Bundessozialgericht, Urteil vom 16.07.2020, Az. B 1 KR 16/19 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Beklagte ist Trägerin eines nach § 108 [X.] zugelassenen Krankenhauses. Sie behandelte den bei der klagenden Krankenkasse ([X.]) versicherten [X.] (im Folgenden: Versicherter) in der [X.] vom 18. bis 23.3.2011 und vom 29.3. bis 6.4.2011 vollstationär wegen [X.] in der Folge einer ambulant durchgeführten Arthroskopie. Zuvor war der Versicherte wegen einer Entzündung der Gelenkschleimhaut (chronische Synovitis) mit Gelenkerguss ambulant ua mit Punktionen, Arthroskopie und Antibiotika behandelt worden. Im Rahmen der stationären Behandlungen waren neben weiteren therapeutischen Maßnahmen ua die Antibiotikabehandlung fortgesetzt und durch einen Abstrich Escherichia coli sowie Enterokokken nachgewiesen worden. Die Beklagte stellte der Klägerin für die stationären Behandlungen des Versicherten nach Fallzusammenführung 3198,95 Euro in Rechnung auf Grundlage der Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2011 <[X.]>) [X.] ([X.] bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe [X.], ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand nach Organtransplantation, außer bei Sepsis). Zu dieser [X.] gelangte sie, indem sie nach dem in diesem Jahr geltenden [X.] als Hauptdiagnose [X.] (Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert) kodierte und als [X.] (Gelenkerguss: Unterschenkel ). Die Klägerin beglich den Rechnungsbetrag zunächst, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) mit der Überprüfung. Im Rahmen des nachfolgenden Schriftverkehrs zwischen den Beteiligten stornierte die Beklagte schließlich ihre ursprüngliche Rechnung und rechnete nunmehr 6254,32 Euro ab auf Grundlage der [X.] I12A (Knochen- und [X.] mit verschiedenen Eingriffen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe mit äußerst schweren [X.]) unter Kodierung der (zwischen den Beteiligten inzwischen unstreitigen) Hauptdiagnose [X.] (Arthritis und Polyarthritis durch sonstige näher bezeichnete bakterielle Erreger: Unterschenkel ) und der [X.] Die Klägerin beglich auch diesen Rechnungsbetrag zunächst, forderte die Beklagte jedoch wiederholt erfolglos zur Rechnungskorrektur und Rückzahlung auf.

Das [X.] hat die Beklagte zur Zahlung von 3383,05 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 20.2.2018), das L[X.] hat die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen: [X.] sei nicht als Nebendiagnose zu kodieren, da die bei dem Versicherten bestehende Infektion - über die ambulant eingeleitete und stationär weitergeführte Gabe von Antibiotika hinaus - keinen weiteren therapeutischen oder sonstigen relevanten Versorgungsaufwand erfordert habe. Im Übrigen dürfe nach [X.] D003i eine Nebendiagnose nur kodiert werden, wenn es sich dabei um eine "andere Krankheit" als diejenige handele, die bereits mit der Hauptdiagnose erfasst werde. Auch seien die Voraussetzungen der [X.] für eine Doppelkodierung nicht erfüllt (Urteil vom 24.1.2019).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 [X.] iVm § 17b [X.], § 1 Abs 1, § 7 Abs 1 Satz 1 [X.], § 9 Abs 1 [X.] KHEntgG und der Regelungen der [X.] (Version 2011) sowie des [X.] (Version 2011) zur Kodierung von Diagnosen. Die Diagnose [X.] verdeutliche die Ursächlichkeit der Infektion durch den zuvor vorgenommenen Eingriff und sei deshalb zusätzlich zur Hauptdiagnose [X.] zu kodieren, um den Sachverhalt medizinisch vollumfänglich abzubilden. Die Voraussetzungen einer Mehrfachkodierung nach [X.] D012i (Punkt 2) seien erfüllt, da [X.] im [X.]-WHO (Version 2011) einen entsprechenden Hinweis enthalte ("Soll das Vorliegen einer Manifestation der Infektion [ wie z.B. Sepsis oder Abszess ] angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen"). Der erforderliche Mehraufwand bestehe in der während der stationären Behandlungen weitergeführten Antibiotikagabe.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 24. Januar 2019 und des [X.] vom 20. Februar 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist nicht begründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 [X.]G). Zu Recht hat das [X.] deren Berufung gegen das [X.] zurückgewiesen. Das [X.] hat die Beklagte zu Recht verurteilt, der klagenden [X.] 3383,05 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Die Klägerin hat Anspruch auf Erstattung des ohne Rechtsgrund gezahlten Überzahlungsbetrags.

1. Rechtsgrundlage für den Zahlungsanspruch, den die Klägerin zulässig im Wege der (echten) Leistungsklage iS des § 54 Abs 5 [X.]G geltend macht (stRspr; vgl zB B[X.] vom 16.12.2008 - [X.] KN 1/07 KR R - B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], RdNr 9 [X.]), ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (zur Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB B[X.] vom 17.12.2013 - [X.] KR 57/12 R - [X.]-5562 § 9 [X.] RdNr 9; B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], RdNr 9 ff [X.]; stRspr).

2. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt [X.] voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (stRspr; vgl zB B[X.] vom 28.9.2010 - [X.] KR 4/10 R - [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.]5). So liegt es hier. Die Klägerin zahlte der [X.] 3383,05 Euro ohne Rechtsgrund. Statt der von der Klägerin auf die (korrigierte) Schlussrechnung gezahlten 6254,32 Euro hatte die Beklagte lediglich einen Anspruch auf Krankenhausvergütung für die Behandlung des Versicherten in Höhe von 2871,27 Euro.

a) Rechtsgrundlage des von der [X.] wegen der stationären Behandlungen des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 [X.]B V iVm § 7 [X.] und § 17b [X.] (vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.], 15 f; B[X.] vom 19.3.2020 - [X.] KR 20/19 R - Rd[X.]1 [X.]).

b) Der Vergütungsanspruch der [X.] ist dem Grunde nach entstanden; dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Die Zahlungsverpflichtung der [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 [X.]B V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl B[X.] aaO [X.]). Dies war nach den bindenden (§ 163 [X.]G) Feststellungen des [X.] hier der Fall.

Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht auch nicht streitig, dass der [X.] unter der Voraussetzung, dass [X.] (Knochen- und [X.] mit verschiedenen Eingriffen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe ohne äußerst schwere oder schwere [X.], ohne Revision des Kniegelenkes) abzurechnen war, nur ein Vergütungsanspruch von 2871,27 Euro für die stationären Behandlungen des Versicherten zustand, hingegen der Vergütungsanspruch dafür sich auf 6254,32 Euro belief, wenn [X.] [X.] abzurechnen war. Eine nähere Prüfung des erkennenden Senats zur Höhe der streitigen Beträge erübrigt sich (stRspr; vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB B[X.] vom 26.5.2020 - [X.] KR 26/18 R - Rd[X.]1 [X.]).

c) Der [X.] stand ein Vergütungsanspruch gegen die Klägerin nur in Höhe von 2871,27 Euro zu. Zu Unrecht rechnete die Beklagte den Behandlungsfall des Versicherten nach Maßgabe der [X.] [X.] unter Kodierung der [X.] ab. Abzurechnen war stattdessen die von der zu kodierenden Hauptdiagnose [X.] angesteuerte [X.].

aa) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei [X.]-Krankenhäusern wie jenem der [X.] nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 Satz 3 [X.]B V iVm § 7 [X.] und § 17b [X.]. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.] <[X.]>) konkretisiert. Der [X.] [X.]n und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 [X.] [X.] mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.] einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den [X.] auf der Grundlage des § 9 Abs 1 [X.] [X.].

Welche [X.]-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 [X.] 2011; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]9 ff). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm ([X.]) greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von [X.]-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die internationale Klassifikation der Krankheiten ([X.]) in der jeweiligen vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] ([X.]) herausgegebenen [X.] Fassung ([X.]-GM, Version 2011, idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 21.10.2010, BAnz [X.]69 vom [X.], [X.], in [X.] getreten am 1.1.2011), die Klassifikation des vom [X.] im Auftrag des [X.] herausgegebenen [X.] ( zur Grundlage der Rechtsbindung vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den [X.] (<[X.]> Version 2011 für das G-[X.]-System‎ gemäß § 17b [X.]; zu deren normativer Wirkung vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]8).

Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen unterliegt grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehenen Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr; vgl B[X.] vom [X.] - [X.] KR 19/19 R - [X.]-5562 § 9 [X.]5 Rd[X.] [X.]).

bb) Die Beteiligten sind zu Recht darüber einig, dass [X.] hier als Hauptdiagnose zu kodieren ist. Dieser Kode bildet die Erkrankung als Arthritis im Unterschenkel durch bakterielle Erreger - im Verhältnis zu der mit dem [X.] abgebildeten Infektion nach Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert - spezifischer ab und ist daher nach [X.] ([X.]) als Hauptdiagnose zu verschlüsseln. Er ist auch nicht durch ein Exklusivum des [X.]-GM ausgeschlossen (vgl zu dieser Systematik näher B[X.] vom 26.5.2020 - [X.] KR 26/18 R - Rd[X.]4 f). Zu Recht sind die Beteiligten weiter darüber einig, dass die von der [X.] abgerechnete [X.] [X.] nur angesteuert wird, wenn neben der - zwischen den Beteiligten unstreitigen - Hauptdiagnose [X.] die [X.] zu kodieren wäre. Dies hat das [X.] aber zu Recht verneint.

cc) Ob eine Nebendiagnose für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren ist, bestimmen die [X.]. Das ist nach den [X.] (2011) dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose überhaupt als Nebendiagnose zu kodieren ist (dh die Voraussetzungen des Diagnoseschlüssels und der sonstigen Kodierregeln der [X.] vorliegen) und sich zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat (vgl [X.] [X.]; vgl zum Ganzen B[X.] vom 23.6.2015 - [X.] KR 13/14 R - [X.]-5560 § 17b [X.] Rd[X.]7 ff; vgl auch B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]5 [X.]). Dies war aber nicht der Fall.

d) Eine Mehrfachkodierung für - wie hier - ein und dieselbe Erkrankung findet nur in den in der [X.] D012i abschließend aufgeführten Fallgruppen statt. Das sind zum einen die Schlüsselnummern im sogenannten "[X.]". Dieses System ist speziell dafür bestimmt, Schlüsselnummern mit [X.] (†) für die Ursache und Schlüsselnummern mit Sternsymbol (*) für die Manifestation einer Erkrankung bzw Störung zu kodieren. Im vorliegenden Fall geht es nicht um eine solche Kodierung. Darüber hinaus sind das Fälle, in denen im [X.]-GM bzw den [X.] eine Doppelklassifizierung ausdrücklich vorgesehen ist. Die Mehrfachkodierung des Schlüssels [X.] neben der Hauptdiagnose [X.] fällt unter keine der in der [X.] D012i abschließend aufgeführten Fallgruppen. Dem steht auch der von der [X.] in Bezug genommene Hinweis "Soll das Vorliegen einer Manifestation der Infektion (wie z.B. Sepsis oder Abszess) angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen" in [X.] nicht entgegen. Unabhängig davon, ob die zusätzliche Kodierung einer Nebendiagnose für ein und dieselbe Erkrankung aufgrund eines nicht im Schlüssel der Hauptdiagnose enthaltenen Hinweises überhaupt zulässig sein kann, ist dieser Hinweis ohnehin in der für die Vergütungsabrechnung maßgeblichen (vgl dazu oben 2 c) GM-Version des [X.] nicht enthalten, sondern lediglich in der [X.]-Version.

Die [X.] gehen generell von der Anwendung der GM-Version des [X.] aus (vgl etwa die Einleitung zur Version 2011, die [X.] Hinweise auf S XVII sowie Allgemeine [X.] für Krankheiten, vor [X.] [X.]). Sie enthalten hingegen keine Regelung, nach der für die Mehrfachkodierung ausnahmsweise die [X.]-Fassung des [X.] maßgeblich sein soll. [X.] D012i regelt auf [X.] zwar, dass für bestimmte Sit[X.]tionen eine andere Form der Doppelklassifizierung als die des [X.]s anwendbar ist, um den Gesundheitszustand einer Person vollständig zu beschreiben, und dass der Hinweis im Systematischen Verzeichnis "Soll ... angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen" viele solcher Sit[X.]tionen kennzeichnet. Dem hier enthaltenen Klammerzusatz "([X.])" lässt sich indes nicht entnehmen, dass insoweit die [X.]-Fassung des [X.] maßgeblich sein soll. Dieser Klammerzusatz bringt vielmehr zum Ausdruck, dass damit gekennzeichnete Erläuterungen mit den entsprechenden Abschnitten aus dem Regelwerk für die [X.]-Ausgabe der [X.] (Band II) identisch sind (vgl [X.] D012i, [X.]), da sich einige formale Vereinbarungen der [X.]-GM, die für die Kodierung und die Interpretation verschlüsselter Daten wichtig sind, an den entsprechenden Abschnitten des Regelwerks für die [X.]-Ausgabe der [X.] (Band II) orientieren (vgl [X.] D013c, [X.]). Er bringt folglich keine - wie hier - abweichende [X.]-Fassung zur Anwendung.

Außerdem kommt eine Doppelklassifikation von vornherein nur dann in Betracht, wenn die Voraussetzungen eines Kodes auch tatsächlich vorliegen. Dies ist bei den Kodes der Kategorien T80-T88 nach dem Wortlaut der [X.] und zusätzlich der konkreten Bezeichnung von [X.] nur der Fall, wenn die jeweilige Erkrankung "anderenorts nicht klassifiziert" ist. Hier ist die Erkrankung indes in [X.] bereits klassifiziert.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die [X.] folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.