Bundessozialgericht, Urteil vom 26.06.2019, Az. B 6 KA 66/17 R

Streitig ist die Höhe des Honoraranspruchs der Klägerin für das Q[X.]rtal 1/2009 in der kollektivvertraglichen Versorgung und dabei insbesondere die Frage, wie ihr [X.] ([X.]) im Hinblick auf ihre gleichzeitige Teilnahme an einem Selektivvertrag zur hausarztzentrierten Versorgung ([X.]-Vertrag) anzupassen ist.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) zweier Hausärzte, die im Q[X.]rtal 1/2009 im Bezirk der beklagten [X.] an der vertragsärztlichen (kollektivvertraglichen) Versorgung teilnahm. Zudem beteiligte sich die Klägerin an dem [X.]-Vertrag, den die [X.] im Mai 2008 [X.] mit der [X.] zur Sicherstellung einer besonderen hausärztlichen Versorgung (selektivvertragliche Versorgung) abgeschlossen hatte und der zum 1.10.2008 wirksam wurde.

Im Q[X.]rtal 1/2008 hatte die Klägerin 1159 Patienten ausschließlich im kollektivvertraglichen System versorgt. Im Q[X.]rtal 1/2009 reduzierte sich hier die Fallzahl auf 823 Patienten, während nunmehr 461 Patienten der Praxis in den [X.]-Vertrag eingeschrieben waren. Die [X.] wies der Klägerin für das Q[X.]rtal 1/2009 ein [X.] von 45 642,52 [X.] zu (Bescheid vom 19.12.2008), das auf der Basis von (2 x 580 =) 1160 Fällen berechnet worden war. Die Zuweisung erfolgte [X.] unter dem Vorbehalt gegebenenfalls erforderlicher Anpassungen aufgrund der Teilnahme an Verträgen nach den §§ 73b, 73c oder 140 ff [X.] Die Klägerin erhob gegen diesen Bescheid Widerspruch.

Mit [X.] vom [X.] bewilligte die [X.] der Klägerin für das Q[X.]rtal 1/2009 bei einer anerkannten Leistungsanforderung im Umfang von 50 030,90 [X.] ein ([X.] in Höhe von 37 161,70 [X.]. Dabei legte sie ein unbereinigtes [X.] von 43 205,36 [X.] zugrunde. Die [X.] verminderte den genannten [X.]-Betrag aufgrund der Teilnahme der Klägerin an der [X.] um 21 089,38 [X.], sodass sich ein bereinigtes [X.] von 22 115,98 [X.] ergab. Der [X.]-Bereinigungsbetrag wurde errechnet, indem der Gesamtbetrag, um den die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ([X.]) der [X.] bereinigt worden war, durch die Zahl der insgesamt in die [X.] eingeschriebenen Versicherten geteilt wurde; der so ermittelte [X.]-Bereinigungsbetrag je Versichertem (50,83 [X.]) wurde um 10 % vermindert und sodann mit der Anzahl der in der Praxis der Klägerin eingeschriebenen [X.]-Versicherten vervielfältigt. Dieser [X.]-Bereinigungsbetrag entsprach rechnerisch einer Verminderung der [X.]-relevanten Fallzahl der Praxis der Klägerin für die kollektivvertragliche Versorgung um 566 Fälle. Die für das [X.] bedeutsame Leistungsanforderung der Klägerin (37 583,78 [X.]) überstieg das bereinigte [X.] um 15 467,80 [X.]; da die quotierte Vergütung hierfür 2598,59 [X.] betrug, ergab sich für die Klägerin eine Honorarminderung aufgrund des [X.] in Höhe von insgesamt 12 869,21 [X.]. Der [X.] enthielt den Hinweis, dass die Honorarabrechnung für alle Hausärzte unter dem Vorbehalt einer nachträglichen Korrektur für den Fall stehe, dass die Systematik der Honorarbereinigung aufgrund der Teilnahme an [X.]-Verträgen von den Vertragspartnern auf Bundes- oder Landesebene abweichend geregelt werde. Die Klägerin erhob auch gegen den [X.] vom [X.] Widerspruch.

Die [X.] informierte mit Schreiben vom [X.] die Klägerin darüber, dass sich die Krankenkassen in [X.] zwischenzeitlich gemeinsam und einheitlich auf eine regionale Regelung zur Bereinigung der Gesamtvergütung aufgrund von [X.]-Verträgen für das [X.] geeinigt hätten. Danach erfolge die Bereinigung für die Q[X.]rtale 3/2009 und 4/2009 gemäß dem Beschluss, den der Erweiterte Bewertungsausschuss ([X.]) am 16.12.2009 für das [X.] gefasst habe. Hingegen sei von den Kassen für die Q[X.]rtale 1/2009 und 2/2009 die bisherige Vorgehensweise der [X.] bei der [X.]-Bereinigung akzeptiert, aber um eine Härtefallklausel ergänzt worden. Die entsprechenden Berechnungen für das Q[X.]rtal 1/2009 würden demnächst abgeschlossen.

Die "Vereinbarung zur Bereinigung der Regelleistungsvolumina ([X.]) nach § 87b [X.] für Verträge nach § 73b [X.] für den Zeitraum 1.01.2009 bis 30.06.2009" zwischen der [X.]n und den Krankenkassen(verbänden) in [X.] (im Folgenden: [X.]-Bereinigungsvereinbarung) trägt das Datum des 5.10.2010. Sie bezieht sich ausdrücklich auf die im Beschluss des [X.] in seiner 9. Sitzung am [X.] in Teil [X.] Ziffer 1 Abs 2 getroffene Bestimmung, dass die Partner der [X.] einvernehmlich ein anderes als das in diesem Beschluss für das Abrechnungsjahr 2009 beschriebene Verfahren zur Bereinigung der [X.] anwenden können.

Die [X.] bewilligte bereits mit einem [X.]/[X.], der nach den Feststellungen des [X.] vom [X.] stammt, der Klägerin für das Q[X.]rtal 1/2009 jetzt ohne Vorbehalt ein Honorar in Höhe von 40 239,29 [X.]. Auf der Basis eines arztgruppenspezifischen [X.] von 38,36 [X.] und der unveränderten [X.]-relevanten Fallzahl des Vorjahresq[X.]rtals 1/2008 (1160) legte die [X.] der Honorarberechnung nunmehr ein unbereinigtes [X.] von 46 216,72 [X.] zugrunde, das sie - wie bisher - um einen [X.]-bedingten Bereinigungsbetrag in Höhe von 21 089,38 [X.] verminderte. Die Honorarminderung infolge des [X.] betrug damit nur noch 9633,82 [X.]. Ein Zuschlag nach Maßgabe der Härtefallregelung der [X.]-Bereinigungsvereinbarung ergab sich für die Klägerin nicht. Berücksichtigt wurde jedoch zu ihren Lasten eine Kürzung um 123,78 [X.] aufgrund der Konvergenz-Vereinbarung.

Die Klägerin erhob am 15.7.2010 Widerspruch auch gegen den [X.]/[X.], den die [X.] mit Widerspruchsbescheid vom 15.11.2010 zurückwies. Das [X.] hat lediglich den [X.] im Q[X.]rtal 1/2009 für rechtswidrig erachtet und im Hinblick darauf die [X.] zu einer erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin verpflichtet, im Übrigen die Klage jedoch abgewiesen (Urteil vom [X.]). Gegen das [X.]-Urteil haben die Klägerin Berufung und die [X.] Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt; das [X.] hat mit Beschluss vom 22.8.2012 auch für die [X.] die Berufung zugelassen. Nach zwischenzeitlichem Ruhen des Verfahrens hat das [X.] die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 25.10.2017).

Streitgegenständlich seien der [X.] vom [X.], der [X.]/[X.] vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.11.2010 sowie der [X.]-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008, soweit sie sich auf das Q[X.]rtal 1/2009 beziehen. Die Klägerin greife diese Bescheide mit einer kombinierten Anfechtungs- und Bescheidungsklage nur noch wegen der [X.]-Bereinigung an; hingegen habe die [X.] keine Berufung eingelegt. Die Klägerin sei trotz des vom [X.] erlassenen [X.] beschwert, weil die Vorinstanz ihre Rechtsauffassung zur [X.]-Bereinigung nicht geteilt habe. Ihre Berufung sei aber unbegründet, da die von der [X.]n durchgeführte [X.]-Bereinigung ausschließlich zulasten der [X.]-Ärzte nicht zu beanstanden sei. Dies entspreche den Regelungen der [X.]-Bereinigungsvereinbarung, die ihrerseits rechtsgültig sei, da sie auf einer ausreichenden Rechtsgrundlage beruhe und nicht gegen das Rückwirkungsverbot verstoße. Auch gegen die gesamtvertraglich festgelegte Bereinigung nur bei den [X.]-Ärzten sei im Hinblick auf die beschränkte gerichtliche Kontrolldichte nichts zu erinnern. Tragfähige Sachgründe sprächen dafür, die Bereinigung nur bei den [X.]-Ärzten durchzuführen, denen in der selektivvertraglichen Leistungserbringung das der kollektivvertraglichen Versorgung entnommene Vergütungsvolumen zur Verfügung gestanden habe. Erwägungen der Gesundheitspolitik oder der ärztlichen Verbandspolitik seien im gerichtlichen Verfahren ohne Bedeutung. Der Umstand, dass der Gesetzgeber im Jahr 2015 bei Neufassung der Sätze 2 ff in § 87b Abs 4 [X.] durch das [X.] (GKV-V[X.] vom 16.7.2015, [X.] 1211) zu erkennen gegeben habe, dass die in der [X.]-Bereinigungsvereinbarung für die Q[X.]rtale 1/2009 und 2/2009 getroffene Regelung seinen Absichten nicht entsprochen habe, könne nicht dazu führen, sie im Wege gerichtlicher Rechtskontrolle als ungültig zu verwerfen.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, die das Verfahren im Hinblick auf zahlreiche gleichgelagerte, zum Ruhen gebrachte Streitsachen als Musterverfahren betreibt, eine fehlende tragfähige Rechtsgrundlage für die Durchführung einer [X.]-Bereinigung sowie eine Verletzung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG) und des Rückwirkungsverbots.

Die [X.]-Bereinigungsvereinbarung vom 5.10.2010 beruhe auf keiner ausreichenden Ermächtigungsgrundlage. Soweit sie sich auf die Bestimmung in Teil [X.] Ziffer 1 Abs 2 des Beschlusses des [X.] vom [X.] berufe, wonach die Vertragspartner im Einvernehmen ein anderes als das unter Abschnitt 2 beschriebene Verfahren anwenden könnten, rechtfertige das nicht Abweichungen jeglicher Art. Die Grundsätze eines fairen und neutralen Bereinigungsverfahrens müssten in jedem Fall gewahrt bleiben. Das schließe es aus, die Bereinigung von vornherein nur auf die [X.] der [X.]-Ärzte zu beschränken; eine solche Vorgehensweise sei weder vom Willen des parlamentarischen Gesetzgebers noch von dem des untergesetzlichen Normgebers gedeckt.

Für den streitbefangenen Zeitraum des Jahres 2009 fehle eine gesetzliche Regelung, wie die [X.] konkret zu bereinigen seien. Lediglich für die Bereinigung des der [X.] zugrunde liegenden [X.] nach § 87a Abs 3 Satz 2 [X.] sei in § 73b Abs 7 [X.] vorgegeben gewesen, dass die Bereinigung entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der [X.] teilnehmenden Versicherten sowie dem vereinbarten Inhalt der [X.] vorzunehmen sei. Zwar habe der Bewertungsausschuss ([X.]) das Recht, Einzelheiten der Bereinigung zu regeln, doch hätte der Gesetzgeber der Selbstverwaltung zumindest die Grundzüge der Bereinigung vorgeben müssen, zumal dies eine sehr grundsätzliche Frage betreffe.

Die [X.]-Bereinigungsvereinbarung vom 5.10.2010 könne sich auch nicht auf untergesetzliche Rechtsgrundlagen stützen. Die im Beschluss des [X.] in seiner 7. Sitzung vom 27./28.8.2008 in Teil [X.] enthaltene knappe Regelung zur Bereinigung der [X.] sei nachfolgend wieder aufgehoben worden und somit kein geltendes Recht mehr. Gerade daraus ergebe sich aber, dass der [X.] die Möglichkeit einer Bereinigung ausschließlich zulasten der an der [X.] teilnehmenden Ärzte nicht mehr habe eröffnen wollen. Eine solche Vorgehensweise sei deshalb auch nicht von der Ermächtigung an die Vertragspartner der [X.] in Teil [X.] Ziffer 1 Abs 2 des Beschlusses des [X.] vom [X.] gedeckt. Der nachfolgende Beschluss des [X.] vom 16.12.2009 habe ebenfalls klargestellt, dass sich eine Bereinigung zwingend auf alle Ärzte der Arztgruppe und nicht nur auf die [X.] der [X.]-Ärzte auswirken müsse.

Dieses Ergebnis entspreche auch dem Willen des Gesetzgebers. Nach § 73b Abs 7 Satz 2 [X.] müsse der Behandlungsbedarf entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der [X.] teilnehmenden Versicherten bereinigt werden. Das schließe es aus, den [X.]-Fallwert der [X.]-Ärzte im Kollektivvertragssystem auch für solche Patienten zu vermindern, deren Krankenkasse überhaupt keinen [X.]-Vertrag abgeschlossen habe (zB Ersatzkassen). Wegen der Verknüpfung zwischen [X.] und [X.] müsse eine Bereinigung der [X.] nach § 73 Abs 7 Satz 2 [X.] zwingend auch zu einer Bereinigung sämtlicher [X.] führen; eine Rechtsgrundlage für eine Freistellung der [X.] von nicht an der [X.] teilnehmenden Ärzten existiere nicht. Außerdem sei aus dem durch das GKV-V[X.] neu gefassten § 87b Abs 4 Satz 2 [X.], der die [X.] ([X.]) zur Vorgabe "geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung" verpflichte, zu folgern, dass die Bereinigung nicht einseitig zulasten der [X.]-Ärzte erfolgen dürfe. Die Bereinigung dürfe insbesondere nicht dazu dienen, Anreize für eine Teilnahme von Vertragsärzten an dem vom Gesetzgeber aus Wettbewerbsgründen erwünschten selektivvertraglichen [X.]-System wieder zu beseitigen. § 87b Abs 4 Satz 2 [X.] nF enthalte dabei keine neuen Vorgaben, sondern hebe lediglich aus gegebenem Anlass Selbstverständliches nochmals hervor. Im Rahmen der Aufgabe einer Bereinigung der [X.] sei es kein legitimer Zweck, die nicht an der [X.] teilnehmenden Ärzte unter allen Umständen vor den Folgen einer geschmälerten Gesamtvergütung zu schützen.

Die Gesamtvertragspartner hätten mit den Regelungen der [X.]-Bereinigungsvereinbarung für die Q[X.]rtale 1/2009 und 2/2009 aber nicht nur ihren Gestaltungsspielraum überschritten, sondern auch den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzt. Eine sachliche Rechtfertigung für die Ungleichbehandlung der [X.]-Ärzte und der nicht an der [X.] teilnehmenden Ärzte gebe es nicht; die Teilnahme am [X.]-Vertrag als solche sei kein sachgerechtes Kriterium für eine Bereinigung. Die [X.]-Bereinigungsvereinbarung verstoße zudem gegen das Rückwirkungsverbot, weil die [X.]-Ärzte darauf vertrauen durften, dass die Bereinigung ihrer [X.] gesetzeskonform vorgenommen werde.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] [X.] vom 25.10.2017 aufzuheben und unter Änderung des Urteils des [X.] Stuttgart vom [X.] sowie des [X.]s vom [X.] in Gestalt des [X.]s vom [X.] und des Widerspruchsbescheids vom 15.11.2010 die [X.] zu verpflichten, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Q[X.]rtal 1/2009 unter Durchführung der [X.]-Bereinigung wegen Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung bei allen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzten erneut zu entscheiden.

Die [X.] beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des [X.] für zutreffend. Ergänzend führt sie aus, dass den untergesetzlichen [X.] bei der Neuregelung einer derart komplexen Materie unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung ein besonders weiter Gestaltungsspielraum zur Verfügung gestanden habe, zumal im Q[X.]rtal 1/2009 erstmalig überhaupt eine Bereinigung habe durchgeführt werden müssen. Es gehe nicht an, im Nachhinein gewonnene Erkenntnisse dazu zu verwenden, um eine nunmehr zehn Jahre zurückliegende Regelung als wettbewerbsverzerrend und rechtswidrig zu verwerfen. Der Umstand, dass lediglich derjenige Vertragsarzt, der Versicherte in der [X.] behandle und damit auch an der selektivvertraglichen Vergütung partizipiere, welche wesentlich aus Mitteln der bereinigten kollektivvertraglichen Gesamtvergütung finanziert werde, sei ein sachgerechtes Unterscheidungskriterium dafür, die Bereinigung der [X.] nur bei den [X.]-Ärzten vorzunehmen. Der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz sei mit der für die Q[X.]rtale 1/2009 und 2/2009 vereinbarten Härtefallklausel gewahrt. Die Vorgehensweise der [X.]n bei der [X.]-Bereinigung verletze auch nicht das Rückwirkungsverbot. Ein konkreter Honoraranspruch entstehe erst nach Prüfung der Abrechnungen und Errechnung der möglichen Verteilungspunktwerte. Hier sei die [X.]-Bereinigung bei der erstmaligen Honorarabrechnung bereits genauso vorgenommen worden, wie sie später in der [X.]-Bereinigungsvereinbarung geregelt worden sei. Selbst wenn eine echte Rückwirkung angenommen würde, könne diese ausnahmsweise zulässig sein, wenn zwingende Gründe des Gemeinwohls dies erforderten oder kein schützenswertes Vertrauen bestanden habe; beide Gesichtspunkte träfen hier zu.

Der Senat hat die [X.] und den [X.] um Auskunft ersucht, ob und ggf wo der Beschluss des [X.] in seiner 9. Sitzung am [X.] veröffentlicht wurde. Beide Institutionen haben mitgeteilt, dass dieser Beschluss weder im [X.] noch im [X.] veröffentlicht worden sei, weil die [X.], der damals die Geschäftsführung des (E)[X.] oblag, den nach Auszug der [X.] nur von den übrigen Mitgliedern des [X.] gefassten Beschluss für nicht rechtswirksam zustande gekommen erachtet habe.

Die Revision der Klägerin ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 [X.]G). Entgegen der Ansicht der Vorinstanzen sind die angefochtenen Bescheide auch insoweit rechtswidrig, als die [X.] Bereinigung des [X.] der Klägerin für das Quartal 1/2009 nach Maßgabe der [X.]-Bereinigungsvereinbarung vom 5.10.2010 durchgeführt worden ist. Die [X.]-Bereinigungsvereinbarung stützt sich auf die im Beschluss des [X.] vom [X.] enthaltene Ermächtigung der regionalen Gesamtvertragspartner, abweichende Regelungen zu treffen; der Beschluss des [X.] ist jedoch seinerseits unwirksam. Die [X.] muss deshalb über die [X.] Bereinigung des [X.] der Klägerin und den ihr danach zustehenden Honoraranspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut entscheiden.

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind neben den vorinstanzlichen Urteilen der [X.] vom [X.], der die von der Klägerin nur noch angegriffene Regelung zur [X.]-Bereinigung enthält, in Gestalt des - diese Regelung lediglich wiederholenden, ansonsten aber begünstigenden - Korrekturbescheids vom [X.] und des Widerspruchsbescheids vom [X.] ist dabei nur der Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal 1/2009. Soweit im Widerspruchsverfahren sowie im Verfahren vor dem [X.] und L[X.] zunächst auch noch das Quartal 2/2009 streitbefangen war, hat die Klägerin mit der in der mündlichen Verhandlung vor dem L[X.] ausdrücklich nur auf das Quartal 1/2009 bezogenen Antragstellung ihr Rechtsmittel auf dieses Quartal bzw diesen abtrennbaren Streitgegenstand beschränkt. Dadurch ist der [X.] für das Quartal 2/2009 bestandskräftig geworden (vgl § 156 Abs 2 iVm § 77 [X.]G sowie B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 77/03 R - [X.] 4-1500 § 92 [X.] Rd[X.] 8). Ungeachtet dessen wird die [X.] prüfen müssen, ob ihre Zusicherung im Schreiben vom [X.], dass ein Musterverfahren für das Quartal 2/2009 durchgeführt und dessen Ergebnis von Amts wegen auf das Quartal 1/2009 übertragen werde, nunmehr sinngemäß so umzusetzen ist, dass das Ergebnis des zwischenzeitlich zum Quartal 1/2009 durchgeführten [X.] ohne Berufung auf die Bestandskraft für das Quartal 2/2009 übernommen wird.

Nicht mehr streitgegenständlich ist die Kürzung des Honorars der Klägerin im Quartal 1/2009 um 123,78 Euro zur Finanzierung von Ausgleichszahlungen im Rahmen der Konvergenzregelung. Insoweit hat die [X.] ihre ursprünglich - nach erfolgreicher Nichtzulassungsbeschwerde - geführte Berufung (Zulassungsbeschluss des L[X.] vom [X.] [X.] 3253/12 [X.]; s auch § 145 Abs 4 [X.]G) nach der Entscheidung des Senats vom [X.] ([X.] [X.] 47/12 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]) nicht mehr fortgeführt, wie sich gleichfalls aus ihrem Antrag in der mündlichen Verhandlung vor dem L[X.] ergibt. Die insoweit vom [X.] ausgesprochene Verpflichtung zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal 1/2009 ist somit ebenfalls bestandskräftig geworden.

Entgegen der Ansicht des L[X.] ist auch der ursprüngliche [X.]-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008 nicht mehr streitbefangen. Dieser hat sich aufgrund der Neufestsetzung des [X.] im [X.] vom [X.] erledigt (vgl § 39 Abs 2 [X.]B X). Die Klägerin selbst hat sowohl ihre Berufung als auch die Revision ausdrücklich auf die Problematik der [X.] beschränkt und im Übrigen die Höhe des ihr zuletzt im Korrekturbescheid vom [X.] für das Quartal 1/2009 zuerkannten unbereinigten [X.] von 46 216,72 Euro nicht mehr angegriffen. Deshalb ist kein Raum mehr für eine gerichtliche Prüfung, ob die Festsetzung im [X.]-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008 (45 642,52 Euro) rechtmäßig war.

2. Die Revision der Klägerin hat Erfolg. Für die Art und Weise der Bereinigung des der Klägerin zuerkannten [X.] aufgrund ihrer Teilnahme an der [X.], wie sie die [X.] im [X.] vom [X.] vorgenommen hat, fehlt eine wirksame Rechtsgrundlage.

a) Ausgangspunkt der hier maßgeblichen Regelungen zur Vergütung von Vertragsärzten ist § 87b Abs 1 Satz 1 [X.]B V, und zwar in der vom [X.] bis 22.9.2011 geltenden und somit auch für das streitbefangene Quartal 1/2009 anzuwendenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-W[X.] vom [X.], [X.] - im Folgenden: aF). Nach dieser Vorschrift waren ab dem 1.1.2009 die vertragsärztlichen Leistungen von der [X.] auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung (§ 87a Abs 2 Satz 6 [X.]B V aF) zu vergüten. Dabei waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene [X.] festzulegen (§ 87b Abs 2 Satz 1 [X.]B V aF). Ein [X.] in diesem Sinne war die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge vertragsärztlicher Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten war (§ 87b Abs 2 Satz 2 [X.]B V aF). Die [X.], die das dem Arzt oder der Arztpraxis zur Verfügung stehende [X.] überschritt, war mit abgestaffelten Preisen zu vergüten (§ 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 [X.]B V aF).

Die Festlegung der [X.] hatte gemäß § 87b Abs 3 Satz 1 [X.]B V aF morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen bzw [X.] sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen (s dazu B[X.] Urteil vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 15/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]7 ff) zu erfolgen. Bei der Bestimmung ihrer Höhe waren insbesondere die Summe der für einen Bezirk der [X.] nach § 87a Abs 3 [X.]B V aF insgesamt vereinbarten [X.] sowie Zahl und Tätigkeitsumfang der der jeweiligen Arztgruppe angehörigen Ärzte zu berücksichtigen (§ 87b Abs 3 Satz 2 [X.] und 4 [X.]B V aF). Deshalb war bei der Festsetzung der Höhe der im Verhältnis [X.] - Vertragsarzt für die Honorarverteilung maßgeblichen [X.] von den [X.] auszugehen, die gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 [X.]B V aF im Verhältnis Krankenkassen - [X.] vereinbart worden waren. Hinsichtlich des Volumens dieser zur Honorierung der ärztlichen Leistungen im Kollektivvertragssystem zur Verfügung stehenden Verteilungsmasse bestimmte wiederum § 73b Abs 7 Satz 2 [X.]B V aF im Hinblick auf die von den Krankenkassen außerhalb der bisherigen kollektivvertraglichen Strukturen verpflichtend anzubietende [X.], dass ab 1.1.2009 der Behandlungsbedarf nach § 87a Abs 3 Satz 2 [X.]B V aF entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der [X.] teilnehmenden Versicherten sowie dem vertraglich vereinbarten Inhalt der [X.] bereinigt werden musste. Die somit nur im Verhältnis Krankenkassen - [X.] gesetzlich angeordnete Bereinigung des über die [X.] zu [X.] im kollektivvertraglichen System musste nach dieser Systematik - vermittelt über § 87b Abs 3 Satz 2 [X.] [X.]B V aF - zwangsläufig auch auf die Honorarverteilung unter den Vertragsärzten und dabei insbesondere auf die Bemessung der [X.] durchschlagen (ebenso Bayerisches L[X.] Beschluss vom [X.] [X.] 33/09 B ER - [X.] 2009, 759, 763 = juris Rd[X.]3 sowie die Anmerkung von [X.], [X.] 2009, 765; [X.]/[X.], NZS 2012, 87, 88, 91).

Die Aufgabe, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche die regionalen Partner der Honorarverteilungsvereinbarungen zu beachten hatten, war in § 87b Abs 4 Satz 1 und 2 [X.]B V aF dem [X.] - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 [X.]B V - übertragen (B[X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - B[X.]E 119, 231 = [X.] 4-2500 § 87b [X.], Rd[X.]5 mwN). Der [X.] hatte erstmalig bis zum 31.8.2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.]B V aF sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten zu bestimmen (§ 87b Abs 4 Satz 1 [X.]B V aF). Das umfasste bis zur Umgestaltung des § 87b Abs 4 [X.]B V durch das [X.] ([X.], [X.] 2983) bereits mit Wirkung zum 23.9.2011 (Art 15 Abs 3 GKV-VStG) aufgrund der bereits beschriebenen engen Verknüpfung zwischen dem zu vergütenden Behandlungsbedarf ([X.]) und den [X.] zugleich auch die Kompetenz, die Vorgehensweise bei der Bereinigung der [X.] infolge einer [X.]-bedingt bereinigten [X.] zu regeln (ebenso [X.]/[X.], NZS 2012, 87, 89; zweifelnd [X.]/[X.] in [X.] Arztrecht/Krankenhausrecht/Medizinrecht, [X.] 4835 - Selektivverträge - Rd[X.]12, Stand April 2011; aaO Rd[X.]14 betonen aber auch sie die unmittelbaren Auswirkungen einer Verringerung der [X.] auf das Steuerungsinstrument der [X.]).

b) Der [X.] ist diesem Regelungsauftrag für den hier streitbefangenen Zeitraum zunächst in Gestalt des Beschlusses des [X.] (vgl § 87 Abs 4 und 5 [X.]B V) in dessen 7. Sitzung am 27./28.8.2008 mit Wirkung zum 1.9.2008 nachgekommen ([X.], [X.]). Dieser Beschluss bestimmte in Teil [X.] Abs 1 für die Bereinigung der [X.] bei Selektivverträgen, dass die Partner der [X.] kassen- oder kassenartenspezifische [X.] vorsehen können, sofern eine Kasse oder [X.] Verträge nach § 73b [X.]B V abgeschlossen hatte. In diesem Fall sollten dann je Arzt ein gesondertes [X.] für die an dem [X.] beteiligte Arztgruppe und Krankenkasse (oder [X.]) festgelegt werden, während es für die übrigen Krankenkassen bei einem gemeinsam und einheitlich je Arzt ermittelten [X.] verbleiben sollte. Sofern eine solche Einigung zwischen den Partnern der [X.] nicht zustande kommen sollte, war in Teil [X.] Abs 2 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 vorgegeben, dass die [X.] der an der [X.] teilnehmenden Ärzte praxisindividuell um die mit der Zahl der Versicherten und dem jeweiligen Inhalt der [X.] verbundenen einzelvertraglichen Leistungen zu vermindern sind. Das Institut des [X.] (§ 87 Abs 3b [X.]B V) wurde beauftragt, bis zum [X.] einen Vorschlag für die hierfür erforderlichen Berechnungsgrundlagen zu entwickeln.

In der Folgezeit hat der [X.] zunächst in seiner 168. Sitzung am 25.11.2008 ein detailliertes Verfahren zur Ermittlung des zu bereinigenden [X.] je Versicherten gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 [X.]B V aF (dh für die Bereinigung der [X.] im Verhältnis zwischen Krankenkassen und [X.]) beschlossen ([X.], [X.]). In seiner 170. Sitzung am 17.12.2008 hat der [X.] allgemeine Verfahrensgrundsätze für die Bereinigung der [X.] aufgestellt und angekündigt, auf dieser Basis bis zum [X.] ein konkretes Verfahren zu beschließen ([X.] und 4 des Beschlusses vom 17.12.2008, [X.] 2009, [X.]). Des Weiteren hat der [X.] in seiner 9. Sitzung am [X.] zwar einen Beschluss mit den Teilen A (Konvergenzphase) und B (Information der Krankenkassen durch die [X.] über die Zuweisung und Auslastung der [X.]) gefasst ([X.] 2009, [X.]), aber den als Teil [X.] geplanten Beschluss über die Bereinigung der [X.] nicht mehr getroffen. Teil [X.] wurde sodann in der 9. Sitzung (Teil 2) am [X.] nach Auszug der Vertreter der [X.], die diese Regelung nicht mittragen wollten, beschlossen (vgl [X.] 2009, A-219).

Die in Teil [X.] des Beschlusses vom [X.] getroffene Regelung sah unter Ziffer 1 Abs 1 vor, dass sie ab 1.1.2009 Gültigkeit für das Abrechnungsjahr 2009 erlangt und mit Ablauf des 31.12.2009 außer [X.] tritt. Der Beschluss sollte gemäß Ziffer 1 Abs 3 die oben wiedergegebene Regelung in Teil [X.] Abs 2 des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 ersetzen. In Teil [X.] Ziffer 1 Abs 2 des Beschlusses des [X.] vom [X.] war bestimmt, dass die Vertragspartner im Einvernehmen ein anderes als das nachfolgend unter Abschnitt 2 beschriebene Bereinigungsverfahren anwenden können. Das in Abschnitt 2 (= Ziffer 2 des Beschlusses) näher ausgestaltete Bereinigungsverfahren sah im [X.] eine Aufteilung der aufgrund der [X.] zu bereinigenden [X.] nur auf die an der [X.]sversorgung teilnehmenden Ärzte nach dem Ausmaß ihrer selektivvertraglichen Tätigkeit vor (Teil [X.] Ziffer 2 [X.] 6 Abs 1 des Beschlusses des [X.] vom [X.]). Doch sollte gemäß Teil [X.] Ziffer 2 [X.] 5 Abs 1 und 3 (aaO) auch der für die gesamte Arztgruppe maßgebliche Fallwert bereinigt werden, soweit Patienten- bzw Leistungswanderungen in den [X.] innerhalb der letzten vier Quartale festzustellen waren oder aber selektivvertragliche Leistungen von nicht am [X.] teilnehmenden ([X.] erbracht und deshalb von der Krankenkasse in der kollektivvertraglichen Versorgung extrabudgetär vergütet wurden (insoweit anknüpfend an die Regelung in Ziffer 3.2.3 [X.] 5 des Beschlusses des [X.] vom 25.11.2008 zur Bereinigung der [X.] - [X.], [X.]).

Der Beschluss des [X.] zu Teil [X.] in Teil 2 der 9. Sitzung vom [X.] wurde bereits in der 10. Sitzung des [X.] vom [X.] in Ziffer 2 [X.] 5 Abs 2 Satz 1 (Regelung zur Patientenwanderung) wieder geändert ([X.] 2009, [X.]). Der nachfolgende Beschluss des [X.] in der 17. Sitzung vom 16.12.2009 zur Durchführung der [X.]-Bereinigung im Abrechnungsjahr 2010 ([X.] 2010, [X.]) erwähnt in einer Protokollnotiz zu [X.], dass die [X.] ihre Klage gegen den Beschluss vom [X.] zurücknehmen werde, und empfiehlt den Partnern der [X.], die sich bis zum 31.12.2009 noch nicht auf ein Verfahren zur [X.]-Bereinigung für 2009 haben verständigen können, die einvernehmliche Anwendung des für 2010 beschlossenen Verfahrens rückwirkend auch für 2009.

c) Die Partner der [X.] in [X.] haben die genannte Empfehlung im Beschluss des [X.] vom 16.12.2009 später nur für die Quartale 3/2009 und 4/2009 umgesetzt. In der [X.]-Bereinigungsvereinbarung vom 5.10.2010 haben sie unter Berufung auf die ihnen in Ziffer 1 Abs 2 des Beschlusses des [X.] vom [X.] eröffnete Befugnis zur einvernehmlichen Regelung eines anderen Bereinigungsverfahrens für die Quartale 1/2009 und 2/2009 bestimmt, dass eine [X.]-Bereinigung nur bei eingeschriebenen [X.]-Ärzten entsprechend der Anzahl der bei ihnen eingeschriebenen [X.]-Versicherten erfolgt (Ziffer 4 der [X.]-Bereinigungsvereinbarung). Die [X.]-Bereinigungsvereinbarung auf Landesebene wurde nicht förmlich veröffentlicht. Doch informierte die [X.] in einem Rundschreiben vom [X.] die Vertragsärzte darüber, dass sich die Krankenkassen in [X.] nunmehr gemeinsam und einheitlich auf eine regionale Regelung zur [X.]n Bereinigung der Gesamtvergütung geeinigt hätten. Entsprechend der akzeptierten Anwendung einer regionalen Lösung sei für die Quartale 1/2009 und 2/2009 "die bisherige Vorgehensweise der Bereinigung durch die [X.]" von allen Kassen gebilligt, aber um eine flankierende Härtefallklausel ergänzt worden, der zufolge der [X.]-Fallwert für nicht in der [X.] eingeschriebene Versicherte mindestens 80 % des für alle Hausärzte maßgeblichen [X.] betragen müsse. Zuvor war in der zwischen der [X.]n und den Krankenkassen(verbänden) mit Wirkung ab 1.1.2009 abgeschlossenen Honorarverteilungsvereinbarung ([X.]) für [X.] hinsichtlich des Verfahrens zur Bereinigung von arzt- oder praxisbezogenen [X.] lediglich festgelegt, dass der Beschluss des [X.] vom 27./28.8.2008 Teil F [X.] 5 gelte und weitergehende Vorgaben des (E)[X.] ergänzend zu beachten seien (§ 15 [X.]).

d) Die von der [X.]n im [X.] vom [X.] vorgenommene Bereinigung des [X.] der Klägerin um 21 089,38 Euro aufgrund von deren Teilnahme an der [X.] kann entgegen der Ansicht der Vorinstanzen nicht auf Ziffer 4 der [X.]-Bereinigungsvereinbarung vom 5.10.2010 gestützt werden, da eine wirksame Ermächtigungsgrundlage für diese Vereinbarung nicht besteht.

aa) [X.] der [X.], die den einzelnen Vertragsärzten als wesentliche Berechnungsgrundlage ihres Honoraranspruchs zuzuweisen waren (§ 87b Abs 5 [X.]B V aF), stellen untergesetzliche Rechtsnormen im materiellen Sinne dar (vgl B[X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - B[X.]E 119, 231 = [X.] 4-2500 § 87b [X.], Rd[X.]5, 34). Solche untergesetzlichen Rechtsnormen bedürfen für ihre Wirksamkeit einer besonderen Ermächtigung durch die Legislative (vgl [X.] Beschluss vom 18.6.2019 - 1 BvR 587/17 - juris Rd[X.]7). Die gesetzliche Ermächtigungsgrundlage für den Erlass der hier in Rede stehenden Vorschriften zur Berechnung und Anpassung der [X.] enthielt - wie bereits erwähnt - § 87b Abs 4 Satz 1 [X.]B V aF, der die Aufgabe des Erlasses bundeseinheitlicher, von den regionalen Partnern der [X.] zu beachtender Vorgaben (§ 87b Abs 4 Satz 3 [X.]B V aF) dem [X.] zuwies. Die genannte Vorschrift hinderte den [X.] jedoch nicht daran, seinerseits den regionalen Gesamtvertragspartnern die Befugnis zu eigenständigen, von den bundeseinheitlichen Vorgaben abweichenden und den örtlichen Verhältnissen angepassten Regelungen einzuräumen (vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 45/12 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] 4 Rd[X.]9; B[X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - B[X.]E 119, 231 = [X.] 4-2500 § 87b [X.], Rd[X.]4), auch wenn eine solche Subdelegation in § 87b Abs 4 Satz 1 [X.]B V aF selbst nicht ausdrücklich vorgesehen war. Die für Rechtsverordnungen in Art 80 Abs 1 Satz 4 [X.] enthaltene Einschränkung, dass eine Subdelegation exekutiver [X.] "durch Gesetz" eröffnet sein muss ([X.] Beschluss vom 18.6.2019 - 1 BvR 587/17 - juris Rd[X.]4), gilt für die Rechtsetzung durch Organe der funktionalen Selbstverwaltung nicht (vgl [X.] in [X.], [X.], 8. Aufl 2018, Art 80 Rd[X.]3; [X.] in Dreier, [X.], 3. Aufl 2015, Art 80 Rd[X.]7; s auch B[X.] Urteil vom 9.4.2008 - [X.] [X.] 40/07 R - B[X.]E 100, 154 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]2; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 20/13 R - [X.] 4-2500 § 117 [X.] 6 Rd[X.]). Doch bedurfte eine partielle Weitergabe der in § 87b Abs 4 Satz 1 [X.]B V aF dem [X.] zugewiesenen [X.] an die regionalen Gesamtvertragspartner jedenfalls eines wirksamen Beschlusses des [X.].

bb) Die vom [X.] in Teil 2 der 9. Sitzung am [X.] in Teil [X.] Ziffer 1 Abs 2 seines Beschlusses getroffene Bestimmung, dass die Vertragspartner der [X.] nach § 83 Abs 1 [X.]B V "im Einvernehmen ein anderes als das unter Abschnitt 2 beschriebene Verfahren" zur Bereinigung der arzt- und praxisbezogenen [X.] anwenden können, enthielt in der Sache eine Subdelegation der insoweit bestehenden Normsetzungsbefugnisse auf die regionalen Gesamtvertragspartner. Von dieser Befugnis wollten die Gesamtvertragspartner in [X.] mit Abschluss der [X.]-Bereinigungsvereinbarung vom 5.10.2010 ausdrücklich Gebrauch machen. Es kann hier offenbleiben, ob eine erst im [X.] abgeschlossene Vereinbarung sich überhaupt noch auf die Subdelegation in Teil [X.] Ziffer 1 Abs 2 des Beschlusses des [X.] vom [X.] stützen konnte, obgleich dieser Beschluss gemäß Teil [X.] Ziffer 1 Abs 1 Satz 1 "mit Ablauf des 31.12.2009" wieder außer [X.] treten sollte. Entscheidend ist vielmehr, dass der gesamte Teil [X.] des Beschlusses des [X.] vom [X.] mangels [X.] als untergesetzliche Norm nicht existent und somit auch die in ihm enthaltene Weitergabe der Rechtsetzungsbefugnis an die regionalen Vertragspartner nicht wirksam geworden ist.

Nach allgemeinen rechtsstaatlichen Grundsätzen werden abstrakt-generelle Rechtsnormen erst mit ihrer Verkündung rechtlich existent ([X.] Beschluss vom [X.] - [X.]E 63, 343, 353; [X.] Beschluss vom [X.] - 2 BvR 748/05 ua - [X.]E 127, 61, 75 f). Das Rechtsstaatsprinzip verlangt über die ausdrückliche Regelung für Gesetze und Rechtsverordnungen in Art 82 Abs 1 [X.] hinaus für alle materiellen Rechtsnormen, dass sie der Öffentlichkeit so förmlich zugänglich gemacht werden, dass die Betroffenen sich verlässlich Kenntnis von ihrem Inhalt verschaffen können (Schulze-Fielitz in Dreier, [X.], 3. Aufl 2015, Art 20 Rd[X.]03 mwN). Das gilt auch für untergesetzliche Rechtsnormen des [X.] (B[X.] Urteil vom [X.] - 6 [X.] 36/97 - B[X.]E 81, 86, 90 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]8 S 85; B[X.] Urteil vom 24.9.2003 - [X.] [X.] 41/02 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] 4 Rd[X.]0; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 24/15 R - B[X.]E 121, 154 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]9, Rd[X.] 60 f; s auch B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 8/18 R - juris Rd[X.]6, zur [X.] auch in [X.] 4 vorgesehen).

Der Beschluss des [X.] zu Teil [X.] in Teil 2 der 9. Sitzung vom [X.] wurde nicht in der dafür vorgeschriebenen Form im [X.] oder auf der Internet-Seite [X.] veröffentlicht (vgl § 6 Satz 1 der "Geschäftsordnung des Bewertungsausschusses für die ärztlichen Leistungen nach § 87 Abs. 3e [X.]. 1 [X.]B V" in den ab [X.] bzw [X.] geltenden Fassungen; s nunmehr auch die zum 1.1.2012 geschaffene Regelung in § 87 Abs 6 Satz 9 - ab 11.5.2019 Satz 10 - [X.]B V). Das haben die [X.] und der [X.] als im (E)[X.] zusammenwirkende Vertragspartner gegenüber dem Senat auf Anfrage ausdrücklich bestätigt (vgl auch die Bekanntmachung "Aufhebung der Vorbehalte", [X.] 2009, [X.]: [X.] nur der Beschlüsse des [X.] in Teil 1 der 9. Sitzung vom [X.]). Damit kann dieser Beschluss keine Rechtswirkungen entfalten und somit ist auch die in dem Beschluss enthaltene Ermächtigung der regionalen Gesamtvertragspartner zu eigenständigen Regelungen hinsichtlich der [X.]n Bereinigung der [X.] nicht wirksam geworden.

Nichts anderes ergibt sich daraus, dass der [X.] den Beschluss vom [X.] mit Beschluss vom [X.] (10. Sitzung) in einem einzelnen Satz wieder geändert und diese Änderung auch veröffentlicht hat ([X.] 2009, [X.]). Das zeigt zwar, dass der [X.] selbst seinen Beschluss vom [X.] trotz der dagegen von der [X.] geführten Klage für wirksam erachtet hat. Jedoch vermag die Publikation eines einzelnen geänderten Satzes den [X.] keine verlässliche Kenntnis vom restlichen - hier maßgeblichen - Inhalt des Beschlusses vom [X.] zu verschaffen. Entsprechendes gilt für die Protokollnotiz zum Beschluss des [X.] vom 16.12.2009 ([X.] 2010, [X.]), die lediglich mitteilt, dass am [X.] ein Beschluss zur Bereinigung der [X.] gefasst worden ist, dessen genauen Inhalt aber nicht wiedergibt.

cc) Wenn danach bereits die Weitergabe der Rechtsetzungsbefugnis von dem zur Normsetzung berufenen (E)[X.] an die regionalen Gesamtvertragspartner unwirksam ist, bedarf es hier keiner verbindlichen Klärung der Frage mehr, ob auch die regionale [X.]-Bereinigungsvereinbarung vom 5.10.2010 den davon betroffenen Vertragsärzten in ausreichender Weise bekannt gemacht worden ist. Die [X.] verweist in diesem Zusammenhang darauf, dass sie in zwei Rundschreiben an die Vertragsärzte im Oktober 2009 und im April 2010 ihre Vorgehensweise bei der Bereinigung der [X.] detailliert erläutert habe. Es erscheint jedoch zweifelhaft, ob allein damit den Betroffenen in zuverlässiger Weise Kenntnis vom Inhalt der maßgeblichen Rechtsnormen verschafft werden konnte (vgl B[X.] Urteil vom 9.12.2004 - [X.] [X.] 44/03 R - B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]8). Zwar hat es der Senat in der Vergangenheit bei einer Richtgrößenvereinbarung gebilligt, dass deren Regelungen in einem Rundschreiben an die Vertragsärzte im Einzelnen - insbesondere auch hinsichtlich der arztgruppenspezifischen Richtgrößen je Behandlungsfall getrennt nach Altersklassen - wiedergegeben waren, ohne dass der gesamte Text der Vereinbarung abgedruckt worden war (B[X.] Urteil vom 23.3.2011 - [X.] [X.] 9/10 R - [X.] 4-2500 § 84 [X.] Rd[X.]9). Ob an dieser Entscheidung im Hinblick darauf festgehalten werden kann, dass die im Rechtsstaatsprinzip verankerte Pflicht zur [X.] von Normen sowohl den Adressaten der Vorschriften als auch den Gerichten eine eigene Prüfung ermöglichen soll, ob die in Rede stehenden Regelungen die Anforderungen an eine wirksame Normsetzung wahren, kann hier offenbleiben (zur Rechtsschutzfunktion des [X.] vgl [X.] Beschluss vom 18.6.2019 - 1 BvR 587/17 - juris Rd[X.]2; zur Verpflichtung einer Publikation jedenfalls des maßgeblichen Rechtsetzungsakts vgl [X.] Beschluss vom 24.5.1977 - 2 BvL 11/74 - [X.]E 44, 322, 350). Anders als in dem Sachverhalt, der der genannten Entscheidung des Senats vom 23.3.2011 zugrunde lag, teilte die [X.] hier in ihrem Rundschreiben vom [X.] - fast ein halbes Jahr vor Abschluss der [X.]-Bereinigungsvereinbarung - jedenfalls nur mit, dass für die Quartale 1/2009 und 2/2009 im Grundsatz die bisherige Vorgehensweise bei der Bereinigung von allen Kassen akzeptiert worden sei. Auf dieser Grundlage war weder den betroffenen Vertragsärzten noch den damit befassten Gerichten ein eigenes Nachvollziehen der Normen möglich, die die regionalen Gesamtvertragspartner vereinbaren wollten.

3. Da nach alledem die Bereinigung des [X.] der Klägerin für das Quartal 1/2009 nach Maßgabe der unwirksamen [X.]-Bereinigungsvereinbarung vom 5.10.2010 keinen Bestand haben kann, ist die [X.] verpflichtet, über die [X.] Bereinigung des [X.] der Klägerin für dieses Quartal und den sich auf dieser Grundlage ergebenden Honoraranspruch erneut zu entscheiden. Dabei wird die [X.] zu beachten haben, dass mangels Wirksamkeit von Teil [X.] des Beschlusses des [X.] vom [X.] die Bereinigung der [X.] für das [X.] im Grundsatz unter Zugrundelegung der Regelungen in Teil [X.] Abs 2 des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 ([X.], [X.]) sowie der allgemeinen Verfahrensgrundsätze gemäß Beschluss des [X.] in der 170. Sitzung am 17.12.2008 ([X.] 2009, [X.]) erfolgen muss. Allerdings waren diese Regelungen nur rudimentär und von vornherein auf eine weitere, bereits damals vom [X.] für erforderlich gehaltene Konkretisierung angelegt. Das ergibt sich insbesondere aus der Beauftragung des Instituts des [X.] zur Entwicklung eines Vorschlags für die erforderlichen Berechnungsgrundlagen (Teil [X.] Abs 2 Satz 2 des Beschlusses vom 27./28.8.2008) und aus der Ankündigung des Beschlusses über ein konkretes Bereinigungsverfahren bis zum [X.] (Abs 4 der [X.] zum Beschluss vom 17.12.2008). Nachdem die notwendige Konkretisierung der Vorgaben zur [X.] in der Gestalt des Beschlusses des [X.] vom [X.] letztlich jedoch nicht wirksam geworden ist, wäre es an sich erforderlich, dass der (E)[X.] nunmehr rückwirkend die Grundsätze zur [X.] für das [X.] ergänzt. Das erscheint jedoch weder sinnvoll noch ohne Weiteres möglich, zumal der [X.] seit dem 23.9.2011 die Kompetenz zur Regelung von Vorgaben für die Berechnung und Anpassung der [X.] nicht mehr besitzt (vgl § 87b Abs 4 idF des [X.], [X.] 2983, ab 23.7.2015 idF des GKV-V[X.] vom 16.7.2015, [X.] 1211).

In dieser ganz besonderen Lage erscheint dem Senat ein Rückgriff auf den Beschluss des [X.] vom 16.12.2009 zur Bereinigung der [X.] für das Abrechnungsjahr 2010 ([X.] 2010, [X.]) geboten. In diesem Beschluss hat der [X.] hinreichend deutlich zu erkennen gegeben, wie nach seiner Auffassung die Bereinigung für das [X.] erfolgen sollte, soweit sie bis dahin auf [X.] noch nicht einvernehmlich geklärt war. In Abs 2 der Protokollnotiz zu [X.] des Beschlusses vom 16.12.2009 hat der [X.] für den Fall, dass sich - wie hier - die Partner der [X.] oder die damit befassten Schiedsämter bis zum 31.12.2009 noch nicht auf ein Verfahren zur Bereinigung der [X.] im [X.] haben verständigen können, die einvernehmliche rückwirkende Anwendung des von ihm für das [X.] beschlossenen Verfahrens empfohlen. Das kann in dieser speziellen Konstellation, in der sich schon die Ermächtigung der regionalen Gesamtvertragspartner zu eigenen Regelungen nachträglich als unwirksam erwiesen hat, als "weitergehende Vorgaben" des (E)[X.] begriffen werden, die gemäß § 15 Satz 2 [X.] von der [X.]n bei der Bereinigung der [X.] im [X.] zu beachten sind.

Die [X.], die diesen Vorgaben bislang nur für die Quartale 3/2009 und 4/2009 gefolgt ist, wird die genannten Bereinigungsregelungen für das [X.] nunmehr auch in den übrigen Quartalen des Jahres 2009 anzuwenden haben. Diese Regelungen stellen aus Sicht des Senats einen sachgerechten Kompromiss dar, indem sie die Lasten, die mit der Verringerung der [X.] im kollektivvertraglichen Versorgungssystem aufgrund der Etablierung einer selektivvertraglichen Versorgung einhergehen, nicht ausschließlich auf die an der [X.] teilnehmenden Ärzte abwälzen und zugleich die Belastung von Ärzten, die nicht an der [X.] teilnehmen, auf maximal 2,5 % begrenzen (zur grundlegenden Problematik vgl [X.]/[X.], [X.] GEK Gesundheitswesen aktuell 2010, 160, 169 ff). Die Bereinigungsregelungen des [X.] für das [X.] berücksichtigen auf diese Weise bereits die vom Gesetzgeber des GKV-V[X.] erst im Jahr 2015 in § 87b Abs 4 Satz 2 [X.]B V nF vorgegebene Durchführung "geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung", die bei allen Ärzten unabhängig davon, ob sie an Selektivverträgen teilnehmen oder nicht, umgesetzt werden sollen (vgl Gesetzesbegründung der Bundesregierung zum GKV-V[X.], BT-Drucks 18/4095 S 98 - zu [X.], Doppelbuchst aa).

4. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO. Danach hat die [X.] als letztlich unterlegene Beteiligte die Kosten des Verfahrens zu tragen.