Bundessozialgericht, Urteil vom 18.05.2021, Az. B 1 KR 37/20 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin, Trägerin eines nach § 108 [X.] zugelassenen Krankenhauses (nachfolgend: Krankenhaus), behandelte die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) Versicherte vollstationär vom 22.6. bis 2.7.2017 und berechnete hierfür 3232,20 [X.] (Schlussrechnung vom 17.7.2017; Fallpauschale [X.]). Sie kodierte dazu als Hauptdiagnose nach dem im Jahr 2017 geltenden [X.] T14.1. Die [X.] beglich die Rechnung vollständig und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) mit der Überprüfung, ob das Überschreiten der oberen [X.] medizinisch begründet und die Hauptdiagnose korrekt kodiert worden sei. Der [X.] kam zum Ergebnis, als Hauptdiagnose sei nicht T14.1, sondern T79.3 zu kodieren. Dies führe zur [X.], wodurch ein Überschreiten der oberen [X.] nicht mehr vorliege (Stellungnahme vom 17.11.2017). Mit Schlussrechnung vom 23.11.2017 änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung in Umsetzung der [X.]-Stellungnahme, berechnete unter Berücksichtigung der Hauptdiagnose T79.3 nunmehr [X.] (5735,67 [X.]) und forderte von der [X.] die Zahlung weiterer 2503,47 [X.]. Diese verweigerte die Zahlung: Die Nachforderung sei nach § 7 Abs 5 Satz 3 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c [X.] vom 3.2.2016 (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2016) iVm § 17c [X.] ([X.]) ausgeschlossen.

Das [X.] hat der Klage auf Zahlung von 2503,47 [X.] nebst Zinsen stattgegeben (Urteil vom 25.1.2019). Das L[X.] hat die Berufung der [X.] zurückgewiesen: Es sei unstreitig, dass die stationäre Behandlung der Versicherten richtigerweise unter Kodierung der Hauptdiagnose T79.3 nach der [X.] abzurechnen sei. Die sich dadurch ergebende Nachforderung [X.] von 2503,47 [X.] sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ausgeschlossen. Die Vorschrift regle keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist (Urteil vom 10.9.2020).

Die [X.] rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 12 Abs 1, § 275 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und Abs 1c [X.] aF sowie von § 17c Abs 2 [X.] iVm § 7 Abs 5 PrüfvV 2016. § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 schließe als materiell-rechtliche Ausschlussfrist eine Rechnungskorrektur nach Abschluss der [X.]-Prüfung aus. Die Auslegung des L[X.] führte im Ergebnis dazu, dass der Verstoß gegen § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 keine negativen Konsequenzen für das Krankenhaus hätte. Im Übrigen sei eine allein auf dem Prüfergebnis des [X.] beruhende erlöserhöhende Datenänderung des Krankenhauses treuwidrig.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 10. September 2020 und des [X.] vom 25. Januar 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Revision der beklagten [X.] ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 [X.]G). Zu Recht hat das [X.] ihre Berufung zurückgewiesen.

Die auf Zahlung höherer Krankenhausvergütung gerichtete echte Leistungsklage ist in dem hier bestehenden [X.] zwischen klagendem Krankenhausträger und beklagter [X.] gemäß § 54 Abs 5 [X.]G zulässig (stRspr; vgl zB B[X.] vom [X.] KR 24/08 R - [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 12 mwN). Sie ist auch begründet.

Das klagende Krankenhaus hatte im Juli 2017 bereits 3232,20 [X.] für die Behandlung der Versicherten abgerechnet. Es durfte gleichwohl seine Abrechnung im November 2017 ändern und weitere 2503,47 [X.] von der [X.] nebst Zinsen nachfordern. Dieser Anspruch auf weitere Vergütung für die stationäre Behandlung des Versicherten ist entstanden (dazu 1.). Der Anspruch ist weder - wie die [X.] meint - infolge einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist erloschen noch steht seiner Durchsetzung eine sonstige Einwendung entgegen (dazu 2.). Dem Krankenhaus steht auch der vom [X.] tenorierte Zinsanspruch zu (dazu 3.).

1. Die Voraussetzungen des Anspruchs des Krankenhauses auf Zahlung weiterer 2503,47 [X.] Vergütung für die Behandlung der Versicherten im [X.] sind erfüllt. Dem Krankenhaus stand dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die unstreitig erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten zu (vgl zu den Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruchs B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 13, 15 mwN; B[X.] vom 19.3.2020 - [X.] KR 22/18 R - juris Rd[X.] 11 mwN; zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere des Groupierungsvorgangs und zur Rechtsq[X.]lität der Fallpauschalenvereinbarung vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 15 ff).

Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Krankenhausvergütung für die Behandlung der Versicherten unter Berücksichtigung von T79.3 als Hauptdiagnose richtigerweise nach der [X.] zu vergüten ist und sich daraus ein Vergütungsanspruch von insgesamt 5735,67 [X.] ergibt. Dieser übereinstimmende, auch vom [X.] als zutreffend angesehene Beteiligtenvortrag wird vom [X.] zugrunde gelegt (stRspr; vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB B[X.] vom 26.5.2020 - [X.] KR 26/18 R - juris Rd[X.] 11 mwN). Da die [X.] bisher nur 3232,20 [X.] zahlte, verbleibt ein bislang nicht erfüllter Restvergütungsanspruch auf 2503,47 [X.].

2. Das Krankenhaus durfte diesen Restvergütungsanspruch auch fällig stellen und hierzu seine Abrechnung im November 2017 korrigieren. Es durfte die Hauptdiagnose T79.3 nachkodieren und die hierdurch angesteuerte [X.] T79.3 mit insgesamt 5735,67 [X.] auch nach Abschluss des von der [X.] eingeleiteten Prüfverfahrens dieser in Rechnung stellen. Der Anspruch auf den Restbetrag [X.] von 2503,47 [X.] ist nicht nach dem hier zeitlich anwendbaren § 7 Abs 5 [X.] 2016 (dazu a) ausgeschlossen. § 7 Abs 5 [X.] 2016 regelt keine materielle Ausschlussfrist, sondern eine materielle Präklusion (dazu b). Die Regelung schließt Korrekturen in Anpassung an das [X.] jedoch nicht aus (dazu c). Der Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung weiterer 2503,47 [X.] ist auch nicht nach § 69 Abs 1 Satz 3 [X.]B V iVm § 242 BGB verwirkt oder sonst ausgeschlossen (dazu d).

a) § 7 Abs 5 [X.] 2016 ist zeitlich auf die im [X.] durchgeführte Krankenhausbehandlung des Versicherten anwendbar. Die mit Wirkung zum 1.1.2017 aufgrund der Ermächtigung des § 17c Abs 2 [X.] (idF des [X.] bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom [X.], [X.]) in [X.] getretene und später gekündigte [X.] 2016 erfasst Überprüfungen bei Versicherten, die ab dem 1.1.2017 aufgenommen wurden (§ 13 Abs 1 [X.] 2016; für Krankenhausaufnahmen vor dem 1.1.2017 galt die [X.] 2014; vgl B[X.] vom 30.7.2019 - [X.] KR 31/18 R - B[X.]E 129, 1 = [X.]-7610 § 366 [X.], Rd[X.] 14).

§ 17c Abs 2a Satz 1 [X.] (idF des [X.] <[X.]> vom [X.], [X.], mit Wirkung vom 1.1.2020, Art 15 Abs 1 [X.]; zu den Grundsätzen des intertemporalen Sozialrechts vgl B[X.] vom 23.5.2017 - [X.] KR 24/16 R - [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.] 32 mwN), wonach eine Korrektur der an die [X.] übermittelten Abrechnung durch das Krankenhaus grundsätzlich ausgeschlossen ist, ist jedenfalls nicht rückwirkend auf Sachverhalte anzuwenden, bei denen das Krankenhaus - wie hier - vor Inkrafttreten der Regelung wirksam die Abrechnung korrigiert hat.

b) § 7 Abs 5 [X.] 2016 bewirkt eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die [X.] übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der [X.] geregelten [X.] unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist. Änderungen des [X.] Teils des Datensatzes nach § 301 [X.]B V außerhalb der in § 7 Abs 5 [X.] 2016 geregelten [X.] sind - auch mit Wirkung für ein ggf nachfolgendes Gerichtsverfahren - unzulässig. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann nicht erfolgreich auf Grundlage von neuen (geänderten oder ergänzten) Daten durchgesetzt werden, deren Übermittlung unzulässig ist.

Im Gegensatz zu einer den Anspruch ganz oder teilweise allein durch Zeitablauf ausschließenden Regelung des materiellen Rechts, die den Verlust einer materiell-rechtlichen Anspruchsposition zur Folge hat (materiell-rechtliche Ausschlussfrist), geht nach § 7 Abs 5 Satz 1 bis 4 [X.] 2016 der Anspruch auf die weitere Vergütung nicht allein wegen des Fristablaufs unter (zu Begriff und Wirkung materiell-rechtlicher Ausschlussfristen vgl B[X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 27/11 R - B[X.]E 112, 156 = [X.]-2500 § 114 [X.] 1 = juris Rd[X.] 35; [X.] vom 29.4.2020 - VIII ZR 355/18 - NJW 2020, 1947, Rd[X.]1; [X.] vom 1.9.2020 - [X.] 104/18 - [X.], 96, Rd[X.] 16 mwN; [X.] vom [X.] - 6 C 10/92 - [X.] 421 Kultur- und Schulwesen [X.] 111 = juris Rd[X.] 16 mwN; [X.] vom 3.12.2019 - 9 [X.] - AP [X.] 107 zu § 1 [X.] - Tarifverträge: Einzelhandel = juris Rd[X.] 42). Die Vorschrift führt nicht zum Erlöschen des durch die Behandlungsleistung entstandenen Vergütungsanspruchs. Sie begründet eine materielle Präklusion. Dies bedeutet, dass die nach dem jeweiligen [X.] erforderlichen Handlungen zur Durchsetzung oder Abwehr eines Anspruchs ausgeschlossen sind. Dies hat bei § 7 Abs 5 [X.] 2016 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R und [X.] KR 24/20 R). Das Krankenhaus verliert das Recht, den Datensatz nach § 301 [X.]B V zu ändern, soweit er [X.] der von der [X.] veranlassten [X.]-Prüfung geworden ist; dies auch mit Wirkung für das Gerichtsverfahren.

Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf eine - wie hier geltend gemachte - höhere Vergütung ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung (vgl auch B[X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 14/12 R - [X.]-2500 § 301 [X.] 1 Rd[X.] 31). Diese liegt nur vor, wenn die betreffenden Daten nach § 301 [X.]B V rechtmäßig noch übermittelt werden durften. Dagegen kann der Vergütungsanspruch, insbesondere auch eine Nachforderung, weiterhin mit anderen, nicht von der materiellen Präklusion erfassten Daten innerhalb der Grenzen von Verwirkung und Verjährung erfolgreich durchgesetzt werden. Insoweit müssen die rechtmäßig übermittelten Daten jedoch zutreffend sein; unzutreffende Daten können grundsätzlich keinen Vergütungsanspruch begründen. Die Rechtsfolge des § 7 Abs 5 [X.] 2016 hat daher Auswirkungen nicht nur für den Austausch der Daten zur Begründung einer Nachforderung, sondern auch für [X.]en zur Begründung eines gleichbleibenden oder verminderten Rechnungsbetrags. Denn soweit der nicht mehr veränderbare Teil des Datensatzes unzutreffende Daten enthält, kann das Krankenhaus hierauf regelmäßig keinen durchsetzbaren Vergütungsanspruch stützen. Unzutreffende, nicht mehr änderbare Daten fallen als Berechnungselemente grundsätzlich ersatzlos weg. Dies gilt allerdings nicht, wenn es "nur" um q[X.]ntitative Angaben geht (zB Dauer der Beatmungsstunden, Geburtsgewicht, Operationen- und [X.] mit q[X.]ntitativen Unterscheidungen), also nicht ein Aliud, sondern ein Minus oder ein Maius zutreffend hätte kodiert werden müssen. Wie die Fälle zu behandeln sind, in denen die im Datensatz mitgeteilte, vom Prüfauftrag umfasste Hauptdiagnose (erstgenannte Diagnose) unzutreffend und eine Nachkodierung ausgeschlossen ist, lässt der [X.] ausdrücklich offen.

Die materielle Präklusionswirkung im beschriebenen Sinne kann erhebliche negative finanzielle Konsequenzen für das Krankenhaus zur Folge haben. Dies zeigt, dass entgegen der Auffassung der beklagten [X.] § 7 Abs 5 [X.] 2016 auch ohne Annahme einer materiellen Ausschlussfrist nicht sinnentleert ist.

Die Regelung einer solchen materiellen Präklusionswirkung ist durch die Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 [X.] gedeckt. Danach regeln der [X.] und die [X.] "das Nähere zum Prüfverfahren" nach § 275 Abs 1c [X.]B V. Die Vorschrift ermächtigt die Parteien der [X.] dazu, an die Verletzung von [X.] im Prüfverfahren Rechtsfolgen zu knüpfen, die auch die Durchsetzbarkeit des Vergütungsanspruchs betreffen. Aus dem gesetzlichen Regelungsauftrag des § 17c Abs 2 [X.] folgt jedoch keine zwingende Notwendigkeit eines umfassenden materiell-rechtlichen Anspruchsverlustes bei nachträglichen [X.]en durch das Krankenhaus. Ebenso wenig kann dies aus den sonstigen normativen Rahmenbedingungen für die Krankenhausbehandlung hergeleitet werden. Vielmehr sind Nachforderungen in den Grenzen des § 242 BGB grundsätzlich zulässig (vgl B[X.] vom 23.5.2017 - [X.] KR 27/16 R - [X.]-2500 § 109 [X.] 62 Rd[X.] 9 mwN; zur Rechtslage ab 1.1.2020 vgl § 17c Abs 2a Satz 1 [X.]).

Die aufgezeigte materielle Präklusionswirkung ergibt sich aus der Anwendung der allgemeinen Auslegungsregeln (dazu aa), nämlich aus Wortlaut und Binnensystematik der [X.] (dazu [X.]), dem Regelungssystem (dazu [X.]) sowie Sinn und Zweck der Vorschrift unter Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte (dazu dd).

aa) Die Anwendung der normenvertraglichen Bestimmungen der [X.] 2016 unterliegt den allgemeinen für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Es ist nicht auf den subjektiven Willen der Beteiligten, sondern auf die objektive Erklärungsbedeutung abzustellen. Die objektive Erklärungsbedeutung ist umfassend zu ermitteln (vgl zur normativen Auslegung B[X.] vom [X.] - B 6 KA 18/98 R - juris Rd[X.] 15; B[X.] vom 22.11.2012 - B 3 KR 10/11 R - [X.]-2500 § 132a [X.] 6 Rd[X.]0 mwN). Die für [X.] geltenden Einschränkungen im Sinne einer eng am Wortlaut orientierten, nur durch systematische Erwägungen unterstützten Auslegung gelten nicht. Die Besonderheiten für die Auslegung von [X.] ergeben sich aus ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems (stRspr; vgl nur B[X.] vom [X.] - [X.] KR 19/19 R - [X.]-5562 § 9 [X.] 15 Rd[X.] 13 mwN). Die Regelungen der [X.] stehen nicht unmittelbar im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes, sondern regeln vornehmlich als Verfahrensvorschriften die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c [X.]B V. Das Prüfverfahren ist zwar mit einer erheblichen q[X.]ntitativen Bedeutung in die routinemäßige Abwicklung der [X.] eingebunden. Die Prüfverfahrensvorschriften wirken sich aber als Verfahrensregelungen nicht q[X.]litativ auf die Bewertungsrelationen des Vergütungssystems aus. Die Auslegung der Prüfverfahrensregelungen berührt nicht das Verständnis der zu kodierenden Berechnungselemente (insbesondere Diagnosen und Prozeduren) und [X.], die iVm dem Grouper-Algorithmus die Bewertungsrelationen festlegen. Deshalb hat der [X.] auch bisher schon alle anerkannten Auslegungsmethoden bei der Auslegung der [X.] berücksichtigt (vgl B[X.] vom 30.7.2019 - [X.] KR 31/18 R - B[X.]E 129, 1 = [X.]-7610 § 366 [X.], Rd[X.]1 bis 24).

[X.]) Die materielle Präklusionswirkung des § 7 Abs 5 Satz 1 bis 4 [X.] 2016 in dem beschriebenen Sinne folgt bereits aus dem Wortlaut der Vorschrift und der Binnensystematik der [X.] 2016. Die Vorschrift lautet: "Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen sind nur einmalig möglich. Diese hat der [X.] nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des [X.]-Prüfverfahrens nach § 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen. Sollte eine Begutachtung durch den [X.] vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den [X.] möglich. In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist."

Das Wort "Datensatz" in § 7 Abs 5 Satz 1 [X.] 2016 bezieht sich auf die nach § 301 [X.]B V von dem Krankenhaus an die [X.] übermittelten Daten. Dies folgt [X.] aus § 3 Satz 1 und 2 [X.] 2016. Danach erfolgt die Überprüfung der Leistungs- und Abrechnungsdaten durch die [X.] auf der Grundlage der von den Krankenhäusern nach § 301 [X.]B V korrekt und vollständig zu übermittelnden Daten. Mit den Worten "Daten", "Datensatz" bzw "Datensätzen" wird ebenso in anderen Bestimmungen der [X.] 2016 auf § 3 Satz 1 und 2 [X.] 2016 und damit auf die Daten nach § 301 [X.]B V Bezug genommen (vgl § 4 Satz 1, § 5 Abs 1 bis 3 und 5, § 6 Abs 1 Buchst a und b sowie § 7 Abs 5 Satz 5 [X.] 2016). Die Änderung dieses Datensatzes ist nach dem Wortlaut des § 7 Abs 5 [X.] 2016 nur sehr eingeschränkt zulässig. Satz 1 besagt ausdrücklich, dass Korrekturen oder Ergänzungen des Datensatzes "nur einmal möglich" sind. Darüber hinaus wird die Änderung des "Datensatzes" durch die in Satz 2 geregelte Fünf-Monats-Frist - die nach Maßgabe des Satzes 3 und 4 früher enden kann - ausdrücklich auch zeitlich beschränkt.

Gegen ein Verständnis des § 7 Abs 5 [X.] 2016 als materiell-rechtliche Ausschlussfrist für Nachforderungen des Krankenhauses im Sinne eines vollständigen Anspruchsverlustes allein durch Zeitablauf spricht bereits, dass eine solche Rechtsfolge weder mit diesem Begriff noch mit einer entsprechenden inhaltlichen Regelung im Wortlaut aufzufinden ist. Wegen der weitreichenden Folgen wäre dies jedoch grundsätzlich zu erwarten (vgl hierzu auch B[X.] vom [X.] [X.]/15 R - [X.]-5555 § 17 [X.] 1 Rd[X.] 30; B[X.] vom 13.12.2011 - [X.] KR 9/11 R - [X.]-2500 § 133 [X.] 6 Rd[X.]3).

[X.]) Der Wortlautbefund fügt sich in das Regelungssystem ein. Nach der Rspr des B[X.] bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, [X.]n und dem [X.] [X.] auf drei Ebenen (vgl nur B[X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 14/12 R - [X.]-2500 § 301 [X.] 1 Rd[X.]9 mwN): Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs 1 [X.]B V zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 3 [X.] 2016). Ergeben sich für die [X.] bei der Prüfung dieser Daten sowie weiterer zur Verfügung stehender Informationen Auffälligkeiten, ist auf der zweiten Stufe ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 [X.] 1, Abs 1c [X.]B V einzuleiten (so auch §§ 4 und 6 [X.] 2016; zur Möglichkeit vor Beauftragung des [X.] ein "Vorverfahren" bzw "[X.]" durchzuführen vgl § 5 [X.] 2016). Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den [X.]: Das Krankenhaus hat auf [X.] nach § 276 Abs 2 Satz 2 [X.]B V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, [X.] 2229) dem [X.] alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs 2 [X.] 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R und [X.] KR 24/20 R).

Die durch § 7 Abs 5 [X.] 2016 geregelte [X.] betrifft die erste Stufe der [X.]. Die Erfüllung der auf [X.] geregelten Obliegenheit des Krankenhauses zur Übermittlung der Daten über die Krankenhausbehandlung aus § 301 [X.]B V ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehlt es an einer dieser Angaben, kann mangels ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit des abgerechneten [X.] nicht eintreten. Ist die Übermittlung von zusätzlichen Daten, die vom Prüfauftrag umfasst sind, durch das Krankenhaus nach § 7 Abs 5 Satz 1 bis 4 [X.] 2016 unzulässig, folgt hieraus zwingend, dass diese Daten keinen oder keinen weitergehenden Vergütungsanspruch auslösen können. Geht es nicht um eine unzulässige Ergänzung des Datensatzes, sondern um dessen unzulässige Korrektur durch Auswechseln bereits übermittelter Daten, gilt im Ergebnis nichts anderes. Fällig werden kann überhaupt nur derjenige Teil der fehlerhaft abgerechneten Vergütung, der ohne Berücksichtigung der fehlerhaften Daten verbleibt. Deren Fälligkeit tritt jedoch auch dann ein, wenn das Krankenhaus seine ursprüngliche Rechnung hinsichtlich der als falsch erkannten Daten nach § 7 Abs 5 [X.] 2016 nicht mehr korrigieren kann. Dies folgt zwingend aus § 7 Abs 5 [X.] 2016. Anderenfalls könnte ein Krankenhaus die Fälligkeit seiner Forderung nicht mehr herbeiführen (vgl zur bisherigen stRspr B[X.] vom [X.] - [X.] KR 3/18 R - B[X.]E 128, 54 = [X.]-1780 § 161 [X.] 3, Rd[X.]2 ff mwN).

dd) Die materielle Präklusionswirkung im beschriebenen Sinne gebietet auch der Regelungszweck des § 7 Abs 5 [X.] 2016 unter Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte. Er liegt im Ausgleich zwischen der mit der [X.] 2016 verfolgten Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens und dem Ziel der [X.], auf eine ordnungsgemäße Abrechnung hinzuwirken.

Die [X.] 2016 zielt auf die Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens, das nicht durch wiederholte oder unzeitige [X.]en in die Länge gezogen werden soll. Der gesamte Abrechnungsfall soll zügig seinen Abschluss finden. Das zeigt auch die Entstehungsgeschichte. Nach § 17c Abs 2 Satz 1 [X.] sollen die Vertragsparteien das Prüfverfahren näher ausgestalten. Anlass hierfür sah der Gesetzgeber [X.] deshalb, weil nicht in allen Bundesländern Verträge zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs 1 iVm Abs 2 Satz 1 [X.] [X.]B V existierten bzw diese nur sehr allgemein gehalten oder veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 [X.]; B[X.] vom 23.5.2017 - [X.] KR 24/16 R - [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.] 30). Die Vertragsparteien sollten es nach § 17c Abs 2 Satz 1 [X.] in der Hand haben, die Zusammenarbeit der Krankenhäuser und [X.]n effektiver und konsensorientierter zu gestalten (vgl BT-Drucks 17/13947 [X.]; [X.] in [X.], 2. Aufl 2018, § 275 [X.]B V Rd[X.] 6; ähnlich § 1 Satz 1 [X.] 2016). Die Regelungen "über die Prüfungsdauer" - die [X.] in § 7 Abs 5 [X.] 2016 umgesetzt sind - sollten die Beschleunigung des Prüfverfahrens ermöglichen. Perspektivisch versprach sich der Gesetzgeber davon, dass der Aufwand für Rechnungsprüfungen vermindert werde (vgl BT-Drucks 17/13947 [X.] f).

Die Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens wird durch § 7 Abs 5 Satz 1 bis 4 [X.] 2016 [X.] dadurch erreicht, dass der [X.] seiner [X.] (nur) die Daten nach § 301 [X.]B V zugrunde legen muss, die nach Ablauf oder Ausschöpfung der [X.] vorliegen (so ausdrücklich § 7 Abs 5 Satz 2 [X.] 2016). Der Regelungszweck würde in sein Gegenteil verkehrt und die Vorschrift weitgehend funktionslos, wenn das Krankenhaus dies nach Abschluss des Prüfverfahrens durch die Änderung des geprüften Teils des Datensatzes wieder zunichtemachen könnte. Damit § 7 Abs 5 [X.] 2016 seinen Zweck erfüllen kann, muss der [X.]-Prüfungsumfang auch Konsequenzen für die Durchsetzbarkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses haben. Dieser vorrangige Zweck der Beschleunigung und Konzentration kann zudem nur erreicht werden, wenn die Präklusion nach Abschluss des Prüfverfahrens, insbesondere in einem nachfolgenden Gerichtsverfahren, fortgilt.

c) Der Restzahlungsanspruch [X.] von 2503,47 [X.] ist nicht nach § 7 Abs 5 Satz 1 bis 4 [X.] 2016 ausgeschlossen. Die vom Krankenhaus mit Schlussrechnung vom 23.11.2017 vorgenommene [X.] fiel zwar in den sachlichen Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 [X.] 2016. Die nach Fristablauf erfolgte [X.] war aber dennoch wirksam. Denn die Regelung schließt Korrekturen, die zeitnah lediglich das [X.] umsetzen, nicht aus.

Der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 [X.] 2016 ist eröffnet, weil Gegenstand der von der [X.] veranlassten [X.]-Prüfung auch die Kodierung der Hauptdiagnose war (vgl zur Beschränkung der Präklusionswirkung des § 7 Abs 5 [X.] 2014 auf den [X.]-Prüfumfang, die aus den dortigen Gründen auch bei der [X.] 2016 gilt, Urteil vom 18.5.2021 - [X.] KR 34/20 R).

Die hier für die Durchsetzung der Nachforderung - auf Basis der [X.] - vorgenommene [X.] umfasste die Ersetzung der zunächst übermittelte Hauptdiagnose T14.1 durch die - neu übermittelte - Hauptdiagnose T79.3. Diese Änderung des Datensatzes ist vom Wortlaut des § 7 Abs 5 [X.] 2016 erfasst. Denn Gegenstand der von der [X.] veranlassten [X.]-Prüfung war auch die Hauptdiagnose. Nach § 7 Abs 5 Satz 3 [X.] ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den [X.] möglich, wenn diese vor Ablauf der Frist des § 7 Abs 5 Satz 2 [X.] beendet ist. Die Korrektur des Datensatzes erfolgte hier erst nach dem Ende der [X.]-Begutachtung.

Die materielle Präklusion des § 7 Abs 5 [X.] 2016 greift gleichwohl nicht, wenn der [X.] im Prüfergebnis eine Änderung des überprüften Datensatzes für geboten hält und das Krankenhaus dem [X.] folgend seinen Datensatz in vollem Umfang ändert. So liegt der Fall hier.

Die fortbestehende Möglichkeit der Korrektur oder Ergänzung des Datensatzes in diesen Fällen ergibt sich unmittelbar aus dem Regelungszweck. Denn durch eine solche Änderung wird weder das bereits abgeschlossene Prüfverfahren verzögert noch ein neues Prüfverfahren im Hinblick auf den [X.] ausgelöst; vielmehr unterwirft sich das Krankenhaus gerade im Hinblick auf den [X.] dem durch den [X.] festgestellten Prüfergebnis. Dem steht auch nicht die fehlende Bindungswirkung der Einschätzung des [X.] entgegen. Zwar kann es zu einem Gerichtsverfahren zwischen Krankenhaus und [X.] kommen, wenn [X.] und [X.] unterschiedlicher Meinung sind und das Krankenhaus dem [X.] folgt. Einem Prüfverfahren durch eine selbstständige und fachlich unabhängige Instanz ist aber immanent, dass es zu einer unterschiedlichen Bewertung zwischen Prüfinstanz und Betroffenen kommen kann (vgl § 275 Abs 5 Satz 1 [X.]B V; zur Weisungsfreiheit des [X.] gegenüber den [X.]n vgl zB B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 10/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.]0 Rd[X.] 18; B[X.] vom [X.] KR 23/05 R - [X.]-2500 § 112 [X.] 6 Rd[X.]; [X.] in [X.] Komm, § 275 [X.]B V Rd[X.] 12, Stand 1.12.2020; Nebendahl in Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl 2018, § 275 [X.]B V Rd[X.]6). Das Prüfverfahren selbst wird dadurch aber nicht wieder eröffnet. Eine [X.] kann auch innerhalb der [X.] des hier noch anwendbaren § 275 Abs 1c Satz 2 [X.]B V aF keinen erneuten Prüfauftrag erteilen, wenn er sich im Ergebnis nur gegen das Prüfungsergebnis des [X.] richtet. Vielmehr ist die [X.] gehalten, das Gericht anzurufen.

§ 7 Abs 5 Satz 3 und 4 [X.] 2016 steht einer solchen nachträglichen Korrektur des Datensatzes nicht entgegen. Danach ist eine Korrektur oder Ergänzung des Datensatzes zwar nur bis zum Ende der Begutachtung durch den [X.] möglich; im Falle der [X.] nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort. Der Regelungszweck des § 7 Abs 5 [X.] 2016 gebietet jedoch eine teleologische Reduktion des zu weit gefassten Wortlauts des § 7 Abs 5 Satz 3 und 4 [X.] 2016; nichts anderes gilt im Übrigen für den Wortlaut des § 7 Abs 5 Satz 1 und 2 [X.] 2016 (zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit der teleologischen Reduktion vgl [X.] vom 30.3.1993 - 1 BvR 1045/89 [X.] - [X.]E 88, 145, 167 mwN). Die teleologische Reduktion eines zu weit gefassten Wortlautes ist dann geboten, wenn dieser Sachverhalte erfasst, die die Vorschrift nach dem erkennbaren Willen des Gesetzgebers nicht erfassen soll (vgl zB B[X.] vom 19.2.2002 - [X.] KR 32/00 R - B[X.]E 89, 167 = [X.] 3-2500 § 40 [X.] 4 = juris Rd[X.] 11; [X.] vom [X.] - 5 C 10/11 - [X.]E 142, 10 Rd[X.] 15). Dies ist hier der Fall. Ohne eine teleologische Reduktion würde die Regelung Sachverhalte - hier die Umsetzung des [X.]ses - erfassen, die sie nach ihrem objektiven, erkennbaren Regelungszweck nicht erfassen soll. Die - durch den Regelungszweck des § 7 Abs 5 [X.] 2016 nicht getragene - Unzulässigkeit der [X.] - die zu erheblichen negativen finanziellen Konsequenzen für betroffene Krankenhäuser führen kann - wäre reiner Selbstzweck. Insoweit ist die Regelung auf den ihr nach Sinn und Zweck zugedachten Anwendungsbereich zurückzuführen.

Hiernach war das Krankenhaus berechtigt, die Hauptdiagnose zu korrigieren. Denn die Datenkorrektur erfolgte in vollständiger Umsetzung des durch den [X.] ermittelten Prüfergebnisses.

d) Das Krankenhaus war auch nicht nach [X.] und Glauben in Gestalt der Verwirkung oder des widersprüchlichen Verhaltens gehindert, seine Abrechnung zu ändern und eine weitere Vergütung geltend zu machen (zu dem innerhalb der Verjährungsfrist für Nachforderungen der Krankenhäuser geltenden Grundsatz von [X.] und Glauben aus § 242 BGB vgl B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 10/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.]0 Rd[X.] 12 bis 19).

Es fehlt schon an dem für die Annahme einer Verwirkung erforderlichen "Zeitmoment". Selbst wenn an den (früheren) Zeitpunkt der vorbehaltlosen Erteilung der ersten Schlussrechnung angeknüpft wird, ist bis zur Erteilung der geänderten Schlussrechnung kein hinreichend langer Zeitraum vergangen. Es lag zwischen der ersten und der geänderten Schlussrechnung kein volles Haushaltsjahr der [X.] (vgl hierzu B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 10/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.]0 Rd[X.] 13).

Das Krankenhaus verhielt sich auch nicht widersprüchlich (venire contra factum proprium), als es die Prüfergebnisse des [X.] umsetzte. Bei einer sowohl auf Seiten der [X.] als auch auf Seiten des Krankenhauses bestehenden Massenverwaltung sind Korrekturen aufgrund von Abrechnungsfehlern zu erwarten. Es bedarf deshalb grundsätzlich einzelfallbezogener hinzutretender besonderer Umstände, um ein schützenswertes Vertrauen der [X.] zu begründen, dass keine Nachberechnung erfolgt (vgl B[X.] vom 19.4.2016 - [X.] KR 33/15 R - B[X.]E 121, 101 = [X.]-2500 § 109 [X.] 57, Rd[X.]0). Die [X.] darf nicht darauf vertrauen, dass der [X.] nur Abrechnungsfehler aufdeckt, die zu einer Abrechnungsminderung führen können. Denn die Gutachter des [X.] sind auch berechtigt, die [X.]n und Krankenhäuser darüber zu informieren, dass die aus ihrer Sicht korrekte Kodierung der konkreten Krankenhausbehandlung zu einer höheren Vergütung führen müsste (zur Mitteilung eines offensichtlichen Korrekturbedarfs an die [X.]n vgl B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 10/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.]0 Rd[X.] 18). Denn die Ärzte des [X.] sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen (vgl § 275 Abs 5 Satz 1 [X.]B V). Eine Verpflichtung nur im Interesse der [X.]n tätig zu werden, besteht nicht (zur Weisungsfreiheit des [X.] gegenüber den [X.]n vgl die Nachweise bei 2.c). Ebenso wenig kann die [X.] darauf vertrauen, dass das Krankenhaus die rechtmäßig erlangten fremden Erkenntnisse nicht zu seinen Gunsten berücksichtigt.

3. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 69 Abs 1 Satz 3 [X.]B V iVm §§ 291, 288 Abs 1 Satz 2 BGB und § 11 Abs 1 Satz 3 Krankenhausentgeltgesetz ([X.]) iVm § 21 [X.] 1 der im Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung geltenden "Vereinbarung für den [X.] 2017 nach § 11 Abs. 1 [X.], § 11 Abs. 1 BPflV und § 17 Abs. 1 [X.]" Danach ist die Rechnung des Krankenhauses durch Überweisung innerhalb von drei Wochen nach [X.] zu zahlen. Ab Überschreitung der Zahlungsfrist sind Verzugszinsen [X.] von vier Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu entrichten.

4. [X.] folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.