Bundessozialgericht, Urteil vom 18.05.2021, Az. B 1 KR 39/20 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin, Trägerin eines nach § 108 [X.] zugelassenen Krankenhauses (nachfolgend: Krankenhaus), behandelte den bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) Versicherten vollstationär vom 18.5. bis 14.6.2016 und berechnete hierfür zunächst 13 199,47 Euro (Schlussrechnung vom 7.7.2016 Fallpauschale [X.]), die die [X.] zunächst vollständig beglich. Das Krankenhaus kodierte dazu [X.] OPS ([X.] und [X.]) 9-200.6. Die [X.] beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) mit der Überprüfung von [X.] und der Erforderlichkeit des Überschreitens der oberen [X.]. Der [X.] kam zum Ergebnis, dass [X.] (Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen, 101 bis 129 Aufwandspunkte) anstelle von [X.] zu kodieren sei; insoweit passte das Krankenhaus seine Kodierung noch während des Prüfverfahrens an. Weiterhin führte der [X.] aus, dass eine um sieben Tage kürzere Behandlung medizinisch möglich gewesen sei. Es ergebe sich anstelle der DRG [X.] die [X.] (Stellungnahme vom 8.3.2017). Daraufhin forderte die [X.] vom Krankenhaus die Erstattung von 2558,69 Euro. Mit neuer Schlussrechnung vom 29.3.2017 berechnete das Krankenhaus nunmehr [X.] (12 733,02 Euro). Hierbei kodierte es [X.] anstelle von [X.] sowie zusätzlich als [X.] nach [X.] die bisher nicht kodierten Diagnosen [X.] (Sekundäre Rechtsherzinsuffizienz), [X.] (Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) und I34.1 (Mitralklappenprolaps), da im Rahmen der neurologischen Behandlung des Versicherten eine weitergehende kardiologische Diagnostik erfolgt, aber versehentlich nicht kodiert worden sei. Die [X.] wies die korrigierte Rechnung mit der Begründung zurück, die zulässige Frist zur Änderung der Daten sei bereits abgelaufen. Eine Nachforderung sei nach § 7 Abs 5 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c [X.] ([X.] - PrüfvV 2014) iVm § 17c [X.] ([X.]) ausgeschlossen. In der Folgezeit rechnete die [X.] den gesamten gezahlten Rechnungsbetrag [X.] von 13 199,47 Euro gegen unstreitige Forderungen des Krankenhauses auf.

Im Klageverfahren, gerichtet auf Zahlung von 12 733,02 Euro, hat die [X.] ein vom Krankenhaus angenommenes Teilanerkenntnis [X.] von 11 997,62 Euro abgegeben. Der auf Zahlung von 735,40 Euro nebst Zinsen geänderten Klage hat das [X.] stattgegeben (Urteil vom 17.12.2018). Das L[X.] hat die durch das [X.] zugelassene Berufung der [X.] zurückgewiesen: Der entstandene Anspruch auf die (weitere) Vergütung der stationären Behandlung [X.] von 735,40 Euro sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 ausgeschlossen. Die Vorschrift sei keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist. Dies ergebe sich insbesondere aus ihrem Wortlaut und dem [X.] (Urteil vom 26.8.2020).

Die [X.] rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 17c Abs 2 [X.] iVm § 7 Abs 5 PrüfvV 2014. § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 schließe als materiell-rechtliche Ausschlussfrist eine Rechnungskorrektur nach Abschluss der [X.]-Prüfung aus. Die Auffassung des [X.] führe dazu, dass der Verstoß gegen § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 keine vergütungsrechtlichen Konsequenzen für das Krankenhaus habe.

Das Krankenhaus hat im Revisionsverfahren die Klage hinsichtlich des [X.] auf die Zeit ab 13.4.2017 beschränkt.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 26. August 2020 und des [X.] vom 17. Dezember 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Revision der beklagten [X.] ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).

Der [X.] kann nicht abschließend entscheiden, ob die mit der Aufrechnung von der [X.] angestrebte Erfüllung eines anderen, unstreitigen Vergütungsanspruchs teilweise ins Leere ging und dem Krankenhaus insoweit ein Vergütungsanspruch von 735,40 [X.] weiterhin zusteht. Die Begründetheit der Klage (zu ihrer Zulässigkeit als echte Leistungsklage vgl zB [X.] vom [X.] KR 24/08 R - [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 12 mwN; stRspr) hängt davon ab, ob die korrigierte Schlussrechnung des Krankenhauses vom 29.3.2017 zutraf und die [X.] zu Unrecht davon ausging, für die vom 18.5. bis 14.6.2016 durchgeführte stationäre Behandlung des Versicherten 735,40 [X.] zu viel gezahlt zu haben. Dem Krankenhaus stand dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten zu (vgl zu den Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruchs [X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 13, 15 mwN; [X.] vom 19.3.2020 - [X.] KR 22/18 R - juris Rd[X.] 11 mwN; zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere zur Rechtsq[X.]lität der Fallpauschalenvereinbarung und der Einbeziehung des [X.] vgl [X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 15 ff). Der noch streitige Restanspruch von 735,40 [X.] ist jedenfalls weder - wie die [X.] meint - infolge einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist erloschen noch steht seiner Durchsetzung eine sonstige Einwendung entgegen (dazu 1.). Ob dem Krankenhaus ein Anspruch auf 12 733,02 [X.] zustand und nicht bloß die von der [X.] anerkannten 11 997,62 [X.], kann der [X.] mangels Feststellungen des [X.] nicht beurteilen. Die Feststellungen muss das [X.] im wiedereröffneten Berufungsverfahren treffen (dazu 2.). Da die Berechnung der Krankenhausvergütung nach [X.] von der [X.] im Hinblick auf die kodierten [X.] zuletzt in Zweifel gezogen wurde, konnte sie vom [X.] auch nicht ohne weitere Feststellungen zugrunde gelegt werden (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens bei unstrittiger Berechnungsweise vgl zB [X.] vom 26.5.2020 - [X.] KR 26/18 R - juris Rd[X.] 11 mwN).

1. Das Krankenhaus durfte den Restvergütungsanspruch jedenfalls fällig stellen und hierzu seine Abrechnung im März 2017 korrigieren. Es durfte [X.] 9-200.5 nachkodieren und die hierdurch angesteuerte [X.] mit insgesamt 12 733,02 [X.] auch nach Abschluss des von der [X.] eingeleiteten Prüfverfahrens dieser in Rechnung stellen. Der Anspruch auf den Restbetrag [X.] von 735,40 [X.] ist nicht nach dem hier zeitlich anwendbaren § 7 Abs 5 [X.] 2014 (dazu a) ausgeschlossen. § 7 Abs 5 [X.] 2014 regelt keine materielle Ausschlussfrist, sondern eine materielle Präklusion (dazu b). Deren sachlicher Anwendungsbereich ist hier jedoch nicht eröffnet (dazu c). Der Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung weiterer 735,40 [X.] ist auch nicht nach § 69 Abs 1 Satz 3 [X.] iVm § 242 BGB verwirkt (dazu d).

a) § 7 Abs 5 [X.] 2014 ist zeitlich auf die im [X.] durchgeführte Krankenhausbehandlung des Versicherten anwendbar. Die mit Wirkung zum [X.] aufgrund der Ermächtigung des § 17c Abs 2 [X.] (idF des [X.] bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom [X.], [X.]) in [X.] getretene und später gekündigte [X.] 2014 erfasst Überprüfungen bei Versicherten, die ab dem 1.1.2015 aufgenommen wurden (§ 12 Abs 1 [X.] 2014; für Krankenhausaufnahmen ab dem 1.1.2017 gilt die zu diesem [X.]punkt in [X.] getretene [X.] vom 3.2.2016; vgl [X.] vom 30.7.2019 - [X.] KR 31/18 R - [X.], 1 = [X.]-7610 § 366 [X.], Rd[X.] 14). Ob die [X.] 2014 inhaltlich Rechtsfolgen hinsichtlich der Änderungen des Datensatzes für die [X.] ab 2016 wirksam regeln durfte, bedarf hier keiner abschließenden Beurteilung. § 7 Abs 5 [X.] 2014 schließt auch - bei seiner nachfolgend unterstellten - sachlichen Anwendbarkeit den Anspruch des klagenden Krankenhauses hier nicht aus (dazu im Einzelnen b und c).

§ 17c Abs 2a Satz 1 [X.] (idF des [X.] <[X.]> vom [X.], [X.], mit Wirkung vom 1.1.2020; Art 15 Abs 1 [X.]; zu den Grundsätzen des intertemporalen Sozialrechts vgl [X.] vom 23.5.2017 - [X.] KR 24/16 R - [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.] 32 mwN), wonach eine Korrektur der an die [X.] übermittelten Abrechnung durch das Krankenhaus grundsätzlich ausgeschlossen ist, ist jedenfalls nicht rückwirkend auf Sachverhalte anzuwenden, bei denen das Krankenhaus - wie hier - vor Inkrafttreten der Regelung wirksam die Abrechnung korrigiert hat.

b) § 7 Abs 5 [X.] 2014 bewirkt eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die [X.] übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der [X.] geregelten [X.] unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist. Änderungen des [X.] Teils des Datensatzes nach § 301 [X.] außerhalb der in § 7 Abs 5 [X.] 2014 geregelten [X.] sind - auch mit Wirkung für ein ggf nachfolgendes Gerichtsverfahren - unzulässig. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann nicht erfolgreich auf Grundlage von neuen (geänderten oder ergänzten) Daten durchgesetzt werden, deren Übermittlung unzulässig ist.

Im Gegensatz zu einer den Anspruch ganz oder teilweise allein durch [X.]ablauf ausschließenden Regelung des materiellen Rechts, die den Verlust einer materiell-rechtlichen Anspruchsposition zur Folge hat (materiell-rechtliche Ausschlussfrist), geht nach § 7 Abs 5 Satz 1 und 2 [X.] 2014 der Anspruch auf die weitere Vergütung nicht allein wegen des Fristablaufs unter (zu Begriff und Wirkung materiell-rechtlicher Ausschlussfristen vgl [X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 27/11 R - [X.], 156 = [X.]-2500 § 114 [X.] 1 = juris Rd[X.] 35; [X.] vom 29.4.2020 - VIII ZR 355/18 - NJW 2020, 1947, Rd[X.]1; [X.] vom 1.9.2020 - [X.] 104/18 - [X.], 96, Rd[X.] 16 mwN; [X.] vom [X.] - 6 C 10/92 - [X.] 421 Kultur- und Schulwesen [X.] 111 = juris Rd[X.] 16 mwN; [X.] vom 3.12.2019 - 9 [X.] - AP [X.] 107 zu § 1 [X.] Tarifverträge: Einzelhandel = juris Rd[X.] 42). Die Vorschrift führt nicht zum Erlöschen des durch die Behandlungsleistung entstandenen Vergütungsanspruchs. Sie begründet aber eine materielle Präklusion. Dies bedeutet, dass die nach dem jeweiligen [X.] erforderlichen Handlungen zur Durchsetzung oder Abwehr eines Anspruchs ausgeschlossen sind. Dies hat bei § 7 Abs 5 [X.] 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 [X.] 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R und [X.] KR 24/20 R). Das Krankenhaus verliert das Recht, den Datensatz nach § 301 [X.] zu ändern, soweit er Prüfgegenstand der von der [X.] veranlassten [X.]-Prüfung geworden ist; dies auch mit Wirkung für das Gerichtsverfahren.

Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf eine - wie hier geltend gemachte - höhere Vergütung ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung (vgl auch [X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 14/12 R - [X.]-2500 § 301 [X.] 1 Rd[X.] 31). Diese liegt nur vor, wenn die betreffenden Daten nach § 301 [X.] rechtmäßig noch übermittelt werden durften. Dagegen kann der Vergütungsanspruch, insbesondere auch eine Nachforderung, weiterhin mit anderen, nicht von der materiellen Präklusion erfassten Daten innerhalb der Grenzen von Verwirkung und Verjährung erfolgreich durchgesetzt werden. Insoweit müssen die rechtmäßig übermittelten Daten jedoch zutreffend sein; unzutreffende Daten können grundsätzlich keinen Vergütungsanspruch begründen. Die Rechtsfolge des § 7 Abs 5 [X.] 2014 hat daher Auswirkungen nicht nur für den Austausch der Daten zur Begründung einer Nachforderung, sondern auch für [X.]en zur Begründung eines gleichbleibenden oder verminderten Rechnungsbetrags. Denn soweit der nicht mehr veränderbare Teil des Datensatzes unzutreffende Daten enthält, kann das Krankenhaus hierauf regelmäßig keinen durchsetzbaren Vergütungsanspruch stützen. Unzutreffende, nicht mehr änderbare Daten fallen als Berechnungselemente grundsätzlich ersatzlos weg. Dies gilt allerdings nicht, wenn es "nur" um q[X.]ntitative Angaben geht (zB Dauer der Beatmungsstunden, Geburtsgewicht, [X.]-Kodes mit q[X.]ntitativen Unterscheidungen), also nicht ein Aliud, sondern ein Minus oder ein Maius zutreffend hätte kodiert werden müssen. Wie die Fälle zu behandeln sind, in denen die im Datensatz mitgeteilte, vom Prüfauftrag umfasste Hauptdiagnose (erstgenannte Diagnose) unzutreffend und eine Nachkodierung ausgeschlossen ist, lässt der [X.] ausdrücklich offen.

Die materielle Präklusionswirkung im beschriebenen Sinne kann erhebliche negative finanzielle Konsequenzen für das Krankenhaus zur Folge haben. Dies zeigt, dass entgegen der Auffassung der beklagten [X.] § 7 Abs 5 [X.] 2014 auch ohne Annahme einer materiellen Ausschlussfrist nicht sinnentleert ist.

Die Regelung einer solchen materiellen Präklusionswirkung ist durch die Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 [X.] gedeckt. Danach regeln der [X.] und die [X.] ([X.]) "das Nähere zum Prüfverfahren" nach § 275 Abs 1c [X.]. Die Vorschrift ermächtigt die Parteien der [X.] dazu, an die Verletzung von [X.] im Prüfverfahren Rechtsfolgen zu knüpfen, die auch die Durchsetzbarkeit des Vergütungsanspruchs betreffen. Aus dem gesetzlichen Regelungsauftrag des § 17c Abs 2 [X.] folgt jedoch keine zwingende Notwendigkeit eines umfassenden materiell-rechtlichen Anspruchsverlustes bei nachträglichen [X.]en durch das Krankenhaus. Ebenso wenig kann dies aus den sonstigen normativen Rahmenbedingungen für die Krankenhausbehandlung hergeleitet werden. Vielmehr sind Nachforderungen in den Grenzen des § 242 BGB grundsätzlich zulässig (vgl [X.] vom 23.5.2017 - [X.] KR 27/16 R - [X.]-2500 § 109 [X.] 62 Rd[X.] 9 mwN; zur Rechtslage ab 1.1.2020 vgl § 17c Abs 2a Satz 1 [X.]).

Die aufgezeigte materielle Präklusionswirkung ergibt sich aus der Anwendung der allgemeinen Auslegungsregeln (dazu aa), nämlich aus Wortlaut und Binnensystematik der [X.] (dazu [X.]), dem Regelungssystem (dazu [X.]) sowie Sinn und Zweck der Vorschrift unter Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte (dazu dd).

aa) Die Anwendung der normenvertraglichen Bestimmungen der [X.] 2014 unterliegt den allgemeinen für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Es ist nicht auf den subjektiven Willen der Beteiligten, sondern auf die objektive Erklärungsbedeutung abzustellen. Den jeweils nicht mit vereinbarten "Umsetzungshinweisen" der [X.] (vgl KH 2014, 938 bis 956) und den "Hinweisen" des [X.]es ([X.], abgerufen am [X.]) zur [X.] 2014 kommt deshalb keine Bedeutung bei der Auslegung zu. Die objektive Erklärungsbedeutung ist umfassend zu ermitteln (vgl zur normativen Auslegung [X.] vom [X.] - B 6 KA 18/98 R - juris Rd[X.] 15; [X.] vom 22.11.2012 - B 3 KR 10/11 R - [X.]-2500 § 132a [X.] 6 Rd[X.]0 mwN). Die für [X.] geltenden Einschränkungen im Sinne einer eng am Wortlaut orientierten, nur durch systematische Erwägungen unterstützten Auslegung gelten nicht. Die Besonderheiten für die Auslegung von [X.] ergeben sich aus ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems (stRspr; vgl nur [X.] vom [X.] - [X.] KR 19/19 R - [X.]-5562 § 9 [X.] 15 Rd[X.] 13 mwN). Die Regelungen der [X.] stehen nicht unmittelbar im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes, sondern regeln vornehmlich als Verfahrensvorschriften die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c [X.]. Das Prüfverfahren ist zwar mit einer erheblichen q[X.]ntitativen Bedeutung in die routinemäßige Abwicklung der [X.] eingebunden. Die Prüfverfahrensvorschriften wirken sich aber als Verfahrensregelungen nicht q[X.]litativ auf die Bewertungsrelationen des Vergütungssystems aus. Die Auslegung der Prüfverfahrensregelungen berührt nicht das Verständnis der zu kodierenden Berechnungselemente (insbesondere Diagnosen und Prozeduren) und [X.], die iVm dem Grouper-Algorithmus die Bewertungsrelationen festlegen. Deshalb hat der [X.] auch bisher schon alle anerkannten Auslegungsmethoden bei der Auslegung der [X.] berücksichtigt (vgl [X.] vom 30.7.2019 - [X.] KR 31/18 R - [X.], 1 = [X.]-7610 § 366 [X.], Rd[X.]1 bis 24).

[X.]) Die materielle Präklusionswirkung des § 7 Abs 5 Satz 1 und 2 [X.] 2014 in dem beschriebenen Sinne folgt bereits aus dem Wortlaut der Vorschrift und der Binnensystematik der [X.] 2014. Die Vorschrift lautet: "Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen sind nur einmalig möglich. Diese hat der [X.] nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des [X.]-Prüfverfahrens nach § 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen."

Das Wort "Datensatz" in § 7 Abs 5 Satz 1 [X.] 2014 bezieht sich auf die nach § 301 [X.] von dem Krankenhaus an die [X.] übermittelten Daten. Dies folgt [X.] aus § 3 Satz 1 und 2 [X.] 2014. Danach erfolgt die Überprüfung der Leistungs- und Abrechnungsdaten durch die [X.] auf der Grundlage der von den Krankenhäusern nach § 301 [X.] korrekt und vollständig zu übermittelnden Daten. Mit den Worten "Daten", "Datensatz" bzw "Datensätzen" wird ebenso in anderen Bestimmungen der [X.] 2014 auf § 3 Satz 1 und 2 [X.] 2014 und damit auf die Daten nach § 301 [X.] Bezug genommen (vgl § 4 Satz 1, § 5 Abs 1 und 4, § 6 Abs 1 Buchst a und b sowie § 7 Abs 5 Satz 3 [X.] 2014). Die Änderung dieses Datensatzes ist nach dem Wortlaut des § 7 Abs 5 [X.] 2014 nur sehr eingeschränkt zulässig. Satz 1 besagt ausdrücklich, dass Korrekturen oder Ergänzungen des Datensatzes "nur einmal möglich" sind. Darüber hinaus wird die Änderung des "Datensatzes" durch die in Satz 2 geregelte Fünf-Monats-Frist ausdrücklich auch zeitlich beschränkt.

Gegen ein Verständnis des § 7 Abs 5 [X.] 2014 als materiell-rechtliche Ausschlussfrist für Nachforderungen des Krankenhauses im Sinne eines vollständigen Anspruchsverlustes allein durch [X.]ablauf spricht bereits, dass eine solche Rechtsfolge weder mit diesem Begriff noch mit einer entsprechenden inhaltlichen Regelung im Wortlaut aufzufinden ist. Wegen der weitreichenden Folgen wäre dies jedoch grundsätzlich zu erwarten (vgl hierzu auch [X.] vom [X.] [X.]/15 R - [X.]-5555 § 17 [X.] 1 Rd[X.] 30; [X.] vom 13.12.2011 - [X.] KR 9/11 R - [X.]-2500 § 133 [X.] 6 Rd[X.]3).

[X.]) Der Wortlautbefund fügt sich in das Regelungssystem ein. Nach der Rspr des [X.] bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, [X.]n und dem [X.] [X.] auf drei Ebenen (vgl nur [X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 14/12 R - [X.]-2500 § 301 [X.] 1 Rd[X.]9 mwN): Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs 1 [X.] zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 3 [X.] 2014). Ergeben sich für die [X.] bei der Prüfung dieser Daten sowie weiterer zur Verfügung stehender Informationen Auffälligkeiten, ist auf der zweiten Stufe ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 [X.] 1, Abs 1c [X.] einzuleiten (so auch §§ 4 und 6 [X.] 2014; zur Möglichkeit vor Beauftragung des [X.] ein "Vorverfahren" bzw einen "Falldialog" durchzuführen vgl § 5 [X.] 2014). Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den [X.]: Das Krankenhaus hat auf [X.] nach § 276 Abs 2 Satz 2 [X.] (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes <[X.]> vom 10.12.2015, [X.] 2229) dem [X.] alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs 2 [X.] 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - [X.] KR 32/20 R und [X.] KR 24/20 R).

Die durch § 7 Abs 5 [X.] 2014 geregelte [X.] betrifft die erste Stufe der [X.]. Die Erfüllung der auf [X.] geregelten Obliegenheit des Krankenhauses zur Übermittlung der Daten über die Krankenhausbehandlung aus § 301 [X.] ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehlt es an einer dieser Angaben, kann mangels ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit des abgerechneten [X.] nicht eintreten. Ist die Übermittlung von zusätzlichen Daten, die vom Prüfauftrag umfasst sind, durch das Krankenhaus nach § 7 Abs 5 Satz 1 und 2 [X.] 2014 unzulässig, folgt hieraus zwingend, dass diese Daten keinen oder keinen weitergehenden Vergütungsanspruch auslösen können. Geht es nicht um eine unzulässige Ergänzung des Datensatzes, sondern um dessen unzulässige Korrektur durch Auswechseln bereits übermittelter Daten, gilt im Ergebnis nichts anderes. Fällig werden kann überhaupt nur derjenige Teil der fehlerhaft abgerechneten Vergütung, der ohne Berücksichtigung der fehlerhaften Daten verbleibt. Deren Fälligkeit tritt jedoch auch dann ein, wenn das Krankenhaus seine ursprüngliche Rechnung hinsichtlich der als falsch erkannten Daten nach § 7 Abs 5 [X.] 2014 nicht mehr korrigieren kann. Dies folgt zwingend aus § 7 Abs 5 [X.] 2014. Anderenfalls könnte ein Krankenhaus die Fälligkeit seiner Forderung nicht mehr herbeiführen (vgl zur bisherigen stRspr [X.] vom [X.] - [X.] KR 3/18 R - [X.]E 128, 54 = [X.]-1780 § 161 [X.] 3, Rd[X.]2 ff mwN).

dd) Die materielle Präklusionswirkung im beschriebenen Sinne gebietet auch der Regelungszweck des § 7 Abs 5 [X.] 2014 unter Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte. Er liegt im Ausgleich zwischen der mit der [X.] 2014 verfolgten Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens und dem Ziel der [X.], auf eine ordnungsgemäße Abrechnung hinzuwirken.

Die [X.] 2014 zielt auf die Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens, das nicht durch wiederholte oder unzeitige [X.]en in die Länge gezogen werden soll. Der gesamte Abrechnungsfall soll zügig seinen Abschluss finden. Das zeigt auch die Entstehungsgeschichte. Nach § 17c Abs 2 Satz 1 [X.] sollen die Vertragsparteien das Prüfverfahren näher ausgestalten. Anlass hierfür sah der Gesetzgeber [X.] deshalb, weil nicht in allen Bundesländern Verträge zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs 1 iVm Abs 2 Satz 1 [X.] [X.] existierten bzw diese nur sehr allgemein gehalten oder veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 [X.]; [X.] vom 23.5.2017 - [X.] KR 24/16 R - [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.] 30). Die Vertragsparteien sollten es nach § 17c Abs 2 Satz 1 [X.] in der Hand haben, die Zusammenarbeit der Krankenhäuser und [X.]n effektiver und konsensorientierter zu gestalten (vgl BT-Drucks 17/13947 [X.]; [X.] in [X.], 2. Aufl 2018, § 275 [X.] Rd[X.] 6; ähnlich § 1 Satz 1 [X.] 2014). Die Regelungen "über die Prüfungsdauer" - die [X.] in § 7 Abs 5 [X.] 2014 umgesetzt sind - sollten die Beschleunigung des Prüfverfahrens ermöglichen. Perspektivisch versprach sich der Gesetzgeber davon, dass der Aufwand für Rechnungsprüfungen vermindert werde (vgl BT-Drucks 17/13947 S 37 f).

Die Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens wird durch § 7 Abs 5 Satz 1 und 2 [X.] 2014 [X.] dadurch erreicht, dass der [X.] seiner [X.] (nur) die Daten nach § 301 [X.] zugrunde legen muss, die nach Ablauf oder Ausschöpfung der [X.] vorliegen (so ausdrücklich § 7 Abs 5 Satz 2 [X.] 2014). Der Regelungszweck würde in sein Gegenteil verkehrt und die Vorschrift weitgehend funktionslos, wenn das Krankenhaus dies nach Abschluss des Prüfverfahrens durch die Änderung des geprüften Teils des Datensatzes wieder zunichtemachen könnte. Damit § 7 Abs 5 [X.] 2014 seinen Zweck erfüllen kann, muss der [X.]-Prüfungsumfang auch Konsequenzen für die Durchsetzbarkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses haben. Dieser vorrangige Zweck der Beschleunigung und Konzentration kann zudem nur erreicht werden, wenn die Präklusion nach Abschluss des Prüfverfahrens, insbesondere in einem nachfolgenden Gerichtsverfahren, fortgilt.

c) Der Restzahlungsanspruch [X.] von 735,40 [X.] ist nicht nach § 7 Abs 5 Satz 1 und 2 [X.] 2014 ausgeschlossen. Die vom Krankenhaus vorgenommene Änderung des Datensatzes nach § 301 [X.] wird nicht von der materiellen Präklusionsregelung des § 7 Abs 5 Satz 1 und 2 [X.] 2014 erfasst.

Der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 [X.] 2014 ist beschränkt. Änderungen des Datensatzes sind nur unzulässig, soweit dieser Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist. Dies folgt aus § 7 Abs 5 Satz 3 [X.] 2014. Danach kann das Krankenhaus bei einer Erweiterung des [X.] bzw "[X.]", unabhängig von § 7 Abs 1 Satz 1 [X.] 2014, zusätzlich einmalig Daten innerhalb von fünf Monaten nach der Erweiterung ändern. Diese Regelung wäre überflüssig, wenn § 7 Abs 1 Satz 1 [X.] 2014 von vornherein auch jede [X.] außerhalb des [X.] erfassen würde, also mit Einleitung des Prüfverfahrens jede Datensatzergänzung und -korrektur nach Ablauf von fünf Monaten ausgeschlossen wäre. Dies befindet sich im Einklang mit dem Regelungssystem. § 4 [X.] 2014 weist der [X.] das Recht und die hiermit korrespondierende Aufgabe zu, den Prüfgegenstand festzulegen (zur Möglichkeit der Erweiterung des [X.] mittels Anzeige gegenüber dem Krankenhaus vgl § 6 Abs 3 Satz 3 und 4 [X.] 2014). Das Recht der [X.] zur Festlegung des [X.] birgt als Kehrseite auch das sich in einer Verzögerung des [X.] realisierende Risiko, dass sich die Festlegung im Nachhinein als unzureichend herausstellt. Das Krankenhaus hat dagegen keine Möglichkeit, den Prüfgegenstand festzulegen oder zu erweitern.

Die hier für die Durchsetzung der Nachforderung - auf Basis der [X.] - vorgenommene [X.] umfasste die Übermittlung der bisher nicht übermittelten [X.] I50.01 (Sekundäre Rechtsherzinsuffizienz), [X.] (Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) und I34.1 (Mitralklappenprolaps). Die [X.] lag folglich außerhalb des [X.], der sich auf kodierte Prozeduren und das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer bezog (zur Auslegung des [X.] vgl [X.] vom 30.7.2019 - [X.] KR 31/18 R - [X.], 1 = [X.]-7610 § 366 [X.], Rd[X.] 15 mwN).

d) Das Krankenhaus war auch nicht nach [X.] und Glauben in Gestalt der Verwirkung gehindert, seine Abrechnung zu ändern und eine weitere Vergütung geltend zu machen (zu dem innerhalb der Verjährungsfrist für Nachforderungen der Krankenhäuser geltenden Grundsatz von [X.] und Glauben aus § 242 BGB vgl [X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 10/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.]0 Rd[X.] 12 bis 19). Es fehlt jedenfalls an dem für die Annahme einer Verwirkung erforderlichen "[X.]moment". Selbst wenn an den (früheren) [X.]punkt der vorbehaltlosen Erteilung der ersten Schlussrechnung angeknüpft wird, ist bis zur Erteilung der geänderten Schlussrechnung kein hinreichend langer [X.]raum vergangen. Es lag zwischen der ersten und der geänderten Schlussrechnung kein volles Haushaltsjahr der [X.] (vgl hierzu [X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 10/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.]0 Rd[X.] 13).

2. Ob der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die stationäre Behandlung des Versicherten vom 18.5. bis 14.6.2016 neben den von der [X.] anerkannten 11 997,62 [X.] auch die streitig gebliebenen 735,40 [X.] umfasst, wird das [X.] nunmehr insbesondere im Hinblick auf die nachkodierten [X.] festzustellen haben.

Die Feststellungen zur Höhe des Vergütungsanspruchs sind im vorliegenden Fall nicht schon deswegen entbehrlich, weil die [X.] gegen die geänderte Schlussrechnung vom 29.3.2017 kein Prüfverfahren innerhalb der Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 [X.] (hier idF des [X.] vom 10.12.2015, [X.] 2229) eingeleitet hat. Die [X.] ist in solchen Fällen bei ihrer Prüfung auf die Daten beschränkt, die das Krankenhaus ihr im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung bzw sonst aus freien Stücken zur Verfügung stellt. Diese Beschränkungen gelten auch im Gerichtsverfahren fort (vgl zB [X.] vom 19.4.2016 - [X.] KR 33/15 R - [X.]E 121, 101 = [X.]-2500 § 109 [X.] 57, Rd[X.]1 mwN). Aus den vorinstanzlichen Akten ergibt sich, dass das Krankenhaus die Patientenakte in das Gerichtsverfahren eingeführt hat. Diese muss das [X.] bei seiner erneuten Entscheidung berücksichtigen. Daneben bleibt es dem Krankenhaus unbenommen, weitere Unterlagen zur Stützung seines Anspruchs in das Verfahren einzuführen.

3. Die Kostenentscheidung bleibt dem [X.] vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.