Bundessozialgericht, Beschluss vom 27.01.2021, Az. B 6 KA 11/20 B

I. Zwischen den Beteiligten sind noch Erstattungen für Leistungen der [X.] als Bestandteil eines Vertrages zur Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung ([X.]) zwischen der klagenden Krankenkasse und dem beigeladenen HÄV für die Quartale 2/2010 bis 4/2010 streitig.

Der [X.], der als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, nahm in den Jahren 2009 und 2010 (Kündigung des Vertrages durch die Klägerin) an der [X.] teil. Nachdem die Gebührenordnungspositionen ([X.]) 01950 bis 01952 bei Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen ([X.]) zunächst gesondert gegenüber der [X.] ([X.]) abgerechnet werden konnten, änderten die Vertragspartner den [X.]-Vertrag mit Wirkung vom 1.1.2010 dahingehend, dass diese [X.] in der Grundpauschale für eigene Versicherte enthalten waren.

Für das Quartal 4/2010 machte die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft ([X.]), die als Dienstleister insbesondere für die Abrechnung eingesetzt ist, gegenüber dem [X.]n eine "Absetzung [X.]" in Höhe von 11 931,84 [X.] geltend, in der auch Erstattungen für [X.] enthalten waren, die der [X.] in den Quartalen 1/2010 bis 4/2010 weiterhin bei der [X.] abgerechnet hatte. Der [X.] beglich die Forderung nicht, sondern berief sich darauf, dass die Vertragsänderung zum 1.1.2010 ihm nicht bekannt gewesen sei. Der [X.] vom 22.12.2009 habe zwar auf eine Änderung des [X.]-[X.]es hingewiesen, nicht aber darauf, dass [X.] nunmehr Bestandteil der Pauschalvergütung seien.

Nach Abtretung der Forderung durch den beigeladenen [X.] machte die klagende Krankenkasse - unter Berücksichtigung eines Sicherungseinbehalts - einen Betrag in Höhe von 9306,11 [X.] im Klageweg geltend. Das [X.] hat der Klage lediglich in Höhe von 908,31 [X.] hinsichtlich anderer [X.] stattgegeben, sie jedoch im Übrigen (8397,80 [X.]) abgewiesen. Die Vertragsänderung zum 1.1.2010 betreffend die [X.] 01950 bis 01952 [X.] sei gegenüber dem [X.]n nicht wirksam geworden. Das L[X.] hat auf die Berufung der Klägerin den [X.]n verurteilt, an die Klägerin weitere 6349,55 [X.] zu zahlen. Der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch habe als Schadensersatzanspruch aus eigenem Recht seine Rechtsgrundlage in § 15 Abs 4 Satz 5 [X.]-Vertrag in Verbindung mit § 280 Abs 1 BGB. Bezogen auf das Quartal 1/2010 liege allerdings keine Pflichtverletzung vor. Denn die von der Klägerin und dem Beigeladenen mit Wirkung zum 1.1.2010 vereinbarte Änderung des [X.]-Vertrages, die [X.] nach den [X.] 01950 bis 01952 zum Gegenstand der [X.] machte, sei gegenüber dem [X.]n in diesem Quartal nicht wirksam geworden. Es habe an der nach § 7 Abs 2 Satz 1 HZV-Vertrag erforderlichen schriftlichen Mitteilung der Änderung durch den Beigeladenen gefehlt. Den betroffenen Hausärzten habe nach § 7 Abs 2 Satz 2 [X.]-Vertrag ein Sonderkündigungsrecht zugestanden. Erst wenn der Hausarzt nicht schriftlich innerhalb der Kündigungsfrist von sechs Wochen (§ 7 Abs 2 Satz 4 [X.]-Vertrag) kündige, hätten die Änderungen als genehmigt gegolten (§ 7 Abs 2 Satz 5 [X.]-Vertrag). Der [X.] vom 22.12.2009 habe lediglich über neue Vergütungsleistungen (Abrechnungsmöglichkeiten) informiert und suggeriert, dass Änderungen des [X.]-Zifferkranzes nur im Hinblick auf diese neuen Vergütungspositionen vorgenommen worden seien. Der teilnehmende Hausarzt sei auch nicht verpflichtet, sich ohne Anlass jederzeit über die aktuellen Vergütungsregelungen zu informieren. Für ihn habe erst im Zusammenhang mit der Abrechnung der Leistungen für das Quartal 1/2010 ab dem 1.4.2010 ein Anlass bestanden, in Erfüllung seiner Verpflichtung nach § 6 Abs 1 Satz 2 [X.]-Vertrag die aktuelle Fassung des Vertrages zu studieren. Ab dem Quartal 2/2010 sei der [X.] jedoch nach den Grundsätzen von Treu und Glauben (§ 242 BGB) so zu behandeln, als sei er über die Vertragsänderung hinreichend informiert gewesen. Im Zuge der Abrechnung für das Quartal 1/2010 sei er - auch im Hinblick auf die von dem Beigeladenen mitgeteilten Änderungen - aus § 6 Abs 1 Satz 2 [X.]-Vertrag verpflichtet gewesen, sich über die aktuellen Vergütungsregelungen, ggf auch über das [X.], zu informieren. In Erfüllung dieser Verpflichtung hätte ihm auffallen müssen, dass es Änderungen im [X.] gegeben habe, die einer weiteren Abrechnung der [X.] 01950 bis 01952 gegenüber der [X.] entgegenstünden. Soweit er nicht die aktuelle Fassung herangezogen habe, sei er so zu stellen, als habe er Kenntnis gehabt (Urteil vom 11.3.2020).

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des L[X.] macht der [X.] die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache sowie Verfahrensfehler geltend (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 [X.] und 3 [X.]G).

II. Die Beschwerde des [X.]n hat keinen Erfolg.

1. Soweit der [X.] die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht, ist die Beschwerde bereits unzulässig, weil ihre Begründung nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 [X.]G abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht.

Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 1022/88 - [X.]E 91, 93, 107 = [X.] 3-5870 § 10 [X.]; B[X.] Beschluss vom 13.5.1997 - 13 BJ 271/96 - [X.] 3-1500 § 160a [X.] f; B[X.] Beschluss vom 12.9.2018 - [X.] [X.] 12/18 B - juris RdNr 5) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 [X.]G wird bei der Grundsatzrüge nur genügt, wenn der Beschwerdeführer eine Frage formuliert, deren Beantwortung nicht von den Umständen des Einzelfalles abhängt, sondern die mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte (zu dieser Anforderung vgl B[X.] Beschluss vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - [X.] 1500 § 160a [X.]). Zudem muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Dem wird die Beschwerde des [X.]n nicht gerecht.

Damit, ob sich diese Fragen möglicherweise bereits aufgrund der vorliegenden Rechtsprechung des B[X.] beantworten lassen, setzt sich der [X.] nicht einmal im Ansatz auseinander (vgl etwa zum [X.]-Vertrag als Normsetzungsvertrag B[X.] Urteil vom [X.] [X.] 59/17 R - B[X.]E 125, 233 = [X.] 4-2400 § 89 [X.], Rd[X.]3; B[X.] Urteil vom [X.] [X.] 25/18 R - juris Rd[X.]6, zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.] 4-2500 § 73b [X.] vorgesehen). Zudem geht der [X.] nicht darauf ein, inwiefern es sich dabei um Rechtsfragen handelt, die nach Maßgabe des Bundesrechts zu entscheiden sein könnten. Soweit der [X.] sich mit seinen Rechtsfragen auf eine ungenügende Information durch den beigeladenen HÄV über die zum 1.1.2010 erfolgten Änderungen im [X.]-[X.] bezieht, nimmt er lediglich die entsprechenden Regelungen des [X.]-Vertrages (§ 6 Abs 1 Satz 2, § 7 Abs 2 [X.]-Vertrag) und deren Auslegung durch das L[X.] in Bezug. Damit bezeichnet er jedoch keine Norm des Bundesrechts, auf deren Verletzung allein eine Nichtzulassungsbeschwerde im Hinblick auf die grundsätzliche Bedeutung einer zu entscheidenden Rechtsfrage gestützt werden könnte (vgl § 162 [X.]G). Es handelt sich vielmehr um [X.]recht, dessen Auslegung grundsätzlich den Gerichten des [X.] vorbehalten und dem B[X.] nicht zugänglich ist. Dass ein Umstand vorliegt, der die Bindungswirkung ausnahmsweise entfallen lässt (s hierzu B[X.] Beschluss vom 23.3.2011 - [X.] [X.] 74/10 B - juris Rd[X.]1), hat der [X.] nicht dargelegt. Insbesondere hat der [X.] nicht geltend gemacht, dass identische Vorschriften in anderen regionalen [X.]-Vereinbarungen enthalten sind und diese Übereinstimmung auf einer bewussten Angleichung der Regelungen durch den jeweiligen Normgeber beruht (vgl B[X.] Beschluss vom 28.2.2020 - [X.] [X.] 31/19 B - juris Rd[X.]3).

2. Soweit der [X.] seine Beschwerde auf einen Verfahrensfehler stützt (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G), ist sie unbegründet.

Ein Verfahrensmangel in Form einer Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 GG, §§ 62, 128 Abs 2 [X.]G) liegt nicht vor. Dass das L[X.] seine Entscheidung überraschend auf einen Gesichtspunkt gestützt hat, mit dem der [X.] nicht rechnen konnte, ist nicht ersichtlich. Eine Überraschungsentscheidung ist nach ständiger Rechtsprechung des [X.] (vgl [X.] Beschluss vom 29.5.1991 - 1 BvR 1383/90 - [X.]E 84, 188, 190; [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 986/91 - [X.]E 86, 133, 144 f; [X.] Urteil vom 14.7.1998 - 1 BvR 1640/97 - [X.]E 98, 218, 263; [X.] Beschluss vom 7.10.2009 - 1 BvR 178/09 - juris RdNr 8; vgl zuletzt [X.] Beschluss vom 17.9.2020 - 2 BvR 1605/16 - NJW 2021, 50 = juris Rd[X.]5) wie auch des B[X.] (B[X.] Urteil vom 12.12.1990 - 11 [X.]/89 - [X.] 3-4100 § 103 [X.] S 23; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 44/08 R - [X.] 4-2500 § 103 [X.] Rd[X.]7) nicht bereits dann anzunehmen, wenn einer der Beteiligten eine andere Entscheidung des Gerichts erwartet hat. Voraussetzung ist vielmehr, dass das Gericht einen bis dahin nicht erörterten rechtlichen oder tatsächlichen Gesichtspunkt zur Grundlage seiner Entscheidung macht und damit dem Rechtsstreit eine [X.] gibt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen [X.] selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht. Der Anspruch auf rechtliches Gehör soll verhindern, dass die Beteiligten durch eine Entscheidung überrascht werden, die auf Rechtsauffassungen, Tatsachen oder Beweisergebnissen beruht, zu denen sie sich nicht äußern konnten (B[X.] Urteil vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 6/15 R - B[X.]E 120, 254 = [X.] 4-2500 § 119 [X.], Rd[X.]4 mwN; B[X.] Beschluss vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 4/18 B - juris RdNr 5).

Anhaltspunkte für eine solche Überraschungsentscheidung bestehen hier nicht. Soweit der [X.] rügt, dass das L[X.] auf Seite 11 seines Urteils (vgl juris RdNr 57) darauf abgestellt habe, dass die Änderungen der Vergütungsregelungen im [X.]-Vertrag erst ab dem 1.4.2010 abrechnungstechnisch in eine entsprechend geänderte Abrechnungssoftware eingearbeitet gewesen seien - auf diesen Gesichtspunkt hätten sich die Beteiligten weder in der ersten noch in der zweiten Instanz bezogen -, verkennt er, dass das L[X.] auf die Abrechnungssoftware lediglich im Zusammenhang mit der (zu seinen Gunsten) abgewiesenen Klageforderung abstellt, worauf der beigeladene [X.] zutreffend hinweist. Die Verurteilung für Erstattungsforderungen ab dem Quartal 2/2010 stützt das L[X.] demgegenüber auf eine Verpflichtung des [X.]n aus § 6 Abs 1 Satz 2 [X.]-Vertrag, sich über die aktuellen Vergütungsregelungen, auch im Hinblick auf die vom Beigeladenen mitgeteilten Neuerungen, zu informieren. Die Frage, ob den an der [X.] teilnehmenden Vertragsarzt eine Obliegenheit trifft, sich über die jeweils geltenden Abrechnungsbestimmungen auf dem Laufenden zu halten, auch wenn ein [X.] diese nicht im Einzelnen ausdrücklich nennt, machte gerade [X.] des Rechtsstreits zwischen den Beteiligten aus. Im Ergebnis rügt der [X.] damit nur eine aus seiner Sicht falsche Entscheidung des L[X.], wie sich aus seinen Ausführungen, er halte "diese Gedankenführung des L[X.] für abwegig", ergibt.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat der [X.] die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen ist nicht veranlasst, da dieser keinen eigenen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 62/04 R - B[X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.], Rd[X.]6).

4. Die Festsetzung des Streitwerts für das Beschwerdeverfahren beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht dem Betrag, zu dessen Zahlung der [X.] vom L[X.] verurteilt wurde.