Bundessozialgericht, Urteil vom 02.08.2017, Az. B 6 KA 21/17 R

Streitig ist die Rechtmäßigkeit der [X.] ([X.] für die Klägerin für die [X.] und [X.]/2010.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft zweier Fachärzte für Urologie. Sie ist zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten zugelassen und betreibt ihre Praxis in [X.]

Der Klägerin wurde mit Schreiben vom 11.12.2009 für das Quartal I/2010 ein [X.] in Höhe von vorläufig 42 842,78 Euro zugewiesen; der Betrag wurde mit Schreiben vom [X.] auf 39 777,32 Euro korrigiert. Für das Quartal [X.]/2010 belief sich das [X.] auf 40 598,48 Euro (nach Korrektur zugunsten der Klägerin).

Die Klägerin stellte jeweils [X.], machte [X.] geltend und legte Widerspruch gegen die [X.]-Zuweisungen ein.

Für das Quartal I/2010 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin vor Abzug des [X.] auf 85 449,69 Euro fest. Die Klägerin hatte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 62 123,46 Euro erbracht, die in Höhe von 42 211,53 Euro vergütet wurden. Eine [X.] wurde nicht gewährt. Für das Quartal [X.]/2010 setzte die Beklagte den Honoraranspruch der Klägerin vor Abzug des [X.] auf 78 111,91 Euro fest. [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 59 188,62 Euro wurden in Höhe von 41 367,92 Euro vergütet. Eine [X.] wurde nicht gewährt.

Zur Begründung ihrer [X.] verwies die Klägerin auf diverse Abrechnungsgenehmigungen und Qualifikationen der Vertragsärzte. Sie behandele in ihrer Praxis einen großen Anteil an ausländischen Patienten mit Sprachbarrieren. Dies erschwere die Anamnese und erfordere in der überwiegenden Anzahl der Fälle die Hinzuziehung eines Dolmetschers. Die Untersuchungen seien gesprächs- und zeitintensiv. Außerdem bedingten diese Umstände häufige Wiederholungsbesuche, [X.], eine ausgedehnte Diagnostik und Wiederholungen derselben. Die Praxis habe einen hohen Anteil an körperlich ausgelaugten Patienten, die bei [X.] oder [X.] arbeiteten und invasiven Therapien nicht zugänglich seien. Das erfordere einen hohen Anteil an konservativer Urologie mit konsekutiver häufiger Kontrolle und erforderlichen Anschlussuntersuchungen. Die Anzahl der Patienten, die eine erforderliche operative Behandlung ablehnten, sei ebenfalls überproportional hoch. Das breite Leistungsspektrum der nicht operativ-belegärztlich tätigen, sondern nur konservativ behandelnden Praxis entfalle auf die Bereiche Psychosomatik, Onkologie, ambulante Operationen, Andrologie, Laborleistungen mit Mikrobiologie, Dopplersonographie, Sonographie, Teilgebietsradiologie sowie eine insgesamt individuelle Betreuung der Patienten mit viel Gesprächsbedarf, die praktisch überhaupt nicht vergütet werde. Ohne die Anpassung und Erhöhung des individuellen arztbezogenen [X.] könne sie ihren Praxisbetrieb nicht kostendeckend aufrechterhalten. Erforderlich sei ein individueller [X.]-relevanter Fallwert von 32,20 Euro, der dem individuellen Fallwert der Klägerin im Quartal I/2008 entspreche. Dieser sei zu multiplizieren mit der tatsächlichen Fallzahl von ca 850 Patienten je Arzt in diesem Quartal, sodass ein [X.] von 30 984,59 Euro je Arzt zuzuweisen sei. Der von der Beklagten errechnete [X.]-Fallwert für die Fachgruppe der Urologen sei nicht kostendeckend, da er die Basisdiagnostik bei männlichen Versicherten nicht hinreichend abbilde.

Mit Widerspruchsbescheid vom 3.11.2010 wies die Beklagte ua die Widersprüche der Klägerin gegen die [X.]-Festsetzungen für die [X.] und [X.]/2010 zurück; die [X.] waren nicht ausdrücklich angefochten worden. Sie stellte die angewandte Honorarverteilungssystematik dar. Werde das [X.] nach Ablauf der Vier-Wochen-Frist gemäß § 87b Abs 5 Satz 1 [X.], aber vor Beginn des [X.] zugewiesen, führe das nicht zu einer Fortgeltung des vorherigen [X.]. Es handele sich nur um eine Ordnungsfrist. Das auf Kompensation von Nachteilen als Folge der Honorarverteilung gerichtete Begehren der Praxis falle auch nicht unter die Regelungen über [X.], Härtefälle, Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten und Kriterien zur Ausnahme von der Abstaffelung. Die Konvergenzregelung sei von Amts wegen zur Anwendung gebracht worden, sodass die Regelungen im [X.] über Härtefälle und den Ausgleich der Verringerung des Gesamthonorars nicht einschlägig seien. [X.] wegen Überschreitung des durchschnittlichen [X.]s der [X.] in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der streitbefangenen Quartale werde diese Grenze erreicht oder überschritten. Die Überschreitungen bewegten sich zwischen 7,18 % und 23,84 % - bezogen auf den einzelnen Arzt der Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]).

Am 19.11.2010 hat die Klägerin Klage erhoben, die zunächst unter dem Aktenzeichen [X.] [X.] 369/10 geführt wurde. Aufgrund Trennungsbeschlusses des [X.] vom 17.12.2013 wurden die Verfahren über die Honorierung im Quartal [X.]/2009, [X.]I/2009, I/2010 und [X.]/2010 abgetrennt und unter den Aktenzeichen [X.] [X.] 1158/13 (Quartal [X.]/2009), [X.] [X.] 1160/13 (Quartal [X.]I/2009), [X.] [X.] 1163/13 (Quartal I/2010 - nur [X.]-Mitteilung), [X.] [X.] 1165/13 (Quartal [X.]/2010 - nur [X.]-Mitteilung) und [X.] [X.] 1166/13 (Bescheid des [X.]-Teams vom [X.]) geführt. Über das Quartal IV/2009 ist - soweit ersichtlich - kein Klageverfahren anhängig gemacht worden.

Das [X.] hat den Klagen mit Urteilen vom 12.2.2014 stattgegeben und die Beklagte unter Änderung der [X.]-Mitteilungen in der Fassung des Widerspruchsbescheides verpflichtet, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Das [X.] habe bisher offengelassen, wie der [X.] bei unterdurchschnittlich abrechnenden Altpraxen erreicht werden könne, deren Patientenzahlen wie im Fall der Klägerin nicht mehr unproblematisch steigerbar seien. Eine solche unterdurchschnittliche Praxis sei besonders schutzwürdig, sodass hier eine Steigerung des [X.]s maximal zum [X.] ermöglicht werden müsse. In diesem Sinne müsse die Honorierung in den streitigen Quartalen erneut beschieden werden.

Das [X.] hat die Urteile des [X.] vom 12.2.2014 betreffend die [X.]-Zuweisung für die [X.] und [X.]/2010 auf die Berufungen der Beklagten vom 12.8.2014 unter den Aktenzeichen [X.] [X.] 56/14 und [X.] [X.] 57/14 aufgehoben, die Klagen jeweils abgewiesen. Die Höhe des [X.] und des Honoraranspruchs der Klägerin in den Quartalen I/2009 bis [X.]I/2009 ist Gegenstand des Revisionsverfahrens [X.] [X.] 18/17 R, über das ebenfalls am [X.] entschieden worden ist.

Die Beklagte habe das [X.] für die [X.] und [X.]/2010 rechtmäßig festgesetzt. Der gerichtlichen Prüfung von [X.] und [X.] im Verfahren gegen die [X.]-Mitteilung stehe nicht entgegen, dass das [X.]-Team der Beklagten nicht gesondert über die in den jeweiligen Widerspruchsverfahren vorgebrachten [X.] und Härtefallgesichtspunkte entschieden habe. Die Beklagte habe das Ergebnis ihrer Prüfung im Widerspruchsbescheid dargestellt. Wenn ein Vertragsarzt die Anerkennung von [X.] nicht im Widerspruchsverfahren gegen die [X.]-Mitteilung und die dort vorgenommene Berechnung, sondern in einem parallel geführten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren geltend machen müsste, müsste er neben einer Klage gegen die [X.]-Mitteilung eine Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von [X.] erheben. Damit müsste der Vertragsarzt für einen Lebenssachverhalt - Bestimmung seines [X.] - zwei Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren führen, deren prozessuales Schicksal unterschiedlich verlaufen könnte. Die Anzahl der von einem Vertragsarzt für die Honorierung seiner in einem Quartal erbrachten Leistungen zu führenden Verfahren summiere sich auf vier, wenn er mit der [X.] gegen die [X.]-Mitteilung oder gegen den Honorarbescheid Härtefallgesichtspunkte geltend mache, deren Anerkennung die [X.] mit einem gesonderten Bescheid ablehne. Die Mehrzahl der Entscheidungen der [X.] führe für den Vertragsarzt zu einer erheblichen Erschwerung der Rechtsverfolgung.

Die Bewertung stehe nicht im Widerspruch zur Entscheidung des [X.] ([X.] [X.]/11 R). Dort habe das [X.] klargestellt, dass für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, [X.]), Teilelementen und Vorfragen nur dann und nur solange Raum sei, wie die jeweiligen [X.] noch nicht bestandskräftig seien. Das gelte auch, wenn entsprechende Feststellungen Gegenstand gesonderter Verwaltungsakte geworden seien. Der Gesetzgeber habe in § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] vorgesehen, dass [X.] zu berücksichtigen seien, soweit dazu Veranlassung bestehe. Sie seien danach bereits bei der Zuweisung der [X.] zu berücksichtigen. Das [X.] lasse sich nicht in die standardisierte Berechnung aus [X.]-relevanter Fallzahl des Arztes, [X.]-Fallwert der [X.] und [X.] einerseits und einen ausschöpfbaren Mehrbetrag für anerkannte [X.] andererseits aufteilen. Die Anerkennung von [X.] habe der Gesetzgeber in § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] antragsunabhängig formuliert. Auch dies spreche gegen die Notwendigkeit zweier gesonderter Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren für die Bestimmung aller Berechnungselemente des einmal in die Honorarabrechnung einzustellenden [X.]. Gleiches gelte für die Anerkennung von [X.]. Das [X.] enthalte keine Regelungen für die Anerkennung von [X.] im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarberechnung. Jedoch eröffne der Bewertungsausschuss den Partnern der [X.] in seinem Beschluss vom [X.] die Möglichkeit, unter bestimmten Voraussetzungen befristete Ausgleichszahlungen für Honorarverluste vorzusehen und sich über das Verfahren zu einigen.

Der [X.]-Mitteilungsbescheid vom [X.] sei rechtmäßig. Er sei zwar verspätet ergangen. Bei § 87b Abs 5 Satz 1, 2. Halbsatz [X.], wonach das [X.] dem Vertragsarzt jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn seiner Geltungsdauer zugewiesen sein müsse, handele es sich jedoch um eine reine Ordnungsfrist, sodass die Fristversäumnis nicht zur Unwirksamkeit der Zuweisung führe. In der [X.]-Mitteilung vom [X.] habe die Beklagte in zulässiger Weise von dem Vorbehalt in der Mitteilung vom 11.12.2009 Gebrauch gemacht und das [X.] neu berechnet.

Zu Unrecht rüge die Klägerin, dass die Berechnung ihres [X.] nicht nachvollziehbar und die Bescheide daher zu unbestimmt seien. Aus den [X.]-Mitteilungen sei die Höhe des [X.] einschließlich des Zusatzbudgets für Radiologische Diagnostik eindeutig hervorgegangen. Auch das Begründungserfordernis des § 35 Abs 1 SGB X sei nicht verletzt. Nach der Rechtsprechung des [X.] dürften bei [X.]n die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden, da sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richteten, der mit den [X.] vertraut sei bzw zu dessen Pflichten es gehöre, über die Grundlagen der Abrechnungen der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen. An die [X.]-Mitteilung seien keine höheren Anforderungen zu stellen. Unabhängig davon könne allein wegen einer fehlenden oder fehlerhaften Begründung einer Verwaltungsentscheidung gemäß § 42 Satz 1 SGB X nicht deren Aufhebung begehrt werden, wenn diese die Entscheidung erkennbar nicht beeinflusst haben könne.

Es sei nicht zu beanstanden, dass sich der Fallwert der Klägerin an dem durchschnittlichen Fallwert der Fachgruppe der Urologen orientiere. Die [X.] seien in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] als arztgruppenspezifische Grenzwerte definiert, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten seien. Der Bezug zur [X.] sei verbindlich.

Das [X.] habe gebilligt, dass der [X.] in seinem Beschluss vom [X.] auf die Einbeziehung des Geschlechts als Differenzierungskriterium verzichtet habe, nachdem er keinen nachhaltigen Einfluss dieses Kriteriums auf die Höhe der Honorare habe feststellen können. Dass die Klägerin bzw die Fachgruppe der Urologen im Fall der Ermittlung von geschlechtsspezifischen Gewichtungsfaktoren einen für sie im Vergleich zu anderen Fachgruppen günstigeren morbiditätsbedingten arztindividuellen Anpassungsfaktor zu erwarten hätten, sei nicht dargelegt und nicht erkennbar.

Zu Unrecht wende die Klägerin sich dagegen, dass die [X.] nicht zumindest die Vergütung für die Ordinationsgebühr und die Sonographie abdecken würden. Diese Betrachtung übersehe, dass die [X.] Durchschnittswerte darstellten und zB eine Sonographie nicht in jedem Fall zwingend geboten sei. Ein Vertragsarzt habe keinen Anspruch darauf, dass sich die fachgebietsspezifischen wesentlichen Leistungen in der Höhe eines jeden einzelnen Behandlungsfalles und damit im [X.] widerspiegele. Es sei auch nicht zu beanstanden und auf die regional unterschiedlichen Ausgestaltungen der [X.] zurückzuführen, dass in anderen [X.] andere [X.] für die [X.] zugrunde gelegt würden.

[X.] seien nicht anzuerkennen. Der [X.] und die Partner der [X.] hätten bei der Ausgestaltung der nach § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] zu berücksichtigenden [X.] einen weiten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum. Nach Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 seien weitere Einzelheiten über [X.] durch die [X.] zu regeln. Diese Regelung sei durch das [X.] mit Beschluss vom 25.11.2008, Teil D Ziffer 4, sowie durch die Vertragspartner in der [X.] vom 12.2.2009, Ziffer 5.4.2, getroffen worden. Danach sei erforderlich, dass sich [X.] aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung ergäben, wenn dadurch der durchschnittliche [X.] um 30 % überschritten werde. In keinem der streitbefangenen Quartale werde diese Grenze auch nur annähernd erreicht. Die Fallwertüberschreitungen beliefen sich - differenziert nach den beiden Partnern der Klägerin - auf Werte zwischen 7,8 % und 23,4 %. Dass damit kein besonderer Versorgungsauftrag der gesamten [X.] verbunden sein könne, liege auf der Hand, ohne dass es einer eingehenden Prüfung bedürfe, ob die Grenzziehung bei 30 % gerechtfertigt sei oder nicht.

Auch die von der Klägerin geltend gemachten zusätzlichen Besonderheiten seien nicht zu berücksichtigen und begründeten keinen Anspruch auf Grundlage der Öffnungsklausel in Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des [X.] in seiner 10. Sitzung vom [X.], wonach die [X.] aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen könnten, obwohl die vorgegebene Überschreitung nicht vorliege. Eine solche Vereinbarung der [X.] gebe es nicht. Die Praxissituation der Klägerin begründe nicht die Annahme, dass die Partner der [X.] ihren Gestaltungsspielraum in rechtswidriger Weise nicht genutzt hätten. [X.] seien allenfalls die Leistungen, die auch [X.]-relevant seien. Psychosomatische Leistungen der [X.] und 35110, die von der Klägerin als Besonderheit geltend gemacht worden seien, habe sie im Quartal I/2010 in einem Umfang von 3481,17 Euro entsprechend 5,6 % der insgesamt abgerechneten [X.]-relevanten Leistungen erbracht. Sonographische Leistungen mit den [X.] 33042, 33043 und 33062 habe die Klägerin im Quartal I/2010 in einem Umfang von insgesamt 14 282,99 Euro entsprechend 23 % der [X.]-Leistungen erbracht. Im Quartal [X.]/2010 habe sie psychosomatische Leistungen der [X.] und 35110 in einem Umfang von 3435,96 Euro (5,81 % der insgesamt abgerechneten [X.]-Leistungen) und sonographische Leistungen mit den [X.] 33042, 33043 und 33062 in einem Umfang von 12 344,08 Euro (20,86 %) erbracht. Diese prozentualen Anteile an den budgetierten [X.]-relevanten Leistungen begründeten keinen im Sinne der Beschlüsse des [X.] sicherstellungsrelevanten Anteil am Leistungsgeschehen bei der Klägerin.

Die Klägerin sei nicht unzulässig im Wachstum ihrer Praxis eingeschränkt. Der Umstand, dass ihr eine Steigerung der Fallzahl nicht gelinge, begründe keinen Anspruch auf einen höheren [X.]-Fallwert. Da der [X.] mit Urologen überversorgt sei, sei keine Mangelversorgung der Versicherten zu befürchten. Auch die von der Klägerin geltend gemachten [X.] seien nicht sicherstellungsrelevant. Soweit sie kritisiere, dass zu viele Urologen zugelassen worden seien, sei dieser Umstand bei der Honorarverteilung nicht zu berücksichtigen. Das unternehmerische Risiko, im Vergleich zu den Kollegen derselben Fachgruppe einen geringeren Zulauf von Versicherten zu haben, habe die Honorarverteilungssystematik einem Vertragsarzt nicht abzunehmen.

Auch die Lage der Praxis im Stadtteil [X.] bzw der geltend gemachte überdurchschnittlich hohe Anteil an Versicherten mit Migrationshintergrund führe nicht zu einem Anspruch auf Erhöhung des [X.] oder auf Honorarausgleichsmaßnahmen. Das Begehren spiegele sich weder im Kapitel 26 [X.] (Vergütung der Fachgruppe der Urologen) noch in der Honorarverteilungssystematik des [X.] und der Honorarvereinbarung wieder. Im Kapitel 26 [X.] gebe es keine abrechenbare Ziffer für besonders zeitaufwändige Behandlung eines Versicherten im Rahmen der urologischen Versorgung. Die Regelungen über die Anerkennung von [X.] und [X.] stellten nicht darauf ab, wie hoch der Zeitaufwand für die Behandlung einzelner oder einer Gruppe von Versicherten aufgrund besonderer Umstände wie Sprachbarrieren sei. Dies gelte ebenso für die allgemeinen Gebührenordnungspositionen des [X.]. Auch der Gesetzgeber sehe sprachliche Verständigungsschwierigkeiten und hieraus resultierenden Mehraufwand in § 87b Abs 3 Satz 6 [X.] aF nicht als berücksichtigungsfähige Faktoren an. Das [X.] habe ausgeführt, dass es keine Praxisbesonderheit darstelle, wenn ein Mitglied einer Fachgruppe sich auf besonders zeitintensive Leistungen mit entsprechend hoher Bewertung im [X.] spezialisiert und daher sein [X.] signifikant überschritten habe. Allein der Umstand, dass der Vertragsarzt eine fachgruppentypische Leistung besonders häufig abrechne, lasse nicht auf einen besonderen Versorgungsbedarf schließen. Die Praxisausrichtung auf besonders zeitintensive Leistungen aus dem allgemeinen Leistungsspektrum der Fachgruppe vermöge schon deshalb keine vergütungsrelevanten Besonderheiten zu begründen, weil sie weder eine besondere Qualifikation noch eine besondere sachliche oder personelle Ausstattung der Praxis erfordere. Soweit geltend gemacht werde, zeitintensive anästhesiologische Leistungen könnten unter Geltung der [X.] nicht wirtschaftlich erbracht werden, treffe dies ggf die gesamte Fachgruppe. Mit den [X.] solle auch nicht ein eingeschränktes, sondern ein umfassendes Leistungsprofil abgebildet werden. Es würde dem Konzept der [X.] mit seiner Anknüpfung an fachgruppenbezogene Durchschnittswerte, die alle fachgruppentypischen Leistungen abbilden, widersprechen, wenn ein Teil der Fachgruppe ausschließlich die niedriger bewerteten Leistungen erbringe und abrechne, während ein anderer Teil die hoch bewerteten Leistungen erbringe und abrechne und dafür eine individuelle Erhöhung des [X.] erhalte. Im Übrigen gehöre die Entscheidung über ihren Standort zur freien unternehmerischen Entscheidung der Klägerin. Dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung liege auch insgesamt eine Mischkalkulation zugrunde.

Die Klägerin macht mit ihrer Revision geltend, die Vereinbarungen zur Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen seien aufgrund der fehlenden Berücksichtigung der schutzwürdigen Belange unterdurchschnittlich abrechnender Altpraxen, die ihren Sitz in einem überversorgten zulassungsgesperrten Gebiet hätten, rechtswidrig. Die Vorgaben verstießen gegen das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und das Willkürverbot. Sie stünden weder mit dem von der Ermächtigungsgrundlage des § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] aF verfolgten Ziel der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis noch mit sonstigen legitimen Zielen der Erhöhung der Kalkulationssicherheit und der Punktwertstabilität in Einklang. Sie gehöre dem überwiegenden Teil von über 70 % unterdurchschnittlich abrechnender Urologen an, was durch die fortgesetzte Zulassung weiterer Urologen im gesperrten, drastisch überversorgten Planungsbereich der [X.] durch die Beklagte verursacht werde. Dies treffe kleine Praxen besonders hart, da die Betriebskosten im Verhältnis zu den Einnahmen überproportional stiegen. [X.] sei ihr weder eine Fallzahlsteigerung noch - aufgrund des fallzahlabhängigen Vergütungsmodells - eine Umsatzsteigerung möglich. Ihre Fallzahlen hätten sich von 1697 im Quartal I/2009 zu 1641 im Quartal [X.]/2010 sogar minimal verringert. Im selben Verhältnis habe sich die durchschnittliche Fallzahl der [X.] von 923 im Quartal I/2009 auf 888,7 im Quartal [X.]/2010 verringert.

Auch sei die Beklagte ihren Beobachtungs- und Reaktionspflichten beim Abschluss der [X.] nicht nachgekommen. § 87a Abs 2 Satz 2 [X.] gestatte es den Vertragspartnern, einen Zuschlag auf den Orientierungspunktwert zu vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen und dabei der im Planungsbereich herrschenden Überversorgung Rechnung zu tragen.

Erforderlich sei eine Sonderregelung, die - vergleichbar der Regelungen für psychotherapeutische Praxen - ein Wachstum innerhalb von fünf Jahren nicht nur zum Durchschnittshonorar der Gruppe, sondern zum [X.] ermöglichen müsse. Die bundesgesetzlichen Vorgaben in § 87a Abs 2 Satz 2 und § 87 Abs 2f [X.] schlössen dies nicht aus. In [X.], in denen schon lange vor Einführung der [X.]-Vergütungssystematik eine eklatante Überversorgung mit einem überwiegenden Anteil von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen vorhanden gewesen sei, überschreite die unterschiedslose Anwendung des Regelungskonzeptes die Grenze der [X.] des Normgebers.

Die Beklagte habe ihre mit der Widerspruchseinlegung gestellten Anträge auf Anerkennung von [X.] und [X.] der [X.] und [X.]/2010 im laufenden Widerspruchsverfahren nicht bearbeitet. Die Entscheidung sei vielmehr erst im Widerspruchsbescheid durch den funktional und sachlich unzuständigen Vorstand getroffen worden. Eine "erstinstanzliche" Behördenentscheidung über die Anträge der Klägerin sei insoweit nicht getroffen worden. Dies stelle einen schweren Verfahrensfehler dar, da über den Antrag gesondert zu entscheiden gewesen sei.

Das breite Leistungsspektrum der Klägerin in den Bereichen Psychosomatik, Onkologie und ambulante Operationen sei auch an den zahlreichen Zusatzbezeichnungen und Genehmigungen der Ärzte der [X.] erkennbar. Es bestehe eine überproportionale Ansatzhäufigkeit und eine damit einhergehende individuelle und intensive Patientenbetreuung. Soweit die Leistungen nicht zum budgetierten Bereich gehörten, lösten sie notwendigerweise auch die Erbringung budgetierter Leistungen aus. Dass [X.] nicht dem [X.]-relevanten Vergütungsbereich unterstellt werden könnten, habe auch der [X.] erkannt und die Möglichkeit von [X.] geschaffen. Hiervon habe die Beklagte indessen keinen Gebrauch gemacht. Der [X.] habe bereits in seinem grundlegenden Beschluss gemäß § 87 Abs 4 [X.] vom 27./28.8.2008 in Anlage 1 Teil F Ziffer 5 [X.] zum [X.] für Ärzte des hausärztlichen Versorgungsbereiches für qualitätsgebundene Leistungen vorgesehen und hier explizit für [X.] und die Leistungen aus dem psychosomatischen Leistungskomplex nach den [X.] und 35110 [X.]-Ä. Es bestehe kein sachlich gerechtfertigter Grund, der Klägerin als einziger urologischer Facharztpraxis in dem sozial schwierigen Versorgungsbezirk [X.] diese [X.] zu verweigern. Tumor- und Krebspatienten erforderten einen erhöhten Gesprächsaufwand, ebenso die Versorgung von Migranten und Ausländern mit Verständigungsproblemen. [X.] sei auch der Anteil von Versicherten ab dem 60. Lebensjahr, von Leistungen des psychosomatischen [X.], Visitentätigkeit durch Patientenbesuche zu Hause und in Pflegeheimen. Dies schlage sich bei der Klägerin in einer ausgeprägt hohen [X.]-Honorarforderung nieder, die regelmäßig das ihr zugewiesene [X.] um mehr als 35 % überschreite. Darin enthalten sei ein im Vergleich zu den Erbringerpraxen überproportional hoher Anteil an sonographischen Leistungen (33043, 33062, 33090, 22092 [X.]-Ä) sowie ein gegenüber den Erbringerpraxen in ganz [X.] erhöhter Anteil an urologisch-typischen Leistungen aus dem budgetierten Bereich des [X.] wie beispielsweise die Leistungen nach 26340 und 26341 [X.]-Ä. Es seien Ausnahmen von der Fallwert- und/oder Fallzahlbegrenzung aus Sicherstellungsgründen aufgrund gravierender Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zu bewilligen, weil die Klägerin in dem problematischen Stadtteil [X.] und den angrenzenden Stadtteilen allein die urologische Versorgung unter erschwerten Bedingungen sicherstelle. [X.] müssten nicht aus dem [X.]-relevanten Bereich herrühren. Im Gegenteil fielen bei der Erbringung extrabudgetärer Leistungen überproportional häufig auch Leistungen aus dem budgetierten Bereich an.

Ferner halte sie daran fest, dass die fehlende Umsetzung der Vorgaben in § 87b Abs 3 Satz 6 [X.], wonach "Alter" und "Geschlecht" gleichwertig als Morbiditätskriterien nebeneinander stünden, rechtswidrig sei.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.]ischen [X.] vom 17.1.2017 (Az [X.] [X.] 56/14 und [X.] [X.] 57/14) aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen die Urteile des [X.] vom 12.2.2014 ([X.] [X.] 1163/13 und [X.] [X.] 1165/13) zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Gesonderte Regelungen für das Wachstum unterdurchschnittlich abrechnender Altpraxen seien im Hinblick auf die Honorarverteilungssystematik entbehrlich, da jeder Arzt die Möglichkeit habe, durch Fallzahlerhöhungen innerhalb eines Zeitraumes von fünf Jahren den Durchschnitt der Fachgruppe zu erreichen. Für das von der Klägerin darüber hinausgehend geltend gemachte Wachstum zum [X.] gebe es keine Grundlage. Hieran ändere auch die Überversorgung im Planungsbereich [X.] nichts. Das [X.] habe stets betont, dass dem Vertragsarzt im Hinblick auf Berufsfreiheit und Honorarverteilungsgerechtigkeit die Chance bleiben müsse, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder durch bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Das wirtschaftliche Risiko bleibe beim Vertragsarzt, und es obliege auch nicht der [X.], durch [X.] regulierend in den Markt einzugreifen.

Hinsichtlich der Anerkennung von [X.] sei in den [X.] eine Regelung aufgenommen worden, die im Einklang mit dem insoweit maßgebenden Beschluss des [X.] vom [X.] stehe. Dass die [X.] nicht von der dort eröffneten Möglichkeit Gebrauch gemacht hätten, eine Regelung zur Berücksichtigung von [X.] bei einer Überschreitung des [X.]s der [X.] um weniger als 30 % zu treffen, sei nicht zu beanstanden.

Entgegen der Auffassung des [X.] seien [X.] nicht bereits bei der Zuweisung von [X.] zu berücksichtigen. Die [X.] hätten sich auf ein Antragsverfahren zur Berücksichtigung von [X.] in einem gesonderten Verwaltungsverfahren verständigt. Auch seien Zahlungsansprüche bei einer nachträglichen Erhöhung des [X.] gemäß § 87b Abs 5 Satz 5 [X.] rückwirkend zu erfüllen. Wenn entsprechende Anträge nicht gestellt oder bestandskräftig abgelehnt worden seien, seien [X.] oder Härtefallgesichtspunkte, für die ebenfalls ein Antragserfordernis bestehe, im Rahmen angefochtener Honorarabrechnungen folglich nicht zu prüfen. Es handele sich bei der isolierten Bescheidung von Anträgen auf Anerkennung von [X.] bzw Härtefällen um die isoliert anfechtbare Festlegung von Bemessungsgrundlagen, die bei der Ermittlung des Honoraranspruchs heranzuziehen seien.

Der Senat hat die Verfahren [X.] [X.] 21/17 R und [X.] [X.] 22/17 R mit Beschluss vom 3.7.2017 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem Aktenzeichen [X.] [X.] 21/17 R verbunden.

[X.]ie Revision der [X.]lägerin hat hinsichtlich des Quartals I/2010 zu einem kleinen Teil Erfolg. [X.]ie Beklagte war nicht berechtigt, das [X.] der [X.]lägerin für dieses Quartal rückwirkend niedriger festzusetzen. Im Übrigen sind die [X.]-[X.]e nicht zu beanstanden; die [X.]lägerin hat keinen Anspruch auf Zuweisung eines höheren [X.].

1. Rechtsgrundlage der hier maßgebenden Regelungen zur Vergütung von Vertragsärzten ist § 87b Abs 1 Satz 1 [X.] in der vom [X.] bis 22.9.2011 geltenden und deshalb in den streitbefangenen Quartalen anzuwendenden Fassung des G[X.]V-Wettbewerbsstärkungsgesetzes ([X.]) vom [X.] ([X.]; im Folgenden: aF). [X.]anach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 von den [X.] auf der Grundlage der regional geltenden [X.] nach § 87a Abs 2 [X.] vergütet. [X.]ieser Vergütung lag die von den [X.]rankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige [X.] zu zahlende Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ([X.]) für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.] (§ 87a Abs 3 Satz 1 [X.]) zugrunde. Nach § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] in der genannten Fassung waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene [X.] festzulegen. Ein [X.] in diesem Sinne war nach § 87b Abs 2 Satz 2 [X.] aF die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten [X.]raum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der [X.] nach § 87a Abs 2 [X.] aF enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten war. Abweichend von § 87b Abs 1 Satz 1 [X.] war die das [X.] überschreitende [X.] mit abgestaffelten Preisen zu vergüten (§ 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 [X.] aF). Nach § 87b Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] aF waren die Werte für die [X.] nach § 87b Abs 2 [X.] aF morbiditätsgewichtet und differenziert nach [X.]n und nach [X.] sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. [X.]ie Morbidität nach Satz 1 war gemäß § 87b Abs 2 Satz 6 [X.] aF mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. [X.]ie Aufgabe, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen [X.] zu beachten waren, war dem [X.] - zusätzlich zu seiner originären [X.]ompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 [X.] - übertragen worden ([X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - [X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 25 mwN). Nach § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF hatte der [X.] erstmalig bis zum 31.8.2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF sowie Art und Umfang, das Verfahren und den [X.]punkt der Übermittlung der dafür erforderlichen [X.]aten zu bestimmen.

Seinem hierauf gründenden Regelungsauftrag ist der E[X.] für den streitbefangenen [X.]raum durch den - in der Folge mehrfach geänderten - Beschluss nach § 87 Abs 1 Satz 1 [X.] in seiner 7. Sitzung am 27./[X.] ([X.], [X.]) mit Wirkung vom 1.9.2008 nachgekommen. Nach Teil [X.] 1.2.1 des vorgenannten Beschlusses werden die [X.] nach Maßgabe von Teil [X.] und 3 für das jeweilige [X.] ermittelt. [X.]en Rechenweg für die Bestimmung des arztindividuellen [X.] hat der E[X.] in der Anlage 2 zu Teil [X.] vom 27./[X.] wie folgt vorgegeben: Zunächst ist anhand der im Beschluss festgelegten Berechnungsformel und auf der Grundlage des (angepassten) Vergütungsvolumens 2007 das "vorläufige [X.]-Vergütungsvolumen" - getrennt nach [X.] und fachärztlichem Versorgungsbereich - zu ermitteln und sodann aus diesem unter Vornahme vorgegebener Abzüge (insbesondere für abgestaffelte Leistungen, erwartete Zahlungen für Neupraxen, für Ärzte und Einrichtungen, die kein [X.] erhalten, sowie der Vergütungen des Jahres 2007 für bestimmte Leistungen, im hausärztlichen Bereich auch für zu erwartende Zahlungen für [X.]) das jeweilige "[X.]-Vergütungsvolumen" eines Versorgungsbereichs zu bilden (Ziffer 2). Gemäß der unter Teil [X.] vorgegebenen Formel ist anschließend der arztgruppenspezifische Anteil hieran zu berechnen, und gemäß Teil [X.] der arztgruppenspezifische [X.]. [X.]ie Multiplikation dieses [X.]es mit der Fallzahl des Arztes (Ziffer 5) sowie eine morbiditätsbezogene [X.]ifferenzierung nach Altersklassen gemäß der unter Ziffer 6 aufgeführten Formel ergibt dann unter Anwendung der konkreten (regionalen) Berechnungsformel das arztindividuelle [X.]. Vereinfacht dargestellt ergibt sich die Höhe des arzt- und praxisbezogenen [X.] damit aus der Multiplikation der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen [X.]. Ferner sollten die Partner der [X.] gemäß Teil [X.].6 Regelungen für [X.] und gemäß Ziffer 3.7 Regelungen als Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten schaffen.

2. [X.]ie dargestellten gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben hat die Beklagte bei der Festsetzung der [X.] der [X.]lägerin zutreffend umgesetzt und dieses [X.] in nicht zu beanstandender Weise der Bemessung des Honorars zugrunde gelegt. Anhaltspunkte für Fehler bezogen auf die Berechnung des [X.] sind auch unter Berücksichtigung des umfangreichen Vorbringens der [X.]lägerin nicht ersichtlich.

a) Entgegen der Auffassung der [X.]lägerin ist ihr [X.] nicht deshalb fehlerhaft zu niedrig festgesetzt worden, weil die Vorgabe aus § 87b Abs 3 Satz 6 [X.] aF nicht umgesetzt worden wäre. Wie oben dargelegt, war die bei der Festlegung der [X.] zu berücksichtigende Morbidität gemäß § 87b Abs 3 Satz 6 [X.] aF mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. In seinem Beschluss vom 27./[X.] hat der E[X.] dazu unter Teil [X.].2.2 festgestellt, dass das abgerechnete Volumen durch das [X.]riterium "Geschlecht" nicht signifikant beeinflusst wird. [X.]ementsprechend konnte der E[X.] die gesetzlichen Vorgaben nur umsetzen, indem er dem Geschlecht keinen Faktor oder - gleichbedeutend - den Faktor 1,0 zuordnet. Eine Vorgabe dahin, dass der [X.] fiktiv von anderen als den tatsächlich bestehenden Verhältnissen auszugehen hätte, kann § 87b Abs 2 Satz 6 [X.] aF nicht entnommen werden (vgl bereits [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 4/13 R - [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 29).

b) Auch die [X.]onvergenzregelungen, die mit der Neugestaltung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 eingeführt worden sind, verletzen die [X.]lägerin nicht in ihren Rechten. [X.]abei kann offenbleiben, ob die vom [X.] und von den [X.] getroffenen Regelungen zur Begrenzung überproportionaler Honorarverluste insgesamt rechtmäßig sind. Nach § 87b Abs 3 Satz 5 [X.] (idF des [X.] vom [X.], [X.]) können Anteile der Gesamtvergütung für die Bildung von Rückstellungen zur Berücksichtigung einer Zunahme von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, für [X.] und zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten verwendet werden. [X.]er E[X.] hat in seiner 7. Sitzung am 27./[X.] unter Teil F einen Beschluss zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF gefasst ([X.], [X.]). In Teil [X.].7 ermächtigte er die Partner der [X.] zu Ausgleichszahlungen im Fall von Honorarverlusten um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal, die durch die Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik oder dadurch begründet waren, dass extrabudgetäre Leistungen nicht fortgeführt worden waren. Mit Beschlüssen vom [X.] ([X.], [X.]) und vom [X.] ([X.], [X.]) machte der E[X.] weitere Vorgaben zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste und übertrug den [X.] die nähere Ausgestaltung. Für [X.] vereinbarten die Vertragspartner des [X.] eine Begrenzung der Verluste und Gewinne. Für die [X.]lägerin war diese Regelung bedeutungslos, da sie in den [X.] und [X.]/2010 Honorarverluste im Umfang von 2,44 % und 4,07 % aufwies.

3. [X.]er Umstand, dass die [X.]lägerin im Vergleich zu anderen im Bezirk der Beklagten niedergelassenen Urologen weniger vertragsärztliche Leistungen abrechnet, begründet keinen Anspruch auf Erhöhung des [X.] oder auf ein höheres Honorar. [X.]er Vergütungsanspruch des Vertragsarztes ist grundsätzlich auf die angemessene und leistungsgerechte Teilhabe an der von den [X.]rankenkassen an seine [X.] entrichteten [X.] entsprechend Art und Umfang der von ihm erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der geltenden Verteilungsregelungen begrenzt (vgl [X.] vom 23.3.2011 - [X.] [X.] 6/10 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.], 25 mwN). Für eine Verpflichtung der Vertragspartner auf [X.], die [X.]ostenstrukturen kleinerer Praxen unabhängig von Fragen der Sicherstellung der Versorgung besonders zu berücksichtigen, gibt es keine Grundlage (zu [X.] vgl [X.] vom 11.10.2006 - [X.] [X.] 46/05 R - [X.] 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 37). Auch soweit die [X.]lägerin im Berufungsverfahren einen Mindestfallwert begehrt hat, der zumindest die Ordinationsgebühr und die Leistung Sonographie abdecken müsse, besteht hierauf kein Anspruch. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 11.12.2013 ([X.] [X.] 6/13 R - [X.]-2500 § 87 [X.] 29) entschieden hat, ist eine [X.] nicht verpflichtet, das [X.] eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der [X.] vergütet werden.

4. [X.]ie [X.]lägerin wird durch die im Bezirk der beklagten [X.] geltenden Regelungen auch nicht rechtswidrig in ihren Wachstumsmöglichkeiten eingeschränkt. Nach ständiger Rechtsprechung müssen umsatzmäßig unterdurchschnittliche Praxen allerdings die Möglichkeit haben, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der [X.] zu erreichen (vgl zB [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 24 ff; [X.] vom 21.10.1998 - [X.] [X.] 71/97 R - [X.] 83, 52, 59 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 28 S 204, 208 f; [X.] vom 10.12.2003 - [X.] [X.] 54/02 R - [X.] 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 19 mwN). [X.]er Vertragsarzt muss die Chance haben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (stRspr, vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R - [X.] 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.]6, Rd[X.] 49; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 44/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 2 Rd[X.] 17; [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 24; [X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 1/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.] 14; [X.] vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.] 34). [X.]ie Wachstumsmöglichkeiten dürfen sich nicht auf Praxen in der Aufbauphase beschränken, sondern sind auch auf bereits etablierte Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zu beziehen (vgl [X.] vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.] 34; [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 25 mwN). Während Praxen in der Aufbauphase ein sofortiges Wachstum auf den [X.] möglich sein muss, ist es bezogen auf andere unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausreichend, wenn der [X.] binnen fünf Jahren erreicht werden kann ([X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 29 mwN).

[X.]iesen Vorgaben werden die in Teil F des Beschlusses des E[X.] vom 27./[X.] und im [X.] der Beklagten getroffenen Regelungen zur Wachstumsmöglichkeit von Praxen gerecht:

a) Nach Teil [X.].5 des [X.] des E[X.] beschließen die Partner der [X.] für Neuzulassungen von Vertragsärzten und Umwandlung der [X.]ooperationsform Anfangs- und Übergangsregelungen. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Gesamtvertragspartner. [X.]er für den Bezirk der beklagten [X.] durch das [X.] am 25.11.2008 festgesetzte, durch Ziffer 3 der [X.] vom [X.] neu gefasste und auch für 2010 maßgebliche Teil [X.] Ziffer 2.1 [X.] enthält eine entsprechende Sonderregelung für Praxen in der Wachstumsphase, die innerhalb des [X.] Quartals weniger als fünf Jahre niedergelassen sind und deren [X.]-relevante Fallzahl unterdurchschnittlich ist. [X.]iesen Ärzten werden die Leistungen bis maximal zur durchschnittlichen Fallzahl der [X.] und [X.]-[X.] der Gruppe nach der [X.] vergütet.

Auf die [X.]lägerin findet diese für Praxen in der Aufbauphase geschaffene Regelung keine Anwendung, da sie ihre vertragsärztliche Praxis in den streitgegenständlichen Quartalen bereits seit mehr als fünf Jahren geführt hatte. [X.]ie Praxis der [X.]lägerin ist somit keine Aufbaupraxis, sondern eine sonstige geringfügig unterdurchschnittlich abrechnende Praxis.

[X.]amit ist es grundsätzlich ausreichend, dass sie die Möglichkeit hat, den [X.] innerhalb von fünf Jahren zu erreichen. [X.]iesen Anforderungen werden die hier maßgebenden Vorschriften zur Honorarverteilung gerecht, ohne dass es dazu einer Sonderregelung bedarf. [X.]ie og Anforderungen zu den Wachstumsmöglichkeiten kleiner Praxen gelten unabhängig von der Ausgestaltung der Honorarverteilung und der Art der Begrenzungsregelung ([X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 1/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.] 16) und damit auch für die Festlegung von [X.] ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R - [X.] 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.]6, Rd[X.]0). Anders als etwa bei [X.], die an das Honorar einer Praxis in einem vorangegangenen [X.] anknüpfen, kann der Arzt sein Budget unter Geltung der [X.] durch eine Erhöhung seiner Fallzahl bis zum [X.]urchschnitt der Fachgruppe und auch darüber hinaus steigern. [X.]a das [X.] des einzelnen Arztes nach Anlage 2 [X.] des Beschlusses vom 27./[X.] im Grundsatz durch die Multiplikation des arztgruppenspezifischen [X.]es mit der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal berechnet wird, führt eine Erhöhung der Fallzahl zu einer entsprechenden Erhöhung des [X.] im entsprechenden Quartal des Folgejahres. [X.]er Umstand, dass sich eine Erhöhung der Fallzahlen nicht im aktuellen Quartal, sondern jeweils erst im entsprechenden Quartal des Folgejahres in Form einer Erhöhung des [X.] auswirkt, ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Ausschlaggebend ist, dass der [X.] auch unter Berücksichtigung eines solchen "Moratoriums" innerhalb von fünf Jahren realistisch und in effektiver Weise erreicht werden kann ([X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 32 f; vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 44/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 2 Rd[X.] 39, 41). [X.]as ist hier der Fall. [X.]ie [X.]lägerin hat eine Erhöhung des [X.] nur deshalb nicht erreicht, weil sie ihre Patientenzahlen - nach ihren [X.]arlegungen aufgrund der [X.]onkurrenzsituation (vgl dazu nachfolgend c), Rd[X.] 48 ff) - tatsächlich nicht wesentlich steigern konnte.

b) Soweit der Senat in einer Entscheidung vom 28.1.2009 ([X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 27) erwogen hat, ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch [X.]steigerungen zu berücksichtigen sind, hat er in einer Entscheidung vom 17.2.2016 ([X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.] 35; vgl auch [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 89/16 B - Rd[X.] 9; [X.] in [X.], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, [X.] Rd[X.] 268; [X.]/[X.], [X.], Stand 10/2016, [X.] § 85 Rd[X.] 256g) klargestellt, dass eine solche Verpflichtung nur in besonderen Fallkonstellationen in Betracht kommen kann, etwa im Zusammenhang mit einer Änderung der Praxisausrichtung. [X.]afür gibt es hier keine Anhaltspunkte. [X.]ie Fallzahl der [X.]lägerin war in den streitbefangenen Quartalen leicht unterdurchschnittlich; ihr [X.] bewegte sich in der Nähe des [X.]s.

[X.]arüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass generell einer mit höheren [X.]en verbundenen besonderen Praxisausrichtung nach dem Beschluss des [X.] vom 27/[X.] sowie dem für den Bezirk der Beklagten vereinbarten [X.], ua durch die Möglichkeit zur Berücksichtigung von [X.] Rechnung zu tragen war. [X.]ass die [X.]lägerin von diesen Regelungen nicht profitiert, ist darauf zurückzuführen, dass keine im vorliegenden Zusammenhang maßgebenden [X.] vorliegen (vgl dazu nachfolgend 5., Rd[X.]3 ff).

c) Im Übrigen macht die [X.]lägerin nicht in erster Linie geltend, dass sie an einem Wachstum gerade durch die Regelungen über die [X.] gehindert würde, sondern dass sie den Umfang ihrer Tätigkeit aufgrund einer zunehmenden Überversorgung mit Urologen in dem Planungsbereich, in dem sie ihren Sitz hat, nicht wesentlich habe steigern können.

Zutreffend ist, dass die [X.]lägerin weder ihre Fallzahlen noch ihren [X.] nennenswert gesteigert hat. Soweit die [X.]lägerin dabei einen Zusammenhang mit - aus ihrer Sicht ungerechtfertigten - Sonderbedarfszulassungen herstellt, ist schon nicht deutlich geworden, ob solche in den letzten Jahren in ihrem Planungsbereich (Stadt [X.].) erteilt worden sind. [X.]er Hinweise auf eine aktuelle Sonderbedarfszulassung eines Urologen in [X.] geht an der Sache vorbei. Wenn in dem Planungsbereich [X.]-E. trotz genereller Überversorgung für die Stadt [X.] ein Versorgungsdefizit bestehen sollte, läge auf der Hand, dass eine Sonderbedarfszulassung dort nicht mit der Begründung abgelehnt werden kann, in der 35 km entfernten Stadt [X.]. stünden mehrere unterdurchschnittlich ausgelastete urologische Praxen zur Verfügung, die Patienten aus [X.] übernehmen könnten.

Feststellungen zu der Frage, ob sich der Grad der Überversorgung in dem Planungsbereich tatsächlich in den letzten Jahren erhöht hat, hat das [X.] nicht getroffen und auf der Grundlage der vom [X.] getroffenen Feststellungen kann auch nicht beurteilt werden, ob etwaige Entscheidungen der Zulassungsgremien rechtmäßig sind. [X.]arauf kommt es für die vorliegende Entscheidung indes nicht an. Selbst wenn der [X.]lägerin durch die Zulassung weiterer Vertragsärzte wirtschaftliche Nachteile entstanden sein sollten, wäre die Beklagte nicht verpflichtet, dies durch Gewährung zusätzlichen Honorars auszugleichen. Es existieren weder gesetzliche noch verfassungsrechtliche Bestimmungen, die es gebieten würden, die fehlende Auslastung einer Praxis aufgrund geringer Patientenzahlen und daraus folgende geringere Honorarforderungen - losgelöst von Fragen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung oder von einzelfallbezogenen Härten - durch [X.] bei der Honorarverteilung dauerhaft zu kompensieren. Ein subjektives Recht auf Ausgleich der durch die [X.]onkurrenz bedingten Einkommenseinbußen gibt es nicht, und auch Grundrechte gewähren kein Recht auf Fernhaltung von [X.]onkurrenz ([X.] vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 8/06 R - [X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10, Rd[X.] 23).

Wie das [X.] bereits im Zusammenhang mit der Anfechtungsbefugnis bei [X.]onkurrentenklagen entschieden hat, dienen die Vorschriften zur [X.] nicht dem Schutz der wirtschaftlichen Interessen der bereits niedergelassenen Vertragsärzte, sondern der Sicherung der Leistungsfähigkeit und der finanziellen Stabilität der gesetzlichen [X.]rankenversicherung als Gemeinwohlaufgabe ([X.] vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 8/06 R - [X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10, Rd[X.] 16, 21; vgl auch [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 1282/99 - [X.] 2001, 639 Rd[X.] 9). Auch das Grundgesetz garantiert umfassenden Rechtsschutz nur unter der Voraussetzung, dass die Verletzung einer Rechtsposition geltend gemacht wird, die die Rechtsordnung im Interesse des Einzelnen gewährt. Welche Rechte der Einzelne danach geltend machen kann, bestimmt sich - abgesehen von Grundrechten und sonstigen verfassungsmäßigen Rechten - nach den Regelungen des einfachen Rechts ([X.] Beschluss vom 23.5.2006 - 1 BvR 2530/04 - [X.]E 116, 1, 11; [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 207/87 - [X.]E 83, 182 f, jeweils mwN).

Wenn die wirtschaftlichen Interessen der [X.]lägerin dagegen nicht durch die Erteilung regulärer Zulassungen, sondern durch Sonderbedarfszulassungen oder Ermächtigungen wesentlich beeinträchtigt worden sein sollten, hätte sie wegen des Vorrangs der Zulassung ihrer beiden Mitglieder grundsätzlich die Möglichkeit gehabt, mit Widerspruch und [X.]lage gegen die Entscheidung der Zulassungsgremien vorzugehen, um rechtswidrige Entscheidungen zu verhindern (vgl [X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4). [X.]ie zur Verwirklichung des Grundrechts aus Art 12 Abs 1 GG erforderliche angemessene Verfahrensgestaltung ist damit gewährleistet. Soweit subjektive Rechte der [X.]lägerin durch [X.] nicht verletzt werden, sie von der Möglichkeit, gegen rechtswidrige [X.] vorzugehen keinen Gebrauch macht oder sich die Entscheidung der Zulassungsgremien als rechtmäßig erweist, hat sie keine rechtlichen Möglichkeiten, gegen die dadurch möglicherweise bedingten Einkommenseinbußen vorzugehen. Vielmehr muss sie sich darum bemühen, die Auslastung ihrer Praxis etwa durch ein besonders attraktives Angebot (bezogen auf Praxisausstattung, Praxisorganisation, Öffnungszeiten, ua) zu steigern und dadurch ihre Position im Wettbewerb mit anderen zugelassenen Vertragsärzten zu verbessern. Zwar findet die Berufsausübung des Vertragsarztes in einem staatlich regulierten Markt statt ([X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.] 24; [X.] Beschluss vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 - [X.]E 103, 172, 185 ff = [X.] 3-5520 § 25 [X.] 4) und das System der [X.] bedingt, - auch wenn darin nicht das primäre Ziel liegt -, dass dieser nicht in gleichem Maße wie andere freiberuflich tätige Berufsgruppen der [X.]onkurrenz ausgesetzt ist (vgl [X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.] 21). Andererseits ist auch die Tätigkeit des Vertragsarztes durch ein erhebliches Maß an Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht geprägt. [X.]ementsprechend bestimmt § 32 Abs 1 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV), dass der Vertragsarzt seine Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben hat (vgl [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 38/15 R - [X.] = [X.]-2500 § 75 [X.] 18, Rd[X.] 102). [X.]ennzeichnend für die freiberufliche Tätigkeit des Vertragsarztes ist, dass er das wirtschaftliche Risiko der Praxis trägt ([X.] vom 23.6.2010 - [X.] [X.] 7/09 R - [X.] 106, 222 = [X.]-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.] 37 f). [X.]ies verkennt die [X.]lägerin, wenn sie geltend macht, dass es ihr gerade wegen der unbefriedigenden Erlössituation nicht möglich sei, die Attraktivität ihrer Praxis etwa durch weitere Investitionen in die Praxisausstattung zu steigern und dass die dadurch bedingten Einkommenseinbußen durch besondere Regelungen zum Honoraranspruch kleiner Praxen kompensiert werden müssten. Auch wenn es der [X.]lägerin ohne eigenes Verschulden nicht gelingt, die Attraktivität iher Praxis zu steigern und dadurch die Fallzahlen zu erhöhen, gibt es keine Verpflichtung der beklagten [X.], dies durch eine entsprechende Ausgestaltung des Honorarsystems zu kompensieren. [X.]er [X.] sowie die Partner des [X.] dürften nicht einmal berechtigt gewesen sein, Regelungen zu treffen, mit denen kleine Praxen mit niedrigen Patientenzahlen unabhängig von [X.] dauerhaft gestützt werden, weil dies mit dem gesetzlich vorgegebenen System der [X.] grundsätzlich nicht zu vereinbaren ist (für den hier maßgebenden [X.]raum des Jahres 2009 vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 47/12 R; zu der für Abrechnungszeiträume bis zum 31.12.2008 maßgebenden Rechtslage vgl bereits [X.] vom 18.8.2010 - [X.] [X.] 27/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.] 38 ff; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.]3). [X.]arauf kommt es hier indes nicht an; entscheidend ist, dass jedenfalls keine entsprechende Verpflichtung des Gesetzgebers oder der untergesetzlichen Normgeber bestand.

5. [X.]ie [X.]lägerin kann auch nicht aufgrund von [X.] ein höheres [X.] beanspruchen. [X.]er Senat ist zwar nicht an einer inhaltlichen Prüfung gehindert (a), [X.] (b) liegen jedoch nicht vor.

a) [X.]as [X.] ist zutreffend davon ausgegangen, dass die [X.]lage bezogen auf die geltend gemachten [X.] nicht bereits deshalb als unzulässig abzuweisen ist, weil es an entsprechenden Verwaltungsentscheidungen fehlen würde. [X.]ie Beklagte hat in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid im Zusammenhang mit der Frage der Rechtmäßigkeit der [X.]-Zuweisung und der [X.] auch zu der Frage Stellung genommen, ob [X.] vorliegen. Entgegen der Auffassung der [X.]lägerin ist der Widerspruchsbescheid auch nicht mit der Begründung als teilweise fehlerhaft anzusehen, dass es insoweit an einem Ausgangsbescheid fehlen würde (zu einer solchen [X.]onstellation vgl [X.] vom 18.1.2011 - B 2 U 15/10 R - [X.] 2012, 178 Rd[X.]; [X.] vom [X.] B 4 RA 48/01 R - Juris Rd[X.] 14 f). [X.]ie Beklagte durfte die Frage, ob das [X.] bzw das Honorar aufgrund von [X.] zu erhöhen war, zum Gegenstand des anhängigen Widerspruchsverfahrens machen, obwohl im Ausgangsbescheid zu dieser Frage nicht ausdrücklich Stellung genommen wird und obwohl gesonderte Entscheidungen dazu im laufenden Widerspruchsverfahren allein bezogen auf die Quartale I/2009 und [X.]/2009 ergangen sind.

[X.]em steht nicht die Rechtsprechung des Senats entgegen, nach der die Zuweisung des [X.] ebenso wie andere Bemessungsgrundlagen für die Honorarfestsetzung gesondert durch Bescheid festgestellt werden können (vgl [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 38/11 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 10 mwN). Aus dem Umstand, dass die Möglichkeit zur [X.]lärung von Bemessungsgrundlagen in einem gesonderten Verwaltungsverfahren besteht, kann nicht geschlossen werden, dass die Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren in jedem Fall getrennt geführt werden müssten. [X.]as gilt auch für Entscheidungen über das Vorliegen eines Härtefalles (aA [X.]/[X.], [X.], Stand 10/2016, [X.] § 85 Rd[X.] 257j, § 87b Rd[X.] 114). Zwar ist der Senat in einem Urteil vom 9.12.2004 ([X.] [X.] 44/03 R - [X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.] 2 Rd[X.] 16; vgl auch [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 25/05 R - [X.] 96, 53 = [X.]-2500 § 85 [X.] 23 Rd[X.] 39) davon ausgegangen, dass ein gesonderter Bescheid, der das Vorliegen eines Härtefalles zum Gegenstand hat, nicht nach § 86 SGG Gegenstand des Verwaltungsverfahrens oder nach § 96 SGG Gegenstand des Gerichtsverfahrens wird, das die Rechtmäßigkeit eines [X.]s zum Gegenstand hat. [X.]ie Besonderheit dieses Falles bestand jedoch darin, dass der Honorarverteilungsmaßstab eine Entscheidung über den Härtefall auf gesonderten Antrag vorsah und dass bei Vorliegen eines Härtefalles "Sonderzahlungen" geleistet wurden, über die nach dem dort maßgebenden [X.] erst nach der Entscheidung über den Honoraranspruch entschieden werden konnte. Vorliegend hat die Beklagte dagegen nach Teil [X.] Ziffer 4.4.1 der für den Bezirk der beklagten [X.] geschlossenen Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2010 antragsunabhängig über das Vorliegen eines Härtefalles zu entscheiden. [X.]ie Anerkennung von [X.] erfolgt nach Teil [X.] Ziffer 4.4.2 der Vereinbarung zwar antragsabhängig. Ausschlaggebend ist indes, dass die Anerkennung eines Härtefalles - ebenso wie die Anerkennung von [X.] - keinen Anspruch auf eine Sonderzahlung auslöst, sondern dass es sich dabei um einen von mehreren Faktoren handelt, die Bedeutung für die Höhe des [X.] bzw des [X.] haben. [X.]a die Höhe des [X.] bzw des [X.] Gegenstand der Ausgangsbescheide ist, hat die Beklagte die Möglichkeit auch die - hier vom [X.]läger bereits in der [X.] ausdrücklich angesprochenen - Fragen zum Vorliegen von [X.] und eines Härtefalles zum Gegenstand des Widerspruchsbescheides zu machen. Für eine solche Entscheidung ist nach der Verfassung der [X.] deren Vorstand zuständig.

b) [X.]ie Entscheidung der Beklagten, bei Festsetzung des [X.] der [X.]lägerin keine [X.] zu berücksichtigen, ist auch inhaltlich nicht zu beanstanden.

Nach § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] aF sind "[X.]" (zum Begriff im Rahmen der Honorarverteilung vgl [X.] vom 22.6.2005 - [X.] [X.] 80/03 R - [X.] [X.]-2500 § 87 [X.] 10 Rd[X.] 35) zu berücksichtigen, soweit Veranlassung dazu besteht. [X.]as Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF - und damit auch zur Berücksichtigung von [X.] nach Abs 3 Satz 3 - bestimmt nach § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF erstmalig zum 31.8.2008 der [X.]. In Umsetzung dieser Vorgabe bestimmt Teil [X.].6 Sätze 1 bis 3 des Beschlusses vom 27/[X.], dass [X.] zwischen den Partnern der [X.] geregelt werden. [X.] ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] von mindestens 30 % vorliegt. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der [X.]. Nach Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des E[X.] aus seiner 10. Sitzung vom [X.] ([X.], [X.] f) können die Partner der [X.] aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend von diesem Grenzwert (Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] in Höhe von mindestens 30 %) im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt.

Von der Möglichkeit zu einer solchen abweichenden Feststellung haben die Gesamtvertragspartner in [X.] keinen Gebrauch gemacht, sodass es bei der durch den [X.] festgelegten Grenze der Überschreitung des [X.]es der [X.] um mindestens 30 % bleibt. Zur weiteren Umsetzung haben sie unter Teil [X.] Ziffer 4.4.2 der für den Bezirk der Beklagten geschlossenen Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im [X.] vereinbart, dass der Arzt für [X.] Zuschläge auf den durchschnittlichen [X.] der [X.] beantragen kann. [X.]er Antrag soll die Leistungen unter Angabe der [X.] benennen, in denen sich die Praxisbesonderheit ausdrückt. [X.] können sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] von mindestens 30 % vorliegt.

Es bedarf hier keiner Auseinandersetzung mit der von der [X.]lägerin aufgeworfenen Frage, ob die Grenzziehung bei einer Überschreitung des Gruppenfallwertes um mindestens 30 % rechtmäßig ist. Es liegt auf der Hand, dass eine Anhebung des [X.] aufgrund von [X.] jedenfalls ausgeschlossen ist, wenn der Arzt den durchschnittlichen [X.] der Fachgruppe im Bereich der [X.]-relevanten Leistungen - wie hier - nicht zumindest erheblich überschreitet. Eine Überschreitung um Werte zwischen 10,5 % und 14,5 % bezogen auf die [X.] reicht insoweit nicht aus.

Ungeachtet des Umstands, dass streitbefangen hier nur die Festsetzungen des [X.] sind, ist auch nicht ersichtlich, dass die [X.]lägerin unter [X.] ein höheres Honorar beanspruchen könnte. Nach Teil [X.] Ziffer 4.4.1 der Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im [X.] gilt eine Praxis insbesondere dann als Härtefall, wenn eine unangemessene Auswirkung der Abstaffelungsregelung bei Bildung der [X.] je Arzt vorliegt, oder wenn das Gesamthonorar je Arzt mindestens 15 % gegenüber dem Vorjahreswert gefallen ist und die Einbuße auf einer Inhomogenität gegenüber der [X.]-Gruppenbildung beruht. Eine Reduzierung des [X.] um mindestens 15 % ist bei der [X.]lägerin nicht eingetreten und konnte aufgrund der [X.]onvergenzregelung, die die Verluste in den streitbefangenen Quartalen auf maximal 12 % begrenzen, auch nicht eintreten. [X.]amit werden unverhältnismäßige Honorarminderungen ausgeschlossen. [X.]ass es erforderlich sein könnte, das [X.] der [X.]lägerin aus Gründen der Sicherstellung zu erhöhen, steht ebenfalls nicht in Frage. Es gibt auch unter Berücksichtigung ihres Vorbringens keine Anhaltspunkte dafür, dass sie Leistungen erbringen würde, die von anderen Vertragsärzten nicht in ausreichendem Umfang erbracht würden. Eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis oder gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur sind nicht ersichtlich. Unter diesen Umständen liegt der nach ständiger Rechtsprechung (vgl [X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 84 Rd[X.] 26 mwN; [X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 69 Rd[X.] 25; [X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 66 Rd[X.] 29) als Voraussetzung für einen Härtefall zu fordernde unabweisbare Stützungsbedarf eindeutig nicht vor.

6. [X.]er Umstand, dass die Beklagte der [X.]lägerin das [X.] für die [X.] und [X.]/2010 nicht spätestens vier Wochen vor Beginn des [X.] des [X.] zugewiesen hat, hat nicht die Rechtswidrigkeit des Bescheides zur Folge und führt auch nicht nach § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF zur Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal (a). [X.]aran ändert auch der Umstand nichts, dass die Zuweisung für das Quartal I/2010 zunächst nur vorläufig und erst nach [X.] mit Bescheid vom [X.] endgültig erfolgt ist (b). Teilweise rechtswidrig ist dagegen der Bescheid der Beklagten vom [X.], mit dem die Zuweisung von [X.] für das Quartal I/2010 aus dem Bescheid vom 11.12.2009 nach [X.] zu Ungunsten der [X.]lägerin geändert worden ist (c).

a) § 87b Abs 5 Satz 1 [X.] aF bestimmt, dass die [X.] dem Arzt das [X.] spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des [X.] zuzuweisen hat. [X.]iese Frist ist weder im Quartal I/2010 ([X.] vom 11.12.2009) noch im Quartal [X.]/2010 ([X.] vom [X.]) gewahrt. Wie der Senat bereits in einer Entscheidung vom 15.8.2012 ([X.] [X.] 38/11 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 18 ff, 26) im Einzelnen dargelegt hat, handelt es sich bei der genannten [X.] jedoch um eine bloße Ordnungsfrist. § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF regelt die Folgen einer nicht rechtzeitigen Zuweisung von [X.] (in Gestalt einer vorläufigen Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal), ohne dabei an die [X.] des Satzes 1 anzuknüpfen. "Rechtzeitig" wird in § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF vielmehr mit "vor Beginn des [X.]" gleichgesetzt. [X.]a die [X.] für die [X.] und [X.]/2010 hier jeweils vor Beginn des [X.] zugewiesen wurden, ist die Zuweisung "rechtzeitig" im Sinne dieser Vorschrift erfolgt.

b) [X.]ass das [X.] für das Quartal I/2010 mit Bescheid vom 11.12.2009 nur vorläufig festgesetzt worden ist, hat auch nicht zur Folge, dass das [X.] aus dem Vorquartal ([X.]/2009) nach § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF fortgelten würde. Auch eine vorläufige Festsetzung kann grundsätzlich "rechtzeitig" iS des § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] AF sein und damit die für den Fall der verspäteten Zuweisung vorgesehene vorläufige Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal ausschließen. Im Hinblick auf die mit der Einführung von [X.] verbundene Zielsetzung, die Vergütung für den einzelnen Arzt kalkulierbar zu machen (vgl BT-[X.]rucks 16/3100 [X.], zu § 85b Abs 1 und [X.] zu § 85b Abs 4 des Gesetzentwurfs; zur angestrebten [X.]alkulationssicherheit vgl auch [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 45/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 4 Rd[X.] 26 mwN), kann einer nur vorläufigen Festsetzung des [X.] diese Wirkung allerdings nicht generell zukommen. Anderenfalls würde die in § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF getroffene Regelung, nach der das bisherige [X.] im Falle einer nicht rechtzeitigen Festsetzung weitergilt, weitgehend leerlaufen. Auf der anderen Seite ist zu berücksichtigen, dass die Weitergeltung des [X.] aus dem Vorquartal bis zu dem [X.]punkt, zu dem die [X.] in der Lage ist, ein [X.] endgültig zuzuweisen, zu erheblichen Verwerfungen führen kann. [X.]as gilt besonders, wenn das [X.] über einen längeren [X.]raum nicht verbindlich festgelegt werden kann, weil die erforderlichen Berechnungsgrundlagen noch nicht feststehen, etwa weil sich das Zustandekommen von Vereinbarungen zur Gesamtvergütung oder zur Honorarverteilung verzögert. Zudem kann aufgrund der bekannten Rahmenbedingungen und der üblichen jahreszeitlichen Schwankungen bereits feststehen, dass das [X.] im [X.] deutlich niedriger festzusetzen sein wird als im Vorquartal. Vor diesem Hintergrund geht der Senat davon aus, dass auch eine nur vorläufige Festsetzung des [X.] die Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal nach § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF jedenfalls in solchen Fällen ausschließt, in denen die [X.] an der rechtzeitigen endgültigen Festsetzung gehindert ist, weil die erforderlichen Bemessungsgrundlagen nicht bis zum Beginn des [X.] feststehen. [X.]iese Voraussetzung war hier erfüllt; die zur Festlegung des [X.] erforderlichen Vereinbarungen mit den Verbänden der [X.]rankenkassen sind erst nach Beginn des Quartals I/2010 zustande gekommen.

c) Teilweise rechtswidrig ist jedoch der das [X.] im Quartal I/2010 betreffende Bescheid vom [X.], mit dem die Beklagte die vorläufige Festsetzung des [X.] aus dem Bescheid vom 11.12.2009 nach Beginn des Quartals rückwirkend zu Ungunsten der [X.]lägerin geändert hat. [X.]ie Beklagte durfte das [X.] nur für die [X.] nach Zugang des Bescheides vom [X.], nicht jedoch rückwirkend herabsetzen.

aa) Nach ständiger Rechtsprechung des [X.] haben [X.] grundsätzlich vorläufigen Charakter und können auch noch nachträglich korrigiert werden (sog nachgehende Berichtigung, vgl [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.] 96, 1 = [X.]-2500 § 85 [X.] 22, Rd[X.] 12; [X.] vom 12.12.2001 - [X.] [X.] 3/01 R - [X.] 89, 90, 94 = [X.] 3-2500 § 82 [X.] 3 S 7; [X.] vom 31.10.2001 - [X.] [X.] 16/00 R - [X.] 89, 62, 66 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 42 S 344). [X.]ie Vorschrift des § 45 [X.] findet auf die Rücknahme von [X.]n keine unmittelbare Anwendung, weil mit den Regelungen zur Honorarberichtigung (in der Vergangenheit § 35 Abs 1 Satz 2 [X.] aF bzw § 34 Abs 4 Satz 1 und 2 E[X.]V-Ä; im hier maßgebenden [X.]raum des Jahres 2010 § 106a Abs 1 und 2 [X.] idF des [X.]) abweichende Regelungen iS des § 37 [X.] bestehen ([X.] aaO). Ob die Vorschriften über die Honorarberichtigung (heute § 106d Abs 1 und 2 [X.]) unmittelbar und umfassend auch für die [X.]orrektur von [X.]-[X.]en gelten, kann der Senat offenlassen. Jedenfalls gibt es zwei [X.]onstellationen, in denen für die [X.]orrektur der [X.]-Zuweisung keine anderen Maßstäbe gelten können, nämlich zunächst dann, wenn sich fehlerhafte Abrechnungen des Arztes in der Vergangenheit auf die Höhe des [X.] für das laufende Quartal ausgewirkt haben, und weiterhin, wenn bei Bekanntgabe des [X.] die erforderlichen Berechnungsgrundlagen für eine "richtige" Zuweisung (noch) nicht vorliegen, sodass ohne die Möglichkeit der Berichtigung mit erheblichen Verwerfungen zu rechnen wäre (vgl oben b).

Ebenso wie bei der Änderung von [X.]n ist die Änderung der [X.]-Zuweisung allerdings an besondere Voraussetzungen gebunden, wenn die erforderlichen Grundlagen bei Erlass des Bescheides noch nicht vollständig vorliegen und die [X.] deshalb weiß, dass der Bescheid nach Vorlage der [X.]aten zu überprüfen ist. [X.]a ihr die daraus folgende Ungewissheit bekannt ist, ist sie dazu verpflichtet, trotzdem ergehende Bescheide mit einem Hinweis auf die Vorläufigkeit der Festsetzung zu versehen (zu Honorarberichtigungen vgl [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.] 96, 1 = [X.]-2500 § 85 [X.] 22, Rd[X.] 20; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 R - [X.] 114, 170 = [X.]-2500 § 106a [X.] 11, Rd[X.] 27). Ein allgemeiner Hinweis, dass nachträgliche Berichtigungen zB in Form sachlich- und rechnerischer Richtigstellungen oder aufgrund rückwirkender Änderungen in der Honorarverteilung vorbehalten seien, genügt also nicht. Vielmehr ist zu fordern, dass die [X.] dem Arzt deutlich macht, aus welchen Gründen sie das Honorar nur vorläufig zuweisen kann, etwa weil substanzielle Grundlagen für die Verteilung der Vergütung an die Vertragsärzte fehlen (vgl [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.] 96, 1 = [X.]-2500 § 85 [X.] 22, Rd[X.] 20; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 R - [X.] 114, 170 = [X.]-2500 § 106a [X.] 11, Rd[X.] 27). Auf die Änderung einer [X.]-Zuweisung zu Ungunsten des Arztes ist diese zur Honorarberichtigung ergangene Rechtsprechung im Grundsatz zu übertragen.

Unter Zugrundelegung der danach geltenden Maßstäbe lagen die Voraussetzungen einer Änderung der [X.]-Zuweisung zu Ungunsten des Arztes hier vor. Mit Bescheid vom 11.12.2009 hat die Beklagte der [X.]lägerin das [X.] in Höhe von 42 842,78 Euro ausdrücklich unter Hinweis auf die Vorläufigkeit zugewiesen und in der Begründung des Bescheides erläutert, dass eine endgültige Zuweisung noch nicht möglich sei, ua weil Vereinbarungen mit den [X.]rankenkassenverbänden noch nicht zustande gekommen seien. Angesichts der nur vorläufigen Festsetzung aus dem Bescheid vom 11.12.2009 und den dem Bescheid beigegebenen Hinweisen wird schutzwürdiges Vertrauen der [X.]lägerin durch die Absenkung des [X.] für das Quartal I/2010 auf 39 777,32 Euro mit Bescheid vom [X.] nicht verletzt, soweit sich diese Absenkung auf die Zukunft bezieht.

bb) [X.]er Bescheid vom [X.] ist jedoch rechtswidrig, soweit eine Herabsetzung des [X.] mit Wirkung für die Vergangenheit verfügt wird. [X.]ass das [X.] in der vorliegenden Fallgestaltung nur mit Wirkung für die Zukunft reduziert werden kann, folgt aus dem Regelungsgedanken des § 87b Abs 5 Satz 4 und 5 [X.] aF: Für den Fall der nicht rechtzeitigen Zuweisung des [X.] gilt danach das [X.] des [X.] fort. [X.]amit soll eine "kontinuierliche Geltung des Mengensteuerungsinstruments" gewährleistet werden (vgl BT-[X.]rucks 16/3100 [X.] zu § 85b Abs 6 des Entwurfs eines [X.]). Allein für den Fall der späteren Zuweisung eines höheren [X.] wird bestimmt, dass die daraus folgenden Zahlungsansprüche rückwirkend zu erfüllen sind. [X.]ie rückwirkende Zuweisung eines niedrigeren [X.] ist danach ersichtlich nicht vorgesehen. Mit dem darin zum Ausdruck kommenden Grundsatz der zukunftsbezogenen [X.]-Festsetzung wäre es nicht zu vereinbaren, das vorläufig (niedriger als im Vorquartal) festgesetzte [X.] nach Beginn des [X.] noch einmal rückwirkend zu reduzieren.

[X.]anach hat die [X.]lägerin bis einschließlich zum Tag der Zustellung des Bescheides vom [X.] Anspruch auf ein Honorar unter Zugrundelegung des vorläufig festgesetzten [X.] in Höhe von 42 842,78 Euro. Weil das [X.]atum der tatsächlichen Zustellung des Bescheides vom [X.] nicht bekannt ist, ist gemäß § 37 Abs 2 Satz 1 [X.] von einer Bekanntgabe am 3. Tag nach der Aufgabe zur Post und damit hier dem [X.] auszugehen. [X.]ie Absenkung des [X.] auf 39 777,32 Euro wirkt also ab dem 5.2.2010. Ebenso wie im Falle der vorläufigen Fortgeltung eines höheren [X.] aus dem Vorquartal (vgl dazu [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 38/11 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 24) ist das Quartals-[X.] auf dieser Grundlage pro rata temporis zu ermitteln.

7. [X.]ie [X.]ostenentscheidung beruht auf § 97a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. [X.]anach hat die [X.]lägerin die [X.]osten des unter dem [X.] [X.] 56/14 geführten Berufungsverfahrens und des vorangegangenen [X.]lageverfahrens [X.] [X.] 1163/13 zu 3/4 und die Beklagte zu 1/4 zu tragen, da sie jeweils teilweise unterlegen sind (§§ 154 Abs 1, 153 Satz 1 VwGO). Im Verfahren L 4 [X.] 57/14 ([X.] [X.] 1165/13) ist die [X.]lägerin erfolglos geblieben, sodass ihr die [X.]osten zur Last fallen (§ 154 Abs 2 VwGO). Für die (verbundenen) Revisionsverfahren legt der Senat deshalb eine [X.]ostenverteilung von 1/8 zu 7/8 bei zwei Revisionen zu Grunde.