Bundessozialgericht, Urteil vom 02.08.2017, Az. B 6 KA 7/17 R

Streitig ist die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen des [X.] für die [X.] und [X.]/2010.

Der Kläger ist als Facharzt für Urologie zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten zugelassen. Mit Schreiben vom 11.12.2009 wies die Beklagte ihm für das Quartal I/2010 ein [X.] ([X.]) in Höhe von 11 871,60 [X.] zu. Die Mitteilung müsse unter Vorbehalt gestellt werden, weil weder die Vereinbarung zur Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen im Jahr 2010 abgeschlossen sei, noch die Berechnungen des [X.] hätten abgeschlossen und überprüft werden können. Mit [X.]-Mitteilung vom 1.2.2010 wurde dem Kläger dann für das Quartal I/2010 ein [X.] in Höhe von 10 689,26 [X.] zugewiesen. Für das Quartal [X.]/2010 wurde dem Kläger mit Schreiben vom [X.] ein [X.] in Höhe von 11 131,30 [X.] zugewiesen.

Der Kläger stellte einen Härtefallantrag, machte [X.] geltend und legte jeweils Widerspruch gegen die [X.]-Zuweisungen für die [X.] und [X.]/2010 ein.

Für das Quartal I/2010 setzte die Beklagte das Honorar des [X.] einschließlich eines Zusatzbudgets für radiologische Diagnostik vor Abzug des [X.] auf insgesamt 25 940,76 [X.] fest. Der Kläger hatte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 16 078,19 [X.] erbracht, die in Höhe von 11 276,29 [X.] vergütet wurden. Zur Verlustbegrenzung auf 12 % wurde ein Konvergenzzuschlag von 1711,45 [X.] gewährt.

Für das Quartal [X.]/2010 setzte die Beklagte den Honoraranspruch des [X.] einschließlich eines Zusatzbudgets für radiologische Diagnostik vor Abzug des [X.] auf 26 316,06 [X.] fest. Erbrachte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 16 545,30 [X.] wurden in Höhe von 11 776,47 [X.] vergütet. Zur Verlustbegrenzung auf 12 % wurde ein Konvergenzzuschlag von 3192,96 [X.] gewährt.

Gegen die Honorarabrechnungen für die [X.] und [X.]/2010 legte der Kläger jeweils Widerspruch ein und beantragte die Anerkennung von [X.] sowie einen Ausgleich für eingetretene Honorarverluste.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.11.2010 wies die Beklagte die Widersprüche des [X.] gegen die [X.]-Zuweisungen für die [X.] und [X.]/2010 und gegen den Honorarbescheid für das Quartal I/2010 (sowie gegen [X.]-Zuweisungen und Honorarabrechnungen für die [X.] bis IV/2009, die nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, sondern des Verfahrens zum Aktenzeichen [X.] KA 3/17 R sind; der Widerspruch des [X.] gegen den Honorarbescheid für das Quartal [X.]/2010 ist Gegenstand eines unter dem Aktenzeichen [X.] KA 30/14 R beim [X.] anhängigen Verfahrens) zurück. Sie stellte die angewandte Honorarverteilungssystematik dar. Werde das [X.] nach Ablauf der [X.] gemäß § 87b Abs 5 Satz 1 [X.] aF, aber vor Beginn der Geltungszeiträume zugewiesen, führe dies nicht zu einer Fortgeltung des vorherigen [X.]. Es handele sich nur um eine Ordnungsfrist. Die im Honorarverteilungsvertrag ([X.]) enthaltene Regelung für Ärzte in der Wachstumsphase finde keine Anwendung, da der Kläger bereits mehr als fünf Jahre zugelassen sei. Durch die [X.] werde ein Wachstum jeweils mit Wirkung für das entsprechende Quartal des Folgejahres zugelassen. Soweit auf [X.] abgestellt werde, werde auf das Schreiben des [X.] vom [X.] verwiesen. [X.] wegen Überschreitung des durchschnittlichen [X.] der [X.] um 30 % seien nicht zu gewähren. Im Quartal I/2010 habe der Kläger den durchschnittlichen Fallwert der Fachgruppe um 2,36 % und im Quartal [X.]/2010 um 0,82 % unterschritten.

Dagegen hat sich der Kläger mit seiner Klage gewandt, die zunächst unter dem Aktenzeichen [X.] KA 376/10 geführt wurde. Das [X.] hat die Verfahren quartalsweise getrennt.

Das [X.] hat den Klagen bezogen auf die hier allein streitgegenständlichen [X.] und [X.]/2010 mit zwei Urteilen vom 12.2.2014 ([X.] KA 1155/13 und [X.] KA 1156/13) stattgegeben und die Beklagte unter Änderung der [X.]-Mitteilungen und der Honorarabrechnungen verpflichtet, die Honorierung des [X.] in den [X.] und [X.]/2010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Das [X.] habe bisher offengelassen, wie der [X.] bei unterdurchschnittlich abrechnenden Altpraxen erreicht werden könne, deren Patientenzahlen wie im Fall des [X.] nicht mehr unproblematisch steigerbar seien. Eine solche unterdurchschnittliche Praxis sei besonders schutzwürdig, sodass hier eine Steigerung des [X.] maximal zum [X.] ermöglicht werden müsse. In diesem Sinne müsse die Honorierung in den streitigen Quartalen erneut beschieden werden. Darüber hinaus hätte die Beklagte bei der Honorierung des [X.] die besondere Situation der Praxis im Sinne eines Härtefalles individuell würdigen und dieses in den jeweiligen Honorarabrechnungen berücksichtigen müssen.

Das [X.] hat die Urteile des [X.] vom 12.2.2014 betreffend die Honorierung in den [X.] und [X.]/2010 auf die Berufungen der Beklagten aufgehoben und die Klagen jeweils abgewiesen (Verfahren zu den Aktenzeichen [X.] KA 44/14 und [X.] KA 45/14). Die Beklagte habe das [X.] für die [X.] und [X.]/2010 sowie den Honoraranspruch des [X.] für das Quartal I/2010 rechtmäßig festgesetzt und einen höheren Honoraranspruch des [X.] zu Recht abgelehnt. Der gerichtlichen Prüfung von [X.] und [X.] im Verfahren gegen die [X.]-Mitteilung und den Honorarbescheid stehe nicht entgegen, dass das [X.] der Beklagten nicht gesondert über die in den jeweiligen Widerspruchsverfahren vorgebrachten [X.] und Härtefallgesichtspunkte entschieden habe. Die Beklagte habe das Ergebnis ihrer Prüfung im Widerspruchsbescheid dargestellt. Wenn ein Vertragsarzt die Anerkennung von [X.] nicht im Widerspruchsverfahren gegen die [X.]-Mitteilung und die dort vorgenommene Berechnung, sondern in einem parallel geführten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren geltend machen müsste, müsste er neben einer Klage gegen die [X.]-Mitteilung eine Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von [X.] erheben. Damit müsste der Vertragsarzt für einen Lebenssachverhalt - Bestimmung seines [X.] - zwei Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren führen, deren prozessuales Schicksal unterschiedlich verlaufen könnte. Die Anzahl der von einem Vertragsarzt für die Honorierung seiner in einem Quartal erbrachten Leistungen zu führenden Verfahren summiere sich auf vier, wenn er mit der [X.] gegen die [X.]-Mitteilung oder gegen den Honorarbescheid Härtefallgesichtspunkte geltend mache, deren Anerkennung die [X.] mit einem gesonderten Bescheid ablehne. Die Mehrzahl der Entscheidungen der [X.] führe für den Vertragsarzt zu einer erheblichen Erschwerung der Rechtsverfolgung.

Diese Bewertung stehe nicht im Widerspruch zur Entscheidung des [X.] ([X.] [X.]/11 R). Dort habe das [X.] klargestellt, dass für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, [X.]), Teilelementen und Vorfragen der Bestimmung des [X.] nur dann und solange Raum sei, wie die jeweiligen [X.] noch nicht bestandskräftig seien. Das gelte auch dann, wenn entsprechende Feststellungen durch gesonderten Verwaltungsakt erfolgt seien. Der Gesetzgeber habe in § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] vorgesehen, dass [X.] zu berücksichtigen seien, soweit dazu Veranlassung bestehe. Sie seien danach bereits bei der Zuweisung des [X.] zu berücksichtigen. Das [X.] lasse sich nicht aufteilen in die standardisierte Berechnung aus [X.]-relevanter Fallzahl des Arztes, [X.]-Fallwert der [X.] und [X.] einerseits und einem ausschöpfbaren Mehrbetrag für anerkannte [X.] andererseits. Die Anerkennung von [X.] habe der Gesetzgeber in § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] antragsunabhängig formuliert. Auch das spreche gegen die Notwendigkeit von zwei gesonderten Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren für die Bestimmung aller Berechnungselemente des in die Honorarabrechnung einzustellenden [X.]. Gleiches gelte für die Anerkennung von [X.]. Das [X.] enthalte keine Regelungen für die Anerkennung von [X.] im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarabrechnung. Jedoch eröffne der Bewertungsausschuss den Partnern der [X.] in seinem Beschluss vom [X.] die Möglichkeit, unter bestimmten Voraussetzungen befristete Ausgleichszahlungen für Honorarverluste vorzusehen und sich über das Verfahren zu einigen.

Der [X.]-Mitteilungsbescheid vom 1.2.2010 sei rechtmäßig. Er sei zwar verspätet ergangen. Bei § 87b Abs 5 Satz 1, 2. Halbsatz [X.], wonach das [X.] dem Vertragsarzt jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn seiner Geltungsdauer zugewiesen sein müsse, handele es sich jedoch um eine reine Ordnungsfrist, sodass die Fristversäumnis nicht zur Unwirksamkeit der Zuweisung führe. In der [X.]-Mitteilung vom 1.2.2010 habe die Beklagte in zulässiger Weise von dem Vorbehalt in der Mitteilung vom 11.12.2009 Gebrauch gemacht und das [X.] neu berechnet.

Zu Unrecht rüge der Kläger, dass die Berechnung ihres [X.] nicht nachvollziehbar und die Bescheide daher zu unbestimmt seien. Aus den [X.]-Mitteilungen sei die Höhe des [X.] einschließlich des Zusatzbudgets für radiologische Diagnostik eindeutig hervorgegangen. Auch das Begründungserfordernis des § 35 Abs 1 SGB X sei nicht verletzt. Nach der Rechtsprechung des [X.] dürften bei [X.] die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden, da sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richteten, der mit den [X.] vertraut sei bzw zu dessen Pflichten es gehöre, über die Grundlagen der Abrechnungen der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen. An die [X.]-Mitteilung seien keine höheren Anforderungen zu stellen. Unabhängig davon könne allein wegen einer fehlenden oder fehlerhaften Begründung einer Verwaltungsentscheidung gemäß § 42 Satz 1 SGB X nicht deren Aufhebung begehrt werden, wenn diese die Entscheidung erkennbar nicht beeinflusst haben könne.

Es sei nicht zu beanstanden, dass sich der Fallwert des [X.] an dem durchschnittlichen Fallwert der Fachgruppe der Urologen orientiere. Die [X.] seien in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] als arztgruppenspezifische Grenzwerte definiert, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten seien. Der Bezug zur [X.] sei verbindlich.

Das [X.] habe gebilligt, dass der [X.] in seinem Beschluss vom [X.] auf die Einbeziehung des Geschlechts als Differenzierungskriterium verzichtet habe, nachdem er keinen nachhaltigen Einfluss dieses Kriteriums auf die Höhe der Honorare habe feststellen können. Dass der Kläger bzw die Fachgruppe der Urologen im Fall der Ermittlung von geschlechtsspezifischen Gewichtungsfaktoren einen für sie im Vergleich zu anderen Fachgruppen günstigeren morbiditätsbedingten arztindividuellen Anpassungsfaktor zu erwarten hätten, sei nicht dargelegt und nicht erkennbar.

Zu Unrecht wende der Kläger sich dagegen, dass die [X.] nicht zumindest die Vergütung für die Ordinationsgebühr und die Sonografie abdecken würden. Diese Betrachtung übersehe, dass die [X.] Durchschnittswerte darstellten und zB eine Sonografie nicht in jedem Fall zwingend geboten sei. Ein Vertragsarzt habe keinen Anspruch darauf, dass sich die fachgebietsspezifischen wesentlichen Leistungen in der Höhe eines jeden einzelnen Behandlungsfalles und damit im [X.] widerspiegele. Es sei auch nicht zu beanstanden und auf die regional unterschiedlichen Ausgestaltungen der [X.] zurückzuführen, dass in anderen [X.] andere [X.] für die [X.] zugrunde gelegt würden.

[X.] seien nicht anzuerkennen. Nach dem Beschluss des [X.] vom [X.] ergäben sich [X.] aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.] der [X.] um mindestens 30 % vorliege. Nach der ab dem 1.1.2010 geltenden Honorarvereinbarung könnten sich [X.] aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn dadurch der durchschnittliche [X.] um 30 % überschritten werde. Eine solche Fallwertüberschreitung liege bei dem Kläger in den streitbefangenen Quartalen nicht vor. Er habe den [X.] vielmehr unterschritten.

Die von dem Kläger gegenüber der Beklagten geltend gemachten [X.] bei Versicherten in Pflegeheimen und die Ziffer 32013 seien bei dem Kläger in den streitgegenständlichen Quartalen bereits nicht [X.]-relevant gewesen und daher nicht budgetiert vergütet worden. Die Ziffern 01410, 02322 und 02323 [X.] machten keinen sicherstellungsrelevanten Anteil am Leistungsgeschehen der Praxis des [X.] aus.

Soweit die Beklagte den Kläger im Rahmen des Honorarbescheides für das Quartal I/2010 einen Konvergenzzuschlag in Höhe von 1711,45 [X.] gewährt habe, begrenze dies den Verlust des [X.] gegenüber den entsprechenden Quartalen des Jahres 2008 auf 12 %. Für das Begehren des [X.], keinen Verlust gegenüber 2008 zu erleiden, gebe es keine entsprechende Regelung in den Vorgaben des [X.] für die Honorarverteilungssystematik ab 1.1.2010. Die geltend gemachte Existenzgefährdung sei nicht erkennbar und begründe auch keinen Ausgleichsanspruch aufgrund einer allgemeinen Härteklausel.

Der Kläger sei ferner nicht in dem Wachstum seiner Praxis unzulässig eingeschränkt. Dass bei der Honorarverteilung in der [X.]-Systematik Fallzahlsteigerungen im Abrechnungsquartal dem Vertragsarzt erst im [X.] für die Bestimmung des [X.] zugutekommen, habe das [X.] in mehreren Entscheidungen gebilligt. Seine wirtschaftlichen Einbußen führe der Kläger maßgeblich darauf zurück, dass es in [X.] eine Überversorgung mit Fachärzten für Urologie gebe. Dieser Umstand sei bei der Honorarverteilung nicht zu berücksichtigen. Das unternehmerische Risiko, im Vergleich zu seinen Kollegen derselben Fachgruppe einen geringeren Zulauf von Versicherten zu haben, habe die Honorarverteilungssystematik einem Vertragsarzt nicht abzunehmen.

Der Kläger macht mit seinen Revisionen geltend, die Vereinbarungen zur Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen seien aufgrund der fehlenden Berücksichtigung der schutzwürdigen Belange unterdurchschnittlich abrechnender Altpraxen, die ihren Sitz in einem überversorgten zulassungsgesperrten Gebiet hätten, rechtswidrig. Die Vorgaben verstießen gegen das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und das Willkürverbot. Sie stünden weder mit dem von der Ermächtigungsgrundlage des § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] verfolgten Ziel der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis noch mit sonstigen legitimen Zielen wie der Erhöhung der Kalkulationssicherheit und der Punktwertstabilität in Einklang. Er gehöre dem überwiegenden Teil von über 70 % unterdurchschnittlich abrechnender Urologen an, was durch die fortgesetzte Zulassung weiterer Urologen im gesperrten, drastisch überversorgten Planungsbereich der Stadt [X.] durch die Beklagte verursacht werde. Dies treffe kleine Praxen besonders hart, da die Betriebskosten im Verhältnis zu den Einnahmen überproportional stiegen. [X.] sei ihm weder eine Fallzahlsteigerung noch - aufgrund des fallzahlabhängigen Vergütungsmodells - eine Umsatzsteigerung möglich. Seine Fallzahlen hätten sich von 577 im Quartal I/2009 auf 537 im Quartal [X.]/2010 kontinuierlich verringert. Im selben Verhältnis habe sich die durchschnittliche Fallzahl der [X.] von 923 im Quartal I/2009 auf 888,7 im Quartal [X.]/2010 verringert.

Auch sei die Beklagte ihren Beobachtungs- und Reaktionspflichten beim Abschluss der [X.] nicht nachgekommen. § 87a Abs 2 Satz 2 [X.] gestatte es den Vertragspartnern, einen Zuschlag auf den Orientierungspunktwert zu vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen und dabei der im Planungsbereich herrschenden Überversorgung Rechnung zu tragen.

Erforderlich sei eine Sonderregelung, die - vergleichbar der Regelungen für psychotherapeutische Praxen - ein Wachstum innerhalb von fünf Jahren nicht nur zum Durchschnittshonorar der Gruppe, sondern zum [X.] ermöglichen müsse. Die bundesgesetzlichen Vorgaben in § 87a Abs 2 Satz 2 und § 87 Abs 2 f [X.] schlössen dies nicht aus. In [X.], in denen schon lange vor Einführung der [X.]-Vergütungssystematik eine eklatante Überversorgung mit einem überwiegenden Anteil von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen vorhanden gewesen sei, überschreite die unterschiedslose Anwendung des Regelungskonzeptes die Grenze der [X.] des Normgebers.

Das Rechtsschutzbedürfnis des [X.] werde nicht dadurch in Frage gestellt, dass er zur Vermeidung überproportionaler Verluste einen Konvergenzzuschlag erhalten habe und dass seine das [X.] überschreitende Honorarforderung abgestaffelt vergütet worden sei. Es verblieben Honorarverluste. Zudem sei die Konvergenzregelung eine reine Übergangsregelung mit zeitlich beschränkter Dauer, die auf alle Praxen zur Anwendung gekommen sei und sich daher nicht eigne, die bei ihm bestehenden Besonderheiten zu kompensieren.

Die Beklagte habe seine mit der Widerspruchseinlegung gestellten Anträge auf Anerkennung von [X.] und [X.] nur einmalig betreffend die [X.] und [X.]/2009 beschieden. Eine Einbeziehung nach § 86 SGG sei nicht zutreffend. Bezüglich der Quartale [X.]I/2009 bis [X.]/2010 sei im laufenden Widerspruchsverfahren keine Entscheidung über die Anträge ergangen. Die Entscheidung sei vielmehr erst im Widerspruchsbescheid durch den funktional und sachlich unzuständigen Vorstand getroffen worden. Eine "erstinstanzliche" Behördenentscheidung über die Anträge des [X.] sei insoweit nicht getroffen worden. Dies stelle einen schweren Verfahrensfehler dar, da über den Antrag gesondert zu entscheiden gewesen sei.

Im [X.] für das [X.] fehle es an einer Regelung zur Geltendmachung von [X.]. Die Beklagte sei nicht befugt, an die Stelle einer fehlenden Regelung für 2009 den Grundsatzbeschluss des Vorstandes vom [X.] zu setzen. Die Regelungen seien im [X.] selbst zu treffen. Für das [X.] sei somit auf die allgemeine Regelung durch den [X.] mit Beschluss vom [X.], Teil A Punkt 4, abzustellen. Danach habe eine Praxisbesonderheit im Einzelfall auch bei einer Überschreitung des durchschnittlichen [X.] der [X.] von unter 30 % festgestellt werden können; feste Grenzwerte seien nicht vorgegeben gewesen. Dem Kläger sei aus [X.] ein Fallwertzuschlag aufgrund der höheren Anzahl von Leistungen im Bereich der Besuchs- und Visitentätigkeit bei Patienten zu Hause und in Pflegeheimen nach Ziffer 01410 [X.] (Ansatzhäufigkeit 8,4 % Kläger, 3,8 % Erbringerpraxen der Fachgruppe), Ziffer 01413 [X.] (8,3 % Kläger, 2,3 % Erbringerpraxen der Fachgruppe) und Ziffer 01415 [X.] (2,0 % Kläger, 0,6 % Erbringerpraxen der Fachgruppe) zu gewähren. Er habe zudem einen überdurchschnittlichen Anteil der Versorgung von Patienten mit Kathetern nach Ziffer 02322 [X.] (7,4 % Kläger, 5,9 % Erbringerpraxen der Fachgruppe), Ziffer 02323 [X.] (16,7 % Kläger, 5,3 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Zudem bestehe ein Schwerpunkt bei der Abklärung von Fertilitätsstörungen nach Ziffer 32013 [X.] (1,8 % Kläger, 0,8 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Richtigerweise könne es nur auf die Sicherstellung im Planungsbereich [X.] ankommen, sodass der Vergleich der [X.] noch deutlich höher zugunsten des [X.] ausfallen würde. Soweit das [X.] ausführe, [X.] seien nicht [X.]-relevant, übersehe es, dass für die Anerkennung von [X.] nicht nur auf Leistungen aus dem budgetierten Bereich abzustellen sei.

Ferner sei ihm das [X.] für das Quartal [X.]/2009 verspätet zugewiesen worden. Daher stehe ihm ein höheres [X.] zu, dass auf der Grundlage von Fallzahlen und [X.]n aus vorangegangenen Quartalen zu berechnen sei.

Ferner halte er daran fest, dass die fehlende Umsetzung der Vorgaben in § 87b Abs 3 Satz 6 [X.], wonach "Alter" und "Geschlecht" gleichwertig als Morbiditätskriterien nebeneinander stünden, rechtswidrig sei.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Schleswig-Holsteinischen [X.] vom 8.11.2016 ([X.] KA 44/14 und [X.] KA 45/14) aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen die Urteile des [X.] vom 12.2.2014 ([X.] KA 1155/13 und [X.] KA 1156/13) zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Gesonderte Regelungen für das Wachstum unterdurchschnittlich abrechnender Altpraxen seien im Hinblick auf die Honorarverteilungssystematik entbehrlich, da jeder Arzt die Möglichkeit habe, durch Fallzahlerhöhungen innerhalb eines Zeitraumes von fünf Jahren den Durchschnitt der Fachgruppe zu erreichen. Für das vom Kläger darüber hinausgehend geltend gemachte Wachstum zum [X.] gebe es keine Grundlage. Hieran ändere auch die Überversorgung im Planungsbereich [X.] nichts. Das [X.] habe stets betont, dass dem Vertragsarzt im Hinblick auf Berufsfreiheit und Honorarverteilungsgerechtigkeit die Chance bleiben müsse, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder durch bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Das wirtschaftliche Risiko bleibe beim Vertragsarzt und es obliege auch nicht der [X.], durch [X.] regulierend in den Markt einzugreifen.

Hinsichtlich der Anerkennung von [X.] sei in den [X.] eine Regelung aufgenommen worden, die im Einklang mit dem insoweit maßgebenden Beschluss des [X.] vom [X.] stehe. Dass die Gesamtvertragspartner nicht von der dort eröffneten Möglichkeit Gebrauch gemacht hätten, eine Regelung zur Berücksichtigung von [X.] bei einer Überschreitung des [X.] der [X.] um weniger als 30 % zu treffen, sei nicht zu beanstanden.

Entgegen der Auffassung des [X.] seien [X.] nicht bereits bei der Zuweisung von [X.] zu berücksichtigen. Die Gesamtvertragspartner hätten sich auf ein Antragsverfahren zur Berücksichtigung von [X.] in einem gesonderten Verwaltungsverfahren verständigt. Auch seien Zahlungsansprüche bei einer nachträglichen Erhöhung des [X.] gemäß § 87b Abs 5 Satz 5 [X.] rückwirkend zu erfüllen. Wenn entsprechende Anträge nicht gestellt oder bestandskräftig abgelehnt worden seien, seien [X.] oder Härtefallgesichtspunkte, für die ebenfalls ein Antragserfordernis bestehe, im Rahmen angefochtener Honorarabrechnungen folglich nicht zu prüfen. Es handele sich bei der isolierten Bescheidung von Anträgen auf Anerkennung von [X.] bzw Härtefällen um die isoliert anfechtbare Festlegung von Bemessungsgrundlagen, die bei der Ermittlung des Honoraranspruchs heranzuziehen seien.

Der Senat hat die Verfahren [X.] KA 7/17 R und [X.] KA 8/17 R mit Beschluss vom 3.7.2017 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem Aktenzeichen [X.] KA 7/17 R verbunden.

Die Revision des [X.] hat insofern Erfolg, als die Beklagte verpflichtet wird, über das Honorar des [X.] im Quartal I/2010 unter Beachtung der Geltung des für das Quartal I/2010 vorläufig zugewiesenen Regelleistungsvolumens in Höhe von 11 871,60 Euro bis einschließlich [X.] erneut zu entscheiden. Im Übrigen bleibt die Revision erfolglos.

1. Rechtsgrundlage der hier maßgebenden Regelungen zur Vergütung von Vertragsärzten ist § 87b Abs 1 Satz 1 [X.] in der vom [X.] bis 22.9.2011 geltenden und deshalb in den streitbefangenen Quartalen anzuwendenden Fassung des G[X.]V-Wettbewerbsstärkungsgesetzes ([X.]) vom [X.] ([X.]; im Folgenden: aF). Danach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 von den [X.] auf der Grundlage der regional geltenden [X.] nach § 87a Abs 2 [X.] vergütet. Dieser Vergütung lag die von den [X.]rankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige [X.] zu zahlende Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ([X.]) für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.] (§ 87a Abs 3 Satz 1 [X.]) zugrunde. Nach § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] in der genannten Fassung waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene [X.] festzulegen. Ein [X.] in diesem Sinne war nach § 87b Abs 2 Satz 2 [X.] aF die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten [X.]raum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der [X.] nach § 87a Abs 2 [X.] aF enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten war. Abweichend von § 87b Abs 1 Satz 1 [X.] war die das [X.] überschreitende [X.] mit abgestaffelten Preisen zu vergüten (§ 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 [X.] aF). Nach § 87b Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] aF waren die Werte für die [X.] nach § 87b Abs 2 [X.] aF morbiditätsgewichtet und differenziert nach [X.]n und nach [X.] sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. Die Morbidität nach Satz 1 war gemäß § 87b Abs 2 Satz 6 [X.] aF mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. Die Aufgabe, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen [X.] zu beachten waren, war dem [X.] - zusätzlich zu seiner originären [X.]ompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 [X.] - übertragen worden ([X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - [X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 25 mwN). Nach § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF hatte der [X.] erstmalig bis zum 31.8.2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF sowie Art und Umfang, das Verfahren und den [X.]punkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten zu bestimmen.

Seinem hierauf gründenden Regelungsauftrag ist der E[X.] für den streitbefangenen [X.]raum durch den - in der Folge mehrfach geänderten - Beschluss nach § 87 Abs 4 [X.] in seiner 7. Sitzung am 27./[X.] ([X.], [X.]) mit Wirkung vom 1.9.2008 nachgekommen. Nach Teil [X.] 1.2.1 des vorgenannten Beschlusses werden die [X.] nach Maßgabe von Teil [X.] und 3 für das jeweilige [X.] ermittelt. Den Rechenweg für die Bestimmung des arztindividuellen [X.] hat der E[X.] in der Anlage 2 zu Teil [X.] vom 27./[X.] wie folgt vorgegeben: Zunächst ist anhand der im Beschluss festgelegten Berechnungsformel und auf der Grundlage des (angepassten) Vergütungsvolumens 2007 das "vorläufige [X.]-Vergütungsvolumen" - getrennt nach [X.] und fachärztlichem Versorgungsbereich - zu ermitteln und sodann aus diesem unter Vornahme vorgegebener Abzüge (insbesondere für abgestaffelte Leistungen, erwartete Zahlungen für Neupraxen, für Ärzte und Einrichtungen, die kein [X.] erhalten, sowie der Vergütungen des Jahres 2007 für bestimmte Leistungen, im hausärztlichen Bereich auch für zu erwartende Zahlungen für [X.]) das jeweilige "[X.]-Vergütungsvolumen" eines Versorgungsbereichs zu bilden (Ziffer 2). Gemäß der unter Teil [X.] vorgegebenen Formel ist anschließend der arztgruppenspezifische Anteil hieran zu berechnen, und gemäß Teil [X.] der arztgruppenspezifische [X.]. Die Multiplikation dieses [X.]es mit der Fallzahl des Arztes (Ziffer 5) sowie eine morbiditätsbezogene Differenzierung nach Altersklassen gemäß der unter Ziffer 6 aufgeführten Formel ergibt dann unter Anwendung der konkreten (regionalen) Berechnungsformel das arztindividuelle [X.]. Vereinfacht dargestellt ergibt sich die Höhe des arzt- und praxisbezogenen [X.] damit aus der Multiplikation der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen [X.]. Ferner sollten die Partner der [X.] gemäß Teil [X.].6 Regelungen für [X.] und gemäß Teil [X.].7 Regelungen als Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten schaffen.

Die für den Bezirk der beklagten [X.] geschlossene Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2010 nimmt in Teil D Ziffer 1.2 für die Berechnung der [X.] Bezug auf die Vorgaben der Beschlüsse des E[X.] Teil F nebst Anlagen 1 und 2, soweit nichts abweichendes bestimmt ist.

2. Die dargestellten gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben hat die Beklagte bei der Festsetzung der [X.] des [X.] zutreffend umgesetzt und dieses [X.] in nicht zu beanstandender Weise der Bemessung des Honorars zugrunde gelegt. Anhaltspunkte für Fehler bezogen auf die Berechnung des [X.] oder die Honorarberechnung sind auch unter Berücksichtigung des umfangreichen Vorbringens des [X.] nicht ersichtlich.

a) Entgegen der Auffassung des [X.] ist sein Honorar nicht deshalb fehlerhaft zu niedrig festgesetzt worden, weil die Vorgabe aus § 87b Abs 3 Satz 6 [X.] aF nicht umgesetzt worden wäre. Wie oben dargelegt, war die bei der Festlegung der [X.] zu berücksichtigende Morbidität gemäß § 87b Abs 3 Satz 6 [X.] aF mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. In seinem Beschluss vom 27./[X.] hat der E[X.] dazu unter Teil [X.] 3.2.2 festgestellt, dass das abgerechnete Volumen durch das [X.]riterium "Geschlecht" nicht signifikant beeinflusst wird. Dementsprechend konnte der E[X.] die gesetzlichen Vorgaben nur umsetzen, indem er dem Geschlecht keinen Faktor oder - gleichbedeutend - den Faktor 1,0 zuordnet. Eine Vorgabe dahin, dass der [X.] fiktiv von anderen als den tatsächlich bestehenden Verhältnissen auszugehen hätte, kann § 87b Abs 2 Satz 6 [X.] aF nicht entnommen werden (vgl bereits [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 4/13 R - [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 29).

b) Auch die [X.]onvergenzregelungen, die mit der Neugestaltung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 eingeführt worden sind, verletzen den [X.]läger nicht in seinen Rechten. Dabei kann offen bleiben, ob die vom [X.] und von den [X.] getroffenen Regelungen zur Begrenzung überproportionaler Honorarverluste insgesamt rechtmäßig sind. Nach § 87b Abs 3 Satz 5 [X.] (idF des [X.]) können Anteile der Gesamtvergütung für die Bildung von Rückstellungen zur Berücksichtigung einer Zunahme von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, für [X.] und zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten verwendet werden. Der E[X.] hat in seiner 7. Sitzung am 27./[X.] unter Teil F einen Beschluss zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF gefasst ([X.], [X.]). In Teil [X.].7 ermächtigte er die Partner der [X.] zu Ausgleichszahlungen im Fall von Honorarverlusten um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal, die durch die Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik oder dadurch begründet waren, dass extrabudgetäre Leistungen nicht fortgeführt worden waren. Mit Beschlüssen vom [X.] ([X.], [X.]) und vom [X.] ([X.], [X.]) machte der E[X.] weitere Vorgaben zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste und übertrug den [X.] die nähere Ausgestaltung. Für [X.] vereinbarten die Vertragspartner des [X.] eine Begrenzung der Verluste und Gewinne, wobei der [X.]läger von der Verlustbegrenzung auf maximal 12 % in den [X.] und [X.]/2010 profitierte. Allerdings ist der Honorarbescheid [X.]/2010 nicht Gegenstand des vorliegenden, sondern eines unter dem Aktenzeichen [X.] [X.] 30/14 R beim [X.] anhängigen Verfahrens, sodass über die Rechtmäßigkeit der [X.]onvergenzregelung bezogen auf das Quartal [X.]/2010 hier nicht zu entscheiden ist. Ob die von den [X.] getroffene Regelung zur Begrenzung von Gewinnen mit höherrangigem Recht vereinbar ist (vgl zu dieser Problematik, allerdings bezogen auf eine abweichende Fallgestaltung: [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 47/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 16 ff), kann hier dahingestellt bleiben, weil sie auf den [X.]läger wegen der in allen streitgegenständlichen Quartalen eingetretenen Honorarverluste keine Anwendung gefunden hat.

3. Der Umstand, dass der [X.]läger im Vergleich zu anderen im Bezirk der Beklagten niedergelassenen Urologen in erheblich unterdurchschnittlichem Umfang vertragsärztliche Leistungen abrechnet, begründet keinen Anspruch auf Erhöhung des [X.] oder auf ein höheres Honorar. Der Vergütungsanspruch des Vertragsarztes ist grundsätzlich auf die angemessene und leistungsgerechte Teilhabe an der von den [X.]rankenkassen an seine [X.] entrichteten [X.] entsprechend Art und Umfang der von ihm erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der geltenden Verteilungsregelungen begrenzt (vgl [X.] vom 23.3.2011 - [X.] [X.] 6/10 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.], 25 mwN). Für eine Verpflichtung der Vertragspartner auf [X.], die [X.]ostenstrukturen kleinerer Praxen unabhängig von Fragen der Sicherstellung der Versorgung besonders zu berücksichtigen, gibt es keine Grundlage (zu [X.] vgl [X.] vom 11.10.2006 - [X.] [X.] 46/05 R - [X.] 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.]7). Auch soweit der [X.]läger im Berufungsverfahren einen Mindestfallwert begehrt hat, der zumindest die Ordinationsgebühr und die Leistung Sonografie abdecken müsse, besteht hierauf kein Anspruch. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 11.12.2013 ([X.] [X.] 6/13 R - [X.]-2500 § 87 [X.] 29) entschieden hat, ist eine [X.] nicht verpflichtet, das [X.] eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der [X.] vergütet werden.

4. Der [X.]läger wird durch die im Bezirk der beklagten [X.] geltenden Regelungen auch nicht rechtswidrig in seinen Wachstumsmöglichkeiten eingeschränkt. Nach ständiger Rechtsprechung müssen umsatzmäßig unterdurchschnittliche Praxen allerdings die Möglichkeit haben, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der [X.] zu erreichen (vgl zB [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 24 ff; [X.] vom 21.10.1998 - [X.] [X.] 71/97 R - [X.] 83, 52, 59 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 28 208 f; [X.] vom 10.12.2003 - [X.] [X.] 54/02 R- [X.] 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 19 mwN). Der Vertragsarzt muss die Chance haben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (stRspr, vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R -; [X.] 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.]6, Rd[X.] 49; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 44/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 2 Rd[X.] 17; [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 24; [X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 1/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.] 14; [X.] vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.]4). Die Wachstumsmöglichkeiten dürfen sich nicht auf Praxen in der Aufbauphase beschränken, sondern sind auch auf bereits etablierte Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zu beziehen (vgl [X.] vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.]4; [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 25 mwN). Während Praxen in der Aufbauphase ein sofortiges Wachstum auf den [X.] möglich sein muss, ist es bezogen auf andere unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausreichend, wenn der [X.] binnen fünf Jahren erreicht werden kann ([X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 29 mwN).

Diesen Vorgaben werden die in Teil F des Beschlusses des E[X.] vom 27./[X.] und im [X.] der Beklagten getroffenen Regelungen zur Wachstumsmöglichkeit von Praxen gerecht:

a) Nach Teil [X.].5 des [X.] des E[X.] beschließen die Partner der [X.] für Neuzulassungen von Vertragsärzten und die Umwandlung der [X.]ooperationsform Anfangs- und Übergangsregelungen. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Gesamtvertragspartner. Die für den Bezirk der beklagten [X.] geschlossene Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2010 enthält unter Teil D Ziffer 2.1 eine entsprechende Sonderregelung für Praxen in der Wachstumsphase, die innerhalb des [X.] Quartals weniger als fünf Jahre niedergelassen sind und deren [X.]-relevante Fallzahl unterdurchschnittlich ist. Diesen Ärzten werden die Leistungen bis zu einer individuellen Obergrenze aus individueller Fallzahl bis maximal zur durchschnittlichen Fallzahl der [X.] und [X.]-[X.] der [X.] nach der [X.] vergütet.

Auf den [X.]läger findet diese für Praxen in der Aufbauphase geschaffene Regelung keine Anwendung, da er seine vertragsärztliche Praxis in den streitgegenständlichen Quartalen bereits seit mehr als fünf Jahren geführt hatte. Die Praxis des [X.] ist somit keine Aufbaupraxis, sondern eine sonstige unterdurchschnittlich abrechnende Praxis. Sein Honorar lag in den hier maßgebenden Quartalen nur wenig über der Hälfte des [X.]s. So erzielte er im Quartal I/2010 ein Honorar in Höhe von 25 940 Euro, während der [X.] bei 48 600,92 Euro lag.

Damit ist es grundsätzlich ausreichend, dass er die Möglichkeit hat, den [X.] innerhalb von fünf Jahren zu erreichen. Diesen Anforderungen werden die hier maßgebenden Vorschriften zur Honorarverteilung gerecht, ohne dass es dazu einer Sonderregelung bedarf. Die og Anforderungen zu den Wachstumsmöglichkeiten kleiner Praxen gelten unabhängig von der Ausgestaltung der Honorarverteilung und der Art der Begrenzungsregelung ([X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 1/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.] 16) und damit auch für die Festlegung von [X.] ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R = [X.] 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.]6, Rd[X.]0). Anders als etwa bei [X.], die an das Honorar einer Praxis in einem vorangegangenen [X.] anknüpfen, kann der Arzt sein Budget unter Geltung der [X.] aber bereits durch eine Erhöhung seiner Fallzahl bis zum Durchschnitt der Fachgruppe und auch darüber hinaus steigern. Da das [X.] des einzelnen Arztes nach Anlage 2 [X.] des Beschlusses vom 27/[X.] im Grundsatz durch die Multiplikation des arztgruppenspezifischen [X.]es mit der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal berechnet wird, führt eine Erhöhung der Fallzahl zu einer entsprechenden Erhöhung des [X.] im entsprechenden Quartal des Folgejahres. Der Umstand, dass sich eine Erhöhung der Fallzahlen nicht im aktuellen Quartal, sondern jeweils erst im entsprechenden Quartal des Folgejahres in Form einer Erhöhung des [X.] auswirkt, ist nicht zu beanstanden. Ausschlaggebend ist, dass der [X.] auch unter Berücksichtigung eines solchen "Moratoriums" innerhalb von fünf Jahren realistisch und in effektiver Weise erreicht werden kann ([X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.]2 f; vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 44/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 2 Rd[X.]9, 41). Das ist hier der Fall. Der [X.]läger hat eine Erhöhung des [X.] nur deshalb nicht erreicht, weil er seine Patientenzahlen - nach seinen Darlegungen aufgrund der [X.]onkurrenzsituation (vgl dazu nachfolgend c), Rd[X.]1 ff) - tatsächlich nicht wesentlich steigern konnte.

b) Soweit der Senat in einer Entscheidung vom 28.1.2009 ([X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 27) erwogen hat, ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch [X.]steigerungen zu berücksichtigen sind, hat er in einer Entscheidung vom 17.2.2016 ([X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.]5; vgl auch [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 89/16 B - Rd[X.] 9; [X.] in [X.], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, [X.] Rd[X.] 268; [X.]/[X.], [X.], Stand 10/2016, [X.] § 85 Rd[X.] 256g) klargestellt, dass eine solche Verpflichtung nur in besonderen Fallkonstellationen in Betracht kommen kann, etwa im Zusammenhang mit einer Änderung der Praxisausrichtung. Dafür gibt es hier keine Anhaltspunkte. Neben der Fallzahl lag auch der [X.] der klägerischen Praxis im hier maßgebenden [X.]raum unter dem Durchschnitt der Fachgruppe.

Der [X.]läger möchte eine [X.]nsteigerung und eine Steigerung seines individuellen [X.]es belegen, indem er seinen arztindividuellen [X.], den er durch Division der eigenen Honorarforderung im [X.]-Bereich durch die eigene [X.]-relevante Fallzahl berechnet, mit dem arztgruppenspezifischen [X.]-[X.] seiner [X.] vergleicht. Der arztgruppenspezifische [X.] spiegelt aber nicht das tatsächliche Leistungsgeschehen in der [X.] im Durchschnitt wider, sondern ist Ergebnis der vom E[X.] in Anlage 2 [X.] 4 zum Beschluss vom 27./[X.] vorgegebenen Rechenoperation. Eine [X.]überschreitung im Verhältnis zum durchschnittlichen [X.] lag beim [X.]läger nach den gemäß § 163 S[X.] für den Senat bindenden Feststellungen des [X.] im Quartal I/2010 nicht vor. Gesichtspunkte, die Anlass geben könnten, an deren Richtigkeit zu zweifeln, kann der Senat auch dem Vorbringen des [X.] nicht entnehmen. Wie die Beklagte im angefochtenen Widerspruchsbescheid nachvollziehbar dargelegt hat, hat der [X.]läger den [X.] auch im Quartal [X.]/2010 (geringfügig) unterschritten.

Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass einer mit höheren [X.]en verbundenen besonderen Praxisausrichtung nach dem Beschluss des [X.] vom 27/[X.] sowie dem für den Bezirk der Beklagten vereinbarten [X.], ua durch die Möglichkeit zur Berücksichtigung von [X.] Rechnung zu tragen war. Dass der [X.]läger von diesen Regelungen nicht profitiert, ist darauf zurückzuführen, dass keine im vorliegenden Zusammenhang maßgebenden [X.] vorliegen (vgl dazu nachfolgend 5., Rd[X.]6).

c) Im Übrigen macht der [X.]läger nicht in erster Linie geltend, dass er an einem Wachstum gerade durch die Regelungen zur Honorarverteilung gehindert würde, sondern dass er den Umfang seiner Tätigkeit aufgrund einer zunehmenden Überversorgung mit Urologen in dem Planungsbereich, in dem er seinen Sitz hat, nicht wesentlich habe steigern können.

Zutreffend ist, dass der [X.]läger weder seine Fallzahlen noch seinen [X.] nennenswert gesteigert hat. Soweit der [X.]läger dabei einen Zusammenhang mit - aus seiner Sicht ungerechtfertigten - Sonderbedarfszulassungen herstellt, ist schon nicht deutlich geworden, ob solche in den letzten Jahren in seinem Planungsbereich (Stadt [X.].) erteilt worden sind. Der Hinweis auf eine aktuelle Sonderbedarfszulassung eines Urologen in [X.] geht an der Sache vorbei. Wenn in dem Planungsbereich [X.] trotz genereller Überversorgung für die Stadt [X.] ein Versorgungsdefizit bestehen sollte, läge auf der Hand, dass eine Sonderbedarfszulassung dort nicht mit der Begründung abgelehnt werden kann, in der 35 km entfernten Stadt [X.]. stünden mehrere unterdurchschnittlich ausgelastete urologische Praxen zur Verfügung, die Patienten aus [X.] übernehmen könnten.

Feststellungen zu der Frage, ob sich der Grad der Überversorgung in dem Planungsbereich tatsächlich in den letzten Jahren erhöht hat, hat das [X.] nicht getroffen und auf der Grundlage der vom [X.] getroffenen Feststellungen kann auch nicht beurteilt werden, ob etwaige Entscheidungen der Zulassungsgremien rechtmäßig sind. Darauf kommt es für die vorliegende Entscheidung indes nicht an. Selbst wenn dem [X.]läger durch die Zulassung weiterer Vertragsärzte wirtschaftliche Nachteile entstanden sein sollten, wäre die Beklagte nicht verpflichtet, dies durch Gewährung zusätzlichen Honorars auszugleichen. Es existieren weder gesetzliche noch verfassungsrechtliche Bestimmungen, die es gebieten würden, die fehlende Auslastung einer Praxis aufgrund geringer Patientenzahlen und daraus folgende geringe Honorarforderungen - losgelöst von Fragen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung oder von einzelfallbezogenen Härten - durch [X.] bei der Honorarverteilung dauerhaft zu kompensieren. Ein subjektives Recht auf Ausgleich der durch die [X.]onkurrenz bedingten Einkommenseinbußen gibt es nicht, und auch Grundrechte gewähren kein Recht auf Fernhaltung von [X.]onkurrenz ([X.] vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 8/06 R - [X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10, Rd[X.] 23).

Wie das [X.] bereits im Zusammenhang mit der Anfechtungsbefugnis bei [X.]onkurrentenklagen entschieden hat, dienen die Vorschriften zur [X.] nicht dem Schutz der wirtschaftlichen Interessen der bereits niedergelassenen Vertragsärzte, sondern der Sicherung der Leistungsfähigkeit und der finanziellen Stabilität der gesetzlichen [X.]rankenversicherung als Gemeinwohlaufgabe ([X.] vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 8/06 R - [X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10, Rd[X.] 16, 21; vgl auch [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 1282/99 - [X.] 2001, 639 Rd[X.] 9). Auch das [X.] garantiert umfassenden Rechtsschutz nur unter der Voraussetzung, dass die Verletzung einer Rechtsposition geltend gemacht wird, die die Rechtsordnung im Interesse des Einzelnen gewährt. Welche Rechte der Einzelne danach geltend machen kann, bestimmt sich - abgesehen von Grundrechten und sonstigen verfassungsmäßigen Rechten - nach den Regelungen des einfachen Rechts ([X.] Beschluss vom 23.5.2006 - 1 BvR 2530/04 - [X.]E 116, 1, 11; [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 207/87 - [X.]E 83, 182 f, jeweils mwN).

Wenn die wirtschaftlichen Interessen des [X.] dagegen nicht durch die Erteilung regulärer Zulassungen, sondern durch Sonderbedarfszulassungen oder Ermächtigungen wesentlich beeinträchtigt worden sein sollten, hätte er wegen des Vorrangs seiner Zulassung grundsätzlich die Möglichkeit gehabt, mit Widerspruch und [X.]lage gegen die Entscheidung der Zulassungsgremien vorzugehen, um rechtswidrige Entscheidungen zu verhindern (vgl [X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4). Die zur Verwirklichung des Grundrechts aus Art 12 Abs 1 [X.] erforderliche angemessene Verfahrensgestaltung ist damit gewährleistet. Soweit subjektive Rechte des [X.] durch [X.] nicht verletzt werden, er von der Möglichkeit, gegen rechtswidrige [X.] vorzugehen keinen Gebrauch macht oder sich die Entscheidung der Zulassungsgremien als rechtmäßig erweist, hat er keine rechtlichen Möglichkeiten, gegen die dadurch möglicherweise bedingten Einkommenseinbußen vorzugehen. Vielmehr muss er sich darum bemühen, die Auslastung seiner Praxis etwa durch ein besonders attraktives Angebot (bezogen auf Praxisausstattung, Praxisorganisation, Öffnungszeiten, ua) zu steigern und dadurch seine Position im Wettbewerb mit anderen zugelassenen Vertragsärzten zu verbessern. Zwar findet die Berufsausübung des Vertragsarztes in einem staatlich regulierten Markt statt ([X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.] 24; [X.] Urteil vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 - [X.]E 103, 172, 185 ff = [X.] 3-5520 § 25 [X.] 4) und das System der [X.] bedingt - auch wenn darin nicht das primäre Ziel liegt - dass dieser nicht in gleichem Maße wie andere freiberuflich tätige Berufsgruppen der [X.]onkurrenz ausgesetzt ist (vgl [X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.] 21). Andererseits ist auch die Tätigkeit des Vertragsarztes durch ein erhebliches Maß an Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht geprägt. Dementsprechend bestimmt § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass der Vertragsarzt seine Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben hat (vgl [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 38/15 R - [X.] = [X.]-2500 § 75 [X.] 18, Rd[X.] 102). [X.]ennzeichnend für die freiberufliche Tätigkeit des Vertragsarztes ist, dass er das wirtschaftliche Risiko der Praxis trägt ([X.] vom 23.6.2010 - [X.] [X.] 7/09 R - [X.] 106, 222 = [X.]-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.]7 f). Dies verkennt der [X.]läger, wenn er geltend macht, dass es ihm gerade wegen der unbefriedigenden Erlössituation nicht möglich sei, die Attraktivität seiner Praxis etwa durch weitere Investitionen in die Praxisausstattung zu steigern und dass die dadurch bedingten Einkommenseinbußen durch besondere Regelungen zum Honoraranspruch kleiner Praxen kompensiert werden müssten. Auch wenn es dem [X.]läger ohne eigenes Verschulden nicht gelingt, die Attraktivität seiner Praxis zu steigern und dadurch die Fallzahlen zu erhöhen, gibt es keine Verpflichtung der beklagten [X.], dies durch eine entsprechende Ausgestaltung des Honorarsystems zu kompensieren. Der [X.] sowie die Partner des [X.] dürften nicht einmal berechtigt gewesen sein, Regelungen zu treffen, mit denen kleine Praxen mit niedrigen Patientenzahlen unabhängig von [X.] dauerhaft gestützt werden, weil dies mit dem gesetzlich vorgegebenen System der [X.] grundsätzlich nicht zu vereinbaren ist (für den hier maßgebenden [X.]raum der Jahre 2009 bis 2011 vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 47/12 R - zu der für Abrechnungszeiträume bis zum 31.12.2008 maßgebenden Rechtslage vgl bereits [X.] vom 18.8.2010 - [X.] [X.] 27/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.]8 ff; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.]3). Darauf kommt es hier indes nicht an; entscheidend ist, dass jedenfalls keine entsprechende Verpflichtung des Gesetzgebers oder der untergesetzlichen Normgeber bestand.

5. Der [X.]läger kann auch nicht aufgrund von [X.] oder aufgrund einer Härteklausel ein höheres [X.] bzw ein höheres Honorar beanspruchen. Der Senat ist zwar nicht an einer inhaltlichen Prüfung gehindert (a). [X.] (b) oder ein Härtefall (c) liegen jedoch nicht vor.

a) Das [X.] ist zutreffend davon ausgegangen, dass die [X.]lage bezogen auf die geltend gemachten [X.] und die Härtefallentscheidung nicht bereits deshalb als unzulässig abzuweisen ist, weil es an entsprechenden Verwaltungsentscheidungen fehlen würde. Die Beklagte hat in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid im Zusammenhang mit der Frage der Rechtmäßigkeit der [X.]-Zuweisung und der [X.] auch zu der Frage Stellung genommen, ob [X.] oder ein Härtefall vorliegen. Entgegen der Auffassung des [X.] ist der Widerspruchsbescheid auch nicht mit der Begründung als teilweise fehlerhaft anzusehen, dass es insoweit an einem Ausgangsbescheid fehlen würde (zu einer solchen [X.]onstellation vgl [X.] vom 18.1.2011 - B 2 U 15/10 R - [X.] 2012, 178 Rd[X.]; [X.] vom [X.] B 4 RA 48/01 R - Juris Rd[X.] 14 f). Die Beklagte durfte die Frage, ob das [X.] bzw das Honorar aufgrund von [X.] oder eines Härtefalles zu erhöhen war, zum Gegenstand des anhängigen Widerspruchsverfahrens machen, obwohl im Ausgangsbescheid zu dieser Frage nicht ausdrücklich Stellung genommen wird und obwohl gesonderte Entscheidungen dazu im laufenden Widerspruchsverfahren allein bezogen auf die (hier nicht streitgegenständlichen) [X.] und [X.]/2009 ergangen sind.

Dem steht nicht die Rechtsprechung des Senats entgegen, nach der die Zuweisung des [X.] ebenso wie andere Bemessungsgrundlagen für die Honorarfestsetzung gesondert durch Bescheid festgestellt werden können (vgl [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 38/11 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 10 mwN). Aus dem Umstand, dass die Möglichkeit zur [X.]lärung von Bemessungsgrundlagen in einem gesonderten Verwaltungsverfahren besteht, kann nicht geschlossen werden, dass die Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren in jedem Fall getrennt geführt werden müssten. Das gilt auch für die Entscheidung über das Vorliegen eines Härtefalles (aA [X.]/[X.], [X.], Stand 10/2016, § 85 Rd[X.] 257j, § 87b Rd[X.] 114). Zwar ist der Senat in einem Urteil vom 9.12.2004 ([X.] [X.] 44/03 R - [X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.] 2 Rd[X.] 16; vgl auch [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 25/05 R - [X.] 96, 53 = [X.]-2500 § 85 [X.] 23 Rd[X.]9) davon ausgegangen, dass ein gesonderter Bescheid, der das Vorliegen eines Härtefalles zum Gegenstand hat, nicht nach § 86 S[X.] Gegenstand des Verwaltungsverfahrens oder nach § 96 S[X.] Gegenstand des Gerichtsverfahrens wird, das die Rechtmäßigkeit eines [X.]s zum Gegenstand hat. Die Besonderheit dieses Falles bestand jedoch darin, dass der Honorarverteilungsmaßstab eine Entscheidung über den Härtefall auf gesonderten Antrag vorsah und dass bei Vorliegen eines Härtefalles "Sonderzahlungen" geleistet wurden, über die nach dem dort maßgebenden [X.] erst nach der Entscheidung über den Honoraranspruch entschieden werden konnte. Vorliegend hat die Beklagte dagegen nach Teil D Ziffer 4.4.1 der für den Bezirk der beklagten [X.] geschlossene Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2010 antragsunabhängig über das Vorliegen eines Härtefalles zu entscheiden. Die Anerkennung von [X.] erfolgt nach Teil D Ziffer 4.4.2 der Vereinbarung zwar antragsabhängig. Ausschlaggebend ist indes, dass die Anerkennung eines Härtefalles - ebenso wie die Anerkennung von [X.] - keinen Anspruch auf eine Sonderzahlung auslöst, sondern dass es sich dabei um einen von mehreren Faktoren handelt, die Bedeutung für die Höhe des [X.] bzw des [X.] haben. Da die Höhe des [X.] bzw des [X.] Gegenstand der Ausgangsbescheide ist, hat die Beklagte die Möglichkeit, auch die - hier vom [X.]läger bereits in der [X.] ausdrücklich angesprochenen - Fragen zum Vorliegen von [X.] und eines Härtefalles zum Gegenstand des Widerspruchsbescheides zu machen. Für eine solche Entscheidung ist nach der Verfassung der [X.] deren Vorstand zuständig.

b) Die Entscheidung der Beklagten, bei Festsetzung des [X.] des [X.] keine [X.] zu berücksichtigen, ist auch inhaltlich nicht zu beanstanden.

Nach § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] aF sind "[X.]" (zum Begriff im Rahmen der Honorarverteilung vgl [X.] vom 22.6.2005 - [X.] [X.] 80/03 R - [X.]-2500 § 87 [X.] 10 Rd[X.]5) zu berücksichtigen, soweit Veranlassung dazu besteht. Das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF - und damit auch zur Berücksichtigung von [X.] nach Abs 3 Satz 3 - bestimmt nach § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF erstmalig zum 31.8.2008 der Bewertungsausschuss. In Umsetzung dieser Vorgabe bestimmt Teil [X.].6 Sätze 1 bis 3 des Beschlusses vom 27/[X.], dass [X.] zwischen den Partnern der [X.] geregelt werden. [X.] ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] von mindestens 30 % vorliegt. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der [X.]. Nach Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des E[X.] aus seiner 10. Sitzung vom [X.] ([X.], [X.] f) können die Partner der [X.] aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend von diesem Grenzwert (Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] in Höhe von mindestens 30 %) im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt.

Von der Möglichkeit zu einer solchen abweichenden Feststellung haben die Gesamtvertragspartner in [X.] keinen Gebrauch gemacht, sodass es bei der durch den [X.] festgelegten Grenze der Überschreitung des [X.]es der [X.] um mindestens 30 % bleibt. Zur weiteren Umsetzung haben sie unter Teil D Ziffer 4.4.2 der für den Bezirk der beklagten [X.] geschlossene Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2010 vereinbart, dass der Arzt für [X.] Zuschläge auf den durchschnittlichen [X.] der [X.] beantragen kann. Der Antrag soll die Leistungen unter Angabe der [X.] benennen, in denen sich die Praxisbesonderheit ausdrückt. [X.] können sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] von mindestens 30 % vorliegt.

Es bedarf hier keiner Auseinandersetzung mit der von dem [X.]läger aufgeworfenen Frage, ob die Grenzziehung bei einer Überschreitung des [X.]es um mindestens 30 % rechtmäßig ist. Der Anerkennung von [X.] steht jedenfalls entgegen, dass der [X.] des [X.] den Durchschnitt der Fachgruppe nach den Feststellungen des [X.], an die der Senat gemäß § 163 S[X.] gebunden ist, in den hier maßgebenden Quartalen nicht überschreitet. Es liegt auf der Hand, dass eine Anhebung des [X.] aufgrund von [X.] jedenfalls ausgeschlossen ist, wenn der Arzt den durchschnittlichen [X.] der Fachgruppe - wie hier - nicht überschreitet, sondern dahinter zurückbleibt.

c) Der [X.]läger kann schließlich auch nicht unter [X.] ein höheres Honorar beanspruchen.

Nach Teil D Ziffer 4.4.1 der für den Bezirk der Beklagten geschlossenen Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2010 gilt eine Praxis insbesondere dann als Härtefall, wenn eine unangemessene Auswirkung der Abstaffelungsregelung bei Bildung der [X.] je Arzt vorliegt, oder wenn das Gesamthonorar je Arzt mindestens 15 % gegenüber dem entsprechenden Quartal des Jahres 2008 gefallen ist und die Einbuße auf einer Inhomogenität gegenüber der [X.]-Gruppenbildung beruht.

Eine Reduzierung des Gesamthonorars um mindestens 15 % ist bei dem [X.]läger bereits aufgrund der og [X.]onvergenzregelungen nicht eingetreten, die die Verluste in den streitbefangenen Quartalen auf maximal 12 % begrenzen. Damit werden existenzbedrohende Honorarminderungen ausgeschlossen. Dass es erforderlich sein könnte, das [X.] des [X.] aus Gründen der Sicherstellung zu erhöhen, steht ebenfalls nicht in Frage. Soweit der [X.]läger eine spezielle Ausrichtung seiner Praxis unter Hinweis auf erbrachte Allgemeine Laboruntersuchungen nach Ziffer 32013 [X.] (Diagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen) geltend macht, steht einer Berücksichtigung nicht nur der geringe Anteil der Behandlungsfälle entgegen, in denen er diese Leistung abgerechnet hat, sondern auch der Umstand, dass diese nach Teil [X.] I Ziffer 2.2 iVm Anlage 2 [X.] 2 Buchst b zu Teil F des Beschlusses des [X.] vom 22.9.2009 ([X.], [X.]) im hier maßgebenden [X.]raum nicht dem [X.] unterlagen, sodass deren Erbringung von vornherein keine Erhöhung des [X.] rechtfertigen kann. Weitere vom [X.]läger zur Begründung eines Härtefalles angeführte Leistungen betreffen arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen. Der [X.]läger verweist indes selbst auf eine erhebliche Überversorgung mit Urologen im Planungsbereich seiner Niederlassung, und es gibt auch unter Berücksichtigung seines Vorbringens keine Anhaltspunkte dafür, dass er Leistungen erbringen würde, die von anderen Vertragsärzten nicht in ausreichendem Umfang erbracht würden. Auch liegen keine konkreten Hinweise auf eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis oder auf gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur vor. Unter diesen Umständen liegt der nach ständiger Rechtsprechung (vgl [X.] vom 15.7.2015 - [X.] [X.] 28/14 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 84 Rd[X.] 26 mwN; [X.] vom 8.2.2012 - [X.] [X.] 14/11 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 69 Rd[X.] 25; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 66 Rd[X.] 29) als Voraussetzung für einen Härtefall zu fordernde unabweisbare Stützungsbedarf eindeutig nicht vor.

6. Der Umstand, dass die Beklagte dem [X.]läger das [X.] für die [X.] und [X.]/2010 nicht spätestens vier Wochen vor Beginn des [X.] des [X.] zugewiesen hat, hat nicht die Rechtswidrigkeit der Bescheide zur Folge und führt auch nicht nach § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF zur Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal (a). Daran ändert auch der Umstand nichts, dass die Zuweisung für das Quartal I/2010 zunächst nur vorläufig und erst nach [X.] mit Bescheid vom [X.] endgültig erfolgt ist (b). Teilweise rechtswidrig ist dagegen der Bescheid der Beklagten vom [X.], mit dem die Zuweisung von [X.] für das Quartal I/2010 aus dem Bescheid vom 11.12.2009 nach [X.] zu Ungunsten des [X.] geändert worden ist (c).

a) § 87b Abs 5 Satz 1 [X.] aF bestimmt, dass die [X.] dem Arzt das [X.] spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des [X.] zuzuweisen hat. Diese Frist ist weder im Quartal I/2010 ([X.] vom 11.12.2009) noch im Quartal [X.]/2010 ([X.] vom [X.]) gewahrt. Wie der Senat bereits in einer Entscheidung vom 15.8.2012 ([X.] [X.] 38/11 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 18 ff, 26) im Einzelnen dargelegt hat, handelt es sich bei der genannten [X.] jedoch um eine bloße Ordnungsfrist. § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF regelt die Folgen einer nicht rechtzeitigen Zuweisung von [X.] (in Gestalt einer vorläufigen Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal), ohne dabei an die [X.] des Satzes 1 anzuknüpfen. "Rechtzeitig" wird in § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF vielmehr mit "vor Beginn des [X.]" gleichgesetzt. Da die [X.] für die [X.] und [X.]/2010 hier jeweils vor Beginn des [X.] zugewiesen wurden, ist die Zuweisung "rechtzeitig" im Sinne dieser Vorschrift erfolgt.

b) Dass das [X.] für das Quartal I/2010 mit Bescheid vom 11.12.2009 nur vorläufig festgesetzt worden ist, hat auch nicht zur Folge, dass das [X.] aus dem Vorquartal ([X.]/2009) nach § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF fortgelten würde. Auch eine vorläufige Festsetzung kann grundsätzlich "rechtzeitig" iS des § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF sein und damit die für den Fall der verspäteten Zuweisung vorgesehene vorläufige Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal ausschließen. Im Hinblick auf die mit der Einführung von [X.] verbundene Zielsetzung, die Vergütung für den einzelnen Arzt kalkulierbar zu machen (vgl BT-Drucks 16/3100 [X.] zu § 85b Abs 1 und [X.] zu § 85b Abs 4 des Gesetzentwurfs; zur angestrebten [X.]alkulationssicherheit vgl auch [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 45/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 4 Rd[X.] 26 mwN), kann einer nur vorläufigen Festsetzung des [X.] diese Wirkung allerdings nicht generell zukommen. Anderenfalls würde die in § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF getroffene Regelung, nach der das bisherige [X.] im Falle einer nicht rechtzeitigen Festsetzung weitergilt, weitgehend leerlaufen. Auf der anderen Seite ist zu berücksichtigen, dass die Weitergeltung des [X.] aus dem Vorquartal bis zu dem [X.]punkt, zu dem die [X.] in der Lage ist, ein [X.] endgültig zuzuweisen, zu erheblichen Verwerfungen führen kann. Das gilt besonders, wenn das [X.] über einen längeren [X.]raum nicht verbindlich festgelegt werden kann, weil die erforderlichen Berechnungsgrundlagen noch nicht feststehen, etwa weil sich das Zustandekommen von Vereinbarungen zur Gesamtvergütung oder zur Honorarverteilung verzögert. Zudem kann aufgrund der bekannten Rahmenbedingungen und der üblichen jahreszeitlichen Schwankungen bereits feststehen, dass das [X.] im [X.] deutlich niedriger festzusetzen sein wird als im Vorquartal. Vor diesem Hintergrund geht der Senat davon aus, dass auch eine nur vorläufige Festsetzung des [X.] die Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal nach § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF jedenfalls in solchen Fällen ausschließt, in denen die [X.] an der rechtzeitigen endgültigen Festsetzung gehindert ist, weil die erforderlichen Bemessungsgrundlagen nicht bis zum Beginn des [X.] feststehen. Diese Voraussetzung war hier erfüllt; die zur Festlegung des [X.] erforderlichen Vereinbarungen mit den Verbänden der [X.]rankenkassen sind erst nach Beginn des Quartals I/2010 zustande gekommen.

c) Teilweise rechtswidrig ist jedoch der das [X.] im Quartal I/2010 betreffende Bescheid vom [X.], mit dem die Beklagte die vorläufige Festsetzung des [X.] aus dem Bescheid vom 11.12.2009 nach Beginn des Quartals rückwirkend zu Ungunsten des [X.] geändert hat. Die Beklagte durfte das [X.] nur für die [X.] nach Zugang des Bescheides vom [X.], nicht jedoch rückwirkend herabsetzen.

aa) Nach ständiger Rechtsprechung des [X.] haben [X.] grundsätzlich vorläufigen Charakter und können auch noch nachträglich korrigiert werden (sog nachgehende Berichtigung, vgl [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.] 96, 1 = [X.]-2500 § 85 [X.] 22, Rd[X.] 12; [X.] vom 12.12.2001 - [X.] [X.] 3/01 R - [X.] 89, 90, 94 = [X.] 3-2500 § 82 [X.] S 7; [X.] vom 31.10.2001 - [X.] [X.] 16/00 R - [X.] 89, 62, 66 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 42 S 345). Die Vorschrift des § 45 [X.] findet auf die Rücknahme von [X.]n keine unmittelbare Anwendung, weil mit den Regelungen zur Honorarberichtigung (in der Vergangenheit § 45 Abs 1 Satz 2 [X.] aF bzw § 34 Abs 4 Satz 1 und 2 E[X.]V-Ä; im hier maßgebenden [X.]raum des Jahres 2010 § 106a Abs 1 und 2 [X.] idF des [X.]) abweichende Regelungen iS des § 37 Satz 1 SGB I bestehen ([X.] aaO). Ob die Vorschriften über die Honorarberichtigung (heute § 106d Abs 1 und 2 [X.]) unmittelbar und umfassend auch für die [X.]orrektur von [X.]-[X.]en gelten, kann der Senat offenlassen. Jedenfalls gibt es zwei [X.]onstellationen, in denen für die [X.]orrektur der [X.]-Zuweisung keine anderen Maßstäbe gelten können, nämlich zunächst dann, wenn sich fehlerhafte Abrechnungen des Arztes in der Vergangenheit auf die Höhe des [X.] für das laufende Quartal ausgewirkt haben, und weiterhin, wenn bei Bekanntgabe des [X.] die erforderlichen Berechnungsgrundlagen für eine "richtige" Zuweisung (noch) nicht vorliegen, sodass ohne die Möglichkeit der Berichtigung mit erheblichen Verwerfungen zu rechnen wäre (vgl oben b).

Ebenso wie bei der Änderung von [X.]n ist die Änderung der [X.]-Zuweisung allerdings an besondere Voraussetzungen gebunden, wenn die erforderlichen Grundlagen bei Erlass des Bescheides noch nicht vollständig vorliegen und die [X.] deshalb weiß, dass der Bescheid nach Vorlage der Daten zu überprüfen ist. Da ihr die daraus folgende Ungewissheit bekannt ist, ist sie dazu verpflichtet, trotzdem ergehende Bescheide mit einem Hinweis auf die Vorläufigkeit der Festsetzung zu versehen (zu Honorarberichtigungen vgl [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.] 96, 1 = [X.]-2500 § 85 [X.] 22, Rd[X.] 20; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 R - [X.] 114, 170 = [X.]-2500 § 106a [X.] 11, Rd[X.] 27). Dafür genügt nicht, dass nachträgliche Berichtigungen zB in Form sachlicher und rechnerischer Richtigstellungen oder aufgrund rückwirkender Änderungen in der Honorarverteilung vorbehalten seien. Vielmehr ist zu fordern, dass die [X.] dem Arzt deutlich macht, aus welchen Gründen sie das Honorar nur vorläufig zuweisen kann, etwa weil substanzielle Grundlagen für die Verteilung der Vergütung an die Vertragsärzte fehlen (vgl [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.] 96, 1 = [X.]-2500 § 85 [X.] 22, Rd[X.] 20; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 R - [X.] 114, 170 = [X.]-2500 § 106a [X.] 11, Rd[X.] 27). Auf die Änderung einer [X.]-Zuweisung zu Ungunsten des Arztes ist diese zur Honorarberichtigung ergangene Rechtsprechung im Grundsatz zu übertragen.

Unter Zugrundelegung der danach geltenden Maßstäbe lagen die Voraussetzungen einer Änderung der [X.]-Zuweisung zu Ungunsten des Arztes hier vor. Mit Bescheid vom 11.12.2009 hat die Beklagte dem [X.]läger das [X.] in Höhe von 11 871,60 Euro ausdrücklich unter Hinweis auf die Vorläufigkeit zugewiesen und in der Begründung des Bescheides erläutert, dass eine endgültige Zuweisung noch nicht möglich sei, ua weil Vereinbarungen mit den [X.]rankenkassenverbänden noch nicht zustande gekommen seien. Angesichts der nur vorläufigen Festsetzung aus dem Bescheid vom 11.12.2009 und den dem Bescheid beigegebenen Hinweisen wird schutzwürdiges Vertrauen des [X.] durch die Absenkung des [X.] für das Quartal I/2010 auf 10 689 Euro nicht verletzt, soweit sich diese Absenkung auf die Zukunft bezieht.

bb) [X.] vom [X.] ist jedoch rechtswidrig, soweit eine Herabsetzung des [X.] mit Wirkung für die Vergangenheit verfügt wird. Dass das [X.] in der vorliegenden Fallgestaltung nur mit Wirkung für die Zukunft reduziert werden kann, folgt aus dem Regelungsgedanken des § 87b Abs 5 Satz 4 und 5 [X.] aF: Für den Fall der nicht rechtzeitigen Zuweisung des [X.] gilt danach das [X.] des [X.] fort. Damit soll eine "kontinuierliche Geltung des Mengensteuerungsinstruments" gewährleistet werden (vgl BT-Drucks 16/3100 [X.] zu § 85b Abs 6 des Entwurfs eines [X.]). Allein für den Fall der späteren Zuweisung eines höheren [X.] wird bestimmt, dass die daraus folgenden Zahlungsansprüche rückwirkend zu erfüllen sind. Die rückwirkende Zuweisung eines niedrigeren [X.] ist danach ersichtlich nicht vorgesehen. Mit dem darin zum Ausdruck kommenden Grundsatz der zukunftsbezogenen [X.]-Festsetzung wäre es nicht zu vereinbaren, das vorläufig (niedriger als im Vorquartal) festgesetzte [X.] nach Beginn des [X.] noch einmal rückwirkend zu reduzieren.

Danach hat der [X.]läger bis einschließlich zum Tag der Zustellung des Bescheides vom [X.] Anspruch auf ein Honorar unter Zugrundelegung des vorläufig festgesetzten [X.] in Höhe von 11 871,60 Euro. Weil das Datum der tatsächlichen Zustellung des Bescheides vom [X.] nicht bekannt ist, ist gemäß § 37 Abs 2 Satz 1 [X.] von einer Bekanntgabe am 3. Tag nach der Aufgabe zur Post und damit hier dem [X.] auszugehen. Die Absenkung des [X.] auf 10 689 Euro wirkt also ab dem 5.2.2010. Ebenso wie im Falle der vorläufigen Fortgeltung eines höheren [X.] aus dem Vorquartal (vgl dazu [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 38/11 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 24) ist das Quartals-[X.] auf dieser Grundlage pro rata temporis zu ermitteln.

7. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 S[X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der [X.]läger die [X.]osten des unter dem Aktenzeichen L 4 [X.] 44/14 geführten Berufungsverfahrens und des vorangegangenen [X.]lageverfahrens zu 3/4 und die Beklagte zu 1/4 zu tragen, da sie jeweils teilweise unterlegen sind (§ 154 Abs 1, § 155 Abs 1 Satz 1 VwGO). Bezogen auf das Quartal [X.]/2010, das Gegenstand der beim [X.]ischen [X.] unter den [X.] [X.] 45/14 geführten Berufungsverfahren und des vorangegangenen [X.]lageverfahrens war, bleibt es bei der [X.]ostentragung durch den [X.]läger; die dagegen eingelegte Revision war ohne Erfolg, sodass ihm die [X.]osten zur Last fallen (§ 154 Abs 2 VwGO). Für das Revisionsverfahren hat der Senat das teilweise Obsiegen des [X.] zu 1/4 in einer von zwei Revisionen nach § 155 VwGO mit insgesamt 1/8 bewertet.