Bundessozialgericht, Urteil vom 13.05.2020, Az. B 6 KA 24/18 R

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Leistungen, die die Klägerin im Quartal 1/2017 innerhalb von drei Tagen, beginnend mit dem [X.]stag, nach einer ambulanten [X.] erbrachte.

Die Klägerin ist eine aus acht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Fachärzten für Angiologie, Gefäßchirurgie oder Anästhesiologie bestehende Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]). Die beklagte [X.] ([X.]) strich mit [X.] vom 18.7.2017 für das Quartal 1/2017 ua Gebührenordnungspositionen ([X.]) des [X.] für vertragsärztliche Leistungen ([X.]) für Ultraschalluntersuchungen und ambulante [X.]en ([X.] 31202 [X.]: Eingriff am Gefäßsystem der Kategorie K2; [X.] 31204 EBM Eingriff am Gefäßsystem der Kategorie K4; [X.] 33072 [X.]: Sonographische Untersuchung der extremitätenver- und/oder entsorgenden Gefäße mittels Duplex-Verfahren; [X.] 33075 [X.]: Zuschlag zu den [X.] 33070 bis 33074 für die Durchführung der Untersuchung als farbcodierte Untersuchung; Kürzungsbetrag 12 355,66 Euro), soweit sie bei einem Patienten innerhalb eines Zeitraums von drei Tagen nach einer ersten ambulanten [X.], beginnend mit dem [X.]stag, erfolgten. Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 6.11.2017). Zur Begründung führte sie aus, dass in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem [X.]stag, neben der ambulanten [X.] nur die in [X.] der [X.] des [X.] genannten Leistungen abgerechnet werden können. Die gestrichenen [X.] seien nicht bei den abrechnungsfähigen Leistungen aufgeführt.

Das [X.] hat die Klage abgewiesen. Ein Operateur könne neben einer ambulanten [X.] in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem [X.]stag, die [X.] 31202, 31204, 33072 und 33075 [X.] nicht abrechnen. Dies folge aus dem Wortlaut des [X.], der für die Auslegung vertragsärztlicher Vertragsbestimmungen in erster Linie maßgeblich sei. Raum für eine systematische Interpretation sei nur dann, wenn der Wortlaut - anders als hier - zweifelhaft sei (Urteil vom 27.6.2018).

Die Klägerin rügt mit ihrer Sprungrevision die fehlerhafte Anwendung der [X.] der [X.] des [X.]. Deren Wortlaut zeige, dass sich der [X.] der [X.] des [X.] auf Leistungen beziehe, die im Zusammenhang mit der ambulanten [X.] stünden ("neben"). Dies werde durch die Nutzung des [X.] deutlich. Mit der in der [X.] gewählten Formulierung werde dagegen gerade keine Einschränkung im Hinblick auf eine andere ambulante [X.] gemacht. Der [X.] könne sich folglich nur auf Leistungen beziehen, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Ausgangsoperation stünden, wie etwa eine notwendige Revisions-[X.]. Die Sperrfrist stehe jedoch der Abrechnung weiterer ambulanter Eingriffe an anderen Extremitäten oder in anderen anatomischen Regionen nicht entgegen. [X.] Unterscheidungskriterium sei der [X.], der nach unterschiedlichen [X.]sbereichen differenziere. Anderenfalls hätte es auch keiner speziellen Regelung zu einem Simultaneingriff gemäß [X.] der [X.] 2.1 zum Anhang 2 zum [X.] bedurft. Entsprechendes gelte für Ultraschall-/Duplexuntersuchungen der [X.] 33072 und 33075 [X.]. Diese Leistungen seien medizinisch erforderlich. Viele Eingriffe am Gefäßsystem könnten ohne Durchführung eines intraoperativen Ultraschalls nicht lege artis erbracht werden oder seien gar nicht möglich. Dieser sei aber gerade nicht Bestandteil der ambulanten [X.]en des Kapitels 31.2 [X.].

Das angefochtene Urteil sei zutreffend. Der Wortlaut der [X.] des [X.] bestimme klar und eindeutig, dass vom Operateur in dem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem [X.]stag, neben der ambulanten [X.] nur die ausdrücklich benannten [X.] berechnet werden können. Hätte der Normgeber im Sinne der Klägerin regeln wollen, dass sich der [X.] nur auf Leistungen beziehe, die im Zusammenhang mit einer (von mehreren unterschiedlichen) ambulanten [X.]en stehen, hätte er den unbestimmten Artikel verwenden können. Auch hätte er - wie beim Simultaneingriff, [X.] der [X.] 2.1 zum Anhang 2 zum [X.] - eine differenzierte Regelung unter Berücksichtigung von Diagnosen, [X.]s und [X.] treffen können. Dies habe er nicht getan. Vielmehr gehe der Normgeber davon aus, dass [X.]en als Simultaneingriff durchgeführt und abgerechnet werden können, soweit es angezeigt sei, mehrere [X.]en gleichzeitig durchzuführen. Medizinische Gründe, die gefäßchirurgische Eingriffe im Tagesrhythmus erforderlich machten, seien weder ersichtlich, noch von der Klägerin vorgetragen. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Ultraschallleistungen am [X.]stag sei ebenfalls korrekt. Die Formulierung in der [X.] "beginnend mit dem [X.]stag, neben der ambulanten [X.]" sei weder auslegungsbedürftig, noch -fähig. "Neben" der [X.] bedeute nicht "nach" der [X.]. Nicht jede intraoperativ notwendige Leistung müsse im [X.] gesondert ausgewiesen sein. Der Bewertungsausschuss ([X.]), dem als Normgeber ein weiter Gestaltungsspielraum zukomme, habe sich bei den Ultraschallleistungen dafür entschieden, intraoperativ notwendige Sonographien unmittelbar in der Kalkulation der operativen Leistung zu berücksichtigen.

Die Revision der klagenden [X.] hat keinen Erfolg. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung, gegen die sich die Klägerin wendet, ist nicht zu beanstanden. Das hat das [X.] zutreffend gesehen.

A. Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung des [X.]s nicht entgegen. Insbesondere war es nicht erforderlich, die an der Vereinbarung des [X.] Beteiligten beizuladen, da die inzidente Verwerfung einer für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen verbindlichen Regelung des [X.] nicht unmittelbar in deren Rechtssphäre eingreift (B[X.] Urteil vom [X.] [X.]/15 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 13 mwN¸ zur notwendigen Beiladung als von Amts wegen - und damit auch im Rahmen einer Sprungrevision - zu berücksichtigender Verfahrensmangel vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 12. Aufl 2017, § 161 Rd[X.] 10b, § 163 Rd[X.] 5b; B. [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], aaO, § 75 Rd[X.] 13a). Zwar ist es im Regelfall sachgerecht, die am Zustandekommen des [X.] beteiligten Organisationen in einem Prozess, in dem die Gültigkeit des [X.] unmittelbar entscheidungserheblich ist, beizuladen, weil hierdurch deren rechtliche Interessen berührt werden. Indessen handelt es sich dabei lediglich um eine sogenannte einfache Beiladung. Eine fehlende einfache Beiladung kann weder vom Revisionsgericht nachgeholt werden noch begründet dies einen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel (B[X.] Urteil vom [X.] [X.] 71/04 R - B[X.]E 95, 141 = [X.] 4-2500 § 83 [X.], Rd[X.] 14; B[X.] Urteil vom 11.5.2011 - [X.] [X.]/10 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]5 Rd[X.] 11 mwN; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 8/18 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 12). Eine Beiladung des [X.] anstelle der ihn tragenden Organisationen ist hingegen weder notwendig noch sachgerecht (B[X.] Urteil vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 47/14 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 15 mwN).

B. Die zulässige Sprungrevision der Klägerin ist nicht begründet (§ 170 Abs 1 Satz 2 [X.]G). Die Klage ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in der Form einer Neubescheidungsklage (§ 54 Abs 1, § 131 Abs 3 [X.]G) statthaft (vgl auch B[X.] Urteil vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 1/18 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]0 Rd[X.] 11). Jedoch hat das [X.] zutreffend entschieden, dass die beklagte [X.] die Ausschlussregelung in [X.] der [X.] des [X.] richtig angewandt hat (dazu 1.) und diese mit höherrangigem Recht vereinbar ist (dazu 2.).

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, deren Rechtmäßigkeit hier im Streit steht, ist § 106d Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]B V (idF des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung vom [X.], [X.] 1211, mWv 1.1.2017; früher § 106a Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]B V). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des [X.] - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]0/13 R - [X.] 4-2500 § 117 [X.] Rd[X.] 13 mwN; B[X.] Urteil vom 24.10.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.] 10 mwN, zur Veröffentlichung auch in B[X.]E vorgesehen). Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist insbesondere dann angezeigt, wenn die abgerechneten Leistungen nicht die Vorgaben des [X.] erfüllen (B[X.] Urteil vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 16/17 R - [X.] 4-5531 [X.]076 [X.] 1 Rd[X.] 18 mwN; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]2/18 R - Rd[X.] 11, zur Veröffentlichung in [X.] 4-5531 [X.] 01210 [X.] 1 vorgesehen).

Die Beklagte hat die Honorarabrechnung der Klägerin zu Recht um die streitigen Leistungen nach [X.], 31204, 33072 und 33075 [X.] berichtigt. Nach dem maßgeblichen Wortlaut (dazu a) des [X.] sind [X.] diese [X.] neben einer ambulanten [X.] in einem [X.]raum von drei Tagen, beginnend mit dem [X.]stag, nicht abrechnungsfähig (dazu b). [X.] der [X.] greift, ohne dass es darauf ankäme, ob die weiteren Leistungen ein anderes [X.]sgebiet betreffen. Der Wortlaut des [X.] ist insofern weder unklar oder mehrdeutig (dazu c), noch rechtfertigt ein Rückgriff auf dessen Systematik ein anderes Ergebnis (dazu e). Soweit das [X.] keine Feststellungen dazu getroffen hat, welcher der zur [X.] gehörenden Fachärzte die erste ambulante [X.] bzw die weiteren (operativen oder sonographischen) Leistungen erbracht hat, ist dies unschädlich. "Operateur" im Sinne der [X.] der [X.] des [X.] ist die [X.], nicht der einzelne Facharzt (dazu f). Für intraoperativ durchgeführte Ultraschall-/Duplexuntersuchungen ([X.] 33072 und 33075) folgt der Ausschluss zudem bereits aus [X.] 5 der [X.] des [X.] (dazu d).

a) Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des [X.] - des [X.] gemäß § 87 Abs 1 [X.]B V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des [X.] als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines [X.] zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf (B[X.] Urteil vom 16.5.2001 - [X.] [X.]0/00 R - B[X.]E 88, 126, 127 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]9 [X.]6; B[X.] Urteil vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 14/13 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.] 11 mwN; B[X.] Urteil vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 16/17 R - [X.] 4-5531 [X.]076 [X.] 1 Rd[X.]; B[X.] Urteil vom 15.5.2019 - [X.] [X.] 63/17 R - juris Rd[X.]6; zuletzt B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]2/18 R - juris Rd[X.] 13, beide zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen). Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (stRspr, vgl B[X.] Urteil vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 16/17 R - [X.] 4-5531 [X.]076 [X.] 1 Rd[X.]; B[X.] Urteil vom 13.2.2019 - [X.] [X.] 56/17 R - [X.] 4-5531 [X.] 30790 [X.] 1 Rd[X.]7, jeweils mwN). Diese Grundsätze gelten auch für die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 16/15 R - [X.] 4-5532 Allg [X.] Rd[X.]3 mwN; B[X.] Urteil vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 16/17 R - [X.] 4-5531 [X.]076 [X.] 1 Rd[X.]; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]2/18 R - Rd[X.] 13, zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen). Die Anmerkung zu einer Position des [X.] hat dabei denselben Rang wie die [X.] (vgl B[X.] Urteil vom 16.12.2015 - [X.] [X.] 39/15 R - [X.] 4-5531 [X.] 40100 [X.] 1 Rd[X.]5 mwN).

b) Nach [X.] der [X.] des [X.] (ambulante [X.]en) können in einem [X.]raum von drei Tagen, beginnend mit dem [X.]stag, vom Operateur neben der ambulanten [X.] nur bestimmte, konkret benannte [X.] - die hier von den [X.] nicht erfasst werden - berechnet werden. [X.] für ambulante [X.]en nach Abschnitt 31.1 sowie für Ultraschalldiagnostik nach Abschnitt 33, unter die die von der [X.] gestrichenen [X.] fallen, werden ausdrücklich nicht genannt und sind daher grundsätzlich von dem Ausschluss erfasst. [X.] (vgl bei kleinchirurgischen Eingriffen etwa die Anmerkung zu [X.] 02300 bis 02302: Die in der [X.] [X.] benannten Einschränkungen entfallen bei Eingriffen, die nicht im Katalog zum Vertrag nach § 115b [X.]B V genannt sind; es gelten die [X.] der [X.] 02300 bis 02302 entsprechend) sind nicht einschlägig. Die Anmerkungen zu den [X.] und 31204 enthalten lediglich Regelungen für die postoperative Überwachung (Abrechenbarkeit der [X.] 31503 bzw 31505) und postoperative Behandlung (Abrechenbarkeit der [X.] 31632 oder 31633 bzw 31634 oder 31635).

Auch besondere Rückausnahmen greifen nicht. So trifft die [X.] 2.1 zum Anhang 2 zum [X.] (Zuordnung der operativen Prozeduren nach § 295 [X.]B V zu den Leistungen der Kapitel 31 und 36) Sonderregelungen für den Fall, dass mehrere operative Prozeduren erfolgen: Werden mehrere operative Prozeduren unter einer Diagnose und/oder über einen gemeinsamen operativen Zugangsweg durchgeführt, kann nur der am höchsten bewertete Eingriff berechnet werden ([X.] der [X.] 2.1). Abweichend hiervon kann bei Simultaneingriffen (zusätzliche, vom [X.] unterschiedliche Diagnose und gesonderter operativer Zugangsweg) die durch das OP- und/oder das [X.] nachgewiesene Überschreitung der Schnitt-Naht-[X.] des [X.]es durch die zusätzliche Berechnung der entsprechenden Zuschlagspositionen berechnet werden ([X.] 3 der [X.] 2.1 zum Anhang 2; vgl insoweit auch [X.] 31208: Zuschlag zu den [X.] 31201 bis 31206 bei Simultaneingriffen und zu der [X.] 31207). Diese Regelung betrifft nur gleichzeitig, in einer einzigen [X.] durchgeführte Eingriffe, wie sich schon aus dem Wortlaut der [X.] und 3 der [X.] 2.1 zum Anhang 2 ("gemeinsamer Zugangsweg", "Simultaneingriff") ergibt (vgl auch [X.]/[X.], [X.] Kommentar zum [X.], Band 2, Stand 1.1.2019, [X.] Anhänge, [X.] zu [X.]). Sie gilt auch dann, wenn unterschiedliche operative Eingriffe gleichzeitig durch zwei Operateure einer [X.] bzw eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) erfolgen (vgl [X.] 13 der [X.] 2.1 zum Anhang 2).

Abweichend von [X.] der [X.] [X.] sind Revisionen und Zweiteingriffe wegen Wundinfektionen und postoperativen Komplikationen (vgl [X.] 5 Satz 1 der [X.] 2.1 zum Anhang 2 zum [X.]) sowie eine erforderliche Zweitoperation bei einer Tumorerkrankung (Erweiterung des Eingriffs, [X.]) berechnungsfähig ([X.] 5 Satz 2 der [X.] 2.1 zum Anhang 2 zum [X.]). Für geburtshilfliche Eingriffe trifft zudem [X.] der [X.] 2.1 eine Sonderregelung: Die [X.] zu den OP-Codes 5-757, 5-758.1, 5-758.5 bis 5-758.8 können am [X.]stag neben den [X.] des Abschnitts 8.4 (Geburtshilfe) sowie neben der [X.] 08231 (Zuschlag zur Grundpauschale im Rahmen der Geburtshilfe) abgerechnet werden (vgl hierzu [X.]/[X.], [X.] Kommentar zum [X.], Band 2, Stand 1.1.2019, Kapitel 31, [X.] und [X.] Anhänge, [X.] zu [X.] 5 und 6). Keiner dieser Fälle liegt hier vor.

c) Dem Wortlaut der [X.] der [X.] [X.] kann - anders als die Klägerin meint - ein Ausschluss lediglich solcher Leistungen, die einen unmittelbaren Bezug zur Ausgangsoperation haben, nicht entnommen werden. Die Klägerin ist im Ausgangspunkt zutreffend der Auffassung, dass [X.] der [X.] 31.1.2 zunächst von einer ambulanten [X.] ausgeht, wie sich aus dem bestimmten Artikel ergibt ("neben der ambulanten [X.]"). [X.] ist jedoch der Schluss, dass sich der [X.] daher nur auf Leistungen bezieht, die im unmittelbaren Zusammenhang mit dieser [X.] stehen. Hierfür gibt der Wortlaut der Vorschrift nichts her. Die erste [X.] ist lediglich Ausgangspunkt des zeitlichen Rahmens, in dem nur die aufgezählten [X.] abgerechnet werden können. Etwas anderes kann auch nicht der Formulierung "neben der ambulanten [X.]" entnommen werden. Die Wendungen "neben" oder "nebeneinander" werden im [X.] regelmäßig im Sinne eines Ausschlusses der Berechnungsfähigkeit verschiedener Positionen der Gebührenordnung gebraucht (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/99 R - [X.] 3-5533 [X.] 100 [X.] 1 = juris Rd[X.]2; B[X.] Urteil vom 12.12.2001 - [X.] [X.] 88/00 R - [X.] 3-5533 [X.] 443 [X.] 1 = juris Rd[X.]1). Sie sind rein abrechnungstechnisch zu verstehen und treffen keine Aussage zur zeitlichen Abfolge der Leistungen oder zu deren sachlichem Zusammenhang. Die ausgeschlossene Leistung muss nicht "neben" der ambulanten [X.] erbracht worden sein. [X.] der [X.] differenziert auch nicht danach, an welchem Körperteil die Leistungen erbracht werden oder ob sie im Zusammenhang mit der Ausgangsoperation stehen, sondern schließt kategorisch alle Leistungen aus, die dort nicht aufgezählt sind (vgl [X.] München Urteil vom 8.11.2013 - [X.] [X.] 405/10 - juris Rd[X.]).

d) Soweit die von der [X.] gestrichenen Leistungen der [X.] 33072 und 33075 intraoperativ oder am [X.] ambulanten [X.] stattfanden, schließt zudem bereits [X.] 5 der [X.] des [X.] deren Abrechenbarkeit aus. Danach umfassen die [X.] des Abschnittes [X.] [X.] sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen und Untersuchungen am [X.]stag. Schon hieraus ergibt sich zwingend, dass eine während der [X.] ("am [X.]stag") durchgeführte sonographische Untersuchung nicht gesondert in Rechnung gestellt werden kann. Die [X.] 33072 und 33075 für sonographische Leistungen sind im Übrigen nach den einschlägigen Anmerkungen am Behandlungstag nicht neben den die postoperative Behandlung betreffenden [X.] 31630 bis 31637, 31682 bis 31689 und 31695 bis 31702 berechnungsfähig. Die [X.] 33072 ist zudem im [X.]raum von 21 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Abschnitts [X.] nicht neben den [X.] 31630 bis 31637 berechnungsfähig.

Auf die von der Klägerin in den Vordergrund gestellte Frage, ob der abgerechnete Eingriff am Gefäßsystem ohne Durchführung eines intraoperativen Ultraschalls nicht oder nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst erbracht werden kann, kommt es dagegen nicht an. Die am [X.]stag erbrachten Leistungen sind, einschließlich sonographischer Leistungen, von den [X.] der ambulanten [X.] mitumfasst und können nicht gesondert berechnet werden, es sei denn, sie werden in [X.] der [X.] gelistet, was hier nicht der Fall ist (vgl hierzu oben Rd[X.] 14; vgl auch [X.]/[X.], [X.] Kommentar zum [X.], Band 2, Stand 1.1.2019, Kapitel 31, [X.], 17; [X.] ist insofern eine Rückausnahme zu [X.] 5 der [X.]). Soweit die dort vereinbarten Punktwerte den typischen Aufwand für die ambulante [X.] einschließlich notwendiger Ultraschallleistungen nicht sachgerecht wiedergeben, ist es Sache des paritätisch mit Vertretern der Ärzte und Krankenkassen besetzten [X.] (§ 87 Abs 3 [X.]B V) die Vergütungsvorschriften entsprechend weiterzuentwickeln und für die Zukunft zu korrigieren (vgl auch B[X.] Urteil vom 28.6.2017 - [X.] [X.]9/17 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.] 46).

e) Die Systematik der Vergütungsvorschriften bestätigt die Wortlautauslegung. Dass der Normgeber des [X.] [X.] nicht nur für nachfolgende ambulante [X.]en mit einem Bezug zur Ausgangsoperation regeln wollte, folgt bereits daraus, dass er gerade für die wichtigsten Anwendungsfälle dieser Konstellation - Revisionen und Zweiteingriffe wegen Wundinfektionen und postoperativen Komplikationen sowie erforderliche Zweitoperationen bei einer Tumorerkrankung - Ausnahmen postuliert (vgl [X.] 5 Satz 1 und 2 der [X.] 2.1 zum Anhang 2 zum [X.]). Zudem sieht er ausdrücklich Regelungen zu [X.]en an verschiedenen Organen oder Körperregionen vor und zwar dergestalt, dass diese innerhalb des Drei-Tages-[X.]raums nur im Rahmen eines Simultaneingriffs als Zuschlag zur (Haupt-)[X.] abrechnungsfähig sind. Denn die von [X.] 3 der [X.] 2.1 zum Anhang 2 des [X.] verlangte "zusätzliche, vom [X.] unterschiedliche Diagnose" liegt regelmäßig schon bei seiten- oder etagendifferenter Lokalisation vor ([X.]/[X.], [X.] Kommentar zum [X.], Band 2, Stand 1.1.2019, [X.] Anhänge, [X.] zu [X.] 3 und [X.] zu [X.] 13; [X.]/[X.], Kommentar zu [X.] und [X.], Stand 1.1.2018, Teil 9, [X.]-15; vgl auch zur Anwendung der [X.] 3 bei beidseitigen Eingriffen an paarigen Organen oder Körperteilen: [X.] 16 der [X.] 2.1 zum Anhang 2 des [X.]).

Bezüglich des Ausschlusses von Leistungen der Ultraschalldiagnostik bei ambulanten [X.]en in [X.] der [X.] zeigt ein Vergleich mit den Vergütungsregelungen bei belegärztlichen Leistungen (§ 121 [X.]B V), dass der Normgeber diese nicht etwa übersehen, sondern bewusst von der Abrechnung innerhalb von drei Tagen ausgeschlossen hat. So sieht [X.] 4 der [X.] 36.2.1 (Belegärztliche [X.]en), anders als [X.] der [X.], ausdrücklich vor, dass sonographische Leistungen nach dem Kapitel 33 berechnungsfähig sind. Dies erschließt sich vor dem Hintergrund, dass zwar die Leistungsdefinitionen des Abschnitts 36.2 für belegärztliche [X.]en in ihrer Definition ihrer jeweils korrespondierenden [X.] aus dem Abschnitt [X.] entsprechen (vgl etwa die Leistungsdefinitionen in [X.]/36202 und [X.] 31204/36204). In die Bewertung der Leistungen des Abschnitts 36.2 wurde jedoch lediglich der ärztliche Leistungsanteil ([X.]) der jeweils korrespondierenden [X.] aus dem Abschnitt [X.] in identischer Höhe übernommen - vermindert um den [X.] für den ersten postoperativen [X.] (stattdessen ist die [X.] 01414 neben der [X.] des Abschnitts 36.2 abrechenbar). Anstelle des technischen Leistungsanteils (TL) der Leistungsbewertung der Leistungen des Abschnitts [X.] tritt bei den belegärztlichen Leistungen eine anders bemessene Strukturkomponente, die [X.] die Vorhaltung bestimmter technischer Leistungsanteile durch den Träger des Belegkrankenhauses berücksichtigt (vgl [X.]/[X.], Kommentar zu [X.] und [X.], Stand 1.1.2018, Teil 9, [X.] -5 f; zu den unterschiedlichen Punktwerten bei ambulanten und belegärztlichen [X.]en vgl etwa im Q[X.]rtal 1/2017 die Bewertung der [X.] 36202, 36204 mit 1001 Punkten bzw 2242 Punkten gegenüber der Bewertung der [X.], 31204 mit 1788 Punkten bzw 3001 Punkten).

Soweit die Klägerin auf die Entscheidung des L[X.] Rheinland-Pfalz vom [X.] [X.] 36/17 - verweist, betrifft diese den [X.] in dem [X.]raum vom 1. bis zum 21. postoperativen Tag nach einer ambulanten [X.] nach [X.] der [X.] 31.4.1 ([X.]). In diesem [X.]raum kann nur einmalig eine [X.] des Abschnittes 31.4 abgerechnet werden oder eine Überweisung zur Weiterbehandlung durch einen anderen Vertragsarzt erfolgen. Der [X.] muss nicht entscheiden, ob die Auffassung des L[X.], der [X.] gelte dann nicht, wenn in diesem [X.]raum eine weitere ambulante [X.] durchgeführt wird, zutrifft. Rückschlüsse für die Auslegung der [X.] der [X.], die einen ganz anderen Regelungshintergrund hat, lassen sich hieraus jedenfalls nicht ziehen.

f) Ohne Belang für den [X.] ist, ob die gestrichenen weiteren ambulanten [X.]en im [X.] jeweils von dem gleichen ([X.] erbracht wurden, der bereits die erste ambulante [X.] durchgeführt hat. Das L[X.] hat hierzu keine Feststellungen getroffen. Operateur im Sinne der [X.] der [X.] des [X.] ist jedoch nicht die konkret handelnde natürliche Person, sondern die abrechnende Einheit, hier somit die klägerische [X.].

Die Frage, ob mit dem Operateur der die [X.] durchführende Arzt als natürliche Person oder die abrechnende [X.] (bzw das abrechnende MVZ) gemeint ist, kann allerdings nicht allein anhand des Wortlauts der [X.] der [X.] entschieden werden. Dieser ist mit dem Begriff "Operateur" nicht eindeutig. Jedoch ergibt sich dies aus einer Zusammenschau der [X.] der [X.] mit den Allgemeinen Bestimmungen zum [X.]. Nach [X.] 5.3 Satz 1 und 2 der Allgemeinen Bestimmungen beziehen sich die "[X.]" der [X.] des Abschnitts [X.] neben den [X.] des Abschnitts 31.5.3 (Anästhesien im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen des Abschnittes [X.]) nur auf die Erbringung der operativen Leistungen und der Anästhesie durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt (vgl insofern auch Anmerkung [X.] 1 zu Abschnitt 31.5.3). Bei Erbringung der [X.] durch Vertragsärzte verschiedener Fachgruppen findet dieser Ausschluss, auch in (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften, Arztpraxen mit angestellten Ärzten und MVZ von Anästhesiologen mit operativ tätigen Vertragsärzten, keine Anwendung. Im Umkehrschluss folgt hieraus, dass es in allen anderen Fällen bei dem Ausschluss im [X.] verbleibt und dieser auch dann gilt, wenn die zweite ambulante [X.] von einem anderen ([X.] der gleichen Fachgruppe innerhalb einer [X.] oder eines MVZ erbracht wird. Der Begriff Operateur in [X.] der [X.] kann sich daher nur auf die abrechnende Stelle beziehen (vgl Bayerisches L[X.] Urteil vom [X.] [X.] 9/14 - juris Rd[X.] 39; [X.] München Urteil vom 8.11.2013 - [X.] [X.] 405/10 - juris Rd[X.]; vgl auch [X.] 1 der [X.] 31.5.1, der in Bezug auf die Leistungen entsprechend den [X.] des Abschnittes 31.5.2 von "dem die [X.] des Abschnittes [X.] abrechnenden Operateur" spricht). [X.] ist, dass mit dem Begriff Operateur an anderer Stelle - wenn es nicht um die Abrechnung, sondern die eigentliche [X.]stätigkeit geht - der behandelnde Arzt bezeichnet wird (vgl etwa [X.] 13 der [X.] 2.1 zum Anhang 2 zum Simultaneingriff durch zwei Operateure einer [X.]).

Diese Auslegung wird im Übrigen bestätigt durch die weitere Entwicklung des [X.]. [X.] der [X.] (und ebenso [X.] 4 der [X.] 36.2.1 für belegärztliche Leistungen) idF des Beschlusses des [X.] vom 11.12.2019 (455. Sitzung) zur Neufassung des [X.] sieht mWv [X.] anstelle der Formulierung "Operateur" nunmehr die Formulierung "die Praxis (des Operateurs)" vor, da sich die Regelung auf die Praxis beziehe, in der die [X.] durchgeführt wird, und nicht auf die Person des Operateurs (vgl [X.] Gründe [X.] und [X.] E zum Beschluss des [X.] vom 11.12.2019, [X.], abrufbar unter [X.] /ba/beschluesse ).

2. Die Ausschlussregelung verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Die gerichtliche Überprüfung der auf der Grundlage des § 87 [X.]B V vom [X.] vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe ist im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (B[X.] Urteil vom 19.8.1992 - 6 [X.] 18/91 - [X.] 3-2500 § 87 [X.] 5 S 23; B[X.] Urteil vom 9.12.2004 - [X.] [X.] 44/03 R - B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]6 mwN; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 67/17 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]1 Rd[X.]1 mwN). Hierfür ist nichts ersichtlich, insbesondere ist der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit des Arztes gerechtfertigt (dazu a). Schließlich führt der [X.] auch nicht dazu, dass erbrachte Leistungen nicht angemessen vergütet würden (dazu b). Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes greifen nicht (dazu c).

a) Soweit die Ärzte der Klägerin durch die in [X.] der [X.] [X.] geregelte "Sperrfrist" indirekt gehindert werden, ambulante [X.]en an unmittelbar aufeinander folgenden Tagen oder nur mit einem Tag Unterbrechung auszuführen, beschränkt sie das zwar in ihrer grundrechtlich über Art 12 Abs 1 GG geschützten Berufsfreiheit, stellt aber lediglich eine Berufsausübungsregelung dar. Wegen der hier gegebenen geringen Eingriffstiefe zu Lasten der Ärzte reichen sachlich nachvollziehbare Erwägungen der Normgeber im Hinblick auf deren Gestaltungsfreiheit aus (zum Prüfmaßstab vgl [X.] Beschluss vom 16.7.2004 - 1 BvR 1127/01 - [X.] 4-2500 § 135 [X.] Rd[X.]1 ff; B[X.] Urteil vom 12.2.2020 - [X.] [X.]5/18 R - juris Rd[X.] f mwN, zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.] 4 vorgesehen; vgl auch [X.] Beschluss vom 22.10.2004 - 1 BvR 528/04 [X.] - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 13 speziell zu den Leistungsbeschreibungen des [X.]).

Die Ausschlussregelung zielt in Verbindung mit dem Zuschlag für [X.]en darauf, dass entweder mehrere ambulante [X.]en (etwa an beiden Beinen im Hinblick auf Krampfadern) gleichzeitig vorgenommen werden oder - wenn das medizinisch nicht möglich oder vom Patienten nicht gewollt ist - der Patient zwischen den Eingriffen zumindest zwei Tage der Erholung hat. Das ist sinnvoll und schränkt die Berufsausübungsfreiheit des Arztes nur minimal ein. Der Arzt kennt die [X.] des [X.] und kann seine Therapieplanung hinsichtlich der ambulanten [X.] darauf einstellen. Die Rechtmäßigkeit der Ausschlussregelung hängt dagegen nicht davon ab, dass das Intervall von drei Tagen medizinisch zwingend ist. Dies gilt umso mehr, als die "Sperrfrist" einen Anreiz setzt, soweit möglich mehrere Eingriffe als [X.] durchzuführen und so dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 Satz 1 [X.]B V) zu genügen. Der dem [X.] in § 87 Abs 2 [X.]B V übertragene Gestaltungsauftrag erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der (zahn-)ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der ([X.] steuernd zu beeinflussen (vgl B[X.] Urteil vom 16.5.2001 - [X.] [X.]0/00 R - B[X.]E 88, 126, 129 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]9 [X.]7 f mwN; B[X.] Urteil vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - B[X.]E 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 42, Rd[X.]; B[X.] Urteil vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 37/17 R - B[X.]E 124, 218 = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 35, Rd[X.] 37).

b) Rechtliche Bedenken gegen die Wirksamkeit des hier eingreifenden [X.]es nach [X.] der [X.] bestehen auch im Übrigen nicht. Der [X.] in [X.] der [X.] führt insbesondere nicht dazu, dass erbrachte Leistungen nicht angemessen vergütet würden. Eine Gefährdung der Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden (vgl hierzu B[X.] Urteil vom 16.12.2015 - [X.] [X.] 39/15 R - [X.] 4-5531 [X.] 40100 [X.] 1 Rd[X.] 39 mwN), ist nicht erkennbar.

c) Auf Vertrauensschutz kann sich die Klägerin nicht berufen. Selbst eine vor dem streitbefangenen Q[X.]rtal über einen längeren [X.]raum hinweg praktizierte abweichende Honorierung der Leistungen durch die Beklagte wäre nicht geeignet, zugunsten der Klägerin einen Vertrauensschutz zu begründen (vgl B[X.] Urteil vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 16/17 R - [X.] 4-5531 [X.]076 [X.] 1 Rd[X.]8 mwN). Vorliegend räumt die Klägerin selbst ein, dass sie die bereits in der Vergangenheit automatisch vorgenommenen Kürzungen aufgrund des sogenannten Regelwerkprotokolls lediglich nicht wahrgenommen habe. Weshalb die Klägerin die Kürzung "nur durch Zufall" entdeckt haben will (Seite 6 der Revisionsbegründung) ist nicht nachvollziehbar, da die vorgenommenen Kürzungen einschließlich Begründung ("nicht im [X.] neben …") in der Anlage zum [X.] im Einzelnen aufgeführt sind. Anlass für eine Beratung durch die beklagte [X.] ohne konkrete Nachfrage der Klägerin bestand daher nicht.

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen.