Bundessozialgericht, Urteil vom 08.11.2011, Az. B 1 KR 8/11 R

Streitig ist die sich nach dem [X.] 2006 bestimmende Höhe des Vergütungsanspruchs für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

Die bei der klagenden Krankenkasse ([X.]) versicherte [X.] (im Folgenden: Versicherte) begab sich wegen einer Angina-pectoris-Symptomatik am [X.] aufgrund ärztlicher Überweisung in das nach § 108 [X.] zugelassene Krankenhaus der beklagten Trägerin. Das Krankenhaus dilatierte bei ihr am 16.11.2006 im Zusammenhang mit einer Herzkatheteruntersuchung (Operationen- und [X.] <[X.]> 1-275.2, Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie im linken Ventrikel) eine dabei festgestellte hochgradige [X.] mit einem Stent ([X.] 8-837.k0, perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen, Einlegen eines nicht medikamentenfreisetzenden Stents inkl: [X.], ein Stent in eine Koronararterie) und entließ die Klägerin am 17.11.2006. Die Beklagte diagnostizierte bei der Versicherten eine atherosklerotische Herzkrankheit iS der Ein-Gefäßerkrankung ([X.] 10 [X.]), eine instabile Angina pectoris ([X.] 10 I20.0), eine Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung ([X.] 10 I50.13) und eine benigne essentielle Hypertonie ([X.] 10 I10.00). Sie berechnete der Klägerin für die Behandlung der Versicherten insgesamt 4312,59 [X.], die die Klägerin vorbehaltlich der Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) zunächst zahlte. Die Beklagte legte ihrer Berechnung die wegen Komplikationen oder Komorbiditäten ([X.]) höher bewertete [X.] (perkutane [X.] mit komplexer Intervention mit äußerst schweren [X.]) nach dem auf Diagnosis Related Groups ([X.]; diagnosebezogene Fallgruppen) basierenden [X.] der [X.] 2006 einschließlich weiterer Zuschläge zugrunde. Der [X.] vertrat dagegen die Auffassung, die Beklagte habe die Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren ([X.] <[X.]>) unzutreffend angewandt, indem sie als Hauptdiagnose atherosklerotische Herzkrankheit und als Nebendiagnose Angina pectoris angegeben habe. Genau umgekehrt hätte die Beklagte die erbrachte Leistung kodieren müssen. Die erbrachte Leistung sei daher nach [X.] (perkutane [X.] mit komplexer Intervention ohne äußerst schwere [X.]) abzurechnen. Die Klägerin forderte vergeblich die Beklagte zur Rückzahlung von 1021,13 [X.] auf. Dagegen ist sie mit ihrer Zahlungsklage vor dem [X.] erfolgreich gewesen (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und zur Begründung ua ausgeführt, aus dem eindeutigen Wortlaut der [X.] 0901e ergebe sich, dass die Angina pectoris vor der atherosklerotischen Herzkrankheit als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Als speziellere Regelung verdränge sie die in [X.] [X.] enthaltene allgemeine Regelung zur Kodierung von [X.]. Hingegen schließe [X.] D003d als allgemeine Regelung zur Kodierung von [X.] aus, [X.] 0901e bloß als spezielle Regelung über die zu beachtende Reihenfolge von [X.] zu verstehen (Urteil vom 13.1.2011).

Die Beklagte rügt mit der Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 Satz 3 [X.] iVm den auf Bundesebene vereinbarten Kodierregeln [X.] [X.] und [X.] 0901e. Die [X.] [X.] lege fest, dass sich die Hauptdiagnose, wenn die Krankheit bei Aufnahme bekannt sei oder während des stationären Aufenthalts bekannt werde, aus dieser und nicht aus der Symptomatik ableite. Der sich aus der [X.]-Systematik ergebende Vorrang der allgemeinen [X.] [X.] entfalle nur dann, wenn abweichend von diesen Grundsätzen in speziellen Kodierrichtlinien ausdrücklich eine andere Diagnose als Hauptdiagnose bestimmt werde. Die spezielle [X.] 0901e regele hingegen lediglich die Fälle, in denen die Angina pectoris vor der atherosklerotischen Herzkrankheit zu kodieren sei, wenn beide [X.] seien, und lasse - nur insoweit von [X.] [X.] abweichend - die Kodierung eines bloßen Symptoms zu. Eigentlicher Zweck der [X.] 0901e sei es, dass die [X.]-relevante, erlössteigernde instabile Angina pectoris überhaupt als Diagnose kodiert werden könne.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 13. Januar 2011 und das Urteil des [X.] vom 28. Mai 2010 aufzuheben.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die klagende [X.] gegen die beklagte [X.] einen Anspruch auf Rückzahlung von 1021,13 [X.] nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit hat. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (dazu 1.) und begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Anspruch auf Erstattung überzahlter Vergütung (dazu 2.). Der Differenzbetrag zwischen der allein abrechenbaren [X.] und der zu Unrecht bezahlten [X.] beträgt 1021,13 [X.] (dazu 3.). Der Beklagten stehen gegen den Anspruch der Klägerin keine Einreden zu (dazu 4.). Die Klägerin hat auch Anspruch auf die von den Vorinstanzen zuerkannten Zinsen (dazu 5.).

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Die Klägerin macht zu Recht den Anspruch auf Rückzahlung eines Teils der für die Krankenhausbehandlung der Versicherten gezahlten Vergütung mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 [X.]G gegen die Beklagte geltend. Die Klage einer [X.] auf Rückzahlung zu Unrecht erbrachter Vergütung gegen einen Krankenhausträger - wie hier - ist ein sog Beteiligtenstreit im [X.], in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (zum umgekehrten Fall der Klage eines Krankenhauses gegen die [X.]: [X.], 1 f = [X.] 3-2500 § 112 [X.]; [X.], 164 = [X.] 4-2500 § 39 [X.], Rd[X.] 10 mwN; [X.], 172 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9 mwN; [X.], 15 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.]). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl zur Notwendigkeit der Bezifferung [X.], 254, 263 = [X.] 3-2500 § 37 [X.] 1; [X.], 300 = [X.] 4-2500 § 39 [X.] 2, Rd[X.] 6; [X.], 78 = [X.] 4-2500 § 140d [X.] 2, Rd[X.] 10).

2. Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Zahlungsanspruchs ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Die sich aus der Erbringung von Leistungen für nach dem [X.] Versicherte ergebenden Rechtsbeziehungen zwischen [X.]n und als Leistungserbringer zugelassenen Krankenhäusern sind öffentlich-rechtlicher Natur (dazu a). Bei derartigen öffentlich-rechtlich geprägten Rechtsbeziehungen tritt an die Stelle des zivilrechtlichen [X.] nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (dazu b).

a) Dass die Rechtsbeziehungen zwischen [X.] und Krankenhaus öffentlich-rechtlicher Natur sind, ergibt sich explizit aus § 69 Satz 2 [X.] (idF durch Art 1 [X.] 1c Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.] 1412). Hiernach sind die Rechtsbeziehungen der [X.]n und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden abschließend im Vierten Kapitel des [X.], in den §§ 63, 64 [X.] und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]), dem Krankenhausentgeltgesetz ([X.]) sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt (zur entsprechenden Rechtslage vor Änderung des § 69 [X.] durch Art 1 [X.] 26 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem [X.] <[X.]-Gesundheitsreformgesetz 2000> vom 22.12.1999, [X.] 2626 vgl [X.], 125 = [X.] 4-1500 § 92 [X.] 3, Rd[X.] 9 mwN). Da es sich bei diesen Vorschriften um solche des öffentlichen Rechts handelt, können auch die hierauf beruhenden Rechtsbeziehungen zwischen [X.]n und Leistungserbringern nur öffentlich-rechtlicher Natur sein (vgl auch B[X.] [X.] 4-5565 § 14 [X.] 10 Rd[X.] 10).

b) Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl nur [X.], 151, 156 = [X.] [X.] 1 zu § 28 [X.] mwN zur älteren Rspr und Literatur) ist aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung herzuleiten ([X.], 10 = [X.] 4-2500 § 264 [X.] 2, Rd[X.] 27). Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind ([X.], 151, 156 = [X.] [X.] 1 zu § 28 [X.]; [X.], 158, 160 = [X.] 3-1300 § 113 [X.] 1; [X.], 137 = [X.] 4-2500 § 137c [X.] 2, Rd[X.] 8; B[X.] [X.] 4-2500 § 264 [X.] 3 Rd[X.] 15). Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen zwar, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen [X.] (vgl [X.], 10 = [X.] 4-2500 § 264 [X.] 2, Rd[X.] 27 mwN zur Rspr des [X.]). Es scheidet aber ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl [X.], 46, 47 = [X.] 2200 § 1409 [X.] 1 S 1 f). Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl zB zur Nichtanwendbarkeit des § 818 Abs 3 BGB bei der Rückforderung von Berufsausbildungsbeihilfe wegen des Vorrangs von § 152 Abs 3 Arbeitsförderungsgesetz aF [X.], 38, 46 f = [X.] 4100 § 40 [X.] [X.]4, mwN; vgl auch [X.]E 71, 85, 88; [X.]E 112, 351, 353 f).

3. Die Klägerin hat der Beklagten 1021,13 [X.] Krankenhausvergütung ohne Rechtsgrund gezahlt, weil die Beklagte die zugunsten der Versicherten erbrachten Leistungen in dieser Höhe nicht abrechnen durfte. Die Beklagte hat gegen die Klägerin einen Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erworben (dazu a). Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich generell nach vertraglichen Fallpauschalen (dazu b). Die konkrete Anspruchshöhe ergibt sich aus der niedriger vergüteten [X.] und nicht aus der von der Beklagten angesetzten höher vergüteten [X.] (dazu c). Die rechnerische Differenz zwischen der abgerechneten und - unter Vorbehalt - gezahlten [X.] und der allein abrechenbaren [X.] beträgt nach den [X.] und damit bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) 1021,13 [X.] (dazu d). Weitere von der Beklagten abgerechnete und von der Klägerin bezahlte Vergütungsbestandteile sind nicht Gegenstand des Rechtsstreits (allgemein zu weiteren [X.] vgl § 7 Satz 1 [X.] 2 - 8 [X.] idF durch Art 2 [X.] 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, [X.] 3429).

a) Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung sind erfüllt. Die Klägerin ist - was sie auch nicht bestreitet - verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten im Krankenhaus der Beklagten vom 14. bis 17.11.2006 zu vergüten. Die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 [X.] erforderlich ist (stRspr, vgl [X.], 20, 22 = [X.] 3-2500 § 39 [X.] 1 [X.]; B[X.] [X.] 3-2500 § 39 [X.] 4 S 19; [X.], 166, 168 = [X.] 3-2500 § 112 [X.] 1 [X.]; [X.], 1, 2 = [X.] 3-2500 § 112 [X.]; [X.], 172 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 11; [X.], 15 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 15; B[X.] [X.] 4-2500 § 109 [X.] 19 Rd[X.] 11; B[X.] [X.] 4-5565 § 14 [X.] 10 Rd[X.] 11). Die Vorinstanzen sind zu Recht hiervon ausgegangen und haben festgestellt, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind.

b) Die betroffene Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (dazu [X.]). Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich aus einem [X.], der Teil einer Vereinbarung ist, und Regelungen zur Ermittlung der jeweiligen Fallpauschale, auf die in dieser Vereinbarung Bezug genommen wird und die ihrerseits durch vertragliche [X.] erst operationabel sind (dazu [X.]). Besonderheiten dieser Regelungselemente (dazu [X.]) wirken sich auf die Rechtsanwendung und -kontrolle dahingehend aus, dass nur eingeschränkte Auslegungsmöglichkeiten bestehen und der rechnergestützte Anwendungsprozess des [X.] nachvollziehbar gemacht werden muss (dazu dd).

[X.]) Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 Satz 3 [X.] (idF durch Art 1 [X.] 3 FPG vom [X.], [X.] 1412) iVm § 7 [X.] (idF durch Art 2 [X.] 5 2. [X.] vom 15.12.2004, [X.] 3429) und § 17b [X.] (idF durch Art 56 [X.] Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, [X.] 2407; vgl entsprechend B[X.] [X.] 4-2500 § 109 [X.] 14 Rd[X.] 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.]) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 [X.] (idF durch Art 2 [X.] 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, [X.] 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem [X.] vergütet. § 7 Satz 1 [X.] 1 [X.] bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten [X.] (§ 9), … ." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Satz 2 [X.]). Die Spitzenverbände der [X.]n (ab [X.]: [X.] [X.]n) und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 [X.] 1 [X.] (idF durch Art 5 FPG vom [X.], [X.] 1412) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.] (idF durch Art 2 [X.] 8 2. [X.] vom 15.12.2004, [X.] 3429) einen [X.] einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit [X.] nach § 9 Abs 1 Satz 1 [X.] 3 [X.] (idF durch Art 5 FPG vom [X.], [X.] 1412). Daneben bestimmt § 17b Abs 1 Satz 1 Halbs 1 [X.], dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs 1 Satz 2 [X.]). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b Abs 1 Satz 3 [X.]). Nach § 17b Abs 2 Satz 1 Halbs 1 [X.] vereinbaren die Spitzenverbände der [X.]n und der [X.] gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 des § 17b [X.] mit der [X.] als Vertragsparteien auf Bundesebene ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der [X.] orientiert; nach dieser Vorschrift vereinbaren die Vertragspartner ferner die jährliche Weiterentwicklung und Anpassung des Vergütungssystems, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, [X.] und [X.] zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die [X.], soweit diese nicht im [X.] vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen (§ 17b Abs 2 Satz 2 [X.]).

Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den in § 18 Abs 1 Satz 2 [X.] genannten Vertragsparteien mit Wirkung für die ("lokalen") Vertragsparteien nach § 18 Abs 2 [X.] (§ 10 [X.] idF durch Art 258 [X.] Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, [X.] 2407), Vereinbarungen zwischen den Krankenhausträgern und den Sozialleistungsträgern für das einzelne Krankenhaus (§§ 3 und 4 [X.], idF durch Art 2 [X.] 1 und [X.] 2 2. [X.] vom 15.12.2004, [X.] 3429, §§ 5 und 6 [X.], idF durch Art 258 [X.] Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, [X.] 2407, § 11 [X.]) und vertragliche Regelungen nach § 112 [X.] den Vergütungsanspruch ebenfalls konkretisieren können.

[X.]) Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) mit einem [X.] als Teil [X.]elben und Allgemeine und Spezielle [X.] für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren ([X.] <[X.]>) vereinbart haben. [X.] und [X.] bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche [X.] folgt. Nach den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben und der [X.] greifen das in der [X.] in Bezug genommene [X.]-Ermittlungsprogramm ([X.]), der [X.] und die [X.] als vereinbarte [X.] ineinander. Sie sind bei der Anwendung des Katalogs zugrunde zu legen. In Erfüllung ihres gesetzlichen Auftrages haben nämlich die Parteien gemäß § 17b Abs 2 [X.] in Abschnitt 1 § 1 Abs 1 Satz 1 [X.] 2006 zur Abrechnung von Fallpauschalen vereinbart: "Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am [X.] geltenden [X.] und den dazu gehörenden [X.] abgerechnet." Die Regelung verweist nicht nur auf das Zusammenspiel von [X.] und den dazu gehörenden [X.], sondern legt zugleich den zeitlichen Anwendungsbereich von [X.] und [X.] fest. Dementsprechend sind im vorliegenden Fall die am 13.9.2005 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das [X.] (Fallpauschalenvereinbarung 2006 - [X.] 2006) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) [X.] 2006) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene am [X.] getroffene Vereinbarung zu den [X.] für das [X.] (Ergänzungsvereinbarung 2006 zur Vereinbarung zu den Deutschen [X.] Version 2002 für das G-[X.]-System gemäß § 17b [X.], zuletzt geändert durch die Ergänzungsvereinbarung 2005 <[X.] [2006]>) maßgebend.

Die normative Wirkung der [X.] 2006 und der [X.] 2006 für den einzelnen Kostenträger, im Falle des [X.] die [X.]n, und die Krankenhausträger beruht auf § 8 Abs 1 Satz 1 Halbs 1 [X.] (idF durch Art 5 FPG vom [X.], [X.] 1412). Danach sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen, wozu namentlich die Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten [X.] zählen (§ 7 Satz 1 [X.] 1 [X.]), für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Ergänzend dazu sieht § 8 Abs 2 Satz 1 [X.] (idF durch Art 5 FPG vom [X.], [X.] 1412) vor, dass für die Behandlungsfälle die Fallpauschalen zu berechnen sind, die in dem [X.] nach § 9 Abs 1 Satz 1 [X.] 1 [X.] bestimmt sind. Dadurch ist sowohl der nach seinem jeweiligen Recht zur Leistungsgewährung und -vergütung verpflichtete Kostenträger - hier die Klägerin nach § 27 Abs 1 Satz 2 [X.] 5, § 39 Abs 1 [X.] gegenüber der Versicherten und nach § 109 Abs 4 Satz 3 [X.] gegenüber der Beklagten - als auch der zur Leistungserbringung verpflichtete Träger des Krankenhauses - hier die Beklagte nach § 109 Abs 4 Satz 2 [X.] - unmittelbar durch die auf Bundesebene vereinbarten Regelungen gebunden.

[X.]) [X.] und [X.] weisen Besonderheiten auf, die sich auf die Rechtsanwendung und -kontrolle auswirken. [X.] und [X.] bilden nämlich nicht ein System von Pauschalen, das nach Art einer Gebührenordnung jeweils schriftlich fixierte, abstrakt umschriebene Behandlungstatbestände mit Abrechnungsvorgaben (zB Geldbeträgen oder Punktwerten) auf der Rechtsfolgenseite verknüpft, sodass der konkrete Behandlungsfall unter den Tatbestand zu subsumieren ist, vergleichbar der Subsumtion unter andere Rechtsnormen. Vielmehr umschreibt der vereinbarte [X.] lediglich mit Buchstaben und Ziffern gekennzeichnete [X.]en, deren zugehörige Bewertungsrelationen und weitere Angaben (zB zur Verweildauer), die für die Abrechnung von stationären Leistungen notwendig sind. Die textliche Bezeichnung beschreibt lediglich die verschlüsselte Position, umreißt aber keinen einer Auslegung als Basis und Ausgangspunkt zugrunde zu legenden subsumtionsfähigen [X.]. Welche [X.] - quasi als Folge für die Vergütungshöhe - abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich überhaupt nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung. Nach § 1 Abs 6 Satz 1 [X.] 2006 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme ([X.]) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der [X.] (im Folgenden [X.]), einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 Satz 1 [X.] und § 9 Abs 1 Satz 1 [X.] 1 [X.] genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind. Die Zertifizierung erfolgt, wenn die zu zertifizierenden Programme die vom [X.] maßgeblich vorbereitete und von den Vertragsparteien auf Bundesebene in Gestalt eines programmierten Algorithmus vertraglich konsentierte jährliche Weiterentwicklung und Anpassung des [X.] nach § 17b Abs 1 Satz 1 [X.] umsetzen.

Der zertifizierte [X.] führt nach Eingabe der Daten einen automatisierten [X.] durch. Er bewirkt damit eine rechnergestützte Rechtsanwendung. Die einzugebenden Diagnosen und Prozeduren sowie die sonstigen benötigten Sachverhaltsangaben - etwa das Alter des Patienten - sind als Tatsachen einem gerichtlichen Beweis zugänglich. Die automatisierte Subsumtion ist hingegen eine rechtliche Bewertung des Sachverhalts und als solche nicht einem medizinischen oder informationstechnischen Sachverständigengutachten zugänglich. Das Prozesshafte des Groupierungsvorgangs und seine Grundannahme, dass es für jede Behandlung nur eine richtige Eingabe und [X.] gibt, die bereits im zertifizierten [X.] durch den Algorithmus vorgezeichnet ist, bedeutet jedoch, dass die rechtlich verbindlichen Regelungen nicht in "klassischen" Vergütungstatbeständen abgebildet werden, die nach anerkannten Auslegungsmethoden weiter konkretisiert werden. Vielmehr beinhaltet der zertifizierte [X.] eine zwar endliche, in ihrer Differenzierungsstruktur klare, aber in ihrer Komplexität nur schwer überschaubare Vielzahl von derart detaillierten Vergütungstatbeständen, dass Tatbestand und rechtliche Auslegung in jedem [X.] bis zum Ergebnis zusammenfallen.

Durch das umfangreiche Eingabeprogramm findet eine weitgehende Annäherung des [X.] an das [X.] statt. Dies bedeutet zwar nicht, dass für jeden Patienten ein eigener Tatbestand geschaffen wird. Lediglich die Patienten mit identischen vergütungsrelevanten Sachverhalten bilden eine tatbestandlich zusammengefasste Gruppe. Die daraus erwachsende Vielzahl der Gruppen hat aber zur Folge, dass die Verfahrensbeteiligten, die sich auf einen bestimmten Programmablauf berufen, dem Gericht diesen Weg - nämlich als detaillierte Tatbestandsdarlegung von dem Gericht nicht unmittelbar zugänglichem untergesetzlichem Recht - in allen Einzelheiten des Rechenprozesses darstellen müssen, wenn sich das Gericht nicht in der Lage sieht, den (prozesshaften) Tatbestand anhand der [X.] nachzuverfolgen. Nicht die [X.], sondern allein die zertifizierten [X.] mit ihrem jeweiligen Rechenprogramm sind verbindlich vereinbart und entfalten normative Wirkung.

Um effektiven Rechtsschutz zu gewährleisten (Art 19 Abs 4 GG), muss das Gericht den sachlichen, nicht notwendig detailliert den mathematischen Entscheidungsprozess nachvollziehen können, der nach der Sachverhaltseingabe im [X.] abläuft, um zu einer Fallpauschale zu gelangen. Zugleich muss für das Gericht überprüfbar gemacht werden, welche Eingabe zu welchem Ergebnis führt. Das Gericht muss die mit der Eingabe verknüpften wesentlichen Entscheidungen nachvollziehen, denen der [X.] mit Blick auf den [X.] dient. In diesem Sinne muss es in den Entscheidungsgründen verdeutlichen, welche Gabelungen mit welchem Ergebnis der [X.] in dem Entscheidungsbaum "ansteuert", der dem Programm zugrunde liegt.

In welcher Art und Weise die Eingaben in das Datensystem zu erfolgen haben, gibt nicht allein der [X.] durch die vorprogrammierten Abfragen mit genormten Antworten vor. Vielmehr regeln die [X.] und die [X.] konkrete Vorgaben für die Eingaben. So enthält Abschnitt 1 der [X.] 2006 [X.] für [X.]. Die [X.] (2006) regeln [X.]. Sie beeinflussen den Weg zur korrekten [X.] an vielen verschiedenen Stellen des den [X.] steuernden Algorithmus. Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von [X.] 10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten ([X.] 10) in der jeweiligen vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] ([X.]) herausgegebenen [X.] Fassung sowie die Klassifikation des vom [X.] im Auftrag des [X.] herausgegebenen Operationen- und [X.] als solche ([X.], hier in der Version 2006 einschließlich Erweiterungskatalog vom 26.10.2005, BAnz [X.] 212 vom 10.11.2005, [X.], in [X.] getreten am 1.1.2006).

Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten [X.] einbezogen sind. Die Rezeption der Klassifikationen richtet sich nach den jeweils für die zertifizierten [X.] geltenden Regelungen, hier der [X.] 2006, nicht dagegen nach § 301 [X.]. Diese Norm regelt nicht die rechtliche Verbindlichkeit der Klassifikationssysteme für die Ermittlung der [X.], sondern sieht Informationspflichten der Krankenhäuser, anderer stationärer Einrichtungen und der ermächtigten Krankenhausärzte gegenüber den [X.]n im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) vor. Das [X.]-Vergütungssystem ist demgegenüber nicht [X.]-spezifisch geregelt, sondern erfasst alle Behandlungsfälle, namentlich auch die Selbstzahler. Es beruht - wie dargelegt - auf der Grundlage des § 17b [X.] und des [X.].

dd) Folge der aufgezeigten Besonderheiten von [X.] und [X.] ist zunächst wie dargelegt, dass der rechnergestützte Anwendungsprozess des [X.] vom Gericht nachvollziehbar gemacht werden und hierbei der einzugebende Sachverhalt festgestellt sein muss. Im Rahmen der [X.] bewirkt die vom Programm zugelassene virtuelle Tatbestandsvielfalt, dass für eine Auslegung des [X.]-Algorithmus, also der geregelten Prozeduren zur Lösung der definierten Probleme des [X.], nach juristischer Methodik kaum ein Anwendungsbereich verbleibt.

Der Senat lässt jedoch ausdrücklich offen, ob unter Beachtung des Gebots effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) ausnahmsweise auch eine Auslegung des Algorithmus selbst in Betracht kommen kann. Die [X.] bezieht sich auf die zertifizierten [X.] bestimmter Anbieter und damit auf die dahinterstehende Programmierung gemäß den Vorgaben des [X.]s für das entsprechende Systemjahr. Gegenstand der Vereinbarung ist der programmierte [X.]-Algorithmus. Die [X.] sind - wie bereits dargelegt - insoweit nur ein Hilfsmittel. Aufgrund der Komplexität des [X.]-Systems kann bei dessen jährlich vorzunehmender Weiterentwicklung und Anpassung nicht ausgeschlossen werden, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene einen [X.]-Algorithmus für das jeweilige Systemjahr vereinbart haben, dessen ungewollte Weiterungen sie nicht erkannt haben und uU auch nicht erkennen konnten. Bei wi[X.]prüchlichen (perplexen) oder evident sinnwidrigen Regelungen (Rechenschritten), insbesondere bei gravierenden Programmierungsfehlern, kann eine weitergehende normative Auslegung insbesondere eine entstehungsgeschichtliche, in Betracht kommen. Dies setzt aber voraus, dass ansonsten grob unbillige Ergebnisse eintreten, die unter wirtschaftlichen Aspekten auch für die Laufzeit von einem Jahr oder bis zur Fehlerkorrektur nicht mehr hingenommen werden können. Beispielhaft ist an eine existenzielle Bedrohung eines Krankenhausträgers zu denken. Die - nach Auffassung eines Beteiligten - bloße Unterbewertung oder Nichtbewertung eines Leistungsbestandteiles einer Krankenhausbehandlung als solche rechtfertigt demgegenüber kein Abweichen von einer strengen [X.] und ergänzenden systematischen Auslegung.

Die Anwendung der [X.] und der [X.]-[X.] ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter [X.] ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die [X.] sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des [X.]es innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (vgl allgemein bereits B[X.] [X.] 4-2500 § 109 [X.] 19 Rd[X.] mwN). Der erkennende Senat sieht sich hierbei in Übereinstimmung mit dem [X.], nach dessen Rechtsprechung der ausdifferenzierte Algorithmus, mit dem die verschlüsselten Prozeduren und Diagnosen in eine bestimmte [X.] "übersetzt" werden, einer wertenden Betrachtung im Einzelfall nicht zugänglich ist. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.] gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das [X.]-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 [X.]) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen [X.], 140 Rd[X.] 18, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; B[X.] [X.] 4-5565 § 14 [X.] 10 Rd[X.] 14; B[X.] [X.] 4-2500 § 109 [X.] 11 Rd[X.] 18; zur Bundespflegesatzverordnung: B[X.] [X.] 3-5565 § 14 [X.] 2 S 15; B[X.] [X.] 3-5565 § 15 [X.] 1 S 6). [X.] verfahren der erkennende 1. und der 6. Senat des B[X.] bei der Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 28 [X.] 4 Rd[X.]; B[X.] [X.] 4-2500 § 106a [X.] 4 Rd[X.]; B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] 10 Rd[X.]).

c) Die Beklagte durfte die erfolgte stationäre Behandlung der Versicherten - ausgehend von den dargelegten generellen Vorgaben - nicht nach der [X.], sondern nur nach der niedriger vergüteten [X.] abrechnen. Im Rahmen der schrittweisen Ermittlung der Basis-[X.] (dazu [X.]) führt hier [X.] (2006) 0901e zur Maßgeblichkeit der [X.], weil aufgrund der Kodieranweisung Eingaben so vorzunehmen sind, dass der [X.] diese Einzel-[X.] ansteuern muss (dazu [X.]).

[X.]) Nach der [X.]-Entscheidungslogik der zertifizierten [X.], die unstreitig und für das Gericht anhand im [X.] zugänglicher Beispielseingaben überprüfbar (zB mit dem [X.] der [X.]-Research-Group, abrufbar unter [X.] = webgrouper&Itemid=26) den Darstellungen in den [X.]n entspricht, ist vorliegend die Basis-[X.] F57 anzusteuern. Im [X.] 2006 sind die [X.] (perkutane [X.] mit komplexer Intervention mit äußerst schweren [X.]) und [X.] (perkutane [X.] mit komplexer Intervention ohne äußerst schwere [X.]) aufgeführt. Aus Ihrer Bezeichnung geht hervor, dass beide [X.] der [X.] "Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems" ([X.] 5 <[X.] 5>) zugeordnet sind. Die [X.] bauen auf einem Körpersystem oder einer Erkrankungsätiologie auf und werden grundsätzlich über die für die "[X.]" (den Krankenhausaufenthalt) maßgebliche Hauptdiagnose bestimmt (G-[X.]-Version 2006 [X.], [X.], [X.] und [X.]). Der [X.] 2006 verfügt über insgesamt eine [X.] und 23 [X.], zum Teil nochmals unterteilt ([X.], [X.], [X.], [X.]). Beson[X.] teure Einzel-[X.] und besondere Situationen, die kostenaufwändig sind (zB HIV <[X.]>, Polytrauma <[X.] [X.]>), sind in der [X.] erfasst. Nach einer vorläufigen Zuordnung zu einer [X.] entsprechend der Hauptdiagnose wird geprüft, ob die [X.] gleichwohl vorrangig nach Maßgabe der [X.] an[X.] einzuordnen ist. Daneben gibt es, konsequenterweise ohne [X.]-Kennzeichnung, eine eigene Gruppe Fehler-[X.] und sonstige, insbesondere nicht an[X.] zuordenbare [X.] ([X.], 901B, 901C, 901D, [X.], [X.], [X.], [X.], [X.]; G-[X.]-Version 2006 [X.], [X.], [X.] f).

Im vorliegenden Fall greift weder eine [X.] ein noch findet eine der vorgenannten besonderen [X.] Anwendung. Die bei der Versicherten gestellten, vorliegenden Diagnosen sind: [X.] im Sinne der Ein-Gefäßerkrankung ([X.] 10 [X.]), instabile Angina pectoris ([X.] 10 I20.0), [X.] mit Beschwerden bei leichter Belastung ([X.] 10 I50.13) und benigne essentielle Hypertonie ([X.] 10 I10.00). Sämtliche Diagnosen sind - wenn sie [X.] sind - der [X.] 5 zugeordnet (vgl G-[X.]-Version 2006 [X.], [X.], [X.]). An dieser Stelle bedarf es daher noch keiner Unterscheidung, welche Diagnose die Hauptdiagnose ist. Ist eine [X.] einer [X.] zugeordnet, erfolgt die weitere Zuordnung durch die der jeweiligen [X.] vorgegebene, streng hierarchisch strukturierte Entscheidungslogik (Algorithmus), die sich am durchschnittlichen (mittleren) Ressourcenverbrauch orientiert und gewöhnlich mit den [X.] beginnt, die den höchsten Ressourcenverbrauch haben (G-[X.]-Version 2006 [X.], [X.], [X.].

Hier hat die Zuordnung nach dem für die [X.] 5 maßgeblichen Algorithmus (G-[X.]-Version 2006 [X.], [X.], [X.]-218) zu erfolgen. Die Reihenfolge richtet sich dabei nach den signifikanten Prozeduren (dazu sogleich). Der Algorithmus der [X.] 5 beginnt mit "[X.] bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems". Bei Bejahung wird direkt die [X.] F96Z angesteuert. Der Algorithmus endet mit "Andere Krankheiten des Kreislaufsystems" und steuert dort die Basis-[X.] F75 ([X.] ) an, die in drei Einzel-[X.] gesplittet ist (F75A, [X.], [X.]). Ist danach immer noch keine Zuordnung möglich, wird [X.] (nicht gruppierbar) angesteuert. Die Basis-[X.] richten sich ihrerseits nach den Partitionen (G-[X.]-Version 2006 [X.], [X.], [X.], 7 f), unterteilt in "Operative Partition" (Operating Room ; [X.]: [X.] 01 - 39), "Andere Partition" ([X.] ; Non[X.]: 40 - 59) und "Medizinische Partition" (ohne signifikante Prozedur: [X.] 60 - 99).

Nach den [X.] und deshalb den Senat bindenden Feststellungen des [X.] steht fest (§ 163 [X.]G), dass aus medizinischer Sicht die benigne essentielle Hypertonie ([X.] 10 I10.00) und die [X.] mit Beschwerden bei leichter Belastung ([X.] 10 I50.13) bei der Versicherten nur [X.] ohne damit verbundene [X.] oder Non[X.]en sind. Eine Zuordnung dieser Diagnosen über die Medizinische Partition scheidet von vornherein aus, weil der Algorithmus die vorrangige Prüfung der [X.] und der Non[X.]en gebietet, die hier mit den beiden anderen Diagnosen (Ein-Gefäßerkrankung <[X.] 10 [X.]>, instabile Angina pectoris <[X.] 10 I20.0>) inhaltlich verbunden sind. Als signifikante Prozedur führte das Krankenhaus bei der Versicherten eine perkutane [X.] mit komplexer Intervention ([X.] F 57 A, [X.] F 57 B) durch, die über den [X.] 8-837.k0 (perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen, Einlegen eines nicht medikamentenfreisetzenden Stents inkl: [X.], ein Stent in eine Koronararterie) definiert wird (G-[X.]-Version 2006 [X.], Langversion [X.], [X.]); ferner eine invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt ([X.] F 46 Z), die durch den [X.] 1-275.2 (Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie im linken Ventrikel - Herzkatheteruntersuchung) definiert wird (G-[X.]-Version 2006 [X.], Langversion [X.], [X.]85).

Hierarchisch zuerst kommt die perkutane [X.] mit komplexer Intervention (G-[X.]-Version 2006 [X.], [X.], [X.]) vor der invasiven kardiologischen Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt (G-[X.]-Version 2006 [X.], [X.], [X.] S 215); damit bleibt letztere für die Ansteuerung der Basis-[X.] unberücksichtigt. Die weitere Entscheidungslogik sieht wie folgt aus (G-[X.]-Version 2006 [X.], [X.], [X.]):

[X.]) [X.] (2006) 0901e bestimmt mit Blick auf die erforderlichen Eingaben, dass die Frage nach der äußerst schweren [X.] (Komplikationen und/oder Komorbiditäten) mit nein zu beantworten und die [X.] anzusteuern ist.

Ob eine äußerst schwere [X.] vorliegt, kann nicht unmittelbar aus dem Algorithmus und allein aus der [X.] (2006) 0901e abgeleitet werden. Vielmehr bedarf es dazu - wie allgemein bereits oben dargelegt - eines eigenständigen, im [X.] programmierten Su[X.]ewertungssystems. Die sich daraus ergebende Bewertung hängt maßgeblich davon ab, wie die Diagnosen zu kodieren sind. Dies bestimmt die [X.] (2006) 0901e.

[X.] innerhalb einer Basis-[X.] unterscheiden sich durch ihren Ressourcenverbrauch und sind anhand der Faktoren patientenbezogener [X.] (Patient Clinical Complexity Level ), Alter, Verweildauer, Beatmung, Entlassungsgrund, Hauptdiagnose und in einigen Fällen Nebendiagnose oder Prozedur unterteilt (G-[X.]-Version 2006 [X.], [X.], [X.]. Dabei gibt das vierte Zeichen der [X.]-Bezeichnung den Ressourcenverbrauch innerhalb der Basis-[X.] an (A = höchster Ressourcenverbrauch, B = zweithöchster Ressourcenverbrauch, usw, ... Z = keine Unterteilung, [X.] [X.]O). Vorliegend ist für die Zuordnung der [X.] zur richtigen [X.] entsprechend dem Algorithmus die Beantwortung der Frage nach der äußerst schweren [X.] entscheidend. Ob eine solche bei der Versicherten anzunehmen ist, richtet sich nach deren P[X.]L während der [X.].

Nach dem Wortlaut der Kodieranweisung wird lediglich eine eindeutige Reihenfolge vorgegeben: Die Angina pectoris ist vor der Koronaratherosklerose zu kodieren. Eine Qualifizierung und Unterteilung in Haupt- und Nebendiagnose erfolgt nicht. Ist aufgrund anderer [X.] eine dritte Diagnose als Hauptdiagnose anzugeben, ergibt sich automatisch, dass die instabile Angina pectoris als erste Nebendiagnose und die Koronaratherosklerose als zweite Nebendiagnose zu kodieren ist. Existiert keine weitere Hauptdiagnose neben der instabilen Angina pectoris und der Koronaratherosklerose, ist zwingend die instabile Angina pectoris Hauptdiagnose, weil die in der Eingabemaske des [X.]s ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose ist. Daneben regeln die weiteren [X.] einerseits eine Ausnahme von der Kodierfähigkeit der instabilen Angina pectoris und an[X.]eits zu dieser zweiten Kodieranweisung eine Rückausnahme, nämlich dass die Angina pectoris gleichwohl als zweite und damit zwingend als Nebendiagnose zu kodieren ist (unzutreffend daher [X.] in [X.], [X.]: Verschlüsseln leicht gemacht, 3. Aufl 2005, [X.]3, wonach nur die Reihenfolge der [X.] festgelegt werde; zutreffend dagegen Metzger in [X.], [X.]O, [X.] - dort noch mit einem Beispiel zur wortgleichen [X.] <2005> 0901d). Auch das bei [X.] (2006) 0901e wiedergegebene Beispiel zeigt, dass die instabile Angina pectoris zuerst und damit dort als Hauptdiagnose zu kodieren ist. Die von der Beklagten vertretene Auffassung bedeutet gerade die Nichtbeachtung der Kodieranweisung [X.] (2006) 0901e, indem entgegen dem eindeutigen Wortlaut die Koronaratherosklerose zuerst kodiert werden soll.

Dies bedeutet, dass zwar nicht die Koronaratherosklerose als Hauptdiagnose vor der Diagnose instabile Angina pectoris kodiert werden darf, weil dies [X.] (2006) 0901e ohne Einschränkung an[X.] bestimmt. Nicht ausgeschlossen ist aber, dass eine dritte Diagnose vor der instabilen Angina pectoris als Hauptdiagnose kodiert werden darf. Nach den [X.] und deshalb den Senat bindenden Feststellungen des [X.] steht fest (§ 163 [X.]G), dass aus medizinischer Sicht die benigne essentielle Hypertonie und die [X.] mit Beschwerden bei leichter Belastung bei der Versicherten nur [X.] sind. Es gibt somit keine vorrangig als Hauptdiagnose zu kodierende Dritt-Diagnose.

Der erkennende Senat sieht sich hierbei im Ergebnis in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des [X.]s ([X.], 140, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; kritisch dazu [X.]/[X.]/Helling/Bunzemeier/[X.], KH 20011, 573 ff). Danach sind für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer [X.] [X.] bedeutsam, soweit ihnen die [X.] zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten [X.] beigemessen haben. Für Begleiterkrankungen - so der 3. Senat - ist das nach den [X.] nur der Fall, wenn sie einen über die Hauptdiagnose hinausgehenden Versorgungsaufwand bedingen. Insoweit bedarf es hier keiner abschließenden Entscheidung darüber, ob die [X.] mit Beschwerden bei leichter Belastung ([X.] 10 I50.13) und die benigne essentielle Hypertonie ([X.] 10 I10.00) als [X.] überhaupt kodiert werden durften. Auch wenn die beiden Diagnosen gar nicht als [X.] kodierfähig waren, ist dies ohne Belang, da sie vorliegend - wie oben ausgeführt - nicht erlöswirksam sind.

d) Rechnerisch ergibt sich die Höhe des Erstattungsanspruchs der Klägerin von 1021,13 [X.] aus dem unterschiedlichen effektiven Kostengewicht, das der [X.] (1,363) und der [X.] (1,032) durch die [X.] 2006 zugewiesen ist. Multipliziert mit dem für die Beklagte geltenden Basisentgelt von 2981,81 [X.] errechnet sich für die vergütete, aber nicht geschuldete [X.] ein gerundeter Betrag von 4064,21 [X.] und für die zu vergütende [X.] ein gerundeter Betrag von 3077,23 [X.], mithin eine Überzahlung von 986,98 [X.]. Der insoweit nicht streitige [X.] von 3,46 % verringert sich von gerundet 140,62 [X.] (aus 4064,21 [X.]) auf gerundet 106,47 [X.] (aus 3077,23 [X.]), mithin um 34,15 [X.].

4. Die Klägerin ist rechtlich nicht gehindert, den Erstattungsbetrag geltend zu machen. Zahlt eine [X.] vorbehaltlos auf eine Krankenhaus-Rechnung, kann sie mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie nämlich (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (Rechtsgedanke des § 814 BGB; vgl [X.], 15 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 30). So liegt es hier indes nicht. Denn die Klägerin hat die Rechnung der Beklagten lediglich unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung bezahlt.

Ein Vorbehalt dieser Art lässt die Schuldtilgung in der Schwebe und steht einer Erfüllung iS von § 362 BGB entgegen. Die inhaltlichen Anforderungen an einen solchen Vorbehalt unterscheiden sich danach, ob die [X.] vertraglich zur Zahlung innerhalb einer kurzen Frist nach [X.] verpflichtet ist oder nicht. Besteht keine Pflicht der [X.], kurzfristig nach Rechnungslegung zu zahlen, sind die Anforderungen an einen Vorbehalt höher: Die [X.] muss verdeutlichen, dass sie trotz Zahlung noch nicht erfüllen und einen [X.] vermeiden will. Ist die [X.] dagegen vertraglich zur Zahlung kurze [X.] nach [X.] verpflichtet, genügt es zur Vermeidung eines [X.]s im Erstattungsstreit, dass die Zahlung der [X.] lediglich "unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung" erfolgt ([X.], 15 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 36 f).

Das [X.] hat zur Zahlungspflicht binnen einer bestimmten Frist keine Feststellungen getroffen. Hierauf kommt es jedoch nicht an, weil die Klägerin in der Anlage zu dem für sie durch die [X.] der B[X.] eV erstellten Schreiben vom 18.12.2006 detailliert die unterschiedlichen Vergütungsberechnungen dargelegt hat. Dies genügt selbst den höheren Anforderungen an einen Vorbehalt hinsichtlich einer Zahlungspflicht, die keiner kurzen Frist unterworfen ist.

5. Die Klägerin hat gegen die Beklagte auch Anspruch auf die Zahlung von Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz aus dem geltend gemachten Erstattungsbetrag (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 69 [X.] 7 Rd[X.] 16 ff). Das zitierte Urteil des erkennenden Senats betrifft einen Sachverhalt im Geltungsbereich desselben Vertrags nach § 112 [X.], der nach den vom [X.] in Bezug genommenen Feststellungen des [X.] jedenfalls hinsichtlich der Zinsregelung fortgilt. Die Beteiligten haben für die hier betroffene [X.] nichts Abweichendes vorgetragen.

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.