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Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - Zulässigkeit der Quotierung sog freier Leistungen
Die Quotierung der außerhalb des Systems der Regelleistungsvolumina, aber innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu honorierenden so genannten freien Leistungen ist zulässig.
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 18. November 2015 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Die Beteiligten streiten über die Höhe des Honorars für die [X.]/2009 bis I/2010.
Die Klägerin ist ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in der Rechtsform einer GmbH. In dem MVZ waren in den streitbefangenen Q[X.]rtalen sechs Fachärzte/Fachärztinnen für Laboratoriumsmedizin und ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender angestellter Arzt tätig. Die beklagte [X.] ([X.]) nahm jeweils folgende ([X.])[X.] vor: Q[X.]rtal III/2009, [X.] vom 23.12.2009: 3 490 632,14 [X.], [X.], [X.] vom [X.]: 3 195 271,15 [X.] und Q[X.]rtal I/2010, [X.] vom [X.]: 3 384 837,65 [X.].
Die Beklagte vereinbarte mit den [X.] im November 2009 eine [X.] zum Honorarvertrag ([X.]) 2009. Darin wurden folgende Festlegungen getroffen: Im Q[X.]rtal III/2009 stehe für die Honorierung der [X.] im jeweiligen Versorgungsbereich (Hausärzte/Fachärzte) deren im Q[X.]rtal III/2008 anerkannter und mit dem Punktwert 0,035001 [X.] sowie etwaigen Anpassungsfaktoren gemäß [X.] multiplizierter Leistungsbedarf in vollem Umfang (100 %) zur Verfügung. Sofern dieses [X.] überschritten werde, erfolge eine für den jeweiligen Versorgungsbereich einheitliche Quotierung. Für das [X.] stehe aufgrund des weiteren Rückgangs der [X.] ([X.] % des im Q[X.]rtal [X.]/2008 anerkannten und mit dem Punktwert 0,035001 [X.] und etwaigen Anpassungsfaktoren multiplizierten [X.] zur Verfügung. Das frei werdende [X.] werde gezielt zur Stützung der [X.]-Leistungen verwendet. Eine Regelung wie für das [X.] fand sich im [X.] 2010 für das Q[X.]rtal I/2010 (Abschnitt [X.]), wobei [X.] das Q[X.]rtal I/2008 war.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom [X.] den Widerspruch gegen den [X.] für das Q[X.]rtal III/2009 zurück. Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses ([X.]) vom [X.] bestehe seit dem Q[X.]rtal III/2009 die Möglichkeit, die [X.] zu begrenzen. Ohne eine gesonderte Regelung zur Begrenzung gehe eine Zunahme der [X.] direkt zu Lasten der [X.] innerhalb der [X.]. Mit Schreiben vom 16.12.2009 habe sie alle Vertragsärzte hierüber und über den [X.] informiert. Ausgenommen von der Quotierung seien die Kostenpauschale nach Kapitel 40 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen ([X.]) sowie alle Leistungen, die innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen vergütet würden, ebenso die Zuschläge für die q[X.]litätsgebundenen Leistungen sowie die Leistungen im organisierten Notfalldienst. Mit Widerspruchsbescheid vom [X.] wies die Beklagte auch den Widerspruch gegen den [X.] für das [X.] und mit Widerspruchsbescheid vom 26.1.2011 den Widerspruch gegen den [X.] für das Q[X.]rtal I/2010 mit weitgehend gleichlautender Begründung zurück.
Das [X.] hat mit Urteil vom 18.4.2012 die Klagen abgewiesen. Der [X.] habe die Vertragspartner zu einer Steuerung der [X.] ermächtigt. Sachlich handele es sich bei der gewählten Steuerungsmaßnahme um die zulässige Bildung eines [X.]es, für den ein bestimmtes, auf dem Vorjahresq[X.]rtal bzw [X.] beruhendes [X.] zur Verfügung gestellt werde. [X.] das zur Verfügung gestellte [X.] nicht aus, erfolge nur eine entsprechend quotierte Vergütung. Bei einer Leistungsdynamik der [X.] habe die Gefahr einer sich verringernden Vergütung für die Leistungen innerhalb der [X.] bestanden, die ihrerseits als Folge der [X.]-Systematik bereits einer strengen Mengensteuerung unterlegen hätten. Eine Quotierung der [X.] komme nicht nur dann in Frage, wenn eine Mengenausweitung dieser Leistungen selbst unmittelbar nachzuweisen sei. Feste Honorarkontingente könnten auch für Laborärzte gebildet werden. In gleicher Weise zulässig sei die Bildung von festen Honorarkontingenten für bestimmte Leistungen, auch soweit diese von verschiedenen Arztgruppen erbracht werden; von derartigen leistungsbezogenen Töpfen könnten auch Leistungen erfasst werden, die nur auf Überweisung erbracht werden dürfen. Schließlich seien auch [X.] mit [X.] sowohl für bestimmte Leistungsbereiche als auch für bestimmte Arztgruppen zulässig. Jedenfalls als Anfangs- und Erprobungsregelung sei die Steuerungsmaßnahme rechtmäßig. Bereits der [X.] selbst habe die Regelung begrenzt und sie zum Q[X.]rtal III/2010 wesentlich geändert. Auch im [X.] sei die Regelung zunächst nur q[X.]rtalsweise eingeführt worden. Letztlich habe sie nur vier Q[X.]rtale gegolten.
Mit Urteil vom 18.11.2015 hat das L[X.] die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Mit Beschlüssen vom [X.] habe der [X.] in zulässiger Weise für die streitbefangenen Q[X.]rtale die Möglichkeit eröffnet, Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ([X.]) und Kostenerstattungen des Kapitels 32, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen [X.] vergütet wurden, einer Steuerung zu unterziehen, um einer nachteiligen Auswirkung auf die [X.] zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Diese Regelungen stünden in Einklang mit höherrangigem Recht. Mit dem System der [X.] und begrenzten Gesamtvergütungen seien Leistungen, die ohne Mengenbegrenzung und ohne Preissteuerung vergütet werden, kaum vereinbar.
Auch die konkrete Ausgestaltung der Quotierung der Kostenerstattungen nach Kapitel 32 [X.] sowie der [X.] in den [X.] 2009 und 2010 sei durch die Ermächtigung des [X.] gedeckt und entspreche höherrangigem Recht. [X.] seien die Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] in den [X.] 2009 und 2010 - im Unterschied zu den [X.] in anderen [X.]-Bezirken - nicht quotiert worden, was sich zugunsten der Klägerin ausgewirkt habe. Laut Anlage 5 des [X.] 2010 hätten die Partner des [X.] entsprechend dem Beschluss des [X.] vom 22.9.2009 ab Jan[X.]r 2010 Laborleistungen des Abschnitts 32.2 [X.] sowohl im hausärztlichen als auch im fachärztlichen Versorgungsbereich von der Quotierung ausgenommen.
Die Begrenzungsregelungen in den [X.] bewirkten die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingents jeweils für den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereich für die in der 3. [X.] zum [X.] 2009 und in der Anlage 5 zum [X.] 2010 genannten Leistungen/Leistungsbereiche. Vergleichbare Steuerungsinstrumente habe das B[X.] sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für [X.] bei sachlicher Rechtfertigung als rechtmäßig angesehen. Es sei nicht Voraussetzung, dass zwingend eine Mengenausweitung der jeweils quotierten Leistungen konkret nachgewiesen sei. Regelungszweck der [X.] nach § 87b Abs 4 Satz 2 [X.]B V sei nicht nur die Verhinderung einer Mengenausweitung der ärztlichen Tätigkeit, sondern auch eine insgesamt angemessene Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen. Nach den von der Beklagten vorgelegten Daten sei zwar im Verhältnis zu den gebildeten Rückstellungen (15 174 919,12 [X.] für das Q[X.]rtal III/2009) im Bereich "Erwartete Zahlungen für weitere Arztgruppen ohne [X.] [X.]", in den [X.] auch die Klägerin als Laborpraxis falle, eine (Mengen-)Ausweitung erfolgt ([X.] von 18 727 210,30 [X.] im Q[X.]rtal III/2009 vor Anwendung des [X.]). Die Anforderungen der Laborärzte hätten mit 15 102 237,98 [X.] nur ganz knapp unter dem gesamten Rückstellungsbetrag für diese Arztgruppe gelegen. Im Hinblick auf eine insgesamt angemessene Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen habe es aber für die streitbefangenen Q[X.]rtale eines konkreten Nachweises der Mengenausweitung im Bereich der [X.] nicht bedurft, um zulässig eine [X.] durchzuführen.
Soweit die [X.]/2009 und [X.]/2009 betroffen seien, sei es für die Vertragspartner des [X.] noch nicht zwingend geboten gewesen, ggf vorhandene Verlagerungseffekte zwischen dem haus- und dem fachärztlichen Versorgungsbereich aufgrund der zum 1.10.2008 in [X.] getretenen Laborreform auszugleichen. Soweit im hausärztlichen Versorgungsbereich die Anforderungen im Q[X.]rtal III/2009 im Verhältnis zum Q[X.]rtal III/2008 um mindestens 3,160 Millionen [X.] zurückgegangen seien, habe die Klägerin selbst darauf hingewiesen, dass Mitglieder der ab 2009 dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordneten direkt abrechnenden [X.] sowohl an der hausärztlichen als auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte seien. Im Übrigen hätten die Vertragspartner des [X.] im Rahmen einer Anfangs- und Erprobungsregelung eine weniger differenzierende Regelung treffen können. Im Q[X.]rtal I/2010 sei Verlagerungen bei Kostenerstattungen nach Abschnitt 32.2 [X.] aufgrund der Laborreform dadurch Rechnung getragen worden, dass ab Jan[X.]r 2010 Laborleistungen des Abschnitts 32.2 [X.] von der Quotierung ausgenommen worden seien.
Es sei auch nicht zwingend erforderlich gewesen, bei der Bildung des jeweiligen Honorarkontingents zwischen überweisungsabhängigen und nichtüberweisungsabhängigen Fachgruppen bzw Leistungen zu unterscheiden. Die Interventionsgrenze einer Quote von 80 % sei in den Q[X.]rtalen III/2009 bis I/2010 nicht unterschritten worden. Die Klägerin könne schließlich auch unter dem Gesichtspunkt der angemessenen Vergütung (§ 72 Abs 2 [X.]B V) kein höheres Honorar beanspruchen.
Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, die Umsetzung der Beschlüsse des [X.] vom [X.] durch die Vertragspartner auf Landesebene sei rechtswidrig. Die Vertragspartner hätten einen gemeinsamen [X.] für den überwiegenden Teil der freien Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 [X.] gebildet und keine Aufteilung dieses [X.]es in gesonderte leistungs- und fachgruppenbezogene Honorartöpfe vorgenommen, wie dies in anderen [X.]en praktiziert worden sei. Eine Anpassung des [X.]s an die Entwicklung der [X.] sei nicht erfolgt. Die Beklagte habe die Regelung mit steigenden Aufwendungen für freie Leistungen und der sich abzeichnenden Mengenentwicklung in diesem Bereich begründet. Zum Zeitpunkt des Abschlusses der 3. [X.] zum [X.] 2009 hätten nach den von der Beklagen vorgelegten Daten aber noch keine Anzeichen für eine Mengenausweitung bei den freien Leistungen bestanden. Zwar hätten sich Leistungssteigerungen bei den Laborleistungen ergeben, diese seien aber auf die Laborreform zum 1.10.2008 zurückzuführen gewesen. Der Verringerung der Anforderungen für Laborleistungen im hausärztlichen Bereich um 3,160 Millionen [X.] habe eine Erhöhung im fachärztlichen Bereich um 3,55 Millionen [X.] gegenübergestanden. Unter Berücksichtigung dieses Zusammenhangs hätten Steigerungen der [X.] bei den freien Leistungen nur noch in einem Umfang vorgelegen, der unterhalb des Zuwachses der [X.] gelegen habe. Die Beschlüsse des [X.] erlaubten eine Steuerung der freien Leistungen nur, um einer nachteiligen Auswirkung auf die [X.] zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen zB durch Mengenentwicklung entgegenzuwirken. Die Beklagte habe mit den angegriffenen Regelungen nicht auf eine mögliche Mengenausweitung reagiert, sondern Rückgängen der [X.]-Werte entgegengewirkt, die auf ihren eigenen Fehlkalkulationen beruhten. Die Quotierung habe nicht dazu dienen dürfen, sinkenden [X.]n innerhalb der [X.] entgegenzutreten. Im Q[X.]rtal III/2009 ergebe sich durch die Umsetzung der Laborreform eine zu geringe Mittelzuführung zu dem [X.]. Das zuvor für Laborleistungen von Hausärzten anerkannte Honorar sei infolge der Anknüpfung an das Q[X.]rtal III/2008 im hausärztlichen Bereich verblieben und habe dort eine Mengenausweitung bei den freien Leistungen kompensieren können. Im fachärztlichen Versorgungsbereich hätten nur die fachärztlichen Laboranforderungen aus dem [X.] zur Verfügung gestanden. Im Ergebnis sei die Quotierung ein versteckter Honorartransfer aus dem fachärztlichen in den hausärztlichen Bereich. Derartige Verschiebungen seien unzulässig. Die Anteile der einzelnen [X.] müssten auf der Grundlage des medizinischen [X.] bemessen werden. Die Quotierungsregelung habe auch deshalb gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßen, weil die Beklagte wesentlich ungleiche Leistungen in einem [X.] zusammengefasst habe.
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Hessischen L[X.] vom 18.11.2015 und des [X.] Marburg vom 18.4.2012 aufzuheben und die [X.]e für das Q[X.]rtal III/2009 und [X.]/2009 jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] sowie den [X.] für das Q[X.]rtal I/2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.1.2011 zu ändern, soweit die sog [X.] nur quotiert vergütet wurden und die Beklagte zu verurteilen, den Honoraranspruch der Klägerin insoweit neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das [X.] hat zu Recht die angefochtenen Honorarbescheide nicht beanstandet. Die in den [X.] der [X.] für die streitbefangenen Q[X.]rtale getroffenen Regelungen zur Quotierung der [X.] und der [X.] sowie der Leistungen des Kapitels 32 [X.] sind rechtmäßig. Sie sind durch die Ermächtigungen des [X.] in seinen Beschlüssen vom [X.] und vom 22.9.2009 gedeckt, die ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang stehen.
1. Der [X.] war nach § 87b Abs 4, Abs 2 Satz 7 [X.]B V in der hier maßgebenden Fassung des [X.] des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) vom [X.] ([X.]; im Folgenden: aF) berechtigt, die regionalen Vertragspartner dazu zu ermächtigen, Regelungen für den Fall etwaiger Überschreitungen des Vergütungsvolumens für die freien Leistungen (hier im Folgenden auch: [X.]) zu treffen.
Durch § 87b [X.]B V aF war dem [X.] für die [X.] ab dem 1.1.2009 die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, die von den regionalen Vertragspartnern zu beachten waren (siehe hierzu [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 15 ff; vgl auch [X.], 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 36 f). Neben dem Verfahren zur Berechnung und Anpassung der [X.] hatte der [X.] nach § 87b Abs 4 Satz 2 [X.]B V aF Vorgaben [X.] zur Umsetzung von § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF zu bestimmen; § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der [X.] vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war. Die dem [X.] durch das Gesetz übertragene Aufgabe, Vorgaben zur Umsetzung der Vergütung von Leistungen außerhalb der [X.] zu erlassen, berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der [X.] vergütet werden (siehe hierzu [X.], 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 37; [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 17), sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung dieser Leistungen beziehen ([X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 19). Dazu gehörten auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen Vergütungsvolumens ([X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.], Rd[X.] ff; [X.], 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] f). Der [X.] hat bereits bezogen auf die außerhalb von [X.] vergüteten laborärztlichen Leistungen entschieden, dass der Grundsatz gilt, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann ([X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.], Rd[X.]2 ff).
2. Die normativen Vorgaben hat der [X.] zutreffend umgesetzt (vgl [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 15 ff; [X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.], Rd[X.]4 ff), was die Klägerin zu Recht im Revisionsverfahren nicht mehr in Frage stellt. Mit Beschluss vom [X.] Teil B ([X.] 2009, [X.]) eröffnete der [X.] mit Wirkung vom [X.] bis 31.12.2009 [X.] die Möglichkeit, Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und Kostenerstattungen des Kapitels 32, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen [X.] vergütet wurden, einer Steuerung zu unterziehen. Der Wortlaut der Regelung lautete: "Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und Kostenerstattungen des Kapitels 32, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen [X.] vergütet werden, können einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (z. B. durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt auch für Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und Kostenerstattungen des Kapitels 32, welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem [X.] unterliegen". Außerdem unterlagen nach dem genannten Beschluss [X.] auch die [X.] und [X.] ([X.] 12210 und 12225) nicht mehr dem [X.].
Mit Beschluss vom 22.9.2009 ([X.] 2009, [X.]), Teil F Abschnitt [X.], verlängerte der [X.] diese Ermächtigung für das gesamte [X.]: "Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen [X.] vergütet werden, können - soweit dies nicht bereits gemäß Abschnitt [X.] dieses Beschlusses erfolgt - einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (z. B. durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt auch für Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem [X.] unterliegen. Für den Fall, dass es für Kostenerstattungen des Abschnitts 32.2 Verlagerungen zwischen dem haus- und dem fachärztlichen Versorgungsbereich aufgrund der zum 1. Oktober 2008 in [X.] getretenen Laborreform gibt, treffen die Partner der [X.] geeignete Maßnahmen, die sicherstellen, dass es nicht zu - durch die Laborreform bedingten - finanziellen Verwerfungen zwischen den Versorgungsbereichen kommt".
3. Die Umsetzung der Beschlüsse des [X.] in den [X.] für die streitbefangenen Q[X.]rtale ist nicht zu beanstanden. Unter der Überschrift "Konvergenzregelung zur Vermeidung überproportionaler Honorarverluste" stellten die Vertragspartner der [X.] zum [X.] 2009 im November 2009 zunächst fest, dass die [X.]-Fallwerte im fachärztlichen Bereich seit dem 1. Q[X.]rtal kontinuierlich gesunken seien. Aufgrund der gleichzeitigen deutlichen Ausweitung im Bereich der [X.] in der [X.] bestehe die Gefahr einer weiteren Verringerung der Vergütung der [X.]-Fachgruppen. Da die Leistungen dieser Gruppen den Kernbereich der Grundversorgung darstellten und zur Sicherstellung einer ausreichenden Versorgung notwendig seien, sollten die vom [X.] eingeräumten Möglichkeiten einer abweichenden Steuerung im Rahmen einer Konvergenzphase genutzt werden. Auf der Grundlage des Beschlusses des Erweiterten [X.] vom 15.1.2009 idF vom [X.] und [X.] wurden die folgenden Festlegungen getroffen. Für das Q[X.]rtal III/2009 bestimmte Ziffer 6.1 der 3. [X.] sodann, dass für die Honorierung der aus der Anlage zu der Vereinbarung ersichtlichen Leistungen im jeweiligen Versorgungsbereich (Hausärzte/Fachärzte) deren im Q[X.]rtal III/2008 anerkannter und mit dem Punktwert 0,035001 Euro sowie etwaigen Anpassungsfaktoren gemäß [X.] multiplizierter Leistungsbedarf in vollem Umfang (100 %) zur Verfügung stand. Sofern dieses [X.] überschritten wurde, erfolgte eine für den jeweiligen Versorgungsbereich einheitliche Quotierung. In der Anlage zur [X.] waren im fachärztlichen Bereich [X.] "erwartete Zahlungen für weitere Arztgruppen ohne [X.] ohne Leistungen [X.] (Kosten/Kostenpauschalen) und [X.] (Wegegelder)", die [X.] und die [X.], [X.], 12225 [X.], sowie das gesamte Kapitel 32 [X.] genannt. Das entsprach der Einordnung in Anlage 2 [X.] zu Teil F des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008, geändert durch Teil A Ziffer 9 [X.]b des Beschlusses vom [X.], wonach [X.] erwartete Zahlungen für nicht in Anlage 1 genannte Arztgruppen (nicht [X.]-relevante Arztgruppen), laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 und Kostenpauschalen des Kapitels 40 nicht dem [X.] unterlagen. Sie waren jedoch Bestandteil der [X.] iS des § 87a Abs 3 Satz 1 [X.]B V, da eine Vergütung der Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung weder gesetzlich ausdrücklich vorgesehen noch von den hierfür zuständigen Gesamtvertragspartnern eine entsprechende Vereinbarung getroffen wurde (vgl dazu [X.], 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 61; [X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.], Rd[X.]4). Der Anpassungsfaktor nach [X.] des [X.] war die Veränderungsrate, die der [X.] zur Ermittlung des Orientierungswertes zur Berücksichtigung der Auswirkungen des zum 1.1.2008 in [X.] getretenen EBM festgelegt hatte.
Für das Q[X.]rtal [X.]/2009 stand nach Ziffer 6.2 der 3. [X.] "aufgrund des weiteren Rückgangs der [X.]-Werte im Vergleich zum Q[X.]rtal III/09" 90 % des im Q[X.]rtal [X.]/2008 anerkannten und mit dem Punktwert 0,035001 Euro und etwaigen Anpassungsfaktoren gemäß [X.] [X.] multiplizierten [X.] zur Verfügung. Bei einer Überschreitung des [X.]s erfolgte eine für den jeweiligen Versorgungsbereich einheitliche Quotierung der Vergütung. Das durch die Begrenzung auf 90 % frei werdende [X.] werde, so Ziffer 6.2 Satz 3 der [X.], gezielt zur Stützung der [X.]-Leistungen verwendet.
Eine Regelung wie für das Q[X.]rtal [X.]/2009 fand sich im [X.] 2010 für das Q[X.]rtal I/2010 im Abschnitt II [X.] 6.1. Danach standen im Q[X.]rtal I/2010 für die Honorierung der aus der Anlage 5 zu der Vereinbarung ersichtlichen [X.], zu denen wiederum [X.] die "erwartete Zahlungen für weitere Arztgruppen ohne [X.] ohne Leistungen [X.] (Kosten/Kostenpauschalen) und [X.] (Wegegelder)" gehörten, im jeweiligen Versorgungsbereich (Hausärzte/Fachärzte) 90 % des im Q[X.]rtal I/2008 anerkannten und mit dem Punktwert 0,035048 Euro sowie etwaigen Anpassungsfaktoren gemäß [X.] multiplizierten [X.] zur Verfügung. Auch in diesem Q[X.]rtal erfolgte eine für den jeweiligen Versorgungsbereich einheitliche Quotierung, sofern dieses [X.] überschritten wurde. Das durch die Begrenzung auf 90 % frei werdende [X.] werde, so ausdrücklich Abschnitt II [X.] 6.1 Satz 3 [X.] 2010, gezielt zur Stützung der [X.]-Leistungen verwendet. Ausgenommen von der Regelung waren im Q[X.]rtal I/2010 die Laborleistungen aus dem Abschnitt 32.2 [X.] ([X.]). Die Vorinstanzen haben zu Recht diese Regelungen in ihrer Zielsetzung und Umsetzung nicht beanstandet.
a) [X.] und [X.] ist zunächst darin zuzustimmen, dass es sich bei den in der [X.] zum [X.] 2009 und im [X.] 2010 hinsichtlich der [X.] getroffenen Maßnahmen um die Bildung eines Honorarkontingents handelte. Dass dies auf der Grundlage der in den entsprechenden Q[X.]rtalen des Jahres 2008 abgerechneten Leistungen erfolgte, ist entgegen der Auffassung der Klägerin nicht zu beanstanden. Es entspricht ständiger Rechtsprechung des [X.]s, dass bei der Bildung von [X.] auch an Verhältnisse in einem früheren Q[X.]rtal angeknüpft werden kann (vgl zuletzt [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 11 mit zahlreichen weiteren Nachweisen). Diese Grundsätze gelten auch nach der Neugestaltung der Vergütungssystematik durch das [X.] vom [X.] ([X.]) in der [X.] ab dem 1.1.2009, soweit Leistungen nicht Bestandteil der [X.] sind ([X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 11; [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31-33). Sog Honorartöpfe begrenzen die Auswirkungen der Leistungsdynamik auf einzelne Arztgruppen und bestimmte Leistungen. Sie setzen über ein absinkendes Vergütungsniveau prinzipiell Anreize zu zurückhaltender Leistungserbringung, schützen aber vor allem Ärzte oder Arztgruppen vor einem Absinken der für die Honorierung ihrer Leistungen zur Verfügung stehenden Anteile der Gesamtvergütung. Dieser Zusammenhang besteht auch bezogen auf die Anteile der Gesamtvergütung, die für die vorab zu vergütenden "freien" Leistungen eingesetzt werden im Verhältnis zu den Anteilen, die noch für die vom [X.] erfassten Leistungen zur Verfügung stehen ([X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 11 für die pathologischen [X.] des Kapitels 19 [X.]).
Wie der [X.] mit Urteil vom [X.] ([X.] [X.]/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]4 ff) entschieden hat, verbietet sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen. Eine Mengensteuerung der nicht vom [X.] erfassten Leistungen dient der Sicherung einer insgesamt angemessenen Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen. Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. [X.] oder [X.] sind unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Die umfassende Festlegung von "absolut" festen Punktwerten ist auch in dem seit 2009 geltenden Vergütungssystem von vornherein ausgeschlossen, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werden kann, dass entweder die [X.] so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" geht ([X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 19; [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]4 ff). Insofern steht das Ziel der Kalkulationssicherheit in einem Spannungsverhältnis zu der Begrenztheit des zur Verteilung zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumens (vgl [X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 33/14 R - Juris Rd[X.] 56).
Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 ([X.] [X.] 6/13 R - [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]1) hat der [X.] klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die [X.] mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag auch unter Geltung des in der [X.] vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden Rechts nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten, und dass eine Vergütung mit festen [X.] danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte Vergütungsvolumen der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspricht ([X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]8 ff). Gerade mit Blick auf das System der [X.] ergibt sich die Notwendigkeit, alle innerhalb der [X.] zu vergütenden freien Leistungen (ggf) einer Steuerung zu unterziehen. Ein [X.] soll nach seiner gesetzlichen Definition einer bestimmten Leistungsmenge entsprechen, die mit den Preisen der [X.] vergütet wird (§ 87b Abs 2 Satz 2 [X.]B V aF). Innerhalb eines [X.] werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert ([X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] mwN; [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]2). Das System der [X.] beeinflusst auch die Vergütung solcher Leistungen, die nicht Bestandteil der [X.] sind. Wenn diese ohne Steuerungs- oder [X.] vergütet werden müssten, hätte das erhebliche Auswirkungen auf die Vergütung der in das [X.] der jeweiligen Arztgruppen fallenden und gleichermaßen aus der [X.] zu vergütenden Leistungen ([X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 18). Je höher der Anteil der darauf entfallenden Vergütungen ist, desto niedriger fallen die [X.] aus. Angesichts begrenzter Gesamtvergütung setzt das System der [X.] daher eine Quotierung auch der außerhalb dieses Systems vergüteten sog freien Leistungen voraus (so schon [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]). Diese unmittelbare Konsequenz der verbindlichen Einführung eines Systems von [X.] zum 1.1.2009 durch den Gesetzgeber des [X.] erfasst auch die innerhalb der [X.] zu honorierenden Leistungen der Laborärzte (vgl [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]3 zur insofern vergleichbaren Gruppe der Pathologen).
Die Klägerin trägt in ihrer Revisionsbegründung selbst vor, es sei aufgrund der nicht den Erwartungen der [X.] entsprechenden Entwicklung der [X.] zu einem Rückgang der [X.]-Fallwerte gekommen. Nach den Angaben der [X.] fand für das [X.] übersteigende fachärztliche Leistungen im Q[X.]rtal III/2009 eine Quote von 8,351 % Anwendung. Dass die Begrenzung der [X.] aber nicht allein zu Lasten der Arztgruppen gehen darf, die den größten Teil ihrer Leistungen im [X.] abrechnen, sondern sich auf die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen auswirken muss, folgt bereits aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Eine Quotierung der [X.] ist deshalb in ihrer Höhe nicht zu beanstanden, solange dies nicht zu einer ungerechtfertigten Privilegierung der [X.]-Leistungen und zu einer Gefährdung der Versorgung mit freien Leistungen führt. Beides ist hier nicht ersichtlich.
Den Beschlüssen des [X.] ist nicht zu entnehmen, dass eine Quotierung nur für den Fall zulässig sein soll, in dem die Mengenausweitung der freien Leistungen kausal für ein Absinken der [X.]-Fallwerte ist. Die Formulierung "um einer nachteiligen Auswirkung auf die [X.] zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken" ist allein dem Umstand geschuldet, dass die Bereiche untrennbar zusammengehören. Bei begrenzter Gesamtvergütung geht eine Erweiterung des Vergütungsvolumens für die freien Leistungen notwendig zu Lasten des [X.]-Vergütungsvolumens. Der [X.] hat dementsprechend bereits für das Q[X.]rtal [X.]/2010 entschieden, dass das Fehlen von Vorgaben für [X.] oder Abstaffelungen für die Leistungen des Kapitels 32 [X.] zwingend zur Konsequenz hat, dass bei Überschreitung des Vergütungsvolumens entweder dieses erhöht oder die Leistungen nur quotiert vergütet werden ([X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.], Rd[X.]2). Die Mengenentwicklung hat der [X.] lediglich in einem Klammerzusatz als Beispiel für einen Umstand genannt, der sich zu Lasten anderer Arztgruppen auswirken kann. Eine Kontingentierung und die damit verbundene Quotierung ist auch zulässig, um eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen in allen Bereichen zu gewährleisten.
Den Beschlüssen des [X.] ist ebenfalls nicht zu entnehmen, in welcher Weise die Steuerung der freien Leistungen vorzunehmen ist. Soweit die Klägerin bemängelt, die Beschlüsse des [X.] enthielten keine Ermächtigung für eine Vorabkürzung um 10 %, betrifft dies die Frage, in welchem Umfang durch Kontingentierung und Quotierung Leistungen einer Steuerung unterzogen werden, um nachteilige Auswirkungen auf die [X.] zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen zu verhindern. Dies richtet sich nach den Umständen im jeweiligen [X.] und liegt im Gestaltungsspielraum der Partner der Honorarverteilung. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 16/13 R - Juris Rd[X.] 31; [X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.] 50 mwN; [X.]-2500 § 85 [X.] 50 Rd[X.]2) steht den Partnern der [X.] ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen (vgl [X.]-2500 § 85 [X.] 32 Rd[X.] 15). Begrenzt wird dieser Spielraum allein durch die gesetzlichen Vorgaben für die Honorarverteilung, insbesondere die Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Verteilung (vgl dazu zuletzt [X.] vom 19.1.2017 - [X.] [X.] 37/16 B - Juris Rd[X.] 11 mwN; [X.]-2500 § 85 [X.] 63 Rd[X.]5). Soweit die Klägerin unter Hinweis auf das Urteil des [X.]s vom 23.3.2011 ([X.] [X.] 6/10 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 63) meint, es hätten hier unzulässige Verschiebungen zwischen den [X.] stattgefunden, verkennt sie die unterschiedlichen Ausgangssit[X.]tionen. Dem Urteil vom 23.3.2011 lag eine unzulässige Kontingentbildung zugrunde, bei der auch nicht vergütete [X.] berücksichtigt wurden. Wenn es dort heißt, die Kontingentbildung diene der Aufrechterhaltung des Status quo, ist dies nicht dahin zu verstehen, dass ein Honorarkontingent in seiner Höhe stets gleich bleiben muss. Abweichungen sind vielmehr aus sachlichen Gründen möglich.
b) Der Anknüpfung an die entsprechenden Q[X.]rtale des Jahres 2008 stand nicht entgegen, dass infolge der Laborreform zum 1.10.2008 vermehrt Leistungen des Allgemeinlabors im fachärztlichen Bereich abgerechnet wurden (vgl dazu [X.], [X.] zum EBM, Stand: April 2016 zu [X.] 40100 S 4; [X.], [X.] durch [X.], [X.], 10). Zentrales Element dieser Reform war die Einführung der [X.] der [X.] mit der für ihren Wohnsitz zuständigen [X.] (vgl [X.]-5531 [X.]0100 [X.] 1 Rd[X.]8; [X.]-5540 § 25 [X.] 1 Rd[X.]). Damit sind gezielt Anreize entfallen, über die Erbringung selbst abgerechneter Laborleistungen in einer Laborgemeinschaft Gewinne zu erzielen. Hausärzte haben hierauf in der Weise reagiert, dass sie Leistungen des Allgemeinlabors nicht mehr an eine Laborgemeinschaft, sondern an eine laborärztliche Praxis vergeben haben (vgl näher [X.]-5531 [X.]0100 [X.] 1 Rd[X.]8 f im Hinblick auf die Kostenpauschale der [X.] 40100 [X.]). Das hatte nach der Vergütungssystematik zur Folge, dass Leistungen vom hausärztlichen in den fachärztlichen Versorgungsbereich "verschoben" worden sind. Dem hat nach dem [X.] der [X.] - insoweit trifft der Vortrag der Klägerin zu - kein entsprechender Transfer von [X.] in den fachärztlichen Bereich entsprochen. Zu einem solchen Transfer war die Beklagte jedoch nicht verpflichtet. Die tatsächliche Leistungsverlagerung führte nicht zu einer unzulässigen Stützung des hausärztlichen Bereichs durch den fachärztlichen Bereich, wie die Klägerin unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des [X.]s zur Trennung der Vergütungsanteile ([X.]-2500 § 85 [X.]4) vorträgt. Die von der [X.] mitgeteilten Quoten der [X.] für die Hausärzte einerseits und die Fachärzte andererseits in den Q[X.]rtalen III/2009 bis I/2010 zeigen lediglich im ersten streitbefangenen Q[X.]rtal eine bessere Vergütung der hausärztlichen Leistungen, danach eine ungünstigere Entwicklung als bei den Fachärzten (Hausärzte: 100 %, 77,609 % und 70,316 %; Fachärzte 92,868 %, 80,748 % und 82,781 %).
In welchem Umfang ein Verlagerungseffekt bei Leistungen des Allgemeinlabors langfristig eintreten würde, war zunächst rein tatsächlich nicht zuverlässig absehbar. Das beruhte auch darauf, dass auf [X.] des [X.] der Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors in den fachärztlichen Bereich entgegengewirkt wurde. Es sollten auch nach dem 1.10.2008 weiterhin Anreize für die Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors in der Vertragsarztpraxis oder der Laborgemeinschaft bestehen (vgl [X.]-5531 [X.]0100 [X.] 1 Rd[X.]9). Zudem war nicht der gesamte von Hausärzten benötigte Umfang der Laborleistungen betroffen, sondern nur der Bereich des Allgemeinlabors. Leistungen des Speziallabors wurden - auch auf Anforderung von Hausärzten - immer schon überwiegend von [X.] erbracht, sodass ihre Vergütung aus dem fachärztlichen [X.] erfolgte.
In welchem Maße Mengenausweitungen im fachärztlichen Bereich dauerhaft stattfinden würden und ob und ggf in welchem Umfang es in diesem Zusammenhang zu nicht nur vorübergehenden Verwerfungen bei der Honorarverteilung kommen würde, war nicht verlässlich zu beurteilen. [X.] und [X.] haben daher zu Recht entschieden, dass die Beklagte unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung (vgl [X.] 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.] 13, Rd[X.]2; [X.] 88, 126, 137 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]9 S 157; B[X.] [X.] 3-2500 § 87 [X.] 15 S 60) noch nicht gehalten war, in den Q[X.]rtalen III/2009 und [X.]/2009 auf Veränderungen durch die Laborreform in ihrer Honorarverteilung zu reagieren. Die Reaktion entsprechend dem Beschluss des [X.] vom 22.9.2009 ab dem Q[X.]rtal I/2010 war insofern ausreichend. Schließlich ist auch zu berücksichtigen, dass der wirtschaftlich bedeutsame Bereich der Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] von der Quotierung ausgenommen war.
Allerdings zeigte sich bei der Klägerin im Q[X.]rtal III/2009 eine deutliche Diskrepanz zum Referenzq[X.]rtal hinsichtlich der Fallzahl, die sich nahezu verdoppelt hatte. Gleichzeitig wurde auch das Honorar gesteigert, wenngleich gemessen am Fallzahlzuwachs im nur geringen Maß von ca 16 %. Hier zeigten sich, wie bereits in den Q[X.]rtalen [X.]/2008 bis II/2009, die Auswirkungen der erhöhten Zuweisung von Leistungen des Allgemeinlabors. Dabei ist zu berücksichtigen, dass insbesondere im Bereich der Leistungen des Allgemeinlabors eine Erhöhung der Fallzahlen nicht notwendig mit ebensolchen Kostensteigerungen einhergeht, die Betriebskosten bei größerem Leistungs- bzw Umsatzvolumen vielmehr einen degressiven Verlauf haben, weil Mitarbeiter und Geräte produktiver eingesetzt werden können (vgl [X.]-2500 § 87 [X.]4 Rd[X.] 14 mwN). Wäre proportional zur Verlagerung des Allgemeinlabors zu den fachärztlichen Laborpraxen ein Honorarzuwachs ermöglicht worden, hätte dies die Intention des [X.], weiterhin Anreize für die Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors in [X.] zu setzen, auf [X.] der Honorarverteilung konterkariert. Soweit im Q[X.]rtal [X.]/2009 an das Referenzq[X.]rtal [X.]/2008 angeknüpft wurde, hatten sich in diesem Q[X.]rtal die Wirkungen der Laborreform in dem bis zum 31.12.2008 bestehenden fachärztlichen "[X.]" bereits manifestiert. Bei etwa gleichbleibender Fallzahl im Vergleich zum Vorjahresq[X.]rtal sank das Honorar der Klägerin in verhältnismäßig geringem Maße um ca 8,6 %.
Bereits ab dem Q[X.]rtal I/2010 waren nach Abschnitt II Ziffer 6.2 des [X.] 2010 die allgemeinen Laborleistungen des Abschnitts 32.2 [X.] vom Geltungsbereich der Kontingentierungsregelung ausgenommen. Die Verlagerung von Leistungen des Allgemeinlabors konnte sich damit nicht mehr auf die Vergütung der Leistungen im fachärztlichen Honorartopf für die [X.] auswirken. Nicht zuletzt im Hinblick auf die Zielsetzung der Laborreform, die Leistungserbringung in [X.] zu erhalten, aber Kick-Back-Zahlungen zu verhindern, musste die Beklagte bei der Neuregelung der Vergütung der [X.] im Rahmen ihres weiten Gestaltungsspielraums in den Q[X.]rtalen III und [X.]/2009 die Auswirkungen der Laborreform noch nicht zwingend berücksichtigen. Die Honorare der Klägerin bestätigen, dass damit zwar deutliche, aber insgesamt keine unzumutbaren Belastungen verbunden waren.
c) Die Beklagte durfte auch unterschiedliche [X.] verschiedener Arztgruppen zusammenfassen. Aufgeführt waren in der Anlage zur 3. [X.] bzw der Anlage 5 zum [X.] 2010 erwartete Zahlungen für [X.], Krankenhäuser und Institute, für weitere Arztgruppen ohne [X.] und für einzelne Leistungen bzw [X.]. Bei den Leistungen handelte es sich im Wesentlichen um diejenigen, deren Vergütungsvolumen bei der Ermittlung des [X.]-Vergütungsvolumens des fachärztlichen Versorgungsbereichs nach Anlage 2 [X.] zu Teil F des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008, geändert durch Teil A Ziffer 9 [X.]b des Beschlusses vom [X.] in Abzug gebracht wurden. Damit wurden zwar unterschiedliche Leistungen unterschiedlicher Fachgruppen zusammengefasst, deren Gemeinsamkeit zunächst nur darin bestand, nicht Bestandteil der [X.] zu sein. Die Homogenität der Leistungen ist jedoch nicht notwendige Voraussetzung für die Bildung eines Honorarkontingents. Die Bildung von [X.] ist nach der ständigen Rechtsprechung des [X.]s nach Arztgruppen, nach Leistungsbereichen oder in Form von Mischsystemen zulässig (grundlegend [X.] 83, 1, 2 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.] S 184; vgl auch [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31-33; [X.] 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.] 13, Rd[X.] 50). Dies wird sachlich vor allem durch das Ziel gerechtfertigt, die Folgen der gesetzlichen Festlegung von Obergrenzen für die Erhöhung der Gesamtvergütungen in den unterschiedlichen Arztgruppen bzw Leistungsbereichen gleichmäßig umzusetzen (vgl [X.]-2500 § 85 [X.] 63 Rd[X.] 15 mwN). Es kann offenbleiben, ob eine weitere Differenzierung und damit eine passgenauere Abbildung der verschiedenen Leistungsbereiche, wie sie in anderen [X.]en durchgeführt wurde, sachgerechter gewesen wäre. Rechtlich zwingend war sie jedenfalls in den streitbefangenen Q[X.]rtalen nicht. Hier kommt hinzu, dass die Fachgruppe der Klägerin mit ihren Anforderungen das Kontingent deutlich geprägt hat. Wie das [X.] für das Q[X.]rtal III/2009 dargelegt hat, stand für die Arztgruppe, der auch die Klägerin angehörte, eine Rückstellung von ca 15 000 000 Euro zur Verfügung, der Anforderungen in fast gleicher Höhe der Laborärzte gegenüberstanden bei [X.] der Gruppe von ca 18 700 000 Euro. Bei einer solchen Dominanz der laborärztlichen Leistungen konnte die Entwicklung der übrigen erfassten Leistungsbereiche allenfalls geringe Auswirkungen auf das Honorar der Klägerin haben. Tatsächlich war gerade im Bereich der Laborleistungen eine Leistungssteigerung zu verzeichnen. Hätte für diesen Bereich ein gesondertes Kontingent bestanden, wäre eine noch stärkere Quotierung erfolgt. Nach den Berechnungen der [X.] hätte sich bei isolierter Betrachtung der Ärzte ohne [X.] statt einer Quote von 92,868 % eine solche von 81,031 % ergeben.
Dass bei dieser Zusammenfassung des Gesamtbereichs der [X.] Leistungen von Ärzten ohne [X.] mit Leistungen von Ärzten, die auch dem [X.] unterlagen, gleich behandelt wurden, rechtfertigt sich aus dem allen betroffenen Leistungen gemeinsamen Umstand, dass sie außerhalb der [X.], aber innerhalb der [X.] vergütet wurden. Da auch die Leistungen innerhalb der [X.] nur in Grenzen mit einem festen Punktwert vergütet wurden (vgl [X.]-2500 § 87 [X.]9), ist eine Privilegierung der Ärzte mit [X.] insoweit nicht erkennbar. Bei einer im Grundsatz gleichmäßigen Vergütung aller Leistungen relativieren sich die Unterschiede zwischen den Leistungsbereichen. So errechnete die Klägerin für das Q[X.]rtal [X.]/2009 eine Quote für die Vergütung der im [X.] erbrachten Leistungen von 84,80 % und für die [X.] eine Quote von 80,75 %.
Es musste bei den [X.] auch nicht zwischen Arztgruppen, die ausschließlich auf Überweisung tätig werden, und anderen unterschieden werden. [X.], die verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht, sind nach ständiger Rechtsprechung zulässig ([X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.], Rd[X.] 54 f; grundlegend: [X.] 83, 1, 2 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.] S 184; vgl auch [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31-33), und dies gilt auch für Arztgruppen, die - wie Laborärzte - nur auf Überweisung tätig werden können und die die Menge der erbrachten Leistungen nur in begrenztem Maße steuern können (vgl [X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.], Rd[X.] 54 mwN zu [X.]; zu Radiologen vgl [X.] 83, 1 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] S 182 ff; B[X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.] 30 S 225, 230; zu Pathologen [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]1 mwN).
4. Die Vergütung in den streitbefangenen Q[X.]rtalen verstieß schließlich auch nicht gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung oder den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl dazu zuletzt [X.] vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 46/14 R - Juris Rd[X.] 30 ff). Das [X.] hat insofern zu Recht ausgeführt, dass eine Gefährdung der Sicherstellung im Bereich der Labormedizin nicht erkennbar ist. Eine Vergütungsquote von 80 %, wie sie in einem anderen [X.] als Untergrenze festgelegt und vom [X.] nicht beanstandet wurde (vgl dazu [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]8), wurde nach den Feststellungen des [X.] in keinem der streitbefangenen Q[X.]rtale unterschritten. Die von der Klägerin für das Q[X.]rtal [X.]/2009 errechneten Quoten für die Leistungen innerhalb der [X.] von 84,8 % und für die freien Leistungen von 80,75 % sind nicht geeignet, eine relevante Diskriminierung der freien Leistungen zu dokumentieren. Im [X.]raum von 2007 bis 2011 stiegen die Ausgaben im Bereich Labor um 6,13 %, womit zwar die Veränderungsrate der ärztlichen Vergütung insgesamt von 9,5 % deutlich, der Wert der Grundlohnentwicklung von 6,57 % aber nur geringfügig unterschritten wurde (vgl [X.]-5531 [X.]0100 [X.] 1 Rd[X.] 35). Die Honorarentwicklung der Klägerin in den Q[X.]rtalen III/2008 bis I/2011 zeigt ab dem Q[X.]rtal I/2010 eine kontinuierlich steigende Tendenz und die Klägerin erreichte mit einem Honorar von ca 4 040 000 Euro in etwa wieder das Niveau des Q[X.]rtals I/2009.
5. [X.] beruht auf § 197a [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).
Meta
30.11.2016
Urteil
Sachgebiet: KA
vorgehend SG Marburg, 18. April 2012, Az: S 12 KA 780/10, Urteil
§ 87b Abs 4 S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 2 S 7 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 2 S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87a Abs 3 S 1 SGB 5, § 87 Abs 1 SGB 5, Kap 32 EBM-Ä 2008, Nr 12210 EBM-Ä 2008, Nr 12225 EBM-Ä 2008, GKV-WSG
Zitiervorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 30.11.2016, Az. B 6 KA 4/16 R (REWIS RS 2016, 1611)
Papierfundstellen: REWIS RS 2016, 1611
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Die hier dargestellten Entscheidungen sind möglicherweise nicht rechtskräftig oder wurden bereits in höheren Instanzen abgeändert.
B 6 KA 33/14 R (Bundessozialgericht)
B 6 KA 11/15 R (Bundessozialgericht)
B 6 KA 44/14 R (Bundessozialgericht)
B 6 KA 34/14 R (Bundessozialgericht)
Vertragsärztliche Versorgung - Vergütung analytischer Laborleistungen - Zulässigkeit der Quotierung von nicht den Regelleistungsvolumina unterliegenden …
B 6 KA 12/15 R (Bundessozialgericht)
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