche Leistung zwar für verschiedene medizinische Leistungserbringer dem Grunde nach abrechenbar ist, in Abhängigkeit vom jeweiligen Behandlerstatus aber unterschiedlich bewertet wird ([X.]-2500 § 75 [X.] 8 Rd[X.] 16 ff betr die unterschiedliche Bewertung von [X.]) oder wenn [X.] normiert werden, deren Leistungsinhalt bestimmte Gruppen von Leistungserbringern von vornherein nicht erfüllen können ([X.]-2500 § 75 [X.] 13 - zur Pauschale für die Bereitschaft zur Durchführung von Hausbesuchen im Rahmen des [X.]; zusammenfassend [X.]-2500 § 87 [X.]2 Rd[X.]4 - zur Abrechnung eines Zuschlags für die Abhaltung einer Samstagssprechstunde).

Der allgemeine Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG gebietet dem Normgeber, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln (vgl [X.]E 98, 365, 385; stRspr). Er gilt sowohl für ungleiche Belastungen als auch für ungleiche Begünstigungen (vgl [X.]E 79, 1, 17; 126, 400, 416 = [X.]-5050 § 22b [X.] 9 Rd[X.] 86, mwN). Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz ergeben sich je nach Regelungsgegenstand und [X.] unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die von gelockerten auf das Willkürverbot beschränkten Bindungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen reichen können (vgl [X.]E 117, 1, 30; 122, 1, 23; 126, 400, 416 = [X.]-5050 § 22b [X.] 9 Rd[X.] 86, mwN). Differenzierungen bedürfen stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Art 3 Abs 1 GG gebietet nicht nur, dass die Ungleichbehandlung an ein der Art nach sachlich gerechtfertigtes Unterscheidungskriterium anknüpft, sondern verlangt auch für das Maß der Differenzierung einen inneren Zusammenhang zwischen den vorgefundenen Verschiedenheiten und der differenzierenden Regelung, der sich als sachlich vertretbarer Unterscheidungsgesichtspunkt von hinreichendem Gewicht erweist (vgl [X.]E 124, 199, 220). Der Gleichheitssatz ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (vgl [X.]E 55, 72, 88; 88, 87, 97; 93, 386, 397; 99, 367, 389; 105, 73, 110 = [X.] 3-1100 Art 3 [X.] 176 S 173; 107, 27, 46; 110, 412, 432; 129, 49, 68 f).

cc) Nach den dargestellten Maßstäben steht der Ausschluss der [X.] von der Abrechenbarkeit der [X.] bis 01512 [X.] nicht mit Art 3 Abs 1 GG in Einklang, weil kein sachlicher Grund dafür vorliegt, warum die [X.] nur dann gewährt werden sollen, wenn die Beobachtung und Betreuung bestimmter Patientengruppen in Arztpraxen oder praxisklinischen Einrichtungen erfolgt.

(1) Das Argument, mit den [X.] solle der mit einer Betreuung und Nachsorge über mehrere Stunden verbundene und für die ambulante Versorgung "außergewöhnliche" Aufwand gewürdigt werden, vermag zwar dem Grunde nach eine höhere Vergütung zu rechtfertigen, nicht jedoch den Ausschluss der [X.] von dieser (zusätzlichen) Vergütung.

In Bezug auf den mit der Betreuung und Beobachtung onkologischer Patienten verbundenen Aufwand bestehen zwischen [X.] und niedergelassenen Vertragsärzten sowie Praxiskliniken keine Unterschiede, die es rechtfertigten, allein den Letztgenannten hierfür eine zusätzliche Vergütung zu gewähren. Ein Mehraufwand muss insoweit sowohl in der Arztpraxis als auch in der Krankenhausambulanz betrieben werden. Es ist auch nicht ersichtlich, dass für Krankenhäuser - anders als für Arztpraxen und Praxiskliniken - keine zusätzlichen Kosten in personeller und sachlicher Hinsicht anfielen: Auch in einem Krankenhaus muss für den Betrieb einer Ambulanz - nicht anders als in einer Arztpraxis - zusätzliches Personal vorgehalten werden. Die Klägerin hat hierzu dargelegt, dass in der hier in Rede stehenden Ambulanz ganztägig zwei bis drei Ärzte und vier bis sechs Pflegekräfte tätig sind. Auch in Bezug auf die erforderlichen Räumlichkeiten muss ein Krankenhaus diese entweder neu schaffen oder sie einer anderen Nutzung entziehen.

Da die Leistungserbringung in jedem Fall - unabhängig davon, wo sie erfolgt - zusätzlichen Aufwand erfordert, verfängt auch das weitere Argument nicht, dass [X.] die personellen und sachlichen Voraussetzungen für eine Behandlung ohnehin erfüllen müssten, um überhaupt eine Ermächtigung zu erhalten. Auch niedergelassene Ärzte dürfen die mit den [X.] vergüteten Leistungen nur dann abrechnen, wenn sie zuvor in der Arztpraxis bzw der Praxisklinik die hierfür notwendigen Räumlichkeiten geschaffen und das für die Überwachung nötige Personal eingestellt haben.

Die Annahme, dass Krankenhäuser keine Investitionen tätigen müssen, um eine Ambulanz zu betreiben, kann auch nicht mit der Förderung der Investitionskosten von Krankenhäusern aus öffentlichen Mitteln begründet werden. Zwar sah das Gesetz bis zum 31.12.2015 in § 120 Abs 3 Satz 2 [X.] aF vor, dass die Vergütung nach § 120 Abs 1 [X.] bei den öffentlich geförderten Krankenhäusern um einen [X.] von 10 % zu kürzen ist. Aus § 120 Abs 3 Satz 2 [X.] hat der [X.] in Bezug auf den 10%igen [X.] für [X.] den allgemeinen Rechtsgedanken entnommen, dass es im Hinblick auf die Kostensituation in öffentlich geförderten Krankenhäusern einerseits und Praxen niedergelassener Ärzte andererseits generell gerechtfertigt ist, die Vergütungen für die im Krankenhaus als Institutsleistung erbrachten Notfallbehandlungen gegenüber den vertragsärztlichen Sätzen um 10 % zu reduzieren (stRspr, vgl zB [X.]-2500 § 120 [X.] 8 S 42; [X.]-2500 § 120 [X.] 12 S 54). Der [X.] hat darauf verwiesen, dass in den vertragsärztlichen [X.] auch ein Investitionskostenanteil enthalten ist, sodass es bei der Vergütung ambulanter Leistungen, die in öffentlich geförderten Krankenhäusern erbracht werden, zu einer gewissen Doppelfinanzierung kommt (vgl [X.] 71, 117, 121 = [X.] 3-2500 § 120 [X.] S 15; [X.]-2500 § 120 [X.] 12 S 56). Nach dem bis zum 31.12.2015 geltenden Recht wurde dieser durch die öffentliche Förderung bestehende Kostenvorteil durch den [X.] nach § 120 Abs 3 Satz 2 [X.] abgeschöpft. Das bedeutete in der Konsequenz, dass nach Abzug des (pauschalen) [X.]s keine derartigen Kostenvorteile mehr verblieben sind. Würde man zusätzlich auch den [X.] nach den hier strittigen [X.] mit etwaigen Kostenvorteilen des Krankenhauses rechtfertigen, käme es im Ergebnis zu einer doppelten Berücksichtigung etwaiger Kostenvorteile (siehe hierzu auch [X.] vom 19.3.1997 - 6 [X.]/95 - Juris Rd[X.] 19, insoweit in [X.] 3-1500 § 166 [X.] 6 nicht abgedruckt - zur Rechtswidrigkeit eines im Gesamtvertrag vereinbarten 25%igen Abschlags).

Dass der [X.] ab 1.1.2016 entfallen ist, rechtfertigt keine abweichende Beurteilung: Der Gesetzgeber hat die Aufhebung damit begründet, dies führe zu einer "sofort finanzwirksamen Stärkung der [X.]" (Ausschussbericht zum [X.], BT-Drucks 18/6586 [X.] zu § 120); dieser vom Gesetzgeber verfolgte Zweck würde konterkariert, wenn nunmehr Investitionskosten in der Weise Berücksichtigung fänden, dass sie einen (teilweisen) Vergütungsausschluss für Krankenhäuser durch Regelungen des [X.] rechtfertigen würden. Ebenso würde es dem Ziel des Gesetzgebers widersprechen, eine Trennung der Vergütung der ambulanten Leistungen der Fachambulanzen von derjenigen der stationären Leistungen vorzunehmen (vgl BT-Drucks 16/11429 [X.] f zur Pauschale nach § 120 Abs 1a [X.]), wenn zur Finanzierung des Aufwandes einer Krankenhausambulanz auf im DRG-System generierte Mittel zugegriffen würde.

(2) Das Argument, dass die [X.] der Förderung der Leistungserbringung durch niedergelassene Vertragsärzte dienen sollen, überzeugt ebenfalls nicht. Zwar ist eine Strukturförderung durch Vergütungsregelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab grundsätzlich zulässig (vgl [X.]-5531 [X.] 06225 [X.] 1: Förderung ausschließlich konservativ tätiger Augenärzte). Auch können bestimmte Berufsausübungsformen - etwa [X.] - wegen der damit verbundenen Vorteile für die Versorgung durch [X.] bzw [X.] gefördert werden (vgl [X.] 106, 49 = [X.]-2500 § 87 [X.]1). In diesen Fällen erfolgte eine ordnungspolitische Steuerung durch Implementierung einer - an bestimmte Voraussetzungen geknüpfte - additiven Pauschale, nicht jedoch, wie hier, durch eine ungleiche Vergütung verschiedener Gruppen von Leistungserbringern für identische Leistungen. Die ganz allgemeine Förderung der Leistungserbringung durch Vertragsärzte und Praxiskliniken ist kein legitimer Förderungszweck, der geeignet wäre, eine Ungleichbehandlung bei der Abrechenbarkeit der [X.] bis 01512 [X.] zu rechtfertigen. Ebenso wenig wie eine Besserstellung der Vergütung von Vertragsärzten mit einer Stärkung des Anreizes zur Teilnahme am Notdienst begründet werden kann ([X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.]0; [X.]-2500 § 75 [X.] 8 Rd[X.]0; [X.]-2500 § 75 [X.] 13 Rd[X.] 41), stellt allein die Leistungserbringung durch niedergelassene vertragsärztliche Leistungserbringer ein sachgerechtes Differenzierungskriterium dar. Der Vorrang dieser Leistungserbringer wird hier dadurch gewährleistet, dass eine Ermächtigung nach § 5 Abs 1 [X.] nur erteilt wird, wenn dies zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist. Besteht ein Bedarf für die Ermächtigung, können Sicherstellungsgesichtspunkte nicht für eine Privilegierung von Vertragsärzten und Praxiskliniken angeführt werden.

Dass die Beschränkung der Abrechenbarkeit der Zuschläge auf Vertragsärzte und Praxiskliniken der Förderung einer wohnortnahen und flächendeckenden ambulanten Versorgung mit kinder-onkologischen Leistungen dient, ist bereits deshalb nicht plausibel, weil es sich um hochspezialisierte Leistungen handelt. Angesichts des [X.] und der [X.] liegt die Annahme nahe, dass zum einen die Anzahl der Vertragsarztpraxen mit diesem Leistungsspektrum begrenzt ist und zum anderen die Standorte dieser Praxen - vermutlich noch stärker als bei entsprechend spezialisierten Krankenhausabteilungen - auf Ballungszentren konzentriert sein dürften. Eine Erreichbarkeit dieses speziellen Angebots in unmittelbarer Nähe des Wohnorts der Versicherten kann unter diesen Umständen ohnehin nicht gewährleistet werden.

(3) Nicht zu folgen vermag der [X.] schließlich der Argumentation, dass sich Unterschiede in der Höhe der Vergütung damit rechtfertigen ließen, dass die Ermächtigung auf "freiwilliger Basis" erfolge (so aber [X.] Urteil vom 19.12.2013 - L 8 KR 328/12 - Rd[X.] 40 - Juris, zu § 116b [X.] und in Abgrenzung zu [X.] [X.] 46/07 R - [X.]-2500 § 75 [X.] 8; ebenso [X.] Urteil vom 26.3.2015 - L 1 KR 11/13 - Rd[X.]7 - Juris) beziehungsweise nur einen unbedeutenden Teilbereich der Tätigkeit der Klägerin darstelle. Hierin liegt kein sachgerechter [X.] im Sinne des Art 3 Abs 1 GG. Welche Berufstätigkeit im Schutzbereich des Art 12 Abs 1 GG konkret ausgeübt wird, ist - im Rahmen der zulässigen gesetzlichen Einschränkungen - den [X.] überlassen. Das gilt im Übrigen für niedergelassene Ärzte in gleicher Weise wie für die Klägerin. Der Anwendungsbereich der Gleichheitsgrundrechte wird dadurch nicht berührt. Nicht zuletzt ist zu berücksichtigen, dass die Klägerin bedarfsabhängig ermächtigt wurde, sodass ihre "freiwillige" Entscheidung dazu beigetragen hat, Versorgungslücken zu schließen.

3. Der Feststellung, dass der die Erweiterung der Ermächtigung ablehnende Bescheid des Beklagten rechtswidrig war, steht nicht entgegen, dass eine ([X.] zur Erbringung onkologischer und hämato-onkologischer Leistungen schon dem Grunde nach nur mit einer Inhaltsbestimmung hätte erteilt werden dürfen (zur Erforderlichkeit einer Inhaltsbestimmung als Voraussetzung für die Erteilung einer Institutsermächtigung bei [X.] Leistungen siehe das Urteil des [X.]s vom heutigen Tag - [X.] [X.] 11/16 R), denn jedenfalls ist der zugrunde liegende Ermächtigungsbescheid insoweit bestandskräftig geworden.

4. Ist die Abrechnungsbeschränkung auf Vertragsärzte und Praxiskliniken mithin rechtswidrig, wird der Bewertungsausschuss den [X.] in angemessener Zeit beheben müssen. Bevor die Verwaltung erneut durch Verwaltungsakt entscheidet, muss dem Normgeber die Möglichkeit gegeben werden, eine verfassungsgemäße Regelung zu schaffen ([X.] 83, 218, 222 f = [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 S 112 f mwN; [X.] 115, 131 = [X.]-2500 § 135 [X.]0, Rd[X.] 46). Er ist zur Änderung der beanstandeten Norm verpflichtet (siehe hierzu zuletzt [X.]-2500 § 87 [X.]2 Rd[X.]7). Der [X.] geht davon aus, dass diese Änderung zeitnah erfolgen wird. Eine verfassungskonforme Auslegung der [X.] durch den [X.] kommt nicht in Betracht, weil dem Normgeber verschiedene Möglichkeiten offenstehen, die beanstandete Ungleichbehandlung zu beseitigen.