Bundessozialgericht, Urteil vom 02.08.2017, Az. B 6 KA 18/17 R

Streitig ist die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen der [X.]lägerin für die [X.]/2009 bis [X.]I/2009.

Die [X.]lägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft zweier Fachärzte für Urologie. Sie ist zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten zugelassen und betreibt ihre Praxis in [X.]

Der [X.]lägerin wurde mit Schreiben vom 19.12.2008 für das Quartal I/2009 ein [X.] ([X.]) in Höhe von 48 428,80 [X.] zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der [X.]-relevanten Fallzahl von 848,5 je Arzt der Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Fachgruppe in Höhe von 25,84 [X.], angepasst um den arztindividuellen Morbiditätsfaktor und unter Berücksichtigung eines 10 %-igen [X.] für Gemeinschaftspraxen. Die durchschnittliche [X.]-relevante Fallzahl der [X.] betrug 923. Für das Quartal [X.]/2009 belief sich das [X.] auf 40 599,48 [X.] (nach [X.]orrektur zugunsten der [X.]lägerin). Für das Quartal [X.]I/2009 wurde ein [X.] in Höhe von 41 241,59 [X.] zugewiesen.

Die [X.]lägerin stellte jeweils [X.], machte [X.] geltend und legte Widerspruch gegen die [X.]-Zuweisungen ein.

Für das Quartal I/2009 setzte die Beklagte das Honorar der [X.]lägerin vor Abzug des [X.] auf 92 056,08 [X.] fest. Die [X.]lägerin hatte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 64 655,74 [X.] erbracht, die in Höhe von 51 479,21 [X.] vergütet wurden. Eine [X.] wurde nicht gewährt. Für das Quartal [X.]/2009 setzte die Beklagte den Honoraranspruch der [X.]lägerin vor Abzug des [X.] auf 81 833,60 [X.] fest. [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 61 252,94 [X.] wurden in Höhe von 43 761,42 [X.] vergütet. Eine [X.] wurde nicht gewährt. Für das Quartal [X.]I/2009 setzte die Beklagte den Honoraranspruch der [X.]lägerin vor Abzug des [X.] auf 84 895,39 [X.] fest. [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 61 923,94 [X.] wurden in Höhe von 43 781,32 [X.] vergütet. Eine [X.] wurde nicht gewährt.

Zur Begründung ihrer [X.] verwies die [X.]lägerin auf diverse Abrechnungsgenehmigungen und Qualifikationen der Vertragsärzte. Sie behandele in ihrer Praxis einen großen Anteil an ausländischen Patienten mit Sprachbarrieren. Dies erschwere die Anamnese und erfordere in der überwiegenden Anzahl der Fälle die Hinzuziehung eines Dolmetschers. Die Untersuchungen seien gesprächs- und zeitintensiv. Außerdem bedingten diese Umstände häufige Wiederholungsbesuche, [X.], eine ausgedehnte Diagnostik und Wiederholungen derselben. Die Praxis habe einen hohen Anteil an körperlich ausgelaugten Patienten, die bei [X.] oder [X.] arbeiteten und invasiven Therapien nicht zugänglich seien. Das erfordere einen hohen Anteil an konservativer Urologie mit konsekutiver häufiger [X.]ontrolle und erforderlichen Anschlussuntersuchungen. Die Anzahl der Patienten, die eine erforderliche operative Behandlung ablehnten, sei ebenfalls überproportional hoch. Das breite Leistungsspektrum der nicht operativ-belegärztlich tätigen, sondern nur konservativ behandelnden Praxis entfalle auf die Bereiche Psychosomatik, Onkologie, ambulante Operationen, Andrologie, Laborleistungen mit Mikrobiologie, Dopplersonographie, Sonographie, Teilgebietsradiologie sowie eine insgesamt individuelle Betreuung der Patienten mit viel Gesprächsbedarf, die praktisch überhaupt nicht vergütet werde. Ohne die Anpassung und Erhöhung des individuellen arztbezogenen [X.] könne sie ihren Praxisbetrieb nicht kostendeckend aufrechterhalten. Erforderlich sei ein individueller [X.]-relevanter Fallwert von 32,20 [X.], der dem individuellen Fallwert der [X.]lägerin im Quartal I/2008 entspreche. Dieser sei zu multiplizieren mit der tatsächlichen Fallzahl von ca 850 Patienten je Arzt in diesem Quartal, sodass ein [X.] von 30 984,59 [X.] je Arzt zuzuweisen sei. Der von der Beklagten errechnete [X.]-Fallwert für die Fachgruppe der Urologen sei nicht kostendeckend, da er die Basisdiagnostik bei männlichen Versicherten nicht hinreichend abbilde.

Bezugnehmend auf die Widersprüche gegen die [X.]-Mitteilungen für die [X.]/2009 und [X.]/2009 sowie den [X.] teilte das [X.] der Beklagten der [X.]lägerin mit Schreiben vom [X.] mit, dass weder [X.] anerkannt noch sonstige Ausgleichsmaßnahmen vorgenommen werden könnten. Entsprechend den Regelungen des Erweiterten Bewertungsausschusses ([X.]) ergäben sich [X.] aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen Spezialisierung. Zuschläge auf den durchschnittlichen Fallwert der [X.] könnten genehmigt werden, sofern aus den [X.] zusätzlich eine Überschreitung des durchschnittlichen [X.]s der [X.] um mindestens 30 % resultiere. Eine Fallwertüberschreitung von mindestens 30 % liege in den [X.] und [X.]/2009 nicht vor.

Mit Widerspruchsbescheid vom 3.11.2010 wies die Beklagte sämtliche Widersprüche gegen die [X.]-Festsetzungen und die Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale sowie gegen die Entscheidung des [X.]s vom [X.] zurück. Sie stellte die angewandte Honorarverteilungssystematik dar. Werde das [X.] nach Ablauf der Vier-Wochen-Frist gemäß § 87b Abs 5 Satz 1 [X.]B V, aber vor Beginn des [X.] zugewiesen, führe das nicht zu einer Fortgeltung des vorherigen [X.]. Es handele sich nur um eine Ordnungsfrist. Das auf [X.]ompensation von Nachteilen als Folge der Honorarverteilung gerichtete Begehren der Praxis falle auch nicht unter die Regelungen über [X.], Härtefälle, Ausgleich von überproportionalen [X.]en und über [X.]riterien zur Ausnahme von der Abstaffelung. Die [X.]onvergenzregelung sei von Amts wegen zur Anwendung gebracht worden, sodass die Regelungen im [X.] über Härtefälle und den Ausgleich der Verringerung des Gesamthonorars nicht einschlägig seien. [X.] wegen Überschreitung des durchschnittlichen [X.]s der [X.] in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der streitbefangenen Quartale werde diese Grenze erreicht oder überschritten. Die Überschreitungen bewegten sich zwischen 8,94 % und 18,7 % - bezogen auf den einzelnen Arzt der [X.].

Am 19.11.2010 hat die [X.]lägerin hinsichtlich der Honorierung für die [X.]/2009 bis [X.]/2010 [X.]lage zum [X.] erhoben, die zunächst unter dem Aktenzeichen [X.] [X.]A 369/10 geführt wurde. Aufgrund des [X.] vom 17.12.2013 wurden die Verfahren über die Honorierung im Quartal [X.]/2009, [X.]I/2009, I/2010 und [X.]/2010 abgetrennt und unter den Aktenzeichen [X.] [X.]A 1158/13 (Quartal [X.]/2009), [X.] [X.]A 1160/13 (Quartal [X.]I/2009), [X.] [X.]A 1163/13 (Quartal I/2010 - nur [X.]-Mitteilung), [X.] [X.]A 1165/13 (Quartal [X.]/2010 - nur [X.]-Mitteilung) und [X.] [X.]A 1166/13 (Bescheid des [X.]s) geführt. Über das Quartal IV/2009 ist - soweit ersichtlich - kein [X.]lageverfahren anhängig gemacht worden.

Das [X.] hat den [X.]lagen mit Urteilen vom 12.2.2014 stattgegeben und die Beklagte unter Änderung der [X.]-Mitteilungen und der Honorarabrechnungen jeweils in der Fassung des Widerspruchsbescheides verpflichtet, die Honoraransprüche der [X.]lägerin in den [X.] bis [X.]I/2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Im Verfahren hinsichtlich des Bescheides des [X.]s hat das [X.] die Beklagte ebenfalls unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, über den [X.] unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Das B[X.] habe bisher offengelassen, wie der [X.] bei unterdurchschnittlich abrechnenden Altpraxen erreicht werden könne, deren Patientenzahlen wie im Fall der [X.]lägerin nicht mehr unproblematisch steigerbar seien. Eine solche unterdurchschnittliche Praxis sei besonders schutzwürdig, sodass hier eine Steigerung des [X.]s maximal zum [X.] ermöglicht werden müsse. In diesem Sinne müsse die Honorierung in den streitigen Quartalen erneut beschieden werden.

Das L[X.] hat die Urteile des [X.] vom 12.2.2014 betreffend die Honorierung in den [X.] bis [X.]I/2009 auf die Berufungen der Beklagten unter den Aktenzeichen [X.] [X.]A 53/14, [X.] [X.]A 54/14 und [X.] [X.]A 55/14 aufgehoben, die [X.]lagen jeweils abgewiesen. Das Urteil des L[X.] im Verfahren [X.] [X.]A 58/14 (= [X.] [X.]A 1166/13 - Bescheid des [X.]s) ist nicht angefochten worden. Die Entscheidung zu den [X.] und [X.]/2010 (jeweils nur [X.]-Mitteilungen) ist Gegenstand des Revisionsverfahrens [X.] [X.]A 21/17 R, über das ebenfalls am [X.] entschieden worden ist.

Die Beklagte habe das [X.] und den Honoraranspruch der [X.]lägerin für die [X.]/2009 bis [X.]I/2009 rechtmäßig festgesetzt und einen höheren Honoraranspruch der [X.]lägerin zu Recht abgelehnt. Der gerichtlichen Prüfung von [X.] und [X.] stehe nicht entgegen, dass das [X.] der Beklagten für die [X.]/2009 und [X.]/2009 gesondert und nach der Zuweisung des [X.] sowie nach der Honorarabrechnung über die von der [X.]lägerin im jeweiligen Widerspruchsverfahren vorgebrachten [X.] und Härtefallgesichtspunkte entschieden habe. [X.] seien gemäß Ziffer 5.4.1 der [X.] auf Antrag zu prüfen; der Antrag könne auch im Widerspruchsverfahren gestellt werden. Die Anerkennung eines Härtefalles erfolge gemäß Ziffer 5.4.1 der [X.] antragsunabhängig. Eine zusprechende Entscheidung werde nach § 86 [X.]G Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gegen die [X.]-Mitteilung und den Honorarbescheid, da diese mit jener Entscheidung geändert werde. Wenn die Prüfung des [X.]s dazu führe, dass keine [X.] oder Härtefallgesichtspunkte anzuerkennen seien und es bei der Festsetzung des mitgeteilten [X.] oder des berechneten Honoraranspruchs verbleibe, handele es sich um einen partiellen Zweitbescheid, der die Festsetzung des [X.] unter Berücksichtigung der standardisierten Berechnungsfaktoren und ohne Anerkennung von [X.] bzw den Honoraranspruch ohne weitere Härtefallgesichtspunkte bestätige und ergänzend erläutere. Hinsichtlich des Quartals [X.]I/2009 stehe einer gerichtlichen Prüfung nicht entgegen, dass das [X.] nicht gesondert über die im Widerspruchsverfahren vorgebrachten [X.] und Härtefallgesichtspunkte entschieden habe. Eines gesonderten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahrens bedürfe es nicht. Dies würde zu einer erheblichen Erschwerung der Rechtsverfolgung in einem Quartal führen.

Die Bewertung des Senats stehe nicht im Widerspruch zur Entscheidung des B[X.] vom 15.8.2012 ([X.] [X.]/11 R). Dort habe das B[X.] klargestellt, dass für die gerichtliche [X.]lärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, [X.]), Teilelementen und Vorfragen nur dann und nur solange Raum sei, wie die jeweiligen [X.] noch nicht bestandskräftig seien. Das gelte auch, wenn entsprechende Feststellungen Gegenstand gesonderter Verwaltungsakte geworden seien. Der Gesetzgeber habe in § 87b Abs 3 Satz 3 [X.]B V vorgesehen, dass [X.] zu berücksichtigen seien, soweit dazu Veranlassung bestehe. Sie seien danach bereits bei der Zuweisung der [X.] zu berücksichtigen. Das [X.] lasse sich nicht in die standardisierte Berechnung aus [X.]-relevanter Fallzahl des Arztes, [X.]-Fallwert der [X.] und [X.] einerseits und einen ausschöpfbaren Mehrbetrag für anerkannte [X.] andererseits aufteilen. Die Anerkennung von [X.] habe der Gesetzgeber in § 87b Abs 3 Satz 3 [X.]B V antragsunabhängig formuliert. Auch dies spreche gegen die Notwendigkeit zweier gesonderter Verwaltungs-, Widerspruchs- und [X.]lageverfahren für die Bestimmung aller Berechnungselemente des einmal in die Honorarabrechnung einzustellenden [X.]. Gleiches gelte für die Anerkennung von [X.] im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarabrechnung.

Auch die [X.]-Mitteilungsbescheide für die [X.]/2009, [X.]/2009 und [X.]I/2009 seien rechtmäßig. Sie seien zwar verspätet ergangen. § 87b Abs 5 Satz 1 [X.]B V bestimme, dass das [X.] dem Vertragsarzt jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn seiner Geltungsdauer zugewiesen sein müsse. Hierbei handele es sich jedoch um eine reine Ordnungsfrist, sodass das Fristversäumnis nicht zu einer Unwirksamkeit der Zuweisungen führe.

Zu Unrecht rüge die [X.]lägerin, dass die Berechnung ihres [X.] nicht nachvollziehbar und die Bescheide zu unbestimmt seien. Auch das Begründungserfordernis des § 35 Abs 1 [X.]B X sei nicht verletzt. Die Beklagte habe der [X.]lägerin zutreffend der Fachgruppe der urologisch tätigen Fachärzte zugeordnet und das [X.] auch im Übrigen zutreffend berechnet.

Ebenfalls zu Unrecht wende sich die [X.]lägerin dagegen, dass die [X.] nicht zumindest mit einer Höhe von 29,75 [X.] die Ordinationsgebühr für Rentner (21,17 [X.]) und die Leistung Sonographie (8,58 [X.]) abdecken würden. Diese Betrachtung übersehe, dass sich die [X.] an Durchschnittswerten orientierten.

[X.] seien nicht anzuerkennen. Der [X.] und die Partner der [X.] hätten bei der Ausgestaltung der nach § 87b Abs 3 Satz 3 [X.]B V zu berücksichtigenden [X.] einen weiten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum. Nach Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 seien weitere Einzelheiten über [X.] durch die [X.] zu regeln. Diese Regelung sei durch das [X.] mit Beschluss vom 25.11.2008, Teil D Ziffer 4, sowie durch die Vertragspartner in der [X.] vom 12.2.2009, Ziffer 5.4.2, getroffen worden. Danach sei erforderlich, dass sich [X.] aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung ergäben, wenn dadurch der durchschnittliche [X.] um 30 % überschritten werde. In keinem der streitbefangenen Quartale werde diese Grenze auch nur annähernd erreicht. Die Fallwertüberschreitungen beliefen sich - differenziert nach den beiden Partnern der [X.]lägerin - auf Werte zwischen 6,93 % und 18,78 %. Dass damit kein besonderer Versorgungsauftrag der gesamten [X.] verbunden sein könne, liege auf der Hand, ohne dass es einer eingehenden Prüfung bedürfe, ob die Grenzziehung bei 30 % gerechtfertigt sei oder nicht.

Auch die Honorarbescheide seien nicht zu beanstanden. Die Härtefallregelung nach Teil F Ziffer 3.7 des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 in Verbindung mit Ziffer 5.4.3 der [X.] stelle auf einen [X.] von 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal ab. Der [X.] sei bereits generell durch die [X.]onvergenzregelung auf weniger als 15 % begrenzt.

Auch die von der [X.]lägerin geltend gemachten zusätzlichen Besonderheiten seien nicht zu berücksichtigen und begründeten keinen Anspruch auf Grundlage der Öffnungsklausel in Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des [X.] in seiner 10. Sitzung vom [X.], wonach die [X.] aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen könnten, obwohl die vorgegebene Überschreitung nicht vorliege. Eine solche Vereinbarung der [X.] gebe es nicht. Die Praxissituation der [X.]lägerin begründe nicht die Annahme, dass die Partner der [X.] ihren Gestaltungsspielraum in rechtswidriger Weise nicht genutzt hätten. [X.] seien allenfalls die Leistungen, die auch [X.]-relevant seien. Psychosomatische Leistungen der [X.] und 35110, die von der [X.]lägerin als Besonderheit geltend gemacht worden seien, habe sie im Quartal I/2009 in einem Umfang von 3516,35 [X.] entsprechend 5,4 % der insgesamt abgerechneten [X.]-relevanten Leistungen erbracht. Sonographische Leistungen mit den [X.] 33042, 33043 und 33062 habe die [X.]lägerin im Quartal I/2009 in einem Umfang von insgesamt 13 595,74 [X.] entsprechend 21 % der [X.]-Leistungen erbracht. Im Quartal [X.]/2009 habe sie psychosomatische Leistungen der [X.] und 35110 in einem Umfang von 3491,60 [X.] (5,7 % der insgesamt abgerechneten [X.]-Leistungen) und sonographische Leistungen mit den [X.] 33042, 33043 und 33062 in einem Umfang von 12 458,78 [X.] (20,34 %) erbracht. Im Quartal [X.]I/2009 habe sie psychosomatische Leistungen der [X.] und 35110 in einem Umfang von 3657,15 [X.] (5,9 % der insgesamt abgerechneten [X.]-Leistungen) und sonographische Leistungen mit den [X.] 33042, 33043 und 33062 in einem Umfang von 12 798,96 [X.] (20,67 %) erbracht. Diese prozentualen Anteile an den budgetierten [X.]-relevanten Leistungen begründeten keinen im Sinne der Beschlüsse des Bewertungsausschusses ([X.]) sicherstellungsrelevanten Anteil am Leistungsgeschehen bei der [X.]lägerin.

Die [X.]lägerin sei nicht unzulässig im Wachstum ihrer Praxis eingeschränkt. Der Umstand, dass ihr eine Steigerung der Fallzahl nicht gelinge, begründe keinen Anspruch auf einen höheren [X.]-Fallwert oder auf Ausgleichszahlungen aus einer allgemeinen Härtefallklausel. Da der [X.] mit Urologen überversorgt sei, sei keine Mangelversorgung der Versicherten zu befürchten. Auch die von der [X.]lägerin geltend gemachten [X.] seien nicht sicherstellungsrelevant. Soweit sie kritisiere, dass zu viele Urologen zugelassen worden seien, sei dieser Umstand bei der Honorarverteilung nicht zu berücksichtigen. Das unternehmerische Risiko, im Vergleich zu den [X.]ollegen derselben Fachgruppe einen geringeren Zulauf von Versicherten zu haben, habe die Honorarverteilungssystematik einem Vertragsarzt nicht abzunehmen.

Auch die Lage der Praxis im Stadtteil [X.] bzw der geltend gemachte überdurchschnittlich hohe Anteil an Versicherten mit Migrationshintergrund führe nicht zu einem Anspruch auf Erhöhung des [X.] oder auf Honorarausgleichsmaßnahmen. Das Begehren spiegele sich weder im [X.]apitel 26 [X.] (Vergütung der Fachgruppe der Urologen) noch in der Honorarverteilungssystematik des [X.] und der Honorarvereinbarung wieder. Im [X.]apitel 26 [X.] gebe es keine abrechenbare Ziffer für besonders zeitaufwändige Behandlung eines Versicherten im Rahmen der urologischen Versorgung. Die Regelungen über die Anerkennung von [X.] und [X.] stellten nicht darauf ab, wie hoch der Zeitaufwand für die Behandlung einzelner oder einer Gruppe von Versicherten aufgrund besonderer Umstände wie Sprachbarrieren sei. Dies gelte ebenso für die allgemeinen Gebührenordnungspositionen des [X.]. Auch der Gesetzgeber sehe sprachliche Verständigungsschwierigkeiten und hieraus resultierenden Mehraufwand in § 87b Abs 3 Satz 6 [X.]B V aF nicht als berücksichtigungsfähige Faktoren an. Das B[X.] habe ausgeführt, dass es keine Praxisbesonderheit darstelle, wenn ein Mitglied einer Fachgruppe sich auf besonders zeitintensive Leistungen mit entsprechend hoher Bewertung im [X.] spezialisiert und daher sein [X.] signifikant überschritten habe. Allein der Umstand, dass der Vertragsarzt eine fachgruppentypische Leistung besonders häufig abrechne, lasse nicht auf einen besonderen Versorgungsbedarf schließen. Die Praxisausrichtung auf besonders zeitintensive Leistungen aus dem allgemeinen Leistungsspektrum der Fachgruppe vermöge schon deshalb keine vergütungsrelevanten Besonderheiten zu begründen, weil sie weder eine besondere Qualifikation noch eine besondere sachliche oder personelle Ausstattung der Praxis erfordere. Soweit geltend gemacht werde, zeitintensive anästhesiologische Leistungen könnten unter Geltung der [X.] nicht wirtschaftlich erbracht werden, treffe dies ggf die gesamte Fachgruppe. Mit den [X.] solle auch nicht ein eingeschränktes, sondern ein umfassendes Leistungsprofil abgebildet werden. Es würde dem [X.]onzept der [X.] mit seiner Anknüpfung an fachgruppenbezogene Durchschnittswerte, die alle fachgruppentypischen Leistungen abbilden, widersprechen, wenn ein Teil der Fachgruppe ausschließlich die niedriger bewerteten Leistungen erbringe und abrechne, während ein anderer Teil die hoch bewerteten Leistungen erbringe und abrechne und dafür eine individuelle Erhöhung des [X.] erhalte. Im Übrigen gehöre die Entscheidung über ihren Standort zur freien unternehmerischen Entscheidung der [X.]lägerin. Dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung liege auch insgesamt eine Mischkalkulation zugrunde.

Die [X.]lägerin macht mit ihrer Revision geltend, die Vereinbarungen zur Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen seien aufgrund der fehlenden Berücksichtigung der schutzwürdigen Belange unterdurchschnittlich abrechnender Altpraxen, die ihren Sitz in einem überversorgten zulassungsgesperrten Gebiet hätten, rechtswidrig. Die Vorgaben verstießen gegen das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und das Willkürverbot. Sie stünden weder mit dem von der Ermächtigungsgrundlage des § 87b Abs 2 Satz 1 [X.]B V verfolgten Ziel der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis noch mit sonstigen legitimen Zielen der Erhöhung der [X.]alkulationssicherheit und der Punktwertstabilität in Einklang. Sie gehöre dem überwiegenden Teil von über 70 % unterdurchschnittlich abrechnender Urologen an, was durch die fortgesetzte Zulassung weiterer Urologen im gesperrten, drastisch überversorgten Planungsbereich der Stadt [X.] durch die Beklagte verursacht werde. Dies treffe kleine Praxen besonders hart, da die Betriebskosten im Verhältnis zu den Einnahmen überproportional stiegen. [X.] sei ihr weder eine Fallzahlsteigerung noch - aufgrund des fallzahlabhängigen Vergütungsmodells - eine Umsatzsteigerung möglich. Ihre Fallzahlen hätten sich von 1697 im Quartal I/2009 zu 1641 im Quartal [X.]/2010 sogar minimal verringert. Im selben Verhältnis habe sich die durchschnittliche Fallzahl der [X.] von 923 im Quartal I/2009 auf 888,7 im Quartal [X.]/2010 verringert.

Auch sei die Beklagte ihren Beobachtungs- und Reaktionspflichten beim Abschluss der [X.] nicht nachgekommen. § 87a Abs 2 Satz 2 [X.]B V gestatte es den Vertragspartnern, einen Zuschlag auf den Orientierungspunktwert zu vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der [X.]osten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen und dabei der im Planungsbereich herrschenden Überversorgung Rechnung zu tragen.

Erforderlich sei eine Sonderregelung, die - vergleichbar der Regelungen für psychotherapeutische Praxen - ein Wachstum innerhalb von fünf Jahren nicht nur zum Durchschnittshonorar der Gruppe, sondern zum [X.] ermöglichen müsse. Die bundesgesetzlichen Vorgaben in § 87a Abs 2 Satz 2 und § 87 Abs 2 f [X.]B V schlössen dies nicht aus. In [X.], in denen schon lange vor Einführung der [X.]-Vergütungssystematik eine eklatante Überversorgung mit einem überwiegenden Anteil von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen vorhanden gewesen sei, überschreite die unterschiedslose Anwendung des Regelungskonzeptes die Grenze der [X.] des Normgebers.

Die Beklagte habe ihre mit der Widerspruchseinlegung gestellten Anträge auf Anerkennung von [X.] und [X.] nur einmalig betreffend die [X.]/2009 und [X.]/2009 beschieden. Eine Einbeziehung nach § 86 [X.]G sei nicht zutreffend. Bezüglich des Quartals [X.]I/2009 sei im laufenden Widerspruchsverfahren keine Entscheidung über die Anträge ergangen. Die Entscheidung sei vielmehr erst im Widerspruchsbescheid durch den funktional und sachlich unzuständigen Vorstand getroffen worden. Eine "erstinstanzliche" Behördenentscheidung über die Anträge der [X.]lägerin sei insoweit nicht getroffen worden. Dies stelle einen schweren Verfahrensfehler dar, da über den Antrag gesondert zu entscheiden gewesen sei.

Im Honorarverteilungsvertrag ([X.]) für das [X.] fehle es an einer Regelung zur Geltendmachung von [X.]. Die Beklagte sei nicht befugt, an die Stelle einer fehlenden Regelung für 2009 den Grundsatzbeschluss des Vorstandes vom [X.] zu setzen. Die Regelungen seien im [X.] selbst zu treffen. Für das [X.] sei somit auf die allgemeine Regelung durch den [X.] mit Beschluss vom [X.], Teil A Ziffer 4, abzustellen. Danach habe eine Praxisbesonderheit im Einzelfall auch bei einer Überschreitung des durchschnittlichen [X.]s der [X.] von unter 30 % festgestellt werden können; feste Grenzwerte seien nicht vorgegeben gewesen.

Das breite Leistungsspektrum der [X.]lägerin in den Bereichen Psychosomatik, Onkologie und ambulante Operationen sei auch an den zahlreichen Zusatzbezeichnungen und Genehmigungen der Ärzte der [X.] erkennbar. Es bestehe eine überproportionale Ansatzhäufigkeit von Gesprächsleistungen und eine damit einhergehende individuelle und intensive Patientenbetreuung. Soweit die Leistungen nicht zum budgetierten Bereich gehörten, lösten sie notwendigerweise auch die Erbringung budgetierter Leistungen aus. Dass [X.] nicht dem [X.]-relevanten Vergütungsbereich unterstellt werden könnten, habe auch der [X.] erkannt und die Möglichkeit von [X.] geschaffen. Hiervon habe die Beklagte indessen keinen Gebrauch gemacht. Der [X.] habe bereits in seinem grundlegenden Beschluss gemäß § 87 Abs 4 [X.]B V vom 27./28.8.2008 in Anlage 1 Teil F Ziffer 5 [X.] zum [X.] für Ärzte des hausärztlichen Versorgungsbereiches für qualitätsgebundene Leistungen vorgesehen und hier explizit für [X.] und die Leistungen aus dem psychosomatischen Leistungskomplex nach den [X.] und 35110 [X.]-Ä. Es bestehe kein sachlich gerechtfertigter Grund, der [X.]lägerin als einziger urologischer Facharztpraxis in dem sozial schwierigen Versorgungsbezirk [X.] diese [X.] zu verweigern. Tumor- und [X.]rebspatienten erforderten einen erhöhten Gesprächsaufwand, ebenso die Versorgung von Migranten und Ausländern mit Verständigungsproblemen. [X.] sei auch der Anteil von Versicherten ab dem 60. Lebensjahr, von Leistungen des psychosomatischen [X.], Visitentätigkeit durch Patientenbesuche zu Hause und in Pflegeheimen. Dies schlage sich bei der [X.]lägerin in einer ausgeprägt hohen [X.]-Honorarforderung nieder, die regelmäßig das ihr zugewiesene [X.] um mehr als 35 % überschreite. Darin enthalten sei ein im Vergleich zu den Erbringerpraxen überproportional hoher Anteil an sonographischen Leistungen (33043, 33062, 33090, 22092 [X.]-Ä) sowie ein gegenüber allen Erbringerpraxen im [X.] erhöhter Anteil an urologisch-typischen Leistungen aus dem budgetierten Bereich des [X.] wie beispielsweise die Leistungen nach 26340 und 26341 [X.]-Ä. Es seien Ausnahmen von der Fallwert- und/oder Fallzahlbegrenzung aus Sicherstellungsgründen aufgrund gravierender Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zu bewilligen, weil die [X.]lägerin in dem problematischen Stadtteil [X.] - und den angrenzenden Stadtteilen allein die urologische Versorgung unter erschwerten Bedingungen sicherstelle. [X.] müssten nicht aus dem [X.]-relevanten Bereich herrühren. Im Gegenteil fielen bei der Erbringung extrabudgetärer Leistungen überproportional häufig auch Leistungen aus dem budgetierten Bereich an.

Ferner halte sie daran fest, dass die fehlende Umsetzung der Vorgaben in § 87b Abs 3 Satz 6 [X.]B V, wonach "Alter" und "Geschlecht" gleichwertig als Morbiditätskriterien nebeneinander stünden, rechtswidrig sei.

Die [X.]lägerin beantragt,
unter Abänderung der angefochtenen Urteile des Schleswig-Holsteinischen L[X.] vom 17.1.2017 (Az [X.] [X.]A 53/14, [X.] [X.]A 54/14 und [X.] [X.]A 55/14) die Berufung der Beklagten gegen die Urteile des [X.] vom 12.2.2014 (Az [X.] [X.]A 369/10, [X.] [X.]A 1158/13, [X.] [X.]A 1160/13 und [X.] [X.]A 1166/13) zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Gesonderte Regelungen für das Wachstum unterdurchschnittlich abrechnender Altpraxen seien im Hinblick auf die Honorarverteilungssystematik entbehrlich, da jeder Arzt die Möglichkeit habe, durch Fallzahlerhöhungen innerhalb eines Zeitraumes von fünf Jahren den Durchschnitt der Fachgruppe zu erreichen. Für das von der [X.]lägerin darüber hinausgehend geltend gemachte Wachstum zum [X.] gebe es keine Grundlage. Hieran ändere auch die Überversorgung im Planungsbereich [X.] nichts. Das B[X.] habe stets betont, dass dem Vertragsarzt im Hinblick auf Berufsfreiheit und Honorarverteilungsgerechtigkeit die Chance bleiben müsse, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder durch bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Das wirtschaftliche Risiko bleibe beim Vertragsarzt, und es obliege auch nicht der [X.]ÄV, durch [X.] regulierend in den Markt einzugreifen.

Hinsichtlich der Anerkennung von [X.] sei in den [X.] eine Regelung aufgenommen worden, die im Einklang mit dem insoweit maßgebenden Beschluss des [X.] vom [X.] stehe. Dass die [X.] nicht von der dort eröffneten Möglichkeit Gebrauch gemacht hätten, eine Regelung zur Berücksichtigung von [X.] bei einer Überschreitung des [X.]s der [X.] um weniger als 30 % zu treffen, sei nicht zu beanstanden.

Entgegen der Auffassung des L[X.] seien [X.] nicht bereits bei der Zuweisung von [X.] zu berücksichtigen. Die [X.] hätten sich auf ein Antragsverfahren zur Berücksichtigung von [X.] in einem gesonderten Verwaltungsverfahren verständigt. Auch seien Zahlungsansprüche bei einer nachträglichen Erhöhung des [X.] gemäß § 87b Abs 5 Satz 5 [X.]B V rückwirkend zu erfüllen. Wenn entsprechende Anträge nicht gestellt oder bestandskräftig abgelehnt worden seien, seien [X.] oder Härtefallgesichtspunkte, für die ebenfalls ein Antragserfordernis bestehe, im Rahmen angefochtener Honorarabrechnungen folglich nicht zu prüfen. Es handele sich bei der isolierten Bescheidung von Anträgen auf Anerkennung von [X.] bzw Härtefällen um die isoliert anfechtbare Festlegung von Bemessungsgrundlagen, die bei der Ermittlung des Honoraranspruchs heranzuziehen seien.

Der Senat hat die Verfahren [X.] [X.]A 18/17 R, [X.] [X.]A 19/17 R und [X.] [X.]A 20/17 R mit Beschluss vom 3.7.2017 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem Aktenzeichen [X.] [X.]A 18/17 R verbunden.

[X.]ie Revision der [X.]lägerin hat keinen Erfolg. [X.]ie angefochtenen Bescheide waren nicht zu beanstanden. [X.]ie [X.]lägerin hat keinen Anspruch auf Zuweisung eines höheren [X.] bzw höheren Honorars für die [X.]/2009 bis [X.]I/2009.

1. Rechtsgrundlage der hier maßgebenden Regelungen zur Vergütung von Vertragsärzten ist § 87b Abs 1 Satz 1 [X.] in der vom [X.] bis 22.9.2011 geltenden und deshalb in den streitbefangenen Quartalen anzuwendenden Fassung des [X.] des [X.] in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung ([X.]) vom [X.] ([X.]; im Folgenden: aF). [X.]anach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 von den [X.] auf der Grundlage der regional geltenden [X.] nach § 87a Abs 2 [X.] vergütet. [X.]ieser Vergütung lag die von den [X.]rankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige [X.] zu zahlende Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ([X.]) für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.] (§ 87a Abs 3 Satz 1 [X.]) zugrunde. Nach § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] in der genannten Fassung waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene [X.] festzulegen. Ein [X.] in diesem Sinne war nach § 87b Abs 2 Satz 2 [X.] aF die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der [X.] nach § 87a Abs 2 [X.] aF enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten war. Abweichend von § 87b Abs 1 Satz 1 [X.] aF war die das [X.] überschreitende [X.] mit abgestaffelten Preisen zu vergüten (§ 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 [X.] aF). Nach § 87b Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] aF waren die Werte für die [X.] nach § 87b Abs 2 [X.] aF morbiditätsgewichtet und differenziert nach [X.]n und nach [X.] sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. [X.]ie Morbidität nach Satz 1 war gemäß § 87b Abs 2 Satz 6 [X.] aF mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. [X.]ie Aufgabe, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen [X.] zu beachten waren, war dem [X.] - zusätzlich zu seiner originären [X.]ompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 [X.] - übertragen worden ([X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - [X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 25 mwN). Nach § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF hatte der [X.] erstmalig bis zum 31.8.2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen [X.]aten zu bestimmen.

Seinem hierauf gründenden Regelungsauftrag ist der E[X.] für den streitbefangenen Zeitraum durch den - in der Folge mehrfach geänderten - Beschluss nach § 87 Abs 1 Satz 1 [X.] in seiner 7. Sitzung am 27./[X.] ([X.], [X.]) mit Wirkung vom 1.9.2008 nachgekommen. Nach Teil [X.] 1.2.1 des vorgenannten Beschlusses werden die [X.] nach Maßgabe von Teil [X.] und 3 für das jeweilige [X.] ermittelt. [X.]en Rechenweg für die Bestimmung des arztindividuellen [X.] hat der E[X.] in der Anlage 2 zu Teil [X.] vom 27./[X.] wie folgt vorgegeben: Zunächst ist anhand der im Beschluss festgelegten Berechnungsformel und auf der Grundlage des (angepassten) Vergütungsvolumens 2007 das "vorläufige [X.]-Vergütungsvolumen" - getrennt nach [X.] und fachärztlichem Versorgungsbereich - zu ermitteln und sodann aus diesem unter Vornahme vorgegebener Abzüge (insbesondere für abgestaffelte Leistungen, erwartete Zahlungen für Neupraxen, für Ärzte und Einrichtungen, die kein [X.] erhalten, sowie der Vergütungen des Jahres 2007 für bestimmte Leistungen, im hausärztlichen Bereich auch für zu erwartende Zahlungen für [X.]) das jeweilige "[X.]-Vergütungsvolumen" eines Versorgungsbereichs zu bilden (Ziffer 2). Gemäß der unter Teil [X.] vorgegebenen Formel ist anschließend der arztgruppenspezifische Anteil hieran zu berechnen, und gemäß Teil [X.] der arztgruppenspezifische [X.]. [X.]ie Multiplikation dieses [X.]es mit der Fallzahl des Arztes (Ziffer 5) sowie eine morbiditätsbezogene [X.]ifferenzierung nach Altersklassen gemäß der unter Ziffer 6 aufgeführten Formel ergibt dann unter Anwendung der konkreten (regionalen) Berechnungsformel das arztindividuelle [X.]. Vereinfacht dargestellt ergibt sich die Höhe des arzt- und praxisbezogenen [X.] damit aus der Multiplikation der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen [X.]. Ferner sollten die Partner der [X.] gemäß Teil [X.].6 Regelungen für [X.] und gemäß Ziffer 3.7 Regelungen als Ausgleich von überproportionalen [X.]en schaffen.

[X.]er durch das [X.] am 25.11.2008 für den Bezirk der beklagten [X.] festgesetzte [X.] für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im [X.] nimmt in Teil [X.] Ziffer 1.2 für die Berechnung der [X.] Bezug auf die Vorgaben der Beschlüsse des E[X.] Teil F nebst Anlagen 1 und 2, soweit nichts Abweichendes bestimmt ist.

2. [X.]ie dargestellten gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben hat die Beklagte bei der Festsetzung der [X.] der [X.]lägerin zutreffend umgesetzt und dieses [X.] in nicht zu beanstandender Weise der Bemessung des Honorars zugrunde gelegt. Anhaltspunkte für Fehler bezogen auf die Berechnung des [X.] oder die Honorarberechnung sind auch unter Berücksichtigung des umfangreichen Vorbringens der [X.]lägerin nicht ersichtlich.

a) Entgegen der Auffassung der [X.]lägerin ist ihr Honorar nicht deshalb fehlerhaft zu niedrig festgesetzt worden, weil die Vorgabe aus § 87b Abs 3 Satz 6 [X.] aF nicht umgesetzt worden wäre. Wie oben dargelegt, war die bei der Festlegung der [X.] zu berücksichtigende Morbidität gemäß § 87b Abs 3 Satz 6 [X.] aF mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. In seinem Beschluss vom 27./[X.] hat der E[X.] dazu unter Teil [X.].2.2 festgestellt, dass das abgerechnete Volumen durch das [X.]riterium "Geschlecht" nicht signifikant beeinflusst wird. [X.]ementsprechend konnte der E[X.] die gesetzlichen Vorgaben nur umsetzen, indem er dem Geschlecht keinen Faktor oder - gleichbedeutend - den Faktor 1,0 zuordnet. Eine Vorgabe dahin, dass der [X.] fiktiv von anderen als den tatsächlich bestehenden Verhältnissen auszugehen hätte, kann § 87b Abs 2 Satz 6 [X.] aF nicht entnommen werden (vgl bereits [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 4/13 R - [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 29).

b) Auch die [X.]onvergenzregelungen, die mit der Neugestaltung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 eingeführt worden sind, verletzen die [X.]lägerin nicht in ihren Rechten. [X.]abei kann offenbleiben, ob die vom [X.] und von den [X.] getroffenen Regelungen zur Begrenzung überproportionaler [X.]e insgesamt rechtmäßig sind. Nach § 87b Abs 3 Satz 5 [X.] (idF [X.] vom [X.], [X.]) können Anteile der Gesamtvergütung für die Bildung von Rückstellungen zur Berücksichtigung einer Zunahme von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, für [X.] und zum Ausgleich von überproportionalen [X.]en verwendet werden. [X.]er E[X.] hat in seiner 7. Sitzung am 27./[X.] unter Teil F einen Beschluss zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF gefasst ([X.], [X.]). In Teil [X.].7 ermächtigte er die Partner der [X.] zu Ausgleichszahlungen im Fall von [X.]en um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal, die durch die Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik oder dadurch begründet waren, dass extrabudgetäre Leistungen nicht fortgeführt worden waren. Mit Beschlüssen vom [X.] ([X.], [X.]) und vom [X.] ([X.], [X.]) machte der E[X.] weitere Vorgaben zum Ausgleich überproportionaler [X.]e und übertrug den [X.] die nähere Ausgestaltung. Für [X.] vereinbarten die Vertragspartner des [X.] eine Begrenzung der Verluste und Gewinne. Für die [X.]lägerin war diese Regelung bedeutungslos, da sie im Quartal I/2009 einen [X.] von 3,21 % und im Quartal [X.]I/2009 einen solchen von 9,28 % erreichte und sich der [X.] im Quartal [X.]/2009 nur auf 3,82 % belief.

3. [X.]er Umstand, dass die [X.]lägerin im Vergleich zu anderen im Bezirk der Beklagten niedergelassenen Urologen weniger vertragsärztliche Leistungen abrechnet, begründet keinen Anspruch auf Erhöhung des [X.] oder auf ein höheres Honorar. [X.]er Vergütungsanspruch des Vertragsarztes ist grundsätzlich auf die angemessene und leistungsgerechte Teilhabe an der von den [X.]rankenkassen an seine [X.] entrichteten [X.] entsprechend Art und Umfang der von ihm erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der geltenden Verteilungsregelungen begrenzt (vgl [X.] vom 23.3.2011 - [X.] [X.] 6/10 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.], 25 mwN). Für eine Verpflichtung der Vertragspartner auf [X.], die [X.]ostenstrukturen kleinerer Praxen unabhängig von Fragen der Sicherstellung der Versorgung besonders zu berücksichtigen, gibt es keine Grundlage (zu [X.] vgl [X.] vom 11.10.2006 - [X.] [X.] 46/05 R - [X.] 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 37). Auch soweit die [X.]lägerin im Berufungsverfahren einen Mindestfallwert begehrt hat, der zumindest die Ordinationsgebühr und die Leistung Sonographie abdecken müsse, besteht hierauf kein Anspruch. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 11.12.2013 ([X.] [X.] 6/13 R - [X.]-2500 § 87 [X.] 29) entschieden hat, ist eine [X.] nicht verpflichtet, das [X.] eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der [X.] vergütet werden.

4. [X.]ie [X.]lägerin wird durch die im Bezirk der beklagten [X.] geltenden Regelungen auch nicht rechtswidrig in ihren Wachstumsmöglichkeiten eingeschränkt. Nach ständiger Rechtsprechung müssen umsatzmäßig unterdurchschnittliche Praxen allerdings die Möglichkeit haben, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der [X.] zu erreichen (vgl zB [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 24 ff; [X.] vom 21.10.1998 - [X.] [X.] 71/97 R - [X.] 83, 52, 59 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 28 S 204, 208 f; [X.] vom 10.12.2003 - [X.] [X.] 54/02 R - [X.] 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 19 mwN). [X.]er Vertragsarzt muss die Chance haben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (stRspr, vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R - [X.] 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.]6, Rd[X.] 49; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 44/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 2 Rd[X.] 17; [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 24; [X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 1/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.] 14; [X.] vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.] 34). [X.]ie Wachstumsmöglichkeiten dürfen sich nicht auf Praxen in der Aufbauphase beschränken, sondern sind auch auf bereits etablierte Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zu beziehen (vgl [X.] vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.] 34; [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 25 mwN). Während Praxen in der Aufbauphase ein sofortiges Wachstum auf den [X.] möglich sein muss, ist es bezogen auf andere unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausreichend, wenn der [X.] binnen fünf Jahren erreicht werden kann ([X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 29 mwN).

[X.]iesen Vorgaben werden die in Teil F des Beschlusses des E[X.] vom 27./[X.] und im [X.] der Beklagten getroffenen Regelungen zur Wachstumsmöglichkeit von Praxen gerecht:

a) Nach Teil [X.].5 des [X.] des E[X.] beschließen die Partner der [X.] für Neuzulassungen von Vertragsärzten und Umwandlung der [X.]ooperationsform Anfangs- und Übergangsregelungen. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Gesamtvertragspartner. [X.]er für den Bezirk der beklagten [X.] durch das [X.] am 25.11.2008 festgesetzte, durch Ziffer 3 der [X.] vom [X.] neu gefasste Teil [X.] Ziffer 2.1 [X.] enthält eine entsprechende Sonderregelung für Praxen in der Wachstumsphase, die innerhalb des [X.] Quartals weniger als fünf Jahre niedergelassen sind und deren [X.]-relevante Fallzahl unterdurchschnittlich ist. [X.]iesen Ärzten werden die Leistungen bis zu einer individuellen Obergrenze aus individueller Fallzahl bis maximal zur durchschnittlichen Fallzahl der [X.] und [X.]-[X.] der Gruppe nach der [X.] vergütet.

Auf die [X.]lägerin findet diese für Praxen in der Aufbauphase geschaffene Regelung keine Anwendung, da sie ihre vertragsärztliche Praxis in den streitgegenständlichen Quartalen bereits seit mehr als fünf Jahren geführt hatte. [X.]ie Praxis der [X.]lägerin ist somit keine Aufbaupraxis, sondern eine sonstige, geringfügig unterdurchschnittlich abrechnende Praxis.

[X.]amit ist es grundsätzlich ausreichend, dass sie die Möglichkeit hat, den [X.] innerhalb von fünf Jahren zu erreichen. [X.]iesen Anforderungen werden die hier maßgebenden Vorschriften zur Honorarverteilung gerecht, ohne dass es dazu einer Sonderregelung bedarf. [X.]ie og Anforderungen zu den Wachstumsmöglichkeiten kleiner Praxen gelten unabhängig von der Ausgestaltung der Honorarverteilung und der Art der Begrenzungsregelung ([X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 1/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.] 16) und damit auch für die Festlegung von [X.] ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R - [X.] 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.]6, Rd[X.]0). Anders als etwa bei [X.], die an das Honorar einer Praxis in einem vorangegangenen [X.] anknüpfen, kann der Arzt sein Budget unter Geltung der [X.] durch eine Erhöhung seiner Fallzahl bis zum [X.]urchschnitt der Fachgruppe und auch darüber hinaus steigern. [X.]a das [X.] des einzelnen Arztes nach Anlage 2 [X.] des Beschlusses vom 27/[X.] im Grundsatz durch die Multiplikation des arztgruppenspezifischen [X.]es mit der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal berechnet wird, führt eine Erhöhung der Fallzahl zu einer entsprechenden Erhöhung des [X.] im entsprechenden Quartal des Folgejahres. [X.]er Umstand, dass sich eine Erhöhung der Fallzahlen nicht im aktuellen Quartal, sondern jeweils erst im entsprechenden Quartal des Folgejahres in Form einer Erhöhung des [X.] auswirkt, ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Ausschlaggebend ist, dass der [X.] auch unter Berücksichtigung eines solchen "Moratoriums" innerhalb von fünf Jahren realistisch und in effektiver Weise erreicht werden kann ([X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 32 f; vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 44/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 2 Rd[X.] 39, 41). [X.]as ist hier der Fall. [X.]ie [X.]lägerin hat eine Erhöhung des [X.] nur deshalb nicht erreicht, weil sie ihre Patientenzahlen - nach ihren [X.]arlegungen aufgrund der [X.]onkurrenzsituation (vgl dazu nachfolgend c), Rd[X.] 49 ff) - tatsächlich nicht wesentlich steigern konnte.

b) Soweit der Senat in einer Entscheidung vom 28.1.2009 ([X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 27) erwogen hat, ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch [X.]steigerungen zu berücksichtigen sind, hat er in einer Entscheidung vom 17.2.2016 ([X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.] 35; vgl auch [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 89/16 B - Rd[X.] 9; [X.] in [X.], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, [X.] Rd[X.] 268; [X.]/[X.], [X.], Stand 10/2016, [X.] § 85 Rd[X.] 256g) klargestellt, dass eine solche Verpflichtung nur in besonderen Fallkonstellationen in Betracht kommen kann, etwa im Zusammenhang mit einer Änderung der Praxisausrichtung. [X.]afür gibt es hier keine Anhaltspunkte. [X.]ie Fallzahl der [X.]lägerin war in den streitbefangenen Quartalen leicht unterdurchschnittlich; ihr [X.] bewegte sich in der Nähe des [X.]s.

[X.]arüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass generell einer mit höheren [X.]en verbundenen besonderen Praxisausrichtung nach dem Beschluss des E[X.] vom 27./[X.] sowie dem für den Bezirk der Beklagten vereinbarten [X.], ua durch die Möglichkeit zur Berücksichtigung von [X.] Rechnung zu tragen war. [X.]ass die [X.]lägerin von diesen Regelungen nicht profitiert, ist darauf zurückzuführen, dass keine im vorliegenden Zusammenhang maßgebenden [X.] vorliegen (vgl dazu nachfolgend 5., Rd[X.]4 ff).

c) Im Übrigen macht die [X.]lägerin nicht in erster Linie geltend, dass sie an einem Wachstum gerade durch die Regelungen zur Honorarverteilung gehindert würde, sondern dass sie den Umfang ihrer Tätigkeit aufgrund einer zunehmenden Überversorgung mit Urologen in dem Planungsbereich, in dem sie ihren Sitz hat, nicht wesentlich habe steigern können.

Zutreffend ist, dass die [X.]lägerin weder ihre Fallzahlen noch ihren [X.] nennenswert gesteigert hat. Soweit die [X.]lägerin dabei einen Zusammenhang mit - aus ihrer Sicht ungerechtfertigten - Sonderbedarfszulassungen herstellt, ist schon nicht deutlich geworden, ob solche in den letzten Jahren in ihrem Planungsbereich (Stadt [X.].) erteilt worden sind. [X.]er Hinweis auf eine aktuelle Sonderbedarfszulassung eines Urologen in [X.] geht an der Sache vorbei. Wenn in dem Planungsbereich [X.] trotz genereller Überversorgung für die Stadt [X.] ein Versorgungsdefizit bestehen sollte, läge auf der Hand, dass eine Sonderbedarfszulassung dort nicht mit der Begründung abgelehnt werden kann, in der 35 km entfernten Stadt [X.]. stünden mehrere unterdurchschnittlich ausgelastete urologische Praxen zur Verfügung, die Patienten aus [X.] übernehmen könnten.

Feststellungen zu der Frage, ob sich der Grad der Überversorgung in dem Planungsbereich tatsächlich in den letzten Jahren erhöht hat, hat das [X.] nicht getroffen und auf der Grundlage der vom [X.] getroffenen Feststellungen kann auch nicht beurteilt werden, ob etwaige Entscheidungen der Zulassungsgremien rechtmäßig sind. [X.]arauf kommt es für die vorliegende Entscheidung indes nicht an. Selbst wenn der [X.]lägerin durch die Zulassung weiterer Vertragsärzte wirtschaftliche Nachteile entstanden sein sollten, wäre die Beklagte nicht verpflichtet, dies durch Gewährung zusätzlichen Honorars auszugleichen. Es existieren weder gesetzliche noch verfassungsrechtliche Bestimmungen, die es gebieten würden, die fehlende Auslastung einer Praxis aufgrund geringer Patientenzahlen und daraus folgende geringere Honorarforderungen - losgelöst von Fragen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung oder von einzelfallbezogenen Härten - durch [X.] bei der Honorarverteilung dauerhaft zu kompensieren. Ein subjektives Recht auf Ausgleich der durch die [X.]onkurrenz bedingten Einkommenseinbußen gibt es nicht, und auch Grundrechte gewähren kein Recht auf Fernhaltung von [X.]onkurrenz ([X.] vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 8/06 R - [X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10, Rd[X.] 23).

Wie das BSG bereits im Zusammenhang mit der Anfechtungsbefugnis bei [X.]onkurrentenklagen entschieden hat, dienen die Vorschriften zur [X.] nicht dem Schutz der wirtschaftlichen Interessen der bereits niedergelassenen Vertragsärzte, sondern der Sicherung der Leistungsfähigkeit und der finanziellen Stabilität der gesetzlichen [X.]rankenversicherung als Gemeinwohlaufgabe ([X.] vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 8/06 R - [X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10; Rd[X.] 16, 21; vgl auch [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 1282/99 - [X.] 2001, 639 Rd[X.] 9). Auch das Grundgesetz garantiert umfassenden Rechtsschutz nur unter der Voraussetzung, dass die Verletzung einer Rechtsposition geltend gemacht wird, die die Rechtsordnung im Interesse des Einzelnen gewährt. Welche Rechte der Einzelne danach geltend machen kann, bestimmt sich - abgesehen von Grundrechten und sonstigen verfassungsmäßigen Rechten - nach den Regelungen des einfachen Rechts ([X.] Beschluss vom 23.5.2006 - 1 BvR 2530/04 - [X.]E 116, 1, 11; [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 207/87 - [X.]E 83, 182 f, jeweils mwN).

Wenn die wirtschaftlichen Interessen der [X.]lägerin dagegen nicht durch die Erteilung regulärer Zulassungen, sondern durch Sonderbedarfszulassungen oder Ermächtigungen wesentlich beeinträchtigt worden sein sollten, hätte sie wegen des Vorrangs der Zulassung ihrer beiden Mitglieder grundsätzlich die Möglichkeit gehabt, mit Widerspruch und [X.]lage gegen die Entscheidung der Zulassungsgremien vorzugehen, um rechtswidrige Entscheidungen zu verhindern (vgl [X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4). [X.]ie zur Verwirklichung des Grundrechts aus Art 12 Abs 1 GG erforderliche angemessene Verfahrensgestaltung ist damit gewährleistet. Soweit subjektive Rechte der [X.]lägerin durch [X.] nicht verletzt werden, sie von der Möglichkeit, gegen rechtswidrige [X.] vorzugehen keinen Gebrauch macht oder sich die Entscheidung der Zulassungsgremien als rechtmäßig erweist, hat sie keine rechtlichen Möglichkeiten, gegen die dadurch möglicherweise bedingten Einkommenseinbußen vorzugehen. Vielmehr muss sie sich darum bemühen, die Auslastung ihrer Praxis etwa durch ein besonders attraktives Angebot (bezogen auf Praxisausstattung, Praxisorganisation, Öffnungszeiten, ua) zu steigern und dadurch ihre Position im Wettbewerb mit anderen zugelassenen Vertragsärzten zu verbessern. Zwar findet die Berufsausübung des Vertragsarztes in einem staatlich regulierten Markt statt ([X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.] 24; [X.] Beschluss vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 - [X.]E 103, 172, 185 ff = [X.] 3-5520 § 25 [X.] 4) und das System der [X.] bedingt - auch wenn darin nicht das primäre Ziel liegt -, dass dieser nicht in gleichem Maße wie andere freiberuflich tätige Berufsgruppen der [X.]onkurrenz ausgesetzt ist (vgl [X.] Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.] 21). Andererseits ist auch die Tätigkeit des Vertragsarztes durch ein erhebliches Maß an Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht geprägt. [X.]ementsprechend bestimmt § 32 Abs 1 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV), dass der Vertragsarzt seine Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben hat (vgl [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 38/15 R - [X.] ( = [X.]-2500 § 75 [X.] 18, Rd[X.] 102). [X.]ennzeichnend für die freiberufliche Tätigkeit des Vertragsarztes ist, dass er das wirtschaftliche Risiko der Praxis trägt ([X.] vom 23.6.2010 - [X.] [X.] 7/09 R - [X.] 106, 222 = [X.]-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.] 37 f). [X.]ies verkennt die [X.]lägerin, wenn sie geltend macht, dass es ihr gerade wegen der unbefriedigenden Erlössituation nicht möglich sei, die Attraktivität ihrer Praxis etwa durch weitere Investitionen in die Praxisausstattung zu steigern und dass die dadurch bedingten Einkommenseinbußen durch besondere Regelungen zum Honoraranspruch kleiner Praxen kompensiert werden müssten. Auch wenn es der [X.]lägerin ohne eigenes Verschulden nicht gelingt, die Attraktivität ihrer Praxis zu steigern und dadurch die Fallzahlen zu erhöhen, gibt es keine Verpflichtung der beklagten [X.], dies durch eine entsprechende Ausgestaltung des Honorarsystems zu kompensieren. [X.]er [X.] sowie die Partner des [X.] dürften nicht einmal berechtigt gewesen sein, Regelungen zu treffen, mit denen kleine Praxen mit niedrigen Patientenzahlen unabhängig von [X.] dauerhaft gestützt werden, weil dies mit dem gesetzlich vorgegebenen System der [X.] grundsätzlich nicht zu vereinbaren ist (für den hier maßgebenden Zeitraum des Jahres 2009 vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 47/12 R; zu der für Abrechnungszeiträume bis zum 31.12.2008 maßgebenden Rechtslage vgl bereits [X.] vom 18.8.2010 - [X.] [X.] 27/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.] 38 ff; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.]3). [X.]arauf kommt es hier indes nicht an; entscheidend ist, dass jedenfalls keine entsprechende Verpflichtung des Gesetzgebers oder der untergesetzlichen Normgeber bestand.

5. [X.]ie [X.]lägerin kann auch nicht aufgrund von [X.] oder aufgrund einer Härteklausel ein höheres [X.] bzw ein höheres Honorar beanspruchen. [X.]er Senat ist zwar nicht an einer inhaltlichen Prüfung gehindert (a). [X.] (b) oder ein Härtefall (c) liegen jedoch nicht vor.

a) [X.]as [X.] ist zutreffend davon ausgegangen, dass die [X.]lage bezogen auf die geltend gemachten [X.] und die Härtefallentscheidung im Quartal [X.]I/2009 nicht bereits deshalb als unzulässig abzuweisen ist, weil es an entsprechenden Verwaltungsentscheidungen fehlen würde. [X.]ie Beklagte hat in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid im Zusammenhang mit der Frage der Rechtmäßigkeit der [X.]-Zuweisung und der [X.] auch zu der Frage Stellung genommen, ob [X.] oder ein Härtefall vorliegen. Entgegen der Auffassung der [X.]lägerin ist der Widerspruchsbescheid auch nicht mit der Begründung als teilweise fehlerhaft anzusehen, dass es insoweit an einem Ausgangsbescheid fehlen würde (zu einer solchen [X.]onstellation vgl [X.] vom 18.1.2011 - B 2 U 15/10 R - [X.] 2012, 178 Rd[X.]; [X.] vom [X.] B 4 RA 48/01 R - Juris Rd[X.] 14 f). [X.]ie Beklagte durfte die Frage, ob das [X.] bzw das Honorar aufgrund von [X.] oder eines Härtefalles zu erhöhen war, zum Gegenstand des anhängigen Widerspruchsverfahrens machen, obwohl im Ausgangsbescheid zu dieser Frage nicht ausdrücklich Stellung genommen wird und obwohl gesonderte Entscheidungen dazu im laufenden Widerspruchsverfahren allein bezogen auf die [X.]/2009 und [X.]/2009 ergangen sind.

[X.]em steht nicht die Rechtsprechung des Senats entgegen, nach der die Zuweisung des [X.] ebenso wie andere Bemessungsgrundlagen für die Honorarfestsetzung gesondert durch Bescheid festgestellt werden können (vgl [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 38/11 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 10 mwN). Aus dem Umstand, dass die Möglichkeit zur [X.]lärung von Bemessungsgrundlagen in einem gesonderten Verwaltungsverfahren besteht, kann nicht geschlossen werden, dass die Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren in jedem Fall getrennt geführt werden müssten. [X.]as gilt auch für Entscheidungen über das Vorliegen eines Härtefalles (aA [X.]/[X.], [X.], Stand 10/2016 [X.] § 85 Rd[X.] 257j, § 87b Rd[X.] 114). Zwar ist der Senat in einem Urteil vom 9.12.2004 ([X.] [X.] 44/03 R - [X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.] 2 Rd[X.] 16; vgl auch [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 25/05 R - [X.] 96, 53 = [X.]-2500 § 85 [X.] 23 Rd[X.] 39) davon ausgegangen, dass ein gesonderter Bescheid, der das Vorliegen eines Härtefalles zum Gegenstand hat, nicht nach § 86 SGG Gegenstand des Verwaltungsverfahrens oder nach § 96 SGG Gegenstand des Gerichtsverfahrens wird, das die Rechtmäßigkeit eines Honorarbescheides zum Gegenstand hat. [X.]ie Besonderheit dieses Falles bestand jedoch darin, dass der Honorarverteilungsmaßstab eine Entscheidung über den Härtefall auf gesonderten Antrag vorsah und dass bei Vorliegen eines Härtefalles "Sonderzahlungen" geleistet wurden, über die nach dem dort maßgebenden [X.] erst nach der Entscheidung über den Honoraranspruch entschieden werden konnte. Vorliegend hat die Beklagte dagegen nach Ziffer 5.4.1 der [X.] vom [X.] zu dem für [X.] vereinbarten [X.] antragsunabhängig über das Vorliegen eines Härtefalles zu entscheiden. [X.]ie Anerkennung von [X.] erfolgt nach Ziffer 5.4.2 der [X.] zwar antragsabhängig. Ausschlaggebend ist indes, dass die Anerkennung eines Härtefalles - ebenso wie die Anerkennung von [X.] - keinen Anspruch auf eine Sonderzahlung auslöst, sondern dass es sich dabei um einen von mehreren Faktoren handelt, die Bedeutung für die Höhe des [X.] bzw des [X.] haben. [X.]a die Höhe des [X.] bzw des [X.] Gegenstand der Ausgangsbescheide ist, hat die Beklagte die Möglichkeit auch die - hier von der [X.]lägerin bereits in der [X.] ausdrücklich angesprochenen - Fragen zum Vorliegen von [X.] und eines Härtefalles zum Gegenstand des Widerspruchsbescheides zu machen. Für eine solche Entscheidung ist nach der Verfassung der [X.] deren Vorstand zuständig.

b) [X.]ie Entscheidung der Beklagten, bei Festsetzung des [X.] der [X.]lägerin keine [X.] zu berücksichtigen, ist auch inhaltlich nicht zu beanstanden.

Nach § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] aF sind "[X.]" (zum Begriff im Rahmen der Honorarverteilung vgl [X.] vom 22.6.2005 - [X.] [X.] 80/03 R - [X.]-2500 § 87 [X.] 10 Rd[X.] 35) zu berücksichtigen, soweit Veranlassung dazu besteht. [X.]as Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF - und damit auch zur Berücksichtigung von [X.] nach Abs 3 Satz 3 - bestimmt nach § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF erstmalig zum 31.8.2008 der [X.]. In Umsetzung dieser Vorgabe bestimmt Teil [X.].6 Sätze 1 bis 3 des Beschlusses vom 27./[X.], dass [X.] zwischen den Partnern der [X.] geregelt werden. [X.] ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] von mindestens 30 % vorliegt. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der [X.]. Nach Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des E[X.] aus seiner 10. Sitzung vom [X.] ([X.], [X.] f) können die Partner der [X.] aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend von diesem Grenzwert (Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] in Höhe von mindestens 30 %) im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt.

Von der Möglichkeit zu einer solchen abweichenden Feststellung haben die Gesamtvertragspartner in [X.] keinen Gebrauch gemacht, sodass es bei der durch den [X.] festgelegten Grenze der Überschreitung des [X.]es der [X.] um mindestens 30 % bleibt. Zur weiteren Umsetzung haben sie in der [X.] vom [X.] zu dem vom [X.] am 25.11.2008 festgesetzten [X.] mWv 1.1.2009 unter Ziffer 5.4.2 vereinbart, dass der Arzt für [X.] Zuschläge auf den durchschnittlichen [X.] der [X.] beantragen kann. [X.]er Antrag soll die Leistungen unter Angabe der [X.] benennen, in denen sich die Praxisbesonderheit ausdrückt. [X.] können sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] von mindestens 30 % vorliegt. Unter Ziffer 6 der [X.] ist für das [X.] zudem geregelt, dass der Vorstand der Beklagten die Grundsatzentscheidungen über die Anerkennung von [X.], über Ausgleichszahlungen bei überproportionalen [X.]en sowie über Ausnahmen von der Abstaffelungsregelung trifft. [X.]azu hat der Vorstand der Beklagten einen Beschluss vom [X.] getroffen, in dem bestimmt wird, dass als Eingangskriterium zur Prüfung von [X.] eine Mindestüberschreitung des durchschnittlichen [X.]-[X.]es in Punkten um mindestens 30 % gilt. Sofern zusätzlich ein Gesamthonorarverlust der Praxis bei gleicher Leistungserbringung um mindestens 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal prognostiziert ist, können [X.]zuschläge beschlossen werden. Sobald diese Voraussetzungen vorliegen, werden die geltend gemachten [X.] überprüft. [X.]iese berechnen sich aus der Bewertung der Praxisbesonderheit in [X.] multipliziert mit dem Orientierungswert.

[X.]er Anerkennung von [X.] steht jedenfalls bereits entgegen, dass der [X.] der [X.]lägerin den [X.]urchschnitt der Fachgruppe nach den Feststellungen des [X.], an die der Senat gemäß § 163 SGG gebunden ist, in den hier maßgebenden Quartalen nicht deutlich überschreitet. Vor diesem Hintergrund bedarf es keiner Auseinandersetzung mit der von der [X.]lägerin aufgeworfenen Frage, ob die Grenzziehung bei einer Überschreitung des Gruppenfallwertes um mindestens 30 % rechtmäßig ist und ob die Anerkennung von [X.] entsprechend dem og Vorstandsbeschluss davon abhängig gemacht werden darf, dass zusätzlich ein Gesamthonorarverlust der Praxis bei gleicher Leistungserbringung um mindestens 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal zu prognostizieren ist. Es liegt auf der Hand, dass eine Anhebung des [X.] aufgrund von [X.] jedenfalls ausgeschlossen ist, wenn der Arzt den durchschnittlichen [X.] der Fachgruppe - wie hier - nicht zumindest erheblich überschreitet. Eine Überschreitung mit Werten 11 % und 12 % - bezogen auf die [X.] - reicht insoweit nicht aus.

c) [X.]ie [X.]lägerin kann schließlich auch nicht unter [X.] ein höheres Honorar beanspruchen.

[X.]er für den Bezirk der Beklagten durch das [X.] am 25.11.2008 festgesetzten [X.] bestimmte in der Fassung der [X.] vom [X.] unter Teil [X.] Ziffer 4.1, dass eine Praxis insbesondere dann als Härtefall gilt, wenn eine unangemessene Auswirkung der Abstaffelungsregelung bei Bildung der [X.] je Arzt vorliegt, oder wenn das Gesamthonorar je Arzt mindestens 15 % gegenüber dem Vorjahreswert gefallen ist und die Einbuße auf einer Inhomogenität gegenüber der [X.]-Gruppenbildung beruht.

Eine Reduzierung des [X.] um mindestens 15 % konnte bei der [X.]lägerin bereits aufgrund der og [X.]onvergenzregelungen nicht eintreten, die die Verluste in den [X.] und [X.]/2009 auf maximal 7,5 % und in den Quartalen [X.]I/2009 und [X.]/2009 auf maximal 9 % begrenzten. [X.]amit werden existenzbedrohende Honorarminderungen ausgeschlossen. [X.]ass es erforderlich gewesen sein könnte, das [X.] der [X.]lägerin aus Gründen der Sicherstellung zu erhöhen, steht ebenfalls nicht in Frage. Soweit die [X.]lägerin eine spezielle Ausrichtung ihrer Praxis geltend macht, bezieht sie sich auf psychosomatische und sonographische Leistungen. [X.]ie psychosomatischen Leistungen machten nur ca 6 % des [X.] aus, und können deshalb unter Sicherstellungsaspekten keine Rolle spielen. Im Ergebnis nichts anderes gilt für die sonographischen Leistungen, die ca 20 % des [X.] ausmachten und von allen Ärzten der Gruppe erbracht werden. [X.]ie [X.]lägerin verweist selbst auf eine erhebliche Überversorgung mit Urologen im Planungsbereich ihrer Niederlassung, und es gibt auch unter Berücksichtigung ihres Vorbringens keine Anhaltspunkte dafür, dass sie Leistungen erbringen würde, die von anderen Vertragsärzten nicht in ausreichendem Umfang erbracht würden. Auch gibt es keine Hinweise auf eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis oder für gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur. Unter diesen Umständen liegt der nach ständiger Rechtsprechung (vgl [X.] vom 15.7.2015 - [X.] [X.] 28/14 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 84 Rd[X.] 26 mwN; [X.] vom 8.2.2012 - [X.] [X.] 14/11 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 69 Rd[X.] 25; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 66 Rd[X.] 29) als Voraussetzung für einen Härtefall zu fordernde unabweisbare Stützungsbedarf eindeutig nicht vor.

6. [X.]ie [X.]-Zuweisungsbescheide für Quartale des Jahres 2009 sind auch nicht deshalb rechtswidrig, weil der [X.]lägerin das [X.] nicht spätestens vier Wochen vor Beginn des [X.] des [X.] zugewiesen worden ist, und eine Zuweisung des [X.] nach Ablauf der Frist hat auch nicht zur Folge, dass die [X.]-Zuweisungen aus dem Vorquartal nach § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF fortgelten würde.

§ 87b Abs 5 Satz 1 [X.] aF bestimmt, dass die [X.] dem Arzt das [X.] spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des [X.] zuzuweisen hat. [X.]iese Frist ist bei keiner der streitgegenständlichen [X.]-Zuweisungen gewahrt: [X.]ie Zuweisung des [X.] für das Quartal I/2009 erfolgte mit Schreiben vom 19.12.2008, für das Quartal [X.]/2009 mit Schreiben vom [X.], für das Quartal [X.]I/2009 mit Schreiben vom 4.6.2009 und für das Quartal [X.]/2009 mit Schreiben vom 28.9.2009. Wie der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 15.8.2012 ([X.] [X.] 38/11 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 18 ff, 26) im Einzelnen dargelegt hat, handelt es sich bei der genannten [X.] jedoch um eine bloße Ordnungsfrist. § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF regelt die Folgen einer nicht rechtzeitigen Zuweisung von [X.] (in Gestalt einer vorläufigen Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal), ohne dabei an die [X.] des Satzes 1 anzuknüpfen. Rechtzeitig wird in § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF vielmehr mit "vor Beginn des [X.]" gleichgesetzt. [X.]a die [X.] für die vier Quartale des Jahres 2009 hier jeweils vor Beginn des [X.] zugewiesen wurden, ist die Zuweisung "rechtzeitig" im Sinne dieser Vorschrift erfolgt.

7. [X.]ie [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. [X.]anach hat die [X.]lägerin die [X.]osten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen.