Bundessozialgericht, Urteil vom 29.06.2022, Az. B 6 KA 3/21 R

Die [X.]eteiligten streiten um die Erteilung einer Ermächtigung zum [X.]etrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz ([X.]) in einer räumlich und organisatorisch nicht an ein Krankenhaus angebundenen Einrichtung.

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses für Psychiatrie und Neurologie nebst [X.] in K und unterhält weitere [X.]s ua in [X.], [X.] und [X.] [X.]eit Oktober 2015 betreibt sie eine [X.]ohneinrichtung für psychisch beeinträchtigte Menschen in [X.] ([X.]andkreis G). Ihren Antrag, sie zum [X.]etrieb einer [X.] in [X.] zu ermächtigen (§ 118 Abs 4 [X.]G[X.] V), lehnte der Zulassungsausschuss nach Durchführung einer [X.]edarfsabfrage bei den in den [X.] und [X.] niedergelassenen Psychiatern, Nervenärzten und Psychotherapeuten ab ([X.]escheid vom 19.7.2016 aus der [X.]itzung vom 8.6.2016). Der beklagte [X.]erufungsausschuss wies den [X.]iderspruch der Klägerin zurück ([X.]escheid vom 28.11.2016 aus der [X.]itzung vom 2.11.2016). Die Ermächtigung sei nicht notwendig, da bereits entsprechende Versorgungsangebote in [X.], [X.] und [X.] bestünden. Anhaltspunkte dafür, dass die betroffenen Patienten dort aus Kapazitätsgründen nicht behandelt werden könnten, seien nicht ersichtlich und auch nicht dargetan. Alle drei [X.]s lägen in zumutbarer Entfernung und die [X.]s in [X.] und [X.] seien auch mit dem öffentlichen Personennahverkehr (ÖPNV) gut erreichbar.

Die Klage der Klägerin ist erfolglos geblieben (Urteil des [X.]G vom 15.5.2019). Das [X.][X.]G hat die [X.]erufung zurückgewiesen (Urteil des vom 19.11.2020). Der [X.]edarf der [X.]ewohner der [X.]ohneinrichtung in [X.] könne durch die bereits bestehenden [X.]s sichergestellt werden. Es bestehe eine gute Verkehrsanbindung nach [X.] und [X.]. Die Klägerin könne nicht damit gehört werden, dass es den [X.]ewohnern der [X.]ohneinrichtung krankheitsbedingt nicht zumutbar sei, diese [X.]s alleine aufzusuchen. Ziel der [X.]ohneinrichtung sei die [X.]iedereingliederung der [X.]ewohner in das gesellschaftliche [X.]eben. Hierzu gehöre auch die Nutzung des ÖPNV zu [X.]s, die nicht weiter als 25 km von [X.] entfernt seien.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 118 Abs 4 iVm Abs 1 [X.]G[X.] V. Zu Unrecht sei das [X.][X.]G davon ausgegangen, dass der [X.]eklagte den Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung habe ablehnen dürfen, weil die notwendige psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung der schwer psychisch erkrankten Menschen von [X.]eistungserbringern außerhalb der [X.]grenzen sichergestellt werde. Ob zumutbar erreichbare Versorgungsangebote bestünden, sei mit [X.]lick auf die zu versorgenden Patienten und deren behinderungsbedingte [X.]edürfnisse zu bestimmen. Hier habe der [X.]eklagte durch den Verweis auf die Versorgungsangebote in [X.], [X.] und [X.] die Grenzen des ihm grundsätzlich eingeräumten [X.]eurteilungsspielraumes überschritten. Die schweren psychischen Erkrankungen der [X.]ewohner der [X.]ohneinrichtung in [X.] gingen größtenteils mit Desorientierung, Antriebs- und Motivationslosigkeit sowie fehlendem Durchhaltevermögen einher, sodass das eigenständige Zurücklegen von längeren Fahrtstrecken mit öffentlichen Verkehrsmitteln für sie teilweise kaum überwindbare Hindernisse darstellte. Für die Versorgung dieser Versicherten seien die gesetzgeberischen [X.]ertungen zur ärztlichen Versorgung von Menschen mit [X.]ehinderungen zu berücksichtigen. Konkrete Vorgaben ergäben sich dabei vor allem aus Art 25 des Übereinkommens der [X.] über die Rechte von Menschen mit [X.]ehinderungen (UN-[X.]ehindertenrechtskonvention - UN-[X.]RK) in Verbindung mit dem allgemeinen Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-[X.]RK und dem [X.]enachteiligungsverbot des Art 3 Abs 3 [X.]atz 2 GG. Art 25 [X.]atz 1 UN-[X.]RK statuiere nach seinem [X.]ortlaut ausdrücklich das Recht von Menschen mit [X.]ehinderungen auf ein "Höchstmaß an Gesundheit", wobei gemäß [X.]atz 3 [X.]uchstabe c "Gesundheitsleistungen so gemeindenah wie möglich" anzubieten seien "auch in ländlichen Gebieten". [X.]oweit wie möglich seien daher Gesundheitsleistungen innerhalb der Grenzen der [X.] anzubieten. Dieses Normverständnis decke sich auch mit Ziel und Zweck der UN-[X.]RK, Menschen mit [X.]ehinderungen nicht nur die unabhängige [X.]ebensführung und individuelle Autonomie ihrer Person, sondern auch die volle und wirksame Teilhabe in allen [X.]ebensbereichen der Gesellschaft und die Einbeziehung bzw [X.] in die Gesellschaft zu gewährleisten. Nur durch die [X.]nähe von geeigneten Unterstützungs- und Gesundheitsleistungen könne der in der UN-[X.]RK niedergelegte inklusive Ansatz gewahrt werden, indem geeignete, wohnortnahe unterstützende [X.]trukturen geschaffen würden. [X.]enn es nach der Rechtsprechung des [X.][X.]G Versicherten grundsätzlich nicht zuzumuten sei, zur [X.]ahrnehmung von allgemeinen Versorgungsangeboten mehr als 25 km zurückzulegen, sei diese Grenze mit [X.]lick auf die Versorgung von Menschen mit [X.]ehinderungen und die in der UN-[X.]RK zum Ausdruck kommenden [X.]ertungen weiter zu modifizieren.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.][X.]G Rheinland-Pfalz vom 19.11.2020 und des [X.]G Mainz vom 15.5.2019 sowie den [X.]escheid des [X.]eklagten vom 28.11.2016 ([X.]itzung vom 2.11.2016) aufzuheben und den [X.]eklagten zu verpflichten, der Klägerin die beantragte Ermächtigung zum [X.]etrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz am [X.]tandort [X.] nach § 118 Abs 4 [X.]G[X.] V zu erteilen.

Der [X.]eklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

§ 118 Abs 4 [X.]G[X.] V lege nicht im Einzelnen fest, unter welchen Voraussetzungen eine Ermächtigung "notwendig" ist, um die Versorgung nach Abs 1 und 2 sicherzustellen. Die von der Klägerin vertretene enge Auslegung des § 118 Abs 4 [X.]G[X.] V iVm Art 25 UN-[X.]RK liefe darauf hinaus, dass immer dann, wenn im [X.]gebiet noch keine Außenstelle vorhanden sei, eine Ermächtigung zu erteilen sei und kein [X.]eurteilungsspielraum für die Zulassungsgremien mehr bestehe. Dies gehe über den [X.]ortlaut des Art 25 [X.]atz 3 [X.]uchstabe c UN-[X.]RK hinaus, der nicht zwingend ein Angebot von Gesundheitsleistungen stets und ohne Ausnahme direkt in der [X.], sondern nur "so gemeindenah wie möglich" vorschreibe.

Die [X.]eigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Die Vorinstanzen und der [X.]eklagte haben einen Anspruch der Klägerin auf Erteilung der begehrten Ermächtigung revisionsrechtlich beanstandungsfrei verneint.

A. Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer [X.]achentscheidung des [X.]enats nicht entgegen, nachdem der [X.]enat die notwendige [X.]eiladung (§ 75 [X.] 2 [X.][X.][X.]) der [X.]eigeladenen zu 7. mit deren Zustimmung im Revisionsverfahren nachgeholt hat (§ 168 [X.]atz 2 Alt 2 [X.][X.][X.]). Nach der Rechtsprechung des [X.]enats sind die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassenverbände - soweit sie nicht schon als Kläger Verfahrensbeteiligte sind - stets beizuladen, wenn ein [X.]eschluss des [X.] angegriffen wird (vgl zuletzt [X.] vom 30.9.2020 - [X.] 6 [X.] 18/19 R - [X.], 73 = [X.]-5520 § 24 [X.], Rd[X.]3 mwN).

[X.]. Der [X.]escheid des [X.]eklagten vom 28.11.2016 ist nicht bereits rechtswidrig, weil der [X.]eklagte seine Entscheidung auf der [X.]rundlage eines unzureichend ermittelten [X.] getroffen hätte (zum [X.]escheid des [X.] als alleiniger [X.]egenstand des gerichtlichen Verfahrens vgl [X.] vom 16.5.2018 - [X.] 6 [X.] 1/17 R - [X.], 40 = [X.]-2500 § 95 [X.], Rd[X.]0 mwN).

1. Rechtsgrundlage für die von der Klägerin begehrte Ermächtigung zum [X.]etrieb einer [X.] in [X.] ist § 118 [X.] 1 iVm [X.] [X.][X.][X.] V (hier in der aktuell geltenden Fassung des [X.]esetzes zur [X.]eiterentwicklung der [X.]esundheitsversorgung <[X.]esundheitsversorgungsweiterentwicklungs-gesetz - [X.]V[X.][X.]> vom 11.7.2021, [X.][X.][X.]l I 2754; zur maßgeblichen Rechtslage vgl [X.] vom [X.] - [X.] 6 [X.] 61/07 R - [X.][X.][X.]E 102, 219 = [X.]-2500 § 118 [X.], Rd[X.]2; [X.] vom 29.11.2017 - [X.] 6 [X.] 31/16 R - [X.][X.][X.]E 124, 266 = [X.]-2500 § 95 [X.], Rd[X.]0 ff).

a) Nach § 118 [X.] 1 [X.][X.][X.] V sind psychiatrische Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten zu ermächtigen. Diese Ermächtigung setzt nicht das Vorliegen eines [X.] voraus; die in § 118 [X.] 1 [X.]atz 2 [X.][X.][X.] V enthaltene Ausrichtung auf solche Patienten, die wegen Art, [X.]chwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die [X.]ehandlung durch ein Krankenhaus angewiesen sind, stellt kein Erfordernis eines [X.], sondern lediglich eine inhaltliche [X.]eschränkung der Ermächtigung dar ([X.] vom [X.] - [X.] 6 [X.] 61/07 R - [X.][X.][X.]E 102, 219 = [X.]-2500 § 118 [X.], Rd[X.]3 sowie bereits zum früheren Recht [X.] vom [X.] - [X.]-2500 § 118 [X.] [X.] 2 und 3 f = juris Rd[X.]2; [X.]e vom 21.6.1995 - 6 [X.] 49/94 - [X.]-2500 § 118 [X.] f = juris Rd[X.]8 und 6 [X.] 3/95 - U[X.]K 9589 [X.]). Daneben sind [X.] mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung von [X.]esetzes wegen zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen [X.]ehandlung ermächtigt (§ 118 [X.] 2 [X.]atz 1 [X.][X.][X.] V; vgl auch [X.][X.][X.] Urteil vom [X.] [X.]O). Die geplante [X.] in [X.], bei der es sich nicht um ein Krankenhaus im [X.]inne des § 107 [X.] 1 [X.][X.][X.] V handelt (vgl hierzu [X.] vom [X.] [X.]O Rd[X.] ff) und bei der auch kein räumlicher Zusammenhang mit dem Klinikum in K oder einer der von der Klägerin betriebenen Tageskliniken besteht (vgl [X.] vom 21.6.1995 - 6 [X.] 49/94 - [X.]-2500 § 118 [X.] = juris Rd[X.]8), erfüllt nicht die Voraussetzungen für eine Ermächtigung gemäß § 118 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.][X.][X.] V. Dies ist zwischen den [X.]eteiligten auch nicht streitig.

b) Als Anspruchsgrundlage kommt somit nur § 118 [X.] [X.][X.][X.] V in [X.]etracht, der mit [X.]irkung vom 23.7.2015 durch das [X.]esetz zur [X.]tärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.]) vom 16.7.2015 ([X.][X.][X.]l I 1211) angefügt wurde. Danach sind die in den [X.] 1 und 2 genannten Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss auch dann zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen, wenn die Versorgung durch räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen der Krankenhäuser erfolgt, soweit und solange die Ermächtigung notwendig ist, um eine Versorgung nach Maßgabe der [X.]ätze 1 und 2 sicherzustellen. Diese Anforderung setzt eine [X.]edarfsprüfung zwingend voraus. Dagegen wird im Rahmen des [X.] nicht vorausgesetzt, dass an dem geplanten [X.]tandort in [X.] bereits eine zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene (teil-)stationäre Einrichtung betrieben und der [X.]tandort entsprechend in den Krankenhausplan des [X.] aufgenommen wurde (vgl hierzu [X.] vom 29.6.2022 - [X.] 6 [X.] 13/21 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

2. [X.]ei der Prüfung und Feststellung des für die Erteilung einer Ermächtigung nach § 118 [X.] [X.][X.][X.] V notwendigen [X.] steht den Zulassungsgremien ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher [X.]eurteilungsspielraum zu. Dies ist im [X.]ereich des [X.] und der Ermächtigung stRspr des [X.]enats (vgl zuletzt [X.] vom 17.3.2021 - [X.] 6 [X.] 2/20 R - [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.]4 mwN zum [X.]onderbedarf; zu Ermächtigungen vgl [X.] vom 19.7.2006 - [X.] 6 [X.] 14/05 R - [X.]-2500 § 116 [X.] Rd[X.]6 mwN; vgl auch [X.] vom 17.2.2016 - [X.] 6 [X.] 6/15 R - [X.][X.][X.]E 120, 254 = [X.]-2500 § 119 [X.], Rd[X.] zum [X.] <[X.]PZ>). Ausschlaggebend für die Zuerkennung dieses [X.]eurteilungsspielraums ist der Umstand, dass es sich bei den Zulassungs- und [X.]erufungsausschüssen um sachverständige, gruppenplural zusammengesetzte [X.]remien handelt, die bei der Entscheidung über das Vorliegen eines besonderen [X.] eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren zu berücksichtigen und gegeneinander abzuwägen haben, für deren [X.]eurteilung die besondere Fachkunde und Ortsnähe der Mitglieder in den Zulassungsinstanzen erforderlich ist ([X.] vom 28.6.2017 - [X.] 6 [X.] 28/16 R - [X.][X.][X.]E 123, 243 = [X.]-2500 § 101 [X.]9, Rd[X.] mwN). Dies trifft auch auf die Ermächtigung nach § 118 [X.] [X.][X.][X.] V zu (vgl [X.][X.][X.] Niedersachsen-[X.]remen Urteil vom [X.] [X.] 22/20 - juris Rd[X.] 55; [X.] Urteil vom [X.] - [X.] 4 [X.] 3/20 - juris Rd[X.]0; [X.] Urteile vom 27.10.2021 - [X.] [X.] 9/17, [X.] [X.] 8/19 - jeweils juris Rd[X.]5; zum [X.]estaltungsspielraum bei der inhaltlichen Ausgestaltung der Ermächtigung nach [X.] 2 [X.]atz 2: [X.] vom [X.] - [X.] 6 [X.] 61/07 R - [X.][X.][X.]E 102, 219 = [X.]-2500 § 118 [X.], Rd[X.]0 f).

3. [X.]elche konkreten Kriterien bei der [X.]prüfung nach § 118 [X.] [X.][X.][X.] V anzulegen sind, ist nicht gesetzlich geregelt (kritisch hierzu [X.] in [X.] Kommentar, [X.][X.][X.] V, [X.] Dezember 2021, § 118 Rd[X.]1; zum [X.]onderbedarf vgl §§ 36, 37 der Richtlinie des [X.]emeinsamen [X.]undesausschusses <[X.][X.]A> über die [X.]edarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung <[X.]edarfsplR[X.]>). Den [X.]esetzesmaterialien lässt sich lediglich entnehmen, dass - anders etwa als bei der Ermächtigung von [X.] nach § 31 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.] der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) - ein Feststellungsbeschluss über eine Unterversorgung oder eine drohende Unterversorgung (vgl § 100 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.][X.][X.] V; §§ 28 ff [X.]edarfsplR[X.]) nicht erforderlich ist ([X.]eschlussempfehlung und [X.]erichts des [X.] zu dem [X.]esetzentwurf der [X.]undesregierung eines [X.], [X.]T-Drucks 18/5123 [X.]3 zu [X.] 53a <§ 118 [X.][X.][X.] V>; zur ambulanten [X.]ehandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung vgl § 116a [X.][X.][X.] V).

a) Jedoch ergibt sich aus dem [X.]ortlaut des § 118 [X.] [X.][X.][X.] V (notwendig, "um eine Versorgung nach Maßgabe der [X.]ätze 1 und 2 sicherzustellen"), dass es um den [X.]edarf der Versicherten geht, die auf eine ambulante psychiatrische und psychotherapeutische [X.]ehandlung durch die in § 118 [X.] 1 und 2 [X.][X.][X.] V genannten Institutsambulanzen der Krankenhäuser angewiesen sind ([X.], Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 118 [X.][X.][X.] V Rd[X.]6; Rademacker in [X.]/[X.], [X.][X.][X.] V, [X.] 2022, § 118 Rd[X.]3). Dabei unterscheidet die Vorschrift zwischen zwei [X.]ruppen von Versicherten, (1.) solchen, die wegen Art, [X.]chwere oder Dauer ihrer Erkrankung auf die ambulante [X.]ehandlung durch psychiatrische Krankenhäusern oder durch selbstständige psychiatrische Abteilungen von [X.]n mit regionaler Versorgungsverpflichtung angewiesen sind (§ 118 [X.] 1 [X.]atz 2 Alt 1, [X.] 2 [X.]atz 2 [X.][X.][X.] V), sowie (2.) Versicherten, die solche schweren psychischen Krankheitsbilder nicht aufweisen, aber wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten die [X.]ehandlung durch Institutsambulanzen in einem psychiatrischen Krankenhaus benötigen (§ 118 [X.] 1 [X.]atz 2 Alt 2 [X.][X.][X.] V).

[X.]) Auf die zweite Patientengruppe ("zu große Entfernung") bezieht sich der Antrag der Klägerin nicht. Eine solche [X.]edarfsprüfung unterscheidet sich im [X.]runde nicht von der Prüfung der Versorgungslage, wie sie bei einem Antrag auf eine [X.]zulassung im betroffenen Planungsbereich vorzunehmen ist. Denn diese Patientengruppe könnte grundsätzlich auch durch niedergelassene Ärzte behandelt werden und ist lediglich wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf das besondere Angebot eines psychiatrischen Krankenhauses angewiesen. [X.]enn unzumutbare Entfernungen geltend gemacht werden, müssen die Zulassungsgremien - wie bei der Prüfung von [X.]onderbedarf - letztlich ermitteln, welche psychiatrischen und/oder psychotherapeutischen [X.]eistungen in welchem Umfang im Planungsbereich erforderlich sind, von den dort zugelassenen Ärzten aber nicht - bzw nicht in zumutbarer Entfernung - angeboten werden. Zur Ermittlung der konkreten [X.]edarfssit[X.]tion ist es dabei regelmäßig geboten, die niedergelassenen Ärzte nach ihrem [X.]eistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen zu befragen (vgl [X.] vom 17.3.2021 - [X.] 6 [X.] 2/20 R - [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.]6 mwN). Im Falle des § 118 [X.] 1 [X.]atz 2 Alt 2 iVm [X.] [X.][X.][X.] V ist ferner ergänzend zu ermitteln, inwieweit andere [X.]s im Umkreis bereits den Versorgungsbedarf decken. Zudem wäre in diesem Fall vorrangig die Erteilung einer Zulassung im [X.]ege des [X.] ins Auge zu fassen, sollte hierfür ein entsprechender Antrag vorliegen (zum Vorrang der niedergelassenen Ärzte und MVZ vor einer Ermächtigung vgl [X.] vom 19.7.2006 - [X.] 6 [X.] 14/05 R - [X.]-2500 § 116 [X.] Rd[X.]6 mwN).

bb) Andere Anforderungen sind an die [X.]edarfsprüfung für die von der Klägerin beantragte Patientengruppe psychisch Kranker und behinderter Menschen mit schweren Krankheitsbildern (§ 118 [X.] 1 [X.]atz 2 Alt 1, [X.] 2 [X.]atz 2 [X.][X.][X.] V) zu stellen, die nicht wegen zu großer Entfernung zu einem geeigneten Vertragsarzt oftmals nur unzureichend oder gar nicht ambulant medizinisch versorgt sind, sondern weil sie - krankheitsbedingt - nicht bereit sind, einen niedergelassenen Nervenarzt aufzusuchen, oder durch das [X.]eistungsspektrum der Vertragsärzte - z[X.] wegen eines ungenügenden multiprofessionellen Angebots, begrenzter Flexibilität des Personaleinsatzes - nicht ausreichend behandelt werden können (vgl [X.]eschlussempfehlung und [X.]ericht des [X.] zu dem [X.]esetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.]ÜNDNI[X.] 90/[X.] eines [X.]esetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem [X.] <[X.]>, [X.]T-Drucks 14/1977 [X.] zu Art 1 [X.] 67a - neu - <§ 118> zu [X.] 2; [X.] vom [X.] - [X.]-2500 § 118 [X.] [X.] 3 = juris Rd[X.]3; vgl auch [X.], [X.] Praxis 2022, 118, 119 zur Konkurrenz um Therapieplätze bei der psychotherapeutischen [X.]eiterbehandlung nach stationärem Aufenthalt).

Da diese schwer psychisch erkrankten Patienten von dem Angebot der niedergelassenen Ärzte regelmäßig nicht erreicht werden, kann die Erteilung einer Ermächtigung grundsätzlich auch nicht mit der [X.]egründung abgelehnt werden, dass die niedergelassenen [X.]er, Nervenärzte und Psychotherapeuten im Einzugsbereich der geplanten [X.] noch freie [X.]ehandlungskapazitäten haben. Vielmehr ist in erster [X.]inie entscheidend, ob das Angebot der bereits nach [X.] 1 und 2 oder nach [X.] ermächtigten [X.] ausreicht, einen bestehenden [X.]edarf bei den wegen Art, [X.]chwere oder Dauer ihrer Erkrankung auf die [X.]ehandlung durch ein Krankenhaus angewiesenen Versicherten zu decken (ebenso [X.][X.][X.] Niedersachsen-[X.]remen Urteil vom [X.] [X.] 22/20 - juris Rd[X.] 57; [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, Rd[X.]227; [X.], Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 118 [X.][X.][X.] V Rd[X.]6: es gehe "nicht um die psychiatrische Versorgung schlechthin"; Rademacker in [X.]/[X.], [X.][X.][X.] V, [X.] 2022, § 118 Rd[X.]3; vgl auch [X.] vom 17.2.2016 - [X.] 6 [X.] 6/15 R - [X.][X.][X.]E 120, 254 = [X.]-2500 § 119 [X.], Rd[X.]8 mwN zu [X.]PZ).

b) Die [X.]esetzesentwicklung der Teilnahmevoraussetzungen für psychiatrische Krankenhäuser und [X.] bestätigt diese Auslegung. [X.]ereits seit dem [X.] setzt die Ermächtigung sowohl für psychiatrische Krankenhäuser ([X.] 1) als auch für [X.] ([X.] 2) keine [X.]edarfsprüfung mehr voraus, wie sie zuvor noch für [X.] erforderlich gewesen war (zur Historie vgl § 118 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.][X.][X.] V idF des [X.]esundheits-Reformgesetzes <[X.]R[X.]> vom 20.12.1988, [X.][X.][X.]l I 2477; [X.] vom 15.4.1986 - 6 [X.] 30/83 - [X.] 2200 § 386n [X.] 41; [X.] vom 21.6.1995 - 6 [X.] 49/94 - [X.]-2500 § 118 [X.] = juris Rd[X.]8). Dass es zu keinen Doppelstrukturen und damit zu keinen Interessenkollisionen mit den niedergelassenen Ärzten komme, sah der [X.]esetzgeber durch die gesetzliche Ermächtigung zur [X.]ehandlung nur der in dem dreiseitigen Vertrag nach § 118 [X.] 2 [X.]atz 2 [X.][X.][X.] V näher definierten Kranken, die in den Vertragsarztpraxen nicht behandelbar sind, als sichergestellt an (vgl [X.]eschlussempfehlung und [X.]ericht des [X.] zum Entwurf einer [X.], [X.]T-Drucks 14/1977 [X.] f). [X.]owohl für die Versorgung nach § 118 [X.] 1 [X.][X.][X.] V als auch nach [X.] 2 geht der [X.]esetzgeber somit - typisierend - davon aus, dass eine Versorgung der schwer psychisch erkrankten Versicherten in den Praxen niedergelassenen [X.]er, Nervenärzte und Psychotherapeuten nicht ausreichend möglich ist. Folglich kann es bei der [X.]edarfsprüfung in [X.]ezug auf die [X.]ruppe der Versicherten, die wegen Art, [X.]chwere oder Dauer ihrer Erkrankung auf die ambulante [X.]ehandlung durch Krankenhäuser nach [X.] 1 oder 2 angewiesen sind, in der Regel auf die allgemeine Versorgungssit[X.]tion bei den Vertragsärzten ([X.]artezeiten, freie [X.]ehandlungskapazitäten) nicht ankommen (ähnlich [X.][X.][X.] Niedersachsen-[X.]remen Urteil vom [X.] [X.] 22/20 - juris Rd[X.] 58, vgl aber auch Rd[X.] 59: evtl begleitende Auskünfte der niedergelassenen Ärzte und Therapeuten etwa über Kenntnisse von [X.]artezeiten in den [X.]s). Etwas anderes gilt allerdings, wenn konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass in der Umgebung der geplanten [X.] der [X.]edarf der schwer psychisch Erkrankten durch die Praxen niedergelassener Ärzte oder MVZ bereits tatsächlich gedeckt wird oder gedeckt werden könnte, etwa weil dieses Mitglied in einem [X.] nach § 3 [X.] 2 der Richtlinie über die berufsübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit komplexem psychiatrischen und psychotherapeutischen [X.]ehandlungsbedarf (K[X.]VPsych-R[X.]) sind (vgl hierzu auch unten [X.]) [X.]) <3>, Rd[X.] 47) oder aus anderen [X.]ründen ein den [X.]eistungen einer [X.] ähnliches Angebot anbieten. Dann sind auch diese in die [X.]edarfsermittlung miteinzubeziehen (aA wohl [X.], Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 118 [X.][X.][X.] V Rd[X.]6, der allgemein von einem Nachrang einer Ermächtigung nach [X.] gegenüber niedergelassenen Ärzten ausgeht).

4. Vorliegend erfolgte eine [X.]edarfsabfrage lediglich bei den niedergelassenen Vertragsärzten. Zudem hat der [X.]eklagte auf [X.]ehandlungsmöglichkeiten in den anderen regionalen [X.]s verwiesen, ohne zu erfragen, ob dort tatsächlich [X.]ehandlungskapazitäten bestehen. Dies ist angesichts der [X.]tellung der Klägerin als alleinige Anbieterin von psychiatrischen und psychotherapeutischen [X.]eistungen in stationären Einrichtungen oder durch Institutsambulanzen für den Kreis der schwer psychisch Erkrankten in der Region jedoch im Ergebnis revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.

a) Der [X.]eklagte stellt grundsätzlich nicht in Frage, dass bei den [X.]ewohnern der [X.]ohneinrichtung sowie den Versicherten aus [X.] ein [X.]edarf für psychiatrische und psychotherapeutische [X.]eistungen besteht. [X.]oweit er sich insoweit auf die Angaben der Klägerin stützt, ist dies nicht zu beanstanden. Die Ermittlung des [X.]achverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, dh sich so weit erstrecken, wie sich Ermittlungen als erforderlich aufdrängen (§ 21 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.][X.][X.] X). In diesem [X.]ereich ist kein Raum für die Annahme eines [X.]eurteilungsspielraums (vgl [X.] vom [X.] - [X.] 6 [X.] 34/08 R - [X.][X.][X.]E 104, 116 = [X.]-2500 § 101 [X.] 7, Rd[X.]6; [X.] vom 17.3.2021 - [X.] 6 [X.] 2/20 R - [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.]5 zum [X.]onderbedarf). [X.]eitere Ermittlungen, welcher konkreter Versorgungsbedarf im räumlichen Einzugsbereich der geplanten [X.] in [X.] besteht, mussten sich nicht als erforderlich aufdrängen. Der [X.]eklagte durfte davon ausgehen, dass die Klägerin als Trägerin sowohl des [X.] als auch sämtlicher [X.]s im Umkreis ([X.] in der Klinik selbst sowie in [X.], [X.] und [X.]) den [X.]edarf kennt und als Antragstellerin die ihr bekannten Tatsachen korrekt und vollständig angibt. Ohne konkrete Anhaltspunkte für einen über die Angaben der Klägerin hinausgehenden [X.]edarf sind die Zulassungsgremien jedenfalls nicht verpflichtet "ins [X.]laue" zu ermitteln (vgl [X.] vom 28.6.2017 - [X.] 6 [X.] 28/16 R - [X.][X.][X.]E 123, 243 = [X.]-2500 § 101 [X.]9, Rd[X.]7).

b) Ein Versorgungsbedarf am [X.]tandort [X.] allein begründet indes noch keine Notwendigkeit für eine Ermächtigung nach § 118 [X.] [X.][X.][X.] V. Entscheidend ist, ob dieser nicht durch andere (zumutbar erreichbare) Versorgungsangebote namentlich von anderen [X.]s gedeckt werden kann. Insofern wäre es im [X.]runde erforderlich gewesen, dass der [X.]eklagte bei den [X.]s im Umfeld, auf die er verweist ([X.] und [X.]), nachfragt, ob freie Kapazitäten bestehen oder zumindest die Möglichkeit gegeben ist, das [X.]ehandlungsangebot auszuweiten. Denn grundsätzlich sind nach der Rechtsprechung des [X.]enats zur Deckung eines bestehenden [X.]edarfs nur reale, nicht dagegen potenzielle Versorgungsangebote zu berücksichtigen, die tatsächlich nicht zur Verfügung stehen (vgl [X.] vom 28.6.2017 - [X.] 6 [X.] 28/16 R - [X.][X.][X.]E 123, 243 = [X.]-2500 § 101 [X.]9, Rd[X.]5; [X.] vom 17.3.2021 - [X.] 6 [X.] 2/20 R - [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.]7, jeweils mwN; zur Pflicht der Zulassungsgremien, die Antworten kritisch zu würdigen, zu objektivieren und zu verifizieren vgl [X.] vom 5.11.2008 - [X.] 6 [X.] 56/07 R - [X.][X.][X.]E 102, 21 = [X.]-2500 § 101 [X.], Rd[X.]9, 22, 28; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] 6 [X.] 34/10 R - [X.]-2500 § 119 [X.] Rd[X.]8 mwN). Etwas anderes gilt allerdings, wenn eine [X.]it[X.]tion vorliegt, in der die Zulassungsgremien keinen Anlass haben müssen, an der Richtigkeit der ihnen vorgelegten Angaben zu zweifeln. Dann müssen die Zulassungsgremien dem auch nicht durch weitere Ermittlungen nachgehen (vgl [X.] vom 29.6.2011 - [X.] 6 [X.] 34/10 R - [X.]-2500 § 119 [X.] Rd[X.]8 f zu [X.]PZ).

Unter [X.]erücksichtigung dieser Maßstäbe kann im vorliegenden Fall nicht festgestellt werden, dass die [X.]achverhaltsermittlungen der Zulassungsgremien unzureichend gewesen wären. Denn die Klägerin, die allein über alle nötigen Informationen verfügt, hat zu keinem [X.]punkt eingewandt, dass die [X.] in [X.] oder die [X.] in [X.] die [X.]ewohner der Einrichtung in [X.] oder weitere Patienten aus [X.] mangels freier Kapazitäten nicht behandeln könnten. [X.]ie hat sich nur darauf gestützt, dass dieser Patientenkreis eine [X.] außerhalb von [X.] krankheitsbedingt nicht zumutbar erreichen könne. [X.]tellt die antragstellende Trägerin eines Krankenhauses aber sämtliche in Frage kommenden alternativen regionalen [X.]ehandlungsangebote durch eigene Einrichtungen zur Verfügung, so kann von ihr grundsätzlich verlangt werden, offensichtlich für eine Ermächtigung sprechende Informationen wie [X.]artezeiten, fehlende [X.]ehandlungskapazitäten in den bereits ermächtigten Einrichtungen schon im Verwaltungsverfahren vorzutragen und zwar auch dann, wenn sie sich - wie hier - auf einen anderen (rechtlichen oder tatsächlichen) Aspekt stützen will. [X.] sie dies nicht, dürfen die Zulassungsgremien ohne weitere Ermittlungen davon ausgehen, dass hinreichende Kapazitäten in den eigenen Einrichtungen der Klägerin vorhanden sind (zur Mitwirkungspflicht des Antragstellers in [X.]ezug auf ihm bekannte Tatsachen vgl [X.] vom 28.6.2017 - [X.] 6 [X.] 28/16 R - [X.][X.][X.]E 123, 243 = [X.]-2500 § 101 [X.]9, Rd[X.]7 zum [X.]onderbedarf). Im Übrigen hat die Klägerin auch den Ausführungen des [X.][X.][X.], dass der Versorgungsbedarf der [X.]ewohner der [X.]ohneinrichtung in [X.] durch die bereits bestehenden von ihr betriebenen [X.]s sichergestellt werden könne ([X.] [X.] 14), nicht widersprochen.

C. Hinsichtlich der hier im Vordergrund stehenden Frage, wann eine [X.] für den von § 118 [X.] 1 [X.]atz 2 Alt 1, [X.] 2 [X.]atz 2 [X.][X.][X.] V erfassten Personenkreis mit schweren psychischen Erkrankungen zumutbar erreichbar ist, ist auf die Rechtsprechung des [X.]enats zur zumutbaren Erreichbarkeit anderer Versorgungsangebote im Rahmen des [X.] bzw individueller Ermächtigungen von [X.] zurückzugreifen (dazu 1.). [X.]esonderheiten im Hinblick auf die schweren Krankheitsbilder der von § 118 [X.][X.][X.] V erfassten Versicherten bestehen nur insoweit, als hier regelmäßig darauf abzustellen ist, ob die bereits bestehenden Einrichtungen zumutbar mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu erreichen sind (dazu 2.). [X.]eitere Einschränkungen auch im Hinblick auf die Anforderungen der UN-[X.]RK oder das auf das Diskriminierungsverbot des Art 3 [X.] 3 [X.]atz 2 [X.][X.] sind nicht vorzunehmen (dazu 3.). Unter [X.]erücksichtigung dieser Vorgaben durfte der [X.]eklagte die Erteilung der Ermächtigung für die geplante [X.] in [X.] unter Verweis auf die Versorgungsangebote in [X.] bzw [X.] ablehnen (dazu 4.).

1. Die Zulassungsgremien überschreiten - soweit auch die Erreichbarkeit mit dem ÖPNV sichergestellt ist (vgl hierzu sogleich unter 2.) - ihren [X.]eurteilungsspielraum im Regelfall nicht, wenn sie die Ablehnung einer Ermächtigung nach § 118 [X.] [X.][X.][X.] V damit begründen, dass [X.]ehandlungsmöglichkeiten in anderen, weniger als 25 km vom [X.]ohnort der potentiellen Patienten entfernten Institutsambulanzen bestehen. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]enats sind für allgemeine [X.]eistungen [X.]ege von mehr als 25 km zu Ärzten in aller Regel nicht zumutbar (vgl [X.] vom 19.7.2006 - [X.] 6 [X.] 14/05 R - [X.]-2500 § 116 [X.] Rd[X.]9 - Ermächtigung für MRT-[X.]eistungen; [X.] vom 23.6.2010 - [X.] 6 [X.] 22/09 R - [X.]-2500 § 101 [X.] 8 Rd[X.]4 - [X.]zulassung für psychotherapeutische [X.]eistungen; [X.] vom 8.12.2010 - [X.] 6 [X.] 36/09 R - [X.][X.][X.]E 107, 147 = [X.]-2500 § 101 [X.] 9, Rd[X.]0). Hieran hat der [X.]enat auch nach der Änderung des Zuschnitts der [X.] durch den [X.]esetzgeber mit [X.]irkung vom [X.] (vgl § 101 [X.] 1 [X.]atz 6 [X.][X.][X.] V idF des [X.]KV-Versorgungsstrukturgesetz <[X.]KV-V[X.]t[X.]> vom 22.12.2011, [X.][X.][X.]l I 2983, m[X.]v 1.1.2012, sowie § 36 [X.] [X.]atz 4 [X.]edarfsplR[X.] in der Neufassung durch den [X.]eschluss des [X.][X.]A vom 16.5.2013, [X.]Anz [X.] vom 3.7.2013 [X.]5) in [X.]ezug auf die hausärztliche Versorgung und für die allgemeine fachärztliche Versorgung, bei der der [X.]andkreis weiterhin Planungsbereich ist, festgehalten (vgl [X.] vom 17.3.2021 - [X.] 6 [X.] 2/20 R - [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.]5, vgl auch Rd[X.] 42 ff zur [X.]erücksichtigung von Versorgungsangeboten aus angrenzenden [X.]n). Zur allgemeinen fachärztlichen Versorgung gehören auch Nervenärzte und Psychotherapeuten einschließlich Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (§ 12 [X.] 1 [X.] 6 und 7, [X.] 2 [X.] 7 [X.]atz 1 [X.]edarfsplR[X.]). Kinder- und Jugendpsychiater gehören demgegenüber zur spezialisierten fachärztlichen Versorgung nach § 13 [X.] 1 [X.] [X.]edarfsplR[X.]. Dabei lässt der [X.]enat ausdrücklich offen, wie - allgemeine fachärztliche/spezialisierte fachärztliche Versorgung - das multiprofessionelle Angebot der [X.]s in diesem Kontext einzuordnen ist und ob dementsprechend wie bei der allgemeinen fachärztlichen Versorgung [X.]ege von mehr als 25 km regelmäßig nicht zumutbar sind (vgl etwa [X.] Urteil vom 27.10.2021 - [X.] [X.] 8/19 - juris Rd[X.] 48: spezialisierte fachärztliche Versorgung).

2. Die [X.]esonderheiten des hier betroffenen Patientenkreises mit schweren psychischen Krankheitsbildern machen es allerdings erforderlich, über die reine Distanz von 25 km hinaus zu überprüfen, ob die alternativen [X.]ehandlungseinrichtungen für diese auch mit öffentlichen Verkehrsmitteln zumutbar erreichbar sind (dazu a). Darüber hinaus sind keine weiteren Einschränkungen notwendig im Hinblick darauf, dass die betroffenen Versicherten häufig krankheitsbedingt nicht in der [X.]age sind, auch kürzere [X.]trecken mit öffentlichen Verkehrsmitteln zurückzulegen, etwa weil ihnen bedingt durch ihre psychische Erkrankung der Antrieb hierfür fehlt (dazu b).

a) [X.]rundsätzlich kommt es nach der Rechtsprechung des [X.]enats zum [X.]onderbedarf bei der [X.]eurteilung der zumutbaren Erreichbarkeit einer Praxis oder anderer ärztlichen Einrichtung im ländlichen Raum - wie er ersichtlich auch hier gegeben ist - auf Entfernungen mit dem PK[X.] und damit auf die [X.] an, die man mit dem PK[X.] benötigt. Auf die [X.]dauer bei Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel kann wegen der generell schlechteren Versorgung mit öffentlichen Verkehrsmitteln dort nicht abgestellt werden (vgl [X.] vom 17.3.2021 - [X.] 6 [X.] 2/20 R - [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.], ausdrücklich offenlassend, ob dies auch in städtischen [X.]ereichen gilt). Dies lässt sich auf den Kreis der Patienten mit schweren psychischen Krankheitsbildern nicht ohne [X.]eiteres übertragen.

[X.]) Das [X.]esetz konkretisiert die Patientengruppe, die wegen der Art, [X.]chwere und Dauer der Erkrankung auf die [X.]ehandlung durch die Institutsambulanzen von Krankenhäusern angewiesen ist (§ 118 [X.] 1 [X.]atz 2, [X.] 2 [X.]atz 2 [X.][X.][X.] V), nicht selbst. Nach der Vorstellung des [X.]esetzgebers gehören hierzu aber insbesondere schwere Verläufe psychischer Krankheiten, z[X.] bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, schweren Persönlichkeitsstörungen, [X.]uchterkrankungen sowie geriatropsychiatrische Erkrankungen (vgl [X.]eschlussempfehlung und [X.]ericht des [X.] zum Entwurf einer [X.], [X.]T-Drucks 14/1977 [X.] f zu Art 1 [X.] 67a - neu - <§ 118> zu [X.] 2; vgl hierzu auch bereits den [X.]ericht über die [X.]age der [X.]rie in der [X.]undesrepublik [X.] - Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung der [X.]evölkerung - die sog [X.]rie-[X.] 1975, [X.]T-Drucks 7/4200 [X.] 209: "schizophrene Psychosen, Alkohol- und sonstige [X.]uchtkranke sowie psychisch Alterskranke").

bb) Für [X.] mit selbstständigen psychiatrischen Abteilungen haben der [X.]KV-[X.]pitzenverband, die [X.] (DK[X.]) und die Kassenärztliche [X.]undesvereinigung (KÄ[X.]V) in einem dreiseitigen Vertrag die [X.]ruppe psychisch Kranker festzulegen, die wegen der Art, [X.]chwere oder Dauer ihrer Erkrankung der ambulanten [X.]ehandlung durch eine der psychiatrischen Abteilung eines [X.] nach [X.] 2 [X.]atz 1 angeschlossenen [X.] bedürfen (§ 118 [X.] 2 [X.]atz 2 [X.][X.][X.] V). Jedoch überschreiten die Zulassungsgremien ihren [X.]eurteilungsspielraum nicht, wenn sie sich auch für psychiatrische Krankenhäuser im Rahmen des § 118 [X.] 1 [X.]atz 2 [X.][X.][X.] V an der Vereinbarung nach [X.] 2 [X.]atz 2 orientieren (vgl [X.] vom [X.] - [X.] 6 [X.] 61/07 R - [X.][X.][X.]E 102, 219 = [X.]-2500 § 118 [X.], Rd[X.]1; [X.]rühn/[X.] in Eichenhofer/v Koppenfels-[X.]pies/[X.]enner, [X.][X.][X.] V, 3. Aufl 2018, § 118 Rd[X.] 5; vgl auch [X.] vom 21.6.1995 - 6 [X.] 3/95 - U[X.]K 9589 [X.] = juris Rd[X.]9 zur Rechtslage vor der [X.]KV-[X.]esundheitsreform sowie [X.]ogan in [X.]eckOK [X.]ozialrecht, [X.]tand 1.3.2022, [X.][X.][X.] V § 118 Rd[X.] 7, 17: Kriterien identisch).

Nach ihrer [X.]ystematik geht die vom [X.]KV-[X.]pitzenverband, der DK[X.] und der KÄ[X.]V mit [X.]irkung vom [X.] geschlossenen "Vereinbarung zu [X.]rischen Institutsambulanzen gemäß § 118 [X.]. 2 [X.][X.][X.] V" vom [X.] (DÄ 2010, 329, zuletzt geändert durch [X.] vom [X.], [X.], [X.], mit [X.]irkung vom 1.10.2019; im Folgenden: [X.]-Vereinbarung) von einer [X.] ergänzt um Kriterien für die [X.]chwere und/oder Dauer der Erkrankung aus (§ 3 iVm Anlage 1 [X.] [X.]-Vereinbarung). Diese [X.] (Anlage 1 [X.]-Vereinbarung) stützt sich auf die Internationale Klassifikation der Krankheiten ([X.]) in der jeweiligen vom [X.] ([X.]) herausgegebenen [X.] Fassung (<[X.]-[X.]M>) und umfasst [X.] Demenzerkrankungen, psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope [X.]ubstanzen, Formen der [X.]chizophrenie sowie schizotyper und wahnhafter [X.]törungen, bestimmte affektive [X.]törungen wie Manie mit/ohne psychotischen [X.]ymptomen oder bipolare affektive [X.]törungen mit gegenwärtig [X.] oder depressiver Episode, schwere depressive Episoden bzw rezidivierende depressive [X.]törungen mit gegenwärtig schwerer Episode, Angst-, Zwangs- und Posttraumatische [X.]elastungsstörungen, schwere Formen der Essstörung sowie bestimmte schwere [X.]törungen der Persönlichkeit (etwa paranoide oder schizoide Persönlichkeitsstörung, [X.]orderline-Typ) bzw der [X.]eschlechtsidentität. Eine Vielzahl dieser Erkrankungen geht mit kognitiven [X.]eeinträchtigungen einher, depressive Episoden auch mit einer Verminderung von Antrieb und Aktivität.

cc) Auch wenn nicht bei allen Krankheitsbildern - etwa bei Essstörungen - eine Fahrt mit dem eigenen Kfz von vorneherein ausgeschlossen scheint, kann bei dem so umrissenen Patientenkreis psychisch Kranker typisierend davon ausgegangen werden, dass diese häufig krankheitsbedingt nicht in der [X.]age sein werden, zur ambulanten [X.]ehandlung mit dem Auto anzureisen und daher auf öffentliche Verkehrsmittel angewiesen sind. Auch ein im Nahbereich von 25 km liegendes [X.]ehandlungsangebot kann daher für Versicherte mit schweren psychischen Krankheitsbildern ausscheiden, wenn dieses mit dem ÖPNV nur unter unzumutbaren [X.]edingungen, etwa mit mehreren Umstiegen oder mit langen Fahrzeiten, zu erreichen ist. Insofern kann der grundsätzlich auch bei der [X.]eurteilung der Zumutbarkeit von Entfernungen bestehende [X.]eurteilungsspielraum des [X.]eklagten ([X.] vom 29.6.2011 - [X.] 6 [X.] 34/10 R - [X.]-2500 § 119 [X.] Rd[X.]8 mwN; [X.][X.][X.] [X.]eschluss vom 15.8.2012 - [X.] 6 [X.] 12/12 [X.] - juris Rd[X.] 8) eingeschränkt sein.

Unzumutbar ist dabei jedoch noch nicht jede Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel, die mit einem Umstieg verbunden ist. Ob tatsächlich allein auf Direktverbindungen abgestellt werden kann, hängt regelmäßig auch von den konkreten örtlichen [X.]egebenheiten ab und fällt daher in den [X.]eurteilungsspielraum der Zulassungsgremien (vgl [X.][X.][X.] [X.]eschluss vom 15.8.2012, [X.]O). Entsprechendes gilt für die Dauer der Anfahrt. [X.]olange die Fahrtzeit nicht eine [X.]tunde überschreitet, wie es etwa von der [X.]3-[X.]eitlinie "Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen" (2. Aufl, [X.]tand 2.10.2018) für die Anfahrt zur [X.]en [X.]ehandlung empfohlen wird (vgl Kapitel 10.2 "Evidenzkapitel: [X.]emeindepsychiatrische [X.]ehandlungsansätze", [X.] 125 unter ergänzende Hinweise: "Die [X.]e [X.]ehandlung durch ein multiprofessionelles Team erfordert die [X.]icherstellung: … der Erreichbarkeit des [X.]ehandlungsortes innerhalb einer [X.]tunde mit öffentlichen Verkehrsmitteln vom [X.]ohnort des Patienten"; ähnlich bereits die [X.]rie-[X.] 1975, [X.]T-Drucks 7/4200 [X.] 204), ist nicht ersichtlich, dass die Zulassungsgremien die [X.]renzen der Vertretbarkeit für die [X.]eurteilung der zumutbaren [X.]ege mit öffentlichen Verkehrsmitteln überschritten hätten (ebenso [X.] Urteil vom 27.10.2021 - [X.] [X.] 8/19 - juris Rd[X.] 49).

b) [X.]eitergehende Einschränkungen für den [X.]eurteilungsspielraum der Zulassungsgremien zur Feststellung des [X.] ergeben sich im Hinblick auf die [X.]chwere der psychischen Erkrankungen der in Institutsambulanzen behandelten Versicherten nicht. Auch wenn den [X.]ewohnern der [X.]ohneinrichtung in [X.] krankheitsbedingt Antrieb und Motivation fehlen und sie aus diesem [X.]rund nicht in der [X.]age sein sollten, Versorgungsangebote außerhalb ihres [X.]ohnortes oder sogar außerhalb ihres unmittelbaren Umfeldes wahrzunehmen, verengt dies nicht den [X.]eurteilungsspielraum des [X.]eklagten dahingehend, dass nur eine Institutsambulanz "vor Ort" in [X.]etracht kommt. Dies folgt zum einen aus der [X.]esetzesgeschichte (dazu [X.]), aber auch aus dem begrenzten Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung (dazu bb).

[X.]) Der fehlende Antrieb bzw die fehlende Motivation, einen [X.]ehandler aufzusuchen, stellt eine typische Problematik der von § 118 [X.][X.][X.] V erfassten Personengruppen dar, die nach der Konzeption des [X.]esetzes nicht durch die Ermächtigung einer Vielzahl von räumlich und organisatorisch nicht an ein Krankenhaus angebundenen [X.]s gelöst werden sollte. Hierfür kommen andere Maßnahmen, insbesondere die sog aufsuchende Hilfe im Rahmen der ambulanten [X.]ehandlung einer [X.] sowie ergänzende [X.]eistungen der [X.]KV wie etwa die [X.]oziotherapie (§ 37a [X.][X.][X.] V) in [X.]etracht. Hinzu kommen unterstützende [X.]eistungen auch anderer [X.]ozialleistungsträger (vgl hierzu unter bb).

(1) Anlass für die Einführung von Institutsambulanzen waren die Ergebnisse der [X.]rie-[X.] 1975 ([X.]T-Drucks 7/4200), die aufgezeigt hatten, dass bestimmte [X.]ruppen psychisch Kranker und behinderter Menschen, insbesondere solche mit schweren Krankheitsbildern, wie schizophrenen Psychosen, [X.]uchterkrankungen und psychischen Alterskrankheiten, oftmals nur unzureichend oder gar nicht ambulant medizinisch versorgt wurden, weil sie nicht bereit waren, einen niedergelassenen Nervenarzt aufzusuchen (vgl [X.] vom [X.] - [X.]-2500 § 118 [X.] [X.] 3 sowie oben unter [X.]. 3. a bb). Als eine von vier Rahmenbedingungen auf dem [X.]eg zur Umsetzung der von der [X.]achverständigen-Kommission erarbeiteten Empfehlungen nannte die [X.] das Prinzip der "[X.]en Versorgung" ([X.]T-Drucks 7/4200 [X.] 36), die sich nicht in "zu großer Entfernung" vom [X.]ebensbereich psychisch Kranker und behinderter Menschen befinden sollte und verwies in diesem Zusammenhang auch auf unterschiedliche [X.]edingungen in ländlichen [X.]ebieten und [X.]allungsräumen ([X.]O [X.] 17). [X.]oweit die [X.]rie-[X.] 1975 insofern vorschlug, sog "[X.]tandardversorgungsgebiete" mit in der Regel 250 000 Einwohnern zu bilden ([X.]O [X.] 28, 309), empfahl später die Expertenkommission der [X.]undesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen [X.]ereich auf der [X.]rundlage des Modellprogramms "[X.]rie" der [X.]undesregierung von 1988 (im Folgenden: Expertenkommission 1988), von den [X.]ebieten der kreisfreien [X.]tädte und [X.]andkreise auszugehen und Versorgungsregionen mit 100 000 bis 150 000 Einwohnern abzugrenzen (vgl [X.] 33 der Zusammenfassung in [X.]T-Drucks 11/8494 [X.] 28 ff). Auch diese "gemeindeintegrierte" Versorgung, in deren Mittelpunkt nicht mehr das Krankenhaus, sondern die [X.]emeinde steht (vgl [X.]O [X.] 32), meint aber keine kleinteilige Versorgung mit einer [X.] am [X.]ohnort des Patienten, wie sie die Klägerin wünscht.

Die [X.]rie-[X.] 1975 ging davon aus, dass es "zu den Eigenarten eines Teiles psychisch Kranker gehört, sich aus mangelnder Einsichtsfähigkeit der [X.]ehandlung zu entziehen" ([X.]O [X.] 211 zur Nach- bzw [X.]eiterbehandlung im [X.] an die Entlassung aus der stationären [X.]ehandlung in einem psychiatrischen Krankenhaus; vgl auch [X.] 202 und [X.] 208). Hierauf sollte jedoch nicht durch ein Angebot von Institutsambulanzen reagiert werden, deren Netz sogar enger wäre als das der hausärztlichen oder allgemeinen fachärztlichen Versorgung für die Versichertengemeinschaft insgesamt. Vielmehr hielt es die [X.]achverständigen-Kommission für notwendig, dass "die offenkundige [X.]ücke in der ambulanten Versorgung eines Teiles der psychisch Kranken durch geeignete ambulante Aktivitäten, welche von den stationären psychiatrischen Einrichtungen ausgehen, ausgefüllt wird. Die hier erforderliche Versorgungsform wird den Charakter einer ausgesprochen [X.], aufsuchend-ambulanten [X.]ehandlung haben müssen" ([X.]T-Drucks 7/4200 [X.] 212). Auch die Empfehlungen der Expertenkommission 1988 zur Institutsambulanz als "Nachsorgeeinrichtung für krankenhausentlassene, schwerer psychisch [X.]estörte und Rückfallgefährdete" betonen, dass sie diese [X.]rundfunktion wahrnehme "durch kontinuierliche [X.]eiterbehandlung und aufsuchend-ambulante Aktivitäten" (vgl [X.]T-Drucks 11/8494 [X.] 36).

Dass diese Ausführungen nicht überholt sind, zeigen die Empfehlungen der [X.]3-[X.]eitlinie "Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen", dass nicht nur (1) in allen Versorgungsregionen eine gemeindepsychiatrische, teambasierte und multiprofessionelle [X.]ehandlung zur Versorgung von Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung zur Verfügung stehen sollte, sondern auch dass (2) Menschen mit chronischen und schweren psychischen [X.]törungen die Möglichkeit haben sollten, auch über einen längeren [X.]raum und über akute Krankheitsphasen hinausgehend, nachgehend aufsuchend in ihrem gewohnten [X.]ebensumfeld behandelt zu werden und dass (3) die Möglichkeit der aufsuchenden [X.]ehandlung insbesondere für die Versorgung von wohnungslosen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung sowie bei drohenden [X.]ehandlungsabbrüchen zur Verfügung stehen sollte (Empfehlungen 10, 12 und 13, Kapitel 7, [X.] 38; vgl auch Empfehlung 17: "[X.]chwer psychisch kranke Menschen sollen selbstbestimmt in der [X.]emeinde wohnen und entsprechend ihren individuellen [X.]edarfen und Präferenzen mobil unterstützt werden", [X.]O [X.] 39; zur aufsuchenden gemeindepsychiatrischen [X.]ehandlung vgl zudem im Einzelnen [X.] 113 ff).

(2) Der [X.]esetzgeber hat sich bei der Einführung der [X.] - damals noch auf [X.] - durch das Krankenversicherungs-[X.]eiterentwicklungsgesetz (KV[X.][X.]) vom [X.] ([X.][X.][X.]l I 3871) ausdrücklich von den Erkenntnissen der [X.]rie-[X.] 1975 und deren Empfehlungen für eine Verbesserung der ambulanten psychiatrischen Versorgung der [X.]evölkerung leiten lassen (vgl [X.]ericht des Ausschusses für Arbeit und [X.]ozialordnung [X.] zu dem Entwurf eines KV[X.][X.], [X.]T-Drucks 7/5365 [X.] 6 zu Art 1 § 1 [X.]0 <§ 368n RVO>; vgl [X.] vom 21.6.1995 - 6 [X.] 3/95 - U[X.]K 9589 [X.] = juris Rd[X.]0) und auch anlässlich des [X.]R[X.] im [X.]esentlichen nur die bisherige vertragliche Regelung durch einen Ermächtigungstatbestand ersetzt (vgl [X.]T-Drucks 11/2237 [X.] 202; vgl [X.] vom [X.] - [X.]-2500 § 118 [X.] = juris Rd[X.]3).

Im Zuge der [X.] hat der [X.]esetzgeber die Problematik derjenigen "Patienten, die einen dringenden ambulanten [X.]ehandlungsbedarf haben, die aber auf [X.]rund der Art, [X.]chwere und Dauer der Verläufe ihrer Erkrankungen von sich aus Vertragsärzte nicht aufsuchen bzw. durch das [X.]eistungsspektrum der Vertragsärzte nicht ausreichend behandelt werden können (z. [X.]. ungenügendes multiprofessionelles Angebot, begrenzte Flexibilität des Personaleinsatzes)" im Zusammenhang mit der Ermächtigung nach § 118 [X.][X.][X.] V erneut aufgegriffen (vgl [X.]eschlussempfehlung und [X.]ericht des [X.] zum Entwurf einer [X.], [X.]T-Drucks 14/1977 [X.]), aber trotz der mittlerweile ergangenen Rechtsprechung des [X.]enats zum Erfordernis eines räumlichen Zusammenhangs der Institutsambulanz mit dem psychiatrischen Krankenhaus (vgl [X.] vom 21.6.1995 - 6 [X.] 49/94 - [X.]-2500 § 118 [X.] f = juris Rd[X.]7 f), es zunächst nicht für erforderlich gehalten, eine Ermächtigung auch von räumlich und organisatorisch von dem Krankenhaus getrennten Einrichtungen einzuführen (zu dem zeitgleich mit der [X.] eingeführten Anspruch auf [X.]oziotherapie nach § 37a [X.][X.][X.] V, der ebenfalls auf den von § 118 [X.][X.][X.] V erfassten Personenkreis abzielt, vgl unten <3>).

Erst 20 Jahre später hat er mit dem [X.] vom 16.7.2015 unter Hinweis auf die besondere [X.]edeutung der psychiatrischen Versorgung insbesondere auch für Kinder und Jugendliche (vgl [X.]eschlussempfehlung und [X.]ericht des [X.] zu dem Entwurf eines [X.], [X.]T-Drucks 18/5123 [X.]3 zu [X.] 53a) in § 118 [X.] [X.][X.][X.] V eine gesetzliche [X.]rundlage für die Ermächtigung von räumlich und organisatorisch nicht angebundenen Einrichtungen der Krankenhäuser nach [X.] 1 und [X.] 2 geschaffen. Angesichts dieses zeitlichen Ablaufs bestehen keine Anhaltspunkte, dass der [X.]esetzgeber des [X.] nunmehr für die [X.]ruppe der Versicherten mit schweren psychischen Krankheitsbildern ein ambulantes Versorgungsangebot am jeweiligen [X.]ohnort schaffen wollte.

(3) Hiergegen spricht im Übrigen auch die [X.]esetzesentwicklung in [X.]ezug auf den von § 118 [X.][X.][X.] V erfassten Personenkreis außerhalb der Ermächtigung von Institutsambulanzen. Der [X.]esetzgeber hat zwischenzeitlich verschiedene Maßnahmen ergriffen, um die [X.]it[X.]tion gerade der schwer psychisch erkrankten Versicherten, die von den niedergelassenen Ärzten nicht ausreichend versorgt werden, zu verbessern. [X.]o hat er im Rahmen der [X.] für Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankungen nicht in der [X.]age sind, ärztliche oder ärztlich verordnete [X.]eistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen, einen Anspruch auf [X.]oziotherapie eingeführt (§ 37a [X.] 1 [X.]atz 1 [X.][X.][X.] V). Diese umfasst [X.] die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten [X.]eistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme (§ 37a [X.] 1 [X.]atz 2 [X.][X.][X.] V; zum erfassten Personenkreis und zum konkreten [X.]eistungsinhalt vgl §§ 2 und 3 der Richtlinie des [X.][X.]A über die Durchführung von [X.]oziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung <[X.]oziotherapie-R[X.]> idF vom 22.1.2015, [X.]Anz [X.] 14.4.2015 [X.]5, zuletzt geändert am [X.], [X.]Anz [X.] 15.4.2021 [X.]3; vgl auch § 4 [X.] 3 [X.]atz 1 [X.]oziotherapie-R[X.], wonach eine [X.] oder die dort tätigen Fachärzte und Psychotherapeuten [X.]oziotherapie verordnen können).

Die Einführung der [X.]oziotherapie hat der [X.]esetzgeber ausdrücklich damit begründet, dass schwer psychisch Kranke häufig nicht in der [X.]age seien, [X.]eistungen, auf die an sich ein Anspruch besteht, selbstständig in Anspruch zu nehmen, woraus wiederkehrende stationäre Aufenthalte resultieren können (sog "Drehtüreffekt"). [X.] des [X.]eistungsanspruchs auf [X.]oziotherapie ist ein vom [X.] unter [X.]eteiligung des [X.]eistungserbringers der [X.]oziotherapie und des Patienten erarbeiteter [X.]ehandlungsplan, der verschiedene [X.]ehandlungselemente (z[X.] Heilmittel, häusliche Krankenpflege) zu einer Komplexleistung zusammenfasst. Ziel der [X.]oziotherapie ist die selbstständige Inanspruchnahme der [X.]eistungen (vgl Entwurf der Fraktionen [X.] und [X.]ÜNDNI[X.] 90/[X.] zur [X.], [X.]T-Drucks 14/1245 [X.] 66 zu Nummer 20 <§ 37a> zu [X.] 1).

Neben dem Anspruch auf [X.]oziotherapie sieht seit dem [X.] die Richtlinie über die Verordnung häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie - HKP-R[X.] - idF vom [X.], [X.]Anz 2000 [X.] 91, [X.] 8 878, in [X.] getreten am [X.], zuletzt geändert am [X.], [X.]Anz 2005 [X.] 96, [X.] 7 969, in [X.] getreten am [X.]) in seiner Anlage 1 [X.]7a beim Vorliegen bestimmter psychischen Erkrankungen und hieraus resultierenden definierten Funktionsstörungen [X.]eistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege vor (Erarbeiten der Pflegeakzeptanz <[X.]eziehungsaufbau>, Durchführen von Maßnahmen zur [X.]ewältigung von Krisensit[X.]tionen, Entwickeln kompensatorischer Hilfen bei krankheitsbedingten [X.]eeinträchtigungen der Aktivitäten , vgl aktuell HKP-R[X.] idF vom 17.9.2009, [X.]Anz [X.]a <[X.]eilage> vom [X.], in [X.] getreten am 10.2.2010, zuletzt geändert am 19.11.2021, [X.]Anz [X.] 25.3.2022 [X.]1, in [X.] getreten am 26.3.2022: § 4 <[X.]esonderheiten der Verordnung der psychiatrischen Krankenpflege> und Anlage [X.]7a; zu [X.]eistungen der häusliche Krankenpflege neben [X.]eistungen der [X.] vgl [X.][X.][X.] [X.]aden-[X.]ürttemberg Urteil vom 20.7.2010 - [X.] 11 KR 1960/09 - [X.] 2010, 634). Zuvor waren - als [X.]estandsschutzregelung - spezifische [X.]eistungen der häuslichen Krankenpflege für psychisch Kranke nur verordnungsfähig, soweit diese vertraglich vereinbart waren (vgl etwa der HKP-R[X.] idF vom [X.], [X.]O unter I <[X.]rundlagen> [X.]).

Mit [X.]irkung vom 1.1.2017 hat der [X.]esetzgeber zudem mit dem [X.]esetz zur [X.]eiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische [X.]eistungen (PsychVV[X.]) vom 19.12.2016 ([X.][X.][X.]l I 2986) als neue [X.]ehandlungsform die stationsäquivalente [X.]ehandlung eingeführt. Diese umfasst eine psychiatrische [X.]ehandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle [X.]ehandlungsteams und entspricht hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der [X.]ehandlung einer vollstationären [X.]ehandlung (§ 39 [X.] 1 [X.]atz 1, 4 und 5 [X.][X.][X.] V). Ihr Ziel ist es, psychisch schwer kranken Menschen eine [X.]ehandlung im gewohnten [X.]ebensumfeld zu ermöglichen. Die [X.]esetzesbegründung verweist insofern darauf, dass insbesondere Patienten mit kompliziertem Krankheitsverlauf und psycho[X.] [X.]eeinträchtigungen häufig nicht in der [X.]age seien, die vorhandenen [X.]ehandlungsangebote aktiv aufzusuchen (Entwurf eines PsychVV[X.], [X.]T-Drucks 18/9528 [X.] 46 zu [X.] <§ 39>). § 115d [X.] 1 [X.]atz 1 [X.][X.][X.] V begrenzt die [X.]erechtigung zur Erbringung stationsäquivalenter psychiatrischer [X.]ehandlung im häuslichen Umfeld auf psychiatrische Krankenhäuser mit regionaler Versorgungsverpflichtung sowie [X.] mit selbstständigen fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung. Insofern betont der [X.]esetzgeber, dass die stationsäquivalente [X.]ehandlung im häuslichen Umfeld strukturell über die aufsuchende [X.]ehandlung hinausgehe, die an der ambulanten Versorgung teilnehmende [X.]eistungserbringer, wie etwa niedergelassene Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren oder psychiatrische Institutsambulanzen ausüben ([X.]T-Drucks 18/9528 [X.] 48 zu [X.] 5 <§ 115d>). In geeigneten Fällen, insbesondere wenn dies der [X.]ehandlungskontinuität dient oder aus [X.]ründen der [X.]ohnortnähe sachgerecht ist, kann das Krankenhaus aber an der ambulanten psychiatrischen Versorgung teilnehmende [X.]eistungserbringer mit der Durchführung von Teilen der [X.]ehandlung beauftragen (§ 115d [X.] 1 [X.]atz 1 und 3 [X.][X.][X.] V). Der [X.]esetzgeber setzt die stationsäquivalente [X.]ehandlung letztlich ein, um Versorgungslücken für schwer psychisch kranke Versicherte zu schließen, die krankheitsbedingt nicht in der [X.]age sind, ein (hier: [X.]) [X.]ehandlungsangebot wahrzunehmen.

Daneben gibt es Möglichkeiten zur Versorgung schwer psychisch Erkrankter durch [X.] im Rahmen von Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen nach § 64b [X.][X.][X.] V, die ebenfalls eine Versorgung von Patienten im häuslichen Umfeld beinhalten können (vgl [X.]/[X.], [X.]+[X.] 2013, 93, 94), und schließlich [X.]eistungen nach der gemäß § 92 [X.] 6b [X.][X.][X.] V vom [X.][X.]A erlassenen K[X.]VPsych-R[X.] vom [X.] ([X.]Anz 17.12.2021 [X.]3, in [X.] getreten am 18.12.2021), die [X.] eine Verbesserung des Zugangs sowie der Koordination ("Vernetzung") der Versorgung von erwachsenen Versicherten mit schweren psychischen Erkrankungen und deutlichen Einschränkungen in verschiedenen Funktions- und [X.]ebensbereichen (vgl § 2 K[X.]VPsych-R[X.] zur Definition der Patientengruppe) zum Ziel hat. Die K[X.]VPsych-R[X.] soll vor allem die Kooperation zwischen niedergelassenen Ärzten und stationären Einrichtungen verbessern: Es sollen vertragliche Zusammenschlüsse ([X.]e) gebildet werden, die mindestens insgesamt zehn Fachärzte (für [X.]rie und Psychotherapie, für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, für Nervenheilkunde oder Neurologie und [X.]rie, für Neurologie vgl § 3 [X.] 2 [X.] und 3 K[X.]VPsych-R[X.]) und ärztliche bzw psychologische Psychotherapeuten (§ 3 [X.] 2 [X.] K[X.]VPsych-R[X.]) umfassen sowie einen Kooperationsvertrag mit mindestens einem nach § 108 [X.][X.][X.] V zugelassenes Krankenhaus mit psychiatrischen oder psychosomatischen Einrichtungen sowie mindestens einem weiteren [X.]eistungserbringer (etwa Ergo- oder [X.]oziotherapeut) abschließen müssen (§ 3 [X.] 3 K[X.]VPsych-R[X.]). Die K[X.]VPsych-R[X.] setzt - neben einem schnellen Erstkontakt, einer schnellen Diagnostik (beides idR innerhalb von sieben [X.]erktagen) und einen zeitnahen [X.]eginn der [X.]ehandlung (§ 6 [X.] 1 [X.] bis 3 K[X.]VPsych-R[X.]) - insbesondere auf die Koordination der Versorgung durch eine nichtärztliche Person (§ 5 K[X.]VPsych-R[X.]), die auch die Vereinbarung von Terminen bei [X.]eistungserbringern und - sofern erforderlich - das Aufsuchen des Patienten im häuslichen Umfeld sowie den wöchentlichen telefonischen oder persönlichen Kontakt und das [X.] einschließt (§ 10 [X.] 1 [X.], 4 und 6 K[X.]VPsych-R[X.]).

Im Ergebnis zeigen die dargestellten [X.]eistungen des [X.][X.][X.] V, die speziell für den auch in den Institutsambulanzen behandelten Personenkreis der schwer psychisch Erkrankten gelten, dass der [X.]esetzgeber eine Vielzahl von unterschiedlichen Maßnahmen zur Krankenbehandlung Versicherter getroffen hat und es nicht allein bei der Ermächtigung von wohnortnahen [X.]s belassen hat, um ansonsten schwer motivierbare Patienten zu behandeln.

bb) Daneben kommen unterstützend [X.]eistungen anderer Träger in [X.]etracht. [X.]o sind z[X.] [X.]eistungen zur [X.]ozialen Teilhabe im Rahmen der Eingliederungshilfe auch [X.]eistungen zur Mobilität in der Form von [X.]eistungen zur [X.]eförderung möglich, insbesondere durch einen [X.]eförderungsdienst (§ 113 [X.] 2 [X.] 7 iVm § 83 [X.] 1 [X.] [X.][X.][X.] IX) sowie Assistenzleistungen zur selbstbestimmten und eigenständigen [X.]ewältigung des Alltags insbesondere zur [X.]icherstellung der [X.]irksamkeit der ärztlichen und ärztlich verordneten [X.]eistungen (§ 113 [X.] 2 [X.] iVm § 78 [X.] 1 [X.]atz 2 [X.][X.][X.] IX). Diese können als "einfache" oder "kompensatorische" Assistenz auch in der vollständigen oder teilweisen Übernahme von Handlungen zur Alltagsbewältigung oder in der [X.]egleitung des [X.]eistungsberechtigten bestehen (§ 78 [X.] 2 [X.]atz 2 [X.] [X.][X.][X.] IX; vgl Zinsmeister in [X.]PK-[X.][X.][X.] IX, 6. Aufl 2022, § 113 Rd[X.]). Nach dem [X.]recht setzt der [X.]etrieb von [X.]ohneinrichtungen im Übrigen voraus, dass der Träger (hier die Klägerin) und die [X.]eitung "im Rahmen ihrer Einwirkungsmöglichkeiten für die fachgerechte ärztliche und sonstige gesundheitliche Versorgung unter [X.]eteiligung von ärztlichen und anderen therapeutischen Fachkräften" [X.]orge tragen (§ 15 [X.] 1 [X.] des [X.]gesetzes Rheinland-Pfalz über [X.]ohnformen und Teilhabe vom 22.12.2009, [X.]V[X.]l 399, m[X.]v 1.1.2010).

3. [X.]eder aus Art 25 UN-[X.]RK (dazu a) noch aus dem Diskriminierungsverbot des Art 5 [X.] 2 UN-[X.]RK oder des Art 3 [X.] 3 [X.]atz 2 [X.][X.] (dazu b) folgen weitergehende Anforderungen im Hinblick auf die Versorgung des von § 118 [X.][X.][X.] V erfassten Patientenkreises.

Zu den Menschen mit [X.]ehinderungen, für die die [X.]ewährleistungen der Konvention gelten (Art 1 [X.] 2 UN-[X.]RK), gehören auch psychisch Kranke, wenn die [X.]eeinträchtigung längerfristig und von solcher Art ist, dass sie den [X.]etroffenen an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der [X.]esellschaft hindern kann (vgl [X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom 23.3.2011 - 2 [X.]vR 882/09 - [X.]Verf[X.]E 128, 282, 306 f = juris Rd[X.] 53 unter Verweis auf Art 1 [X.] 2 UN-[X.]RK; vgl auch § 2 [X.] 1 [X.][X.][X.] IX).

[X.]) Nach ständiger Rechtsprechung des [X.][X.][X.] sind Art 25 [X.]atz 3 [X.]uchstabe a und b iVm [X.]atz 1 und 2 UN-[X.]RK, die in [X.] im Rang einfachen [X.]undesrechts gelten ([X.] vom 6.3.2012 - [X.] 1 KR 10/11 R - [X.][X.][X.]E 110, 194 = [X.]-1100 Art 3 [X.] 69, Rd[X.]9, 20; [X.] vom 15.10.2014 - [X.] 12 KR 17/12 R - [X.][X.][X.]E 117, 117 = [X.]-2500 § 5 [X.]4, Rd[X.]7; [X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom 26.7.2016 - 1 [X.]v[X.] 8/15 - [X.]Verf[X.]E 142, 313, Rd[X.] 88), nicht unmittelbar anwendbar, sondern bedürfen der Umsetzung durch den [X.]esetzgeber. Konkrete [X.]eistungsansprüche oder Anforderungen an die Deckung des [X.] lassen sich aus der Norm daher nicht herleiten. Diese ist nicht hinreichend bestimmt, um etwa von den Krankenkassen oder den Zulassungsgremien unmittelbar angewendet zu werden; sie bedarf einer Ausführungsgesetzgebung und ist [X.] (vgl [X.] vom 6.3.2012 - [X.] 1 KR 10/11 R - [X.][X.][X.]E 110, 194 = [X.]-1100 Art 3 [X.] 69, Rd[X.]3 ff; [X.] vom 2.9.2014 - [X.] 1 KR 12/13 R - juris Rd[X.]2; [X.] vom 15.10.2014 - [X.] 12 KR 17/12 R - [X.][X.][X.]E 117, 117 = [X.]-2500 § 5 [X.]4, Rd[X.]7; [X.] vom 15.3.2018 - [X.] 3 KR 4/17 R - [X.]-2500 § 33 [X.] 52 Rd[X.]3 sowie [X.][X.][X.] [X.]eschluss vom 10.5.2012 - [X.] 1 KR 78/11 [X.] - [X.]-2500 § 140f [X.] Rd[X.] 8 für die isolierte [X.]etrachtung des Art 25 [X.]atz 1 und 2 UN-[X.]RK, vgl dagegen Rd[X.] 9 zur unmittelbaren Anwendbarkeit von Art 25 [X.]atz 3 [X.]uchstabe f UN-[X.]RK als spezielles Diskriminierungsverbot). Für Art 25 [X.]atz 3 [X.]uchstabe c iVm [X.]atz 1 und 2 UN-[X.]RK gilt nichts anderes. Dieser nimmt schon rein sprachlich ("diese [X.]esundheitsleistungen") Art 25 [X.]atz 3 [X.]uchstabe b UN-[X.]RK in [X.]ezug und teilt deshalb dessen rechtliches [X.]chicksal.

bb) Auch soweit die UN-[X.]RK als Auslegungshilfe für die [X.]estimmung von Inhalt und Reichweite der [X.]rundrechte herangezogen werden kann ([X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom 23.3.2011 - 2 [X.]vR 882/09 - [X.]Verf[X.]E 128, 282, 306 = juris Rd[X.] 52; [X.]Verf[X.] Nichtannahmebeschluss vom 27.11.2018 - 1 [X.]vR 957/18 - NJ[X.] 2019, 291 = juris Rd[X.]) und damit letztendlich auch [X.]edeutung für die Auslegung des [X.] nach der einfachrechtlichen [X.]estimmung von § 118 [X.] [X.][X.][X.] V erlangt (vgl auch [X.] vom 10.9 2020 - [X.] 3 KR 15/19 R - [X.]-2500 § 33 [X.] 55 Rd[X.]7), führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Die in Art 25 [X.]atz 3 [X.]uchstabe c UN-[X.]RK formulierte Aufforderung an die Vertragsst[X.]ten, die [X.]esundheitsleistungen so [X.] wie möglich anzubieten, auch in ländlichen [X.]ebieten, zwingt insbesondere nicht dazu, Menschen mit [X.]ehinderungen, die auf [X.]eistungen einer [X.] angewiesen sind, ein Versorgungsangebot an ihrem [X.]ohnort zu machen. "[X.]emeindenah" bedeutet schon nach seinem reinen [X.]ortlaut eben nicht "in der jeweiligen [X.]emeinde". Zu Recht weist die Klägerin selbst darauf hin, dass der [X.]egriff der [X.]emeinde nach dem [X.]ortlaut der verbindlichen (vgl Art 50 [X.] 1 UN-[X.]RK) [X.] bzw [X.] Fassung ("as close as possible to people’s own communities", "près que possible de leur communauté") nicht die [X.]emeinde im politischen oder administrativen [X.]inn meint, sondern die soziale [X.]emeinschaft. [X.]ereits die [X.]rie-[X.] 1975 verstand unter "[X.]" die unmittelbare Nähe zu Arbeitsstätten, [X.]ohngebieten, [X.]ozialeinrichtungen und [X.]ehörden (vgl [X.]T-Drucks 7/4200 [X.] 17; vgl auch die Expertenkommission 1988 zur "gemeindeintegrierten" Versorgung, [X.]T-Drucks 11/8494 [X.] 32). Hintergrund war die Erkenntnis, dass das psychiatrische Krankenhaus häufig dazu beitrug, den Patienten von seinem normalen [X.] [X.]ezugsfeld zu isolieren ([X.]T-Drucks 7/4200 [X.] 63). Allerdings wurde insofern in [X.]ezug auf das [X.]edürfnis nach einem Versorgungsangebot in "erreichbarer Nähe", klargestellt, dass "die [X.]ezeichnung 'erreichbare Nähe' dadurch definiert , daß die entsprechenden Versorgungseinrichtungen in der Regel innerhalb von etwa einer [X.]tunde mit öffentlichen Verkehrsmitteln aufgesucht werden können. Im allgemeinen entspricht das einem [X.]ebiet mit einem Radius von 25 km" ([X.]T-Drucks [X.]O [X.] 204). Den [X.]egriff der [X.]emeindenähe in Art 25 UN-[X.]RK hat der [X.] [X.]esetzgeber nicht anders verstanden und insofern in der das Ausführungsgesetz zur UN-[X.]RK begleitenden Denkschrift darauf verwiesen, dass eine [X.]e ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung, auch in ländlichen [X.]ebieten, durch die Regelungen zur [X.]icherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (§§ 99 ff [X.][X.][X.] V) und die auf ihrer [X.]rundlage erlassenen [X.]edarfsplanungs-Richtlinien erreicht werden solle (Denkschrift zu dem Übereinkommen vom 13.12.2006 über die Rechte von Menschen mit [X.]ehinderungen, [X.]T-Drucks 16/10808 [X.] 59 zu Art 25 <[X.]esundheit>).

b) Ob Art 25 UN-[X.]RK darüber hinaus ein spezielles Diskriminierungsverbot enthält (so [X.] vom 6.3.2012 - [X.] 1 KR 10/11 R - [X.][X.][X.]E 110, 194 = [X.]-1100 Art 3 [X.] 69, Rd[X.]6 sowie [X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom 16.12.2021 - 1 [X.]vR 1541/20 - NJ[X.] 2022, 380 = juris Rd[X.]03: "Die Vertragsst[X.]ten sind nach Art. 25 [X.]RK insbesondere verpflichtet, Menschen mit [X.]ehinderung einen in jeder Hinsicht diskriminierungsfreien Zugang zu der für sie notwendigen [X.]esundheitsversorgung zu verschaffen"; offengelassen von [X.] vom 15.10.2014 - [X.] 12 KR 17/12 R - [X.][X.][X.]E 117, 117 = [X.]-2500 § 5 [X.]4, Rd[X.]0), welches - ebenso wie das allgemeine Diskriminierungsverbot des Art 5 [X.] 2 UN-[X.]RK (vgl hierzu [X.] vom 6.3.2012, [X.]O Rd[X.]9; [X.] vom 8.9.2015 - [X.] 1 KR 22/14 R - [X.]-2500 § 55 [X.] Rd[X.]3) - unmittelbar anwendbar wäre, muss der [X.]enat nicht entscheiden. Jedenfalls entsprächen die Folgen sowohl aus Art 25 UN-[X.]RK als auch aus dem allgemeinen Diskriminierungsverbot im [X.]esentlichen dem [X.]enachteiligungsverbot aus Art 3 [X.] 3 [X.]atz 2 [X.][X.] ([X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom 16.12.2021, [X.]O; [X.] vom 15.10.2014 - [X.] 12 KR 17/12 R - [X.][X.][X.]E 117, 117 = [X.]-2500 § 5 [X.]4, Rd[X.]1).

[X.]eder die Diskriminierungsverbote der UN-[X.]RK noch das verfassungsrechtliche [X.]enachteiligungsverbot behinderter Menschen (Art 3 [X.] 3 [X.]atz 2 [X.][X.]) gebieten jedoch, den in § 118 [X.] [X.][X.][X.] V vorausgesetzten Versorgungsbedarf in der von der Klägerin gewünschten [X.]eise auszulegen.

Das [X.]enachteiligungsverbot des Art 3 [X.] 3 [X.]atz 2 [X.][X.] ist nicht nur [X.]rundrecht, sondern zugleich auch objektive [X.]ertentscheidung. Aus ihm folgt - über das sich aus dem [X.]ortlaut unmittelbar ergebende Verbot der [X.]enachteiligung hinaus - die besondere Verantwortung des [X.]t[X.]tes für behinderte Menschen (vgl [X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom 30.1.2020 - 2 [X.]vR 1005/18 - juris Rd[X.]7). Eine [X.]enachteiligung kann auch bei einem Ausschluss von Entfaltungs- und [X.]etätigungsmöglichkeiten durch die öffentliche [X.]ewalt gegeben sein, wenn dieser nicht durch eine auf die [X.]ehinderung bezogene Fördermaßnahme hinlänglich kompensiert wird (vgl [X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom 8.10.1997 - 1 [X.]vR 9/97 - [X.]Verf[X.]E 96, 288, 303; [X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom 19.1.1999 - 1 [X.]vR 2161/94 - [X.]Verf[X.]E 99, 341, 357; [X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom 16.12.2021 - 1 [X.]vR 1541/20 - NJ[X.] 2022, 380 = juris Rd[X.] 91). Der von Art 3 [X.] 3 [X.]atz 2 [X.][X.] umfasste Förderauftrag vermittelt einen Anspruch auf die Ermöglichung gleichberechtigter Teilhabe nach Maßgabe der verfügbaren finanziellen, personellen, sachlichen und organisatorischen Möglichkeiten (vgl [X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom 8.10.1997 - 1 [X.]vR 9/97 - [X.]Verf[X.]E 96, 288, 308; [X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom [X.] - 2 [X.]vC 62/14 - [X.]Verf[X.]E 151, 1 Rd[X.] 56; vgl auch [X.]eschlussempfehlung und [X.]ericht des Rechtsausschusses <6. Ausschuss> zu dem Entwurf eines [X.]esetzes zur Änderung des [X.]rundgesetzes, [X.]T-Drucks 12/8165 [X.] 29 zu Art 1 [X.] b) - neu - Art 3 [X.] 3 [X.]atz 3 [X.][X.] - neu: "bevorzugende Maßnahmen zum Ausgleich bestehender Nachteile weiterhin nicht nur zulässig, sondern geboten").

Auch nach diesen Maßstäben hält sich die angegriffene Entscheidung im aufgezeigten verfassungsrechtlichen Rahmen. Zwar erfolgt bei einem Verständnis des [X.] im [X.]inne des § 118 [X.] [X.][X.][X.] V, der sich an der [X.]edarfsplanung für die allgemeine fachärztliche Versorgung der Versicherten orientiert, wie es hier der [X.]eklagte getan hat, nicht schon eine [X.]leichstellung mit Menschen ohne [X.]ehinderung. Denn wenn Versicherte behinderungsbedingt nicht in der [X.]age sind, im gleichen Maße wie Versicherte ohne [X.]ehinderungen einen Arzt in der Nähe aufzusuchen, besteht - auch bei gleicher Versorgungsdichte - zumindest eine mittelbare [X.]enachteiligung.

Anders als die Klägerin meint, ist diese [X.]enachteiligung jedoch nicht zwingend durch ein besonders wohnortnahes Versorgungsangebot auszugleichen, damit die Patienten in ihrer Teilhabemöglichkeit den nichtbehinderten Patienten gleichgestellt sind. Das [X.]enachteiligungsverbot des Art 3 [X.] 3 [X.]atz 2 [X.][X.] gilt nicht ohne jede Einschränkung, auch wenn die Rechtfertigung einer [X.]enachteiligung einem strengen Maßstab unterliegt (vgl [X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom [X.] - 2 [X.]vC 62/14 - [X.]Verf[X.]E 151, 1 Rd[X.] 57; vgl auch [X.]Verf[X.] [X.]eschluss vom 19.1.1999 - 1 [X.]vR 2161/94 - [X.]Verf[X.]E 99, 341, 357 = juris Rd[X.] 56). Hier wird die krankheits- und/oder behinderungsbedingte Unfähigkeit von Patienten mit schweren psychischen [X.]eeinträchtigungen, [X.]ehandelnde in ihrer Praxis oder in einer Institutsambulanz aufzusuchen, zumindest zu einem Teil dadurch kompensiert, dass das gesetzliche Konzept der Versorgung durch Institutsambulanzen die Möglichkeit der aufsuchenden [X.]ehandlung enthält. Darüber hinaus hat der [X.]esetzgeber - wie oben unter [X.]) [X.]) (3) dargelegt - zahlreiche weitere gesetzliche Möglichkeiten für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen geschaffen, die krankheits- und/oder behinderungsbedingt nicht in der [X.]age sind, Versorgungsangebote außerhalb ihres unmittelbaren [X.]ohnumfeldes wahrzunehmen.

4. Nach den dargelegten Maßstäben ist es im Ergebnis revisionsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn der [X.]eklagte die Ermächtigung der geplanten [X.] in [X.] unter Verweis auf die bestehenden [X.]s in [X.] und [X.] abgelehnt hat. Die [X.]ewohner der Einrichtung in [X.] können die [X.] in [X.] zumutbar sowohl mit dem Kfz als auch mit dem ÖPNV erreichen bzw sind auch für [X.]ehandler der [X.] [X.] im Rahmen der aufsuchenden Hilfe schnell erreichbar. Die [X.]egstrecke von Haustür zu Haustür beträgt ausgehend von den von dem [X.]eklagten nicht in Zweifel gezogenen Angaben der Klägerin im Klageverfahren 23,6 km. [X.]oweit das [X.][X.][X.] in seinem Urteil von einer Entfernung von 13,4 km ausgeht (vgl [X.] [X.] 14), handelt es sich ersichtlich um einen [X.]chreibfehler. Mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreicht man die [X.] in [X.] ebenfalls nach den eigenen unwidersprochenen Angaben der Klägerin im Klageverfahren mit [X.]egezeiten von unter einer [X.]tunde ("etwa 45 bis 50 Minuten" bezogen auf alle drei [X.]s in der Region, vgl [X.] [X.] 6).

[X.]oweit die geplante [X.] in [X.] auch auf Patienten aus [X.] ausgerichtet ist, können diese zumutbar auf die [X.] in [X.] verwiesen werden. Die Entfernung beträgt laut Klägerin 17,4 km. Mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreicht man die [X.] in [X.] mit einer Direktverbindung in rund 27 Minuten, wobei vom [X.]ahnhof [X.] bis zur [X.] [X.] ein etwas weiterer Fußweg (1,2 km) zurückzulegen ist oder ein [X.]us genommen werden kann.

D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a [X.] 1 [X.]atz 1 Teilsatz 3 [X.][X.][X.] iVm § 154 [X.] 2 Vw[X.]O. Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen. Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der [X.]eigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen eigenen Antrag gestellt haben (§ 162 [X.] 3 Vw[X.]O, vgl [X.][X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 62/04 R - [X.][X.][X.]E 96, 257 = [X.]-1300 § 63 [X.], Rd[X.]6).

[X.]                 [X.]oose                 [X.]