Bundessozialgericht, Urteil vom 16.12.2015, Az. B 6 KA 10/15 R

Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen der vertragsärztlichen Abrechnungen des [X.] in den [X.]/2009 bis IV/2009 betreffend die Kostenpauschale nach der Gebührenordnungsposition ([X.]) 40100 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen ([X.]).

Der Kläger nimmt als Arzt für Laboratoriums- und Transfusionsmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheiden vom 20.8.2009 (Quartal II/2009), 10.12.2009 (Quartal III/2009) und [X.] sowie [X.] ([X.]/2009) setzte die Beklagte die Ansätze der [X.] 40100 [X.] in 45 715 Fällen (Quartal II/2009), 54 065 Fällen (Quartal III/2009) bzw 57 084 Fällen ([X.]/2009) mit der Begründung ab, diese [X.] sei nur einmal im Behandlungsfall und nicht neben den [X.] der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 [X.] berechnungsfähig. Soweit der Kläger neben der [X.] 40100 [X.] hilfsweise die [X.] 40120 [X.] abgerechnet hatte, wurde diese von der Beklagten vergütet. Die Widersprüche des [X.] gegen die Streichung der [X.] 40100 [X.] wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 11.1.2011 zurück.

Mit Urteil vom 10.4.2013 hat das [X.] die Klage abgewiesen. Die Beklagte habe die Kostenpauschale zu Recht abgesetzt, sofern sie in demselben Behandlungsfall neben einer [X.] der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 oder mehrmals im Behandlungsfall abgerechnet worden sei. Die Regelung sei formell rechtmäßig. Reine Kostenpauschalen könnten von den Partnern der [X.] auf der Grundlage der §§ 82 Abs 1, 87 Abs 1 [X.]B V vereinbart werden. Da sich die [X.] im Wege der schriftlichen Beschlussfassung den Beschluss der [X.] zu eigen gemacht hätten, mache der Kläger zu Unrecht geltend, ein unzuständiges Gremium habe die Änderung der Kostenpauschale beschlossen. [X.] sei, dass der veröffentlichte Text tatsächlich zu einem späteren Zeitpunkt von den Partnern der [X.] unterzeichnet worden sei. Aus der schriftlichen Beschlussfassung und dem Vorbehalt der endgültigen Unterzeichnung ergebe sich, dass die Willensbildung abgeschlossen gewesen sei und nur noch das [X.] gefehlt habe.

Auch in materieller Hinsicht sei die Einschränkung der Berechnungsfähigkeit der Kostenpauschale nach [X.] 40100 [X.] im Rahmen des den [X.]n zukommenden Gestaltungsspielraums nicht zu beanstanden. Gründe für die Einschränkung seien einerseits die Berücksichtigung der in den Vergütungen bereits enthaltenen Logistikkosten und andererseits die bundesweit zu beobachtenden Folgen der Einführung der Direktabrechnung von [X.] gewesen, insbesondere die Fallzahlausweitungen bei den Laborfacharztpraxen.

Das L[X.] hat mit Urteil vom 18.12.2014 die Berufung zurückgewiesen und zur Begründung auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen. Grund für die streitige Abrechnungsregelung der [X.] 40100 [X.] sei gewesen, im Rahmen der Laborreform 2008 keinen Anreiz für die vermehrte Versendung von Laborleistungen des Allgemeinlabors an fachärztliche Laborarztpraxen zu setzen. Durch die Einführung der Direktabrechnung der [X.] zum 1.10.2008 sei deren Betrieb unattraktiver geworden, sodass zu befürchten gewesen sei, dass sich [X.] auflösen und die vormals in den [X.] erbrachten Leistungen des Allgemeinlabors an fachärztliche Laborarztpraxen überwiesen würden. Um der sich abzeichnenden Fallzahlausweitung entgegenzuwirken und zugleich die regionalen Versorgungsstrukturen in Form der [X.] zu erhalten, hätten die Partner der [X.] die Berechnungsfähigkeit der [X.] 40100 [X.] eingeschränkt. Diese Gründe gälten gerade auch in den sogenannten Mischfällen, in denen innerhalb eines Behandlungsfalls neben Leistungen des Speziallabors zusätzlich Basislaborleistungen an fachärztliche Laborarztpraxen überwiesen würden. Der Einwand des [X.], er könne es als fachärztlicher Laborarzt nicht beeinflussen, wieviele und welche Laboraufträge er erhalte, [X.] demgegenüber nicht. Typischerweise hätten Laborärzte in ihrer weiteren Funktion als laborärztliche Betreiber von [X.] maßgeblichen Einfluss auf Bestand und Arbeitsweise der Laborgemeinschaft. Dies habe der Normgeber im Rahmen der Steuerungsfunktion, die den Abrechnungsregelungen des [X.] zukomme, berücksichtigen dürfen. Verfolge die Einschränkung der Abrechnungsregelung der [X.] 40100 [X.] damit legitime Steuerungsziele, sei ein Verstoß gegen höherrangige Rechtsvorschriften nicht gegeben. Die Honorarrückgänge des [X.] im streitigen Zeitraum gegenüber den [X.] ließen eine Gefährdung seiner Praxis nicht erkennen. So verzeichne der Kläger zwar im Quartal II/2009 einen Honorarrückgang um [X.] gegenüber dem Quartal II/2008, im Quartal III/2009 habe der Rückgang des Honorars im Vergleich zum Quartal III/2008 jedoch [X.] betragen und im [X.]/2009 habe der Kläger sogar eine Honorarsteigerung um [X.] gegenüber dem [X.]/2008 zu verzeichnen gehabt.

Zur Begründung seiner hiergegen eingelegten Revision trägt der Kläger vor, der Bewertungsausschuss ([X.]) und nicht die Partner der [X.] seien zur Änderung der Kostenpauschale zuständig gewesen. Hier habe der Arbeitsausschuss die [X.] geändert, dem eine Entscheidungskompetenz fehle. Die Unterzeichnung durch die Partner der [X.] heile die fehlende Berechtigung des Arbeitsausschusses nicht. Die Neuregelung widerspreche dem Regelungsauftrag des § 87 Abs 2 Satz 2 [X.]B V und setze Anreize für vermeidbare Mehrfachinvestitionen. Sie stelle keine sinnvolle Maßnahme zur Leistungssteuerung dar. Ein Laborarzt sei an den Überweisungsauftrag gebunden und verpflichtet, die angeforderten Laborparameter zu untersuchen. Zur Erreichung des verfolgten Ziels sei die Neuregelung bereits ungeeignet. Der Ausschluss der Abrechenbarkeit der Transportkosten bei [X.] verhindere nicht die Erbringung und Abrechnung von Leistungen des Basislabors durch Laborärzte, gesteuert werde nur die Kombination aus Basis- und Speziallaborleistungen. In den Leistungen des Speziallabors seien keine Kosten für Versand und Transport enthalten. Der Ansatz der [X.] 40120 [X.] könne den Wegfall der [X.] 40100 [X.] nicht kompensieren. Für eine Differenzierung zwischen reinen Speziallaborleistungen und [X.] gebe es keinen sachlichen Grund. Bei allen Speziallaborleistungen, so auch bei [X.], entstünden erheblich höhere Logistikkosten als bei Basislaborleistungen. Der Erhalt von [X.] werde nicht gefördert, weil es Laborärzte nicht in der Hand hätten, ob der einsendende Arzt die Basisuntersuchung an das Labor überweise oder in einer Laborgemeinschaft erbringe.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des L[X.] Rheinland-Pfalz vom 18.12.2014 und des [X.] Mainz vom 10.4.2013 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung ihrer Bescheide vom 20.8.2009, [X.] bzw 10.12.2009 und [X.] bzw [X.] in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.1.2011 zu verurteilen, die Leistung nach der [X.] 40100 [X.] auch in den Fällen zu vergüten, in denen in demselben Behandlungsfall Leistungen des Spezial- und des Basislabors erbracht wurden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für rechtmäßig. Die Neuregelung habe sich nicht negativ auf die Honorare des [X.] ausgewirkt, die langfristig betrachtet gestiegen seien.

Die Revision des [X.] hat keinen Erfolg. Das [X.] hat die Berufung des [X.] zu Recht zurückgewiesen. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung hinsichtlich der Kostenpauschale der [X.] für die [X.] bis IV/2009 ist nicht zu beanstanden.

1. Eine Beiladung des [X.] oder der Partner des [X.] ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des [X.]s besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung [X.] (vgl zusammenfassend [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]2; zu [X.] bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des [X.] s zuletzt Urteil des [X.]s vom 28.10.2015 - [X.] [X.]/14 R - Rd[X.]1, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 6; [X.] Rd[X.]1; § 85 [X.]9 Rd[X.]8; [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]1; [X.] Rd[X.]). Es liegt lediglich ein Fall einfacher Beiladung vor. Eine einfache Beiladung der Partner der [X.], nicht aber des [X.] als Vertragsorgan, ist, wenn eine Bestimmung des bundesrechtlichen [X.] [X.] des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 6; [X.] Rd[X.]1; [X.]-2500 § 85 [X.]9 Rd[X.]8; [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]).

2. Die Beklagte hat den Honorarbescheid des [X.] zu Recht sachlich-rechnerisch richtiggestellt, soweit in [X.] die Kostenpauschale der [X.] abgerechnet worden war.

a) Gemäß § 106a Abs 1 [X.] prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen ([X.]) und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 [X.] (idF des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 <[X.] 2190>, insoweit in der Folgezeit unverändert) ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die Abrechnung des [X.] war unrichtig, soweit er die [X.] neben Leistungen des Abschnitts 32.2.1 bis 32.2.7 [X.] abgerechnet hat.

[X.] lautete in den [X.] bis IV/2009 wie folgt:
"Kostenpauschale für Versandmaterial, [X.] usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem Untersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen der
- Laboratoriumsdiagnostik, ggf. einschl. der Kosten für die Übermittlung der Gebührenordnungspositionen und der Höhe der Kosten überwiesener kurativ-ambulanter [X.] des Abschnitts 32.3,
- Histologie,
- Zytologie,
- Zytogenetik und Molekulargenetik,
einmal im Behandlungsfall 2,60 €.
Die Kostenpauschale 40100 ist in demselben Behandlungsfall nicht neben Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 berechnungsfähig."

b) Der der [X.] zum [X.] hinzugefügte [X.] ist formell rechtmäßig. Er ist von den dafür zuständigen Partnern des [X.] beschlossen worden. Dass die in § 50 [X.] vorgesehene [X.] die Anmerkung formuliert hat, ist insofern unschädlich. Wie sich aus der Veröffentlichung ([X.] 2008, [X.], 542) ergibt, hat die Arbeitsgemeinschaft die Formulierung zwar vorbereitet, die Partner des Bundesmantelvertrags haben aber die Regelung in ihren Willen aufgenommen. Der Beschluss der [X.] war gleichlautend mit dem Beschluss der Arbeitsgemeinschaft. Dass die Partner des Bundesmantelvertrags und nicht der [X.] die Kostenpauschalen festgesetzt haben, ist nicht zu beanstanden (vgl [X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen - Rd[X.]4 unter Hinweis auf [X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.]0). Begründet hat der [X.] dies (aaO) für den Fall der Modifizierung der Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des [X.] damit, dass der [X.] nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] im [X.] den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte, Sachkostenpauschalen aber in [X.] bewertet werden. Dementsprechend hat der [X.] die Vertragspartner auf Bundesebene generell auch für berechtigt gehalten, ergänzende Regelungen zu einzelnen Abrechnungspositionen zu treffen (vgl [X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.]0 unter Hinweis auf BSG [X.] 3-2500 § 72 [X.]). Erst durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom [X.] ([X.] 1211) wurde § 87 Abs 1 Satz 1 [X.] dahin ergänzt, dass durch den [X.] ein [X.] "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist (vgl dazu auch BT-Drucks 18/4095 [X.] zu § 87). Damit liegt nunmehr die Zuständigkeit für die Formulierung von Kostenpauschalen allein beim [X.].

Die Regelung ist auch nicht deshalb rechtswidrig, weil zum [X.]punkt der Publikation der Beschluss von den Partnern des [X.] noch nicht unterschrieben war. Nach der Rechtsprechung des [X.]s ist zwar für das Zustandekommen eines öffentlich-rechtlichen Vertrages nach § 56 SGB X die Schriftform vorgeschrieben, die nach § 61 Satz 2 SGB X iVm § 126 BGB auch die Unterzeichnung des Vertragstextes erfordert. Sofern aber die Willensbildung zum [X.]punkt der Bekanntgabe abgeschlossen ist und der publizierte Text der tatsächlich zu einem späteren [X.]punkt unterzeichneten Vereinbarung entspricht, was hier nicht in Frage gestellt wird, steht die fehlende Unterzeichnung einer ordnungsgemäßen Bekanntgabe nicht entgegen (vgl [X.]-2500 § 84 [X.] Rd[X.]0). Es ist nicht zu beanstanden, dass in dieser Situation im Interesse der Betroffenen eine Veröffentlichung bereits vor dem formellen Abschluss der Vereinbarung erfolgte.

c) Der [X.] umfasst auch sog [X.], in denen sowohl Leistungen des Allgemein- als auch des Speziallabors erbracht wurden.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des [X.]s (vgl zuletzt [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]1 unter Hinweis auf BSG [X.] 3-5555 § 10 [X.] mwN; [X.] 88, 126, 127 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]9 S 146; [X.]-5540 § 44 [X.] Rd[X.]; [X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 31/12 B - Juris Rd[X.]; [X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]1) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des [X.] des [X.] - also in der Regel des [X.] gemäß § 87 Abs 1 [X.] - ist, Unklarheiten zu beseitigen (etwa BSG [X.] 3-5555 § 10 [X.]; [X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]1). Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des [X.] als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse oder Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt ([X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]1). Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines [X.] zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben (etwa BSG [X.] 3-5555 § 10 [X.] mwN; [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]2; [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]1 und [X.]0 Rd[X.]0, jeweils mwN; [X.]-5540 § 44 [X.] Rd[X.]; [X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 31/12 B - Juris Rd[X.]; [X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]1). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände, sofern sie eine Pauschalerstattung vorsehen ([X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]1; [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] Rd[X.]1; [X.] vom 25.8.1999 - [X.] [X.] 57/98 R - Juris Rd[X.]4 = [X.], 201, 202; BSG [X.] 3-5533 [X.] 7103 [X.] S 6; [X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.]4; [X.]-5540 § 44 [X.] Rd[X.]). Die Anmerkung zu einer Position des [X.] hat denselben Rang wie die [X.] ([X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 37/13 B - Juris Rd[X.]; [X.]-2500 § 106 [X.]0 Rd[X.]6; [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] Rd[X.] ff) und ist daher auch wie diese auszulegen.

Bei der [X.] handelt es sich um einen pauschalen Kostenerstattungstatbestand. Sie ist nicht auf die Erstattung des konkreten Kostenaufwands angelegt, der mit der Versendung der einzelnen Laborprobe verbunden ist, sondern beinhaltet eine umfassende Kostenpauschale für den Komplex Versendung von Untersuchungsmaterial einschließlich Untersuchungsergebnisse (vgl [X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]6; so bereits zu der im Wesentlichen gleichlautenden Vorgängerregelung [X.] 7103 [X.] aF: [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] Rd[X.]2 ff; [X.] vom 23.5.2007 - [X.] [X.] 91/06 B - Juris Rd[X.] 6; [X.] vom 25.8.1999 - [X.] [X.] 57/98 R - [X.], 201; BSG [X.] 3-5533 [X.] 7103 [X.] S 6, 9). Mit ihrem Ansatz ist der gesamte Versendungsaufwand des [X.]es im Zusammenhang mit der Versendung von Untersuchungsmaterial und Berichten abgegolten. Dem [X.] werden mit der [X.] nicht die tatsächlich entstehenden Kosten erstattet, sondern ein hiervon unabhängiger Pauschalbetrag, der sich auch dann nicht erhöht, wenn in einem Quartal mehrere Gewebeproben eines Patienten zu transportieren sind (vgl [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] Rd[X.]4; BSG [X.] 3-5533 [X.] 7103 [X.] S 9 zu [X.] 7103 [X.] aF). Nach den im Urteil des [X.]s vom 11.10.2006 zur Neuregelung der Vergütung von Laborleistungen zum 1.7.1999 beispielhaft dargestellten Abrechnungsergebnissen der dortigen Klägerin ([X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.]3) machten die Erstattungen für Versandmaterial und [X.] etwa 10 % des vertragsärztlichen Umsatzes der [X.] aus. Das entspricht den Aussagen im Honorarbericht der [X.] (http://www.kbv.de/html/index.php, Aufruf 8.12.2015), wonach im [X.] ein Betrag in Höhe von 1,21 Euro je Behandlungsfall auf die Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] entfiel. Dafür war insbesondere die [X.] verantwortlich. Es war dies der zweitgrößte Anteil am [X.] je Behandlungsfall nach den Leistungen des Kapitels 32 [X.], auf die im [X.] 21,81 Euro entfielen ([X.] aaO).

aa) Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut werden vom [X.] auch [X.] erfasst, in denen Leistungen des Basis- und des Speziallabors abgerechnet werden. Nicht berechnungsfähig ist die Kostenpauschale nach ihrem Wortlaut "neben" [X.] der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 [X.]. Die Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 [X.] enthalten die allgemeinen Laboratoriumsuntersuchungen mit Ausnahme der Laborpauschalen im Zusammenhang mit präventiven Leistungen, die sich - ab dem Quartal IV/2009 - im Abschnitt 32.2.8 [X.] finden. Die Kostenpauschale ist mithin nicht abrechenbar, wenn in demselben Behandlungsfall eine Leistung des Allgemeinlabors abgerechnet wird. Der [X.] gilt nicht nur für den Fall, dass ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden. Ein solches einschränkendes Verständnis lässt der Wortlaut nicht zu. Der Ausschluss knüpft vielmehr allein an die Abrechnung einer [X.] aus den Leistungen des Allgemeinlabors an. Eine Unterscheidung zwischen Fällen, in denen ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden und Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors und des Speziallabors abgerechnet werden, wird nicht getroffen.

bb) Unabhängig davon, dass nach dem eindeutigen Wortlaut kein Raum mehr für eine entstehungsgeschichtliche Auslegung ist, würde eine solche zu keinem anderen Ergebnis führen. Nach dem übereinstimmend bekundeten Willen der Partner des Bundesmantelvertrags sollte der [X.] dazu dienen, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der Kostenpauschale entgegenzuwirken. Es entstand nach der Einführung der [X.] ein Anreiz zu einer Leistungsverlagerung, die tatsächlich stattgefunden hat (vgl [X.]/[X.], [X.] Kommentar zum [X.], Stand: 1.1.2015 zu [X.] 40100 S 4; [X.], [X.] durch [X.], [X.] 2009, 10, 11), wie auch vom Kläger zutreffend vorgetragen. Das Ziel der Einführung der [X.] durch die Laborgemeinschaft und die gleichzeitig eingeführte Begrenzung der Vergütung auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten bestand wesentlich darin, sog [X.] zu unterbinden (vgl [X.] 2008, [X.]) und den behandelnden Ärzten trotzdem nicht vollständig die Möglichkeit zu nehmen, Laborleistungen über ihre Laborgemeinschaft zu beziehen (vgl dazu [X.]-5540 § 25 [X.] Rd[X.]6). Die Entwicklung der [X.] war zuvor nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese zunehmend von [X.] betreut wurden, die in den Laboren die medizinische Führung und das wirtschaftliche Risiko übernahmen (vgl BSG aaO unter Hinweis auf Halbe/[X.] in Halbe/[X.], Handbuch Kooperationen im Gesundheitswesen, Stand November 2015, [X.] Rd[X.]0, 55; vgl auch bereits BSG [X.] 3-5533 [X.] 7103 [X.] S 6). Im Zusammenhang damit entwickelten sich offenbar nicht nur in Einzelfällen sog [X.], bei denen die von [X.] betreuten [X.] ihren Mitgliedern allgemeine Laboruntersuchungen zu Preisen anboten, die niedriger waren als die Vergütung, die die Untersuchung veranlassenden Mitglieder der Laborgemeinschaft gegenüber der für sie zuständigen [X.] abrechnen konnten. Im Gegenzug konnten die die Laborgemeinschaft betreuenden [X.] damit rechnen, dass die Mitglieder der Laborgemeinschaft Leistungen des Speziallabors, die sie nicht selbst und auch nicht über die Laborgemeinschaft erbringen und abrechnen durften, an sie überwiesen (vgl [X.] 2008, [X.] f).

(1) Da mithin die durch diese Modelle geschaffene Möglichkeit der Gewinnerzielung durch den Betrieb von [X.] infolge der [X.] gegenüber der für den Sitz der Laborgemeinschaft zuständigen [X.] wegfiel, fand eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors zu fachärztlichen Laboren statt. Dass hiermit eine vermehrte Abrechnung der [X.], die bis zum [X.] uneingeschränkt auch neben Leistungen des Allgemeinlabors ansetzbar war, einherging, liegt auf der Hand. Bei einer gleichbleibenden Menge an Laborleistungen stand dem die steuernde Wirkung von [X.] und [X.] nicht entgegen (vgl dazu [X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]). Der Zielsetzung, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der [X.] entgegenzuwirken und gleichzeitig weiterhin Anreize für die Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors in der Vertragsarztpraxis oder der Laborgemeinschaft zu setzen, entspricht es, wenn jedwede Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors - isoliert oder in Kombination mit Leistungen des Speziallabors - die Abrechenbarkeit der Kostenpauschale ausschließt. Zwar hätte bereits der Ausschluss allein für Leistungen des Allgemeinlabors eine mengenbegrenzende Wirkung gehabt. Abgesehen davon, dass dies bereits in der [X.] ("[X.] des Abschnitts 32.3") angelegt ist, wäre die Steuerung der Abrechnungshäufigkeit der [X.] aber nicht in gleichem Maße gegeben gewesen. In diesem Fall hätte ein Anreiz bestanden, eine weitere Leistung des Speziallabors zu erbringen und auf diese Weise die Abrechnungsfähigkeit der Kostenpauschale herbeizuführen. Dies ist nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil [X.] ausschließlich auf Überweisung tätig werden. Der [X.] geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass [X.] trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag in gewissen Grenzen den Umfang der von ihnen erbrachten Leistungen selbst (mit)bestimmen können (vgl [X.] vom 28.10.2009 - [X.] [X.] 15/09 B - unter Hinweis auf [X.] 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.]0; zuletzt [X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen - Juris Rd[X.]4).

(2) Nicht nachvollziehbar ist, dass durch den [X.] eine Doppelabrechnung verhindert werden sollte. Es ist nicht ersichtlich, dass in den [X.] für Leistungen des Allgemein- und Speziallabors Kosten für Versand- und Transportkosten enthalten sind. Nach Ziffer 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen des [X.] sind in den [X.] - soweit nichts anderes bestimmt ist - enthalten: Versand- und Transportkosten, ausgenommen jene, die bei Versendung von Arztbriefen (…) und im Zusammenhang mit Versendungen im Rahmen der [X.], Laboratoriumsuntersuchungen, Zytologie, Histologie, Zytogenetik und Molekulargenetik, Strahlendiagnostik, Anwendung radioaktiver Substanzen sowie der Strahlentherapie entstehen. Da der Begriff der "Laboratoriumsuntersuchungen" die Leistungen des Kapitels 32 [X.] umfasst, ist nach dieser Regelung in keiner [X.] dieses Kapitels ein Kostenanteil für Transport und Versand enthalten. Die Existenz der Kostenpauschale, die vor der Neuregelung zum [X.] von [X.] auch neben Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden durfte, bestätigt diesen Befund. Ansonsten müsste davon ausgegangen werden, dass die Vertragspartner seit 1998 bewusst eine Doppelabrechnung hingenommen hätten. Soweit die [X.] vertreten, in den [X.] des Allgemeinlabors seien 8 Pfennig "Logistikkosten" einkalkuliert, ist im Übrigen bereits nicht klar, welche Kosten damit umfasst sind. Selbst wenn man aber davon ausgeht, dass damit auch die Transportkosten gemeint waren, konnte es zu einer Doppelabrechnung allenfalls hinsichtlich der Kosten für das Allgemeinlabor kommen. Da unstreitig in den [X.] des Speziallabors keine Transport- und Versandkosten enthalten sind, schied insoweit eine Doppelabrechnung beim Ansatz der Kostenpauschale 40100 [X.] aus. Angesichts des "[X.]" von 8 Pfennig und der Bewertung der [X.] mit 2,60 Euro geht der [X.] im Übrigen deutlich über die Beseitigung einer etwaigen Doppelberechnung hinaus.

(3) Ebensowenig verfängt der Gesichtspunkt, es hätten regionale Versorgungsstrukturen erhalten werden sollen. [X.] sind in aller Regel genauso überregional aufgestellt wie [X.]praxen. Bei der Verteilung von Laborleistungen, die regelmäßig ohne Patientenkontakt erbracht werden, geht es auch unter versorgungspolitischen Gesichtspunkten nicht um den Erhalt ortsnaher Gemeinschaften oder Praxen.

cc) Auch eine systematische Auslegung würde nicht zu dem Ergebnis führen, dass in [X.] eine Abrechnung der [X.]0100 [X.] möglich ist. Die Systematik der [X.] des Abschnitts 40 [X.] - Kostenpauschalen - gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass der [X.] nur isoliert abgerechnete Leistungen des Allgemeinlabors betrifft.

dd) Schließlich steht der Auffassung des [X.] der Grundsatz entgegen, wonach die Gerichte grundsätzlich nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des [X.] eingreifen dürfen (vgl zuletzt [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]5 unter Hinweis auf BSG [X.] 5530 Allg [X.]; [X.] 46, 140, 143 = [X.] 5533 [X.]5 [X.]; [X.] 58, 35, 37 f = [X.] 5557 [X.] [X.] S 3 f; [X.] vom 5.5.1988 - 6 [X.] 13/87 - Juris Rd[X.]; BSG [X.] 3-2500 § 87 [X.] S 22; [X.] vom 21.10.1992 - 6 [X.] - Juris Rd[X.] 6; [X.] 83, 205, 208 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]9 S 214). Dem System autonomer Festlegung der Leistungsbewertungen entspricht die Anerkennung eines weiten Regelungsspielraums, der von den Gerichten zu respektieren ist. Ausnahmen davon kommen nach der Rechtsprechung des [X.]s nur in seltenen Fälle in Betracht, in denen die zur Bewertung der ärztlichen Leistungen berufenen Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum überschritten oder ihre [X.] missbräuchlich ausgeübt haben ([X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]5 unter Hinweis auf BSG [X.] 5530 Allg [X.]; BSG [X.] 3-5533 [X.]15 [X.] S 2 mwN; [X.] 83, 218, 220 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 S 109 mwN; [X.] 83, 205, 208 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]9 S 214 f). Dies ist insbesondere der Fall, wenn sich die Selbstverwaltungsorgane bei dem ihnen aufgetragenen Interessenausgleich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen, indem sie etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung willkürlich benachteiligt haben (BSG [X.] 5530 Allg [X.]; BSG [X.] 3-5533 [X.]15 [X.] S 2; [X.] 83, 218, 220 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 S 109 mwN). Die Gestaltungsfreiheit des [X.] besteht grundsätzlich auch im Bereich der Kosten (vgl [X.]-2500 § 87 [X.]5 Rd[X.]4). Die Gerichte haben nicht darüber zu entscheiden, ob eine Regelung versorgungspolitisch uneingeschränkt sinnvoll ist (vgl [X.] vom 28.10.2015 - [X.] [X.]/14 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - Juris Rd[X.]8), sondern allein darüber, ob der Normgeber bei seiner Gestaltung die ihm durch das Gesetz gesetzten Grenzen eingehalten hat. Das ist hier der Fall. Der [X.] der [X.] verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Soweit der Kläger geltend macht, es werde unter Verstoß gegen § 87 Abs 2 Satz 2 [X.] in unwirtschaftlicher Weise ein Anreiz für [X.] gesetzt, ist bereits nicht erkennbar, worin ein solcher Anreiz bestehen soll, da lediglich einer Verlagerung von bisher in [X.] erbrachten Leistungen in Facharztpraxen entgegengewirkt werden sollte.

(1) Ein rechtswidriger Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 [X.] geschützte Berufsausübungsfreiheit des [X.] liegt nicht vor. Mit dem [X.] in [X.] wird der [X.] nicht in unzulässiger Weise an der Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors gehindert, sondern nur der Kombination von Allgemein- und Speziallabor zum Zweck der Abrechnung der Kostenpauschale entgegengewirkt. Anders als bei dem vom [X.] beanstandeten Überweisungsverbot für Basislaboruntersuchungen ([X.] 78, 91 = [X.] 3-5540 § 25 [X.]) hindert der [X.] der [X.] den [X.] weder rechtlich noch tatsächlich, Leistungen des Allgemeinlabors zu erbringen. Diese können vielmehr weiterhin an den [X.] überwiesen werden und werden ihm auch weiterhin vergütet. Tatsächlich hat, wovon die Beteiligten übereinstimmend ausgehen, eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors auf die laborärztlichen Praxen stattgefunden. Im Zusammenhang mit der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors reklamiert der Kläger die Kostenpauschale auch nicht.

Der [X.] führt nicht dazu, dass Leistungen der [X.] nicht angemessen vergütet würden. Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den [X.] nach § 87 [X.], den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen - bzw im hier noch maßgeblichen [X.]raum - an die Partner der [X.] für die Bestimmung von Kostensätzen, sowie an die Vertragsparteien der Gesamtverträge, nach Maßgabe des § 85 Abs 3 [X.] aF die Gesamtvergütungen zu bemessen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten im Hinblick auf § 72 Abs 2 [X.] iVm Art 12 Abs 1 [X.] beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre (vgl [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]9; [X.]-2500 § 85 [X.] 61 Rd[X.]0; [X.] 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]27 f, 140; [X.] 93, 258 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]4 ff; [X.]-2500 § 85 [X.]7 Rd[X.]3 ff; [X.]-2500 § 85 [X.]6 Rd[X.]7; [X.] 78, 191, 199 = [X.] 3-2200 § 368i [X.] S 10; [X.] 75, 187, 189 f = [X.] 3-2500 § 72 [X.] S 6 f; BSG [X.] 3-5555 § 10 [X.] S 5 f mwN). Anhaltspunkte für eine solche Situation sind nicht ersichtlich. Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des [X.] ([X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]9; BSG [X.] 3-5555 § 10 [X.] S 6).

Es bestehen auch keine Zweifel daran, dass die Regelung bei einer Gesamtabwägung (vgl [X.] 101, 331, 347) die Grenze des Zumutbaren nicht überschreitet und insgesamt verhältnismäßig ist. Ihre Eignung und Erforderlichkeit im Hinblick auf das angestrebte Ziel und damit letztlich die Sicherung der Wirtschaftlichkeit und Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung (vgl dazu zuletzt [X.] 115, 235 = [X.] 4-2500 § 135 [X.]1, Rd[X.]2 mwN) ergeben sich aus den zur Entstehungsgeschichte dargelegten Erwägungen. Die [X.] durch den [X.] in [X.] sind bereits deshalb begrenzt, weil die Pauschale der [X.] weiterhin abrechenbar ist bei Leistungen des Speziallabors. Die wirtschaftliche Bedeutung wird auch am Verhältnis der hier streitigen Kürzungssumme von ca 327 000 Euro zum Gesamthonorar des [X.] in den streitbefangenen Quartalen von ca 4 400 000 Euro deutlich. Nach prozentualen Verlusten in den [X.]/2008 bis III/2009 im Vergleich zu den jeweiligen Vorjahresquartalen waren in der Folgezeit erneut Steigerungen beim Honorar und den abgerechneten Kosten zu verzeichnen. Die [X.] der [X.] wurden zudem gemindert durch die Verlagerung von Leistungen des Allgemeinlabors in die fachärztlichen [X.]. Zu einem gewissen Anteil erfolgt darüber hinaus eine Kompensation des [X.]es durch eine vermehrte Abrechenbarkeit der [X.] 40120 [X.] (so auch [X.] Urteil vom [X.] [X.] 166/11 - Juris Rd[X.]2). Diese [X.], die nicht neben der [X.] abgerechnet werden darf, beinhaltet eine Kostenpauschale für die Versendung bzw den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20 g (zB im Postdienst Standardbrief) oder für die Übermittlung eines Telefax ("kleine" [X.]pauschale vgl [X.]-2500 § 87 [X.]8 Rd[X.]5). Zwar kann nach dem auch hier maßgeblichen Wortlaut nur der Transport von schriftlichen Unterlagen über diese [X.] abgerechnet werden (vgl [X.]-2500 § 87 [X.]8), was nur einen Teil der von der [X.] abgedeckten Leistungen ausmacht. Auch ist die [X.] 40120 lediglich mit 55 Cent bewertet. Die [X.]pauschale kann jedoch, anders als die [X.], mehrfach im Behandlungsfall abgerechnet werden.

(2) Der [X.] verstößt auch nicht gegen den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 [X.]. Dieser ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen können (stRspr, vgl [X.] 133, 377 Rd[X.] 76; [X.] 131, 239, 256; [X.] 126, 400, 418; [X.] 124, 199, 219 f; [X.] 110, 274, 291; [X.] 109, 96, 123 = [X.] 4-5868 § 1 [X.] Rd[X.] 69; [X.] 107, 205, 213 = [X.] 4-2500 § 10 [X.] Rd[X.]1; [X.] 100, 195, 205; [X.] 95, 39, 45; [X.] 87, 1, 36 = [X.] 3-5761 Allg [X.] S 7; [X.] 84, 133, 157; [X.] 85, 191, 210; [X.] 55, 72, 88). Dabei ist eine strenge Prüfung vorzunehmen, wenn verschiedene Personengruppen ungleich behandelt werden (zu den Stufen der Prüfungsintensität vgl [X.] in [X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2014, Art 3 Rd[X.]0 ff), während bei der Ungleichbehandlung von Sachverhalten eine großzügigere Prüfung geboten ist.

Bei der vom Kläger geltend gemachten Ungleichbehandlung handelt es sich um eine solche Ungleichbehandlung von Sachverhalten, denn der [X.] knüpft nicht an [X.] an. Es werden hier keine Personen, sondern vielmehr Sachverhalte ungleich behandelt: Einerseits die Abrechnung von Leistungen ausschließlich des Speziallabors und andererseits die kumulative Abrechnung von Leistungen des Spezial- und des Allgemeinlabors. Nach dem deshalb hier anzulegenden "Willkürmaßstab" (vgl [X.] 118, 1, 26 f; [X.] 60, 329, 346; [X.] 55, 72, 89) ist die Ungleichbehandlung dieser Sachverhalte aus den oben genannten Gründen nicht zu beanstanden. Sachlicher Grund für den [X.] auch bei [X.] war die Kostendämpfung gerade im Hinblick auf die Abrechnung der Kostenpauschale. Zur Absicherung dieses vor dem Hintergrund des in der vertragsärztlichen Versorgung geltenden Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl dazu zuletzt [X.]-2500 § 106 [X.]3) legitimen Ziels sowie der damit verbundenen Intention, dass Leistungen des Allgemeinlabors weiterhin in [X.] kostengünstig durchgeführt werden sollten, war die Einbeziehung von [X.] in den [X.] sachlich gerechtfertigt. Ansonsten hätte ein Anreiz für die fachärztlichen [X.] bestanden, in Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors selbst zu erbringen waren, durch die gleichzeitige Abrechnung von Speziallaborleistungen den [X.] zu umgehen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 S[X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).