Bundessozialgericht, Urteil vom 02.08.2017, Az. B 6 KA 3/17 R

Streitig ist die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen des [X.] für die [X.]/2009 bis [X.].

Der Kläger ist als Facharzt für Urologie zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten zugelassen. Mit Schreiben vom 19.12.2008 wies die Beklagte ihm für das Quartal I/2009 ein [X.] ([X.]) in Höhe von 14 431,65 [X.] zu. Für das Quartal [X.]/2009 wurde dem Kläger zunächst mit Schreiben vom [X.] ein [X.] von 11 267,66 [X.] zugewiesen und mit Schreiben vom [X.] auf 11 373,06 [X.] korrigiert. Für das Quartal [X.]I/2009 wies die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 4.6.2009 ein [X.] in Höhe von 11 917,24 [X.] zu. Für das Quartal [X.] wies sie dem Kläger mit Schreiben vom [X.] ein [X.] in Höhe von 12 478,78 [X.] zu. Diese Zuweisung erfolgte unter Vorbehalt ua zum Zwecke der rechnerischen Überprüfung. Mit Schreiben vom 12.11.2009 wies die Beklagte dem Kläger für das Quartal [X.] wiederum unter Vorbehalt ein [X.] in Höhe von nur noch 12 370,64 [X.] zu.

Der Kläger stellte einen [X.], machte [X.] geltend und legte jeweils Widerspruch gegen die [X.]-Zuweisung für die [X.]/2009 bis [X.] ein.

Für das Quartal I/2009 setzte die Beklagte das Honorar des [X.] einschließlich eines Zusatzbudgets für radiologische Diagnostik vor Abzug des [X.] auf insgesamt 27 414,58 [X.] fest. Der Kläger hatte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 16 443,92 [X.] erbracht, die in Höhe von 14 810,78 [X.] vergütet wurden. Zur Verlustbegrenzung auf 7,5 % wurde ein Konvergenzzuschlag von 1855,08 [X.] gewährt.

Bezugnehmend auf die Widersprüche gegen die [X.]-Mitteilungen für die [X.]/2009 und [X.]/2009 sowie den [X.] teilte das [X.] der Beklagten dem Kläger mit Schreiben vom [X.] mit, dass weder [X.] anerkannt noch sonstige Ausgleichsmaßnahmen vorgenommen werden könnten. Entsprechend den Regelungen des Erweiterten Bewertungsausschusses ([X.]) ergäben sich [X.] aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen Spezialisierung. Zuschläge auf den durchschnittlichen Fallwert der [X.] könnten genehmigt werden, sofern aus den [X.] zusätzlich eine Überschreitung des durchschnittlichen [X.]s der [X.] um mindestens 30 % resultiere. Eine Fallwertüberschreitung von mindestens 30 % liege in den [X.] und [X.]/2009 nicht vor. Für das Quartal I/2009 habe die Abweichung der Fallpunktzahl des [X.] -10,89 % und für das Quartal [X.]/2009 -7,86 % betragen. Ein Ausgleich eines [X.]es von mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal werde bereits durch die Konvergenzregelung ausgeschlossen, die den [X.] auf 7,5 % reduziere.

Für das Quartal [X.]/2009 setzte die Beklagte den Honoraranspruch des [X.] einschließlich eines Zusatzbudgets für radiologische Diagnostik vor Abzug des [X.] auf 27 542,52 [X.] fest. Erbrachte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 16 938,68 [X.] wurden in Höhe von 12 223,96 [X.] vergütet. Zur Verlustbegrenzung auf 7,5 % wurde ein Konvergenzzuschlag von 3162,53 [X.] gewährt.

Für das Quartal [X.]I/2009 setzte die Beklagte den Honoraranspruch des [X.] einschließlich eines Zusatzbudgets für radiologische Diagnostik vor Abzug des [X.] auf 23 192,20 [X.] fest. Erbrachte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 15 766,55 [X.] wurden in Höhe von 12 387,26 [X.] vergütet. Die Beklagte errechnete einen [X.] des [X.] gegenüber [X.]I/2008 in Höhe von 7,94 % und gewährte mit der Begründung keinen Konvergenzzuschlag, dass nur Verluste über 9 % ausgeglichen würden.

Für das Quartal [X.] setzte die Beklagte den Honoraranspruch des [X.] einschließlich eines Zusatzbudgets für radiologische Diagnostik vor Abzug des [X.] auf 26 098,16 [X.] fest. Erbrachte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 18 020 [X.] wurden in Höhe von 13 135,55 [X.] vergütet. Zur Verlustbegrenzung auf 9 % wurde ein Konvergenzzuschlag von 495,70 [X.] gewährt.

Gegen die Honorarabrechnungen für die [X.]/2009 bis [X.] legte der Kläger jeweils Widerspruch ein und beantragte die Anerkennung von [X.] sowie einen Ausgleich für eingetretene [X.]e.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.11.2010 wies die Beklagte sämtliche Widersprüche des [X.] hinsichtlich der Mitteilungen der [X.] und der Honorarabrechnungen der [X.]/2009 bis [X.] (sowie für weitere [X.]/2010 und [X.]/2010, die nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, sondern des Verfahrens zum Aktenzeichen [X.] KA 7/17 R sind) zurück. Sie stellte die angewandte Honorarverteilungssystematik dar. Werde das [X.] nach Ablauf der [X.] gemäß § 87b Abs 5 Satz 1 SGB V, aber vor Beginn des [X.] zugewiesen, führe dies nicht zu einer Fortgeltung des vorherigen [X.]. Es handele sich nur um eine Ordnungsfrist. Die Wachstumsregelung nach Teil D Ziffer 2 des [X.] ([X.]) finde keine Anwendung, da der Kläger bereits mehr als fünf Jahre zugelassen sei. Durch die [X.] werde ein Wachstum jeweils mit Wirkung für das entsprechende Quartal des Folgejahres zugelassen. Soweit auf [X.] abgestellt werde, werde auf das Schreiben des [X.]s vom [X.] verwiesen. [X.] wegen Überschreitung des durchschnittlichen [X.]s der [X.] um 30 % seien nicht zu gewähren. In den vier Quartalen des Jahres 2009 habe der Kläger den durchschnittlichen Fallwert der Fachgruppe um 10,89 % (Quartal I/2009), um 7,86 % (Quartal [X.]/2009), um 3,53 % (Quartal [X.]I/2009) und um 1,60 % (Quartal [X.]) unterschritten.

Dagegen hat sich der Kläger mit seiner Klage gewandt, die zunächst unter dem Aktenzeichen [X.] KA 376/10 geführt wurde. Das [X.] hat die Verfahren quartalsweise getrennt.

Das [X.] hat den Klagen bezogen auf die hier allein streitgegenständlichen Quartale des Jahres 2009 mit vier Urteilen vom 12.2.2014 ([X.] KA 376/10, [X.] KA 1150/13, [X.] KA 1152/13 und [X.] KA 1153/13) stattgegeben und die Beklagte unter Änderung der [X.]-Mitteilung und der Honorarabrechnung verpflichtet, die Honorierung des [X.] in den [X.] bis [X.] unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Das BSG habe bisher offengelassen, wie der [X.] bei unterdurchschnittlich abrechnenden Altpraxen erreicht werden könne, deren Patientenzahlen wie im Fall des [X.] nicht mehr unproblematisch steigerbar seien. Eine solche unterdurchschnittliche Praxis sei besonders schutzwürdig, sodass hier eine Steigerung des [X.]s maximal zum [X.] ermöglicht werden müsse. In diesem Sinne müsse die Honorierung in den streitigen Quartalen erneut beschieden werden. Darüber hinaus hätte die Beklagte bei der Honorierung des [X.] im Quartal I/2009 ebenso wie in den [X.] die besondere Situation der Praxis im Sinne eines Härtefalles individuell würdigen und dieses in den jeweiligen Honorarabrechnungen berücksichtigen müssen.

Das [X.] hat die Urteile des [X.] vom 12.2.2014 betreffend die Honorierung in den [X.] bis [X.] auf die Berufungen der Beklagten vom 12.8.2014 unter den Aktenzeichen [X.] KA 40/14, [X.] KA 41/14, [X.] KA 42/14 und [X.] KA 43/14 aufgehoben, die Klagen jeweils abgewiesen und die Revisionen zugelassen.

Die Beklagte habe das [X.] und den Honoraranspruch des [X.] für die [X.]/2009 bis [X.] rechtmäßig festgesetzt und einen höheren Honoraranspruch des [X.] zu Recht abgelehnt. Der gerichtlichen Prüfung von [X.] und [X.] stehe nicht entgegen, dass das [X.] der Beklagten am [X.] für die [X.]/2009 und [X.]/2009 gesondert und nach der Zuweisung des [X.] sowie nach der Honorarabrechnung über die vom Kläger im jeweiligen Widerspruchsverfahren vorgebrachten [X.] und Härtefallgesichtspunkte entschieden habe. [X.] seien gemäß Ziffer 5.4.1 der [X.] auf Antrag zu prüfen; der Antrag könne auch im Widerspruchsverfahren gestellt werden. Die Anerkennung eines Härtefalles erfolge gemäß Ziffer 5.4.1 der [X.] antragsunabhängig. Eine zusprechende Entscheidung werde nach § 86 SGG Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gegen die [X.]-Mitteilung und den Honorarbescheid, da diese mit jener Entscheidung abgeändert werde. Wenn die Prüfung des [X.]s dazu führe, dass keine [X.] oder Härtefallgesichtspunkte anzuerkennen seien und es bei der Festsetzung des mitgeteilten [X.] oder des berechneten Honoraranspruchs verbleibe, handele es sich um einen partiellen Zweitbescheid, der die Festsetzung des [X.] unter Berücksichtigung der standardisierten Berechnungsfaktoren und ohne Anerkennung von [X.] bzw den Honoraranspruch ohne weitere Härtefallgesichtspunkte bestätige und ergänzend erläutere. Hinsichtlich der [X.][X.]/2009 und [X.] stehe einer gerichtlichen Prüfung nicht entgegen, dass das [X.] nicht gesondert über die im Widerspruchsverfahren vorgebrachten [X.] und Härtefallgesichtspunkte entschieden habe. Eines gesonderten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahrens bedürfe es nicht. Dies würde zu einer erheblichen Erschwerung der Rechtsverfolgung in einem Quartal führen.

Die Bewertung des Senats stehe nicht im Widerspruch zur Entscheidung des [X.] ([X.] [X.]/11 R). Dort habe das BSG klargestellt, dass für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, [X.]), Teilelementen und Vorfragen nur dann und nur solange Raum sei, wie die jeweiligen [X.] noch nicht bestandskräftig seien. Das gelte auch, wenn entsprechende Feststellungen Gegenstand gesonderter Verwaltungsakte geworden seien. Der Gesetzgeber habe in § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V vorgesehen, dass [X.] zu berücksichtigen seien, soweit dazu Veranlassung bestehe. Sie seien danach bereits bei der Zuweisung der [X.] zu berücksichtigen. Das [X.] lasse sich nicht in die standardisierte Berechnung aus [X.]-relevanter Fallzahl des Arztes, [X.]-Fallwert der [X.] und arztindividuellen Morbiditätsfaktor einerseits und einen ausschöpfbaren Mehrbetrag für anerkannte [X.] andererseits aufteilen. Die Anerkennung von [X.] habe der Gesetzgeber in § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V antragsunabhängig formuliert. Auch dies spreche gegen die Notwendigkeit zweier gesonderter Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren für die Bestimmung aller Berechnungselemente des einmal in die Honorarabrechnung einzustellenden [X.]. Gleiches gelte für die Anerkennung von [X.] im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarabrechnung.

Auch die [X.]-Mitteilungsbescheide für die [X.]/2009 vom 19.12.2008, [X.]/2009 vom [X.] und vom [X.], [X.]I/2009 vom 4.6.2009 sowie für das Quartal [X.] vom [X.] und vom 12.11.2009 seien rechtmäßig. Sie seien zwar verspätet ergangen. § 87b Abs 5 Satz 1 SGB V bestimme, dass das [X.] dem Vertragsarzt jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn seiner Geltungsdauer zugewiesen sein müsse. Hierbei handele es sich jedoch um eine reine Ordnungsfrist, sodass das Fristversäumnis nicht zu einer Unwirksamkeit der Zuweisungen führe.

Zu Unrecht rüge der Kläger, dass die Berechnung seines [X.] nicht nachvollziehbar und die Bescheide zu unbestimmt seien. Auch das Begründungserfordernis des § 35 Abs 1 SGB X sei nicht verletzt. Die Beklagte habe den Kläger zutreffend der Fachgruppe der urologisch tätigen Fachärzte zugeordnet und das [X.] auch im Übrigen zutreffend berechnet.

Ebenfalls zu Unrecht wende sich der Kläger dagegen, dass die [X.] nicht zumindest mit einer Höhe von 29,75 [X.] die Ordinationsgebühr für Rentner (21,17 [X.]) und die Leistung Sonografie (8,58 [X.]) abdecken würden. Diese Betrachtung übersehe, dass sich die [X.] an Durchschnittswerten orientierten.

[X.] seien nicht anzuerkennen. Der [X.] und die Partner der [X.] hätten bei der Ausgestaltung der nach § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V zu berücksichtigenden [X.] einen weiten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum. Nach Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 seien weitere Einzelheiten über [X.] durch die Gesamtvertragspartner zu regeln. Diese Regelung sei durch das [X.] mit Beschluss vom 25.11.2008, Teil D Ziffer 4 sowie durch die Vertragspartner in der [X.] vom 12.2.2009, Ziffer 5.4.2, getroffen worden. Danach sei erforderlich, dass sich [X.] aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung ergäben, wenn dadurch der durchschnittliche [X.] um 30 % überschritten werde. Da der Kläger den durchschnittlichen [X.] in allen streitbefangenen Quartalen unterschreite, bedürfe es auch keiner Auseinandersetzung mit der Frage, ob die Grenzziehung bei einer 30 %igen Überschreitung gerechtfertigt sei oder nicht. Die vom Kläger geltend gemachten Besonderheiten begründeten keinen Anspruch auf Grundlage der Öffnungsklausel in Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des [X.] in seiner 10. Sitzung vom [X.], wonach die Gesamtvertragspartner aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen könnten, obwohl die vorgegebene Überschreitung nicht vorliege. [X.] bei Versicherten in Pflegeheimen und die Ziffer 32013 [X.] seien bei dem Kläger in den streitgegenständlichen Quartalen bereits nicht [X.]-relevant gewesen und daher nicht budgetiert vergütet worden. Die Ziffern 01410, 02322 und 02323 [X.] machten keinen sicherstellungsrelevanten Anteil am Leistungsgeschehen der Praxis des [X.] aus.

Auch die Honorarbescheide seien nicht zu beanstanden. Es sei nicht ersichtlich, dass die Berechnung fehlerhaft sei. Die Härtefallregelung nach Teil F Ziffer 3.7 des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 in Verbindung mit Ziffer 5.4.3 der [X.] stelle auf einen [X.] von 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal ab. Der [X.] des [X.] sei bereits durch die Konvergenzregelung auf weniger als 15 % begrenzt. Für das Begehren des [X.], keinen Verlust gegenüber den Jahren 2007 oder 2008 zu erleiden, gebe es keine Grundlage. Auch die geltend gemachte Existenzgefährdung begründe für sich keinen Ausgleichsanspruch. Aus der eingereichten [X.] und Ausgabenübersicht sei eine Existenzgefährdung bereits nicht ersichtlich, da sich ein Überschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit im [X.] von 62 000 [X.] ergebe. Zudem seien auch Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Einen höheren Vergütungsanspruch könne der Kläger auch nicht daraus ableiten, dass er besonders sparsam Arzneimittel verordne und Sprechstundenbedarf beziehe. Gesichtspunkte der wirtschaftlichen Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit könnten bei der Honorarverteilung nicht berücksichtigt werden.

Der Kläger sei nicht unzulässig im Wachstum seiner Praxis eingeschränkt. Der Umstand, dass ihm eine Steigerung der Fallzahl nicht gelinge, begründe keinen Anspruch auf einen höheren [X.]-Fallwert oder auf Ausgleichszahlungen aus einer allgemeinen Härtefallklausel. Da der [X.] mit Urologen überversorgt sei, sei keine Mangelversorgung der Versicherten zu befürchten. Auch die vom Kläger geltend gemachten [X.] seien nicht sicherstellungsrelevant. Soweit der Kläger kritisiere, dass zu viele Urologen zugelassen worden seien, sei dieser Umstand bei der Honorarverteilung nicht zu berücksichtigen. Das unternehmerische Risiko, im Vergleich zu seinen Kollegen derselben Fachgruppe einen geringeren Zulauf von Versicherten zu haben, habe die Honorarverteilungssystematik einem Vertragsarzt nicht abzunehmen.

Der Kläger macht mit seinen Revisionen geltend, die Vereinbarungen zur Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen seien aufgrund der fehlenden Berücksichtigung der schutzwürdigen Belange unterdurchschnittlich abrechnender Altpraxen, die ihren Sitz in einem überversorgten zulassungsgesperrten Gebiet hätten, rechtswidrig. Die Vorgaben verstießen gegen das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und das Willkürverbot. Sie stünden weder mit dem von der Ermächtigungsgrundlage des § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V verfolgten Ziel der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis noch mit sonstigen legitimen Zielen wie der Erhöhung der Kalkulationssicherheit und der Punktwertstabilität in Einklang. Er gehöre dem überwiegenden Teil von über 70 % unterdurchschnittlich abrechnender Urologen an, was durch die fortgesetzte Zulassung weiterer Urologen im gesperrten, drastisch überversorgten Planungsbereich der [X.] durch die Beklagte verursacht werde. Dies treffe kleine Praxen besonders hart, da die Betriebskosten im Verhältnis zu den Einnahmen überproportional stiegen. [X.] sei ihm weder eine Fallzahlsteigerung noch - aufgrund des fallzahlabhängigen Vergütungsmodells - eine Umsatzsteigerung möglich. Seine Fallzahlen hätten sich von 577 im Quartal I/2009 auf 537 im Quartal [X.]/2010 kontinuierlich verringert. Im selben Verhältnis habe sich die durchschnittliche Fallzahl der [X.] von 923 im Quartal I/2009 auf 888,7 im Quartal [X.]/2010 verringert

Auch sei die Beklagte ihren Beobachtungs- und Reaktionspflichten beim Abschluss der [X.] nicht nachgekommen. § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V gestatte es den Vertragspartnern, einen Zuschlag auf den Orientierungspunktwert zu vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen und dabei der im Planungsbereich herrschenden Überversorgung Rechnung zu tragen.

Erforderlich sei eine Sonderregelung, die - vergleichbar der Regelungen für psychotherapeutische Praxen - ein Wachstum innerhalb von fünf Jahren nicht nur zum Durchschnittshonorar der Gruppe, sondern zum [X.] ermöglichen müsse. Die bundesgesetzlichen Vorgaben in § 87a Abs 2 Satz 2 und § 87 Abs 2 f SGB V schlössen dies nicht aus. In [X.], in denen schon lange vor Einführung der [X.]-Vergütungssystematik eine eklatante Überversorgung mit einem überwiegenden Anteil von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen vorhanden gewesen sei, überschreite die unterschiedslose Anwendung des Regelungskonzeptes die Grenze der [X.] des Normgebers.

Das Rechtsschutzbedürfnis des [X.] werde nicht dadurch in Frage gestellt, dass er zur Vermeidung überproportionaler Verluste einen Konvergenzzuschlag erhalten habe und dass seine das [X.] überschreitende Honorarforderung abgestaffelt vergütet worden sei. Es verblieben [X.]e. Zudem sei die Konvergenzregelung eine reine Übergangsregelung mit zeitlich beschränkter Dauer, die auf alle Praxen zur Anwendung gekommen sei und sich daher nicht eigne, die bei ihm bestehenden Besonderheiten zu kompensieren.

Die Beklagte habe seine mit der Widerspruchseinlegung gestellten Anträge auf Anerkennung von [X.] und [X.] nur einmalig betreffend die [X.]/2009 und [X.]/2009 beschieden. Eine Einbeziehung nach § 86 SGG sei nicht zutreffend. Bezüglich der [X.][X.]/2009 bis [X.]/2010 sei im laufenden Widerspruchsverfahren keine Entscheidung über die Anträge ergangen. Die Entscheidung sei vielmehr erst im Widerspruchsbescheid durch den funktional und sachlich unzuständigen Vorstand getroffen worden. Eine "erstinstanzliche" Behördenentscheidung über die Anträge des [X.] sei insoweit nicht getroffen worden. Dies stelle einen schweren Verfahrensfehler dar, da über den Antrag gesondert zu entscheiden gewesen sei.

Im [X.] für das [X.] fehle es an einer Regelung zur Geltendmachung von [X.]. Die Beklagte sei nicht befugt, an die Stelle einer fehlenden Regelung für 2009 den Grundsatzbeschluss des Vorstandes vom [X.] zu setzen. Die Regelungen seien im [X.] selbst zu treffen. Für das [X.] sei somit auf die allgemeine Regelung durch den [X.] mit Beschluss vom [X.], Teil A Ziffer 4, abzustellen. Danach habe eine Praxisbesonderheit im Einzelfall auch bei einer Überschreitung des durchschnittlichen [X.]s der [X.] von unter 30 % festgestellt werden können; feste Grenzwerte seien nicht vorgegeben gewesen. Dem Kläger sei aus [X.] ein Fallwertzuschlag aufgrund der höheren Anzahl von Leistungen im Bereich der Besuchs- und Visitentätigkeit bei Patienten zu Hause und in Pflegeheimen nach Ziffer 01410 [X.] (Ansatzhäufigkeit 8,4 % Kläger, 3,8 % Erbringerpraxen der Fachgruppe), Ziffer 01413 [X.] (8,3 % Kläger, 2,3 % Erbringerpraxen der Fachgruppe) und Ziffer 01415 [X.] (2,0 % Kläger, 0,6 % Erbringerpraxen der Fachgruppe) zu gewähren. Er habe zudem einen überdurchschnittlichen Anteil der Versorgung von Patienten mit Kathetern nach Ziffer 02322 [X.] (7,4 % Kläger, 5,9 % Erbringerpraxen der Fachgruppe), Ziffer 02323 [X.] (16,7 % Kläger, 5,3 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Zudem bestehe ein Schwerpunkt bei der Abklärung von Fertilitätsstörungen nach Ziffer 32013 [X.] (1,8 % Kläger, 0,8 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Richtigerweise könne es nur auf die Sicherstellung im Planungsbereich [X.] ankommen, sodass der Vergleich der [X.] noch deutlich höher zugunsten des [X.] ausfallen würde. Soweit das [X.] ausführe, [X.] seien nicht [X.]-relevant, übersehe es, dass für die Anerkennung von [X.] nicht nur auf Leistungen aus dem budgetierten Bereich abzustellen sei.

Ferner sei ihm das [X.] für das Quartal [X.]/2009 verspätet zugewiesen worden. Daher stehe ihm ein höheres [X.] zu, das auf der Grundlage von Fallzahlen und [X.]n aus vorangegangenen Quartalen zu berechnen sei.

Ferner halte er daran fest, dass die fehlende Umsetzung der Vorgaben in § 87b Abs 3 Satz 6 SGB V, wonach "Alter" und "Geschlecht" gleichwertig als Morbiditätskriterien nebeneinander stünden, rechtswidrig sei.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Schleswig-Holsteinischen [X.] vom 8.11.2016 ([X.] KA 40/14, [X.] KA 41/14, [X.] KA 42/14 und [X.] KA 43/14) aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen die Urteile des [X.] vom 12.2.2014 ([X.] KA 376/10, [X.] KA 1150/13, [X.] KA 1152/13 und [X.] KA 1153/13) zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Gesonderte Regelungen für das Wachstum unterdurchschnittlich abrechnender Altpraxen seien im Hinblick auf die Honorarverteilungssystematik entbehrlich, da jeder Arzt die Möglichkeit habe, durch Fallzahlerhöhungen innerhalb eines Zeitraumes von fünf Jahren den Durchschnitt der Fachgruppe zu erreichen. Für das vom Kläger darüber hinausgehend geltend gemachte Wachstum zum [X.] gebe es keine Grundlage. Hieran ändere auch die Überversorgung im Planungsbereich [X.] nichts. Das BSG habe stets betont, dass dem Vertragsarzt im Hinblick auf Berufsfreiheit und Honorarverteilungsgerechtigkeit die Chance bleiben müsse, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder durch bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimer Weise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Das wirtschaftliche Risiko bleibe beim Vertragsarzt und es obliege auch nicht der [X.], durch [X.] regulierend in den Markt einzugreifen.

Hinsichtlich der Anerkennung von [X.] sei in den [X.] eine Regelung aufgenommen worden, die im Einklang mit dem insoweit maßgebenden Beschluss des [X.] vom [X.] stehe. Dass die Gesamtvertragspartner nicht von der dort eröffneten Möglichkeit Gebrauch gemacht hätten, eine Regelung zur Berücksichtigung von [X.] bei einer Überschreitung des [X.]s der [X.] um weniger als 30 % zu treffen, sei nicht zu beanstanden.

Entgegen der Auffassung des [X.] seien [X.] nicht bereits bei der Zuweisung von [X.] zu berücksichtigen. Die Gesamtvertragspartner hätten sich auf ein Antragsverfahren zur Berücksichtigung von [X.] in einem gesonderten Verwaltungsverfahren verständigt. Auch seien Zahlungsansprüche bei einer nachträglichen Erhöhung des [X.] gemäß § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V rückwirkend zu erfüllen. Wenn entsprechende Anträge nicht gestellt oder bestandskräftig abgelehnt worden seien, seien [X.] oder Härtefallgesichtspunkte, für die ebenfalls ein Antragserfordernis bestehe, im Rahmen angefochtener Honorarabrechnungen folglich nicht zu prüfen. Es handele sich bei der isolierten Bescheidung von Anträgen auf Anerkennung von [X.] bzw Härtefällen um die isoliert anfechtbare Festlegung von Bemessungsgrundlagen, die bei der Ermittlung des Honoraranspruchs heranzuziehen seien.

Der Senat hat die Verfahren [X.] KA 3/17 R, [X.] KA 4/17 R, [X.] [X.]/17 R und [X.] [X.]/17 R mit Beschluss vom 3.7.2017 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem Aktenzeichen [X.] KA 3/17 R verbunden.

[X.]ie Revision des [X.] hat keinen Erfolg. [X.]ie angefochtenen Bescheide waren im Wesentlichen nicht zu beanstanden. [X.]er [X.]läger hat keinen Anspruch auf Zuweisung eines höheren [X.] bzw höheren Honorars für die [X.]/2009 bis [X.]I/2009. Fehlerhaft war lediglich die Absenkung der [X.]-Zuweisung für das Quartal [X.]/2009 von ursprünglich 12 478,78 Euro auf 12 370,64 Euro. Insoweit hat die Beklagte den [X.]lageanspruch anerkannt.

1. Rechtsgrundlage der hier maßgebenden Regelungen zur Vergütung von Vertragsärzten ist § 87b Abs 1 Satz 1 [X.] in der vom [X.] bis 22.9.2011 geltenden und deshalb in den streitbefangenen Quartalen anzuwendenden Fassung des G[X.]V-Wettbewerbsstärkungsgesetzes ([X.]) vom [X.] ([X.]; im Folgenden: aF). [X.]anach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 von den [X.] auf der Grundlage der regional geltenden [X.] nach § 87a Abs 2 [X.] vergütet. [X.]ieser Vergütung lag die von den [X.]rankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige [X.] zu zahlende Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ([X.]) für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.] (§ 87a Abs 3 Satz 1 [X.]) zugrunde. Nach § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] in der genannten Fassung waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene [X.] festzulegen. Ein [X.] in diesem Sinne war nach § 87b Abs 2 Satz 2 [X.] aF die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der [X.] nach § 87a Abs 2 [X.] aF enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten war. Abweichend von § 87b Abs 1 Satz 1 [X.] war die das [X.] überschreitende [X.] mit abgestaffelten Preisen zu vergüten (§ 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 [X.] aF). Nach § 87b Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] aF waren die Werte für die [X.] nach § 87b Abs 2 [X.] aF morbiditätsgewichtet und differenziert nach [X.]n und nach [X.] sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. [X.]ie Morbidität nach Satz 1 war gemäß § 87b Abs 2 Satz 6 [X.] aF mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. [X.]ie Aufgabe, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen [X.] zu beachten waren, war dem [X.] - zusätzlich zu seiner originären [X.]ompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 [X.] - übertragen worden ([X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - [X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 25 mwN). Nach § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF hatte der [X.] erstmalig bis zum 31.8.2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen [X.]aten zu bestimmen.

Seinem hierauf gründenden Regelungsauftrag ist der E[X.] für den streitbefangenen Zeitraum durch den - in der Folge mehrfach geänderten - Beschluss nach § 87 Abs 4 [X.] in seiner 7. Sitzung am 27./[X.] ([X.], [X.]) mit Wirkung vom 1.9.2008 nachgekommen. Nach Teil [X.] 1.2.1 des vorgenannten Beschlusses werden die [X.] nach Maßgabe von Teil [X.] und 3 für das jeweilige [X.] ermittelt. [X.]en Rechenweg für die Bestimmung des arztindividuellen [X.] hat der E[X.] in der Anlage 2 zu Teil [X.] vom 27./[X.] wie folgt vorgegeben: Zunächst ist anhand der im Beschluss festgelegten Berechnungsformel und auf der Grundlage des (angepassten) Vergütungsvolumens 2007 das "vorläufige [X.]-Vergütungsvolumen" - getrennt nach [X.] und fachärztlichem Versorgungsbereich - zu ermitteln und sodann aus diesem unter Vornahme vorgegebener Abzüge (insbesondere für abgestaffelte Leistungen, erwartete Zahlungen für Neupraxen, für Ärzte und Einrichtungen, die kein [X.] erhalten, sowie der Vergütungen des Jahres 2007 für bestimmte Leistungen, im hausärztlichen Bereich auch für zu erwartende Zahlungen für [X.]) das jeweilige "[X.]-Vergütungsvolumen" eines Versorgungsbereichs zu bilden (Ziffer 2). Gemäß der unter Teil F der Ziffer 3 vorgegebenen Formel ist anschließend der arztgruppenspezifische Anteil hieran zu berechnen, und gemäß Teil F der Ziffer 4 der arztgruppenspezifische [X.]. [X.]ie Multiplikation dieses [X.]es mit der Fallzahl des Arztes (Ziffer 5) sowie eine morbiditätsbezogene [X.]ifferenzierung nach Altersklassen gemäß der unter Ziffer 6 aufgeführten Formel ergibt dann unter Anwendung der konkreten (regionalen) Berechnungsformel das arztindividuelle [X.]. Vereinfacht dargestellt ergibt sich die Höhe des arzt- und praxisbezogenen [X.] damit aus der Multiplikation der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen [X.]. Ferner sollten die Partner der [X.] gemäß Teil [X.] 3.6 Regelungen für [X.] und gemäß Ziffer 3.7 Regelungen als Ausgleich von überproportionalen [X.]en schaffen.

[X.]er durch das [X.] am 25.11.2008 für den Bezirk der beklagten [X.] festgesetzte [X.] für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im [X.] nimmt in Teil [X.] Ziffer 1.2 für die Berechnung der [X.] Bezug auf die Vorgaben der Beschlüsse des E[X.] Teil F nebst Anlagen 1 und 2, soweit nichts Abweichendes bestimmt ist.

2. [X.]ie dargestellten gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben hat die Beklagte bei der Festsetzung der [X.] des [X.] zutreffend umgesetzt und dieses [X.] in nicht zu beanstandender Weise der Bemessung des Honorars zugrunde gelegt. Anhaltspunkte für Fehler bezogen auf die Berechnung des [X.] oder die Honorarberechnung sind auch unter Berücksichtigung des umfangreichen Vorbringens des [X.] nicht ersichtlich.

a) Entgegen der Auffassung des [X.] ist sein Honorar nicht deshalb fehlerhaft zu niedrig festgesetzt worden, weil die Vorgabe aus § 87b Abs 3 Satz 6 [X.] aF nicht umgesetzt worden wäre. Wie oben dargelegt, war die bei der Festlegung der [X.] zu berücksichtigende Morbidität gemäß § 87b Abs 3 Satz 6 [X.] aF mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. In seinem Beschluss vom 27./[X.] hat der E[X.] dazu unter Teil [X.] 3.2.2 festgestellt, dass das abgerechnete Volumen durch das [X.]riterium "Geschlecht" nicht signifikant beeinflusst wird. [X.]ementsprechend konnte der E[X.] die gesetzlichen Vorgaben nur umsetzen, indem er dem Geschlecht keinen Faktor oder - gleichbedeutend - den Faktor 1,0 zuordnet. Eine Vorgabe dahin, dass der [X.] fiktiv von anderen als den tatsächlich bestehenden Verhältnissen auszugehen hätte, kann § 87b Abs 2 Satz 6 [X.] aF nicht entnommen werden (vgl bereits [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 4/13 R - [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 29).

b) Auch die [X.]onvergenzregelungen, die mit der Neugestaltung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 eingeführt worden sind, verletzen den [X.]läger nicht in seinen Rechten. [X.]abei kann offenbleiben, ob die vom [X.] und von den [X.] getroffenen Regelungen zur Begrenzung überproportionaler [X.]e insgesamt rechtmäßig sind. Nach § 87b Abs 3 Satz 5 [X.] (idF des [X.] vom [X.], [X.]) können Anteile der Gesamtvergütung für die Bildung von Rückstellungen zur Berücksichtigung einer Zunahme von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, für [X.] und zum Ausgleich von überproportionalen [X.]en verwendet werden. [X.]er E[X.] hat in seiner 7. Sitzung am 27./[X.] unter Teil F einen Beschluss zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF gefasst ([X.], [X.]). In Teil [X.] 3.7 ermächtigte er die Partner der [X.] zu Ausgleichszahlungen im Fall von [X.]en um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal, die durch die Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik oder dadurch begründet waren, dass extrabudgetäre Leistungen nicht fortgeführt worden waren. Mit Beschlüssen vom [X.] ([X.], [X.]) und vom [X.] ([X.], [X.]) machte der E[X.] weitere Vorgaben zum Ausgleich überproportionaler [X.]e und übertrug den [X.] die nähere Ausgestaltung. Für [X.] vereinbarten die Vertragspartner des [X.] eine Begrenzung der Verluste und Gewinne, wobei der [X.]läger von der Verlustbegrenzung auf maximal 7,5 % in den [X.] und [X.]/2009 sowie auf maximal 9 % in den Quartalen [X.]I/2009 und [X.]/2009 profitierte. Allein im Quartal [X.]I/2009 blieb sein [X.] unterhalb des Grenzwertes, sodass er keinen [X.]onvergenzzuschlag erhalten hat. Ob die von den [X.] getroffene Regelung zur Begrenzung von Gewinnen mit höherrangigem Recht vereinbar ist (vgl zu dieser Problematik, allerdings bezogen auf eine abweichende Fallgestaltung: [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 47/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 16 ff), kann unter diesen Umständen dahingestellt bleiben, weil sie auf den [X.]läger wegen der in allen streitgegenständlichen Quartalen eingetretenen [X.]e keine Anwendung gefunden hat.

3. [X.]er Umstand, dass der [X.]läger im Vergleich zu anderen im Bezirk der Beklagten niedergelassenen Urologen in erheblich unterdurchschnittlichem Umfang vertragsärztliche Leistungen abrechnet, begründet keinen Anspruch auf Erhöhung des [X.] oder auf ein höheres Honorar. [X.]er Vergütungsanspruch des Vertragsarztes ist grundsätzlich auf die angemessene und leistungsgerechte Teilhabe an der von den [X.]rankenkassen an seine [X.] entrichteten [X.] entsprechend Art und Umfang der von ihm erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der geltenden Verteilungsregelungen begrenzt (vgl [X.] vom 23.3.2011 - [X.] [X.] 6/10 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.], 25 mwN). Für eine Verpflichtung der Vertragspartner auf [X.], die [X.]ostenstrukturen kleinerer Praxen unabhängig von Fragen der Sicherstellung der Versorgung besonders zu berücksichtigen, gibt es keine Grundlage (zu [X.] vgl [X.] vom 11.10.2006 - [X.] [X.] 46/05 R - [X.] 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.]7). Auch soweit der [X.]läger im Berufungsverfahren einen Mindestpunktwert begehrt hat, der zumindest die Ordinationsgebühr und die Leistung Sonografie abdecken müsse, besteht hierauf kein Anspruch. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 11.12.2013 ([X.] [X.] 6/13 R - [X.]-2500 § 87 [X.] 29) entschieden hat, ist eine [X.] nicht verpflichtet, das [X.] eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der [X.] vergütet werden.

4. [X.]er [X.]läger wird durch die im Bezirk der beklagten [X.] geltenden Regelungen auch nicht rechtswidrig in seinen Wachstumsmöglichkeiten eingeschränkt. Nach ständiger Rechtsprechung müssen umsatzmäßig unterdurchschnittliche Praxen allerdings die Möglichkeit haben, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der [X.] zu erreichen (vgl zB [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 24 ff; [X.] vom 21.10.1998 - [X.] [X.] 71/97 R - [X.] 83, 52, 59 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 28 S 208 f; [X.] vom 10.12.2003 - [X.] [X.] 54/02 R - [X.] 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 19 mwN). [X.]er Vertragsarzt muss die Chance haben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimer Weise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (stRspr, vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R - [X.] 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.]76, Rd[X.] 49; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 44/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 2 Rd[X.] 17; [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 24; [X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 1/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.] 14; [X.] vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.]4). [X.]ie Wachstumsmöglichkeiten dürfen sich nicht auf Praxen in der Aufbauphase beschränken, sondern sind auch auf bereits etablierte Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zu beziehen (vgl [X.] vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.]4; [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 25 mwN). Während Praxen in der Aufbauphase ein sofortiges Wachstum auf den [X.] möglich sein muss, ist es bezogen auf andere unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausreichend, wenn der [X.] binnen fünf Jahren erreicht werden kann ([X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 29 mwN).

[X.]iesen Vorgaben werden die in Teil F des Beschlusses des E[X.] vom 27./[X.] und im [X.] der Beklagten getroffenen Regelungen zur Wachstumsmöglichkeit von Praxen gerecht:

a) Nach Teil [X.] 3.5 des [X.] des E[X.] beschließen die Partner der [X.] für Neuzulassungen von Vertragsärzten und Umwandlung der [X.]ooperationsform Anfangs- und Übergangsregelungen. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Gesamtvertragspartner. [X.]er für den Bezirk der beklagten [X.] durch das [X.] am 25.11.2008 festgesetzte, durch Ziffer 3 der [X.] vom [X.] neu gefasste Teil [X.] Ziffer 2.1 [X.] enthält eine entsprechende Sonderregelung für Praxen in der Wachstumsphase, die innerhalb des [X.] Quartals weniger als fünf Jahre niedergelassen sind und deren [X.]-relevante Fallzahl unterdurchschnittlich ist. [X.]iesen Ärzten werden die Leistungen bis zu einer individuellen Obergrenze aus individueller Fallzahl bis maximal zur durchschnittlichen Fallzahl der [X.] und [X.]-[X.] der [X.] nach der [X.] vergütet.

Auf den [X.]läger findet diese für Praxen in der Aufbauphase geschaffene Regelung keine Anwendung, da er seine vertragsärztliche Praxis in den streitgegenständlichen Quartalen bereits seit mehr als fünf Jahren geführt hatte. [X.]ie Praxis des [X.] ist somit keine Aufbaupraxis, sondern eine sonstige unterdurchschnittlich abrechnende Praxis. Sein Honorar lag in den hier maßgebenden Quartalen nur wenig über der Hälfte des [X.]s. So erzielte er im Quartal I/2009 ein Honorar in Höhe von 27 414,58 Euro, während der [X.] bei 52 376,48 Euro lag. Vergleichbare Verhältnisse bestanden in den Quartalen [X.]/2009 bis [X.]/2009.

[X.]amit ist es grundsätzlich ausreichend, dass er die Möglichkeit hat, den [X.] innerhalb von fünf Jahren zu erreichen. [X.]iesen Anforderungen werden die hier maßgebenden Vorschriften zur Honorarverteilung gerecht, ohne dass es dazu einer Sonderregelung bedarf. [X.]ie og Anforderungen zu den Wachstumsmöglichkeiten kleiner Praxen gelten unabhängig von der Ausgestaltung der Honorarverteilung und der Art der Begrenzungsregelung ([X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 1/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.] 16) und damit auch für die Festlegung von [X.] ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R - [X.] 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.]6, Rd[X.]0). Anders als etwa bei [X.], die an das Honorar einer Praxis in einem vorangegangenen [X.] anknüpfen, kann der Arzt sein Budget unter Geltung der [X.] durch eine Erhöhung seiner Fallzahl bis zum [X.]urchschnitt der Fachgruppe und auch darüber hinaus steigern. [X.]a das [X.] des einzelnen Arztes nach Anlage 2 [X.] des Beschlusses vom 27/[X.] im Grundsatz durch die Multiplikation des arztgruppenspezifischen [X.]es mit der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal berechnet wird, führt eine Erhöhung der Fallzahl zu einer entsprechenden Erhöhung des [X.] im entsprechenden Quartal des Folgejahres. [X.]er Umstand, dass sich eine Erhöhung der Fallzahlen nicht im aktuellen Quartal, sondern jeweils erst im entsprechenden Quartal des Folgejahres in Form einer Erhöhung des [X.] auswirkt, ist nicht zu beanstanden. Ausschlaggebend ist, dass der [X.] auch unter Berücksichtigung eines solchen "Moratoriums" innerhalb von fünf Jahren realistisch und in effektiver Weise erreicht werden kann ([X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.]2 f; vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 44/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 2 Rd[X.]9, 41). [X.]as ist hier der Fall. [X.]er [X.]läger hat eine Erhöhung des [X.] nur deshalb nicht erreicht, weil er seine Patientenzahlen - nach seinen [X.]arlegungen aufgrund der [X.]onkurrenzsituation (vgl dazu nachfolgend c), Rd[X.]1 ff) - tatsächlich nicht wesentlich steigern konnte.

b) Soweit der Senat in einer Entscheidung vom 28.1.2009 ([X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 27) erwogen hat, ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch [X.]steigerungen zu berücksichtigen sind, hat er in einer Entscheidung vom 17.2.2016 ([X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.]5; vgl auch [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 89/16 B - Rd[X.] 9; [X.] in [X.], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, [X.] Rd[X.] 268; [X.]/[X.], [X.], Stand 10/2016, [X.] § 85 Rd[X.] 256g) klargestellt, dass eine solche Verpflichtung nur in besonderen Fallkonstellationen in Betracht kommen kann, etwa im Zusammenhang mit einer Änderung der Praxisausrichtung. [X.]afür gibt es hier keine Anhaltspunkte. Neben der Fallzahl lag auch der [X.] der klägerischen Praxis im hier maßgebenden Zeitraum unter dem [X.]urchschnitt der Fachgruppe.

[X.]er [X.]läger möchte eine [X.]nsteigerung und eine Steigerung seines individuellen [X.]es belegen, indem er seinen arztindividuellen [X.], den er durch [X.]ivision der eigenen Honorarforderung im [X.]-Bereich durch die eigene [X.]-relevante Fallzahl berechnet, mit dem arztgruppenspezifischen [X.]-[X.] seiner [X.] vergleicht. [X.]er arztgruppenspezifische [X.] spiegelt aber nicht das tatsächliche Leistungsgeschehen in der [X.] im [X.]urchschnitt wieder, sondern ist Ergebnis der vom E[X.] in Anlage 2 [X.] 4 zum Beschluss vom 27./[X.] vorgegebenen Rechenoperation. Eine [X.]überschreitung im Verhältnis zum durchschnittlichen [X.] liegt beim [X.]läger nach den gemäß § 163 SGG für den Senat bindenden Feststellungen des [X.] nicht vor. Gesichtspunkte, die Anlass geben könnten, an deren Richtigkeit zu zweifeln, kann der Senat auch dem Vorbringen des [X.] nicht entnehmen. [X.]anach hat der [X.]läger den [X.] in allen vier Quartalen des Jahres 2008, die Grundlage für die Ermittlung des [X.] im [X.] waren, unterschritten.

[X.]arüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass einer mit höheren [X.]en verbundenen besonderen Praxisausrichtung nach dem Beschluss des E[X.] vom 27./[X.] sowie dem für den Bezirk der Beklagten vereinbarten [X.], ua durch die Möglichkeit zur Berücksichtigung von [X.] Rechnung zu tragen war. [X.]ass der [X.]läger von diesen Regelungen nicht profitiert, ist darauf zurückzuführen, dass keine im vorliegenden Zusammenhang maßgebenden [X.] vorliegen (vgl dazu nachfolgend 5.b), Rd[X.]9 ff).

c) Im Übrigen macht der [X.]läger nicht in erster Linie geltend, dass er an einem Wachstum gerade durch die Regelungen zur Honorarverteilung gehindert würde, sondern dass er den Umfang seiner Tätigkeit aufgrund einer zunehmenden Überversorgung mit Urologen in dem Planungsbereich, in dem er seinen Sitz hat, nicht wesentlich habe steigern können.

Zutreffend ist, dass der [X.]läger weder seine Fallzahlen noch seinen [X.] nennenswert gesteigert hat. Soweit der [X.]läger dabei einen Zusammenhang mit - aus seiner Sicht ungerechtfertigten - Sonderbedarfszulassungen herstellt, ist schon nicht deutlich geworden, ob solche in den letzten Jahren in seinem Planungsbereich (Stadt [X.].) erteilt worden sind. [X.]er Hinweis auf eine aktuelle Sonderbedarfszulassung eines Urologen in [X.] geht an der Sache vorbei. Wenn in dem Planungsbereich [X.] trotz genereller Überversorgung für die Stadt [X.] ein Versorgungsdefizit bestehen sollte, läge auf der Hand, dass eine Sonderbedarfszulassung dort nicht mit der Begründung abgelehnt werden kann, in der 35 km entfernten Stadt [X.]. stünden mehrere unterdurchschnittlich ausgelastete urologische Praxen zur Verfügung, die Patienten aus [X.] übernehmen könnten.

Feststellungen zu der Frage, ob sich der Grad der Überversorgung in dem Planungsbereich tatsächlich in den letzten Jahren erhöht hat, hat das [X.] nicht getroffen und auf der Grundlage der vom [X.] getroffenen Feststellungen kann auch nicht beurteilt werden, ob etwaige Entscheidungen der Zulassungsgremien rechtmäßig sind. [X.]arauf kommt es für die vorliegende Entscheidung indes nicht an. Selbst wenn dem [X.]läger durch die Zulassung weiterer Vertragsärzte wirtschaftliche Nachteile entstanden sein sollten, wäre die Beklagte nicht verpflichtet, dies durch Gewährung zusätzlichen Honorars auszugleichen. Es existieren weder gesetzliche noch verfassungsrechtliche Bestimmungen, die es gebieten würden, die fehlende Auslastung einer Praxis aufgrund geringer Patientenzahlen und daraus folgende geringe Honorarforderungen - losgelöst von Fragen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung oder von einzelfallbezogenen Härten - durch [X.] bei der Honorarverteilung dauerhaft zu kompensieren. Ein subjektives Recht auf Ausgleich der durch die [X.]onkurrenz bedingten Einkommenseinbußen gibt es nicht, und auch Grundrechte gewähren kein Recht auf Fernhaltung von [X.]onkurrenz ([X.] vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 8/06 R - [X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10, Rd[X.] 23).

Wie das BSG bereits im Zusammenhang mit der Anfechtungsbefugnis bei [X.]onkurrentenklagen entschieden hat, dienen die Vorschriften zur [X.] nicht dem Schutz der wirtschaftlichen Interessen der bereits niedergelassenen Vertragsärzte, sondern der Sicherung der Leistungsfähigkeit und der finanziellen Stabilität der gesetzlichen [X.]rankenversicherung als Gemeinwohlaufgabe ([X.] vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 8/06 R - [X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10, Rd[X.] 16, 21; vgl auch [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 1282/99 - [X.] 2001, 639 Rd[X.] 9). Auch das Grundgesetz garantiert umfassenden Rechtsschutz nur unter der Voraussetzung, dass die Verletzung einer Rechtsposition geltend gemacht wird, die die Rechtsordnung im Interesse des Einzelnen gewährt. Welches Recht der Einzelne danach geltend machen kann, bestimmt sich - abgesehen von Grundrechten und sonstigen verfassungsmäßigen Rechten - nach den Regelungen des einfachen Rechts ([X.] Beschluss vom 23.5.2006 - 1 BvR 2530/04 - [X.]E 116, 1, 11; [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 207/87 - [X.]E 83, 182 f, jeweils mwN).

Wenn die wirtschaftlichen Interessen des [X.] dagegen nicht durch die Erteilung regulärer Zulassungen, sondern durch Sonderbedarfszulassungen oder Ermächtigungen wesentlich beeinträchtigt worden sein sollten, hätte er wegen des Vorrangs seiner Zulassung grundsätzlich die Möglichkeit gehabt, mit Widerspruch und [X.]lage gegen die Entscheidung der Zulassungsgremien vorzugehen, um rechtswidrige Entscheidungen zu verhindern (vgl [X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4). [X.]ie zur Verwirklichung des Grundrechts aus Art 12 Abs 1 GG erforderliche angemessene Verfahrensgestaltung ist damit gewährleistet. Soweit subjektive Rechte des [X.] durch [X.] nicht verletzt werden, er von der Möglichkeit, gegen rechtswidrige [X.] vorzugehen keinen Gebrauch macht oder sich die Entscheidung der Zulassungsgremien als rechtmäßig erweist, hat er keine rechtlichen Möglichkeiten, gegen die dadurch möglicherweise bedingten Einkommenseinbußen vorzugehen. Vielmehr muss er sich darum bemühen, die Auslastung seiner Praxis etwa durch ein besonders attraktives Angebot (bezogen auf Praxisausstattung, Praxisorganisation, Öffnungszeiten, ua) zu steigern und dadurch seine Position im Wettbewerb mit anderen zugelassenen Vertragsärzten zu verbessern. Zwar findet die Berufsausübung des Vertragsarztes in einem staatlich regulierten Markt statt ([X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.] 24; [X.] Urteil vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 - [X.]E 103, 172, 185 ff = [X.] 3-5520 § 25 [X.] 4) und das System der [X.] bedingt - auch wenn darin nicht das primäre Ziel liegt -, dass dieser nicht in gleichem Maße wie andere freiberuflich tätige Berufsgruppen der [X.]onkurrenz ausgesetzt ist (vgl [X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.] 21). Andererseits ist auch die Tätigkeit des Vertragsarztes durch ein erhebliches Maß an Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht geprägt. [X.]ementsprechend bestimmt § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass der Vertragsarzt seine Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben hat (vgl [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 38/15 R - [X.] (vorgesehen) = [X.]-2500 § 75 [X.] 18, Rd[X.] 102). [X.]ennzeichnend für die freiberufliche Tätigkeit des Vertragsarztes ist, dass er das wirtschaftliche Risiko der Praxis trägt ([X.] vom 23.6.2010 - [X.] [X.] 7/09 R - [X.] 106, 222 = [X.]-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.]7 f). [X.]ies verkennt der [X.]läger, wenn er geltend macht, dass es ihm gerade wegen der unbefriedigenden Erlössituation nicht möglich sei, die Attraktivität seiner Praxis etwa durch weitere Investitionen in die Praxisausstattung zu steigern und dass die dadurch bedingten Einkommenseinbußen durch besondere Regelungen zum Honoraranspruch kleiner Praxen kompensiert werden müssten. Auch wenn es dem [X.]läger ohne eigenes Verschulden nicht gelingt, die Attraktivität seiner Praxis zu steigern und dadurch die Fallzahlen zu erhöhen, gibt es keine Verpflichtung der beklagten [X.], dies durch eine entsprechende Ausgestaltung des Honorarsystems zu kompensieren. [X.]er [X.] sowie die Partner des [X.] dürften nicht einmal berechtigt gewesen sein, Regelungen zu treffen, mit denen kleine Praxen mit niedrigen Patientenzahlen unabhängig von [X.] dauerhaft gestützt werden, weil dies mit dem gesetzlich vorgegebenen System der [X.] grundsätzlich nicht zu vereinbaren ist (für den hier maßgebenden Zeitraum des Jahres 2009 vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 47/12 R - zu der für Abrechnungszeiträume bis zum 31.12.2008 maßgebenden Rechtslage vgl bereits [X.] vom 18.8.2010 - [X.] [X.] 27/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.]8 ff; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.]3). [X.]arauf kommt es hier indes nicht an; entscheidend ist, dass jedenfalls keine entsprechende Verpflichtung des Gesetzgebers oder der untergesetzlichen Normgeber bestand.

5. [X.]er [X.]läger kann auch nicht aufgrund von [X.] oder aufgrund einer Härteklausel ein höheres [X.] bzw ein höheres Honorar beanspruchen. [X.]er Senat ist zwar nicht an einer inhaltlichen Prüfung gehindert (a). [X.] (b) oder ein Härtefall (c) liegen jedoch nicht vor.

a) [X.]as [X.] ist zutreffend davon ausgegangen, dass die [X.]lage bezogen auf die geltend gemachten [X.] und die Härtefallentscheidung in den Quartalen [X.]I/2009 und [X.]/2009 nicht bereits deshalb als unzulässig abzuweisen ist, weil es an entsprechenden Verwaltungsentscheidungen fehlen würde. [X.]ie Beklagte hat in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid im Zusammenhang mit der Frage der Rechtmäßigkeit der [X.]-Zuweisung und der [X.] auch zu der Frage Stellung genommen, ob [X.] oder ein Härtefall vorliegen. Entgegen der Auffassung des [X.] ist der Widerspruchsbescheid auch nicht mit der Begründung als teilweise fehlerhaft anzusehen, dass es insoweit an einem Ausgangsbescheid fehlen würde (zu einer solchen [X.]onstellation vgl [X.] vom 18.1.2011 - B 2 U 15/10 R - [X.] 2012, 178 Rd[X.]; [X.] vom [X.] B 4 RA 48/01 R - Juris Rd[X.] 14 f). [X.]ie Beklagte durfte die Frage, ob das [X.] bzw das Honorar aufgrund von [X.] oder eines Härtefalles zu erhöhen war, zum Gegenstand des anhängigen Widerspruchsverfahrens machen, obwohl im Ausgangsbescheid zu dieser Frage nicht ausdrücklich Stellung genommen wird und obwohl gesonderte Entscheidungen dazu im laufenden Widerspruchsverfahren allein bezogen auf die [X.]/2009 und [X.]/2009 ergangen sind.

[X.]em steht nicht die Rechtsprechung des Senats entgegen, nach der die Zuweisung des [X.] ebenso wie andere Bemessungsgrundlagen für die Honorarfestsetzung gesondert durch Bescheid festgestellt werden können (vgl [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 38/11 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 10 mwN). Aus dem Umstand, dass die Möglichkeit zur [X.]lärung von Bemessungsgrundlagen in einem gesonderten Verwaltungsverfahren besteht, kann nicht geschlossen werden, dass die Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren in jedem Fall getrennt geführt werden müssten. [X.]as gilt auch für die Entscheidung über das Vorliegen eines Härtefalles (aA [X.]/[X.], [X.], Stand 10/2016, § 85 Rd[X.] 257j, § 87b Rd[X.] 114). Zwar ist der Senat in einem Urteil vom 9.12.2004 ([X.] [X.] 44/03 R - [X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.] 2 Rd[X.] 16; vgl auch [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 25/05 R - [X.] 96, 53 = [X.]-2500 § 85 [X.] 23 Rd[X.]9) davon ausgegangen, dass ein gesonderter Bescheid, der das Vorliegen eines Härtefalles zum Gegenstand hat, nicht nach § 86 SGG Gegenstand des Verwaltungsverfahrens oder nach § 96 SGG Gegenstand des Gerichtsverfahrens wird, das die Rechtmäßigkeit eines Honorarbescheides zum Gegenstand hat. [X.]ie Besonderheit dieses Falles bestand jedoch darin, dass der Honorarverteilungsmaßstab eine Entscheidung über den Härtefall auf gesonderten Antrag vorsah und dass bei Vorliegen eines Härtefalles "Sonderzahlungen" geleistet wurden, über die nach dem dort maßgebenden [X.] erst nach der Entscheidung über den Honoraranspruch entschieden werden konnte. Vorliegend hat die Beklagte dagegen nach Ziffer 5.4.1 der [X.] vom [X.] zu dem für [X.] vereinbarten [X.] antragsunabhängig über das Vorliegen eines Härtefalles zu entscheiden. [X.]ie Anerkennung von [X.] erfolgt nach Ziffer 5.4.2 der [X.] zwar antragsabhängig. Ausschlaggebend ist indes, dass die Anerkennung eines Härtefalles - ebenso wie die Anerkennung von [X.] - keinen Anspruch auf eine Sonderzahlung auslöst, sondern dass es sich dabei um einen von mehreren Faktoren handelt, die Bedeutung für die Höhe des [X.] bzw des [X.] haben. [X.]a die Höhe des [X.] bzw des [X.] Gegenstand der Ausgangsbescheide ist, hat die Beklagte die Möglichkeit auch die - hier vom [X.]läger bereits in der [X.] ausdrücklich angesprochenen - Fragen zum Vorliegen von [X.] und eines Härtefalles zum Gegenstand des Widerspruchsbescheides zu machen. Für eine solche Entscheidung ist nach der Verfassung der [X.] deren Vorstand zuständig.

b) [X.]ie Entscheidung der Beklagten, bei Festsetzung des [X.] des [X.] keine [X.] zu berücksichtigen, ist auch inhaltlich nicht zu beanstanden.

Nach § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] aF sind "[X.]" (zum Begriff im Rahmen der Honorarverteilung vgl [X.] vom 22.6.2005 - [X.] [X.] 80/03 R - [X.]-2500 § 87 [X.] 10 Rd[X.]5) zu berücksichtigen, soweit Veranlassung dazu besteht. [X.]as Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF - und damit auch zur Berücksichtigung von [X.] nach Abs 3 Satz 3 - bestimmt nach § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF erstmalig zum 31.8.2008 der Bewertungsausschuss. In Umsetzung dieser Vorgabe bestimmt Teil [X.] 3.6 Sätze 1 bis 3 des Beschlusses vom 27./[X.], dass [X.] zwischen den Partnern der [X.] geregelt werden. [X.] ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] von mindestens 30 % vorliegt. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der [X.]. Nach Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des E[X.] aus seiner 10. Sitzung vom [X.] ([X.], [X.] f) können die Partner der [X.] aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend von diesem Grenzwert (Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] in Höhe von mindestens 30 %) im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt.

Von der Möglichkeit zu einer solchen abweichenden Feststellung haben die Gesamtvertragspartner in [X.] keinen Gebrauch gemacht, sodass es bei der durch den [X.] festgelegten Grenze der Überschreitung des [X.]es der [X.] um mindestens 30 % bleibt. Zur weiteren Umsetzung haben sie in der [X.] vom [X.] zu dem vom [X.] am 25.11.2008 festgesetzten [X.] mWv 1.1.2009 unter Ziffer 5.4.2 vereinbart, dass der Arzt für [X.] Zuschläge auf den durchschnittlichen [X.] der [X.] beantragen kann. [X.]er Antrag soll die Leistungen unter Angabe der [X.] benennen, in denen sich die Praxisbesonderheit ausdrückt. [X.] können sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] von mindestens 30 % vorliegt. Unter Ziffer 6 der [X.] ist für das [X.] zudem geregelt, dass der Vorstand der Beklagten die Grundsatzentscheidungen über die Anerkennung von [X.], über Ausgleichszahlungen bei überproportionalen [X.]en sowie über Ausnahmen von der Abstaffelungsregelung trifft. [X.]azu hat der Vorstand der Beklagten einen Beschluss vom [X.] getroffen, in dem bestimmt wird, dass als Eingangskriterium zur Prüfung von [X.] eine Mindestüberschreitung des durchschnittlichen [X.]-[X.]es in Punkten um mindestens 30 % gilt. Sofern zusätzlich ein Gesamthonorarverlust der Praxis bei gleicher Leistungserbringung um mindestens 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal prognostiziert ist, können [X.]zuschläge beschlossen werden. Sobald diese Voraussetzungen vorliegen, werden die geltend gemachten [X.] überprüft. [X.]iese berechnen sich aus der Bewertung der Praxisbesonderheit in [X.] multipliziert mit dem Orientierungswert.

[X.]er Anerkennung von [X.] steht danach bereits entgegen, dass der [X.] des [X.] den [X.]urchschnitt der Fachgruppe nach den Feststellungen des [X.], an die der Senat gemäß § 163 SGG gebunden ist, in den hier maßgebenden Quartalen nicht überschreitet. Vor diesem Hintergrund bedarf es keiner Auseinandersetzung mit der von dem [X.]läger aufgeworfenen Frage, ob die Grenzziehung bei einer Überschreitung des [X.]es um mindestens 30 % rechtmäßig ist und ob die Anerkennung von [X.] entsprechend dem og Vorstandsbeschluss davon abhängig gemacht werden darf, dass zusätzlich ein Gesamthonorarverlust der Praxis bei gleicher Leistungserbringung um mindestens 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal zu prognostizieren ist. Es liegt auf der Hand, dass eine Anhebung des [X.] aufgrund von [X.] jedenfalls ausgeschlossen ist, wenn der Arzt den durchschnittlichen [X.] der Fachgruppe - wie hier - nicht überschreitet, sondern dahinter zurückbleibt.

c) [X.]er [X.]läger kann schließlich auch nicht unter [X.] ein höheres Honorar beanspruchen.

[X.]er für den Bezirk der Beklagten durch das [X.] am 25.11.2008 festgesetzte [X.] bestimmte in der Fassung der [X.] vom [X.] unter Teil [X.] Ziffer 4.1, dass eine Praxis insbesondere dann als Härtefall gilt, wenn eine unangemessene Auswirkung der Abstaffelungsregelung bei Bildung der [X.] je Arzt vorliegt, oder wenn das Gesamthonorar je Arzt mindestens 15 % gegenüber dem Vorjahreswert gefallen ist und die Einbuße auf einer Inhomogenität gegenüber der [X.]-Gruppenbildung beruht.

Eine Reduzierung des Gesamthonorars um mindestens 15 % ist bei dem [X.]läger bereits aufgrund der og [X.]onvergenzregelungen nicht eingetreten, die die Verluste in den [X.] und [X.]/2009 auf maximal 7,5 % und in den Quartalen [X.]I/2009 und [X.]/2009 auf maximal 9 % begrenzen. [X.]amit werden existenzbedrohende Honorarminderungen ausgeschlossen. [X.]ass es erforderlich sein könnte, das [X.] des [X.] aus Gründen der Sicherstellung zu erhöhen, steht ebenfalls nicht in Frage. Soweit der [X.]läger eine spezielle Ausrichtung seiner Praxis unter Hinweis auf erbrachte Allgemeine Laboruntersuchungen nach Ziffer 32013 [X.] ([X.]iagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen) geltend macht, steht einer Berücksichtigung nicht nur der geringe Anteil der Behandlungsfälle, in denen er diese Leistung abgerechnet hat, sondern auch der Umstand entgegen, dass diese nach Teil [X.] 2.2 iVm Anlage 2 [X.] 2 Buchst b zu Teil F des Beschlusses des E[X.] vom 27./[X.] ([X.], [X.]), geändert durch Teil A Ziffer 9 [X.] 2b des Beschlusses vom [X.] ([X.], [X.]) nicht dem [X.] unterlagen, sodass deren Erbringung von vornherein keine Erhöhung des [X.] rechtfertigen kann. Weitere vom [X.]läger zur Begründung eines Härtefalles angeführte Leistungen betreffen arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen. [X.]er [X.]läger verweist indes selbst auf eine erhebliche Überversorgung mit Urologen im Planungsbereich seiner Niederlassung, und es gibt auch unter Berücksichtigung seines Vorbringens keine Anhaltspunkte dafür, dass er Leistungen erbringen würde, die von anderen Vertragsärzten nicht in ausreichendem Umfang erbracht werden. Auch gibt es keine konkreten Hinweise für eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis oder für gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur. Unter diesen Umständen liegt der nach ständiger Rechtsprechung (vgl [X.] vom 15.7.2015 - [X.] [X.] 28/14 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 84 Rd[X.] 26 mwN; [X.] vom 8.2.2012 - [X.] [X.] 14/11 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 69 Rd[X.] 25; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 66 Rd[X.] 29) als Voraussetzung für einen Härtefall zu fordernde unabweisbare Stützungsbedarf eindeutig nicht vor.

6. [X.]ie [X.]-Zuweisungsbescheide für Quartale des Jahres 2009 sind auch nicht deshalb rechtswidrig, weil dem [X.]läger das [X.] nicht spätestens vier Wochen vor Beginn des [X.] des [X.] zugewiesen worden ist und eine Zuweisung des [X.] nach Ablauf der Frist hat auch nicht zur Folge, dass die [X.]-Zuweisungen aus dem Vorquartal nach § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF fortgelten würde.

§ 87b Abs 5 Satz 1 [X.] aF bestimmt, dass die [X.] dem Arzt das [X.] spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des [X.] zuzuweisen hat. [X.]iese Frist ist bei keiner der streitgegenständlichen [X.]-Zuweisungen gewahrt: [X.]ie Zuweisung des [X.] für das Quartal I/2009 erfolgte mit Schreiben vom 19.12.2008, für das Quartal [X.]/2009 mit Schreiben vom [X.], für das Quartal [X.]I/2009 mit Schreiben vom 4.6.2009 und für das Quartal [X.]/2009 mit Schreiben vom 28.9.2009. Wie der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 15.8.2012 ([X.] - [X.] [X.] 38/11 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 18 ff, 26) im Einzelnen dargelegt hat, handelt es sich bei der genannten [X.] jedoch um eine bloße Ordnungsfrist. § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF regelt die Folgen einer nicht rechtzeitigen Zuweisung von [X.] (in Gestalt einer vorläufigen Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal), ohne dabei an die [X.] des Satzes 1 anzuknüpfen. Rechtzeitig wird in § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF vielmehr mit "vor Beginn des [X.]" gleichgesetzt. [X.]a die [X.] für die vier Quartale des Jahres 2009 hier jeweils vor Beginn des [X.] zugewiesen wurden, ist die Zuweisung "rechtzeitig" im Sinne dieser Vorschrift erfolgt. Im Quartal [X.]/2009 ist der [X.]läger durch die [X.]orrektur mit Bescheid vom [X.] begünstigt worden.

7. [X.]ie [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. [X.]anach hat der [X.]läger die [X.]osten des unter dem Aktenzeichen [X.] [X.] 43/14 geführten Berufungsverfahrens und des vorangegangenen [X.]lageverfahrens zu 3/4 und die Beklagte zu 1/4 zu tragen, da sie jeweils teilweise unterlegen sind (§ 154 Abs 1, § 155 Abs 1 Satz 1 VwGO), nachdem die Beklagte den [X.]laganspruch bezogen auf das Quartal [X.]/2009 teilweise anerkannt hat. Bezogen auf die [X.]/2009 bis [X.]I/2009, die Gegenstand der beim [X.]ischen [X.] unter den Aktenzeichen [X.] [X.] 40/14, [X.] [X.] 41/14 und [X.] [X.] 42/14 geführten Berufungsverfahren und der vorangegangenen [X.]lageverfahren waren, bleibt es bei der [X.]ostentragung durch den [X.]läger; die dagegen eingelegten Revisionen waren ohne Erfolg, sodass ihm die [X.]osten zur Last fallen (§ 154 Abs 2 VwGO). Für das Revisionsverfahren hat der Senat das teilweise Obsiegen des [X.] zu einem Viertel in einem von vier Revisionen nach § 155 VwGO mit insgesamt 1/16 bewertet.