Bundessozialgericht, Urteil vom 12.12.2012, Az. B 6 KA 3/12 R

Im Streit steht die Höhe der Vergütung von ambulanten Notfallbehandlungen im Krankenhaus.

Die Klägerin ist Trägerin eines im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) gelegenen Krankenhauses, welches eine Notfallambulanz betreibt. Für die dort im Quartal II/2008 erbrachten Leistungen setzte die Beklagte mit [X.] vom 21.10.2008 ein Honorar in Höhe von 81 011,45 Euro fest. Dabei stellte sie die Abrechnungen der Klägerin hinsichtlich der Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen ([X.]) [X.] ([X.] zur [X.] für die [X.] im Notfall bzw im organisierten Notfalldienst), [X.] ([X.] zur [X.] für die [X.] im Notfall bzw im organisierten Notfalldienst), [X.] ([X.] zur [X.] für die [X.] im Notfall bzw im organisierten Notfalldienst) und Nr 01219 ([X.] zur [X.] für die [X.] im Notfall bzw im organisierten Notfalldienst) des [X.] für ärztliche Leistungen ([X.] 2008 - in der seit dem 1.1.2008 geltenden Fassung) richtig. Widerspruch und Klage der Klägerin sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom [X.], Urteil des [X.] vom 2.11.2011).

Zur Begründung hat das [X.] ausgeführt, die Voraussetzungen für die Abrechnung der [X.]n durch die Klägerin lägen nicht vor. Die Neugestaltung des [X.] durch gesonderte Vergütung der [X.] verstoße auch weder unmittelbar noch mittelbar gegen das Gleichbehandlungsgebot aus Art 3 Abs 1 GG. Die seit der Einführung des [X.] 2008 bestehende Aufspaltung der Leistungen in der Notfallversorgung - ambulante Notfallbehandlungen auf der einen und [X.] auf der anderen Seite - sei nicht sachwidrig, sondern diene der Vergütungsgerechtigkeit, die insbesondere bei pauschalierenden Honorarregelungen zu beachten sei. Die Leistungsbeschreibung der [X.]n sei neutral gehalten und treffe unmittelbar keine Unterscheidung zwischen Vertragsärzten und Nichtvertragsärzten. Grundsätzlich sei deren Abrechnung auch Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern nicht verwehrt. Allerdings setze dies eine Beteiligung am Notfalldienst voraus, weil nur in diesem Rahmen die ständige ärztliche Bereitschaft für das Aufsuchen der Patienten zur ambulanten Behandlung im häuslichen Umfeld notwendig sei. Dass Krankenhäusern die Abrechnung der [X.] verwehrt sei, weil sie nicht am organisierten Notfalldienst teilnehmen könnten oder dürften, stelle keine verfassungswidrige Ungleichbehandlung gleicher Normadressaten dar, weil die Differenzierung durch sachliche Gründe gerechtfertigt sei. Eine nach § 115 Abs 2 Satz 1 Nr 3 [X.]B V zulässige vertragliche Einbeziehung von Krankenhäusern in den von der Beklagten zusammen mit der [X.] organisierten Notfalldienst sei nicht erfolgt. Eine unmittelbare oder mittelbare Verpflichtung oder Berechtigung eines Krankenhauses zur Beteiligung am ambulanten Notfalldienst bestehe nicht.

Durch die dargestellte Systematik entstünden zwei Gruppen von [X.], von denen die eine nur in einen Teil der Notfallversorgung eingebunden sei, weil sie nur von Patienten in Anspruch genommen werde, die selbstständig zur Ambulanz kämen. Die zusätzliche Verpflichtung der Notdienstärzte zur Bereithaltung für und Durchführung von [X.] rechtfertige die isoliert auf den organisierten Notfalldienst bezogene Leistungsbeschreibung der [X.]n. Diese Vergütung sollten nur diejenigen erhalten, die auch entsprechende Leistungen erbrächten, sich also für Hausbesuche bereithielten. Eine verfassungsrechtlich relevante Benachteiligung der Klägerin könne nicht darin liegen, dass ihr die Vergütung für eine Leistung verwehrt werde, die sie gar nicht erbringen dürfe. Der Verpflichtung, sich zur Durchführung von Hausbesuchen ständig bereit zu halten, komme eigenes Gewicht zu. Dies rechtfertige es, diese Leistung herausgelöst gesondert zu vergüten und sie bei denjenigen nicht zu berücksichtigen, die diese Bereitschaftspflicht nicht treffe. Eine unmittelbare oder mittelbare Benachteiligung von Krankenhäusern sei auch nicht in der Ausgestaltung und Gewichtung der im [X.] 2008 vorgesehenen Punktzahlen für die Vergütung der Grund- und [X.]n zu sehen. Es falle in den weiten Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses ([X.]), dass er die Vergütung für die [X.] pauschal an die Inanspruchnahme durch einen Notfallpatienten und nicht an die Anzahl der tatsächlichen Hausbesuche geknüpft habe.

Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin eine Verletzung des Gleichbehandlungsgrundsatzes des Art 3 Abs 1 GG. Die Ungleichbehandlung ergebe sich in erster Linie aus dem in den streitbefangenen [X.]en genannten Merkmal der [X.] als solchem. Notfallambulanzen von Krankenhäusern sei es unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt möglich, [X.]n für [X.] abzurechnen, da ihnen die Unterhaltung eines Besuchsdienstes im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung verwehrt sei. Da Krankenhäuser keinen Hausbesuchsdienst unterhalten dürften, könne es auch keine Vorhaltung von [X.] geben. Die für die [X.] gezahlten [X.]n führten zu erheblichen Vergütungsunterschieden zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern; letztere erhielten dadurch eine um 39 % geringere Vergütung. Das Vorhalten einer [X.] rechtfertige keine derart gravierende Ungleichbehandlung.

Die [X.] "[X.]" umfasse weder den Besuch und die Behandlung während des Besuchs noch die Aufwendungen für die [X.], da diese Leistungen bereits gesondert abgegolten seien; Leistungsinhalt sei vielmehr allein das Sich-Bereithalten des Vertragsarztes. Auch Notfallambulanzen hielten eine [X.] vor und hätten ihre Erreichbarkeit für Notfälle sicherzustellen. Damit seien zusätzliche (Personal-)Kosten und zusätzlicher Organisationsbedarf verbunden, der sich nicht wesentlich von demjenigen des organisierten ambulanten Notfalldienstes der niedergelassenen Ärzte unterscheide. Die aktiv-aufsuchende [X.] der Ärzte und die passiv-aufsuchende [X.] der Notfallambulanzen seien im Wesentlichen gleich. Es sei nicht nachvollziehbar, wieso der [X.] der [X.] für die aufsuchende Tätigkeit einen solchen Stellenwert einräume, dass er große Teile der Vergütung davon abhängig mache. Im isolierten Herausgreifen eines Elements der Leistungen von Vertragsärzten und dessen nicht zu rechtfertigender Bewertung bei der Honorierung von [X.] liege [X.] des [X.]. Eine sachliche Rechtfertigung hierfür sei nicht gegeben. Den Kosten, die Vertragsärzten durch eine [X.] entstünden, stünden vergleichbare Kosten der Krankenhäuser gegenüber. Auch die Schaffung eines Anreizes für die Teilnahme am Notfalldienst genüge nicht.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 2.11.2011 sowie den [X.] der Beklagten für das Quartal II/2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom [X.] abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts ein höheres Honorar für das Quartal II/2008 unter Berücksichtigung der für die Leistungen nach den [X.], 01215, 01217 und 01219 [X.] 2008 angeforderten Vergütung neu festzusetzen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die strittigen Regelungen des [X.] 2008 verstießen nicht gegen das Gleichbehandlungsgebot aus Art 3 Abs 1 GG, da die unterschiedliche Behandlung der beiden Gruppen sachlich gerechtfertigt sei. Für Vertragsärzte ergebe sich die Verpflichtung zur Durchführung von Hausbesuchen aus § 17 Abs 4 bis 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]) bzw § 13 Abs 12 bis 14 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen; für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser bestehe eine solche Verpflichtung hingegen nicht. Zugelassene Krankenhäuser könnten nur im Rahmen des § 116a [X.]B V an der allgemeinen ambulanten Behandlung teilnehmen und ansonsten nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Durchführung von Hausbesuchen sei mit physischen und psychischen Belastungen verbunden. Daher sei es wichtig, dass gerade die Vorhaltung der ständigen ärztlichen [X.] für die aufsuchende Tätigkeit im Notfalldienst mit einer [X.] vergütet werde, damit die [X.]en ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Aufrechterhaltung des vertragsärztlichen Notfalldienstes nachkommen könnten.

Die Revision der Klägerin ist begründet. Das [X.] hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Beklagte war nicht berechtigt, die Abrechnungen der Klägerin sachlich-rechnerisch richtig zu stellen, da die für die Vergütung von [X.] maßgeblichen Bestimmungen des [X.] 2008 nicht mit höherrangigem Recht in Einklang stehen. Die beklagte [X.] muss - nach einer rückwirkenden Neuregelung der Notfallvergütungen durch den [X.] - erneut über die Vergütung der im Quartal II/2008 in der Krankenhausambulanz der Klägerin erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen entscheiden.

1. Das Verfahren vor dem [X.] leidet nicht unter dem von Amts wegen zu berücksichtigenden Mangel der Beiladung des [X.] (s B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 6) oder der ihn tragenden Institutionen (s hierzu B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 6; speziell zu Notfallambulanzen: B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 12 f). Zu Verfahren, in denen inzident über die Rechtmäßigkeit von Regelungen des [X.] gestritten wird, ist der [X.] nicht notwendig (iS des § 75 Abs 2 [X.]G) beizuladen. Allein die Unterlassung einer in diesem Sinne notwendigen Beiladung stellt einen auch im Revisionsverfahren beachtlichen Verfahrensmangel dar. Der [X.] hält allerdings in Verfahren, in denen - wie hier - in der Sache über die Wirksamkeit einer alle Notfallambulanzen in [X.] betreffenden Vergütungsregelung gestritten wird, eine einfache Beiladung der Trägerorganisationen des [X.] für sachgerecht.

2. Die Beklagte ist aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]B V gesetzlich berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und die Abrechnungen nötigenfalls richtigzustellen. Gegenstand der Abrechnungsprüfung ist auch die Abrechnung von Notfallbehandlungen, die durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Krankenhäuser erbracht werden, da infolge der Gleichstellung der in Notfällen tätigen Krankenhäuser mit Vertragsärzten die für die Abrechnung maßgeblichen Bestimmungen des [X.] insoweit entsprechend gelten (B[X.]E 102, 134 = [X.]-2500 § 295 [X.], Rd[X.] 14). Diese Gleichstellung bewirkt nicht allein die Anwendung der für Vertragsärzte geltenden Honorarregelungen im engeren Sinne, sondern auch die entsprechende Geltung der übrigen für die Erbringung und Abrechnung von Leistungen maßgeblichen Bestimmungen des [X.] - einschließlich derjenigen über die Richtigstellung vertragsärztlicher Abrechnungen (B[X.] aaO).

3. Die auf dieser Grundlage vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen sind jedoch nicht rechtmäßig. Zwar hat die Beklagte vordergründig zu Recht die von der Klägerin abgerechneten Leistungen nach [X.], [X.], [X.] und [X.] 01219 [X.] 2008 richtig gestellt - dh unvergütet gelassen -, weil die Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt werden (a). Die Regelungen des [X.] 2008 über die Vergütung der Notfallbehandlungen stehen jedoch mit höherrangigem Recht nicht in Einklang, weil die in den genannten [X.] geregelte gesonderte Vergütung der [X.] eine sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung der von Vertragsärzten im organisierten Not(fall)dienst auf der einen und von [X.] auf der anderen Seite erbrachten Notfallbehandlungen darstellt (b). Dies führt zur Rechtswidrigkeit der Bescheide.

a. Das [X.] hat richtig gesehen, dass die Klägerin die Voraussetzung für die Abrechnung der [X.] nach [X.] 01210 ff [X.] in der ab dem 1.1.2008 geltenden Fassung schon deshalb nicht erfüllt, weil die [X.] bei ihr nicht die "[X.]" festgestellt hat (aa.). Dabei ist unerheblich, ob der Krankenhausträger von sich aus keinen Antrag auf Feststellung dieser Bereitschaft gestellt hat, oder ob die Beklagte diese Feststellung abgelehnt hat. Eine derartige Feststellung ist nämlich bereits aus Rechtsgründen ausgeschlossen (bb.).

aa. Bei den streitgegenständlichen [X.] [X.], [X.], [X.] und [X.] 01219 [X.] 2008 handelt es sich jeweils um [X.] zu anderen, die Versorgung im Notfall und im organisierten Notfalldienst betreffenden [X.] ([X.] und [X.] bis III "im organisierten Notfalldienst und für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser"). Diese [X.] werden jeweils "für die [X.] im Notfall bzw im organisierten Not(fall)dienst" gezahlt. Hierzu bestimmt die [X.] der Präambel zu [X.] Abschnitt 1.2 [X.] 2008, dass nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser die [X.] nach den [X.]n 01211, 01215, 01217 und 01219 [X.] 2008 für die Vorhaltung der [X.] nur abrechnen dürfen, wenn die zuständige [X.] ihre [X.] für Notfallbehandlungen bzw im Rahmen des organisierten Not(fall)dienstes festgestellt hat.

Der Begriff "[X.]" wird im [X.] 2008 nicht näher erläutert. Aus dem Gesamtzusammenhang ergibt sich jedoch, dass hiermit nicht die "passive" [X.] abgegolten werden soll, also die Ermöglichung einer Inanspruchnahme durch Patienten, sondern die "aktive" [X.] in dem Sinne, dass Ärzte sich bereithalten, um im Bedarfsfall Patienten zu Hause aufsuchen zu können. Dies ergibt sich aus dem Begriffsteil "Besuch", welcher in der Präambel zu [X.] Abschnitt 1.4 [X.] 2008 unter [X.] 1 Satz 1 als "ärztliche Inanspruchnahme, zu der der Arzt seine Praxis, Wohnung oder einen anderen Ort verlassen muss, um sich an eine andere Stelle zur Behandlung eines Erkrankten zu begeben", definiert ist.

bb. Die Durchführung von Besuchen im Notfalldienst gehört jedoch nicht zu den Aufgaben, die den Krankenhäusern im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung obliegen. Daher kann von ihnen weder der Nachweis einer [X.] gefordert werden, noch können sie davon profitieren, dass sie eine solche behaupten.

(1) Nach dem System der gesetzlichen Krankenversicherung ist die ambulante Versorgung der Versicherten primär durch Vertragsärzte sicherzustellen; die ambulante Versorgung ist als vertragsärztliche Versorgung konzipiert (B[X.]E 108, 35 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.]1). Die Mitwirkung an der ambulanten Versorgung durch andere Leistungserbringer als Vertragsärzte bedarf entsprechender gesetzlicher Regelungen (B[X.] aaO). Gesetzliche Aufgabe der Krankenhäuser ist die Krankenhausbehandlung (vgl § 107 Abs 1 [X.] 1 [X.]B V); diese umfasst gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 [X.]B V die vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre sowie - im Rahmen des § 115b [X.]B V - die ambulante Behandlung. Über § 115b [X.]B V (ambulantes Operieren) hinaus sieht das Gesetz eine Beteiligung der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung der Versicherten - bei [X.] der für Hochschulambulanzen (§ 117 [X.]B V) und Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118 [X.]B V) geltenden Sonderregelungen - nur in Form der vor- oder nachstationären Behandlung (§ 115a [X.]B V) und der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (§ 116b [X.]B V) vor. Darüber hinaus kommt eine Beteiligung an der ambulanten Versorgung in Ausnahmesituationen - bei Unterversorgung (§ 116a [X.]B V) sowie in "Notfällen" bei Nichterreichbarkeit von Vertragsärzten (§ 76 Abs 1 Satz 2 [X.]B V) - in Betracht.

Die Durchführung von Hausbesuchen ist Teil der ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit, sodass ihre Durchführung von vornherein auf Personen bzw Einrichtungen beschränkt ist, die an dieser Versorgung teilnehmen. Da die ambulante Versorgung grundsätzlich Aufgabe der Vertragsärzte ist, sind schon vom Grundsatz her nur diese zu Hausbesuchen berechtigt (und verpflichtet). Die anderen Personen bzw Einrichtungen durch das Gesetz eingeräumte Befugnis, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, führt nicht ohne Weiteres dazu, dass diese damit auch zu einer Besuchstätigkeit berechtigt wären. So bestimmt § 17 Abs 6 Satz 1 [X.], dass die Besuchsbehandlung grundsätzlich Aufgabe des behandelnden Hausarztes ist. Schon Gebietsärzte, die nicht zugleich die Funktion des Hausarztes wahrnehmen, sind nur in besonderen Fällen auch zur Besuchsbehandlung berechtigt und verpflichtet (vgl § 17 Abs 6 Satz 2 [X.]). Erst recht dürfen deshalb Leistungserbringer, die lediglich im Ausnahmefall an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sind, Hausbesuche [X.]falls dann ausführen, wenn eine eindeutige Ermächtigung hierzu vorliegt. Hieran fehlt es jedoch in Bezug auf [X.].

(2) Eine Berechtigung der [X.], Hausbesuche durchzuführen, besteht auch dann nicht, wenn sie nach § 76 Abs 1 Satz 2 [X.]B V in Notfällen - über den Rettungsdienst ist hier nicht zu entscheiden - in Anspruch genommen werden.

Es ist gemäß § 75 Abs 1 Satz 1 [X.]B V Aufgabe der [X.]en, die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs 2 [X.]B V bezeichneten Umfang sicherzustellen. Gemäß § 75 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 1 [X.]B V umfasst die Sicherstellung auch die vertragsärztliche Versorgung zu den [X.] [X.]en (Notdienst); ausdrücklich ausgenommen ist allein die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, sofern Landesrecht nichts anderes bestimmt (§ 75 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]B V). Somit entspricht es der Entscheidung des Gesetzgebers, den [X.]en (bzw berufsrechtlich den [X.]) und nicht den Krankenhäusern die Verpflichtung zur Gewährleistung eines Notdienstes im Rahmen der ambulanten Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeiten zuzuweisen (B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]6). Teil dieser den [X.]en übertragenen Gewährleistungspflicht ist die Ausgestaltung des Notdienstes, einschließlich der Organisation eines aufsuchenden Fahrdienstes. In diese Organisationshoheit der [X.]en würden Krankenhäuser eingreifen, wenn sie einen eigenen Hausbesuchsdienst organisieren würden.

Das Gesetz sieht neben der den [X.]en gemäß § 75 [X.]B V obliegenden Sicherstellung (auch) eines Not(fall)dienstes und dem - gemäß § 133 [X.]B V landesrechtlich geprägten - Rettungsdienst keine dritte Leistungsebene vor. Wäre eine reguläre Beteiligung der Krankenhäuser an der ambulanten Notfallversorgung beabsichtigt, hätte der Gesetzgeber dies unschwer regeln können. Statt dessen sieht das Gesetz eine Beteiligung der [X.] (als "andere Ärzte") lediglich in einer Auffangvorschrift vor. Zwar sind Versicherte nicht verpflichtet, vorrangig den organisierten Notfalldienst der [X.]en in Anspruch zu nehmen (B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.]0 - unter Verweis auf B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]0). Vielmehr gewährt ihnen § 76 Abs 1 Satz 2 [X.]B V ausdrücklich das Recht, in der besonderen Situation eines Notfalls zur Realisierung ihres Sachleistungsanspruchs auf Behandlung auch Nichtvertragsärzte - und damit auch Krankenhäuser - für erforderliche ambulante Behandlungen zu konsultieren (B[X.] aaO). Das schließt jedoch nicht das Recht ein, an Stelle des vertragsärztlichen Notdienstes einen (etwaigen) Besuchsdienst einer Krankenhausambulanz in Anspruch zu nehmen.

Die Beteiligung von Krankenhäusern an der ambulanten Notfallversorgung ist nur passiv in dem Sinne möglich, dass im Krankenhaus Patienten behandelt werden, die sich in einem Notfall dorthin begeben haben. Zur Abwicklung solcher Behandlungen dürfen Krankenhäuser auch spezielle Ambulanzen betreiben, ohne dass sie allein wegen der entsprechenden organisatorischen Vorkehrungen Teilnehmer am organisierten Not(fall)dienst sind. Für die Einrichtung von Notfallambulanzen sprechen bereits praktische Erwägungen; gäbe es keine Notfallambulanz, so müssten - unter Störung des übrigen Krankenhausbetriebs - andere Krankenhausärzte einspringen. Damit ist jedoch nicht die Berechtigung zu einem aufsuchenden Besuchsdienst verbunden. Die Durchführung von Hausbesuchen ist Teil der ärztlichen - insbesondere hausärztlichen - Versorgung; der Gesetzgeber hat die Teilnahme am Notdienst als Annex zur Niederlassung in eigener Praxis ausgestaltet (B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]2). Ist der Hausarzt des Patienten nicht verfügbar, so tritt in den [X.] [X.]en der organisierte Not(fall)dienst an dessen Stelle. Den in diesem Rahmen tätigen Ärzten obliegt auch die Durchführung von [X.], wenn der Patient den diensthabenden Arzt im Notfall nicht selbst aufsuchen kann. Die Durchführung von Besuchen im regulären Praxisbetrieb wie im Not(fall)dienst ist ein zentrales Element der vertragsärztlichen Versorgung. Ein Besuchsdienst ist dagegen nicht mit dem "Wesen" eines Krankenhauses vereinbar. Dazu gehört es, dass das Krankenhaus von Patienten aufgesucht wird und nicht selbst Patienten aufsucht. Dieses ist zur Teilnahme am Notfalldienst gerade wegen der Vorhaltung von Ärzten und Behandlungsmöglichkeiten in den Häusern berechtigt; Patienten wenden sich dorthin, weil sie sicher sein können, dort zu jeder [X.] einen behandlungsbereiten Arzt zu finden.

(3) Keine abweichende Beurteilung folgt daraus, dass gemäß § 115 Abs 2 Satz 1 [X.] [X.]B V auch "die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes" Vertragsinhalt der dreiseitigen Verträge zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten ist. Ob [X.] überhaupt durch Verträge nach § 115 [X.]B V (auch) an einem Hausbesuchsdienst beteiligt werden könnten, spielt jedoch bei der Beurteilung einer abstrakt-generellen Regelung keine Rolle, zumal weder vorgetragen noch sonst bekannt ist, dass entsprechende vertragliche Regelungen existieren.

b. Auf der Basis der vorstehend dargestellten Rechtslage hinsichtlich der Mitwirkung von Krankenhäusern im Notfall stellt der daraus resultierende generelle Ausschluss der Krankenhäuser von der Berechnung der [X.] nach [X.] 01210 ff [X.] 2008 eine gleichheitswidrige Benachteiligung der [X.] dar.

aa. Regelungen des [X.], bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (stRspr des B[X.], vgl B[X.]E 81, 86, 89 = [X.]-2500 § 87 [X.] 18 S 84; B[X.]E 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.] 64 ff), müssen mit höherrangigem Recht im Einklang stehen; insbesondere dürfen sie weder unmittelbar noch mittelbar gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG verstoßen. Bei dieser Prüfung sind vorrangig die vom [X.] für die Vergütung von Notfallbehandlungen aufgestellten Grundsätze (1), die Grenzen einer gerichtlichen Überprüfung der vom [X.] getroffenen Regelungen (2) sowie die Anforderungen des Art 3 Abs 1 GG (3) zu berücksichtigen.

(1) Wie der [X.] in ständiger Rechtsprechung (vgl ua B[X.] [X.]-2500 § 120 [X.] 7 S 37; B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] f; B[X.]E 102, 134 = [X.]-2500 § 295 [X.], Rd[X.] 14) entschieden hat, werden die in Notfällen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern erbrachten [X.] im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und sind aus der Gesamtvergütung zu honorieren. Die Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs für Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser ergibt sich demnach dem Grunde und der Höhe nach aus den Vorschriften des [X.] über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen. Aus der Zuordnung dieser [X.] zur vertragsärztlichen Versorgung folgt nach der Rechtsprechung des [X.]s (B[X.] [X.]-2500 § 120 [X.] 7 S 37; B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] f; B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 18; B[X.]E 102, 134 = [X.]-2500 § 295 [X.], Rd[X.] 14), dass sich die Honorierung dieser Behandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen gelten. Sie sind mithin grundsätzlich so zu vergüten, als ob sie von zugelassenen Vertragsärzten erbracht worden wären (B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.] 15).

Der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen darf gegenüber dem [X.] der Vertragsärzte nur dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (B[X.] [X.]-2500 § 120 [X.] 7 S 37 f; B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.] 15; B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 18, 21). Auch eine mittelbare Schlechterstellung von [X.] im Krankenhaus gegenüber vergleichbaren Leistungen von Vertragsärzten durch Regelungen der Honorarverteilung hat der [X.] in diesem Zusammenhang nicht gebilligt (vgl B[X.] [X.]-2500 § 115 [X.] 1 S 4 f; s auch B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.] 15 und B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 18), sondern lediglich eine an die gesetzliche Regelung des § 120 Abs 3 Satz 2 [X.]B V anknüpfende pauschale Honorarminderung in Höhe von 10 % für [X.] öffentlich geförderter Krankenhäuser akzeptiert (s die Nachweise in B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 18).

(2) Die auf der Grundlage des § 87 [X.]B V von den [X.]n vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe sind wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - [X.] und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird. Das vom [X.] erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.] S 23; B[X.]E 78, 98, 107 = [X.] aaO [X.] 12 S 43; B[X.]E 79, 239, 245 f = [X.]-2500 § 87 [X.] 14 S 53; B[X.]E 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.]6; B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 16). Insoweit kommt auch das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG als Prüfungsmaßstab in Betracht, und zwar dann, wenn eine Regelung des [X.] eine Vergütung nur einer Arztgruppe gewährt, obgleich die Leistung auch von anderen Arztgruppen erbracht wird bzw erbracht werden kann (vgl B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.] S 23 f betr Vergütung von Anästhesieleistungen nur für Anästhesisten; B[X.]E 83, 218, 220 = [X.]-2500 § 87 [X.]1 S 109 betr Vergütung für Rheumatologen) oder wenn die gleiche Leistung zwar für verschiedene medizinische Leistungserbringer dem Grunde nach abrechenbar ist, in Abhängigkeit vom jeweiligen Behandlerstatus aber unterschiedlich bewertet wird (B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 16 ff betr die unterschiedliche Bewertung von [X.]).

(3) Der Gleichbehandlungsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG schreibt dabei unter stetiger Orientierung am Gerechtigkeitsgedanken vor, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches dementsprechend unterschiedlich zu behandeln (vgl hierzu zB [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 1275/97 - NJW 2006, 2175, 2177; [X.]E 115, 381, 389 mwN). Damit ist dem Normgeber aber nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt das Grundrecht vielmehr nur, wenn er eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie eine ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (stRspr des [X.], vgl hierzu zB [X.]E 107, 133, 141 mwN; [X.] [X.]-1100 Art 3 [X.]3 Rd[X.] 11 mwN).

bb. Nach diesen Maßstäben ist ein Verstoß gegen höherrangiges Recht zu bejahen. Die Regelungen des [X.] 2008 über die gesonderte Vergütung der [X.] führen zu einer mittelbaren Benachteiligung der [X.], die weder mit Art 3 Abs 1 GG noch mit dem Grundsatz vereinbar ist, die Leistungen der Krankenhäuser im Notdienst grundsätzlich so zu vergüten wie diejenigen der Vertragsärzte. Die strittigen [X.] bewirken eine Ungleichbehandlung (1), die nach der Rechtsprechung des [X.]s einer sachlichen Rechtfertigung bedürfte; eine solche ist jedoch nicht zu erkennen (2).

(1) Der [X.] hat in Reaktion auf das [X.]surteil vom 17.9.2008 ([X.]-2500 § 75 [X.]), mit dem die bisherige Regelung wegen einer sachlich nicht gerechtfertigten Ungleichbehandlung der [X.] beanstandet worden war, die Notfallvergütungen für die [X.] ab 1.1.2008 neu geregelt. Nach neuem Recht setzt sich die Honorierung von Leistungen im Notfall und im organisierten Not(fall)dienst aus drei [X.] zusammen. Als Grundpauschale ist eine "[X.]" bei Vorliegen eines persönlichen [X.]s abrechenbar ([X.] 01210 [X.] 2008, bewertet mit 445 Punkten); hinzu kommt für jeden weiteren persönlichen oder anderen [X.] eine "Notfallkonsultationspauschale" - wiederum differenziert nach der [X.] der Inanspruchnahme ([X.]n 01214, 01216 und 01218 [X.] 2008, bewertet mit 110, 365 bzw 445 Punkten). [X.] und [X.] werden jeweils durch die bereits erwähnten [X.] für die [X.] ergänzt ([X.]n 01211, 01215, 01217 und 01219 [X.] 2008, bewertet mit 280, 55, 225 bzw 280 Punkten). Die [X.] führen zu einer Erhöhung der Vergütungen - je nach Grundleistung - um ca 63 %, 50 %, ca 61 % bzw ca 63 %. Im Rahmen des organisierten Not(fall)dienstes durchgeführte Hausbesuche werden gesondert vergütet ("Dringender Besuch" nach [X.] 01411 [X.] 2008, bewertet mit 1325 Punkten).

Die Vergütung der [X.] ist somit zum einen davon abhängig, ob der Patient die Praxis aufsucht oder ob ein Hausbesuch durchgeführt wird - Letzteres ist bei einem Fahrdienst die Regel -, zum anderen davon, wer die Leistung erbringt. Wird der Arzt in der Praxis aufgesucht, erhält er für den Erstkontakt die [X.] von 445 Punkten sowie die [X.] von 280 Punkten, also 725 Punkte; wird ein Hausbesuch durchgeführt, kommt die [X.] 01411 [X.] 2008 mit 1325 Punkten hinzu, sodass insgesamt 2050 Punkte (sowie die Wegepauschale) angesetzt werden können. Demgegenüber erhält die von einem Patienten aufgesuchte Notfallambulanz eines Krankenhauses nur die 445 Punkte der Grundpauschale.

Diese Rechtslage hat zur Folge, dass im Not(fall)dienst tätige Vertragsärzte regelhaft auch bei identischer Leistungserbringung eine höhere Vergütung erhalten als [X.]. Diese Differenzierung wird dadurch bewirkt, dass die [X.] für "[X.]" ausschließlich Vertragsärzten gewährt wird, weil Krankenhäuser - wie dargestellt - nicht am Besuchsdienst teilnehmen (können). Die [X.] werden [X.] am Not(fall)dienst teilnehmenden Ärzten gewährt, weil sie - [X.] ihrer Verpflichtung zur Teilnahme am Notdienst - als "besuchsbereit" gelten, also auch solchen, die den Notdienst in einer vertragsärztlichen Notfallambulanz verrichten und dort ausschließlich von Patienten aufgesucht werden. Diese Ärzte erbringen letztlich identische Leistungen wie die in einer Krankenhausambulanz tätigen Ärzte, erhalten hierfür aber einen Zuschlag, der 50 % bis 63 % der Grundvergütung beträgt.

Mit der [X.] "[X.]" wird zudem keine eigenständige ärztliche "Leistung" abgegolten. Leistungsinhalt der strittigen [X.] ist - wie dargestellt - die "aktive" [X.] in dem Sinne, dass sich Ärzte bereithalten, um im Bedarfsfall Patienten zu Hause aufsuchen zu können. Das subjektive Moment des Vorhaltens einer Bereitschaft bzw Motivation zur Teilnahme am Notdienst stellt schon deswegen keine "Leistung" eines Vertragsarztes dar, weil er zu dieser Teilnahme ohnehin verpflichtet ist; dies folgt aus seinem [X.] (vgl B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 11 Rd[X.] 14).

Allenfalls der mit der [X.] verbundene zeitliche Aufwand des Arztes käme als gesondert zu vergütende "Leistung" in Betracht. Dies unterstellt allerdings zum einen, dass der den Not(fall)dienst versehende Arzt über längere [X.] nicht in Anspruch genommen wird und diese [X.] nicht anderweitig vergütet erhält. Zum anderen stellt sich damit die Situation für den Notdienst tuenden Arzt mit [X.] nicht anders dar als bei einem solchen, der keine Besuche durchführt, sondern in einer Ambulanz tätig ist. "Wartezeiten" f[X.] auch im Rahmen einer "passiven" [X.] an. Schon der Begriff des "Notfalls" verdeutlicht, dass es sich hierbei um nicht planbare, unvorhersehbare Inanspruchnahmen handelt, und deshalb die Inanspruchnahme starken Schwankungen unterliegen kann. Ob die Notfallpatienten noch in der Lage sind, eine Praxis bzw Notfallambulanz aufzusuchen, oder ob ein Hausbesuch erforderlich ist, spielt insofern keine Rolle.

Hinzu kommt, dass die [X.] für "[X.]" nicht an die Leistung "dringender Besuch" geknüpft sind, sondern an den [X.] im Notdienst bzw Notfall. Potentiell für Besuche zur Verfügung stehende Ärzte erhalten die [X.] mithin unabhängig davon, wie viele Hausbesuche sie durchführen bzw ob dies überhaupt der Fall ist. Auch der fehlende Zusammenhang zwischen den [X.] für eine "[X.]" und der tatsächlichen Durchführung von Besuchen legt die Annahme nahe, dass die zusätzliche Vergütung nicht für eine [X.], sondern allein für die Teilnahme am ärztlichen Not(fall)dienst gewährt wird und damit letztlich weiterhin eine höhere Vergütung der im ärztlichen Not(fall)dienst erbrachten Leistungen der Vertragsärzte an sich beabsichtigt ist.

(2) Ausnahmen von dem Grundsatz gleicher Vergütung von Vertragsärzten und Krankenhäusern in Notfällen bedürfen zwingender Gründe. Eine sachliche Rechtfertigung für die zusätzliche Gewährung der [X.] "[X.]" an Vertragsärzte vermag der [X.] jedoch nicht zu erkennen.

Soweit hierzu auf einen nicht unerheblichen sächlichen und organisatorischen Aufwand für die [X.] verwiesen wird, zu dem die Bereithaltung eines Fahrzeugs mit entsprechender Versicherung, eine Notfallausrüstung und ein Mobiltelefon (mit entsprechenden Kosten) gehören, trägt dies nicht. Es ist nicht erkennbar, dass mit einer bloßen "[X.]" substantielle Kosten für den Arzt verbunden sind. Soweit etwaige Vorhaltekosten nicht ohnehin dadurch entf[X.], dass die Tätigkeit in einer ärztlichen Notfallambulanz oder im Rahmen eines organisierten Fahrdienstes ausgeübt wird, beschränken sich diese darauf, dass der am Not(fall)dienst teilnehmende Arzt zwecks Erreichbarkeit über ein Mobiltelefon und zwecks Mobilität über ein [X.]fahrzeug verfügen muss. Es dürfte kaum Ärzte geben, die entsprechende Anschaffungen allein wegen der [X.] getätigt haben. Fahrzeugkosten werden im Übrigen durch die - im Falle der Inanspruchnahme gezahlte - Wegepauschale mit abgedeckt.

Im Übrigen sind auch mit einer "passiven" Rufbereitschaft Kosten verbunden (insbesondere mit der erweiterten Raumnutzung verbundene Heiz- und [X.]), die nicht gesondert vergütet werden. Dem Argument, nur die im organisierten Notfalldienst tätigen Ärzte hätten zusätzlichen Organisationsaufwand und ggf weitere Kosten, ist der [X.] bereits entgegen getreten (vgl B[X.] [X.]-2500 § 120 [X.] 7 S 38; B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.] 19). Die Situation in den Notfallambulanzen der Krankenhäuser unterscheidet sich insoweit nicht wesentlich von denen des organisierten Notfalldienstes der niedergelassenen Ärzte (B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.] 19). Der Gesichtspunkt, dass nur die Vertragsärzte die Kosten für Organisation und Durchführung des ärztlichen Notfalldienstes zu tragen haben, vermag eine privilegierte Vergütung von deren [X.] nicht zu rechtfertigen (B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.] 18; bekräftigt durch B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]0; aA allerdings noch B[X.] Urteil vom 18.10.1995 - 6 [X.] 59/94 - mwN = USK 95125).

Dass eine Besserstellung der Vergütung von Vertragsärzten zur Stärkung des Anreizes für die Teilnahme am Notdienst kein sachgerechtes Differenzierungskriterium darstellt, hat der [X.] ebenfalls bereits entschieden (B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.]0; bekräftigt durch B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]0). Die Steigerung der Motivation zur Erfüllung einer ohnehin bestehenden Verpflichtung ist kein sachlicher Grund für eine Vergütungsprivilegierung, zumal auch die Krankenhäuser im Rahmen ihres [X.] zur Durchführung von Notfallbehandlungen verpflichtet sein können (B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.]0). Auch die gesonderte Vergütung der [X.] dient letztlich dazu, einen besonderen "Anreiz" für Vertragsärzte zu schaffen, wie nicht zuletzt die Argumentation der Beklagten mit den - nur von den Ärzten zu tragenden - Beschwernissen der Hausbesuchstätigkeit verdeutlicht. Die mit Hausbesuchen verbundenen besonderen Belastungen vermögen zwar eine erhöhte [X.], nicht jedoch [X.] für eine "[X.]" zu rechtfertigen. Nicht gebilligt hat das B[X.] schließlich das ordnungspolitische Ziel, einer Inanspruchnahme von Krankenhäusern für Notfallbehandlungen entgegenzuwirken (B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.]0).

4. Die dargestellten Verstöße des [X.] 2008 gegen höherrangiges Recht bei der Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen in Krankenhäusern führen nicht automatisch dazu, dass die Beklagte die vorgenommenen Richtigstellungen aufzuheben und den Honoraranforderungen der Klägerin in vollem Umfang nachzukommen hätte. Vielmehr ist sie grundsätzlich an die Bestimmungen des [X.] gebunden. Daher ist zunächst dem [X.] als Normgeber des [X.] Gelegenheit zu einer gesetzeskonformen Neuregelung zu geben (vgl B[X.]E 83, 218, 223 f = [X.]-2500 § 87 [X.]1 S 113 f; speziell zur Notfallvergütung: B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.]1-22 sowie B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]9; vgl auch [X.] Beschluss vom 22.10.2004 - 1 BvR 550/04 ua - [X.]-2500 § 87 [X.] 6 Rd[X.]0). Anlass für eine entsprechende Fristsetzung sieht der [X.] nicht, weil er von einer zügigen Umsetzung der Neuregelung ausgeht. Sodann hat die Beklagte erneut über die Vergütung der im Quartal II/2008 in der Krankenhausambulanz der Klägerin erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen zu entscheiden.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen zu tragen, da sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).