Bundessozialgericht, Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 44/12 R

6. Senat | REWIS RS 2013, 4058

© Bundessozialgericht, Dirk Felmeden

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Gegenstand

Vertragsärztliche Versorgung - Berufsausübungsgemeinschaft - Anerkennung als Aufbaupraxis - Anspruch einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis - Erreichung des Fachgruppendurchschnitts binnen fünf Jahren - Vorliegen eines Härtefalls


Leitsatz

1. Eine Berufsausübungsgemeinschaft, die als solche schon längere Zeit an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, wird weder durch den Eintritt eines erst kurze Zeit vertragsärztlich tätigen Arztes noch durch eine Standortverlegung zu einer Aufbaupraxis im Sinne des Honorarverteilungsrechts.

2. Der Anspruch einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis, binnen fünf Jahren den Fachgruppendurchschnitt erreichen zu können, wird allein durch eine Regelung, dass Fallzahlerhöhungen erst im Folgejahr zu einer Höherbemessung des Regelleistungsvolumens führen, nicht rechtswidrig beeinträchtigt.

3. Die Anerkennung eines Härtefalls setzt neben der Existenzgefährdung der Praxis und einem bestehenden Sicherstellungsbedarf voraus, dass die maßgeblichen Umstände nicht von der Praxis zu vertreten sind.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des [X.] vom 22. Februar 2012 und des [X.] vom 6. Oktober 2010 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens für alle Rechtszüge.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt höheres Honorar für ihre Leistungen im Quartal [X.]I/2009.

2

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) aus Fachärzten für Radiologie; sie hält einen Computertomographen ([X.]) und einen Magnetresonanztomographen ([X.]) vor. Die [X.] war zunächst seit April 2001 vertragsärztlich tätig; nachdem den ihr angehörenden Ärzten ab dem 16.12.2003 die Zulassung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entzogen worden war, ist sie seit Ende Juni 2004 wieder vertragsärztlich tätig. Ihr gehörten seit 2001 und gehören auch wieder seit Ende Juni 2004 [X.] und [X.] an. Die [X.] hatte ihren Standort stets im [X.], bis 2003 in [X.], ab Mitte 2004 zunächst in [X.], ab Mai 2008 in M. und ab dem [X.] Zum 1.1.2008 trat Frau Dr. J. als weitere Partnerin in die [X.] ein; sie war bereits von 2005 an bis zum [X.] mit [X.] in Einzelpraxis in [X.]-U. ebenfalls im [X.] zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen; diese Zulassung hatte vom 1.7. bis 31.12.2007 geruht. Mit Bescheiden vom September 2009 erteilte die Beklagte den Mitgliedern der Klägerin jeweils mit (Rück-)Wirkung zum [X.] die Genehmigung zur Abrechnung von [X.] bzw [X.] bzw für Frau Dr. J. auch von Leistungen der diagnostischen Radiologie und der [X.]. Die Ärzte der [X.] waren vielfach außer in der vertragsärztlichen Versorgung auch für Krankenhäuser tätig.

3

Im Vorfeld der Verlegung des Standorts nach [X.] hatte die [X.] eine Korrespondenz mit der beklagten [X.] ([X.]). Diese teilte ihr mit Schreiben vom 2.10.2007 unter anderem mit, dass eine verbindliche Aussage zur Honorarverteilung im Folgejahr 2008 nicht möglich sei; sie könne Angaben nur insoweit machen, als sich an den jetzigen Bedingungen nichts grundlegend ändern würde. Die Klägerin werde an ihren Fallzahlen aus [X.] gemessen; letztendlich habe sie jedoch immer Anspruch auf die durchschnittliche Fallzahl ihrer Fachgruppe; wenn sie diese Grenze nicht überschreite, werde im Rahmen der Fallzahlbegrenzungsregelung keine Kürzung vorgenommen.

4

Die Beklagte wies der Klägerin mit Schreiben vom [X.] für das Quartal [X.]I/2009 ein [X.] ([X.]) von 3700,09 Euro zu. Dem lag die Multiplikation der [X.]-relevanten Fallzahl aus dem Quartal [X.]I/2008 - 90 Behandlungsfälle - mit dem arztgruppenspezifischen [X.] zugrunde, zuzüglich eines 10 %igen [X.]-Aufschlags. Mit Bescheiden vom [X.] und vom 8.10.2009 korrigierte sie das [X.] auf schließlich 5860,69 Euro; sie führte dazu aus, dass sich diese Erhöhung aus der Anpassung der [X.]e von Frau Dr. J., Herrn [X.] und Herrn [X.] entsprechend ihrer neuen Einstufung - in die Gruppe der Radiologen mit Vorhaltung von [X.] und [X.] - ergebe. Das Honorar für das Quartal [X.]I/2009 belief sich auf 9244,12 Euro; der Berechnung lag die vorjährige Zahl von 90 Fällen zugrunde; die Fallzahl der Klägerin im Quartal [X.]I/2009 belief sich indessen auf 371 Fälle.

5

Die Klägerin beanstandete mit ihrem Widerspruch, dass ihr Honorar unter Zugrundelegung eines [X.] nach der vorjährigen Zahl von nur 90 Behandlungsfällen bemessen werde, statt nach der in Wahrheit geleisteten Zahl von 371 Behandlungsfällen, was nach ihren Berechnungen einen Betrag von 40 600 Euro ergäbe. Nach Zurückweisung ihres Widerspruchs hat sie Klage erhoben. Das [X.] hat die Beklagte verurteilt, ihr [X.] für das Quartal [X.]I/2009 neu zu bemessen: Wegen des Hinzutritts von Frau Dr. J. zum 1.1.2008 sei die von der Klägerin geführte Praxis als sog [X.] mit Anspruch auf die Möglichkeit sofortigen Wachstums bis zum [X.] anzusehen; damit sei es unvereinbar, ihre steigenden Fallzahlen erst mit einjähriger Verzögerung zu berücksichtigen (Urteil vom 6.10.2010).

6

Gegen dieses Urteil haben sowohl die Klägerin als auch die Beklagte Berufung eingelegt. Vor dem L[X.] haben sie am [X.] einen Teilvergleich geschlossen und die Berufung der Klägerin übereinstimmend für erledigt erklärt ( diese hatte sich gegen Vorgaben des Bewertungsausschusses und deren Umsetzung im Honorarverteilungsvertrag gewandt, die später vom B[X.] mit Urteil vom 21.3.2012, B[X.]E 110, 258 = [X.]-2500 § 87a [X.] für rechtmäßig erklärt worden sind ). Die Beklagte, die ihre Berufung weitergeführt hat, hat beim L[X.] insoweit Erfolg gehabt, als dieses die Vorgaben für die Neubescheidung der Klägerin anders gefasst hat; im Übrigen hat es die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das L[X.] hat die von der Klägerin geführte Praxis - anders als das [X.] - nicht als [X.] angesehen; der Hinzutritt von Frau Dr. J. begründe keine neue Praxis. Die von der Klägerin geführte Praxis sei als (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis anzusehen, die die Möglichkeit haben müsse, binnen fünf Jahren durch [X.] den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe zu erreichen. Dieser [X.] dürfe nicht unverhältnismäßig und unvertretbar eingeschränkt werden. Dies sei aber der Fall, wenn eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des [X.] führe. Dadurch erhalte eine Praxis bzw ein Arzt für ihre/seine Fälle zunächst nahezu keine Vergütung, weil für die Fälle über das [X.] hinaus nur eine abgestaffelte Vergütung gezahlt werde. Dies genüge nicht dem vom B[X.] herausgestellten Erfordernis, dass unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit zu "effektiver Fallzahlerhöhung" haben müssten. Die Beklagte müsse unter Beachtung dieser Vorgaben ihren Honorarverteilungsvertrag ([X.]) durch Regelungen für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ergänzen und auf dieser Grundlage das Begehren der Klägerin nach höherem Honorar neu bescheiden (Urteil vom [X.]).

7

Gegen dieses Urteil haben sowohl die Klägerin als auch die Beklagte Revision eingelegt.

8

Die Klägerin macht geltend, die von ihr geführte Praxis müsse entgegen dem Berufungsurteil als [X.] anerkannt werden, wie das [X.] zutreffend ausgeführt habe. Sie habe ab dem 1.1.2008 eine neue Gestalt durch den Neueintritt von Frau Dr. J. bekommen, zumal diese ihre Qualifikationen für [X.], [X.] und [X.] in die Praxis eingebracht habe, was dem Übergang von einer Einzelpraxis in eine [X.] ähnele. Die Eigenschaft einer [X.] ergebe sich zudem aus der Verlegung ihres Standorts nach [X.] und ferner daraus, dass ihr erst dann - mit Bescheiden vom 7., 9. und 19.9.2009 - die [X.] und [X.]-Abrechnungsgenehmigungen ( für Frau Dr. J. auch die [X.]-Abrechnungsgenehmigung) erteilt worden seien. Jedenfalls müsse die Kumulation der genannten Faktoren zur Anerkennung als [X.] führen. Zu den [X.] im Sinne der Rechtsprechung des B[X.] gehörten nicht nur Anfängerpraxen, sondern auch solche, die sich neu formiert hätten. Angesichts der gravierenden Änderungen in der Praxis liege - in Anlehnung an den Tatbestand der [X.] im Abschnitt [X.] des [X.] - eine "Umwandlung der Kooperationsform" vor; überdies lägen - im Sinne der [X.] aaO [X.] - wegen der von ihr nicht zu vertretenden baulichen Verzögerungen "unverschuldete" Umstände vor. Die Gleichstellung sei schließlich auch deshalb geboten, weil sie ohne Weiteres alternativ den Weg eines Zulassungsverzichts und einer [X.] gemäß § 103 Abs 4 iVm Abs 6 Satz 2 [X.]B V ( hier und im Folgenden jeweils in der im Quartal [X.]I/2009 geltenden Fassung ) hätte wählen können, dann wäre sie als Neupraxis behandelt worden.

9

Werde sie nicht als [X.] anerkannt, so sei sie aber jedenfalls eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis; auch dann müssten die tatsächlichen Fallzahlen im hier betroffenen Quartal [X.]I/2009 ihrer Honorierung zugrunde gelegt werden. Zwar könne der Anspruch, das Honorar durch [X.] bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können, für die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen, die keine [X.] seien, auf fünf Jahre gestreckt werden; eine solche Regelung müsse aber normativ erfolgen, dazu gebe es im [X.] der beklagten [X.] bisher keine Bestimmung. Der [X.] bestehe originär; solange er nicht ausgestaltet sei, bestehe er auch für die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen ohne Beschränkung, dh im Sinne eines Anspruchs auf die Möglichkeit sofortiger Steigerung bis zum Durchschnitt der Fachgruppe. Mit diesem Anspruch sei die Regelung, dass [X.] sich erst nach einem Jahr für den Arzt honorarerhöhend auswirkten, nicht vereinbar. Eine Neubescheidung könne nicht damit begründet werden, dass der Anspruch auf die sofortige [X.] durch nachträgliche Regelungen auf fünf Jahre gestreckt werden könne; eine solche rückwirkende Streckung wäre unzulässig.
Die Regelung, dass eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des [X.] führe, halte sich zudem nicht im Rahmen der gesetzlichen Regelungen über zulässige Zielsetzungen. Wie sich aus §§ 85 Abs 4 Satz 6 bis 8, 87b Abs 2 Satz 1, 87b Abs 3 Satz 2 [X.] 4 [X.]B V ergebe und auch in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck komme, müssten die Regelungen darauf gerichtet sein, eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern. Eine solche Ausrichtung liege dem sog einjährigen Moratorium nicht zugrunde.
Das Ergebnis, dass die Klägerin Anspruch darauf habe, sogleich durch [X.] ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können, folge ferner aus dem Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007. Diesem Schreiben sei eine Zusicherung im Sinne der Zuerkennung eines unbeschränkten [X.]s zu entnehmen, wie dessen Schlusssatz ( "Letztendlich haben Sie jedoch immer Anspruch auf die durchschnittliche Fallzahl") klarstelle. Mit der Wendung "immer Anspruch" habe die Beklagte zum Ausdruck gebracht, dass sie ihr die [X.] unabhängig von der künftigen Gestaltung der Honorarverteilung und ohne Einschränkung in zeitlicher oder mengenmäßiger Hinsicht garantiere. Der [X.] sei bei Abfassung des Schreibens klar gewesen, dass ihr Schreiben eine wesentliche Grundlage für die Investitionsentscheidung sein werde, die sie - die Klägerin - dann im Umfang von [X.] ins Werk gesetzt habe.
Für das Ergebnis, ihr für alle Behandlungsfälle des Quartals [X.]I/2009 angemessenes Honorar zu gewähren - und nicht nur nach Maßgabe der Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal -, spreche auch, dass dies bei überschlägiger Betrachtung die Gesamtvergütung nicht zusätzlich belaste, vielmehr "vergütungsneutral" sei. Der Vergütung dieser Behandlungsfälle bei ihr stünden entsprechende Einsparungen bei anderen Ärzten, deren Patienten zu ihr gewechselt hätten, gegenüber. [X.] an sie könnten auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit problematisch sein, weil Radiologen ohnehin nur jeweils auf Überweisung handelten.
Ferner sei auf § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 [X.]B V hinzuweisen, wonach bei "außergewöhnlicher Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten" - wie dies bei ihr der Fall gewesen sei - von der Abstaffelung der Vergütung für die das [X.] übersteigende [X.] abgesehen werden könne.
Schließlich sei jedenfalls ein Härtefall im Sinne der Rechtsprechung des B[X.] gegeben. Die Voraussetzungen der Existenzgefährdung und des [X.] lägen vor. Sie sei die einzige Praxis innerhalb des [X.] mit dem Angebot von [X.] und [X.] - zudem einschließlich Angio-[X.] -. Die drohende Existenzgefährdung sei durch die von ihr erwirkten sozialgerichtlichen einstweiligen Anordnungen belegt. Sie - die Klägerin - darauf zu verweisen, sich mit einer Vergütung von weniger als 10 % für diejenigen [X.]n zu begnügen, die über das [X.] hinausgingen, sei unzumutbar; [X.] seien nicht erfolgt. Schließlich liege eine Härte auch deshalb vor, weil sie aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 2.10.2007 die Berücksichtigung der Besonderheiten ihrer Neugründung habe erwarten können.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom [X.] zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom 6.10.2010 zurückzuweisen
sowie die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom [X.] und des [X.] vom 6.10.2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen sowie die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Die Beklagte sieht ebenso wie das L[X.] die von der Klägerin geführten Praxis nicht als [X.]. Diese ergebe sich weder aus dem Hinzutritt von Frau Dr. J. zum 1.1.2008 noch aus der Verlegung des Standorts der Praxis, der innerhalb desselben [X.] verblieben sei. Auch liege keine Praxisneugründung im Sinne der Regelungen des [X.] vor. Die von der Klägerin geführte Praxis stelle eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis dar, die Anspruch auf Wachstum bis zum [X.] nur binnen fünf Jahren habe. Dieser Anspruch könne ausgestaltet werden, und zwar auch mit einer Regelung, dass eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des [X.] führe. Die Steigerungsmöglichkeit müsse zwar effektiv und realistisch, aber nicht kontinuierlich sein; sie dürfe während eines gewissen Zeitraums vollständig ausbleiben, solange das Wachstum bis zum [X.] binnen fünf Jahren möglich bleibe. Dies sei hier der Fall gewesen. Die Klägerin habe ihre Fallzahl bereits zum Quartal IV/2010 um ca 2300 Fälle erhöht, also bereits innerhalb von fünf Quartalen. Deshalb bestehe kein [X.] und keine Grundlage für eine Verurteilung zur Neubescheidung. Auch nach den Regelungen des [X.] könne die Klägerin kein höheres Honorar beanspruchen; [X.] und [X.] des Teils [X.] des [X.] griffen nicht ein. Ferner habe keine Zusicherung vorgelegen, wie das [X.] und das L[X.] zutreffend ausgeführt hätten. Schließlich sei auch kein Härtefall gegeben: Gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur seien nicht ersichtlich. Auch eine Existenzgefährdung dürfte zu verneinen sein; der Hinweis der Klägerin auf die sozialgerichtlichen einstweiligen Anordnungen verfange nicht; das L[X.] habe keine Existenzgefährdung angenommen, sondern lediglich eine Güterabwägung vorgenommen.

Entscheidungsgründe

Die Revision der [X.]lägerin hat keinen Erfolg. Auf die Revision der Beklagten sind die Urteile des [X.] und des [X.] aufzuheben, und die [X.]lage ist abzuweisen. Der angefochtene Bescheid über das [X.] der [X.]lägerin im Quartal [X.]I/2009 ist rechtmäßig.

Rechtsgrundlage sind Regelungen, die der [X.] auf der Grundlage des § 87b Abs 2 und 3 iVm Abs 4 Sätze 1 und 2 [X.]B V (in der Fassung des [X.] vom [X.], [X.]) normierte. Nach § 87b Abs 4 Sätze 1 und 2 [X.]B V hatte der [X.] das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach den Abs 2 und 3 sowie Vorgaben zur Umsetzung von Abs 2 Satz 3 zu bestimmen. Nach dem Scheitern einer Einigung im [X.] schuf der erweiterte Bewertungsausschuss - E[X.] - (§ 87 Abs 4 [X.]B V) durch Beschluss vom 27./28.8.2008 ([X.], [X.] - insoweit nicht geändert durch die nachfolgenden [X.] vom 17.9.2008, [X.], [X.] iVm 2607, und vom 23.10.2008, [X.], [X.], sowie nur redaktionell überarbeitet durch Änderungsbeschluss vom [X.], [X.] 2009, [X.]) im Teil [X.] 3.2.1, 3.4 und 3.5 sog Basisregelungen: Diese sahen vor, dass für die Bemessung des [X.] die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend war ([X.] 3.2.1 Satz 2), weiterhin, dass bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % eine Abstaffelung des [X.] stattzufinden hat (aaO Satz 3) und dass Ausnahmen hiervon bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geregelt werden können (aaO [X.] 3.4). Ferner war geregelt, dass die [X.] zusammen mit den [X.]rankenkassen im Gesamtvertrag ergänzende Regelungen für Neuzulassungen und [X.]ooperationsumwandlungen "zur Sicherung einer angemessenen Vergütung" gesamtvertraglich beschließen können (aaO Teil H [X.] 5). Die Gesamtvertragspartner im Bezirk der beklagten [X.] konzentrierten sich bei der Ausformung des [X.] darauf, in dessen Abschnitt [X.] in [X.] 3.2.1, 3.4 und 3.5 die zwingenden Bundesregelungen des dortigen Teils [X.] 3.2.1, 3.4 und 3.5 zu wiederholen. Sie trafen nur wenige ergänzende Regelungen im Sinne von Teil H [X.] 5 (vgl dazu unten Rd[X.] 57 ff); sie schufen keine ergänzenden Regelungen, die speziell auf Aufbau- und/oder sonstige unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausgerichtet waren.

Diese Regelungen des E[X.], deren wortlautgerechte Umsetzung in den angefochtenen Bescheiden der Beklagten von der [X.]lägerin nicht in Frage gestellt wird, waren nicht zu beanstanden und unterlagen auch keinen Anwendungseinschränkungen im vorliegenden Fall. Die Ansicht der [X.]lägerin, die von ihr geführte Praxis sei für das Quartal [X.]I/2009 noch als [X.] zu behandeln und habe demgemäß Anspruch darauf, sogleich durch Fallzahlerhöhungen Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe zu erhalten, ist unzutreffend (unten 1.). Sie war vielmehr nur eine (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, deren sog Anspruch auf Honorarsteigerung bis zum [X.] dem Vorbehalt unterliegt, dass dies binnen [X.]n möglich sein muss; dabei darf ein Moratorium von einem Jahr für Fallzahlerhöhungen festgelegt werden, wie dies nach den [X.]-Regelungen der Fall war (unten 2.). Das "Zusicherungs"-Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007 kann das Begehren der [X.]lägerin nicht stützen (unten 3.). Nach alledem könnte ein Anspruch auf höheres Honorar nur nach Maßgabe von [X.] in Betracht kommen, deren Voraussetzungen aber nicht gegeben sind (unten 4.).

1. Die von der [X.]lägerin geführte Praxis erfüllte im Quartal [X.]I/2009 nicht die Voraussetzungen einer [X.] und hatte daher keinen Anspruch darauf, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können.

a) Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der [X.] zu erreichen (stRspr, zusammenfassend B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 23-33 und [X.] 50 Rd[X.] 14-16, jeweils mwN; vgl auch Senatsurteil vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R - Rd[X.] 49, zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.] vorgesehen). Dem Vertragsarzt muss - wegen seines Rechts auf berufliche Entfaltung unter Berücksichtigung der sog [X.] - die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Daher ist allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum [X.] der Fachgruppe aufzuschließen und damit ihre Praxis zu einer mit typischen Umsätzen auszubauen (stRspr, [X.] B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 50 Rd[X.] 14; B[X.] vom [X.], aaO Rd[X.] 49).

Dies hat der Senat in zeitlicher Hinsicht dahingehend konkretisiert, dass Praxen in der Aufbauphase - die auf einen Zeitraum von drei, vier oder [X.]n bemessen werden kann - die Steigerung ihres Honorars auf den [X.] sofort möglich sein muss, während dies anderen, noch nach der Aufbauphase unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen jedenfalls innerhalb von [X.]n ermöglicht werden muss (B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 50 Rd[X.] 15 mwN). Die Bemessung des Zeitraums der Aufbauphase erfolgt im [X.] durch dessen Vertragspartner bzw in der Satzung über die Honorarverteilung durch die [X.] (vgl hierzu B[X.]E 92, 10 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 5, Rd[X.] 23 mwN).

Zu diesen Grundsätzen hat der Senat weiterhin darauf hingewiesen, dass solche Honorarsteigerungen jedenfalls durch Fallzahlerhöhungen möglich sein müssen, während er dies für Honorarsteigerungen durch Fallwerterhöhungen offengelassen hat (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 27; ebenso B[X.] vom [X.], aaO Rd[X.] 52).

Die Weitergeltung dieser Grundsätze ist durch das Inkrafttreten der verpflichtenden Vorgabe, Regelleistungsvolumina vorzusehen (§ 85 Abs 4 Sätze 6 und 7 [X.]B V iVm der Übergangsregelung des [X.] vom 29.10.2004 <[X.] 2004, A 3129>), nicht in Frage gestellt worden. Dies hat der Senat in seinem Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R - klargestellt (Rd[X.] 50 f ). Schon im Senatsurteil vom 3.2.2010 ( B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 50 ) ist angelegt, dass die genannten Grundsätze unabhängig von der Art der Honorarverteilungsregelungen gelten (aaO Rd[X.] 16: "… zielt nicht auf bestimmte Honorarverteilungsregelungen, sondern auf das Ergebnis der Honorarverteilung"). Im Urteil vom [X.] ist weiterhin ausgeführt, dass die Schutzbedürftigkeit der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen unabhängig von der Art der Honorarverteilungsregelungen besteht (aaO Rd[X.] 50 ).

Die dargestellten Grundsätze haben auch im Zeitraum 2009-2011, in dem die Honorarverteilung durch die Regelungen des § 87b [X.]B V iVm den Vorgaben des [X.] geprägt war (vgl oben Rd[X.] 14), weiterhin Geltung ( so [X.] auch [X.] in Hauck/[X.], [X.]B V, [X.] § 87b - Stand Oktober 2009 - Rd[X.] 96-98). Dies folgt insbesondere daraus, dass sich der sog [X.] für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen - vor allem - auf den Grundsatz der [X.] und damit auf Art 3 Abs 1 und 12 Abs 1 GG stützt; dadurch kommt ihm sowohl gegenüber Landes- als auch gegenüber Bundesrecht Geltungskraft zu, sodass er auch gegenüber der Rechtssetzung des [X.] Wirkung entfaltet und bei der Auslegung der von diesem geschaffenen Rechtsnormen zu beachten ist. Dieses Ergebnis stimmt auch mit der Aussage im Senatsurteil vom 3.2.2010 ( [X.] 4-2500 § 85 [X.] 50 ) überein, dass Beschlüsse des [X.] für sich genommen keine Benachteiligung von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen bzw von [X.] rechtfertigen können (aaO Rd[X.] 25).

b) Eine [X.] im Sinne dieser Grundsätze - mit dem Anspruch, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können - ist die von der [X.]lägerin geführte Praxis im Quartal [X.]I/2009 nicht mehr gewesen.

Die genaue Bestimmung des Zeitraums des Aufbaus einer Praxis, bei der es sich um eine Erstzulassung - sog [X.] - oder um eine Neuzulassung nach vorheriger vertragsärztlicher Tätigkeit in einem anderen Planungsbereich handeln kann, ist der Regelung im Honorarverteilungsmaßstab der [X.] - bzw im [X.] zwischen der [X.] und den [X.]rankenkassen - vorbehalten. Es kann festgelegt werden, ob der Anspruch auf sofortige Honorarsteigerung bis zum [X.] der [X.] für einen Zeitraum von drei, vier oder [X.]n bestehen soll.

Ob eine solche Regelung im vorliegenden Fall bestanden hat, ist nicht entscheidungsrelevant; denn die [X.]lägerin war im Quartal [X.]I/2009 auch bei Zugrundelegung des maximal möglichen Zeitraums von [X.]n keine [X.] mehr: Die [X.]lägerin nimmt seit Ende Juni 2004 (nachdem [X.] und [X.] ab dem 16.12.2003 wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugelassen waren) mit erneuter Genehmigung durch den Zulassungsausschuss als Gemeinschaftspraxis an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Damit war die [X.]lägerin im Quartal [X.]I/2009 bereits mehr als [X.] lang vertragsärztlich tätig, sodass die von ihr geführte Praxis in diesem Quartal nicht mehr als [X.] angesehen werden kann.

c) Für den unter dem Gesichtspunkt der [X.] maßgeblichen Zeitpunkt kann nicht auf einen späteren Zeitpunkt als Mitte 2004 abgestellt werden. Hierfür kommen weder (aa) der Eintritt von Frau Dr. J. in die [X.] (1.1.2008) noch ([X.]) die Verlegung des Standorts mit Neuformierung der Praxis (Ende Juli 2009) noch ([X.]) die Erteilung der Abrechnungsgenehmigungen (vom September 2009 mit Wirkung ab dem [X.]) in Betracht.

aa) Der Eintritt eines weiteren Arztes in eine [X.] stellt keine Neuaufnahme vertragsärztlicher Tätigkeit dar.

(1) Bei der Neuformierung einer [X.] durch Austritt oder Neueintritt eines Partners geht der Senat entsprechend der Rechtsprechung des [X.] davon aus, dass die [X.] und die Partnerschaftsgesellschaft und gleichermaßen auch die [X.] unverändert fortbesteht (B[X.] [X.] 4-1500 § 141 [X.] 1 Rd[X.] 17; B[X.] vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 39/11 R - Rd[X.] 19; B[X.] vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 41/11 R - Rd[X.] 18; B[X.] vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 42/11 R - Rd[X.] 17; B[X.] vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 44/11 R - Rd[X.] 14; entsprechend der [X.]-Rspr, vgl [X.] [X.] vom 2.12.2010 - [X.]/10 - [X.]Z 187, 344 = NJW 2011, 615, Rd[X.] 13: "Der Wechsel der Gesellschafter der GbR ist … kein Fall einer Rechtsnachfolge, weil Schuldnerin … die GbR ist und ihre Stellung als Schuldnerin durch den Wechsel der Gesellschafter keine Änderung erfährt"; ebenso ferner [X.] vom 24.2.2011 - [X.]/10 - NJW 2011, 1449 Rd[X.] 16 ff). Dies gilt beim Eintritt eines neuen Partners unabhängig davon, wie lange dieser schon praktiziert hat. Eine [X.] kann sich nicht durch Aufnahme eines jungen Partners "verjüngen" und so die Eigenschaft als [X.] länger als [X.] - oder gar durch regelmäßige Neueintritte junger Partner fortwährend - behalten. Vielmehr müssen sich auf der Grundlage der zitierten Rechtsprechung des Senats und des [X.] die [X.] und der Neueintretende darüber im [X.]laren sein, dass dieser sich durch den Eintritt in die [X.] in diese einbindet. Damit kann der Verlust von bestimmten Vorteilen verbunden sein, wie etwa der bisherigen Position seiner Einzelpraxis als [X.], wenn nämlich die [X.], in die er eintritt, keine [X.] mehr ist.

(2) Nach diesen Grundsätzen bewirkte der Eintritt von Frau Dr. J. in die von der [X.]lägerin geführte Praxis keine Neugründung im Sinne einer [X.]. Daran ändert das von der [X.]lägerin vorgebrachte Argument nichts, sie hätte ohne Weiteres alternativ den Weg eines Zulassungsverzichts und einer [X.] gemäß § 103 Abs 4 iVm Abs 6 Satz 2 [X.]B V wählen können, wonach das Vorliegen einer Neuzulassung - und damit einer [X.] - unzweifelhaft gewesen wäre. Ein solcher nur hypothetisch möglicher Geschehensablauf, der nicht real beschritten wurde, kommt als Basis für eine Ausnahme vom Grundsatz der [X.]ontinuität der [X.] nicht in Betracht.

(3) Der Eintritt einer Ärztin in eine [X.] gibt keinen Anlass zur Erörterung anders gelagerter [X.]onstellationen, wie [X.], ob die Rechte des Eintretenden aus der Eigenschaft seiner bisherigen Einzelpraxis als [X.] dann weiter wirken könnten, wenn er - indem er sich mit anderen Einzelpraxisinhabern zusammenschließt - erst die [X.] zur Entstehung bringt, oder, ob bei Austritt aller bisherigen Partner - und dadurch Umwandlung der [X.] in Einzelpraxen - neue [X.] entstehen können, oder, ob bei Ein- oder Austritt iVm der förmlichen Auflösung und Neuschaffung der [X.] eine [X.] anzunehmen wäre.

(4) Die Frage, ob bzw in welcher Weise bei Eintritt eines Arztes in eine [X.] die ihr zuzurechnende, für das [X.] maßgebende Fallzahl zu berechnen ist, bedarf hier - für das Quartal [X.]I/2009 nach dem Neueintritt zum 1.1.2008 - keiner näheren Erörterung. Die [X.] wird allerdings im [X.] nach dem Eintritt eines Arztes in eine [X.] das [X.] für die [X.] nicht allein nach deren Fallzahl im jeweiligen Vorjahresquartal berechnen dürfen, sondern eine zusätzliche Fallzahl für das neu eintretende Mitglied berücksichtigen müssen - was [X.] entweder durch eine Erhöhung der Fallzahl der [X.] entsprechend dem [X.] in der [X.] oder durch Hinzurechnung der vom Eintretenden zuvor erbrachten Fallzahlen erfolgen kann und was evtl normativ-schematisch durch die [X.] vorgegeben oder an der Gestaltung des konkreten Falles ausgerichtet werden kann -. Das bedarf jedoch keiner Vertiefung, weil Frau Dr. J. bereits am 1.1.2008 in die [X.] eingetreten war und damals - da noch keine Fallzahlbegrenzungen wie ab dem 1.1.2009 in [X.] waren - die Fallzahl der [X.] sogleich vergütungswirksam steigern konnte. Die von ihr erarbeiteten Fallzahlen flossen auch in die Vergütungsberechnungen ab dem Quartal I/2009 ein, ab dem die Fallzahlen des jeweiligen Vorjahresquartals maßgebend wurden. Ein Defizit bei der Berücksichtigung der von ihr erarbeiteten Fallzahl bestand also nicht. Daher waren keine Sonderregelungen zur Berücksichtigung zusätzlich von ihr geleisteter Behandlungsfälle erforderlich.

[X.]) Auch die Verlegung des Standorts der von der [X.]lägerin geführten Praxis und deren grundlegend neue Ausstattung - Ende Juli 2009 - hat nicht zur Folge, dass die [X.]lägerin erneut als [X.] zu behandeln war. Denn Standortverlegungen innerhalb desselben [X.] lassen den [X.] unberührt (vgl [X.] B[X.] [X.] 3-2500 § 103 [X.] 3 S 25 oben; B[X.]E 99, 218 = [X.] 4-2500 § 103 [X.] 3, Rd[X.] 17 mwN).

Die Verlegung des Praxisstandorts erfolgte hier innerhalb desselben [X.]. Alle Praxissitze der [X.]lägerin - O., D., [X.], M., [X.] liegen im Planungsbereich D.-D. [X.] kommt auch nicht dann eine andere Qualität zu, wenn für die Neueinrichtung der Praxis erhebliche Investitionen vorgenommen werden (zum Investitionsvolumen von [X.] die Darstellung des [X.] Marburg im Urteil vom 6.10.2010 - [X.] [X.] 189/10 - S 6).

[X.]) Schließlich kann die [X.]lägerin die Eigenschaft einer [X.] auch nicht damit begründen, dass den für sie tätigen Ärzten mit Wirkung ab dem [X.] (neue) Abrechnungsgenehmigungen erteilt wurden. Zwar erlangt eine radiologische Praxis, deren Ärzte Genehmigungen [X.] zur Abrechnung von [X.] bzw [X.] und evtl zudem für Leistungen der diagnostischen Radiologie und der [X.] erhalten - wie bei der [X.]lägerin geschehen -, dadurch zusätzliche Attraktivität (was die Zuerkennung höherer [X.] nach sich ziehen kann, vgl dazu Bescheid der Beklagten vom 8.10.2009). Rechtlich indessen ändert sich ihre Gestalt aber nicht. Sie bleibt rechtlich dieselbe [X.] wie zuvor ( vgl oben aa = Rd[X.] 27); der von der [X.]lägerin gezogene Vergleich mit dem Übergang von einer Einzelpraxis zu einer [X.] ist nicht zutreffend. Mithin ist ein rechtlicher Ansatzpunkt für eine Bewertung als [X.] nicht gegeben.

2. Da die von der [X.]lägerin geführte Praxis im Quartal [X.]I/2009 mithin keine [X.] war, war sie nur eine (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, die gemäß der unter 1.a) dargestellten Rechtsprechung ebenfalls Anspruch auf die Möglichkeit des Wachstums bis zum [X.] hat, aber unter dem Vorbehalt, dass dafür ein Zeitraum von [X.]n zur Verfügung steht.

a) Wie oben dargestellt (vgl oben Rd[X.] 14), war Bestandteil der Regelungen des E[X.] - und inhaltsgleich auch Bestandteil der Vorschriften des [X.] - die Bestimmung, dass für die Bemessung des [X.] die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend war ([X.] 3.2.1 Satz 2 - hier und im Folgenden ohne Zusatz-Angabe, weil mit gleicher Nummerierung in den Regelungen des [X.] und im [X.] enthalten), weiterhin, dass bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % eine Abstaffelung des [X.] stattzufinden hat (aaO Satz 3) und dass Ausnahmen hiervon bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geregelt werden können (aaO [X.] 3.4).

Das in [X.] 3.2.1 Satz 2 normierte sog einjährige Moratorium ( zu diesem Begriff vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 33) hat seine Grundlage in der Sonderregelung des § 87b Abs 4 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 2 [X.]B V, wonach der [X.] zu Vorgaben für den Inhalt der [X.] und zur Bestimmung des Verfahrens für deren Berechnung ermächtigt ist. Der [X.] hat dabei ein gewisses Maß an Gestaltungsfreiheit, wie der Senat mehrfach im Zusammenhang mit anderen ihm eingeräumten [X.] ausgesprochen hat ( stRspr, vgl [X.] B[X.]E 105, 236 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 53, Rd[X.] 21 ff, 26, 29; B[X.]E 106, 56 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 54, Rd[X.] 20 f; vgl auch B[X.] vom 9.5.2012 - [X.] [X.] 30/11 R - Juris Rd[X.] 23 f und B[X.]E 111, 114 = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 26, Rd[X.] 28; vgl ferner B[X.] vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - zur Veröffentlichung in [X.] 4-2500 § 85 [X.] 73 vorgesehen = Rd[X.] 29).

§ 87b Abs 4 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 2 [X.]B V scheidet als Rechtsgrundlage für die Regelung der [X.] 3.2.1 Satz 2 über das einjährige Moratorium nicht etwa deshalb aus, weil das Moratorium mit diversen Vorgaben der §§ 85 ff [X.]B V nicht vereinbar sei bzw jedenfalls einschränkend ausgelegt werden müsse: Entgegen der Ansicht der [X.]lägerin ist die Ausgestaltung der Regelungen für die [X.] nicht auf die Zielsetzung der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes beschränkt, wie sie unter Anführung von § 85 Abs 4 Satz 6 und § 87b Abs 2 Satz 1 [X.]B V geltend macht. Der Benennung dieses Normzwecks in diesen Regelungen kommt kein Ausschließlichkeitscharakter in dem Sinne zu, dass allein diese Zielsetzung bei der Ausgestaltung der Regelungen für die [X.] verfolgt werden dürfte. Eine solche Eingrenzung kann den Gesetzesvorschriften nicht entnommen werden und würde diese im Übrigen wegen der strengen Anforderungen an das Vorliegen einer übermäßigen Ausdehnung auch weitgehend funktionslos machen ( zu diesen Anforderungen vgl die Rspr-Zusammenfassung bei [X.] in [X.], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, [X.]ap 13 Rd[X.] 312 ff, 314). Vielmehr ist der [X.] frei, bei der Ausgestaltung der Regelungen für die [X.] auch andere legitime Ziele zu verfolgen, wie [X.] die Anreize für Fallzahlvermehrungen zur Honorarsteigerung zu mindern und dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren sowie die [X.]alkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern ( vgl hierzu die B[X.]-Rspr zu den Individualbudgets, [X.] B[X.]E 92, 10 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 5, Rd[X.] 10 mwN; ebenso zu den [X.] B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 68 Rd[X.] 37 und [X.] 70 Rd[X.] 29; vgl auch B[X.] vom [X.] - [X.] [X.] 32/12 R - Rd[X.] 19 am Ende betr ergänzende Regelungen).

b) Unter Berücksichtigung dieser zulässigen Ziele darf der Anspruch der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen auf Wachstum binnen [X.]n näher ausgestaltet werden. Dies schließt auch die Befugnis ein, das [X.] nach der vorjährigen geringeren Fallzahl zu bemessen und somit den [X.] einem einjährigen Moratorium zu unterwerfen, wie dies der E[X.] und die beklagte [X.] im Zusammenwirken mit ihren Vertragspartnern vorgesehen haben. Dies ergibt sich aus der Rechtsprechung des Senats zu dem sog [X.] unterdurchschnittlich abrechnender Praxen, denen die Steigerung ihres Honorars bis zum [X.] der Fachgruppe binnen [X.]n möglich sein muss.

Der Senat hat ausgeführt, dass es für diesen [X.] nicht ausreicht, den [X.] irgendwie und irgendwann erreichen zu können, sondern dass es ihnen vielmehr möglich sein muss, die Steigerung bis zum Durchschnitt "in effektiver Weise" und in "realistischer Weise" zu erreichen ( B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 32 und 33 am Ende; vgl auch B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 50 Rd[X.] 18). Dies erfordert allerdings nicht die Möglichkeit kontinuierlicher Steigerung, sondern es kommt lediglich auf das Ergebnis - die Möglichkeit, den [X.] zu erreichen - an ( B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 32; [X.] 4-2500 § 85 [X.] 50 Rd[X.] 16). Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz müssen nicht von jeder Begrenzung des [X.] verschont werden ( B[X.]E 92, 10 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 5, Rd[X.] 20 = Juris Rd[X.] 27). Ein Anspruch darauf, dass die Gesamtzahl der in einem Quartal behandelten Fälle jeweils sogleich dem [X.] für dieses Quartal zugrunde gelegt wird, besteht nicht. Bestimmungen, die ein Honorarwachstum innerhalb eines gewissen Zeitraums unterbinden, sind nicht ausgeschlossen ( B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 32), sofern die Praxen in der nach Ablauf des Moratoriums verbleibenden Zeit noch die "effektive, dh realistische, Möglichkeit" haben, den [X.] zu erreichen ( B[X.] aaO Rd[X.] 33).

Bei Zugrundelegung dieses Maßstabs ist die Regelung der [X.] 3.2.1 Satz 2 (inhaltsgleich in der Übergangsregelung des E[X.] wie im [X.]) nicht zu beanstanden. Die Bestimmung, dass für die Bemessung des [X.] die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend ist, hält sich in dem beschriebenen zulässigen Rahmen.

aa) Die Wirkungsweise dieser Regelung ist dadurch gekennzeichnet, dass Behandlungsfälle, die über die dem [X.] zugrunde liegende vorjährige Fallzahl hinausgehen, eine "das [X.] überschreitende [X.]" darstellen und nur "mit abgestaffelten Preisen zu vergüten" sind (Zitat aus § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1, inhaltsgleich mit § 85 Abs 4 Satz 8 [X.]B V). Diese Behandlungsfälle führen gemäß [X.] 3.2.1 Satz 2 erst im Folgejahr zur Vergrößerung des [X.] und verzögern somit die Möglichkeit einer Praxis, durch Fallzahlerhöhungen den [X.] der Fachgruppe zu erreichen. Da sie dies aber nur verzögern und, auf die Gesamtzeit der [X.] gesehen, weder rechtlich noch faktisch verhindern, stellen sie im Sinne der Terminologie des B[X.] ([X.] 4-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 32 f) ein nur vorübergehend wirkendes Moratorium dar, das insgesamt gesehen die Möglichkeit, den [X.] der Fachgruppe zu erreichen, nicht in Frage stellt und deshalb rechtlich nicht beanstandet werden kann.

[X.]) Die Regelung, die eine Steigerung des vertragsärztlichen Umsatzes durch Fallzahlerhöhungen für ein ganzes Jahr weitgehend ausschließt, kann nicht als "unvertretbare und unverhältnismäßige" Beschränkung des [X.] der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen - oder gar generell der Honoraransprüche der Ärzte - bewertet werden, wie das [X.] meint. Diese Bewertung des [X.] berücksichtigt nicht die Senatsrechtsprechung, die - beginnend im Jahr 1998 - es grundsätzlich gebilligt hat, bei langjährig betriebenen und etablierten Praxen davon auszugehen, dass [X.] und Behandlungsweise nach Abschluss der Aufbauphase über einen längeren Zeitraum konstant bleiben und sich Schwankungen im Leistungsverhalten nur in begrenztem Ausmaß ergeben (vgl [X.] B[X.]E 83, 52, 57 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 28 S 206; B[X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.] 44 S 364 f; B[X.]E 89, 173, 180 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 45 S 375 f).

Davon ausgehend, dass eine Praxis grundsätzlich eine Zeit lang an ihrem Praxis- und Honorierungsumfang festgehalten werden darf, ist das Moratorium von einem Jahr, soweit es nach Abschluss der Aufbauphase greift, nicht zu beanstanden. [X.] ergeben sich auch nicht bei Berücksichtigung des [X.]s unterdurchschnittlich abrechnender Praxen. Dem Arzt bleibt es unbenommen, mit seiner Praxis durch eine Fallzahlsteigerung ein höheres [X.] für das Folgejahr zu erzielen und so - wie es den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen möglich sein muss - im Gesamtzeitraum von [X.]n den [X.] der Fachgruppe zu erreichen. Im Übrigen teilt der Senat die Bewertung der Regelungen durch das [X.] als unvertretbar und unverhältnismäßig auch deshalb nicht, weil das Berufungsgericht dabei nur eine isolierte Betrachtung des Instruments des [X.] und seiner Wirkungen vorgenommen hat und nicht, wie es erforderlich wäre, auch die weiteren Honorarregelungen für Sonderfälle in den Blick genommen hat. So ist zu beachten, dass im Allgemeinen auch Honorarregelungen für den Umgang mit sog Härtefällen bestehen, bzw, dass bei Fehlen einer ausdrücklichen [X.] diese in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren ist (B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 66 Rd[X.] 28-30; B[X.] MedR 2012, 413 Rd[X.] 19). Bei [X.] (zu dieser vgl unten Rd[X.] 51 ff) kann die Bestimmung, die einen Mehrverdienst durch Fallzahlerhöhungen für ein ganzes Jahr weitgehend ausschließt, zumal deshalb nicht als "unvertretbar und unverhältnismäßig" bewertet werden, weil die [X.] gerade die Funktion hat, unverhältnismäßigen Nachteilen vorzubeugen, was insbesondere für atypische [X.]onstellationen von Bedeutung ist.

[X.]) Die Entwicklung der Praxis der [X.]lägerin belegt, dass trotz des einjährigen Moratoriums das Erreichen des Durchschnitts durchaus innerhalb von [X.]n möglich war. Sie hatte ihre Fallzahl, wie sie selbst angibt, innerhalb der recht kurzen Zeitspanne vom Quartal [X.]I/2009 ([X.] und für das [X.] anerkannt 90 Fälle) bis zum [X.] (real 2827 und anerkannt 2427 Fälle) um 2450 bzw 2300 Fälle steigern und zugleich ihre Honorareinnahmen von ca 9600 auf ca 111 500 Euro im Quartal erhöhen können. Damit war sie ausgehend von einer Fallzahl, die weniger als 10 % des [X.]s betragen hatte (371 bzw 90 Fälle im Vergleich zum Durchschnitt mit 1242 Fällen je Arzt, was für eine [X.] aus drei Ärzten 3726 Fälle ergibt), in dem kurzen Zeitraum von eineinviertel Jahren schon recht nahe an die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe der Radiologen herangekommen (zur Zahl von 1242 Fällen je Arzt in [X.] im Zeitraum der [X.]/2009 bis I/2012 vgl [X.]ÄBV, Honorarbericht im [X.] mit dem Link http://www.radiologen-foren.de/rwf/node/863).

c) Die Regelung der [X.] 3.2.1 Satz 2 über das einjährige Moratorium für die Vergütung erhöhter Fallzahlen ist entgegen der Ansicht der [X.]lägerin ferner nicht mit den gesetzlichen Bestimmungen unvereinbar, wonach bei der Bestimmung der [X.] der Leistungsumfang des Vertragsarztes zugrunde zu legen (so § 85 Abs 4 Satz 3 [X.]B V) bzw sein Tätigkeitsumfang zu berücksichtigen (so § 87b Abs 3 Satz 2 [X.] 4 [X.]B V) ist. Beide Regelungen enthalten keine strikten Vorgaben; sie lassen vielmehr mit ihren Begriffen (zugrundelegen bzw berücksichtigen) Raum für Modifizierungen (vgl dazu die Rspr zu den vielfältigen Vorgaben in § 85 Abs 4 [X.]B V, [X.] B[X.]E 96, 1 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 22, Rd[X.] 28; B[X.]E 96, 53 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 23, Rd[X.] 24; B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 28 Rd[X.] 12 am Ende) .

d) Erfolglos ist schließlich der Einwand der [X.]lägerin, dass insofern ein Normwiderspruch bestehe, als unterschiedliche Abstaffelungsregelungen bestünden. Während [X.] 3.2.1 Satz 3 (der [X.]-Regelung) bzw Satz 4 (des [X.]) eine Abstaffelung des [X.] erst bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % vorsah, normierten §§ 85 Abs 4 Satz 8 und 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 [X.]B V eine Abstaffelung bei Überschreitung der durch das [X.] abgedeckten [X.], und [X.] 3.2.1 Satz 2 sah ein einjähriges Moratorium schon bei Überschreitung der vorjährigen Fallzahl vor. Ein Normwiderspruch steht indessen nicht in Frage; die Regelungen stehen vielmehr nebeneinander. Die erstgenannte betrifft die [X.]onstellation der Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 %, die zweitgenannten Bestimmungen betreffen die Überschreitung der durch das [X.] abgedeckten [X.], und die letztgenannte Regelung bewirkt ein einjähriges Moratorium bei Überschreitung der vorjährigen Fallzahl. Ob das Nebeneinander dieser verschiedenen Regelungen sinnvoll und zweckmäßig ist, kann offenbleiben; die Gerichte haben nicht zu überprüfen, ob der [X.] die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Regelung getroffen hat (stRspr, vgl [X.] [X.] 83, 111, 117; 130, 263, 294; 131, 239, 258; B[X.]E 86, 242, 248 = [X.] 3-2500 § 101 [X.] 5 S 31). Rechtswidrig ist das Nebeneinander der verschiedenen Regelungen jedenfalls nicht. Im Fall der [X.]lägerin stehen im Übrigen nur die zwei letztgenannten Regelungen in Rede (zu diesen vgl oben Rd[X.] 41). Der erstgenannte Tatbestand einer Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % kann bei einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis wie derjenigen der [X.]lägerin ersichtlich nicht betroffen sein.

3. Auch das von der [X.]lägerin angeführte Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007 kann ihr Begehren nach höherer Vergütung für das Quartal [X.]I/2009 nicht stützen. Diesem Schreiben lässt sich entgegen der Ansicht der [X.]lägerin keine "Zusicherung" im Sinne des § 34 [X.]B X bezogen auf die Honorierung im Quartal [X.]I/2009 entnehmen. Das Schreiben vom 2.10.2007 auszulegen, steht in der [X.]ompetenz des Senats (unstreitig, vgl zur Auslegung von Verwaltungsakten [X.] B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] 11 Rd[X.] 20 mwN und [X.], 179 Rd[X.] 24; vgl auch [X.], 149 Rd[X.] 52; 126, 254 Rd[X.] 79). Dabei kann dahingestellt bleiben, ob das Schreiben nur eine schlichte Mitteilung darstellt oder ob es als Verwaltungsakt im Sinne einer Zusicherung angesehen werden kann. Jedenfalls können ihm nur Aussagen bezogen auf das [X.] entnommen werden.

Der Wendung "Somit kann ich nur Angaben machen, wie die Honorarverteilung aussehen würde, wenn sich an den jetzigen Bedingungen nichts grundlegend ändern würde", kommt zentrale Bedeutung zu. Mit diesem Satz, der den ersten Absatz abschließt und dem weitere Detailausführungen nachfolgen, wird klargestellt, dass diese weiteren Ausführungen nur auf der Grundlage des damals bestehenden Rechtszustands Geltung beanspruchen; ihm können keine bindenden Aussagen für spätere geänderte Rechtslagen entnommen werden. In dem ersten Absatz ist bereits ausdrücklich gesagt, dass eine verbindliche Aussage schon nicht für das Folgejahr 2008 möglich ist, sodass der Schluss zwingend ist, dass dem Schreiben erst recht keine verbindliche Aussage für das hier betroffene [X.] entnommen werden kann. Diese einschränkende Auslegung im Sinne einer Verbindlichkeit nur für die im Zeitpunkt des Schreibens geltende [X.] gilt auch für den von der [X.]lägerin angeführten Satz, der sinngemäß besagt, dass sie als unterdurchschnittlich abrechnende Praxis immer Anspruch auf die Möglichkeit des Wachstums bis zur durchschnittlichen Fallzahl ihrer Fachgruppe habe. Auch dieser Satz steht unter dem Vorbehalt des Satzes, der den ersten Absatz abschließt und betont, dass alle nachfolgenden Aussagen nur für den damals - im Oktober 2007 - bestehenden Rechtszustand Geltung beanspruchen.

Der Annahme einer Bindungswirkung für das hier betroffene Quartal [X.]I/2009 steht im Übrigen auch die in § 34 Abs 3 [X.]B X normierte "clausula rebus sic stantibus" entgegen; denn zum 1.1.2009 erfolgten gravierende Änderungen im Honorarsystem.

Auch unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes könnte sich nichts anderes ergeben, denn die [X.]lägerin hätte sich auf diese Änderungen in ihren Grundzügen einstellen können und müssen: Diese waren schon bekannt, als die [X.]lägerin ihre Praxis neu formierte (mit ihren erheblichen Investitionen für den neuen Standort ab Juli 2009). Die Grundlagen waren nämlich schon im G[X.]V-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom [X.] ([X.]) geregelt worden, und die maßgeblichen Detailregelungen, insbesondere das einjährige Moratorium für die Bewirkung einer Erhöhung des [X.] durch Fallzahlerhöhungen, waren im Beschluss des E[X.] vom 27./28.8.2008 enthalten (veröffentlicht im [X.] vom 19.9.2008, [X.] - Teil [X.] 3.2.1).

4. Die [X.]lägerin kann schließlich auch nicht aufgrund einer sog [X.] höheres Honorar beanspruchen. Das Vorliegen eines Härtefalls ist unabhängig davon zu prüfen, ob die Honorarbestimmungen eine solche [X.]lausel ausdrücklich enthalten oder nicht. Soweit eine [X.] fehlt oder zwar besteht, aber eng gefasst ist, ist eine umfassende [X.] in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren (B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 66 Rd[X.] 28; B[X.] MedR 2012, 413 Rd[X.] 19). [X.] ist in einer [X.]onstellation wie hier kein Härtefall gegeben.

a) Eine Härte kann nur aus Umständen hergeleitet werden, die der Betroffene nicht zu vertreten hat. [X.] hätte die [X.]lägerin um die ab dem 1.1.2009 geltende neue [X.] wissen können bzw müssen, wie vorstehend ausgeführt ist. Ebenso wenig kann eine Härte wegen des Schreibens der [X.] vom 2.10.2007 angenommen werden; denn diesem kann eine günstige Aussage, bezogen auf das Quartal [X.]I/2009, nicht entnommen werden, wie oben dargelegt worden ist (vgl oben Rd[X.] 47 ff).

Ein von der [X.]lägerin nicht zu vertretender, als Härte in Betracht kommender Umstand ergibt sich auch nicht bei Einbeziehung des Umstandes, dass die spätere geringe Honorierung im Quartal [X.]I/2009 ihren Ursprung schon vorher, nämlich in der geringen Fallzahl im Quartal [X.]I/2008 - iVm dem einjährigen Moratorium für die Bewirkung einer Erhöhung des [X.] durch Fallzahlerhöhungen -, hatte. Zwar konnte die [X.]lägerin während ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit im Quartal [X.]I/2008 noch nicht wissen, dass sich die dabei erzielte Fallzahl begrenzend auf ihr Honorar für das Quartal [X.]I/2009 auswirken würde (der Beschluss des E[X.] vom 27./28.8.2008 wurde erst gegen Ende des Quartals bekannt gemacht, siehe [X.] vom 19.9.2008, [X.] - Teil [X.] 3.2.1). Dieses Nichtwissen ist aber nicht schutzwürdig. Vielmehr ist es dem unternehmerischen Risiko des Vertragsarztes zuzurechnen, wie er seine Praxistätigkeit gestaltet, insbesondere auch, in welchem Umfang er vertragsärztlich tätig werden will. Wenn die [X.]lägerin bzw die ihr angehörenden Ärzte nur in geringem Umfang vertragsärztlich tätig geworden sind (vgl oben Rd[X.] 44 mit Hinweis auf die Quote von weniger als 10 % der durchschnittlichen Fallzahl) - aus welchen Gründen auch immer: sei es, dass ihnen der Patientenzulauf fehlte, dass ihnen die Zuweisungen von Patienten durch andere Ärzte fehlten, dass sie sich auf Privatpatienten konzentrierten, dass sie insgesamt nur geringfügig ärztlich tätig werden wollten oder dass sie ihren Schwerpunkt in Tätigkeiten für [X.]rankenhäuser sahen -, so ist dies ihrem Verantwortungs- und Risikobereich zuzuordnen. Ihrem Risikobereich ist es auch zuzurechnen, wenn sich daraus aufgrund zwischenzeitlicher Neugestaltung der [X.] honorarbegrenzende Auswirkungen für das Folgejahr ergaben.

b) Zudem waren auch die in der Senatsrechtsprechung für Härtefälle herausgestellten Voraussetzungen, Existenzgefährdung und Sicherstellungsbedarf (vgl dazu B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 66 Rd[X.] 29 f), nicht gegeben. In der vorliegenden [X.]onstellation bestanden weder für eine Existenzgefährdung noch für einen Sicherstellungsbedarf ausreichende Anhaltspunkte.

Das Vorliegen einer Existenzgefährdung ist von der [X.]lägerin nicht substantiiert dargelegt worden. Sie führt dafür als Beleg vor allem den Erlass einer einstweiligen Anordnung durch das Hessische [X.] an (Beschluss des [X.] vom [X.] [X.] 77/09 [X.] -). Hier hat das [X.] indessen auf eine Diskrepanz zwischen der Zahl anerkannter [X.]-relevanter Fälle und der tatsächlichen Zahl der Behandlungsfälle abgestellt, nicht aber auf den umfassenderen Gesichtspunkt einer Existenzgefährdung. [X.] Anhaltspunkte hierfür haben auch weder die Vorinstanzen festgestellt noch die [X.]lägerin vorgetragen.

Auch für einen Sicherstellungsbedarf liegen keine ausreichenden Anhaltspunkte vor. Das Vorbringen der [X.]lägerin, die von ihr geführte radiologische Praxis sei die einzige im Planungsbereich [X.], die mit einem CT und einem MRT ausgestattet sei, reicht nicht aus. Die Praxis liegt in der Stadt [X.] in unmittelbarer Nachbarschaft von Da., wo sich mehrere radiologischen Praxen, auch mit Großgeräten, befinden (vgl auch B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 69 Rd[X.] 25 zum [X.]riterium gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungstruktur).

c) Auch die Sondertatbestände, die über [X.] hinausgehen - die zu normieren bzw zu ergänzen, den dafür zuständigen Rechtssetzungsinstanzen unbenommen ist (so die ausdrückliche [X.]larstellung in Teil H [X.] 5 der E[X.]-Regelung) -, können das Begehren der [X.]lägerin nicht stützen.

Der Tatbestand der [X.] 3.4 (der E[X.]-Regelung und des [X.]) sieht Ausnahmen von der Regelung der [X.] 3.2.1 Satz 3 bzw 4 vor, nach der der [X.] bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % abgestaffelt wird. Durch diese Anknüpfung ist kein Raum für die Anwendung der [X.] 3.4 im Fall der [X.]lägerin, denn bei dieser als einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis steht eine Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % nicht in Rede.

Auch die Regelung der [X.] 3.5, die Ausnahmen von der Regelbemessung der [X.] in den Fällen von Neuzulassungen und Umwandlungen der [X.]ooperationsform ermöglicht, ist nicht anwendbar. Wie auch die Vorinstanzen ausgeführt haben, liegt keiner dieser Fälle vor. Die [X.] ist gerade kontinuierlich erhalten geblieben, wie ausgeführt worden ist (vgl oben Rd[X.] 26 ff).

Ohne Erfolg bleibt die [X.]lägerin schließlich auch mit ihrem Hinweis auf § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 [X.]B V, wonach bei "außergewöhnlicher Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten" - wie dies bei ihr der Fall gewesen sei - von der Abstaffelung der Vergütung für die das [X.] übersteigende [X.] abgesehen werden könne. Ob für die Bestimmung des § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 [X.]B V überhaupt noch Anwendungsraum neben den vorgenannten Tatbeständen der [X.] 3.4 und [X.] 3.5 ist - oder ob diese eine abschließende [X.]onkretisierung jener Bestimmung darstellen -, kann offenbleiben. Denn der Tatbestand des § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 [X.]B V ist ohnehin nicht erfüllt. Er ist nach seinem Sinn und Zweck darauf zugeschnitten, dass ein Arzt, der aus von ihm nicht zu vertretenden Gründen eine außergewöhnlich stark erhöhte Fallzahl hat - entweder starker Patientenzulauf im neuen oder aus von ihm nicht zu vertretenden Gründen geringe Fallzahl im Vorjahresquartal -, nicht mit nur abgestaffelten Preisen abgefunden werden soll (Vießmann in Spickhoff, Medizinrecht, 2011, [X.] 500, [X.]B V § 87a-87c Rd[X.] 48; vgl auch [X.] in Hauck/[X.], [X.]B V, [X.] § 87b - Stand Oktober 2009 - Rd[X.] 24 f; [X.] in [X.]/Voelzke/[X.], JurisP[X.] [X.]B V, 2008, § 87b Rd[X.] 29 f; ausführlich - mit Hinweis auf die spätere konkretisierende Regelung des [X.] vom 22.9.2009 - Rompf in [X.]/[X.], [X.]assenarztrecht, [X.]B V § 87b - Stand April 2010 - [X.] 87b-6 ; ferner Hencke in [X.], Handbuch der [X.]rankenversicherung, [X.]B V § 87b - Stand Juli 2010 - Rd[X.] 5). Ein solcher Fall liegt bei der [X.]lägerin nicht vor. Außergewöhnlich ist im Fall der [X.]lägerin nicht die Erhöhung ihrer Fallzahl zum Quartal [X.]I/2009, sondern außergewöhnlich war ihre geringe Fallzahl im Quartal [X.]I/2008 ([X.] aus drei Radiologen mit nur 90 Behandlungsfällen im Quartal), ohne dass auch nur ansatzweise erkennbar ist, dass hierfür Umstände maßgeblich gewesen sein könnten, die von der [X.]lägerin nicht zu vertreten sind. Die damals atypisch geringe Fallzahl ist ihrer eigenen unternehmerischen Entscheidung zuzurechnen, nur in geringem Umfang vertragsärztlich tätig zu werden.

5. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die [X.]lägerin als der unterliegende Teil die [X.]osten des Verfahrens für alle Rechtszüge (§ 154 Abs 1 VwGO).

Meta

B 6 KA 44/12 R

17.07.2013

Bundessozialgericht 6. Senat

Urteil

Sachgebiet: KA

vorgehend SG Marburg, 6. Oktober 2010, Az: S 11 KA 189/10, Urteil

§ 85 Abs 4 S 6 SGB 5 vom 14.11.2003, § 85 Abs 4 S 7 SGB 5 vom 14.11.2003, § 85 Abs 4 S 8 SGB 5 vom 14.11.2003, § 87b Abs 2 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 2 S 3 Halbs 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 2 S 3 Halbs 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 4 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 4 S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 98 Abs 2 Nr 13 SGB 5, § 33 Abs 2 Ärzte-ZV

Zitier­vorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 44/12 R (REWIS RS 2013, 4058)

Papier­fundstellen: REWIS RS 2013, 4058

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