Bundessozialgericht, Urteil vom 16.12.2015, Az. B 6 KA 39/15 R

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung für das Quartal II/2009.

Die Klägerin ist ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung mit labormedizinischem Schwerpunkt. Die beklagte [X.] ([X.]) berichtigte die Honoraranforderungen der Klägerin für das Quartal II/2009 in 294 Behandlungsfällen hinsichtlich der Gebührenposition ([X.]) 40100 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen ([X.]) in Höhe von 7784,40 Euro. Nach einer zum [X.] in die [X.] der Kostenpauschale aufgenommenen Anmerkung sei die Pauschale im selben Behandlungsfall nicht (mehr) neben [X.]en der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 [X.] berechnungsfähig (Honorarbescheid vom 14.10.2009). Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 18.3.2010).

Das [X.] hat der Klage mit Urteil vom [X.] stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verpflichtet, der Klägerin "die wegen der gleichzeitigen Erbringung von Leistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 [X.] im selben Behandlungsfall gestrichenen Kostenpauschalen 40100 [X.] nachzuvergüten". Die Klägerin habe in den [X.], in denen gleichzeitig Basis- und Speziallaborleistungen erbracht worden seien, einen Anspruch auf Honorierung der abgerechneten Kostenpauschalen 40100 [X.]. Zwar sei der Wortlaut des [X.] in der Anmerkung zu der [X.] eindeutig und beziehe sich auf jeden Behandlungsfall, in dem neben Spezial- auch [X.] erbracht worden seien; der Ausschluss verstoße aber gegen höherrangiges Recht (Art 12 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG). Sachliche Gründe dafür, einen Berechnungsausschluss über die Behandlungsfälle hinaus auszudehnen, in denen der Laborfacharzt ausschließlich [X.] erbracht habe, seien nicht zu erkennen.

Auf die Berufung der Beklagten hat das L[X.] das Urteil des [X.] aufgehoben und die Klage abgewiesen. Entgegen der Auffassung des [X.] sei die Beklagte berechtigt, die von der Klägerin im Quartal II/2009 abgerechneten Kostenpauschalen 40100 [X.] auch in den Behandlungsfällen sachlich-rechnerisch zu berichtigen, in denen im MVZ gleichzeitig Basis- und Speziallaborleistungen erbracht worden seien. Aus dem Wortlaut der Anmerkung zur Kostenpauschale 40100 [X.] ergebe sich mit hinreichender Deutlichkeit, dass die Pauschale im selben Behandlungsfall neben [X.] nicht berechnungsfähig sei. Eine Beschränkung der Ausschlussregelung auf Behandlungsfälle, in denen ausschließlich [X.] erbracht werden, lasse sich der [X.] nicht entnehmen. Sofern die Berechnungsfähigkeit der Pauschale in [X.] (weiterhin) gewollt gewesen wäre, hätte es nahegelegen, den Zusatz "in dem ausschließlich Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 erbracht werden" in die Anmerkung aufzunehmen.

Bestätigt werde das Ergebnis durch systematische Gesichtspunkte. Auch den in einem inneren Zusammenhang mit der Pauschale stehenden [X.] des Kapitels V [X.] lasse sich ein Hinweis auf eine nur beschränkte Gültigkeit der dort normierten Ausschlussregelungen nicht entnehmen.

Entgegen der Auffassung des [X.] sei der Ausschluss der Berechnungsfähigkeit der Kostenpauschale 40100 [X.] in [X.] auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Insbesondere stelle er keine gleichheitswidrige Benachteiligung der Ärzte dar, die in Speziallaboren tätig seien. Er sei eine Reaktion der [X.] auf die Auswirkungen der Laborreform 2008 gewesen. Mit dieser Reform habe der Bewertungsausschuss ([X.]) ua beabsichtigt, die bis dahin über [X.] zu erzielenden Gewinne - die dort für Laborleistungen anfallenden Kosten hätten regelmäßig unterhalb der von den [X.]en dafür gezahlten Honorare gelegen - durch eine Begrenzung auf die Erstattung der tatsächlich anfallenden Kosten und die Einführung einer Direktabrechnung einzusparen und stattdessen für die Aufwertung einzelner [X.] zu nutzen. Damit sei der Betrieb einer Laborgemeinschaft finanziell unattraktiv(er) geworden; entsprechend würden seitdem (Basis-)Laborleistungen vermehrt bei [X.]n angefordert. Zwar habe sich durch diese Entwicklung das Volumen der insgesamt angeforderten Basis- und Speziallaborleistungen nicht wesentlich verändert, es seien aber die Fallzahlen der [X.] deutlich angestiegen, wobei mit dieser Mengenentwicklung auch ein erheblicher Zuwachs bei der für die Übersendung von Untersuchungsmaterial bzw Untersuchungsergebnissen abrechenbaren Kostenpauschale 40100 [X.] zu verzeichnen gewesen sei. Dieser Entwicklung durch eine Überarbeitung der Kostenpauschale entgegenzuwirken, sei ein erkennbar sachgerechter Gesichtspunkt und berechtige die [X.] dazu, insoweit die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen neu zu justieren. Unter Berücksichtigung der weiten Regelungskompetenz hätten die Vertragspartner auch den Gesichtspunkt, dass ohne eine Einbeziehung der [X.] in den [X.] der Pauschale die damit erhoffte Kostenreduzierung zumindest nicht dauerhaft hätte sichergestellt werden können, berücksichtigen dürfen.

Durch die Aufnahme des [X.] in die Kostenpauschale 40100 [X.] sei auch keine Minderheit benachteiligt worden. Die Kostenpauschale sei im Wesentlichen nur für [X.] und Pathologen berechnungsfähig. Dabei seien aber alle zur Berechnung der Pauschale berechtigten Fachärzte gleichermaßen von dem [X.] betroffen; in der entsprechenden Anmerkung werde nicht auf die Zugehörigkeit zu einer bestimmten ärztlichen Gruppe abgestellt. Maßgeblich sei allein, dass im selben Behandlungsfall keine [X.] erbracht und abgerechnet worden seien.

Der [X.] führe weder zu einer auf die Gruppe der [X.] bezogenen Diskriminierung noch treffe die Behauptung zu, dass der Ausschluss einen ersatzlosen Wegfall der durch die Versendung von Untersuchungsmaterial bzw Untersuchungsergebnissen entstehenden Kosten zur Folge habe. Sollten ausschließlich Speziallaborleistungen erbracht werden, erhalte der Laborfacharzt für die Übersendung des [X.] einmal im Behandlungsfall eine Kostenerstattung in Höhe von 2,60 Euro. Benötige der überweisende Arzt hingegen zusätzlich noch eine oder mehrere [X.], könne der Laborfacharzt für die ihm entstehenden Kosten bei der Übersendung des [X.] die - ggf mehrfach abrechenbaren - allgemeinen und für die Übersendung bzw den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bestehenden Kostenpauschalen nach der Abschnitt 40.4 [X.] geltend machen. Die Kostenerstattung liege dann - je nach Gewicht der Übersendung - zwischen 0,55 Euro (Unterlagen bis 20 g) und 2,20 Euro (Unterlagen bis 1000 g). Damit bestimme der überweisende Arzt durch Art und Umfang der angeforderten Laborleistungen letztlich nur über die Höhe (und nicht über einen ersatzlosen Wegfall) der pauschalierten Kostenerstattung für die Übersendung von Untersuchungsmaterial.

Dies führe schließlich auch nicht zu einer unangemessen niedrigen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Das ergebe sich schon daraus, dass es nach der Laborreform 2008 bedingt durch die Auflösung von [X.] zu einem deutlichen Anstieg der Fallzahlen bei den [X.]n und damit bei dieser Arztgruppe zu einer entsprechenden Erhöhung des [X.] für die Erbringung von Basis- und/oder Speziallaborleistungen gekommen sei. Demgegenüber könne die mit dem [X.] (auch) in [X.] einhergehende Minderung bei der Kostenerstattung vernachlässigt werden. Im Übrigen könne eine sich daraus ergebende Unangemessenheit im [X.] der [X.] durch die Sozialgerichte erst dann beanstandet werden, wenn dadurch die Funktionsfähigkeit der medizinischen Versorgung mangels eines ausreichenden Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre. Anhaltspunkte dafür seien aber angesichts des von der Beklagten hier berichtigten Honorarumfangs, der [X.] der der Klägerin im Quartal II/2009 nach Abzug der Verwaltungskosten vergüteten Honorarsumme betrage, nicht einmal im Ansatz zu erkennen.

Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin, die die Erstreckung des [X.] auf [X.] für rechtswidrig hält. Nach der Einführung der Direktabrechnung der [X.] sowie die Begrenzung der Kostenerstattungen für die Leistungen der [X.] auf die tatsächlich entstandenen Kosten, habe sich ein Teil der [X.] aufgelöst. Die Zahl der von [X.] erbrachten Leistungen des Abschnitts 32.2 [X.] habe dadurch zugenommen. Zur zusätzlichen Abrechnung der [X.] 40100 [X.] habe es allein dann kommen können, wenn zusätzliche Behandlungsfälle ausschließlich mit Leistungen des Allgemeinlabors angefallen seien. Durch die zusätzliche Überweisung zur Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors neben Speziallaborleistungen könnten wegen des pauschalierenden Charakters der nur einmal im Behandlungsfall abrechenbaren [X.] keine zusätzlichen Abrechnungen der [X.] 40100 [X.] anfallen. Folge der Neufassung sei, dass die Erbringung zusätzlicher Leistungen, die mit zusätzlichen Kosten verbunden seien, zum Wegfall der gesamten Kostenerstattung führe. Die Zahl der vergüteten Kostenpauschalen ab dem Quartal II/2009 sei deutlich unter die bis zum Quartal III/2008 vergütete Zahl abgesunken. Die [X.] des Allgemein- und des Speziallabors sei infolge der Laborreform aber nicht signifikant gesunken oder gestiegen. Der Anteil der Ausgaben für Laborleistungen an der Gesamtvergütung sei in den letzten Jahren stetig zurückgegangen. Die Veränderungsraten für die Laborausgaben hätten nicht nur um 3 % unter der Steigerung der ärztlichen Vergütung gelegen, sondern auch unter der Grundlohnentwicklung.

Die [X.] der [X.] 40100 [X.] sei in dem Sinne auszulegen, dass der [X.] nur Fälle der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors erfasse. Das ergäben der eindeutige Wortlaut, Sinn und Zweck sowie die Entstehungsgeschichte des [X.], der gerade Kostensteigerungen durch Verlagerung von Leistungen des Allgemeinlabors habe entgegenwirken sollen. Beschränke man den [X.] nicht auf die Fälle der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors, sei er mit Art 12 und 3 GG unvereinbar. Ein sachlicher Grund, [X.] anders zu behandeln als Fälle, in denen ausschließlich Leistungen des Speziallabors erbracht würden, bestehe nicht. Das Ziel der Vermeidung von Mehrkosten vermöge nur den Ausschluss der Abrechenbarkeit in Behandlungsfällen zu rechtfertigen, in denen ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet würden. Da Leistungen des Speziallabors zu keinem Zeitpunkt über eine Laborgemeinschaft beziehbar gewesen seien, könnten durch die zusätzliche Überweisung von Leistungen des Allgemeinlabors keine zusätzlichen Kosten entstehen. Nach den Angaben der Beigeladenen zu 2. habe primär die Anzahl der Aufträge mit isolierten Leistungen des Allgemeinlabors zugenommen (um 234 %). Soweit die Beklagte und die Beigeladene zu 2. argumentierten, in den Leistungen des Abschnitts 32.2 [X.] seien Logistikkosten enthalten, treffe dies, wie sich aus [X.] 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen zum [X.] ergebe, nicht zu. Dementsprechend hätte bis zur Änderung der [X.] der [X.] 40100 [X.] jeder Laborarzt auch bei Leistungen des Allgemeinlabors die Versandpauschale abrechnen können. Unstreitig enthielten die Leistungen des Speziallabors keine Logistikkosten. Eine Kompensation erfolge nicht und könne den [X.] auch nicht rechtfertigen. Eine Kompensation für den Ausschluss der [X.] 40100 [X.] durch Logistikkosten in Höhe von 0,04 Euro könne höchstens dann erfolgen, wenn in sehr großem Umfang Leistungen des Speziallabors erbracht würden. Die Kostenpauschalen des Abschnitts 40.4 [X.] könnten nur für die Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer Untersuchungsergebnisse berechnet werden und erfassten nicht die mit der [X.] 40100 [X.] abgegoltenen Kosten für Versandmaterial, [X.] usw. Die [X.] 40120 [X.] sei mit 0,55 Euro bewertet, sodass eine Kompensation erst bei dem mehrfachen Ansatz der Pauschale eintreten könne. Das Argument, es solle kein Anreiz entstehen, neben [X.] zusätzlich Speziallaborleistungen anzufordern, könne den [X.] nicht rechtfertigen. Der auftraggebende Arzt habe kein Interesse daran, eine Speziallaborleistung zusätzlich zu einer Allgemeinlaborleistung in Auftrag zu geben. Die Kosten der als [X.] erbrachten Laboruntersuchungen würden nach Abschnitt 32.3 [X.] auf sein [X.] angerechnet, dessen Überschreitung Auswirkungen auf den Wirtschaftlichkeitsbonus der Praxis nach [X.] 32001 [X.] hätte. Wie sich aus den Auswertungen des Beigeladenen zu 1. ergebe, habe die Laborreform auch keine Auswirkungen auf die [X.] gehabt. Zur Steuerung des Leistungsanforderungsverhaltens des auftraggebenden Arztes sei der Ausschluss ungeeignet.

Soweit mit dem Erhalt regionaler Versorgungsstrukturen argumentiert werde, könne dem ebenfalls nicht gefolgt werden. Dass [X.] einen regionaleren Bezug hätten als Laborarztpraxen, sei bereits nicht ersichtlich. Ebenso wenig sei ein Kausalzusammenhang zwischen der Streichung der Kostenpauschale und dem Erhalt regionaler [X.] ersichtlich. Für den auftraggebenden Arzt bestehe kein Anlass, auf finanzielle Folgen der Erteilung von [X.] Rücksicht zu nehmen. Als Mittel zur Beeinflussung der Entscheidung des auftraggebenden Arztes bleibe nur die Gewährung verbotener Vorteile. Auf ein kollektiv rechtswidriges Verhalten dürfe aber nicht gesetzt werden.

Schließlich stelle der [X.] eine unzulässige Diskriminierung einer zur Erbringung dieser Leistung berechtigten Arztgruppe dar. Wie mit dem Verbot, [X.] auf Überweisung zu erbringen, das der Senat als rechtswidrig qualifiziert habe, werde mit dem [X.] in unzulässiger Weise mittelbar in den [X.] eingegriffen. Soweit das L[X.] auf die erhoffte Kostenreduzierung hinweise, fehle es an einem inneren sachlichen Zusammenhang zwischen dem [X.] und dem Anknüpfungspunkt. Der [X.] in [X.] sei auch unverhältnismäßig. Obwohl die [X.] zur Leistungserbringung verpflichtet seien und durch die zusätzliche Anforderung von [X.] zusätzliche Kosten entstünden, würden sie finanziell bestraft. Zur Vermeidung von Mehrkosten sei die Erstreckung des [X.] auf [X.] auch nicht erforderlich. Der Ausschluss sei schließlich unzumutbar, weil er zu einer erheblichen Reduzierung der Kostenerstattung führe, obwohl zusätzlicher Logistikaufwand anfalle. Die [X.] verlören auch jede Planungssicherheit. Bis zum Ende eines Quartals sei unklar, ob sie bei Erbringung einer Speziallaborleistung die [X.] 40100 [X.] abrechnen können oder nicht. Der Laborarzt würde in der Regel finanziell besser stehen, wenn er die Leistungen aus dem Allgemeinlabor nicht abrechnen würde, weil sie meistens unter der mit 2,60 Euro dotierten Kostenpauschale vergütet würden. Das sei jedoch vertragsarztrechtlich unzulässig. Ein rechtmäßiger Zustand könne nur durch Nachvergütung der [X.] herbeigeführt werden.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des L[X.] Niedersachsen-Bremen vom 1. September 2015 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] Hannover vom 7. August 2013 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des L[X.] Niedersachsen-Bremen aufzuheben und das Urteil des [X.] Hannover unter Zurückweisung der Berufung im Übrigen abzuändern und die Beklagte unter Änderung des Honorarbescheides für das Quartal II/2009 und des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2010 zu verpflichten, über die Vergütung der Kostenpauschale [X.] 40100 in diesem Quartal nach einer Neuregelung erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält, ebenso wie die Beigeladenen, das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das [X.] hat die Klage auf die Berufung der Beklagten zu Recht abgewiesen. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung hinsichtlich der Kostenpauschale der [X.] für das Quartal III/2009 ist nicht zu beanstanden.

1. Eine Beiladung des [X.] ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des [X.]s besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung [X.] (vgl zusammenfassend [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]2; zu [X.] bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des [X.] s zuletzt Urteil des [X.]s vom 28.10.2015 - [X.] [X.]/14 R - Rd[X.]1, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 6; [X.] Rd[X.]1; § 85 [X.]9 Rd[X.]8; [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]1; [X.] Rd[X.]). Es liegt lediglich ein Fall einfacher Beiladung vor. Eine einfache Beiladung der Partner der [X.], nicht aber des [X.] als Vertragsorgan, ist, wenn eine Bestimmung des bundesrechtlichen [X.] [X.] des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 6; [X.] Rd[X.]1; [X.]-2500 § 85 [X.]9 Rd[X.]8; [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]). Im Übrigen kommt neben der - hier erfolgten - Beiladung der Partner der [X.] die einfache Beiladung des [X.] regelmäßig nicht in Betracht (vgl [X.]-2500 § 85 [X.]9 Rd[X.]8).

2. Die Beklagte hat den Honorarbescheid der Klägerin zu Recht sachlich-rechnerisch richtiggestellt, soweit in [X.] die Kostenpauschale der [X.] abgerechnet worden war.

a) Gemäß § 106a Abs 1 [X.] prüfen die [X.] und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 [X.] (idF des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 <[X.] 2190>, insoweit in der Folgezeit unverändert) ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die Abrechnung der Klägerin war unrichtig, soweit sie die [X.] neben Leistungen des Abschnitts 32.2.1 bis 32.2.7 [X.] abgerechnet hat.

Die [X.] lautete im Quartal II/2009 wie folgt:
"Kostenpauschale für Versandmaterial, [X.] usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem Untersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen der
- Laboratoriumsdiagnostik, ggf. einschl. der Kosten für die Übermittlung der Gebührenordnungspositionen und der Höhe der Kosten überwiesener kurativ-ambulanter [X.] des Abschnitts 32.3,
- Histologie,
- Zytologie,
- Zytogenetik und Molekulargenetik,
einmal im Behandlungsfall 2,60 €.
Die Kostenpauschale 40100 ist in demselben Behandlungsfall nicht neben Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 berechnungsfähig."

b) Der der [X.] zum [X.] hinzugefügte [X.] ist formell rechtmäßig. Er ist von den dafür zuständigen Partnern des [X.] beschlossen worden. Dass die in § 50 [X.] vorgesehene [X.] die Anmerkung formuliert hat, ist insofern unschädlich. Wie sich aus der Veröffentlichung ([X.] 2008, [X.], 542) ergibt, hat die Arbeitsgemeinschaft die Formulierung zwar vorbereitet, die Partner des Bundesmantelvertrags haben aber die Regelung in ihren Willen aufgenommen. Der Beschluss der [X.] war gleichlautend mit dem Beschluss der Arbeitsgemeinschaft. Dass die Partner des Bundesmantelvertrags und nicht der [X.] die Kostenpauschalen festgesetzt haben, ist nicht zu beanstanden (vgl [X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen - Rd[X.]4 unter Hinweis auf [X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.]0). Begründet hat der [X.] dies (aaO) für den Fall der Modifizierung der Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des [X.] damit, dass der [X.] nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] im [X.] den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte. Dementsprechend hat der [X.] die Vertragspartner auf Bundesebene generell auch für berechtigt gehalten, ergänzende Regelungen zu einzelnen Abrechnungspositionen zu treffen (vgl [X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.]0 unter Hinweis auf BSG [X.] 3-2500 § 72 [X.]). Erst durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) vom 16.7.2015 ([X.] 1211) wurde § 87 Abs 1 Satz 1 [X.] dahin ergänzt, dass durch den [X.] ein [X.] "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist (vgl dazu auch BT-Drucks 18/4095 [X.] zu § 87). Damit liegt nunmehr die Zuständigkeit für die Formulierung von Kostenpauschalen allein beim [X.].

Die Regelung ist auch nicht deshalb rechtswidrig, weil zum [X.]punkt der Publikation der Beschluss von den Partnern des [X.] noch nicht unterschrieben war. Nach der Rechtsprechung des [X.]s ist zwar für das Zustandekommen eines öffentlich-rechtlichen Vertrages nach § 56 SGB X die Schriftform vorgeschrieben, die nach § 61 Satz 2 SGB X iVm § 126 BGB auch die Unterzeichnung des Vertragstextes erfordert. Sofern aber die Willensbildung zum [X.]punkt der Bekanntgabe abgeschlossen ist und der publizierte Text der tatsächlich zu einem späteren [X.]punkt unterzeichneten Vereinbarung entspricht, was hier nicht in Frage gestellt wird, steht die fehlende Unterzeichnung einer ordnungsgemäßen Bekanntgabe nicht entgegen (vgl [X.]-2500 § 84 [X.] Rd[X.]0). Es ist nicht zu beanstanden, dass in dieser Situation im Interesse der Betroffenen eine Veröffentlichung bereits vor dem formellen Abschluss der Vereinbarung erfolgte.

c) Der [X.] umfasst auch sog [X.], in denen sowohl Leistungen des Allgemein- als auch des Speziallabors erbracht wurden.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des [X.]s (vgl zuletzt [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]1 unter Hinweis auf BSG [X.] 3-5555 § 10 [X.] mwN; [X.] 88, 126, 127 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]9 S 146; [X.]-5540 § 44 [X.] Rd[X.]; [X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 31/12 B - Juris Rd[X.]; [X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]1) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des [X.] des [X.] - also in der Regel des [X.] gemäß § 87 Abs 1 [X.] - ist, Unklarheiten zu beseitigen (etwa BSG [X.] 3-5555 § 10 [X.]; [X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]1). Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des [X.] als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse oder Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt ([X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]1). Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines [X.] zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben (etwa BSG [X.] 3-5555 § 10 [X.] mwN; [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]2; [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]1 und [X.]0 Rd[X.]0, jeweils mwN; [X.]-5540 § 44 [X.] Rd[X.]; [X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 31/12 B - Juris Rd[X.]; [X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]1). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände, sofern sie eine Pauschalerstattung vorsehen ([X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]1; [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] Rd[X.]1; [X.] vom 25.8.1999 - [X.] [X.] 57/98 R - Juris Rd[X.]4 = [X.], 201, 202; BSG [X.] 3-5533 [X.] 7103 [X.] S 6; [X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.]4; [X.]-5540 § 44 [X.] Rd[X.]). Die Anmerkung zu einer Position des [X.] hat denselben Rang wie die [X.] ([X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 37/13 B - Juris Rd[X.]; [X.]-2500 § 106 [X.]0 Rd[X.]6; [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] Rd[X.] ff) und ist daher auch wie diese auszulegen.

Bei der [X.] handelt es sich um einen pauschalen Kostenerstattungstatbestand. Sie ist nicht auf die Erstattung des konkreten Kostenaufwands angelegt, der mit der Versendung der einzelnen Laborprobe verbunden ist, sondern beinhaltet eine umfassende Kostenpauschale für den Komplex Versendung von Untersuchungsmaterial einschließlich Untersuchungsergebnisse (vgl [X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]6; so bereits zu der im Wesentlichen gleichlautenden Vorgängerregelung [X.] 7103 [X.] aF: [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] Rd[X.]2 ff; [X.] vom 23.5.2007 - [X.] [X.] 91/06 B - Juris Rd[X.] 6; [X.] vom 25.8.1999 - [X.] [X.] 57/98 R - [X.], 201; BSG [X.] 3-5533 [X.] 7103 [X.] S 6, 9). Mit ihrem Ansatz ist der gesamte Versendungsaufwand des [X.]es im Zusammenhang mit der Versendung von Untersuchungsmaterial und Berichten abgegolten. Dem [X.] werden mit der [X.] nicht die tatsächlich entstehenden Kosten erstattet, sondern ein hiervon unabhängiger Pauschalbetrag, der sich auch dann nicht erhöht, wenn in einem Quartal mehrere Gewebeproben eines Patienten zu transportieren sind (vgl [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] Rd[X.]4; BSG [X.] 3-5533 [X.] 7103 [X.] S 9 zu [X.] 7103 [X.] aF). Nach den im Urteil des [X.]s vom 11.10.2006 zur Neuregelung der Vergütung von Laborleistungen zum 1.7.1999 beispielhaft dargestellten Abrechnungsergebnissen der dortigen Klägerin ([X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.]3) machten die Erstattungen für Versandmaterial und [X.] etwa 10 % des vertragsärztlichen Umsatzes der [X.] aus. Das entspricht den Aussagen im Honorarbericht der [X.] (http://www.kbv.de/html/index.php, Aufruf 8.12.2015), wonach im [X.] ein Betrag in Höhe von 1,21 Euro je Behandlungsfall auf die Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] entfiel. Dafür war insbesondere die [X.] verantwortlich. Es war dies der zweitgrößte Anteil am [X.] je Behandlungsfall nach den Leistungen des Kapitels 32 [X.], auf die im [X.] 21,81 Euro entfielen ([X.] aaO).

aa) Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut werden vom [X.] auch [X.] erfasst, in denen Leistungen des Basis- und des Speziallabors abgerechnet werden. Nicht berechnungsfähig ist die Kostenpauschale nach ihrem Wortlaut "neben" [X.] der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 [X.]. Die Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 [X.] enthalten die allgemeinen Laboratoriumsuntersuchungen mit Ausnahme der Laborpauschalen im Zusammenhang mit präventiven Leistungen, die sich - ab Quartal IV/2009 - im Abschnitt 32.2.8 [X.] finden. Die Kostenpauschale ist mithin nicht abrechenbar, wenn in demselben Behandlungsfall eine Leistung des Allgemeinlabors abgerechnet wird. Der [X.] gilt nicht nur für den Fall, dass ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden. Ein solches einschränkendes Verständnis lässt der Wortlaut nicht zu. Der Ausschluss knüpft vielmehr allein an die Abrechnung einer [X.] aus den Leistungen des Allgemeinlabors an. Eine Unterscheidung zwischen Fällen, in denen ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden und Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors und des Speziallabors abgerechnet werden, wird nicht getroffen.

bb) Unabhängig davon, dass nach dem eindeutigen Wortlaut kein Raum mehr für eine entstehungsgeschichtliche Auslegung ist, würde eine solche zu keinem anderen Ergebnis führen. Nach dem Willen der Partner des Bundesmantelvertrags sollte der [X.] dazu dienen, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der Kostenpauschale entgegenzuwirken. Es entstand nach der Einführung der [X.] durch die Laborreform ein Anreiz zu einer Leistungsverlagerung, die tatsächlich stattgefunden hat (vgl dazu [X.], [X.] Kommentar zum [X.], Stand: 1.1.2015 zu [X.] 40100 S 4; [X.], [X.] durch [X.], [X.] 2009, 10, 11) und von der Klägerin selbst treffend dargestellt wird. Das Ziel der Einführung der [X.] durch die Laborgemeinschaft und die gleichzeitig eingeführte Begrenzung der Vergütung auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten bestand wesentlich darin, sog [X.] zu unterbinden (vgl [X.] 2008, [X.]) und den behandelnden Ärzten trotzdem nicht vollständig die Möglichkeit zu nehmen, Laborleistungen über ihre Laborgemeinschaft zu beziehen (vgl dazu [X.]-5540 § 25 [X.] Rd[X.]6). Die Entwicklung der [X.] war zuvor nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese zunehmend von [X.] betreut wurden, die in den Laboren die medizinische Führung und das wirtschaftliche Risiko übernahmen (vgl BSG aaO unter Hinweis auf Halbe/[X.] in Halbe/[X.], Handbuch Kooperationen im Gesundheitswesen, Stand November 2015, [X.] Rd[X.]0, 55; vgl auch bereits BSG [X.] 3-5533 [X.] 7103 [X.] S 6). Im Zusammenhang damit entwickelten sich offenbar nicht nur in Einzelfällen sog [X.], bei denen die von [X.] betreuten [X.] ihren Mitgliedern allgemeine Laboruntersuchungen zu Preisen anboten, die niedriger waren als die Vergütung, die die Untersuchung veranlassenden Mitglieder der Laborgemeinschaft gegenüber der für sie zuständigen [X.] abrechnen konnten. Im Gegenzug konnten die die Laborgemeinschaft betreuenden [X.] damit rechnen, dass die Mitglieder der Laborgemeinschaft Leistungen des Speziallabors, die sie nicht selbst und auch nicht über die Laborgemeinschaft erbringen und abrechnen durften, an sie überwiesen (vgl [X.] 2008, [X.] f).

(1) Da mithin die durch diese Modelle geschaffene Möglichkeit der Gewinnerzielung durch den Betrieb von [X.] infolge der [X.] gegenüber der für den Sitz der Laborgemeinschaft zuständigen [X.] wegfiel, fand eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors zu fachärztlichen Laboren statt. Dass hiermit eine vermehrte Abrechnung der [X.], die bis zum [X.] uneingeschränkt auch neben Leistungen des Allgemeinlabors ansetzbar war, einherging, liegt auf der Hand. Bei einer gleichbleibenden Menge an Laborleistungen stand dem die steuernde Wirkung von [X.] und [X.] nicht entgegen (vgl dazu [X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]). Deutlich belegt wird dies durch die von der Klägerin vorgelegten Statistiken des [X.] vom 20.3.2012. Danach ist die Abrechnungshäufigkeit der [X.] in den [X.] und I/2009 stark angestiegen und nach Einfügung der streitigen Anmerkung zum Quartal II/2009 deutlich gesunken. Der Zielsetzung, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der [X.] entgegenzuwirken und gleichzeitig weiterhin Anreize für die Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors in der Vertragsarztpraxis oder der Laborgemeinschaft zu setzen, entspricht es, wenn jedwede Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors - isoliert oder in Kombination mit Leistungen des Speziallabors - die Abrechenbarkeit der Kostenpauschale ausschließt. Zwar hätte bereits der Ausschluss allein für Leistungen des Allgemeinlabors eine mengenbegrenzende Wirkung gehabt. Abgesehen davon, dass dies bereits in der [X.] ("[X.] des Abschnitts 32.3") angelegt ist, wäre die Steuerung der Abrechnungshäufigkeit der [X.] aber nicht in gleichem Maße gegeben gewesen. Der Beigeladene zu 1. weist insofern zu Recht darauf hin, dass in diesem Fall ein Anreiz bestanden hätte, eine weitere Leistung des Speziallabors zu erbringen und auf diese Weise die Abrechnungsfähigkeit der Kostenpauschale herbeizuführen. Dies ist nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil [X.] ausschließlich auf Überweisung tätig werden. Der [X.] geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass [X.] trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag in gewissen Grenzen den Umfang der von ihnen erbrachten Leistungen selbst (mit)bestimmen können (vgl [X.] vom 28.10.2009 - [X.] [X.] 15/09 B - unter Hinweis auf [X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.]0; zuletzt [X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen - Juris Rd[X.]4).

(2) Soweit die Beigeladenen weiter vortragen, es habe durch den [X.] eine Doppelabrechnung verhindert werden sollen, überzeugt dies nicht. Es ist nicht ersichtlich, dass in den [X.] für Leistungen des Allgemein- und Speziallabors Kosten für Versand- und Transportkosten enthalten sind. Nach Ziffer 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen des [X.] sind in den [X.] - soweit nichts anderes bestimmt ist - enthalten: Versand- und Transportkosten, ausgenommen jene, die bei Versendung von Arztbriefen (…) und im Zusammenhang mit Versendungen im Rahmen der [X.], Laboratoriumsuntersuchungen, Zytologie, Histologie, Zytogenetik und Molekulargenetik, Strahlendiagnostik, Anwendung radioaktiver Substanzen sowie der Strahlentherapie entstehen. Da der Begriff der "Laboratoriumsuntersuchungen" die Leistungen des Kapitels 32 [X.] umfasst, ist nach dieser Regelung in keiner [X.] dieses Kapitels ein Kostenanteil für Transport und Versand enthalten. Die Existenz der Kostenpauschale, die vor der Neuregelung zum [X.] von [X.] auch neben Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden durfte, bestätigt diesen Befund. Ansonsten müsste davon ausgegangen werden, dass die Vertragspartner seit 1998 bewusst eine Doppelabrechnung hingenommen hätten. Soweit die Beigeladenen vortragen, in den [X.] des Allgemeinlabors seien 8 Pfennig "Logistikkosten" einkalkuliert, ist im Übrigen bereits nicht klar, welche Kosten damit umfasst sind. Selbst wenn man aber davon ausgeht, dass damit auch die Transportkosten gemeint waren, konnte es zu einer Doppelabrechnung allenfalls hinsichtlich der Kosten für das Allgemeinlabor kommen. Da unstreitig in den [X.] des Speziallabors keine Transport- und Versandkosten enthalten sind, schied insoweit eine Doppelabrechnung beim Ansatz der Kostenpauschale 40100 [X.] aus. Angesichts des "[X.]" von 8 Pfennig und der Bewertung der [X.] mit 2,60 Euro geht der [X.] außerdem deutlich über die Beseitigung einer etwaigen Doppelberechnung hinaus.

(3) Ebensowenig verfängt der Gesichtspunkt, es hätten regionale Versorgungsstrukturen erhalten werden sollen. Die Klägerin weist zu Recht darauf hin, dass [X.] in aller Regel genauso überregional aufgestellt sind wie [X.]praxen. Bei der Verteilung von Laborleistungen, die regelmäßig ohne Patientenkontakt erbracht werden, geht es auch unter versorgungspolitischen Gesichtspunkten nicht um den Erhalt ortsnaher Gemeinschaften oder Praxen.

cc) Auch eine systematische Auslegung würde nicht zu dem Ergebnis führen, dass in [X.] eine Abrechnung der [X.]0100 [X.] möglich ist. Die Systematik der [X.] des Abschnitts 40 [X.] - Kostenpauschalen - gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass der [X.] nur isoliert abgerechnete Leistungen des Allgemeinlabors betrifft.

dd) Schließlich steht der Auffassung der Klägerin der Grundsatz entgegen, wonach die Gerichte grundsätzlich nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des [X.] eingreifen dürfen (vgl zuletzt [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]5 unter Hinweis auf BSG [X.] 5530 Allg [X.]; [X.] 46, 140, 143 = [X.] 5533 [X.]5 [X.]; [X.] 58, 35, 37 f = [X.] 5557 [X.] [X.] S 3 f; [X.] vom 5.5.1988 - 6 [X.] 13/87 - Juris Rd[X.]; BSG [X.] 3-2500 § 87 [X.] S 22; [X.] vom 21.10.1992 - 6 [X.] - Juris Rd[X.] 6; [X.] 83, 205, 208 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]9 S 214). Dem System autonomer Festlegung der Leistungsbewertungen entspricht die Anerkennung eines weiten Regelungsspielraums, der von den Gerichten zu respektieren ist. Ausnahmen davon kommen nach der Rechtsprechung des [X.]s nur in seltenen Fällen in Betracht, in denen die zur Bewertung der ärztlichen Leistungen berufenen Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum überschritten oder ihre [X.] missbräuchlich ausgeübt haben ([X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]5 unter Hinweis auf BSG [X.] 5530 Allg [X.]; BSG [X.] 3-5533 [X.]15 [X.] S 2 mwN; [X.] 83, 218, 220 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 S 109 mwN; [X.] 83, 205, 208 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]9 S 214 f). Dies ist insbesondere der Fall, wenn sich die Selbstverwaltungsorgane bei dem ihnen aufgetragenen Interessenausgleich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen, indem sie etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung willkürlich benachteiligt haben (BSG [X.] 5530 Allg [X.]; BSG [X.] 3-5533 [X.]15 [X.] S 2; [X.] 83, 218, 220 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 S 109 mwN). Die Gestaltungsfreiheit des [X.] besteht grundsätzlich auch im Bereich der Kosten (vgl [X.]-2500 § 87 [X.]5 Rd[X.]4). Die Gerichte haben nicht darüber zu entscheiden, ob eine Regelung versorgungspolitisch uneingeschränkt sinnvoll ist (vgl [X.] vom 28.10.2015 - [X.] [X.]/14 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - Juris Rd[X.]8), sondern allein darüber, ob der Normgeber bei seiner Gestaltung die ihm durch das Gesetz gesetzten Grenzen eingehalten hat. Das ist hier der Fall. Der [X.] der [X.] verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.

(1) Ein rechtswidriger Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 [X.] geschützte Berufsausübungsfreiheit der Klägerin liegt nicht vor. Mit dem [X.] in [X.] wird der [X.] nicht in unzulässiger Weise an der Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors gehindert, sondern nur der Kombination von Allgemein- und Speziallabor zum Zweck der Abrechnung der Kostenpauschale entgegengewirkt. Anders als bei dem vom [X.] beanstandeten Überweisungsverbot für Basislaboruntersuchungen ([X.] 78, 91 = [X.] 3-5540 § 25 [X.]) hindert der [X.] der [X.] den [X.] weder rechtlich noch tatsächlich, Leistungen des Allgemeinlabors zu erbringen. Diese können vielmehr weiterhin an den [X.] überwiesen werden und werden ihm auch weiterhin vergütet. Tatsächlich hat, wovon die Beteiligten übereinstimmend ausgehen, eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors auf die laborärztlichen Praxen stattgefunden. Im Zusammenhang mit der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors reklamiert die Klägerin die Kostenpauschale ausdrücklich auch nicht.

Der [X.] führt nicht dazu, dass Leistungen der [X.] nicht angemessen vergütet würden. Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den [X.] nach § 87 [X.], den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen - bzw im hier noch maßgeblichen [X.]raum - an die Partner der [X.] für die Bestimmung von Kostensätzen, sowie an die Vertragsparteien der Gesamtverträge, nach Maßgabe des § 85 Abs 3 [X.] aF die Gesamtvergütungen zu bemessen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten im Hinblick auf § 72 Abs 2 [X.] iVm Art 12 Abs 1 [X.] beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre (vgl [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]9; [X.]-2500 § 85 [X.] 61 Rd[X.]0; [X.] 95, 86 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]6; [X.] 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]27 f, 140; [X.]-2500 § 85 [X.]7 Rd[X.]3 ff; [X.]-2500 § 85 [X.]6 Rd[X.]7; [X.] 78, 191, 199 = [X.] 3-2200 § 368i [X.] S 10; [X.] 75, 187, 189 f = [X.] 3-2500 § 72 [X.] S 6 f; BSG [X.] 3-5555 § 10 [X.] S 5 f mwN). Anhaltspunkte für eine solche Situation sind nicht ersichtlich. Der Vortrag der Klägerin, die Veränderungsrate der Ausgaben für die Vergütung von Laborleistungen habe im [X.]raum von 2007 bis 2011 um über 3 % unter der Steigerung der Ausgaben der [X.] für ärztliche Leistungen und unter der Grundlohnsummenentwicklung gelegen, ist nicht geeignet, eine solche Gefährdung zu indizieren. Das zeigt nicht zuletzt der Anstieg der Ausgaben im Bereich Labor in diesem [X.]raum um 6,13 %, womit zwar die Veränderungsrate der ärztlichen Vergütung insgesamt von 9,5 % deutlich, der Wert der Grundlohnentwicklung von 6,57 % aber nur geringfügig unterschritten wurde. Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des [X.] ([X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]9; BSG [X.] 3-5555 § 10 [X.] S 6).

Es bestehen auch keine Zweifel daran, dass die Regelung bei einer Gesamtabwägung (vgl [X.] 101, 331, 347) die Grenze des Zumutbaren nicht überschreitet und insgesamt verhältnismäßig ist. Ihre Eignung und Erforderlichkeit im Hinblick auf das angestrebte Ziel und damit letztlich die Sicherung der Wirtschaftlichkeit und Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung (vgl dazu zuletzt [X.] 115, 235 = [X.] 4-2500 § 135 [X.]1 Rd[X.]2 mwN) ergeben sich aus den zur Entstehungsgeschichte dargelegten Erwägungen. Die [X.] durch den [X.] in [X.] sind bereits deshalb begrenzt, weil die Pauschale der [X.] weiterhin abrechenbar ist bei Leistungen des Speziallabors. Die wirtschaftliche Bedeutung wird auch am Verhältnis der hier streitigen Kürzungssumme von ca 23 000 Euro zum Gesamthonorar der Klägerin im streitbefangenen Quartal von ca 1 052 000 Euro deutlich. Die [X.] werden zudem gemindert durch die Verlagerung von Leistungen des Allgemeinlabors in die fachärztlichen [X.]. Zu einem gewissen Anteil erfolgt darüber hinaus eine Kompensation des [X.]es durch eine vermehrte Abrechenbarkeit der [X.] 40120 [X.] (so auch [X.] Urteil vom [X.] [X.] 166/11 - Juris Rd[X.]2). Diese [X.], die nicht neben der [X.] abgerechnet werden darf, beinhaltet eine Kostenpauschale für die Versendung bzw den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20 g (zB im Postdienst Standardbrief) oder für die Übermittlung eines Telefax ("kleine" [X.]pauschale vgl [X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]5). Zwar kann nach dem auch hier maßgeblichen Wortlaut nur der Transport von schriftlichen Unterlagen über diese [X.] abgerechnet werden (vgl [X.]-2500 § 87 [X.]8), was nur einen Teil der von der [X.] abgedeckten Leistungen ausmacht. Auch ist die [X.] 40120 lediglich mit 55 Cent bewertet. Die [X.]pauschale kann jedoch, anders als die [X.], mehrfach im Behandlungsfall abgerechnet werden. Die Klägerin weist im Übrigen zu Recht darauf hin, dass bei einer vollständigen Kompensation die Rechtfertigung für den [X.] in Frage gestellt würde.

(2) Der [X.] verstößt auch nicht gegen den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 [X.]. Dieser ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen können (stRspr, vgl [X.] 133, 377 Rd[X.] 76; [X.] 131, 239, 256; [X.] 126, 400, 418; [X.] 124, 199, 219 f; [X.] 110, 274, 291; [X.] 109, 96, 123 = [X.] 4-5868 § 1 [X.] Rd[X.] 69; [X.] 107, 205, 213 = [X.] 4-2500 § 10 [X.] Rd[X.]1; [X.] 100, 195, 205; [X.] 95, 39, 45; [X.] 87, 1, 36 = [X.] 3-5761 Allg [X.] S 7; [X.] 84, 133, 157; [X.] 85, 191, 210; [X.] 55, 72, 88). Dabei ist eine strenge Prüfung vorzunehmen, wenn verschiedene Personengruppen ungleich behandelt werden (zu den Stufen der Prüfungsintensität vgl [X.] in [X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2014, Art 3 Rd[X.]0 ff), während bei der Ungleichbehandlung von Sachverhalten eine großzügigere Prüfung geboten ist.

Bei der von der Klägerin geltend gemachten Ungleichbehandlung handelt es sich um eine solche Ungleichbehandlung von Sachverhalten, denn der [X.] knüpft nicht an Personenmerkmale an. Eine ungerechtfertigte Gleichbehandlung von [X.] mit [X.] scheidet bereits deshalb aus, weil es an der Vergleichbarkeit der beiden Gruppen fehlt. [X.] sind Gemeinschaftseinrichtungen von Vertragsärzten, die dem Zweck dienen, laboratoriumsmedizinische Analysen des Abschnitts 32.2 [X.] regelmäßig in einer gemeinschaftlich genutzten Betriebsstätte zu erbringen (vgl § 1 [X.]4a, § 25 Abs 3 und 4a Bundesmantelvertrag-Ärzte). [X.] dürfen damit lediglich Leistungen des Allgemeinlabors abrechnen, sodass [X.] bei ihnen nicht auftreten können. Es werden hier keine Personen, sondern vielmehr Sachverhalte ungleich behandelt: Einerseits die Abrechnung von Leistungen ausschließlich des Speziallabors und andererseits die kumulative Abrechnung von Leistungen des Spezial- und des Allgemeinlabors. Nach dem deshalb hier anzulegenden "Willkürmaßstab" (vgl [X.] 118, 1, 26 f; [X.] 60, 329, 346; [X.] 55, 72, 89) ist die Ungleichbehandlung dieser Sachverhalte aus den oben genannten Gründen nicht zu beanstanden. Sachlicher Grund für den [X.] auch bei [X.] war die Kostendämpfung gerade im Hinblick auf die Abrechnung der Kostenpauschale. Zur Absicherung dieses vor dem Hintergrund des in der vertragsärztlichen Versorgung geltenden Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl dazu zuletzt [X.] 4-2500 § 106 [X.]3) legitimen Ziels sowie der damit verbundenen Intention, dass Leistungen des Allgemeinlabors weiterhin in [X.] kostengünstig durchgeführt werden sollten, war die Einbeziehung von [X.] in den [X.] sachlich gerechtfertigt. Ansonsten hätte ein Anreiz für die fachärztlichen [X.] bestanden, in Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors selbst zu erbringen waren, durch die gleichzeitige Abrechnung von Speziallaborleistungen den [X.] zu umgehen.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 S[X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO); eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keine Anträge gestellt haben.