Bundessozialgericht, Urteil vom 23.03.2023, Az. B 6 KA 6/22 R

Die [X.]eteiligten streiten darüber, ob die Ambulanz eines von der Klägerin betriebenen psychiatrischen [X.]lankrankenhauses ([X.]sychiatrische Institutsambulanz; im Folgenden: [X.]) über einen vom Leiter des psychiatrischen [X.]lankrankenhauses zu unterscheidenden ärztlichen Leiter verfügen muss.

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses mit mehreren Standorten. Ärztlicher Leiter des Krankenhauses ist [X.]. Ursprünglich hatten an den verschiedenen Standorten mehrere eigenständige Krankenhäuser bestanden. Eines dieser Krankenhäuser war das k-Klinikum in [X.] mit einer Tagesklinik am Standort des [X.], M (im Folgenden: Tagesklinik am [X.]). Im Juni 2016 ermächtigte der Zulassungsausschuss das k-Klinikum unter der damaligen Leitung von [X.] mit Wirkung zum 1.7.2016 zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen [X.]ehandlung der Versicherten, gebunden an den Standort der Tagesklinik am [X.]. Der [X.] enthielt die Verpflichtung, dem Zulassungsausschuss Änderungen in der [X.]erson des leitenden Arztes unverzüglich schriftlich anzuzeigen.

Mit [X.]escheid des [X.]ayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und [X.]flege vom 11.5.2018 wurden mehrere bis dahin eigenständige Krankenhäuser einschließlich des [X.] [X.] und der Tagesklinik am [X.] zu "einem Krankenhaus im Rechtssinne" mit insgesamt neun Standorten zusammengefasst.

Nachdem der leitende Arzt [X.] altersbedingt ausgeschieden war und [X.] seine Nachfolge als ärztlicher Leiter übernommen hatte, informierte die Klägerin den Zulassungsausschuss darüber mit der [X.]itte um Anpassung des [X.]es. Daraufhin stellte der Zulassungsausschuss mit [X.]eschluss vom 7.6.2018/[X.]escheid vom 18.6.2018 fest, dass [X.] die ärztliche Leitung der [X.] am Standort der Tagesklinik am [X.] ab 1.11.2017 übernommen habe.

Den dagegen eingelegten Widersprüchen der zu 2. bis 7. beigeladenen Krankenkassenverbände und Krankenkassen gab der beklagte [X.]erufungsausschuss statt und wies den Antrag "auf Abänderung der ärztlichen Leitung" der [X.] zurück. Zwar enthalte § 118 Abs 1 [X.][X.] V nicht wörtlich das Erfordernis einer eigenständigen ärztlichen Leitung einer [X.]. Insoweit liege aber eine planwidrige Lücke im [X.] vor. Ein solches Erfordernis folge aus dem [X.]. Der Sache nach handele es sich um ein notwendiges und vom Gesetzgeber offenkundig vorausgesetztes ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal. Seiner Funktion als ärztlicher Leiter könne [X.] nicht an den deutlich voneinander entfernt liegenden Standorten gleichzeitig gerecht werden. Aufgrund der hiermit erfolgten Abweisung des Antrags bestehe für die Klägerin Veranlassung, kurzfristig einen für die Funktion des ärztlichen Leiters tauglichen Arzt zu benennen, um rechtliche Folgewirkungen in Gestalt eines Widerrufs der erteilten Ermächtigung zu vermeiden.

Das [X.] hat den angefochtenen [X.]escheid des [X.]eklagten aufgehoben und festgestellt, dass [X.] ärztlicher Leiter "des für die Erbringung der ambulanten Leistungen gem § 118 Abs 1 [X.][X.] V ermächtigten [X.] am [X.] M" sei (Gerichtsbescheid vom 16.6.2020). Die [X.]erufung des [X.]eklagten hat das [X.] zurückgewiesen (Urteil vom 19.1.2022). Das [X.] habe der Klage zu Recht und mit zutreffenden Gründen stattgegeben. Entgegen der Auffassung des [X.]eklagten sei nicht zwischen der Leitung des psychiatrischen Krankenhauses und dessen Ambulanz zu differenzieren. Eine ärztliche Leitung der [X.] sei bereits nicht festzustellen. Allerdings sei die Nennung der ärztlichen Leitung des psychiatrischen Krankenhauses auch im [X.]inblick auf dessen ambulante Tätigkeit im [X.]escheid statthaft. Mit dieser Modifizierung sei der Tenor der sozialgerichtlichen Entscheidung zu bestätigen. § 118 Abs 1 [X.][X.] V enthalte kein ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal einer gesonderten fachlich-medizinisch ärztlichen Leitung für den Tätigkeitsteil des zugelassenen psychiatrischen Krankenhauses, der auf der Grundlage der Ermächtigung erbracht werde und insoweit liege auch keine planwidrige Regelungslücke vor. [X.] hinsichtlich der Leistungserbringung aufgrund der Ermächtigung sei nach § 118 Abs 1 [X.][X.] V das psychiatrische Krankenhaus und nicht eine sich aufgrund der Ermächtigung herausbildende Ambulanz. Die fachärztliche Leitung des psychiatrischen Krankenhauses sei zugleich die ärztliche Leitung der [X.]. Das bedeute nicht, dass für die [X.] keine gesonderte Leitung bestimmt werden könne; wenn das aber nicht geschehe, müsse die ärztliche Leitung des Krankenhauses die der [X.] mit übernehmen. Aus der Zulassung der k-Klinik M als psychiatrisches [X.]lankrankenhaus iS von § 108 Nr 2 [X.][X.] V folge letztlich eine [X.]indung der Zulassungsgremien bezogen auf die Frage des Vorhandenseins einer fachspezifischen ärztlichen Leitung. § 118 Abs 1 [X.][X.] V gebe den Zulassungsgremien keine [X.]efugnis, einen zweiten Leiter für die aufgrund der Ermächtigung erbrachten ambulanten Leistungen zu fordern.

Dagegen wenden sich der [X.]eklagte sowie die [X.]eigeladenen zu 2., 3. und 5. mit ihren Revisionen.

Der [X.]eklagte nimmt zur [X.]egründung auf sein Vorbringen im [X.]erufungsverfahren [X.]ezug und trägt ergänzend vor: Es könne nicht nachvollzogen werden, wie [X.] die Organisation und die Steuerung der fachärztlichen Tätigkeit an vier Standorten weit abseits des Mutterhauses in [X.] leisten wolle. Nach § 118 Abs 1 Satz 3 [X.][X.] V habe der Krankenhausträger sicherzustellen, dass die für die ambulante psychiatrische und psychotherapeutische [X.]ehandlung erforderlichen Ärzte und nichtärztlichen Fachkräfte sowie die notwendigen Einrichtungen bei [X.]edarf zur Verfügung stünden. Letztlich gehe es darum, ob die Erfüllung dieser Regelung effektiv abgesichert werden könne.

Die [X.]eigeladenen zu 2., 3. und 5. tragen zur [X.]egründung ihrer Revisionen vor: Nach § 118 Abs 1 [X.][X.] V werde die [X.] als Einrichtung ermächtigt. Davon zu unterscheiden sei die Trägerin des Krankenhauses als Rechtsträgerin, gegenüber der der [X.] zu ergehen habe. Soweit in § 118 Abs 1 [X.][X.] V formuliert werde, dass das psychiatrische Krankenhaus als stationärer Leistungserbringer ermächtigt werde, habe der Gesetzgeber unpräzise gearbeitet. Die Ermächtigung sei der rechtsfähigen Trägerin des Krankenhauses zu erteilen, die aufgrund der Ermächtigung berechtigt sei, eine [X.] zu betreiben. Nach § 95 Abs 4 [X.][X.] V seien die vertraglichen [X.]estimmungen über die vertragsärztliche Versorgung auch für ermächtigte Einrichtungen verbindlich. Damit sei für eine [X.] auch die Vorgabe verbindlich, wonach ermächtigte Institute grundsätzlich über eine ärztliche Leitung verfügen müssten. Dabei könne entgegen der Auffassung des [X.] nicht auf die fachärztliche Leitung für den stationären Leistungserbringer verwiesen werden. Jeder Leistungserbringer, der den Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wolle, müsse selbst die Zugangsvoraussetzungen erfüllen und damit auch über eine eigene fachärztliche Leitung verfügen. Mit der Aufnahme in den Krankenhausplan werde allein überprüft, ob das Krankenhaus und damit die stationäre Einrichtung über eine ständige ärztliche Leitung verfüge. Damit werde aber nichts über die Erfüllung der Voraussetzungen für die Ermächtigung der [X.] ausgesagt. Auch wenn dieses Erfordernis einer eigenständigen ärztlichen Leitung der Ambulanz nicht aus dem Wortlaut der Norm hergeleitet werden könnte, folgte dies aus dem Normzweck, der Systematik und der Entstehungsgeschichte. In [X.] würden [X.]atienten behandelt, die wegen der Art, Schwere oder Dauer der Erkrankung nicht von geeigneten Ärzten behandelt werden könnten. Angesichts dieses zu betreuenden [X.]atientenklientels wäre es nicht nachzuvollziehen, wenn hier auf eine eigene fachlich-medizinische Leitung verzichtet würde. [X.]ei der fachärztlichen Leitung handele es sich um ein unerlässliches Kriterium der Qualitätssicherung und der Absicherung von [X.]atienteninteressen. Um der ihm obliegenden Leitungsfunktion gegenüber den angestellten Ärzten und nichtärztlichem [X.]ersonal gerecht werden zu können, müsse der ärztliche Leiter in der [X.] präsent sein und dürfe nicht nur auf dem [X.]apier existieren. [X.]ezogen auf den zeitlichen Umfang seiner [X.]räsenz müssten mindestens die an den Leiter eines MVZ zu stellenden Anforderungen gelten.

Der [X.]eklagte sowie die [X.]eigeladenen zu 2., 3. und 5. beantragen,
das Urteil des [X.]ayerischen Landessozialgerichts vom 19.1.2022 sowie den Gerichtsbescheid des [X.] vom 16.6.2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die zu 4. beigeladene Krankenkasse schließt sich den Ausführungen des [X.]eklagten sowie der [X.]eigeladenen zu 2., 3. und 5. an, ohne einen Antrag zu stellen.

Die Klägerin beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.

Die Gegenseite würde verkennen, dass die Einrichtung, die die ambulante Leistung erbringt, das Krankenhaus sei. Die - umgangssprachlich so bezeichnete - [X.] sei kein eigenständiger Leistungserbringer. Die Auslegung von § 118 Abs 1 [X.][X.] V könne auch nicht davon abhängig sein, ob ein psychiatrisches Fachkrankenhaus mit einem Standort oder - wie hier - mit mehreren Standorten ermächtigt werde. Davon seien im Übrigen auch die Vertragspartner der "Vereinbarung gem §§ 113, 118 und 120 [X.][X.] V vom 1. Januar 2021 über die Erbringung, Vergütung und Abrechnung von Leistungen der [X.]sychiatrischen Institutsambulanzen ([X.])" ausgegangen. Im Übrigen nähmen Krankenhäuser auch nach § 115b Abs 2 Satz 1 [X.][X.] V im Rahmen des ambulanten Operierens an der ambulanten Versorgung teil. Auch hier würden die Leistungen durch das Krankenhaus erbracht und es bedürfe ersichtlich keiner eigenständigen Leitung für die Erbringung der ambulanten Leistungen.

Die zulässigen Revisionen sind nicht begründet. Das [X.] hat die [X.]erufung gegen den stattgebenden Gerichtsbescheid des [X.] zu Recht und mit zutreffenden Gründen zurückgewiesen. Eines vom ärztlichen Leiter des Krankenhauses zu unterscheidenden gesonderten ärztlichen Leiters der [X.] bedarf es nicht.

1. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 iVm § 55 Abs 1 [X.], § 56 [X.]G) zulässig. Der [X.]eklagte hat mit dem angefochtenen [X.]escheid den Antrag "auf Abänderung der ärztlichen Leitung" der [X.] am Standort der Tagesklinik am [X.] zurückgewiesen und in der [X.]egründung des [X.]escheides zum Ausdruck gebracht, dass es nicht genüge, dass das die Ambulanz betreibende Krankenhaus über eine ärztliche Leitung verfügt, die sich auf die Ambulanz erstreckt, sondern dass aus § 118 Abs 1 [X.][X.] V gesonderte Anforderungen an die Leitung der Ambulanz folgen würden, die der Leiter des Krankenhauses hier nicht erfülle. Die Ablehnung des [X.] als Leiter der Ambulanz hat der [X.]eklagte mit dem Hinweis verbunden, dass die der Klägerin nach § 118 Abs 1 [X.][X.] V erteilte Ermächtigung zu widerrufen sei, wenn sie nicht kurzfristig einen tauglichen Arzt als Leiter der Tagesklinik benenne. Daraus folgt die Zulässigkeit nicht nur der Anfechtungs- sondern auch der Feststellungsklage. Insbesondere liegt das für eine Feststellungsklage nach § 55 Abs 1 Halbsatz 2 [X.]G erforderliche berechtigte Interesse an einer baldigen Feststellung bezogen auf die Frage vor, ob es der [X.]enennung eines eigenständigen, vom Leiter des Krankenhauses, [X.], zu unterscheidenden ärztlichen Leiters der Ambulanz bedarf. Die Klägerin hat keine anderen Möglichkeiten, effektiven Rechtsschutz zu erlangen (zu diesen Anforderungen an die Zulässigkeit einer Feststellungsklage vgl z[X.] [X.][X.] Urteil vom 15.6.2016 - [X.] 4 AS 36/15 R - [X.] 4-4200 § 22 [X.] Rd[X.]2 ff). Ihr kann nicht zugemutet werden zunächst abzuwarten, ob der [X.]eklagte seine Ankündigung umsetzt, die Ermächtigung zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten zu entziehen, wenn nicht kurzfristig ein ärztlicher Leiter für die Ambulanz benannt wird, der den im angefochtenen [X.]escheid des [X.]eklagten genannten Anforderungen entspricht (zur Zulässigkeit einer Feststellungsklage mit dem Ziel der Klärung, ob ein Arzt durch das beabsichtigte Ausscheiden aus einer [X.]AG den ihm erteilten [X.] verliert vgl [X.][X.] Urteil vom 15.3.2017 - [X.] 6 [X.] 13/16 R - [X.] 4-1500 § 55 [X.] Rd[X.]; zur Zulässigkeit einer Feststellungsklage mit dem Ziel das Recht eines Arztes zur Erbringung und Abrechnung bestimmter vertragsärztlicher Leistungen vorab und nicht erst im Rahmen der Honorarabrechnung oder eines Disziplinarverfahrens zu klären vgl [X.][X.] Urteil vom 25.11.2020 - [X.] 6 [X.] 28/19 R - [X.] 4-5531 Abschn 31.5.3 [X.] Rd[X.]6 mwN).

Der Zulässigkeit der Feststellungsklage steht auch nicht entgegen, dass sie auf die Klärung eines einzelnen Elements eines Rechtsverhältnisses gerichtet ist. Gegenstand des angefochtenen [X.]escheides ist nicht die Frage, ob die Voraussetzungen für die Ermächtigung der Klägerin zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten am Standort der Tagesklinik am [X.] insgesamt vorliegen, sondern allein die Frage, ob und ggfs welche Anforderungen an eine gesonderte ärztliche Leitung der [X.] zu stellen sind. Auch der Feststellungsantrag beschränkt sich auf diese Frage. Dies steht ihrer Zulässigkeit hier jedoch nicht entgegen. Anhaltspunkte dafür, dass der [X.]eklagte beabsichtigen würde, der Klägerin die Ermächtigung auch aus anderen Gründen als den aus seiner Sicht bestehenden Mängeln bezogen auf die ärztliche Leitung zu entziehen, sind nicht ersichtlich. Wie der [X.]eklagte im erstinstanzlichen Verfahren klargestellt hat, geht es ihm "nicht um Kritik an der am jeweiligen Standort verdienstvoll erbrachten ambulanten Versorgung", sondern "ausschließlich um die Frage, was der objektiv bestehende gesetzliche Ordnungsrahmen gemäß [X.][X.] V an rechtlich vorgezeichneter Struktur einfordert und ob dies konkret umgesetzt wird". Unter diesen Umständen ist auch eine auf ein einzelnes Element gerichtete Feststellungsklage zulässig, weil sicher anzunehmen ist, dass dadurch der Streit der [X.]eteiligten insgesamt bereinigt wird (zu dieser Voraussetzung vgl zuletzt [X.][X.] Urteil vom 7.9.2022 - [X.] 6 [X.] 10/21 R - juris Rd[X.]3 mwN - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

2. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin nicht verpflichtet ist, einen vom Leiter des psychiatrischen Krankenhauses zu unterscheidenden ärztlichen Leiter für die Erbringung ambulanter Leistungen in einer [X.] zu benennen und dass der Klägerin die erteilte Ermächtigung auch nicht mit der [X.]egründung entzogen werden darf, dass sie keinen gesonderten Leiter speziell für die am Standort der Tagesklinik am [X.] erbrachten ambulanten Leistungen benannt hat.

a) Gesetzliche Grundlage der der Klägerin erteilten Ermächtigung zur Erbringung ambulanter psychiatrischer und psychotherapeutischer Leistungen am Standort der Tagesklinik am [X.] ist § 118 Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V. Danach sind psychiatrische Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten zu ermächtigen. Auf die Erteilung der Ermächtigung besteht bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen und unabhängig vom Ergebnis einer [X.]edarfsprüfung ein Rechtsanspruch (vgl [X.][X.] Urteil vom 21.6.1995 - 6 [X.] 49/94 - [X.] 3-2500 § 118 [X.] juris Rd[X.]8; [X.][X.] Urteil vom 29.6.2022 - [X.] 6 [X.] 13/21 R - [X.] 4-2500 § 118 [X.] Rd[X.]5).

Das von der Klägerin betriebene k-Klinikum ist unter der damaligen Leitung des Facharztes für [X.]sychiatrie und [X.]sychotherapie [X.] mit [X.]escheid des [X.] vom 9.6.2016 gebunden an den Standort in der Tagesklinik am [X.] zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen [X.]ehandlung der Versicherten ermächtigt worden. Mit einer diesem [X.]escheid beigegebenen Nebenbestimmungen ist die Klägerin verpflichtet worden, Änderungen in der [X.]erson des leitenden Arztes unverzüglich dem Zulassungsausschuss anzuzeigen. Dem ist die Klägerin nachgekommen, indem sie dem Zulassungsausschuss mit Schreiben vom 7.3.2018 mitgeteilt hat, dass [X.] die Nachfolge des [X.] als leitender Arzt angetreten habe. Die von dem [X.]eklagten angenommenen inhaltlichen Vorgaben bezogen auf eine speziell der Ambulanz zuzuordnende ärztliche Leitung folgen nicht aus der genannten Nebenbestimmung zum [X.]escheid des [X.], da diese lediglich eine Anzeigepflicht bezogen auf die [X.]erson des leitenden Arztes zum Inhalt hat.

b) Entgegen der Auffassung der [X.] folgt auch aus den geltenden gesetzlichen [X.]estimmungen keine Verpflichtung der Klägerin, für die [X.] einen gesonderten - von der Leitung des Krankenhauses zu unterscheidenden - ärztlichen Leiter zu bestellen. Zur ärztlichen Leitung einer [X.] trifft § 118 Abs 1 [X.][X.] V keine Aussage. Dass dem Wortlaut der Vorschrift jedenfalls unmittelbar keine Vorgaben zu einer ärztlichen Leitung speziell der [X.] zu entnehmen sind, räumen auch die [X.] ein, machen aber geltend, dass das Erfordernis einer gesonderten ärztlichen Leitung der [X.] bei gebotener teleologischer, historischer und systematischer Auslegung in § 118 Abs 1 [X.][X.] V hineinzuinterpretieren sei. Das trifft indes nicht zu.

aa) Die [X.]eigeladenen zu 2., 3., 4. und 5. vertreten die Auffassung, dass eine systematische Zusammenschau mit den übrigen Regelungen zur Ermächtigung von Instituten (§ 118 Abs 2 und Abs 3, §§ 117, 118a, 119, 119a, § 119c [X.][X.] V) den Schluss zulasse, dass jedes ermächtigte Institut einer eigenständigen fachärztlichen Leitung unterstellt werde. Dem liegt die nicht zutreffende Annahme zugrunde, dass Adressat der Ermächtigung nach § 118 Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V eine vom psychiatrischen Krankenhaus zu unterscheidende [X.] sei. Nach § 118 Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V wird die Ermächtigung zur ambulanten psychiatrischen Versorgung jedoch "psychiatrischen Krankenhäusern" erteilt. Die Krankenhäuser selbst werden also auf der Grundlage von § 118 Abs 1 [X.][X.] V zur Erbringung ambulanter Leistungen ermächtigt. § 118 Abs 1 [X.][X.] V und auch die weiteren Absätze der Vorschrift enthalten nicht einmal die Wendung "psychiatrische Institutsambulanzen"; diese findet sich allein in der Überschrift der Norm.

Dabei handelt es sich entgegen der Auffassung der [X.]eigeladenen ersichtlich nicht um ein redaktionelles Versehen des Gesetzgebers und auch aus der gebotenen Unterscheidung zwischen dem Träger eines Krankenhauses und dem Krankenhaus als Leistungserbringer folgt nichts für die hier interessierende Frage, ob eine [X.] an einem psychiatrischen Krankenhaus über eine eigenständige ärztliche Leitung verfügen muss. Richtig ist, dass Krankenhäuser als solches nicht rechtsfähig sind, sodass auch der [X.] nach § 118 Abs 1 [X.][X.] V nicht gegenüber "dem Krankenhaus" ergehen kann, sondern allein gegenüber dessen Träger. Insofern ist bei Krankenhäusern - ähnlich wie z[X.] auch bei Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) - zwischen dem Träger und der Einrichtung zu differenzieren, der nach dem [X.][X.] V bestimmte Rechte als Leistungserbringer zugewiesen werden (zu MVZ vgl im Einzelnen [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 28/15 R - [X.] 4-1500 § 70 [X.] Rd[X.]1 f; zur Differenzierung zwischen dem Krankenhaus und dessen Träger vgl z[X.] [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 1 KR 19/21 R - Rd[X.], zur Veröffentlichung in [X.][X.]E und [X.] vorgesehen). Die danach gebotene Unterscheidung zwischen dem Krankenhaus als Leistungserbringer nach dem [X.][X.] V und dem rechtsfähigen Träger des Krankenhauses ändert indes nichts daran, dass nach § 118 Abs 1 [X.][X.] V das Krankenhaus selbst und nicht eine von diesem betriebene Ambulanz als Leistungserbringer zu ermächtigen ist.

Dass das zugelassene Krankenhaus iS von § 107 Abs 1, § 108 [X.][X.] V - und nicht eine von diesem betriebene Ambulanz - zur Teilnahme auch an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt wird, betrifft im Übrigen nicht allein die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung nach § 118 Abs 1 [X.][X.] V. Vielmehr ist das Krankenhaus auch in anderen [X.]ereichen Adressat der Ermächtigung zur Erbringung ambulanter Leistungen. So regelt z[X.] § 116a [X.][X.] V die Ermächtigung von Krankenhäusern zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung in Fällen einer Unterversorgung. Auch § 118a Abs 1 [X.][X.] V (geriatrische Institutsambulanzen) regelt - neben der Ermächtigung von Ärzten als natürliche [X.]ersonen und von geriatrischen Rehabilitationskliniken - die Ermächtigung bestimmter Krankenhäuser (Geriatrische [X.], [X.] mit selbständigen geriatrischen Abteilungen) zur ambulanten geriatrischen Versorgung der Versicherten. Anders als in § 118 Abs 1 [X.][X.] V wird in § 118a Abs 1 Satz 3 [X.][X.] V als Voraussetzung für die Erteilung der Ermächtigung ausdrücklich bestimmt, dass "die Einrichtung unter fachärztlich geriatrischer Leitung" zu stehen hat. Auch daraus folgt nach den [X.] aber noch nicht das Erfordernis einer eigenständigen ärztlichen Leitung der Ambulanz, sondern allein einer ärztlichen Leitung der "Einrichtung". Mit "Einrichtung" ist hier aber gerade nicht die geriatrische Institutsambulanz gemeint, sondern die ermächtigte stationäre Versorgungseinrichtung. Wörtlich heißt es dazu in der [X.]eschlussempfehlung des [X.] zum Entwurf eines [X.]sych-Entgeltgesetzes ([X.]T-Drucks 17/9992, [X.]): "Die Ermächtigung eines geriatrischen Fachkrankenhauses bzw. einer selbständigen geriatrischen Abteilung eines [X.] setzt zudem voraus, dass diese unter fachärztlich geriatrischer Leitung stehen." Diese Formulierung aus der Gesetzesbegründung ist in § 1 Abs 5 Satz 1 der Vereinbarung nach § 118a [X.][X.] V vom [X.] übernommen worden. Das Erfordernis der fachärztlichen Leitung wird also auch in dieser vom Spitzenverband [X.]und der Krankenkassen und der Kassenärztlichen [X.]undesvereinigung im Einvernehmen mit der [X.] abgeschlossenen Vereinbarung an das Krankenhaus bzw die geriatrische Abteilung des [X.] ("diese") angeknüpft und nicht an eine davon zu unterscheidende Ambulanz als eigenständige Einrichtung.

Soweit Adressat der Ermächtigung - wie etwa bei sozialpädiatrischen Zentren nach § 119 [X.][X.] V - allein und unmittelbar die die ambulanten Leistungen erbringende Einrichtung ist, hat das seinen Grund ersichtlich darin, dass kein bereits im System der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassener Leistungserbringer oder eine andere Einrichtung existiert, der die Ermächtigung erteilt werden könnte: [X.] Zentren können, müssen aber keineswegs räumlich oder organisatorisch an ein nach § 108 [X.][X.] V zugelassenes Krankenhaus angebunden sein. Aus diesem Grund kann Adressat der Ermächtigung hier nur das sozialpädiatrische [X.] selbst sein. Daher fordert § 119 Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V, dass dieses unter ständiger ärztlicher Leitung steht.

Dagegen ist Adressat der Ermächtigung zur ambulanten [X.]ehandlung in Einrichtungen der [X.]ehindertenhilfe nicht eine von dieser Einrichtung zu unterscheidende Ambulanz, sondern die Einrichtung der [X.]ehindertenhilfe selbst. Nach § 119a Satz 1 [X.][X.] V können Einrichtungen der [X.]ehindertenhilfe zur ambulanten ärztlichen Versorgung von Versicherten mit geistiger [X.]ehinderung nur ermächtigt werden, wenn sie über eine ärztlich geleitete Abteilung verfügen (vgl dazu [X.][X.] [X.]eschluss vom 28.10.2015 - [X.] 6 [X.] 14/15 [X.] - juris Rd[X.]6). Der Forderung nach einer ärztlich geleiteten Abteilung liegt ersichtlich der Umstand zugrunde, dass Einrichtungen der [X.]ehindertenhilfe keiner ärztlichen Leitung bedürfen und auch üblicherweise nicht über eine ärztliche Leitung verfügen, weil im Vordergrund des Einrichtungszwecks die Teilhabe behinderter Menschen am Arbeitsleben und am Leben in der [X.], die schulische Ausbildung oder die Erziehung steht (vgl § 43a [X.][X.] XI). Deshalb wird mit dem Erfordernis einer ärztlich geleiteten Abteilung an die dort zum Teil bereits vorhandenen Gesundheitsdienste ([X.]T-Drucks 15/1600, [X.], zu Art 1 [X.] 66a des Entwurfs eines GKV-Modernisierungsgesetzes) angeknüpft. Die gesonderte ärztliche Leitung einer Ambulanz wird aber auch hier nicht gefordert, sodass der [X.]eklagte und die [X.]eigeladenen aus dieser Regelung und der dazu ergangenen Rechtsprechung des Senats nichts zur Stützung ihrer Auffassung herleiten können, nach der die [X.] einer gesonderten ärztlichen Leitung bedürfe.

Ferner können § 118 Abs 2 [X.][X.] V keine Hinweise darauf entnommen werden, dass eine [X.] über eine gesonderte ärztliche Leitung verfügen muss. Abgesehen davon, dass Gegenstand des vorliegenden Verfahrens die Ermächtigung für ein psychiatrisches Krankenhaus ist, sodass als Rechtsgrundlage allein § 118 Abs 1 [X.][X.] V in [X.]etracht kommt, regelt auch § 118 Abs 2 [X.][X.] V, der die Ermächtigung von [X.]n zur (ambulanten) Erbringung psychiatrischer und psychotherapeutischer Leistungen zum Gegenstand hat, keine Anforderungen an die ärztliche Leitung einer [X.]. § 118 Abs 2 [X.][X.] V hat - ebenso wie Abs 1 der Vorschrift - die Ermächtigung eines Krankenhauses für die Erbringung ambulanter Leistungen zum Gegenstand und nicht die Ermächtigung einer Ambulanz als einer gesonderten Einrichtung. Dementsprechend regelt auch § 118 Abs 2 [X.][X.] V keine gesonderten Anforderungen an die ärztliche Leitung der Ambulanz, sondern Anforderungen an die Struktur des zu ermächtigenden Krankenhauses in Gestalt einer dort bestehenden selbständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilung.

bb) Auch aus der Entscheidung des Senats, nach der der ärztliche Leiter eines MVZ selbst als Arzt im MVZ tätig sein muss ([X.][X.] Urteil vom 14.12.2011 - [X.] 6 [X.] 33/10 R - [X.] 2012, 695) können die [X.]eigeladenen zu 2., 3., 4. und 5. nichts zur Stützung ihrer Auffassung herleiten. Anknüpfungspunkt der genannten Entscheidung war die Regelung des § 95 Abs 1 Satz 2 [X.][X.] V nach der MVZ fachübergreifende "ärztlich geleitete Einrichtungen" sind. Dass ein MVZ - auch wenn es z[X.] an ein Krankenhaus angegliedert oder vom Träger eines Krankenhauses gegründet worden war - über einen eigenen ärztlichen Leiter verfügen musste, unterlag angesichts des eindeutigen Wortlauts der gesetzlichen Regelung keinem Zweifel. Nicht geregelt war bis zur Einführung des § 95 Abs 1 Satz 3 [X.][X.] V durch Art 1 [X.]1 [X.]uchst a Doppelbuchst aa des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung (vom 22.12.2011, [X.]G[X.]l I 2983) mWv 1.1.2012 lediglich, ob auch eine [X.]erson, die nicht im MVZ tätig war, deren ärztlicher Leiter sein konnte. Das hat das [X.][X.] bereits für die Zeit vor der Einführung der klarstellenden Regelung in § 95 Abs 1 Satz 3 [X.][X.] V verneint. Im Unterschied dazu fordert § 118 Abs 1 [X.][X.] V nach seinem Wortlaut bereits keine gesonderte ärztliche Leitung einer [X.], sodass es an einem tragfähigen Anknüpfungspunkt für eine Übertragung der zum MVZ ergangenen Rechtsprechung des [X.][X.] auf [X.] fehlt.

cc) Danach spricht nichts für die von den [X.]eigeladenen zu 2., 3., 4. und 5. geäußerte Annahme, dass § 118 Abs 1 [X.][X.] V nur aufgrund eines gesetzgeberischen Versehens keine Vorgaben zu einer gesonderten ärztlichen Leitung der Ambulanz zu entnehmen wären. Grund für das Fehlen entsprechender Vorgaben speziell für die [X.] ist ersichtlich der Umstand, dass der Gesetzgeber bezogen auf die ständige ärztliche Leitung die Anforderungen für ausreichend erachtet hat, die für das nach § 118 Abs 1 [X.][X.] V zu ermächtigende psychiatrische Krankenhaus aus § 107 Abs 1 [X.] [X.][X.] V folgen.

c) Der [X.]eklagte macht im vorliegenden Verfahren nicht geltend, dass die von der Klägerin betriebene Tagesklinik am [X.] zu Unrecht in den Krankenhausplan aufgenommen worden sei. Soweit er vorbringt, dass [X.] seiner Aufgabe unmöglich an allen Standorten des Krankenhauses gleichzeitig gerecht werden könne, wird damit indes die Frage der Leitung nicht nur der [X.], sondern auch der Tagesklinik angesprochen. Allerdings müssen die Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Erteilung einer Ermächtigung nach § 118 Abs 1 [X.][X.] V grundsätzlich nicht die von der zuständigen Landesbehörde getroffene Entscheidung, ein Krankenhaus mit mehreren Standorten in den Krankenhausplan aufzunehmen, daraufhin überprüfen, ob das Krankenhaus die aus § 1 Abs 1 [X.] und § 107 Abs 1 [X.] [X.][X.] V folgenden Anforderungen an die ärztliche Leitung bezogen auf alle Standorte erfüllt.

Die Entscheidung über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan hängt ua davon ab, ob das Krankenhaus insgesamt über die erforderliche personelle Leistungsfähigkeit iSd § 1 Abs 1 [X.] verfügt. Dabei ist wegen der aus der [X.]lanaufnahme folgenden Zulassung (§ 108 [X.] [X.][X.] V) und der Fingierung eines Versorgungsvertrags (§ 109 Abs 1 Satz 2 [X.][X.] V) auch § 107 Abs 1 [X.][X.] V in den [X.]lick zu nehmen (vgl [X.]VerwG Urteil vom 26.2.2020 - 3 C 14/18 - [X.]VerwGE 168, 1 Rd[X.]5 f; zur erforderlichen Widerspruchsfreiheit der Krankenhausbegriffe von [X.][X.] V und [X.] auch im Hinblick auf die organisatorischen und personellen Voraussetzungen vgl z[X.] [X.] in [X.]/[X.], [X.][X.] V, Gesetzliche Krankenversicherung, 8. Aufl 2022, § 107 Rd[X.] 5; [X.]/[X.], [X.][X.] V, 4. Aufl 2022, § 107 Rd[X.] 6; [X.] in [X.]eckOK Stand 1.9.2016 § 107 [X.][X.] V Rd[X.]). Damit setzt auch die Aufnahme in den Krankenhausplan sowie die Entscheidung über die Zusammenlegung mehrerer Krankenhäuser zu einem Krankenhaus iSd [X.] im Grundsatz voraus, dass die ärztliche Leitung des Krankenhauses insgesamt - und damit auch bezogen auf alle Krankenhausstandorte - sichergestellt wird.

d) Die [X.]indungswirkung der landesrechtlichen Verleihung des Status eines psychiatrischen Krankenhauses schließt grundsätzlich auch die getroffenen Festlegungen zu den Standorten des Krankenhauses ein (vgl dazu das Urteil vom heutigen Tage zum Az [X.] 6 [X.] 7/22 R Rd[X.]2). Nach Art 4 Abs 1 Satz 1 des [X.]ayerischen Krankenhausgesetzes ([X.]ayKrG) stellt der Krankenhausplan die für eine bedarfsgerechte Versorgung erforderlichen Krankenhäuser "nach Standort, Zahl der [X.]etten und teilstationären [X.]lätze, Fachrichtung sowie Versorgungsstufe dar". Vergleichbare Regelungen, nach denen auch der Standort Inhalt des Krankenhausplans ist, gelten in allen [X.]undesländern (vgl [X.], [X.], 133, 139). Damit präjudiziert die Entscheidung über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan die Entscheidung zu der Frage, ob die nach § 118 Abs 1 [X.][X.] V erforderliche räumliche Anbindung der psychiatrischen und psychotherapeutischen ambulanten [X.]ehandlung an eine zugelassene stationäre Einrichtung besteht oder ob eine Ermächtigung nur bedarfsabhängig unter den Voraussetzungen des § 118 Abs 4 [X.][X.] V erfolgen kann. Dass ein Krankhaus über mehrere Standorte verfügen kann, folgt ua aus § 2a [X.], der die Definition von Krankenhausstandorten insbesondere mit dem Ziel regelt, die Einhaltung von Qualitätsanforderungen auch bei Krankenhäusern mit räumlich getrennten Standorten mit [X.]ezug auf den jeweiligen Standort nachvollziehbar zu machen (vgl den Entwurf der [X.]undesregierung eines Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen, [X.]T-Drucks 18/9528, [X.]; [X.] in [X.]/[X.], [X.]eckOK KHR, § 2a [X.] Rd[X.] 5).

Das [X.]ayerische Staatsministerium für Gesundheit und [X.]flege hat mit [X.]escheid vom 8.12.2014 am Standort des [X.]s die Errichtung einer Tagesklinik mit damals acht [X.]lätzen der Fachrichtung [X.]sychiatrie und [X.]sychotherapie in Trägerschaft der [X.] als bedarfsgerecht anerkannt und diese Tagesklinik wird sowohl im Krankenhausplan des Freistaates [X.]ayern als auch im [X.] nach § 293 Abs 6 [X.][X.] V als einer der Standorte der [X.] aufgeführt, die mit [X.]escheid des [X.]ayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und [X.]flege vom 11.5.2018 zu einem Krankenhaus im Sinne des [X.] und des [X.]ayerischen Krankenhausgesetzes zusammengefasst worden sind. Ob ein psychiatrisches Krankenhaus, das die ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Leistungen erbringt, zu Recht in den Krankenhausplan aufgenommen worden und damit als sog [X.]lankrankenhaus ein nach § 108 [X.] [X.][X.] V zugelassenes Krankenhaus ist, haben die Zulassungsgremien grundsätzlich weder im Rahmen der Erteilung einer Ermächtigung noch einer - hier von dem [X.]eklagten in Aussicht gestellten - Entscheidung über die Entziehung einer Ermächtigung nach § 118 Abs 1 [X.][X.] V zu prüfen.

e) Allerdings ist mit der Aufnahme in den Krankenhausplan keine Aussage zu der Frage verbunden, ob die in § 118 Abs 1 Satz 3 [X.][X.] V genannten spezifischen Anforderungen zur Strukturqualität bei der ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen [X.]ehandlung erfüllt werden. Die Aussage in der Rechtsprechung des Senats, nach der § 118 Abs 1 Satz 3 [X.][X.] V nicht die Voraussetzung, sondern den Inhalt der Ermächtigung regelt ([X.][X.] Urteil vom 29.6.2021 - [X.] 6 [X.] 13/21 R - juris Rd[X.]6 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; Urteil des Senats vom heutigen Tage zum Az [X.] 6 [X.] 7/22 R - Rd[X.]5), zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen), bedeutet im Übrigen auch nicht, dass es sich bei dieser gesetzlichen Regelung um einen bloßen [X.]rogrammsatz handeln würde. Vielmehr sind die personellen, apparativen und räumlichen Anforderungen an die [X.] im [X.] näher zu bestimmen (vgl Urteil des Senats vom heutigen Tage zum Az [X.] 6 [X.] 7/22 R - Rd[X.]5, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Wenn ein Krankenhaus die im [X.]escheid genannten Vorgaben nicht erfüllt, ist ihm die Ermächtigung zu entziehen und einem Krankenhaus, das von vornherein nicht bereit und in der Lage ist, die genannten Anforderungen zu erfüllen, kann auch eine Ermächtigung nach § 118 Abs 1 [X.][X.] V nicht erteilt werden.

Soweit der [X.]eklagte in diesem Zusammenhang geltend macht, dass Schwierigkeiten bestünden, die aus § 118 Abs 1 Satz 3 [X.][X.] V folgenden Qualitätsanforderungen durchzusetzen, so kann der Senat dies ohne Weiteres nachvollziehen, weil es kaum konkrete gesetzliche oder untergesetzlichen Regelungen zur erforderlichen Ausstattung von [X.] gibt, jedenfalls soweit diese nicht an der Versorgung nach § 92 Abs 6b [X.][X.] V (vgl dazu die Richtlinie über die berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit komplexem psychiatrischen oder psychotherapeutischen [X.]ehandlungsbedarf vom [X.]) teilnehmen.

Zwar überträgt § 113 Abs 4 [X.][X.] V ua den Krankenkassen die Aufgabe, die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung durch [X.] nach § 118 [X.][X.] V zu prüfen. Für die [X.]rüfung der Qualität gilt § 135b [X.][X.] V entsprechend. Die zum vorliegenden Verfahren beigeladenen Krankenkassen haben mit dem Verband der [X.]ayerischen [X.]ezirke und der [X.]ayerischen Krankenhausgesellschaft eV eine "Vereinbarung über die Erbringung, Vergütung und Abrechnung von Leistungen der [X.]sychiatrischen Institutsambulanzen ([X.])" geschlossen, die unter [X.]ezugnahme auf § 113 Abs 4 [X.][X.] V Regelungen auch zur Qualität der Versorgung trifft. Konkrete Vorgaben zur Leitung der [X.] sind dieser Vereinbarung jedoch nicht zu entnehmen. Das wird von keinem der [X.]eteiligten in Frage gestellt; in § 3 Abs 2 der Vereinbarung verpflichtet sich der Verband [X.]ayerischer [X.]ezirke und die [X.]ayerische Krankenhausgesellschaft insoweit lediglich "darauf hinzuwirken, dass eine fachärztliche Leitung der [X.]sychiatrischen Institutsambulanz sichergestellt ist."

Die vom G[X.]A getroffenen Regelungen gemäß § 136b Abs 1 Satz 1 [X.] [X.][X.] V über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für nach § 108 [X.][X.] V zugelassene Krankenhäuser beziehen zwar die in [X.] erbrachten Leistungen ein. Daraus folgen aber keine bestimmten Mindestvorgaben zur personellen Ausstattung einer [X.]. In der "Richtlinie des Gemeinsamen [X.]undesausschusses über die Ausstattung der stationären Einrichtungen der [X.]sychiatrie und [X.]sychosomatik mit dem für die [X.]ehandlung erforderlichen therapeutischen [X.]ersonal gemäß § 136a Abs 2 Satz 1 [X.][X.] V" ([X.][X.][X.]-RL) werden Anforderungen für die vollstationäre, die teilstationäre und die stationsäquivalente Krankenhausbehandlung iS von § 39 Absatz 1 [X.][X.] V, nicht aber für die ambulante [X.]ehandlung in [X.] formuliert. Die [X.][X.][X.]-RL enthält zwar Vorgaben zur personellen Ausstattung auch von Tageskliniken, trifft dabei aber gerade keine Festlegungen bezogen auf die Leitung (vgl § 2 Abs 10 Spiegelstrich 4 [X.][X.][X.]-RL). Die in § 136a Abs 2a Satz 1 und 2 [X.][X.] V geregelte Vorgabe, nach der der Gemeinsame [X.]undesausschuss bis zum 31.12.2022 in einer Richtlinie nach Abs 2 Satz 1 ein [X.] sektorspezifisches Qualitätssicherungsverfahren für die ambulante psychotherapeutische Versorgung beschließt, ist soweit ersichtlich noch nicht umgesetzt worden.

All dies ändert aber nichts daran, dass erforderliche weitergehende Regelungen zu Qualitätsstandards für die Erbringung ambulanter psychiatrischer oder psychotherapeutischer Leistungen durch Krankenhäuser unter [X.]eachtung des Grundsatzes der Gewaltenteilung (Art 20 Abs 2 Satz 2 GG - s dazu [X.]VerfG [X.]eschluss vom 30.6.2015 - 2 [X.]vR 1282/11 - [X.]VerfGE 139, 321 Rd[X.]25 ff; vgl auch [X.][X.] Urteil vom 15.5.2019 - [X.] 6 [X.] 5/18 R - [X.][X.]E 128, 125 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]7 Rd[X.] 48) durch die dafür zuständigen Normgeber getroffen werden müssen. Ob Anforderungen an eine gesonderte ärztliche Leitung von [X.] gestellt werden sollten oder ob diese unter fachlichen Gesichtspunkten verzichtbar oder sogar kontraproduktiv wären, weil dadurch eine möglichst dezentral zu organisierende ambulante psychiatrische Versorgung unnötig erschwert würde (zu den mit dem [X.]etrieb von "[X.]" verbundenen Schwierigkeiten bei der [X.]ersonalsteuerung und der durch zu starre Mindestpersonalvorgaben begründeten Gefahr einer nachteiligen Veränderung der Versorgungsstrukturen vgl [X.] der Tragenden Gründe des [X.]eschlusses des G[X.]A vom 15.9.2022 <[X.]Anz AT 09.03.2023 [X.]4>, Anfügung des § 10 Abs 2 [X.] 4 [X.][X.][X.]-RL), ist eine gesundheitspolitische Frage, die entgegen der Auffassung des [X.]eklagten nicht ohne einen konkreten normativen Anknüpfungspunkt durch die Rechtsprechung im Wege der Rechtsfortbildung beantwortet werden kann.