Bundessozialgericht, Urteil vom 25.11.2020, Az. B 6 KA 14/19 R

Die Klägerin wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung für das Quartal 1/2011 im Hinblick auf die Abrechnung der Gebührenordnungsposition ([X.]) 86516 der [X.] ("Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die intravasale zytostatische Tumortherapie gemäß Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten").

Die Klägerin ist eine aus drei Fachärzten für Innere Medizin, Hämatologie und internistische Onkologie sowie einem Facharzt für Allgemeinmedizin bestehende Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]), deren Mitglieder im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen und auch zur Teilnahme an der "Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten" (im Folgenden: [X.]) berechtigt sind.

Mit [X.] vom 15.7.2011 vergütete die beklagte [X.] der Klägerin für das Quartal 1/2011 ua Kostenpauschalen der [X.] 86516 [X.]. Nach den im Bezirk der Beklagten bestehenden sog Sonderverträgen der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den [X.] wurde dieser Zuschlag mit 128,14 Euro bewertet.

Mit Schreiben vom [X.] informierte die Beklagte die Klägerin darüber, dass die Honorarabrechnung für das Quartal 1/2011 (im Rahmen einer sog Schwerpunktprüfung "Praxisklinische Betreuung") einer Plausibilitätsprüfung unterzogen werde. Es sei insbesondere aufgefallen, dass die [X.] der [X.] für die alleinige Applikation von Bisphosphonaten abgerechnet worden sei. In ihrer dazu abgegebenen Stellungnahme machte die Klägerin geltend, dass die genannte [X.] auch im Falle der intravasalen Gabe von Bisphosphonaten abgerechnet werden könne. Lediglich in vier der von der Beklagten beanstandeten 24 Fälle sei die Abrechnung tatsächlich zu Unrecht erfolgt, weil hier auch Bisphosphonate nicht intravasal verabreicht worden seien.

Mit Bescheid vom 20.11.2014 berichtigte die Beklagte die Honorarabrechnung der Klägerin vom 15.7.2011 für das Quartal 1/2011 hinsichtlich der [X.] 86516 der [X.] in 24 Behandlungsfällen. In vier Behandlungsfällen habe bereits die Klägerin selbst eingeräumt, dass der Leistungsinhalt der streitbefangenen Kostenpauschale nicht erfüllt sei. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte ua unter Hinweis auf Stellungnahmen der [X.] ([X.]) vom 3.8.2012 und vom [X.] zurück (Widerspruchsbescheid vom 1.4.2015).

Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 26.10.2017) und das L[X.] die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 14.11.2018). Zur Begründung hat das L[X.] ausgeführt, dass für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen zwar in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich sei. Indes sei vorliegend zu berücksichtigen, dass die [X.] 86516 [X.] nicht Gegenstand des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen ([X.]), sondern Gegenstand des [X.] sei. Bei den [X.] handele es sich um [X.]. Diese hätten normativen Charakter in dem Sinne, dass sie nicht nur gegenüber den vertragsschließenden Parteien, sondern auch gegenüber Dritten unmittelbare rechtliche Außenwirkungen entfalteten. Die für die Auslegung vergütungsrechtlicher Bestimmungen geltenden Grundsätze erführen eine dahingehende Einschränkung, dass bei Verträgen mit rechtlicher Wirkung gegenüber Dritten, wie vorliegend gegenüber der Beklagten und den Vertragsärzten, nicht auf den subjektiven Willen der Beteiligten, sondern auf die objektive Erklärungsbedeutung abzustellen sei. Diese Erklärungsbedeutung sei umfassend zu ermitteln. Die Auslegung sei daher nicht etwa auf eine Wortlautauslegung beschränkt, vielmehr könne außer der Auslegung nach dem Wortlaut und der grammatischen Interpretation auch eine systematische, eine teleologische und eine entstehungsgeschichtliche Auslegung in Betracht kommen. Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe erfülle die Therapie mit Bisphosphonaten, wie vorliegend mit Bondronat, Bonefos und [X.], unter weiterer Medikation mit antineoplastischen Medikamenten auf nicht intravasalem [X.] nicht die Leistungslegende der [X.] 86516 [X.]. Dabei werde nicht verkannt, dass Bisphosphonate langjährig - erfolgreich - bei multiplen Myelomen und bei ossärer Metastasierung auch bei der Behandlung von Krebserkrankungen eingesetzt werden. Entscheidend sei hier jedoch, dass Bisphosphonate arzneimittelrechtlich nicht für die zytostatische Tumortherapie zugelassen seien, sondern für die Prävention skelettbezogener Komplikationen bei Patienten mit fortgeschrittenen, auf das Skelett ausgedehnten Tumorerkrankungen, sowie für die Behandlung von Patienten mit tumorindizierter Hyperkalzämie. Bisphosphonate würden dementsprechend in der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation der [X.] ([X.]) auch nicht dem [X.] (für antineoplastische Substanzen), sondern dem Code M (Muskel- und Skelettsystem) zugeordnet. Diese Auslegung werde durch den Inhalt der Protokollnotiz zum Anhang 2 Teil B der [X.] bestätigt.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin die fehlerhafte Auslegung der [X.] 86516 [X.] geltend. Für die Auslegung der [X.], die in der [X.] enthalten sind, würden keine anderen Maßstäbe gelten als für die im [X.] enthaltenden [X.]. Daher komme es auch für die Auslegung der [X.] 86516 der [X.] in erster Linie auf den Wortlaut an. Die intravasale Applikation von Bisphosphonaten sei eine "intravasale zytostatische Tumortherapie" im Sinne der genannten [X.]. Dem stehe nicht entgegen, dass Bisphosphonate arzneimittelrechtlich nicht als Zytostatika zugelassen seien. Entscheidend sei deren zytostatische Wirkung. Dem stehe auch die Protokollnotiz, nach der die [X.] 86516 "für die alleinige Therapie mit Bisphosphonaten nicht berechnet werden" kann, nicht entgegen. Die dort enthaltene Einschränkung der Therapie mit Bisphosphonaten setze [X.] voraus, dass eine zytostatische Therapie im Sinne der [X.] 86516 [X.] grundsätzlich auch bei alleiniger intravasaler Gabe von Bisphosphonaten vorliege. Das Vorhandensein der Protokollnotiz spreche deshalb dafür, dass die [X.] 86516 [X.] gerade auch dann angesetzt werden könne, wenn nur Bisphosphonate intravasal und die weiteren zytostatischen Mittel auf anderem Weg verabreicht werden. Im Übrigen seien die Bisphosphonate hier im Gebiet ihrer Zulassung eingesetzt worden; ein Off-Label-Use liege nicht vor. Der Umstand, dass über die im arzneimittelrechtlichen Zulassungsverfahren festgestellten therapeutischen Wirkungen hinausgehend auch eine zytostatische Wirkung der Bisphosphonate erwartet werde, mache deren Einsatz nicht unzulässig.

Die intravasale Therapie mit Bisphosphonaten sei bei nicht intravasaler Gabe antineoplastischer Medikamente keine "intravasale zytostatische Tumortherapie" im Sinne der [X.] 86516 [X.]. Der Begriff der "Therapie" in der Protokollnotiz beziehe sich auf die "zytostatische Tumortherapie" im Sinne der Kostenpauschale. Dadurch werde klargestellt, dass die Abrechnungsfähigkeit der Kostenpauschale eine "zytostatische Tumortherapie" voraussetze, die bei einer Verabreichung von Bisphosphonaten gerade nicht gegeben sei. Unerheblich sei für die Abrechnungsfähigkeit der Kostenpauschale, ob über die intravasale zytostatische Tumortherapie hinaus noch Bisphosphonate verabreicht würden. Im Übrigen könne die Erwartung einer etwaigen zytostatischen Wirkung eines Medikamentes nicht mit einer gezielt eingesetzten zytostatischen Tumortherapie gleichgesetzt werden.

Die zulässige Revision der [X.]lägerin ist nicht begründet. Das [X.] hat die Berufung der [X.]lägerin zu Recht zurückgewiesen. Die [X.] der [X.] war im Quartal 1/2011 nicht berechnungsfähig, wenn allein Bisphosphonate intravasal appliziert wurden, die zytostatische Tumortherapie jedoch oral erfolgte.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a Abs 2 [X.] (hier noch idF des G[X.]V-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, [X.] 2190 ; heute: § 106d Abs 2 [X.]). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität.

Die Beklagte ist hier nach der Begründung der angefochtenen Bescheide davon ausgegangen, eine Plausibilitätsprüfung durchzuführen. Der Senat lässt dahinstehen, ob das zutrifft. Von anderen Formen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung eines Arztes (zur Plausibilitätsprüfung als besondere Form der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vgl [X.] in Hauck/[X.], [X.], Stand 1/2018, [X.] § 106d Rd[X.] 42) unterscheidet sich die Plausibilitätsprüfung, die "insbesondere" den "Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen [X.]aufwand des Vertragsarztes" zum Gegenstand hat, in erster Linie dadurch, dass bestimmte Auffälligkeiten Abrechnungsfehler aufdecken und damit Anlass für eine weitergehende Prüfung sein können. Darüber hinaus können diese Auffälligkeiten - jedenfalls im Falle der Überschreitung von Tages- und [X.]n - auch geeignet sein, die Unrichtigkeit der Abrechnungen insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes erklären lassen. Tages- und [X.] können deshalb ein geeignetes Beweismittel sein ([X.] vom [X.] [X.]A 47/16 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.] 25 f; [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.]A 42/17 R - [X.], 43 = [X.] 4-2500 § 106a [X.], Rd[X.] 20, jeweils mwN). Darum geht es im vorliegenden Verfahren jedoch nicht. Die Beklagte begründet die Unrichtigkeit der Honorarabrechnung der [X.]lägerin nicht mit fehlender Plausibilität, sondern allein damit, dass die [X.] der [X.] [X.] durch die erbrachten Leistungen nicht erfüllt werde. Art und Inhalt der von der [X.]lägerin erbrachten Leistungen, die der Abrechnung der [X.] [X.] zugrunde lagen, sind geklärt und zwischen den Beteiligten nicht umstritten.

Insofern zielt die hier durchgeführte Prüfung allgemein auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des [X.] - erbracht und abgerechnet worden sind (zu diesem Inhalt der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vgl zB [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 20/13 R - [X.] 4-2500 § 117 [X.] Rd[X.] 13; [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.]A 42/17 R - [X.], 43 = [X.] 4-2500 § 106a [X.], Rd[X.] 10; [X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.]A 24/18 R - Rd[X.] 11, zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen, jeweils mwN). Dazu gehört auch die Prüfung auf Vereinbarkeit mit der [X.] der abgerechneten [X.]. Auf die Gründe, die zur Aufdeckung einer Unrichtigkeit geführt haben, kommt es im vorliegenden Zusammenhang nicht an. Soweit in den "Richtlinien der [X.]assenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der [X.]rankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der [X.]assenärztlichen Vereinigungen und der [X.]rankenkassen" ([X.]) oder in Vereinbarungen der [X.] nach § 106a Abs 5 [X.] aF Regelungen zu der Frage getroffen werden, in welchen Fällen die [X.] in die nähere Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung eintritt, dienen diese grundsätzlich nicht dem Schutz des einzelnen Arztes (ebenso bereits zum Antragserfordernis bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung: [X.] vom 21.6.1995 - 6 R[X.]a 54/94 - [X.], 149 = [X.] 3-2500 § 106 [X.] = juris Rd[X.]; [X.] vom 27.6.2001 - [X.] [X.]A 66/00 R - [X.] 3-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 27 mwN; bei der Feststellung eines sonstigen Schadens: [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.]A 16/10 R = [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 29). Der Senat stellt daher auch mit Blick auf das Urteil vom 15.7.2020 ([X.] [X.]A 13/19 R - juris Rd[X.] 14, zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen) klar, dass die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung - unabhängig davon, ob die [X.] diese als Plausibilitätsprüfung bezeichnet - grundsätzlich nicht davon abhängt, dass die in § 12 [X.] (Durchführung einer Plausibilitätsprüfung bei Abrechnungsauffälligkeiten) oder in § 20 [X.] (Prüfung aufgrund konkreter Hinweise und Verdachtsmomente) angesprochenen Gesichtspunkte gegeben sind. Etwas anderes kommt nur in Betracht, wenn die Unrichtigkeit der Abrechnung - anders als hier - (auch) durch die Implausibilität der Abrechnung belegt werden soll.

2. Die auf der Grundlage von § 106a Abs 1 [X.] aF vorgenommene sachlich-rechnerische Richtigstellung, gegen die sich die [X.]lägerin wendet, ist rechtmäßig. Die [X.]ostenpauschale nach [X.] der [X.] war in den streitbefangenen Fällen, in denen die [X.]lägerin allein Bisphosphonate, nicht jedoch ein zur zytostatischen Tumortherapie zugelassenes Medikament intravasal verabreicht hat, nicht berechnungsfähig.

b) Für die Auslegung der genannten [X.] ist in erster Linie der Wortlaut der Regelung maßgebend. Grund für die besondere Bedeutung des Wortlauts ist nach der zu den [X.] des [X.] ergangenen ständigen Rechtsprechung des Senats ([X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.]A 14/13 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 11; zuletzt: [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 22/18 R - [X.] 4-5531 [X.] Rd[X.] 13 jeweils mwN) zum einen, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und [X.]rankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des [X.] - des [X.] gemäß § 87 Abs 1 [X.] - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des [X.] als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände besteht nur dann, wenn der Wortlaut eines [X.] zweifelhaft ist und es einer [X.]larstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden. Diese Grundsätze gelten auch für [X.]ostenerstattungstatbestände, sofern sie eine Pauschalerstattung vorsehen ([X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.]A 14/13 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 11; [X.] vom 16.12.2015 - [X.] [X.]A 39/15 R - [X.] 4-5531 [X.] Rd[X.] 25).

c) Das Berufungsgericht ist davon ausgegangen, dass die genannten Maßstäbe auf die hier zu entscheidende Fallgestaltung nicht übertragbar seien, weil die [X.] der [X.] nicht Inhalt des [X.] sei, der vom Bewertungsausschuss festzulegen ist, sondern Bestandteil der [X.] (so auch: Bayerisches [X.] Urteil vom 14.11.2007 - L 12 [X.]A 16/06 - juris Rd[X.] 36). Das trifft nach Auffassung des Senats jedoch nicht zu.

Richtig ist, dass die [X.] ([X.] 2009, [X.]) in der hier maßgebenden seit dem 1.1.2011 geltenden Fassung ([X.] 2010, [X.]) einschließlich der in der Anlage 2 dieser Vereinbarung enthaltenden [X.] nicht auf der Grundlage des § 87 Abs 1 Satz 1 [X.] vom Bewertungsausschuss als Teil des [X.], sondern auf der Grundlage von § 72 Abs 2 iVm § 82 Abs 1 Satz 1 [X.] von der [X.]BV und vom Spitzenverband Bund der [X.]rankenkassen als Teil der [X.] (Anlage 7) vereinbart worden ist (vgl bereits [X.] vom 8.9.2004 - [X.] [X.]A 18/03 R - [X.] 4-2500 § 82 [X.] 1 = juris Rd[X.] 20). Das hat jedoch nicht zur Folge, dass für die Auslegung dieser Vergütungsbestimmung andere Maßstäbe gelten würden, als für die Auslegung der im [X.] enthaltenen [X.].

Nach § 87 Abs 1 Satz 1 [X.] ist die Vereinbarung eines einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen Aufgabe des [X.]. Dabei wird der Bewertungsausschuss nicht nur als Unterausschuss des Normgebers "[X.]" tätig. Vielmehr sind die dem Bewertungsausschuss durch § 87 Abs 1 Satz 1 [X.] übertragenen Aufgaben der - ansonsten nach § 82 Abs 1 [X.] bestehenden - Zuständigkeit der [X.] entzogen ([X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.]A 34/14 R - [X.] 119, 231 = [X.] 4-2500 § 87b [X.] 7 Rd[X.] 34; [X.] vom 3.8.2016 - [X.] [X.]A 42/15 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] 33 Rd[X.]). Daraus folgt aber keine alleinige Zuständigkeit des [X.] zur Regelung vertrags(zahn)ärztlicher Vergütungstatbestände. Für eine Reihe von [X.]onstellationen hat der Senat in stRspr gebilligt, dass die Partner der [X.] auf der Grundlage des § 82 Abs 1 Satz 1 auch Abrechnungsregelungen treffen können. Dazu gehörte neben Übergangsregelungen (vgl [X.] vom 8.5.1996 - 6 R[X.]a 49/95 - [X.] 78, 191, 200 f = [X.] 3-2200 § 368i [X.] 1 S 11 = juris Rd[X.] 27) und ergänzenden Abrechnungsbestimmungen zu einzelnen [X.] im zahnärztlichen Bereich ([X.] vom 15.11.1995 - 6 R[X.]a 57/94 - [X.] 3-5535 [X.] 119 S 3 f - juris Rd[X.] 12) vor der Änderung des § 87 Abs 1 Satz 1 [X.] durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung (G[X.]V-Versorgungsstärkungsgesetz) vom 16.7.2015 ([X.] 1211; vgl [X.] vom 16.12.2015 - [X.] [X.]A 39/15 R - [X.] 4-5531 [X.] Rd[X.] 22; [X.] vom 3.8.2016 - [X.] [X.]A 42/15 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] 33 Rd[X.] f) die Bewertung der üblicherweise in festen DM- bzw [X.]-Beträgen und nicht in [X.] ausgewiesenen Sachkosten (zur Vergütung des technisch-analytischen Teils der Laboruntersuchungen: [X.] vom 11.10.2006 - [X.] [X.]A 46/05 R - [X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 13 Rd[X.] 30; zu einer [X.]ostenpauschale für Versandmaterial: [X.] vom 16.12.2015 - [X.] [X.]A 39/15 R - [X.] 4-5531 [X.] Rd[X.] 22). Außerdem hat der Senat den Partnern der [X.] in stRspr die Befugnis zugebilligt, besondere Qualifikationsanforderungen zu formulieren, deren Erfüllung Voraussetzung für die Abrechenbarkeit bestimmter [X.] ist (zur "Erhebung des vollständigen neurologischen Status" vgl [X.] vom 20.1.1999 - [X.] [X.]A 23/98 R - [X.] 3-2500 § 72 [X.] 8 = juris Rd[X.] 16 ff; zur Vergütung physikalisch-medizinischer Leistungen vgl [X.] vom 8.3.2000 - [X.] [X.]A 12/99 R - [X.] 3-2500 § 72 [X.] 11 S 29 f = juris Rd[X.] 16 f). Die Partner des [X.] haben ferner die Möglichkeit, besondere qualitätsgesicherte Behandlungsprogramme zu vereinbaren und für den mit der Teilnahme an diesen Programmen verbundenen zusätzlichen Aufwand [X.]ostenerstattungen vorzusehen (zu der im Jahr 1994 als Anlage 12 zum [X.]/Ersatzkassen beschlossenen Schmerztherapievereinbarung vgl [X.] vom 8.9.2004 - [X.] [X.]A 18/03 R - [X.] 4-2500 § 82 [X.] 1 = juris Rd[X.] 15 mwN; zu der als Anlage 7 zum [X.] vereinbarten [X.] vgl [X.] Beschluss vom 11.10.2017 - [X.] [X.]A 34/17 B - juris Rd[X.] 9). Bezogen auf die vor der Änderung durch das G[X.]V-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16.7.2015 bestehende, hier noch maßgebende Rechtslage hat der Senat dargelegt, dass der geteilten [X.] keine zwingenden Sachgründe zugrunde lagen, sondern dass sich diese eher zufällig ergeben habe ([X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.]A 34/14 R - [X.] 119, 231 = [X.] 4-2500 § 87b [X.] 7 Rd[X.] 3 Rd[X.] 35 f).

Daraus folgt, dass für die Auslegung der von den Partnern des [X.] vereinbarten [X.] keine anderen Grundsätze gelten können, als für solche, die der Bewertungsausschuss beschlossen hat. Die og Auslegungsgrundsätze gelten generell für die [X.] im Vertragsarztrecht. Die als Teil des [X.] vereinbarten [X.] erfüllen keine grundlegend andere Funktion als diejenigen, die vom Bewertungsausschuss beschlossen worden sind. In den Fällen, in denen [X.] als Bestandteil des [X.] in den [X.] aufgenommen worden waren (vgl [X.] vom 20.1.1999 - [X.] [X.]A 23/98 R - [X.] 3-2500 § 72 [X.] 8 = juris Rd[X.] 16 ff; [X.] vom 8.3.2000 - [X.] [X.]A 12/99 R - [X.] 3-2500 § 72 [X.] 11 S 29 f = juris Rd[X.] 16 f) waren diese im Übrigen auch äußerlich kaum von den [X.] des [X.] zu unterscheiden. Für [X.] die - wie die hier maßgebende [X.] [X.] - in Anlagen zum [X.] enthalten sind, gilt bezogen auf die zu beachtenden Auslegungsgrundsätze nichts anderes. Der Ausschluss einer ausweitenden Interpretation der Leistungsbeschreibung und -bewertung etwa im Wege analoger Anwendung auf nicht erfasste Sachverhalte berücksichtigt den Vorrang der Selbstverwaltung bei der Festlegung des Inhalts und Umfangs vertragsärztlicher Leistungen; Verwaltung und Gerichte haben sich danach in erster Linie an den Wortlaut der einschlägigen Bestimmungen zu halten. Davon ist der Senat bereits seit jeher auch bezogen auf die von den [X.]n vereinbarten [X.] ausgegangen (vgl zB [X.] vom 15.11.1995 - 6 R[X.]a 57/94 - [X.] 3-5535 [X.] 119 [X.] 1 S 5 f = juris Rd[X.] 12, 19; [X.] vom 25.8.1999 - [X.] [X.]A 57/98 R - [X.], 201 = juris Rd[X.] 13; [X.] vom 16.12.2015 - [X.] [X.]A 39/15 R - [X.] 4-5531 [X.] Rd[X.] 22, 25) und hat sie ausdrücklich auch auf die [X.] erstreckt, die eine [X.]ostenerstattung in pauschalierter Form vorsehen ([X.] vom 25.8.1999 - [X.] [X.]A 57/98 R - [X.], 201 = juris Rd[X.] 14; [X.] vom 31.1.2001 - [X.] [X.]A 5/00 R - [X.] 3-5533 [X.] 7103 [X.] 1 = juris Rd[X.] 22). Um eine solche von den Partnern der [X.] vereinbarte [X.]ostenpauschale handelt es sich auch bei der [X.] der [X.].

Dem vom Berufungsgericht zur Begründung seiner davon abweichenden Auffassung in Bezug genommenen Urteil des [X.] ([X.] [X.]A 18/98 R - [X.] 1999, 479 = juris Rd[X.] 15) können keine anderen Maßstäbe für die Auslegung vertragsärztlicher [X.] entnommen werden. Die vom [X.] herangezogenen Aussagen aus der genannten Entscheidung beziehen sich zwar auf die [X.] und damit gerade auf die Vereinbarung, in deren Anhang 2 auch die [X.] enthalten ist. Es ging dort jedoch nicht um die Auslegung von [X.] und die Entscheidung enthält auch nicht die Aussage, dass bezogen auf die Auslegung von [X.] danach zu differenzieren wäre, ob diese vom Bewertungsausschuss oder aber von den [X.]n vereinbart worden sind. Vielmehr hat der Senat in dieser Entscheidung die Auffassung vertreten, dass für die Auslegung einer bundesmantelvertraglichen Bestimmung, die den [X.]reis der teilnahmeberechtigten Ärzte zum Gegenstand hat, etwas andere Auslegungsgrundsätze gelten würden, als für die Auslegung von [X.]. Dazu hat der Senat in der Entscheidung ausgeführt, dass die Auslegung von [X.] im Wesentlichen auf die Wortlautauslegung beschränkt sei, während bei der Auslegung des [X.] als Rechtsnorm außer der Auslegung nach dem Wortlaut und der grammatischen Interpretation auch eine systematische, eine teleologische und eine entstehungsgeschichtliche Auslegung in Betracht komme. Diese Aussage hält der Senat weiterhin grundsätzlich für zutreffend, weil sich die für [X.] geltenden Auslegungsgrundsätze nicht allgemein auf Normsetzungsverträge übertragen lassen. Allerdings sind die Unterschiede insoweit zu relativieren, als die Formulierung, nach der eine teleologische oder historische Interpretation von [X.] ausgeschlossen ist, im Zusammenhang mit dem [X.] zu verstehen ist und klarstellen soll, dass es nicht Sache der Gerichte ist, unter Berufung auf Zweck oder Entstehungsgeschichte einer Gebührenregelung neue, vom Wortsinn der Leistungsbeschreibung nicht erfasste Tatbestände in deren Geltungsbereich einzubeziehen. Dagegen kann auf diese Auslegungsmethoden auch bei der Auslegung von [X.] nicht verzichtet werden, wenn deren Wortlaut unklar oder mehrdeutig ist und sich erst auf diesem Wege eindeutige Rückschlüsse auf Inhalt und Tragweite der Vorschrift gewinnen lassen (so bereits [X.] vom 15.11.1995 - 6 R[X.]a 57/94 - [X.] 3-5535 [X.] 119 [X.] 1 S 6 = juris Rd[X.]; vgl auch zB [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 28/02 R - [X.] 4-5533 [X.] 40 [X.] 1 = juris Rd[X.] 13 f).

d) Auch unter Zugrundelegung der hier maßgebenden für die Auslegung von [X.] geltenden Maßstäbe ist die Entscheidung des [X.] im Ergebnis und auch in wesentlichen Teilen der Begründung zu bestätigen. In den Fällen, auf die sich die sachlich-rechnerischen Berichtigungen bezieht, waren die Voraussetzungen für die Abrechnung der [X.] [X.] nicht erfüllt.

Nach dem Wortlaut der [X.] setzt die Abrechnung der [X.]ostenpauschale nach [X.] [X.] in der hier maßgebenden Fassung (vgl 2. a, Rd[X.] 16) "die intravasale zytostatische Tumortherapie" voraus. Der Begriff "intravasal" kann mit "in die Gefäße" übersetzt werden. Mit Wirkung zum 1.1.2012 haben die Vertragspartner den Begriff durch "intravenös und/oder intraarteriell appliziert" ersetzt ([X.] 2011, [X.] sowie [X.] 2011, [X.]) und für die [X.] seit dem 1.1.2020 wieder zu "intravasal" geändert ([X.] 2019, [X.]). Der Senat lässt dahinstehen, ob damit für [X.]räume, auf die es im vorliegenden Verfahren nicht ankommt, eine inhaltliche Änderung verbunden war. Jedenfalls werden durch die orale oder subkutane Verabreichung eines Zytostatikums die Voraussetzungen nach der [X.] der [X.] [X.] nicht erfüllt.

Der Senat hat auch keine Zweifel daran, dass es unterschiedliche Typen von Zytostatika mit unterschiedlichen Wirkungsweisen gibt (ebenso zum Begriff des Zytostatikums iS des § 129 Abs 5 Satz 3 [X.] G[X.]V-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom [X.], [X.] 378: [X.] vom 20.12.2018 - B 3 [X.]R 6/17 R - [X.] 4-2500 § 129 [X.] 14 Rd[X.] 38). Ausschlaggebend ist nach Auffassung des Senats jedoch, dass Bisphosphonate nicht oder jedenfalls nicht in erster Linie zytostatisch wirken, sondern durch Hemmung der [X.] die [X.]alziumfreisetzung aus dem [X.]nochen sowie den [X.]nochenabbau blockieren (vgl [X.], https://www.pschyrembel.de/Bisphosphonate, letzte Aktualisierung des Artikels: 4/2019). Dementsprechend werden sie in der anatomisch-therapeutisch-chemischen [X.]lassifikation ([X.]) der [X.], die die Wirkstoffe nach dem Organ oder Organsystem, auf das sie einwirken, und nach ihren chemischen, pharmakologischen und therapeutischen Eigenschaften in verschiedene Gruppen einteilt, nicht dem Code "L" ("[X.] und immunmodulierende Mittel") sondern dem Code "M" ("Muskel- und Skelettsystem") und dort den Mitteln zur Behandlung von [X.]nochenerkrankungen (M05) bzw den Mitteln mit Einfluss auf die [X.]nochenstruktur und die Mineralisation ([X.]) zugeordnet. Das wird auch von der [X.]lägerin grundsätzlich nicht in Frage gestellt und diese macht ausdrücklich auch nicht einen zulassungsüberschreitenden Einsatz (Off-Label-Use) der Bisphosphonate geltend. Allerdings ist sie der Auffassung, dass Bisphosphonate über die im arzneimittelrechtlichen Zulassungsverfahren festgestellten therapeutischen Wirkungen hinausgehend auch eine "zytostatische Wirkung" erwarten ließen. Ob das zutrifft, kann aus Sicht des Senats offenbleiben. Jedenfalls werden Bisphosphonate nach Auffassung des fachkundig mit zwei Ärzten besetzten Senats aus den genannten Gründen üblicherweise nicht als Zytostatika bezeichnet und eine zytostatische Wirkung ist für Bisphosphonate auch nicht im Rahmen des arzneimittelrechtlichen Zulassungsverfahrens belegt worden.

Dieses Ergebnis wird durch die Protokollnotiz zu Anhang 2 Teil B der [X.] bestätigt. Deren Satz 2 bestimmt ausdrücklich, dass die [X.] für die alleinige Therapie mit [X.] nicht berechnet werden kann. Zwar enthalten Protokollnotizen zum [X.] nicht in jedem Fall verbindliche Regelungen. Maßgeblich ist vielmehr die jeweils im Text gewählte Formulierung und die Frage, ob darin die Auffassung nur einer oder aber das Ergebnis einer Einigung beider Vertragsparteien zum Ausdruck gebracht wird (bezogen auf Protokollnotizen zu Beschlüssen des Erweiterten [X.] vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 47/12 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] 3 Rd[X.] 24; [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 66/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] 21 Rd[X.] 41). Wenn in einer Protokollnotiz lediglich eine Absicht bekundet wird, wird damit regelmäßig keine verbindliche Regelung getroffen. So haben die Partner der [X.] in Satz 3 der Protokollnotiz zu Anhang 2 Teil B [X.] (in der hier maßgebenden im Quartal 1/2011 geltenden Fassung) erklärt, dass sie "bis zum 1. Januar 2012 prüfen" werden, "ob die Vergütung der Transfusionen in einer separaten [X.]ostenpauschale abgebildet werden soll". Mit einer solchen bloßen Prüfankündigung wollten die Vertragspartner ersichtlich keine bindende Regelung treffen. Davon ist jedoch die in Satz 2 der Protokollnotiz zu Anhang 2 Teil B [X.] getroffene Regelung zu unterscheiden. Hier wird eine ganz konkrete, die [X.] ergänzende Aussage zu den Voraussetzungen getroffen, die erfüllt sein müssen, damit die [X.] [X.] abgerechnet werden kann. Diese Aussage unterscheidet sich in ihrem Charakter in keiner Weise von den üblichen Anmerkungen zur [X.] von den [X.] des [X.]. Nach stRspr des Senats haben diese Anmerkungen denselben Rang wie die [X.] selbst (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 39/04 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] 10 Rd[X.] 16 = juris Rd[X.] 22; [X.] vom 18.8.2010 - [X.] [X.]A 23/09 R - [X.] 4-5531 [X.] 7120 [X.] 1 Rd[X.] 13, 15; [X.] Beschluss vom 11.12.2013 - [X.] [X.]A 37/13 B - juris Rd[X.] 5; zuletzt: [X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.]A 24/18 R - juris Rd[X.] 13, zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen) und sind daher auch wie diese auszulegen ([X.] vom 16.12.2015 - [X.] [X.]A 39/15 R - [X.] 4-5531 [X.] Rd[X.] 25). Für Satz 2 der Protokollnotiz zu Anhang 2 Teil B [X.] gilt nichts anderes.

Die in Satz 2 der Protokollnotiz zu Anhang 2 Teil B [X.] getroffene Regelung ist aus Sicht des Senats insofern eindeutig, als sie die Abrechnung der [X.] [X.] in Fällen ausschließt, in denen allein Bisphosphonate intravasal, die zytostatisch wirkenden Medikamente dagegen oral oder subkutan, aber jedenfalls nicht intravasal verabreicht werden. Dem kann die [X.]lägerin nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass der [X.] "für die alleinige Therapie mit [X.]" gelten würde und dass den Patienten hier zusätzlich - wenn auch nicht intravasal - Zytostatika verabreicht worden seien. Wenn das Verständnis der [X.]lägerin zutreffend wäre, würde der [X.] schon dann nicht eingreifen, wenn neben der intravasalen Therapie mit [X.] irgendeine weitere Therapie stattfindet. Es käme auch nicht darauf an, ob es sich bei der weiteren Therapie um eine zytostatische Behandlung handelt. Satz 2 der Protokollnotiz zu Anhang 2 Teil B [X.] hätte damit kaum einen relevanten Anwendungsbereich, weil ein onkologisch erkrankter Patient nur sehr selten ausschließlich mit [X.] behandelt wird. Mit einer solchen Auslegung würde aber vor allem der Zusammenhang vernachlässigt, in dem die Protokollnotiz steht: Satz 2 Anhang 2 Teil B [X.] nimmt ausdrücklich auf die [X.] [X.] Bezug. Die Wendung "alleinige Therapie mit [X.]" kann unter diesen Umständen nur dahin verstanden werden, dass die in [X.] [X.] angesprochene "intravasale" Therapie gemeint ist. Wenn also - wie in den Fällen, auf die sich die streitbefangenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen beziehen - allein Bisphosphonate intravasal verabreicht werden, nicht jedoch die Zytostatika, dann kann die [X.] [X.] nicht abgerechnet werden.

Gegen diese Auslegung der Protokollnotiz spricht entgegen der Auffassung der [X.]lägerin auch nicht, dass sie keinen Anwendungsbereich hätte, wenn sie nur das Ergebnis der Auslegung der [X.] selbst bestätigen würde. Mit der Protokollnotiz war ersichtlich eine [X.]larstellung beabsichtigt. Das Bedürfnis nach einer solchen [X.]larstellung kann vor dem Hintergrund von Rechtsstreitigkeiten, die um die Auslegung der [X.] [X.] geführt worden sind (vgl Bayerisches [X.] Urteil vom 14.11.2007 - L 12 [X.]A 16/06 - juris) ohne Weiteres nachvollzogen werden und es liegt gerade im Wesen einer [X.]larstellung, dass sie nicht im Widerspruch zum Wortlaut der Regelung steht, auf die sie sich bezieht, sondern das bereits Gewollte noch einmal verdeutlicht.

Das schließt zwar nicht aus, dass eine [X.]ostenpauschale auch für die orale Gabe von Zytostatika vereinbart wird. Die Entscheidung darüber obliegt jedoch den Partnern der [X.]. In dem hier maßgebenden Quartal 1/2011 existierte eine solche [X.]ostenpauschale nicht. Das hat sich erst zum 1.1.2019 mit der Einführung der [X.] 86520 [X.] geändert (vgl [X.] 2019, [X.]). Die neu eingeführte [X.] 86520 wird aber deutlich niedriger - nämlich mit 50 % des für die [X.]ostenpauschale 86516 ermittelten [X.] - bewertet. Eine Möglichkeit zur Abrechnung der höher bewerteten [X.] [X.] für die Therapie mit oral zu verabreichenden Zytostatika oder für die Therapie mit intravasal applizierten [X.] haben die Partner der [X.] weiterhin nicht eröffnet und insbesondere den klarstellenden Hinweis in Satz 2 der Protokollnotiz zu Anhang 2 Teil B [X.] nicht verändert. Daran hat sich im Übrigen auch mit der Neufassung durch Beschluss der [X.] vom 25.11.2019 ([X.] 2020, [X.]) und vom [X.] ([X.] 2020, [X.]) zum 1.1.2020 nichts geändert. Zwar ist der Begriff der "zytostatischen Tumortherapie" ua in [X.] [X.] in "medikamentöse Tumortherapie" geändert worden. Dieser Begriff wird jetzt aber in § 4 Abs 3 [X.] dahingehend konkretisiert, dass die medikamentöse Tumortherapie im Sinne dieser (und weiterer) [X.]ostenpauschalen neben der Therapie mit unspezifisch zytostatisch wirksamen Medikamenten auch neue Medikamente umfasst, die zB gezielt bestimmte Stoffwechselschritte blockieren, die für das Tumorzellwachstum wichtig sind oder Mechanismen auslösen, die Tumorzellen immunologisch angreifbar machen. Dagegen umfasst die medikamentöse Tumortherapie ua im Sinne der [X.] nicht Therapien mit ausschließlich hormonell bzw antihormonell wirksamen Medikamenten ([X.]-[X.]lasse L02-Endokrine Therapie). Auch nach der Neufassung kann die [X.] [X.] also nicht für jede Form der "medikamentösen Tumortherapie" in Ansatz gebracht werden. Bisphosphonate gehören zweifellos nicht zu den durch die Neufassung ausdrücklich einbezogenen neuen Medikamenten und Satz 2 der Protokollnotiz zu Anhang 2 Teil B [X.] stellt unverändert klar, dass die [X.]ostenpauschale nach [X.] "für die alleinige Therapie mit [X.] nicht berechnet werden" kann.

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass sachliche Gründe für die von den Partnern des [X.] vorgenommene Differenzierung zwischen Zytostatika und [X.] sprechen: Der Umgang mit intravasal zu applizierenden Zytostatika ist nicht nur mit Blick auf das [X.] auf [X.], sondern auch wegen der toxischen Eigenschaften vieler Zytostatika auf Anwenderseite typischerweise aufwändig (vgl zB [X.] , Zytostatika im Gesundheitsdienst - Informationen zur sicheren Handhabung, Stand 02/2019). Dies gilt nicht in gleicher Weise für den Umgang mit [X.] (so auch bereits Bayerisches [X.] Urteil vom 14.11.2007 - L 12 [X.]A 16/06 - juris Rd[X.] 36).

3. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die [X.]lägerin die [X.]osten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen.