Bundessozialgericht, Urteil vom 02.08.2017, Az. B 6 KA 9/17 R

Die Beteiligten streiten über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen für die [X.]/2009 bis [X.].

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]), die in den streitbefangenen Quartalen aus den beiden Fachärzten für Urologie [X.] und [X.] bestand. Sie sind in [X.] zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Nachdem der Klägerin zunächst mit Schreiben vom [X.] ein vorläufiges [X.] ([X.]) in Höhe von 44 842,58 [X.] für das Quartal I/2009 mitgeteilt worden war, setzte die beklagte [X.] mit Schreiben vom 19.12.2008 ein endgültiges [X.] für das Quartal I/2009 in Höhe von 41 089,74 [X.] fest. Mit [X.]-Mitteilung vom [X.] wurde der Klägerin für das [X.]/2009 ein [X.] in Höhe von 37 857,44 [X.] zugewiesen. Dieses [X.] wurde mit Bescheid vom [X.] auf 38 211,56 [X.] korrigiert. Das [X.] für das [X.]I/2009 wurde der Klägerin mit Bescheid vom [X.] in Höhe von 34 467,28 [X.] zugewiesen. Für das [X.]/2009 erfolgte die Festsetzung mit Bescheid vom [X.] in Höhe von 40 072,44 [X.], mit Korrekturbescheid vom 12.11.2009 auf 40 090,94 [X.].

Den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal I/2009 setzte die Beklagte mit [X.] vom [X.] in Höhe von 91 373,38 [X.] fest. Die Klägerin hatte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 57 583,96 [X.] erbracht, die in Höhe von 44 190,39 [X.] vergütet wurden. Die [X.]-relevante Fallzahl der Klägerin betrug 1544. Der Klägerin wurde zur Verlustbegrenzung auf 7,5 % ein [X.] in Höhe von 4314,75 [X.] gewährt. Das Honorar für das [X.]/2009 setzte die Beklagte mit Bescheid vom [X.] 831,31 [X.] fest. Die Klägerin rechnete [X.]-relevante Leistungen im Umfang von 55 362,78 [X.] ab, die in Höhe von 40 837,33 [X.] vergütet wurden. Die [X.]-relevante Fallzahl betrug 1477. Der [X.] betrug 7596,62 [X.]. Mit Bescheid vom [X.] setzte die Beklagte das Honorar für das [X.]I/2009 auf 74 578,15 [X.] fest. Die Klägerin hatte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 51 530,49 [X.] erbracht, die in Höhe von 36 562,59 [X.] vergütet wurden. Die [X.]-relevante Fallzahl der Klägerin betrug 1388. Der Klägerin wurde kein [X.] gezahlt, weil ihr Verlust weniger als 9 % ausmachte. Für das [X.]/2009 setzte die Beklagte das Honorar mit Bescheid vom [X.] 396,60 [X.] fest. Die Klägerin erbrachte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 52 955,34 [X.], die in Höhe von 41 831,17 [X.] vergütet wurden. Die [X.]-relevante Fallzahl der Klägerin betrug 1560. Zur Verlustbegrenzung auf 9 % wurde ein [X.] in Höhe von 705,15 [X.] gewährt.

Mit Bescheid vom [X.] lehnte die Beklagte für das Quartal I/2009 die Anerkennung eines Härtefalles ab. Mit weiterem Bescheid vom 31.8.2009 erfolgte dies auch für das [X.]/2009.

Die Widersprüche der Klägerin gegen die [X.]-Festsetzungen für die [X.]/2009 bis II/2010 und gegen die Honorarabrechnungen für die [X.]/2009 bis I/2010 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.11.2010 zurück. Sie erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im [X.], der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Regelungen über Praxen in der Wachstumsphase bzw Sonderregelungen für Veränderungen der Praxisstruktur seien erkennbar nicht einschlägig. [X.] wegen Überschreitung des durchschnittlichen [X.]-[X.]s der [X.] in Punkten um 30 % seien nicht zu gewähren. In keinem der [X.]/2009 bis [X.] werde diese Grenze erreicht oder überschritten. [X.] habe sie im Quartal I/2009 um 6 %, im [X.]/2009 um 8,48 %, im [X.]I/2009 um 9,66 % und im [X.]/2009 um 16,38 % überschritten. [X.] habe die Grenze im Quartal I/2009 um 5,81 %, im [X.]/2009 um 8,36 %, im Quartal [X.] um 6,88 % überschritten und im [X.]/2009 um 4,69 % unterschritten.

Mit Urteilen vom 12.2.2014 hat das [X.] den Klagen stattgegeben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. [X.] abrechnende Praxen, deren Patientenzahl nicht mehr unproblematisch steigerbar sei, seien besonders schutzwürdig, sodass hier eine Steigerung des [X.]s bis zum [X.] ermöglicht werden müsse. In diesem Sinne müsse die Honorierung in den streitigen Quartalen erneut beschieden werden. Der Erweiterte Bewertungsausschuss ([X.]) habe das [X.] "Geschlecht" entgegen dem Wortlaut von § 87b Abs 3 Satz 6 [X.] nicht berücksichtigt. Auch das sei bei einer Neubescheidung zu beachten. Darüber hinaus hätte die Beklagte die besondere Situation der Praxis der Klägerin im Sinne eines Härtefalles im Rahmen der Ermessensentscheidung individuell würdigen und dieses in den jeweiligen Honorarabrechnungen berücksichtigen müssen.

Das L[X.] hat die Urteile des [X.] aufgehoben und die Klagen abgewiesen. Die Beklagte habe das [X.] und den Honoraranspruch der Klägerin für die [X.]/2009 bis [X.] rechtmäßig festgesetzt und einen höheren Honoraranspruch zu Recht abgelehnt. Die Entscheidungen des [X.] der [X.] über [X.] und Härtefallgesichtspunkte seien nach § 86 [X.]G Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gegen die [X.]-Mitteilung und den [X.] geworden. Hinsichtlich der [X.]II/2009 und [X.] stehe einer gerichtlichen Prüfung nicht entgegen, dass das [X.] nicht gesondert über die im Widerspruchsverfahren vorgebrachten [X.] und Härtefallgesichtspunkte entschieden habe. Wenn ein Vertragsarzt die Anerkennung von [X.] nicht im Widerspruchsverfahren gegen die [X.]-Mitteilung und die dort vorgenommene Berechnung, sondern in einem parallel geführten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren zur Prüfung der Anerkennung von [X.] geltend machen müsste, müsste er neben einer Klage gegen die [X.]-Mitteilung eine Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von [X.] erheben. Das müsste der Vertragsarzt für einen Lebenssachverhalt - Bestimmung seines [X.] - zwei Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren führen müsste, deren prozessuales Schicksal unterschiedlich verlaufen könne. Die Anzahl der von einem Vertragsarzt für die Honorierung seiner in einem Quartal erbrachten Leistungen zu führenden Verfahren summiere sich auf vier, wenn er mit der [X.] gegen die [X.]-Mitteilung oder gegen den [X.] Härtefallgesichtspunkte geltend mache, deren Anerkennung die [X.] mit einem gesonderten Bescheid ablehne. Die Mehrzahl der Entscheidungen der [X.] führe für den Vertragsarzt zu einer erheblichen Erschwerung der Rechtsverfolgung.

Diese Bewertung stehe nicht im Widerspruch zur Entscheidung des B[X.] vom 15.8.2012 ([X.] [X.]/11 R). Dort habe das B[X.] klargestellt, dass für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, [X.]), Teilelementen und Vorfragen der Bestimmung des [X.] nur dann und solange Raum sei, wie die jeweiligen [X.] noch nicht bestandskräftig seien. Das gelte auch dann, wenn entsprechende Feststellungen durch gesonderten Verwaltungsakt erfolgt seien. Der Gesetzgeber habe in § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] vorgesehen, dass [X.] zu berücksichtigen seien, soweit dazu Veranlassung bestehe. Sie seien danach bereits bei der Zuweisung des [X.] zu berücksichtigen. Das [X.] lasse sich nicht aufteilen in die standardisierte Berechnung aus [X.]-relevanter Fallzahl des Arztes, [X.]-Fallwert der [X.] und [X.] einerseits und einem ausschöpfbaren Mehrbetrag für anerkannte [X.] andererseits. Die Anerkennung von [X.] habe der Gesetzgeber in § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] antragsunabhängig formuliert. Auch das spreche gegen die Notwendigkeit von zwei gesonderten Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren für die Bestimmung aller Berechnungselemente des in die Honorarabrechnung einzustellenden [X.]. Gleiches gelte für die Anerkennung von [X.]. Das [X.] enthalte keine Regelungen für die Anerkennung von [X.] im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarabrechnung. Jedoch eröffne der [X.] den Partnern der [X.] in seinem Beschluss vom [X.] unter Teil F Ziffer [X.] die Möglichkeit, unter bestimmten Voraussetzungen befristete Ausgleichszahlungen für Honorarverluste vorzusehen und sich über das Verfahren zu einigen.

Der [X.]-Mitteilungsbescheid vom 19.12.2008 für das Quartal I/2009 sei rechtmäßig. Er sei zwar verspätet ergangen. Bei § 87b Abs 5 Satz 1, 2. Halbsatz [X.], wonach das [X.] dem Vertragsarzt jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn seiner Geltungsdauer zugewiesen sein müsse, handele es sich jedoch um eine reine Ordnungsfrist, sodass die Fristversäumnis nicht zur Unwirksamkeit der Zuweisung führe. Das gelte auch für die [X.]-Zuweisung vom [X.] für das [X.]/2009. Die Beklagte habe in dieser Mitteilung von dem Vorbehalt in einer Mitteilung vom [X.] Gebrauch gemacht. Außerdem sei die Klägerin nicht beschwert, weil ihr in der Mitteilung vom [X.] ein höheres [X.] zugewiesen worden sei. Die Zuweisung vom [X.] für das [X.]I/2009 sei ebenfalls nicht zu beanstanden. Auch die Zuweisung des [X.] für das [X.]/2009 sei rechtmäßig. In der [X.]-Mitteilung vom 12.11.2009 habe die Beklagte in zulässiger Weise von dem am [X.] mitgeteilten Vorbehalt der sachlich-rechnerischen Berichtigung Gebrauch gemacht.

Zu Unrecht rüge die Klägerin, dass die Berechnung ihres [X.] nicht nachvollziehbar und die Bescheide daher zu unbestimmt seien. Aus den [X.]-Mitteilungen sei die Höhe des [X.] einschließlich des Zusatzbudgets für Radiologische Diagnostik eindeutig hervorgegangen. Auch das Begründungserfordernis des § 35 Abs 1 [X.]B X sei nicht verletzt. Nach der Rechtsprechung des B[X.] dürften bei [X.]en die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden, da sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richteten, der mit den [X.] vertraut sei bzw zu dessen Pflichten es gehöre, über die Grundlagen der Abrechnungen der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen. An die [X.]-Mitteilung seien keine höheren Anforderungen zu stellen. Unabhängig davon könne allein wegen einer fehlenden oder fehlerhaften Begründung einer Verwaltungsentscheidung gemäß § 42 Satz 1 [X.]B X nicht deren Aufhebung begehrt werden, wenn diese die Entscheidung erkennbar nicht beeinflusst haben könne.

Es sei nicht zu beanstanden, dass sich der Fallwert der Klägerin an dem durchschnittlichen Fallwert der Fachgruppe der Urologen orientiere. Die [X.] seien in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] als arztgruppenspezifische Grenzwerte definiert, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten seien. Der Bezug zur [X.] sei verbindlich.

Das B[X.] habe gebilligt, dass der [X.] in seinem Beschluss vom [X.] auf die Einbeziehung des Geschlechts als Differenzierungskriterium verzichtet habe, nachdem er keinen nachhaltigen Einfluss dieses Kriteriums auf die Höhe der Honorare habe feststellen können. Dass die Klägerin bzw die Fachgruppe der Urologen im Fall der Ermittlung von geschlechtsspezifischen Gewichtungsfaktoren einen für sie im Vergleich zu anderen Fachgruppen günstigeren morbiditätsbedingten arztindividuellen Anpassungsfaktor zu erwarten hätten, sei nicht dargelegt und nicht erkennbar.

Zu Unrecht wende die Klägerin sich dagegen, dass die [X.] nicht zumindest die Ordinationsgebühr und die Leistung Sonographie abdecken würden. Diese Betrachtung übersehe, dass die [X.] Durchschnittswerte darstellten und zB eine Sonographie nicht in jedem Fall zwingend geboten sei. Ein Vertragsarzt habe keinen Anspruch darauf, dass sich die fachgebietsspezifischen wesentlichen Leistungen in der Höhe eines jeden einzelnen Behandlungsfalles und damit im [X.] widerspiegele. Es sei auch nicht zu beanstanden und auf die regional unterschiedlichen Ausgestaltungen der [X.] zurückzuführen, dass in anderen [X.] andere [X.] für die [X.] zugrunde gelegt würden.

[X.] seien bei dem für die Klägerin zu ermittelnden [X.] nicht anzuerkennen. Nach Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 ergäben sich [X.] aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]s der [X.] um mindestens 30 % vorliege. Dementsprechend könnten sich nach den in den streitbefangenen Quartalen geltenden Vereinbarungen [X.] aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn dadurch der durchschnittliche [X.] um 30 % überschritten werde. Eine solche Fallwertüberschreitung liege in den Quartalen I/2009 bis [X.] weder bei [X.] noch bei [X.] vor. [X.] habe den [X.] im Quartal I/2009 um 6 %, im [X.]/2009 um 8,48 %, im [X.]I/2009 um 9,66 % und im [X.]/2009 um 16,38 % überschritten. Dr. [X.] habe die Grenze im Quartal I/2009 um 5,81 %, im [X.]/2009 um 8,36 %, im [X.]/2009 um 6,88 % überschritten und im [X.]/2009 um 4,69 % unterschritten. Die Grenze von 30 % sei nicht fehlerhaft gezogen worden. Der [X.] habe den Partnern der [X.] die Möglichkeit eingeräumt ("können"), aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend von der Vorgabe eines Überschreitungswertes in Höhe von mindestens 30 % im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliege. Dass sich die Partner der [X.] dafür entschieden hätten, von dieser Öffnungsklausel keinen Gebrauch zu machen, sondern die 30 %-Grenze beizubehalten, sei nicht zu beanstanden.

Die von der Klägerin gegenüber der [X.] als Besonderheit geltend gemachte Leistung der urodynamischen Untersuchung nach Ziffer 26313 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ([X.]) begründe keine Praxisbesonderheit unter Sicherstellungsgesichtspunkten. Die Ziffer 26313 habe sie 33-mal (Quartal I/2009, Anteil an den [X.]-relevanten Leistungen: 3,69 %), 18-mal ([X.]/2009, Anteil an den [X.]-relevanten Leistungen: 2,09 %), 14-mal ([X.]I/2009, Anteil an den [X.]-relevanten Leistungen: 1,75 %) und 10-mal ([X.]/2009, Anteil an den [X.]-relevanten Leistungen: 1,22 %) abgerechnet. Der prozentuale Anteil an den budgetierten [X.]-relevanten Leistungen begründe keinen sicherstellungsrelevanten Anteil am Leistungsgeschehen der Praxis der Klägerin.

Soweit die Beklagte der Klägerin Konvergenzzuschläge in Höhe von 4314,75 [X.] im Quartal I/2009, 7596,62 [X.] im [X.]/2009 und 705,15 [X.] für das [X.]/2009 gewährt habe, begrenze dies den Verlust der Klägerin gegenüber dem Quartal I/2008 auf 7,5 % bzw 9 %. Für das Begehren der Klägerin, keinen Verlust gegenüber 2008 zu erleiden, gebe es keine entsprechende Regelung in den Vorgaben des [X.] für die Honorarverteilungssystematik ab 1.1.2009. Die geltend gemachte Existenzgefährdung sei nicht erkennbar und begründe auch keinen Ausgleichsanspruch aufgrund einer allgemeinen Härteklausel.

Die Klägerin sei ferner nicht in dem Wachstum ihrer Praxis unzulässig eingeschränkt. Die hier anzuwendende Honorarverteilungssystematik sehe für die [X.]/2009 bis II/2010 durchgehend vor, dass für die Berechnung des [X.] jeweils die arztindividuelle [X.]-relevante Fallzahl des Vorjahresquartals herangezogen werde. [X.] im [X.] kämen dem Vertragsarzt somit im [X.] für die Bestimmung des [X.] zugute. Dieses sogenannte "einjährige Moratorium" der ab 1.1.2009 geltenden [X.]-Systematik habe das B[X.] in mehreren Entscheidungen gebilligt. Ihre wirtschaftlichen Einbußen führe die Klägerin maßgeblich darauf zurück, dass es in [X.] eine Überversorgung mit Fachärzten für Urologie gebe. Dieser Umstand sei bei der Honorarverteilung nicht zu berücksichtigen. Das unternehmerische Risiko, im Vergleich zu seinen Kollegen derselben Fachgruppe einen geringeren Zulauf von Versicherten zu haben, habe die Honorarverteilungssystematik einem Vertragsarzt nicht abzunehmen.

Dagegen richtet sich die Revision der Klägerin. Sie trägt vor, der kontinuierliche Anstieg der Zahl der in [X.] niedergelassenen Urologen führe zu einem kontinuierlichen Absinken des arztgruppenspezifischen [X.]s. Parallel dazu sei ein Anstieg der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen im Verhältnis zu den überdurchschnittlich abrechnenden Praxen zu beobachten. Trotz eines moderaten [X.] von 1438 im Quartal I/2009 auf 1472 im [X.]/2010 entferne sich ihr Honorar immer weiter vom [X.] der Gruppe. Bei einer Verringerung der durchschnittlichen Fallzahl der Gruppe um 68,6 Patienten und einer Erhöhung ihrer eigenen Fallzahl um 34 Patienten habe sie im Quartal I/2009 ein um 12,78 % niedrigeres und im [X.]/2010 ein um 18,69 % niedrigeres Honorar als der Durchschnitt erzielt. [X.] ermögliche weder ein eigener Fallzahlanstieg noch eine Erhöhung der [X.] im [X.]-relevanten Bereich ein Aufschließen zum Durchschnitt. [X.]en Altpraxen fehlten bei steigenden Betriebskosten infolge der [X.]-bedingten Honorarrückgänge die Mittel, um sich im Wettbewerb zu behaupten. Die Konvergenzregelung zur Begrenzung von [X.]verlusten gegenüber dem [X.] 2008 begünstige überdurchschnittlich abrechnende [X.]. Die Beklagte sei bei der Gestaltung der [X.]-Systematik gehalten gewesen, die regionalen Besonderheiten insbesondere im Hinblick auf die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen zu berücksichtigen. Der Anteil der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen am [X.] sei von 51,69 % im [X.]I/2009 auf 58,38 % im [X.]I/2013 gestiegen. Die Durchschnittsfallzahl der Gruppe sei von 956,6 im Quartal I/2009 auf 906,9 im [X.]/2010 gesunken. Die Quote für die abgestaffelte Vergütung habe im Quartal I/2009 noch 18,8 % betragen, im [X.]/2010 11,92 % und im [X.]I/2013 9,09 %. Das durchschnittliche [X.] habe sich von 52 378,48 [X.] im Quartal I/2009 auf 46 911,38 [X.] im [X.]/2010 verringert bei gleichzeitiger Erhöhung der Arztzahl von 85 auf 89.

Sie begehre eine Anhebung ihres [X.] sowie die Anerkennung von [X.]. Als einzige Praxis in [X.] habe sie die Gebührenordnungsposition ([X.]) 26313 [X.] erbracht. Außerdem rechtfertigten die zahlreichen Zusatzbezeichnungen und Genehmigungen der Ärzte der [X.] in den Bereichen Psychosomatik, Onkologie, ambulante Operationen, Andrologie und Labor mit Mikrobiologie die Zubilligung von [X.]rhöhungen. Mangels Bekanntgabe der entsprechenden Zahlen sei nicht nachvollziehbar, ob eine Fallwertüberschreitung von 30 % als Voraussetzung für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit vorgelegen habe. Aspekte einer regional herrschenden Überversorgung müssten bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung berücksichtigt werden. Die individuellen [X.] der Klägerin seien im Verhältnis zum Fallwert der Gruppe durchaus angestiegen. Eine effiziente Wachstumsregelung müsse hier weitere [X.] zulassen. Den unterdurchschnittlichen Altpraxen müsse ein [X.] zugewiesen werden, dass sich aus der Multiplikation des [X.]s der [X.] mit der Durchschnittsfallzahl der [X.] ergebe. Ein Grundsatzbeschluss des Vorstandes sei keine taugliche Grundlage für die Anerkennung von [X.] und [X.]. Es habe in den streitbefangenen Quartalen vielmehr entsprechend dem Beschluss des [X.] eine Praxisbesonderheit auch dann festgestellt werden können, wenn der durchschnittliche Fallwert um weniger als 30 % überschritten worden sei. Die Honorarvereinbarung habe lediglich wörtlich den Beschluss wiederholt und die weitere Ausgestaltung dem Vorstand der [X.] überlassen. Soweit keine [X.] anzuerkennen seien, sei die Härtefallregelung zu bemühen. Es liege hier keine korrekte Entscheidung über die Anerkennung von [X.] und eines Härtefalles vor. Der Vorstand habe erst im Widerspruchsbescheid vom 17.11.2010 in Personalunion und zeitgleich sowohl als Ausgangsbehörde als auch als Widerspruchsbehörde entschieden.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.]ischen L[X.] vom 8.11.2016 (L 4 [X.] 46/14, L 4 [X.] 47/14, L 4 [X.] 48/14, L 4 [X.] 49/14) aufzuheben und die Berufung der [X.] gegen die Urteile des [X.] Kiel vom 12.2.2014 ([X.] [X.] 377/10, [X.] [X.] 1140/13, [X.] [X.] 1142/13, [X.] [X.] 1143/13 und [X.] [X.] 1148/13) zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Gesonderte Regelungen für das Wachstum unterdurchschnittlich abrechnender Altpraxen seien im Hinblick auf die Honorarverteilungssystematik entbehrlich, da jeder Arzt die Möglichkeit habe, durch Fallzahlerhöhungen innerhalb eines Zeitraumes von fünf Jahren den Durchschnitt der Fachgruppe zu erreichen. Für das von der Klägerin darüber hinausgehend geltend gemachte Wachstum zum [X.] gebe es keine Grundlage. Das wirtschaftliche Risiko bleibe beim Vertragsarzt und es obliege auch nicht der [X.], durch [X.] regulierend in den Markt einzugreifen.

Entgegen der Auffassung des L[X.] seien [X.] nicht bereits bei der Zuweisung von [X.] zu berücksichtigen. Die Gesamtvertragspartner hätten sich auf ein Antragsverfahren zur Berücksichtigung von [X.] in einem gesonderten Verwaltungsverfahren verständigt. Auch seien Zahlungsansprüche bei einer nachträglichen Erhöhung des [X.] gemäß § 87b Abs 5 Satz 5 [X.] aF rückwirkend zu erfüllen. Es handele sich bei der isolierten Bescheidung von Anträgen auf Anerkennung von [X.] bzw Härtefällen um die isoliert anfechtbare Festlegung von Bemessungsgrundlagen, die bei der Ermittlung des [X.] heranzuziehen seien.

Der Senat hat die Verfahren [X.] [X.] 9/17 R, [X.] [X.] 10/17 R, [X.] [X.] 11/17 R und [X.] [X.] 12/17 R zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem Aktenzeichen [X.] [X.] 9/17 R verbunden.

[X.]ie Revision der [X.]lägerin hat keinen Erfolg.

1. Rechtsgrundlage der hier maßgebenden Regelungen zur Vergütung von Vertragsärzten ist § 87b Abs 1 Satz 1 [X.] in der vom [X.] bis 22.9.2011 geltenden und deshalb in den streitbefangenen Quartalen anzuwendenden Fassung des G[X.]V-Wettbewerbsstärkungsgesetzes ([X.]) vom [X.] ([X.]; im Folgenden: aF). [X.]anach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 von den [X.] auf der Grundlage der regional geltenden [X.] nach § 87a Abs 2 [X.] vergütet. [X.]ieser Vergütung lag die von den [X.]rankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige [X.] zu zahlende Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ([X.]) für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.] (§ 87a Abs 3 Satz 1 [X.]) zugrunde. Nach § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] in der genannten Fassung waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene [X.] festzulegen. Ein [X.] in diesem Sinne war nach § 87b Abs 2 Satz 2 [X.] aF die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der [X.] nach § 87a Abs 2 [X.] aF enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten war. Abweichend von § 87b Abs 1 Satz 1 [X.] war die das [X.] überschreitende [X.] mit abgestaffelten Preisen zu vergüten (§ 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 [X.] aF). Nach § 87b Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] aF waren die Werte für die [X.] nach § 87b Abs 2 [X.] aF morbiditätsgewichtet und differenziert nach [X.]n und nach [X.] sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. [X.]ie Morbidität nach Satz 1 war gemäß § 87b Abs 2 Satz 6 [X.] aF mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. [X.]ie Aufgabe, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, die von den regionalen [X.] zu beachten waren, war dem [X.] - zusätzlich zu seiner originären [X.]ompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 [X.] aF - übertragen worden ([X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.], Rd[X.] 25 mwN). Nach § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF hatte der [X.] erstmalig bis zum 31.8.2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen [X.]aten zu bestimmen.

Seinem hierauf gründenden Regelungsauftrag ist der E[X.] für den streitbefangenen Zeitraum durch den - in der Folge mehrfach geänderten - Beschluss nach § 87 Abs 1 Satz 1 [X.] in seiner 7. Sitzung am 27./[X.] ([X.], [X.]) mit Wirkung vom 1.9.2008 nachgekommen. Nach Teil [X.] 1.2.1 des vorgenannten Beschlusses werden die [X.] nach Maßgabe von Teil [X.] und 3 für das jeweilige [X.] ermittelt. [X.]en Rechenweg für die Bestimmung des arztindividuellen [X.] hat der E[X.] in der Anlage 2 zu Teil [X.] vom 27./[X.] wie folgt vorgegeben: Zunächst ist anhand der im Beschluss festgelegten Berechnungsformel und auf der Grundlage des (angepassten) Vergütungsvolumens 2007 das "vorläufige [X.]-Vergütungsvolumen" - getrennt nach [X.] und fachärztlichem Versorgungsbereich - zu ermitteln und sodann aus diesem unter Vornahme vorgegebener Abzüge (insbesondere für abgestaffelte Leistungen, erwartete Zahlungen für Neupraxen, für Ärzte und Einrichtungen, die kein [X.] erhalten, sowie der Vergütungen des Jahres 2007 für bestimmte Leistungen, im hausärztlichen Bereich auch für zu erwartende Zahlungen für [X.]) das jeweilige "[X.]-Vergütungsvolumen" eines Versorgungsbereichs zu bilden (Ziffer 2). Gemäß der unter Teil [X.] vorgegebenen Formel ist anschließend der arztgruppenspezifische Anteil hieran zu berechnen, und gemäß Teil [X.] der arztgruppenspezifische [X.]. [X.]ie Multiplikation dieses [X.]es mit der Fallzahl des Arztes (Teil [X.]) sowie eine morbiditätsbezogene [X.]ifferenzierung nach Altersklassen gemäß der unter Teil [X.] aufgeführten Formel ergibt dann unter Anwendung der konkreten (regionalen) Berechnungsformel das arztindividuelle [X.]. Vereinfacht dargestellt ergibt sich die Höhe des arzt- und praxisbezogenen [X.] damit aus der Multiplikation der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen [X.]. Ferner sollten die Partner der [X.] gemäß Teil [X.].6 Regelungen für [X.] und gemäß Teil [X.].7 Regelungen als Ausgleich von überproportionalen [X.]en schaffen.

[X.]er durch das [X.] am 25.11.2008 für den Bezirk der beklagten [X.] festgesetzte [X.] für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im [X.] nimmt in Teil [X.] Ziffer 1.2 für die Berechnung der [X.] Bezug auf die Vorgaben der Beschlüsse des E[X.] Teil F nebst Anlagen 1 und 2, soweit nichts Abweichendes bestimmt ist.

2. [X.]ie dargestellten gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben hat die Beklagte bei der Festsetzung der [X.] der [X.]lägerin zutreffend umgesetzt und dieses [X.] in nicht zu beanstandender Weise der Bemessung des Honorars zugrunde gelegt. Anhaltspunkte für Fehler bezogen auf die Berechnung des [X.] oder die Honorarberechnung sind auch unter Berücksichtigung des umfangreichen Vorbringens der [X.]lägerin nicht ersichtlich.

a) Entgegen der Auffassung der [X.]lägerin ist ihr Honorar nicht deshalb fehlerhaft zu niedrig festgesetzt worden, weil die Vorgabe aus § 87b Abs 3 Satz 6 [X.] aF nicht umgesetzt worden wäre. Wie oben dargelegt, war die bei der Festlegung der [X.] zu berücksichtigende Morbidität gemäß § 87b Abs 2 Satz 6 [X.] aF mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. In seinem Beschluss vom 27./[X.] hat der E[X.] dazu unter Teil [X.].2.2 festgestellt, dass das abgerechnete Volumen durch das [X.]riterium "Geschlecht" nicht signifikant beeinflusst wird. [X.]ementsprechend konnte der E[X.] die gesetzlichen Vorgaben nur umsetzen, indem er dem Geschlecht keinen Faktor oder - gleichbedeutend - den Faktor 1,0 zuordnet. Eine Vorgabe dahin, dass der [X.] fiktiv von anderen als den tatsächlich bestehenden Verhältnissen auszugehen hätte, kann § 87b Abs 2 Satz 6 [X.] nicht entnommen werden (vgl bereits BSG [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 29).

b) Auch die [X.]onvergenzregelungen, die mit der Neugestaltung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 eingeführt worden sind, verletzen die [X.]lägerin nicht in ihren Rechten. [X.]abei kann offenbleiben, ob die vom [X.] und von den [X.] getroffenen Regelungen zur Begrenzung überproportionaler [X.]e insgesamt rechtmäßig sind. Nach § 87b Abs 3 Satz 5 [X.] (idF des [X.] vom [X.], [X.]) können Anteile der Gesamtvergütung für die Bildung von Rückstellungen zur Berücksichtigung einer Zunahme von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, für [X.] und zum Ausgleich von überproportionalen [X.]en verwendet werden. [X.]er E[X.] hat in seiner 7. Sitzung am 27./[X.] unter Teil F einen Beschluss zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] gefasst ([X.], [X.]). In Teil [X.].7 ermächtigte er die Partner der [X.] zu Ausgleichszahlungen im Fall von [X.]en um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal, die durch die Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik oder dadurch begründet waren, dass extrabudgetäre Leistungen nicht fortgeführt worden waren. Mit Beschlüssen vom [X.] ([X.], [X.]) und vom [X.] ([X.], [X.]) machte der E[X.] weitere Vorgaben zum Ausgleich überproportionaler [X.]e und übertrug den [X.] die nähere Ausgestaltung. Für [X.] vereinbarten die Vertragspartner des [X.] eine Begrenzung der Verluste und Gewinne, wobei die [X.]lägerin von der Verlustbegrenzung auf maximal 7,5 % in den [X.] und [X.]/2009 sowie auf maximal 9 % in dem Quartal [X.]/2009 profitierte. Allein im Quartal [X.]I/2009 blieb ihr [X.] unterhalb des Grenzwertes von 9 %, sodass sie keinen [X.]onvergenzzuschlag erhielt. Ob die von den [X.] getroffene Regelung zur Begrenzung von Gewinnen mit höherrangigem Recht vereinbar ist (vgl zu dieser Problematik, allerdings bezogen auf eine abweichende Fallgestaltung: BSG [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 16 ff), kann unter diesen Umständen dahingestellt bleiben, weil sie auf die [X.]lägerin wegen der in allen streitgegenständlichen Quartalen eingetretenen [X.]e keine Anwendung gefunden hat.

3. [X.]er Umstand, dass die [X.]lägerin im Vergleich zu anderen im Bezirk der Beklagten niedergelassenen Urologen in erheblich unterdurchschnittlichem Umfang vertragsärztliche Leistungen abrechnet, begründet keinen Anspruch auf Erhöhung des [X.] oder auf ein höheres Honorar. [X.]er Vergütungsanspruch des Vertragsarztes ist grundsätzlich auf die angemessene und leistungsgerechte Teilhabe an der von den [X.]rankenkassen an seine [X.] entrichteten [X.] entsprechend Art und Umfang der von ihm erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der geltenden Verteilungsregelungen begrenzt (vgl BSG [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.], 25 mwN). Für eine Verpflichtung der Vertragspartner auf [X.], die [X.]ostenstrukturen kleinerer Praxen unabhängig von Fragen der Sicherstellung der Versorgung besonders zu berücksichtigen, gibt es keine Grundlage (zu [X.] vgl [X.] 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.]7). Auch soweit die [X.]lägerin im Berufungsverfahren einen Mindestpunktwert begehrt hat, der zumindest die Ordinationsgebühr und die Leistung Sonographie abdecken müsse, besteht hierauf kein Anspruch. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 11.12.2013 ([X.] [X.]/13 R - [X.]-2500 § 87 [X.] 29) entschieden hat, ist eine [X.] nicht verpflichtet, das [X.] eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der [X.] vergütet werden.

4. [X.]ie [X.]lägerin wird durch die im Bezirk der beklagten [X.] geltenden Regelungen auch nicht rechtswidrig in ihren Wachstumsmöglichkeiten eingeschränkt. Nach ständiger Rechtsprechung müssen umsatzmäßig unterdurchschnittliche Praxen allerdings die Möglichkeit haben, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der [X.] zu erreichen (vgl zB BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 24 ff; [X.] 83, 52, 59 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 28 S 204, 208 f; [X.] 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 19 mwN). [X.]er Vertragsarzt muss die Chance haben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (stRspr, vgl [X.] 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.]6, Rd[X.] 49; BSG [X.]-2500 § 87b [X.] 2 Rd[X.] 17; BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 24; BSG [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.] 14; BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.]4). [X.]ie Wachstumsmöglichkeiten dürfen sich nicht auf Praxen in der Aufbauphase beschränken, sondern sind auch auf bereits etablierte Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zu beziehen (vgl BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.]4; BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 25 mwN). Während Praxen in der Aufbauphase ein sofortiges Wachstum auf den [X.] möglich sein muss, ist es bezogen auf andere unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausreichend, wenn der [X.] binnen fünf Jahren erreicht werden kann (BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 29 mwN). [X.]ie Anforderungen an die Wachstumsmöglichkeiten kleiner Praxen gelten unabhängig von der Ausgestaltung der Honorarverteilung und der Art der Begrenzungsregelung (BSG [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.] 16) und damit auch für die Festlegung von [X.] ([X.] 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.]6, Rd[X.]0).

[X.]iesen Vorgaben werden die in Teil F des Beschlusses des E[X.] vom 27./[X.] und im [X.] der Beklagten getroffenen Regelungen zur Wachstumsmöglichkeit von Praxen gerecht:

a) Nach Teil [X.].5 des [X.] des E[X.] beschließen die Partner der [X.] für Neuzulassungen von Vertragsärzten und Umwandlung der [X.]ooperationsform Anfangs- und Übergangsregelungen. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Gesamtvertragspartner. [X.]er für den Bezirk der beklagten [X.] durch das [X.] am 25.11.2008 festgesetzte, durch Ziffer 3 der [X.] vom [X.] neu gefasste, Teil [X.] Ziffer 2.1 [X.] enthält eine entsprechende Sonderregelung in der Wachstumsphase, die innerhalb des [X.] Quartals weniger als fünf Jahre niedergelassen sind und deren [X.]-relevante Fallzahl unterdurchschnittlich ist. [X.]iesen Ärzten werden die Leistungen bis zu einer individuellen Obergrenze aus individueller Fallzahl und [X.]-[X.] der Gruppe nach der [X.] vergütet.

Auf die [X.]lägerin findet diese für Praxen in der Aufbauphase geschaffene Regelung keine Anwendung, da ihre vertragsärztliche Praxis in den streitbefangenen Quartalen bereits seit mehr als fünf Jahren bestand. [X.]ie Praxis der [X.]lägerin ist somit keine Aufbaupraxis, sondern eine sonstige unterdurchschnittlich abrechnende Praxis. [X.]amit ist es grundsätzlich ausreichend, dass sie die Möglichkeit hat, den [X.] innerhalb von fünf Jahren zu erreichen. [X.]as ist hier der Fall, ohne dass es einer Sonderregelung bedarf. Anders als etwa bei [X.], die an das Honorar einer Praxis in einem vorangegangenen [X.] anknüpfen, kann der Arzt sein Budget unter Geltung der [X.] durch eine Erhöhung seiner Fallzahl bis zum [X.]urchschnitt der Fachgruppe und auch darüber hinaus steigern. [X.]a das [X.] des einzelnen Arztes nach Anlage 2 [X.] des Beschlusses vom 27/[X.] im Grundsatz durch die Multiplikation des arztgruppenspezifischen [X.]es mit der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal berechnet wird, führt eine Erhöhung der Fallzahl zu einer entsprechenden Erhöhung des [X.] im entsprechenden Quartal des Folgejahres. [X.]er Umstand, dass sich eine Erhöhung der Fallzahlen nicht im aktuellen Quartal, sondern jeweils erst im entsprechenden Quartal des Folgejahres in Form einer Erhöhung des [X.] auswirkt, ist nicht zu beanstanden. Ausschlaggebend ist, dass der [X.] auch unter Berücksichtigung eines solchen "Moratoriums" innerhalb von fünf Jahren realistisch und in effektiver Weise erreicht werden kann (BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.]2 f; vgl BSG [X.]-2500 § 87b [X.] 2 Rd[X.]9, 41). [X.]ie [X.]lägerin hat hier eine Erhöhung des [X.] nur deshalb nicht erreicht, weil sie ihre Patientenzahlen - nach ihren [X.]arlegungen aufgrund der [X.]onkurrenzsituation (vgl dazu nachfolgend c), Rd[X.]9 ff) - tatsächlich nicht wesentlich steigern konnte.

b) Soweit der Senat in einem Urteil vom 28.1.2009 ([X.] [X.] 5/08 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 27) erwogen hat, ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch [X.]steigerungen zu berücksichtigen sind, hat er in einer Entscheidung vom 17.2.2016 ([X.] [X.] 4/15 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 85 Rd[X.]5; vgl auch [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 89/16 B - Rd[X.] 9; [X.] in [X.], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, [X.] Rd[X.] 268; [X.]/[X.], [X.], Stand 10/2016, [X.] § 85 Rd[X.] 256g) klargestellt, dass eine solche Verpflichtung nur in besonderen Fallkonstellationen in Betracht kommen kann, etwa im Zusammenhang mit einer Änderung der Praxisausrichtung. [X.]afür gibt es hier keine Anhaltspunkte.

[X.]arüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass einer mit höheren [X.]en verbundenen besonderen Praxisausrichtung nach dem Beschluss des E[X.] vom 27./[X.] sowie dem für den Bezirk der Beklagten vereinbarten [X.], ua durch die Möglichkeit zur Berücksichtigung von [X.] Rechnung zu tragen war. [X.]ass die [X.]lägerin von diesen Regelungen nicht profitiert, ist darauf zurückzuführen, dass keine im vorliegenden Zusammenhang maßgebenden [X.] vorliegen (vgl dazu nachfolgend 5., Rd[X.] 43 ff).

c) Im Übrigen macht die [X.]lägerin nicht in erster Linie geltend, dass sie an einem Wachstum gerade durch die Regelungen zur Honorarverteilung gehindert würde, sondern dass sie den Umfang ihrer Tätigkeit aufgrund einer zunehmenden Überversorgung mit Urologen in dem Planungsbereich, in dem sie ihre Praxis hat, nicht wesentlich habe steigern können.

Zutreffend ist, dass die [X.]lägerin weder ihre Fallzahlen noch ihren [X.] nennenswert gesteigert hat. Soweit die [X.]lägerin dabei einen Zusammenhang mit - aus ihrer Sicht ungerechtfertigten - Sonderbedarfszulassungen herstellt, ist schon nicht deutlich geworden, ob solche in den letzten Jahren in ihrem Planungsbereich erteilt worden sind. Feststellungen zu der Frage, ob sich der Grad der Überversorgung in dem Planungsbereich tatsächlich in den letzten Jahren erhöht hat, hat das [X.] nicht getroffen und auf der Grundlage der vom [X.] getroffenen Feststellungen kann auch nicht beurteilt werden, ob etwaige Entscheidungen der Zulassungsgremien rechtmäßig sind. [X.]arauf kommt es für die vorliegende Entscheidung indes nicht an. Selbst wenn der [X.]lägerin durch die Zulassung weiterer Vertragsärzte wirtschaftliche Nachteile entstanden sein sollten, wäre die Beklagte nicht verpflichtet, dies durch Gewährung zusätzlichen Honorars auszugleichen. Es existieren weder gesetzliche noch verfassungsrechtliche Bestimmungen, die es gebieten würden, die fehlende Auslastung einer Praxis aufgrund geringer Patientenzahlen und daraus folgende geringe Honorarforderungen - losgelöst von Fragen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung oder von einzelfallbezogenen Härten - durch [X.] bei der Honorarverteilung dauerhaft zu kompensieren. Ein subjektives Recht auf Ausgleich der durch die [X.]onkurrenz bedingten Einkommenseinbußen gibt es nicht, und auch Grundrechte gewähren kein Recht auf Fernhaltung von [X.]onkurrenz ([X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10, Rd[X.] 23).

Wie das BSG bereits im Zusammenhang mit der Anfechtungsbefugnis bei [X.]onkurrentenklagen entschieden hat, dienen die Vorschriften zur [X.] nicht dem Schutz der wirtschaftlichen Interessen des bereits niedergelassenen Vertragsarztes, sondern der Sicherung der Leistungsfähigkeit und der finanziellen Stabilität der gesetzlichen [X.]rankenversicherung als Gemeinwohlaufgabe ([X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10, Rd[X.] 16, 21; vgl auch [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 1282/99 - [X.] 2001, 639 Rd[X.] 9). Auch das [X.] garantiert umfassenden Rechtsschutz nur unter der Voraussetzung, dass die Verletzung einer Rechtsposition geltend gemacht wird, die die Rechtsordnung im Interesse des Einzelnen gewährt. Welche Rechte der Einzelne danach geltend machen kann, bestimmt sich - abgesehen von Grundrechten und sonstigen verfassungsmäßigen Rechten - nach den Regelungen des einfachen Rechts ([X.]E 116, 1, 11; [X.]E 83, 182 f, jeweils mwN).

Wenn die wirtschaftlichen Interessen der [X.]lägerin dagegen nicht durch die Erteilung regulärer Zulassungen, sondern durch Sonderbedarfszulassungen oder Ermächtigungen wesentlich beeinträchtigt worden sein sollten, hätte sie wegen des Vorrangs der Zulassungen ihrer Mitglieder grundsätzlich die Möglichkeit gehabt, mit Widerspruch und [X.]lage gegen die Entscheidung der Zulassungsgremien vorzugehen, um rechtswidrige Entscheidungen zu verhindern (vgl [X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 4). [X.]ie zur Verwirklichung des Grundrechts aus Art 12 Abs 1 [X.] erforderliche angemessene Verfahrensgestaltung ist damit gewährleistet. Soweit subjektive Rechte der [X.]lägerin durch [X.] nicht verletzt werden, sie von der Möglichkeit, gegen rechtswidrige [X.] vorzugehen keinen Gebrauch macht oder sich die Entscheidung der Zulassungsgremien als rechtmäßig erweist, hat sie keine rechtliche Möglichkeiten, gegen die dadurch möglicherweise bedingten Einkommenseinbußen vorzugehen. Vielmehr muss sie sich darum bemühen, die Auslastung ihrer Praxis etwa durch ein besonders attraktives Angebot (bezogen auf Praxisausstattung, Praxisorganisation, Öffnungszeiten, ua) zu steigern und dadurch ihre Position im Wettbewerb mit anderen zugelassenen Vertragsärzten zu verbessern. Zwar findet die Berufsausübung des Vertragsarztes in einem staatlich regulierten Markt statt ([X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.] 24; [X.]E 103, 172, 185 ff = [X.] 3-5520 § 25 [X.] 4) und das System der [X.] bedingt - auch wenn darin nicht das primäre Ziel liegt -, dass dieser nicht in gleichem Maße wie andere freiberuflich tätige Berufsgruppen der [X.]onkurrenz ausgesetzt ist (vgl [X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.] 21). Andererseits ist auch die Tätigkeit des Vertragsarztes durch ein erhebliches Maß an Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht geprägt. [X.]ementsprechend bestimmt § 32 Abs 1 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, dass der Vertragsarzt seine Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben hat (vgl [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 38/15 R - [X.] = [X.]-2500 § 75 [X.] 18, Rd[X.] 102). [X.]ennzeichnend für die freiberufliche Tätigkeit des Vertragsarztes ist, dass er das wirtschaftliche Risiko der Praxis trägt ([X.] 106, 222 = [X.]-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.]7 f). [X.]ies verkennt die [X.]lägerin, wenn sie geltend macht, dass es ihr gerade wegen der unbefriedigenden Erlössituation nicht möglich sei, die Attraktivität ihrer Praxis etwa durch weitere Investitionen in die Praxisausstattung zu steigern und dass die dadurch bedingten Einkommenseinbußen durch besondere Regelungen zum Honoraranspruch kleiner Praxen kompensiert werden müssten. Auch wenn es der [X.]lägerin ohne eigenes Verschulden nicht gelingt, die Attraktivität ihrer Praxis zu steigern und dadurch die Fallzahlen zu erhöhen, gibt es keine Verpflichtung der beklagten [X.], dies durch eine entsprechende Ausgestaltung des Honorarsystems zu kompensieren. [X.]er [X.] sowie die Partner des [X.] dürften nicht einmal berechtigt gewesen sein, Regelungen zu treffen, mit denen kleine Praxen mit niedrigen Patientenzahlen unabhängig von [X.] dauerhaft gestützt werden, weil dies mit dem gesetzlich vorgegebenen System der [X.] grundsätzlich nicht zu vereinbaren ist (für den hier maßgebenden Zeitraum des Jahres 2009 vgl BSG [X.]-2500 § 87b [X.]; zu der für Abrechnungszeiträume bis zum 31.12.2008 maßgebenden Rechtslage vgl bereits BSG [X.]-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.]8 ff; BSG [X.]-2500 § 85 [X.]3). [X.]arauf kommt es hier indes nicht an; entscheidend ist, dass jedenfalls keine entsprechende Verpflichtung des Gesetzgebers oder der untergesetzlichen Normgeber bestand.

5. [X.]ie [X.]lägerin kann auch nicht aufgrund von [X.] oder aufgrund einer Härteklausel ein höheres [X.] bzw ein höheres Honorar beanspruchen. [X.]er Senat ist zwar nicht an einer inhaltlichen Prüfung gehindert (a). [X.] (b) oder ein Härtefall (c) liegen jedoch nicht vor.

a) [X.]as [X.] ist zutreffend davon ausgegangen, dass die [X.]lage bezogen auf die geltend gemachten [X.] und die Härtefallentscheidung nicht bereits deshalb als unzulässig abzuweisen ist, weil es an entsprechenden Verwaltungsentscheidungen fehlen würde. [X.]ie Beklagte hat in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid im Zusammenhang mit der Frage der Rechtmäßigkeit der [X.]-Zuweisung und der [X.] auch zu der Frage Stellung genommen, ob [X.] oder ein Härtefall vorliegen. Entgegen der Auffassung der [X.]lägerin ist der Widerspruchsbescheid auch nicht mit der Begründung als teilweise fehlerhaft anzusehen, dass es - für die Quartale [X.]I/2009 und [X.]/2009 - an einem Ausgangsbescheid fehlen würde (zu einer solchen [X.]onstellation vgl [X.] vom 18.1.2011 - B 2 U 15/10 R - [X.] 2012, 178 Rd[X.]; [X.] vom [X.] B 4 RA 48/01 R - Juris Rd[X.] 14 f). [X.]ie Beklagte durfte die Frage, ob das [X.] bzw das Honorar aufgrund von [X.] oder eines Härtefalles zu erhöhen war, zum Gegenstand des anhängigen Widerspruchsverfahrens machen, obwohl im Ausgangsbescheid zu dieser Frage nicht ausdrücklich Stellung genommen wird und obwohl gesonderte Entscheidungen dazu im laufenden Widerspruchsverfahren allein bezogen auf die [X.] und [X.]/2009 ergangen sind.

[X.]em steht nicht die Rechtsprechung des Senats entgegen, nach der die Zuweisung des [X.] ebenso wie andere Bemessungsgrundlagen für die Honorarfestsetzung gesondert durch Bescheid festgestellt werden können (vgl BSG [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 10 mwN). Aus dem Umstand, dass die Möglichkeit zur [X.]lärung von Bemessungsgrundlagen in einem gesonderten Verwaltungsverfahren besteht, kann nicht geschlossen werden, dass die Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren in jedem Fall getrennt geführt werden müssten. [X.]as gilt auch für die Entscheidung über das Vorliegen eines Härtefalles (aA [X.]/[X.], [X.], Stand 10/2016, [X.] § 85 Rd[X.] 257j, § 87b Rd[X.] 114). Zwar ist der Senat in einem Urteil vom 9.12.2004 ([X.] [X.] 44/03 R - [X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.] 2, Rd[X.] 16; vgl auch [X.] 96, 53 = [X.]-2500 § 85 [X.] 23, Rd[X.]9) davon ausgegangen, dass ein gesonderter Bescheid, der das Vorliegen eines Härtefalles zum Gegenstand hat, nicht nach § 86 S[X.] Gegenstand des Verwaltungsverfahrens oder nach § 96 S[X.] Gegenstand des Gerichtsverfahrens wird, das die Rechtmäßigkeit eines Honorarbescheides zum Gegenstand hat. [X.]ie Besonderheit dieses Falles bestand jedoch darin, dass der Honorarverteilungsmaßstab eine Entscheidung über den Härtefall auf gesonderten Antrag vorsah und dass bei Vorliegen eines Härtefalles "Sonderzahlungen" geleistet wurden, über die nach dem dort maßgebenden [X.] erst nach der Entscheidung über den Honoraranspruch entschieden werden konnte. Hier hat die Beklagte dagegen nach Ziffer 5.4.1 der [X.] vom [X.] zu dem für [X.] vereinbarten [X.] antragsunabhängig über das Vorliegen von [X.] zu entscheiden. [X.]ie Anerkennung von [X.] erfolgt nach Ziffer 5.4.2 der [X.] zwar antragsabhängig. Ausschlaggebend ist indes, dass die Anerkennung eines Härtefalles - ebenso wie die Anerkennung von [X.] - keinen Anspruch auf eine Sonderzahlung auslöst, sondern dass es sich dabei um einen von mehreren Faktoren handelt, die Bedeutung für die Höhe des [X.] bzw des [X.] haben. [X.]a die Höhe des [X.] bzw des [X.] Gegenstand der Ausgangsbescheide ist, hat die Beklagte die Möglichkeit, auch die Fragen zum Vorliegen von [X.] und eines Härtefalles zum Gegenstand des Widerspruchsbescheides zu machen. Für eine solche Entscheidung ist nach der Verfassung der [X.] deren Vorstand zuständig.

b) [X.]ie Entscheidung der Beklagten, bei Festsetzung des [X.] der [X.]lägerin keine [X.] zu berücksichtigen, ist auch inhaltlich nicht zu beanstanden.

Nach § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] aF sind "[X.]" (zum Begriff im Rahmen der Honorarverteilung vgl BSG [X.]-2500 § 87 [X.] 10 Rd[X.]5) zu berücksichtigen, soweit Veranlassung dazu besteht. [X.]as Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF - und damit auch zur Berücksichtigung von [X.] nach Abs 3 Satz 3 - bestimmt nach § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] aF erstmalig zum 31.8.2008 der [X.]. In Umsetzung dieser Vorgabe bestimmt Teil [X.].6 Sätze 1 bis 3 des Beschlusses vom 27./[X.], dass [X.] zwischen den Partnern der [X.] geregelt werden. [X.] ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] von mindestens 30 % vorliegt. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der [X.]. Nach Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des E[X.] aus seiner 10. Sitzung vom [X.] ([X.], [X.] f) können die Partner der [X.] aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend von diesem Grenzwert (Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] in Höhe von mindestens 30 %) im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt.

Von der Möglichkeit zu einer solchen abweichenden Feststellung haben die Gesamtvertragspartner in [X.] keinen Gebrauch gemacht, sodass es bei der durch den [X.] festgelegten Grenze der Überschreitung des [X.]es der [X.] um mindestens 30 % bleibt. Zur weiteren Umsetzung haben sie in der [X.] vom [X.] zu dem vom [X.] am 25.11.2008 festgesetzten [X.] mWv 1.1.2009 unter Ziffer 5.4.2 vereinbart, dass der Arzt für [X.] Zuschläge auf den durchschnittlichen [X.] der [X.] beantragen kann. [X.]er Antrag soll die Leistungen unter Angabe der [X.] Ziffern benennen, in denen sich die Praxisbesonderheit ausdrückt. [X.] können sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]es der [X.] von mindestens 30 % vorliegt. Unter Ziffer 6 der [X.] ist für das [X.] zudem geregelt, dass der Vorstand der Beklagten die Grundsatzentscheidungen über die Anerkennung von [X.], über Ausgleichszahlungen bei überproportionalen [X.]en sowie über Ausnahmen von der Abstaffelungsregelung trifft. [X.]azu hat der Vorstand der Beklagten einen Beschluss vom [X.] getroffen, in dem bestimmt wird, dass als Eingangskriterium zur Prüfung von [X.] eine Mindestüberschreitung des durchschnittlichen [X.]-[X.]es in Punkten um mindestens 30 % gilt. Sofern zusätzlich ein Gesamthonorarverlust der Praxis bei gleicher Leistungserbringung um mindestens 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal prognostiziert ist, können [X.]zuschläge beschlossen werden. Sobald diese Voraussetzungen vorliegen, werden die geltend gemachten [X.] überprüft. [X.]iese berechnen sich aus der Bewertung der Praxisbesonderheit in [X.]-Punkten multipliziert mit dem Orientierungswert.

Es bedarf hier keiner Auseinandersetzung mit der von der [X.]lägerin aufgeworfenen Frage, ob die Grenzziehung bei einer Überschreitung des Gruppenfallwertes um mindestens 30 % rechtmäßig ist, und ob die Anerkennung von [X.] entsprechend dem og Vorstandsbeschluss davon abhängig gemacht werden darf, dass zusätzlich ein Gesamthonorarverlust der Praxis bei gleicher Leistungserbringung um mindestens 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal zu prognostizieren ist. [X.]er Anerkennung von [X.] steht jedenfalls bereits entgegen, dass der [X.] der [X.]lägerin den [X.]urchschnitt der Fachgruppe nach den Feststellungen des [X.], an die der Senat gemäß § 163 S[X.] gebunden ist, in den hier maßgebenden Quartalen nicht deutlich überschreitet. Es liegt auf der Hand, dass eine Anhebung des [X.] aufgrund von [X.] jedenfalls ausgeschlossen ist, wenn der Arzt den durchschnittlichen [X.] der Fachgruppe - wie hier - nicht zumindest erheblich überschreitet (vgl zu einer 20 %-Grenze bei [X.] BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 66 Rd[X.] 23 mwN). Eine Überschreitung von Werten zwischen 5,81 % und 16,38 % (bei gleichzeitiger Unterschreitung des Praxispartners um 4,69 %) bezogen auf den einzelnen Arzt in der [X.] reicht insoweit nicht aus.

[X.]as [X.] hat im Übrigen zu Recht ausgeführt, dass die Abrechnung der [X.] 26313 [X.] ([X.] apparative Untersuchung bei Harninkontinenz oder neurogener Blasenentleerungsstörung) bereits nach der Häufigkeit ihrer Abrechnung keine Praxisbesonderheit darstellen kann. In den streitbefangenen Quartalen hat die [X.]lägerin diese Leistung 33-mal (Quartal I/2009), 18-mal (Quartal [X.]/2009), 14-mal (Quartal [X.]I/2009) und 10-mal (Quartal [X.]/2009) erbracht und abgerechnet. [X.]ementsprechend gering war ihr Anteil an den insgesamt abgerechneten [X.]-relevanten Leistungen. [X.]arüber hinaus ist nicht ersichtlich, dass es sich bei der Leistung um eine spezielle Leistung handelt, die eine besondere Qualifikation und Praxisausstattung erfordert und damit überhaupt geeignet ist, eine vom [X.]urchschnitt abweichende Praxisausrichtung zu belegen (vgl dazu BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 66 Rd[X.] 22). [X.]ass die Ärzte der [X.] über spezielle Qualifikationen verfügen, vermag noch keine vergütungsrelevante Besonderheit zu begründen.

c) [X.]ie [X.]lägerin kann schließlich auch nicht unter [X.] ein höheres Honorar beanspruchen.

[X.]er für den Bezirk der Beklagten durch das [X.] am 25.11.2008 festgesetzte [X.] bestimmte in der Fassung der [X.] vom [X.] unter Teil [X.] Ziffer 4.1, dass eine Praxis insbesondere dann als Härtefall gilt, wenn eine unangemessene Auswirkung der Abstaffelungsregelung bei Bildung der [X.] je Arzt vorliegt, oder wenn das Gesamthonorar je Arzt mindestens 15 % gegenüber dem Vorjahreswert gefallen ist und die Einbuße auf einer Inhomogenität gegenüber der [X.]-Gruppenbildung beruht.

Eine Reduzierung des [X.] um mindestens 15 % ist bei der [X.]lägerin bereits aufgrund der [X.]onvergenzregelungen nicht eingetreten, die die Verluste in den [X.] und [X.]/2009 auf maximal 7,5 % und in den Quartalen [X.]I/2009 und [X.]/2009 auf maximal 9 % begrenzen. [X.]amit werden existenzbedrohende Honorarminderungen ausgeschlossen. [X.]ass es erforderlich sein könnte, das [X.] der [X.]lägerin aus Gründen der Sicherstellung zu erhöhen, steht ebenfalls nicht in Frage. Soweit sie eine spezielle Ausrichtung ihrer Praxis im Hinblick auf die [X.] 26313 [X.] geltend macht, handelt es sich um eine Leistung, die im [X.] allgemein dem fachärztlichen urologischen Bereich zugeordnet ist. [X.]ie [X.]lägerin verweist selbst auf eine erhebliche Überversorgung mit Urologen im Planungsbereich ihrer Niederlassung. Es gibt auch unter Berücksichtigung ihres Vorbringens keine Anhaltspunkte dafür, dass sie Leistungen erbringen würde, die von anderen Vertragsärzten nicht in ausreichendem Umfang erbracht würden. Eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis oder gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur sind nicht ersichtlich. Unter diesen Umständen liegt der nach ständiger Rechtsprechung (vgl BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 84 Rd[X.] 26 mwN; BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 69 Rd[X.] 25; BSG [X.]-2500 § 85 [X.] 66 Rd[X.] 29) als Voraussetzung für einen Härtefall zu fordernde unabweisbare Stützungsbedarf eindeutig nicht vor.

6. [X.]er Umstand, dass die Beklagte der [X.]lägerin das [X.] für die streitbefangenen Quartale nicht spätestens vier Wochen vor Beginn des [X.] des [X.] zugewiesen hat, hat nicht die Rechtswidrigkeit der Bescheide zur Folge und führt auch nicht nach § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF zur Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal.

a) § 87b Abs 5 Satz 1 [X.] aF bestimmt, dass die [X.] dem Arzt das [X.] spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des [X.] zuzuweisen hat. [X.]iese Frist ist weder in den [X.] ([X.] vom [X.]) und [X.]/2009 ([X.] vom 25.3.2009) noch in den Quartalen [X.]I/2009 ([X.] vom 4.6.2009) und [X.]/2009 ([X.] vom [X.]) gewahrt. Wie der Senat bereits in einer Entscheidung vom 15.8.2012 ([X.] [X.] 38/11 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 1 Rd[X.] 18 ff, 26) im Einzelnen dargelegt hat, handelt es sich bei der genannten [X.] jedoch um eine bloße Ordnungsfrist. § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF regelt die Folgen einer nicht rechtzeitigen Zuweisung von [X.] (in Gestalt einer vorläufigen Fortgeltung des [X.] aus dem Vorquartal), ohne dabei an die [X.] des Satzes 1 anzuknüpfen. "Rechtzeitig" wird in § 87b Abs 5 Satz 4 [X.] aF vielmehr mit "vor Beginn des [X.]" gleichgesetzt. [X.]a die [X.] für die [X.] und [X.]/2009 hier jeweils vor Beginn des [X.] zugewiesen wurden, ist die Zuweisung "rechtzeitig" im Sinne dieser Vorschrift erfolgt.

b) Es lagen auch die Voraussetzungen für eine Änderung der vorläufigen [X.]-Zuweisung für die [X.], [X.]/2009 und VI/2009 hier vor. Mit Bescheid vom [X.] hat die Beklagte der [X.]lägerin das [X.] für das Quartal I/2009 in Höhe von 44 842,58 Euro ausdrücklich unter Hinweis auf die Vorläufigkeit zugewiesen und in der Begründung des Bescheides erläutert, dass eine endgültige Zuweisung noch nicht möglich sei, weil die Inhalte des Schiedsspruchs vom 26.11.2008 noch nicht hätten berücksichtigt werden können und über eine abschließende [X.]ngliederung sowie über Regelungen für [X.] noch verhandelt werden müsse (vgl hierzu Urteile des Senats vom heutigen Tag - [X.] [X.] 7/17 R und [X.] [X.] 13/17 R). Erkennbar sollte der [X.] des § 87b Abs 5 Satz 1 [X.] aF und dem Interesse der Vertragsärzte an baldiger [X.]enntnis der [X.]alkulationsgrundlagen Rechnung getragen werden. Angesichts der nur vorläufigen Festsetzung aus dem Bescheid vom [X.] und den dem Bescheid beigegebenen Hinweisen wird schutzwürdiges Vertrauen der [X.]lägerin durch die Absenkung des [X.] für das Quartal I/2009 auf 41 089,74 Euro nicht verletzt. In den Quartalen [X.]/2009 und [X.]/2009 ist die [X.]lägerin durch die im Quartal erfolgte [X.]orrektur durch Bescheide vom [X.] und 12.11.2009 begünstigt.

7. [X.]ie [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 S[X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. [X.]anach hat die [X.]lägerin die [X.]osten des von ihr erfolglos geführten Revisionsverfahrens zu tragen.