Bundessozialgericht, Beschluss vom 06.04.2022, Az. B 6 KA 14/21 B

I. Die Klägerin ist als Fachärztin für Humangenetik zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und ärztliche Leiterin der B. Sie wendet sich gegen die (nachträgliche) sachlich-rechnerische Richtigstellung ihres Honorars für die Quartale 1/2008 bis 3/2009 und 1/2010 bis 1/2013 in einem Gesamtumfang von 88 972,96 Euro.

Mit Bescheiden vom 20.11.2013 und 14.2.2014 berichtigte die beklagte [X.] das Honorar der Klägerin in den genannten Quartalen. Die Berichtigung bezog sich auf die Streichung der Gebührenordnungspositionen ([X.]) 11320 ("Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Hybridisierung menschlicher DNA"), 11321 ("Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Amplifikation menschlicher DNA mittels Polymerase-Kettenreaktion) und 11322 ("Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Sequenzierung menschlicher DNA") des [X.] für vertragsärztliche Leistungen ([X.]). Die Klägerin habe diese [X.] jeweils unter Missachtung eines entsprechenden [X.] "im Krankheitsfalle" neben der [X.] 01793 ("Pränatale zytogenetische Untersuchung(en) im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge") abgerechnet. Die Widersprüche der Klägerin wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheide vom 17.12.2014).

Klage und Berufung, mit denen die Klägerin ua geltend gemacht hat, der in den [X.] jeweils enthaltene Abrechnungsausschluss entbehre jedes sachlichen Grundes und sei daher willkürlich, blieben ohne Erfolg (Urteile des [X.] vom 30.1.2018 und des L[X.] vom 3.3.2021). Das L[X.] hat zur Begründung ausgeführt, in den Anmerkungen zu den jeweiligen [X.] sei geregelt, dass die [X.] 11320 bis 11322 "im Krankheitsfalle" nicht neben der [X.] 01793 abgerechnet werden dürften. Der Wortlaut des [X.] sei eindeutig: Er sei nur an das "[X.]" der [X.] sowie das Vorliegen eines Krankheitsfalles geknüpft. Dass diese Voraussetzungen in den abgerechneten Behandlungsfällen erfüllt seien, bestreite auch die Klägerin nicht. Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin seien die Regelung des [X.] in den jeweiligen [X.] auch nicht als willkürlich zu bewerten. Grundsätzlich dürften Gerichte nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des [X.] eingreifen. Ausnahmen seien nach der Rechtsprechung des B[X.] nur denkbar, soweit der Bewertungsausschuss ([X.]) den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine [X.] missbräuchlich ausgenutzt habe. Dies sei hier nicht der Fall.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des L[X.] macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache sowie Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 [X.] und 2 [X.]G) geltend.

II. A. Die Beschwerde der Klägerin bleibt ohne Erfolg.

1. Soweit die Klägerin den Zulassungsgrund einer Rechtsprechungsabweichung geltend macht, ist die Beschwerde bereits unzulässig. Die Klägerin hat eine Rechtsprechungsabweichung nicht in der erforderlichen Weise aufgezeigt.

Zur Darlegung einer Rechtsprechungsabweichung gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 [X.]G müssen abstrakte Rechtssätze des Urteils des L[X.] und eines Urteils des B[X.], des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des [X.] oder des [X.] bezeichnet und einander gegenübergestellt werden. Ferner ist darzulegen, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB B[X.] Beschluss vom [X.] [X.] 78/11 B - juris Rd[X.] 8; B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 26/20 B - juris Rd[X.] 7, jeweils mwN). Nicht ausreichend ist hingegen, wenn die fehlerhafte Anwendung eines als solchen nicht in Frage gestellten höchstrichterlichen Rechtssatzes durch das Berufungsgericht geltend gemacht wird (bloße Subsumtionsrüge), denn nicht die Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall, sondern nur eine Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen ermöglicht die Zulassung der Revision wegen Divergenz (stRspr; vgl B[X.] Beschluss vom [X.] - B 5 R 18/21 B - juris Rd[X.] 6; B[X.] Beschluss vom 19.5.2021 - [X.] ÜG 13/20 B - juris Rd[X.] 8 ff, 11).

Diesen Darlegungserfordernissen wird die Beschwerdebegründung der Klägerin nicht gerecht. Die Klägerin trägt vor, nach der Rechtsprechung des B[X.] sei es ausgeschlossen, dass der [X.] ärztliche Leistungen nicht in den [X.] aufnehme, die seit Jahrzehnten integraler Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung seien, oder solche, ohne die eine umfassende ambulante Versorgung der Versicherten nicht denkbar sei (Hinweis auf B[X.] Urteil vom 13.11.1996 - 6 [X.] 31/95 - B[X.]E 79, 239 = [X.]-2500 § 87 [X.]4). Auf dieser Linie habe auch der 1. Senat des B[X.] (Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - B[X.]E 117, 10 = [X.]-2500 § 13 [X.]) entschieden, dass ein Anspruch des Versicherten auf Kostenerstattung nach dem Grundsatz des Systemversagens bestehe, wenn der [X.] eine nach positiver Empfehlung durch den Gemeinsamen [X.]ausschuss ([X.]) mögliche Aufnahme einer Abrechnungsposition in dem [X.] unterlasse, obwohl ohne eine solche Leistungsposition im [X.] die gebotene ambulante Versorgung der Versicherten nicht möglich sei. Auch sei geklärt, dass der [X.] willkürlich handele, wenn er grundlos untätig bleibe und jede andere Entscheidung als die des Tätigwerdens unvertretbar wäre (Hinweis auf B[X.] Urteil vom [X.] - B 1 KR 44/12 R - B[X.]E 113, 241 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]8). Nach diesen Grundsätzen sei hier die Unterlassung der Befassung des [X.] mit der Streichung des streitbefangenen [X.] sachfremd und daher willkürlich.

Eine zur Revisionszulassung führende Divergenz iS des § 160 Abs 2 [X.] [X.]G ist damit nicht dargetan. Es kann dahinstehen, ob die Klägerin mit diesem Vortrag überhaupt abstrakte Rechtssätze in den Entscheidungen des B[X.] benannt hat. Jedenfalls stellt sie den von ihr zusammengefassten Urteilen keine abweichenden Rechtssätze gegenüber, die das L[X.] aufgestellt habe. Die Klägerin beschränkt sich vielmehr auf die Darlegung, dass das L[X.] - aus ihrer Sicht fehlerhaft - entschieden habe, dass der [X.] seine [X.] nicht missbräuchlich ausgeübt und seinen Regelungsspielraum nicht überschritten habe. Sie gibt ergänzend die Ausführungen des L[X.] hierzu wieder (Beschwerdebegründung [X.]) und führt dazu abschließend aus: "Die Entscheidung des L[X.] Bayerns beruht auf diesem Rechtssatz." Damit legt die Klägerin aber lediglich dar, dass das L[X.] die seiner Entscheidung zugrunde gelegte und im Urteil benannte einschlägige Rechtsprechung des B[X.] - aus Sicht der Klägerin - unrichtig angewandt habe. Dies gilt auch, soweit die Klägerin in ihrer Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde weiter ausführt, das "[X.] des [X.] beruhte nicht auf rechtmäßigen Gründen" und "die Blockade des [X.] und damit dessen Nichtbefassung mit der Thematik" stelle sich "im konkreten Fall als sachfremd dar" (Beschwerdebegründung [X.]). Auch damit rügt die Klägerin lediglich die - ihrer Auffassung nach falsche - Entscheidung im Einzelfall. Das reicht zur Darlegung einer Divergenz nicht aus, da es schon an der schlüssigen Darlegung eines tragenden abstrakten Rechtssatzes des L[X.] fehlt, der von der Rechtsprechung des B[X.] divergiert.

2. Soweit die Klägerin eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) geltend macht, ist die Beschwerde jedenfalls unbegründet.

Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB B[X.] Beschluss vom 29.11.2006 - [X.] [X.] 23/06 B - [X.]-1500 § 153 [X.] Rd[X.]3 mwN; B[X.] Beschluss vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 12/15 B - [X.]-2500 § 116 [X.]1 Rd[X.] 5; B[X.] Beschluss vom 15.10.2020 - [X.] [X.] 16/20 B - juris Rd[X.] 8). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (B[X.] Beschluss vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 29/17 B - juris Rd[X.] 4). [X.] ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB B[X.] Beschluss vom 13.2.2019 - [X.] [X.] 17/18 B - juris Rd[X.] 7).

a) Gegen eine grundsätzliche Bedeutung der formulierten Fragen spricht bereits die zwischenzeitlich zum 1.7.2016 erfolgte, umfassende Neustrukturierung der humangenetischen Leistungen im Kapitel 11 des [X.]. Nach ständiger Rechtsprechung des B[X.] ist die Auslegung einer Rechtsnorm, die bereits außer [X.] getreten ist, regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung, weil die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage daraus erwächst, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (B[X.] Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - [X.]-1500 § 160a [X.] Rd[X.]0; B[X.] Beschluss vom 12.1.2017 - [X.] [X.] 68/16 B - juris Rd[X.] 8, jeweils mwN). Bei Rechtsfragen zu bereits außer [X.] getretenem Recht kann eine Klärungsbedürftigkeit daher nur anerkannt werden, wenn noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage dieses Rechts zu entscheiden ist oder wenn die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat (B[X.] Beschluss vom 12.1.2017 - [X.] [X.] 68/16 B - juris Rd[X.] 8 mwN). Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist, wenn dies nicht offensichtlich ist, gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 [X.]G in der Beschwerdebegründung darzulegen (B[X.] Beschluss vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 56/06 B - juris Rd[X.] 6; B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 31/08 B - juris Rd[X.]0; B[X.] Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - [X.]-1500 § 160a [X.] Rd[X.]0 mwN).

Der [X.] hat in seinen 372. und 376. Sitzungen die Weiterentwicklung der humangenetischen Leistungen und deren Anpassung an den Stand von Wissenschaft und Technik mit Wirkung zum 1.7.2016 beschlossen. Während zuvor alle humangenetischen Leistungen im Kapitel 11 des [X.] zusammengefasst waren, sind die Leistungen nunmehr in konstitutionelle genetische (neugefasster Abschnitt 11.4 in Kapitel 11: "In-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen"), tumorgenetische (neuer Abschnitt 19.4 in Kapitel 19: "In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen") und immungenetische Leistungen (neuer Abschnitt [X.] in Kapitel 32: "[X.] Untersuchungen") unterteilt. Auch die Leistungsbeschreibung der [X.] wurde überarbeitet und an den aktuellen wissenschaftlichen Stand angepasst: Beschrieben werden nunmehr pathogenetische und nicht wie bisher methodische Leistungsinhalte. Im Rahmen dieser weitreichenden Änderungen wurden auch die bisherigen - hier streitigen - [X.] 11320 bis 11322 gestrichen und in differenzierte [X.] für Leistungen der konstitutionellen genetischen und der tumorgenetischen Diagnostik überführt (vgl nunmehr [X.] 11511 bis 11518 [X.]).

Dass trotz dieser grundlegenden Neuregelungen im [X.] ein über den Einzelfall hinausgehendes, die Allgemeinheit betreffendes Interesse an der Klärung der formulierten Rechtsfragen bestehen würde, hat die Klägerin in der innerhalb der [X.] eingereichten Begründung vom 7.6.2021 nicht dargelegt. Soweit die Klägerin in ihrem nachfolgenden Schriftsatz vom 22.10.2021 - in Reaktion auf die Beschwerdeerwiderung der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen [X.]vereinigung - zu dieser Problematik kurz Stellung nimmt, ist dieser Schriftsatz außerhalb der Begründungsfrist des § 160a [X.]G eingegangen und jedenfalls als eigenständige, tragende Begründung nicht mehr zu berücksichtigen (vgl B[X.] Beschluss vom 28.2.2020 - [X.] [X.] 31/19 B - juris Rd[X.]4; B[X.] Beschluss vom 4.11.2021 - [X.] [X.] 8/21 B - juris Rd[X.]2). Im Übrigen macht die Klägerin mit diesem Schriftsatz lediglich geltend, dass Gegenstand der gestellten Rechtsfragen nicht die Auslegung "zwischenzeitlich außer [X.] getretener Vorschriften des [X.], sondern das Verhalten des [X.] im Speziellen und des [X.] im Allgemeinen und damit die Auslegung der §§ 87 Abs. 2 Satz 2, 27 Abs. 1 Satz 1 [X.]B V" sei. Die Frage des Gestaltungsspielraums des [X.] sei immer noch "aktuell". Damit kann eine fortwirkende allgemeine Bedeutung bezogen auf die Auslegung des hier streitigen [X.] in den "alten" [X.] 11320 bis 11322 aber nicht begründet werden (vgl B[X.] Beschluss vom 17.3.2021 - [X.] [X.] 20/20 B - [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2).

b) Jedenfalls aber besteht keine Klärungsbedürftigkeit der aufgeworfenen Fragen. Die Fragen zielen im [X.] alle auf den Umfang und die Grenzen der Gestaltungsfreiheit des [X.] bei Aufnahme und Bewertung ärztlicher Leistungen in den [X.]. Hierzu hat der Senat - wie vom L[X.] zutreffend ausgeführt - bereits entschieden, dass die Gerichte grundsätzlich nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des [X.] eingreifen dürfen (s die Ausführungen L[X.]-Urteil S 13 ff; vgl dazu nur B[X.] Urteil vom 26.4.1978 - 6 [X.] 11/77 - B[X.]E 46, 140, 143 = [X.] 5533 [X.] 45 [X.] S 4; B[X.] Urteil vom 5.2.1985 - 6 [X.] 37/83 - B[X.]E 58, 35, 37 = [X.] 5557 [X.] S 3 f). Das vom [X.] erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die Gerichte haben nicht darüber zu entscheiden, ob eine Regelung versorgungspolitisch uneingeschränkt sinnvoll ist (vgl B[X.] Urteil vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 42/14 R - [X.]-5531 [X.] 06225 [X.] Rd[X.]8), sondern allein darüber, ob der Normgeber bei seiner Gestaltung die ihm durch das Gesetz gesetzten Grenzen eingehalten hat. Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der [X.] den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine [X.] missbräuchlich ausgenutzt hat (s die Ausführungen L[X.]-Urteil S 13 ff; vgl dazu B[X.] Urteil vom 19.8.1992 - 6 [X.] 18/91 - [X.]-2500 § 87 [X.] 5 [X.]; B[X.] Urteil vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 42/14 R - [X.]-5531 [X.] 06225 [X.] Rd[X.]7; B[X.] Urteil vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 47/14 R - [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]3; B[X.] Urteil vom 25.1.2017 - [X.] [X.] 2/16 R - [X.]-5540 § 5 [X.] Rd[X.]1). Dies ist nach der Rechtsprechung des Senats insbesondere der Fall, wenn sich die Selbstverwaltungsorgane bei dem ihnen aufgetragenen Interessenausgleich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen, indem sie etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung willkürlich benachteiligt haben (B[X.] Urteil vom 19.8.1992 - 6 [X.] 18/91 - [X.]-2500 § 87 [X.] 5 [X.] f betr Vergütung von Anästhesieleistungen nur für Anästhesisten; B[X.] Urteil vom 20.1.1999 - [X.] [X.] 9/98 R - B[X.]E 83, 218, 220 = [X.]-2500 § 87 [X.]1 S 109 betr Vergütung einer Betreuungsleistung nur für internistische Rheumatologen).

Diese Maßstäbe gerichtlicher Kontrolle gelten auch hinsichtlich der Entscheidung des [X.], durch Aufnahme in den [X.] die Abrechenbarkeit einer ärztlichen Leistung vorzusehen. Die Grenze der von den Gerichten zu respektierenden Gestaltungs- und Entscheidungsfreiheit des [X.] kann insoweit allenfalls überschritten sein, wenn er einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode durch die Verweigerung der Aufnahme der für ihre Anwendung unerlässlichen Leistungspositionen in den [X.] die Einsetzbarkeit in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung versagt, obwohl an der medizinisch-fachlichen Eignung der Methode, ihrer Unentbehrlichkeit für eine umfassende ambulante Versorgung der Versicherten, an ihrer Wirtschaftlichkeit sowie der Finanzierbarkeit ihres Einsatzes auch unter Geltung einer begrenzten Gesamtvergütung vernünftige Zweifel nicht bestehen (B[X.] Urteil vom 13.11.1996 - 6 [X.] 31/95 - B[X.]E 79, 239, 246 = [X.]-2500 § 87 [X.]4 S 53).

Auf der Grundlage dieser bereits vorhandenen Rechtsprechung des B[X.] hat das L[X.] hier eine missbräuchliche Ausübung der [X.] des [X.] hinsichtlich des streitigen [X.] verneint. Die Klägerin beanstandet diese Auffassung des L[X.] als fehlerhaft und legt in ihrer Nichtzulassungsbeschwerde ausführlich dar, warum aus ihrer Sicht hier der - in den streitigen Quartalen enthaltene - Abrechnungsausschluss der [X.] gegen höherrangiges Recht verstoße. Insoweit stellen sich aber keine Fragen von grundsätzlicher Bedeutung. Dies gilt auch soweit die Klägerin argumentiert, dass der in den [X.] enthaltene Abrechnungsausschluss dazu führe, dass sie in bestimmten Konstellationen für molekulargenetische Untersuchungen keine Vergütung erhalte. Sie verweist insoweit selbst auf die Entscheidung des [X.] (6 [X.] 51/95 - B[X.]E 78, 98 = [X.]-2500 § 87 [X.]2), wonach die vertraglichen Vereinbarungen über die Gesamtvergütung, der [X.] und die Regelungen in den [X.] so ineinander eingreifen müssen, dass die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen einerseits eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ermöglicht und andererseits den Vertragsärzten eine angemessene Vergütung sichert (B[X.] aaO - juris Rd[X.]5). Einen Verstoß gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen hat das L[X.] unter Heranziehung der Rechtsprechung des Senats verneint ([X.] S 15). Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann zudem im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den [X.] nach § 87 [X.]B V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen, das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten im Hinblick auf § 72 Abs 2 [X.]B V iVm Art 12 Abs 1 GG beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre (B[X.] Urteil vom 9.12.2004 - [X.] [X.] 44/03 R - B[X.]E 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.]27 f, 140; B[X.] Urteil vom 20.10.2004 - [X.] [X.] 31/03 R - juris Rd[X.]0; B[X.] Urteil vom 16.12.2015 - [X.] [X.] 39/15 R - [X.]-5531 [X.] 40100 [X.] Rd[X.]5; B[X.] Urteil vom 17.1.2016 - [X.] [X.] 46/14 R - juris Rd[X.]1).

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

C. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanz, die von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist.

                [X.]