Bundessozialgericht, Urteil vom 20.04.2016, Az. B 3 KR 18/15 R

Die Revision der Beklagten ist begründet. Die Klägerin hat keinen Anspru[X.]h auf Vergütung der von ihr für den Versi[X.]herten erbra[X.]hten Leistungen.

1. Leistungserbringer können ihre Zahlungsansprü[X.]he grundsätzli[X.]h im Wege der (e[X.]hten) Leistungsklage na[X.]h § 54 Abs 5 SGG geltend ma[X.]hen, denn es handelt si[X.]h dabei um einen sogenannten Parteienstreit im [X.], in dem eine Regelung dur[X.]h Verwaltungsakt ni[X.]ht in Betra[X.]ht kommt, ein Vorverfahren ni[X.]ht dur[X.]hzuführen und eine Klagefrist ni[X.]ht einzuhalten ist (vgl [X.] [X.], 166, 167 f = [X.] 3-2500 § 112 [X.] 1; BSG [X.] 4-2500 § 39 [X.] 20 Rd[X.] 7; für Apotheken: BSG [X.] 4-2500 § 129 [X.] 1 bis 3, 6, 7, 9 sowie [X.] 4-2500 § 129a [X.] 1 ; [X.] vom 25.11.2015 - B 3 KR 16/15 R - für [X.] und [X.] 4-2500 § 129 [X.] 11 vorgesehen, jeweils mwN).

2. Re[X.]htsgrundlage der Vergütungsansprü[X.]he von Pflegediensten für die Versorgung von Versi[X.]herten mit häusli[X.]her Krankenpflege ist für den hier betroffenen [X.]raum im Oktober/November 2008 § 132a Abs 2 [X.] [X.]F dur[X.]h das Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzli[X.]hen Krankenversi[X.]herung (GKV-[X.]stärkungsgesetz - [X.]) vom [X.] ([X.]) iVm dem jeweils geltenden Vertrag zwis[X.]hen der Krankenkasse und dem Leistungserbringer na[X.]h § 132a Abs 2 Satz 1 [X.]. Rahmenempfehlungen über die einheitli[X.]he Versorgung mit häusli[X.]her Krankenpflege na[X.]h § 132a Abs 1 [X.] waren für diesen [X.]raum ni[X.]ht vereinbart (vgl BT-Dru[X.]ks 17/10170 S 26). Au[X.]h gelten für die Klägerin keine dur[X.]h einen insoweit bevollmä[X.]htigten Verband abges[X.]hlossenen Rahmenbedingungen.

Die Voraussetzungen für das Entstehen eines sol[X.]hen öffentli[X.]h-re[X.]htli[X.]hen Vergütungsanspru[X.]hs lagen für die streitgegenständli[X.]he Forderung mangels eines Versorgungs- und [X.]s zwis[X.]hen der Beklagten und der Klägerin ni[X.]ht vor. Verträge na[X.]h § 132a Abs 2 [X.] (in der [X.]) werden zwis[X.]hen einzelnen Krankenkassen und Pflegediensten oder auf Verbandsebene, dh dur[X.]h einen Verband von Krankenkassen und einen Verband von Pflegediensten ges[X.]hlossen, wenn diese zum Abs[X.]hluss entspre[X.]hender Vereinbarungen für ihre Mitglieder bevollmä[X.]htigt sind oder die auf Verbandsebene ausgehandelten Verträge akzeptieren (vgl hierzu [X.] [X.] in [X.], [X.], 3. Aufl 2014, § 132a [X.] Rd[X.] 28). Die Klägerin und die Beklagte sind weder selbst no[X.]h über entspre[X.]hende Verbände vertragli[X.]he Beziehungen na[X.]h § 132a Abs 2 [X.] eingegangen.

3. Na[X.]h [X.] 26 der [X.] am 11.6.2008 in [X.] getretenen Fassung vom 17.1.2008 übernimmt die Krankenkasse bis zur Ents[X.]he[X.]ung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbra[X.]hten Leistungen entspre[X.]hend der vereinbarten Vergütung na[X.]h § 132a Abs 2 [X.], wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Das Nähere regeln die Partner der Rahmenempfehlungen na[X.]h § 132a Abs 1 [X.].

Na[X.]h dieser Vors[X.]hrift kann dem Vergütungsanspru[X.]h des Leistungserbringers unter den genannten Voraussetzungen zwar grundsätzli[X.]h bis zur Ents[X.]he[X.]ung der Krankenkasse über die Genehmigung die fehlende medizinis[X.]he Notwendigkeit der Leistung nur in engen Grenzen entgegengehalten werden (hierzu a), und die vom Gemeinsamen Bundesauss[X.]huss ([X.]) erlassene Regelung der [X.] ist verfassungskonform und au[X.]h für Leistungserbringer verbindli[X.]h (hierzu b). Die Vors[X.]hrift bildet jedo[X.]h keine vom Vertrag na[X.]h § 132a Abs 2 [X.] unabhängige Anspru[X.]hsgrundlage für den Vergütungsanspru[X.]h, sondern setzt grundsätzli[X.]h eine vertragli[X.]he Vereinbarung zwis[X.]hen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse voraus (hierzu [X.]). Zudem muss die tatsä[X.]hli[X.]h erbra[X.]hte Leistung der häusli[X.]hen Krankenpflege der vertragli[X.]hen (Vergütungs-)Vereinbarung (hierzu d) und der Leistungsbes[X.]hreibung der [X.] (hierzu e) entspre[X.]hen. Na[X.]h der Gesamtbetra[X.]htung besteht hier kein Anlass, einen Ausnahmefall anzunehmen, in dem ausnahmsweise eine Vergütung ohne entspre[X.]henden Vertrag zu zahlen wäre (hierzu f).

a) Wie das Berufungsgeri[X.]ht ausgeführt hat, ri[X.]htet si[X.]h der Anspru[X.]h des Leistungserbringers auf die vertragli[X.]h vereinbarte Vergütung gemäß § 132a Abs 2 [X.] aufgrund der Regelung der [X.] 26 der [X.] ([X.]F vom 17.1.2008) in der [X.] von der Ausstellung der ärztli[X.]hen Verordnung bis zur Ents[X.]he[X.]ung über die Genehmigung seitens der Krankenkasse allein na[X.]h der vertragsärztli[X.]hen Verordnung und den vom Pflegedienst entspre[X.]hend erbra[X.]hten Leistungen, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Diesem Vergütungsanspru[X.]h des Leistungserbringers kann die Krankenkasse bis zu ihrer Ents[X.]he[X.]ung über die Leistung die fehlende medizinis[X.]he Notwendigkeit nur entgegenhalten, wenn für den Leistungserbringer klar erkennbar war, dass die häusli[X.]he Krankenpflege ni[X.]ht wie verordnet medizinis[X.]h notwendig sein konnte (vgl hierzu [X.] vom 20.4.2016 - B 3 KR 17/15 R - vorgesehen für [X.] und [X.]). Der [X.] will mit dieser Regelung (heute: § 6 Abs 6 [X.]) dem Leistungserbringer das Risiko abnehmen, dass si[X.]h die vertragsärztli[X.]h verordnete Leistung bei der Prüfung im Genehmigungsverfahren als medizinis[X.]h ni[X.]ht notwendig erweisen sollte, damit der Versi[X.]herte für die Dauer des Genehmigungsverfahrens ni[X.]ht auf eigenes Risiko in Vorleistung treten muss und der Leistungserbringer unabhängig von Zahlungsfähigkeit und Zahlungsbereits[X.]haft des Versi[X.]herten von Anfang an zur Leistungserbringung bereit ist.

b) Dem Berufungsgeri[X.]ht ist darüber hinaus au[X.]h insoweit zu folgen, als die [X.] als untergesetzli[X.]he Re[X.]htsnormen au[X.]h für die Leistungserbringer verbindli[X.]he Regelungen enthalten, und [X.] 26 [X.] verfassungsgemäß ist. Der Gesetzgeber hat mWv 1.1.2004 dur[X.]h das [X.] der gesetzli[X.]hen Krankenversi[X.]herung ([X.]) vom 14.11.2003 ([X.] 2190) in § 91 Abs 9 [X.] ausdrü[X.]kli[X.]h bestimmt, dass die Bes[X.]hlüsse des [X.] - mit Ausnahme der Bes[X.]hlüsse zu Ents[X.]he[X.]ungen na[X.]h § 137b [X.] und zu Empfehlungen na[X.]h § 137f [X.] - für die Versi[X.]herten, die Krankenkassen und für die an der ambulanten ärztli[X.]hen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer sowie die zugelassenen Krankenhäuser verbindli[X.]h sind. Für den hier maßgebli[X.]hen [X.]raum Oktober/November 2008 bestimmt § 91 Abs 6 [X.] die Verbindli[X.]hkeit der Bes[X.]hlüsse des [X.] ua für die Leistungserbringer, was - mit Ausnahme der Bes[X.]hlüsse zu Ents[X.]he[X.]ungen na[X.]h § 136d [X.] - bis heute gilt.

Das BSG hatte bereits vor Einführung dieser gesetzli[X.]hen Regelung ents[X.]hieden, dass die von dem damaligen Bundesauss[X.]huss für Ärzte und Krankenkassen erlassenen Ri[X.]htlinien als außenwirksame Re[X.]htsnormen au[X.]h zu Lasten von Ärzten und Versi[X.]herten zu qualifizieren sind und daran in ständiger Re[X.]htspre[X.]hung aller mit diesen Fragen betrauten Senate festgehalten (so zuerst der 6. Senat [X.] 78, 70, 74 ff = [X.] 3-2500 § 92 [X.] 6 S 29 ff - Methadon-Ri[X.]htlinie; und jüngst [X.] vom [X.] [X.]/14 R - [X.] 4-2500 § 34 [X.] 17 Rd[X.] 35 mwN, au[X.]h für [X.] vorgesehen; zur Re[X.]htspre[X.]hung des [X.] etwa: [X.] 87, 105, 110 f = [X.] 3-2500 § 139 [X.] 1 S 7 f und jüngst Urteil vom [X.] KR 16/14 R - NZS 2015, 617, 621 Rd[X.] 25 mwN; zur Re[X.]htspre[X.]hung des 1. Senats vgl [X.] [X.] 81, 54, 63 = [X.] 3-2500 § 135 [X.] 4 S 18 f; [X.] 4-2500 § 13 [X.] 20 Rd[X.] 20; [X.] 4-2500 § 27 [X.] 16 Rd[X.] 11; sowie Urteil vom 2.9.2014 - [X.] KR 65/12 R - Juris Rd[X.] 13 mwN).

An der Verfassungsmäßigkeit der Re[X.]htsetzung des [X.] hat der Senat au[X.]h unter Berü[X.]ksi[X.]htigung der hierzu jüngst ergangenen Ents[X.]he[X.]ung des [X.] vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12, [X.], 236) bezogen auf die [X.] na[X.]h § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 6, Abs 7 [X.] keine Zweifel (zur [X.] so zuletzt au[X.]h [X.] 118, 122 = [X.] 4-2500 § 37 [X.] 13, Rd[X.] 21; vgl daneben au[X.]h [X.] 111, 155 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 21, Rd[X.] 26 ; [X.] 112, 15 = [X.] 4-2500 § 137 [X.] 1, Rd[X.] 34 ; bereits die og Ents[X.]he[X.]ung des [X.] berü[X.]ksi[X.]htigend: [X.] vom 15.12.2015 - [X.] KR 30/15 R - Juris Rd[X.] 42 ff, für [X.] und [X.] 4-2500 § 34 [X.] 18 vorgesehen). Das [X.] hat in der genannten Ents[X.]he[X.]ung ausgeführt, dass die demokratis[X.]he Legitimation des [X.] zum Erlass einer verbindli[X.]hen Ri[X.]htlinie fehlen könne, wenn diese [X.] mit hoher Intensität Angelegenheiten Dritter regele, die an deren Entstehung ni[X.]ht mitwirken könnten. Maßgebli[X.]h sei insbesondere, inwieweit der [X.] für seine zu treffenden Ents[X.]he[X.]ungen gesetzli[X.]h angeleitet sei (vgl Bes[X.]hluss des [X.] vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - [X.], 236). § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 6 iVm Abs 7 [X.] enthält eine hinrei[X.]hend bestimmte Anleitung des [X.] zum Erlass von Ri[X.]htlinien zur Verordnung von häusli[X.]her Krankenpflege. Neben einer Generalermä[X.]htigung und einer Aufgabenzuweisung enthalten § 92 Abs 7 Satz 1 [X.] 1 bis 5 [X.] nF detaillierte Ermä[X.]htigungen, die inhaltli[X.]h hinrei[X.]hend bestimmt sind, insbesondere im Hinbli[X.]k auf die [X.]. Die vom [X.] erlassene [X.] (hier die am 11.6.2008 in [X.] getretene Fassung) hält si[X.]h - soweit sie hier zur Anwendung kommt - im Rahmen dieser konkreten inhaltli[X.]hen Vorgaben der gesetzli[X.]hen Ermä[X.]htigung. Zudem ist den in § 132a Abs 1 Satz 1 [X.] genannten Leistungserbringern vor der Ents[X.]he[X.]ung des [X.] über die Ri[X.]htlinien zur Verordnung von häusli[X.]her Krankenpflege Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben und die Stellungnahmen sind in die Ents[X.]he[X.]ung einzubeziehen (§ 92 Abs 7 Satz 2 [X.]). Damit sind die Leistungserbringer an der Ents[X.]he[X.]ungsfindung beteiligt, au[X.]h wenn sie an dem eigentli[X.]hen Normsetzungsakt ni[X.]ht mitwirken.

[X.]) [X.] 26 der [X.] ([X.]F vom 17.1.2008) enthält jedo[X.]h keine eigene, von den gesetzli[X.]hen Vors[X.]hriften unabhängige Anspru[X.]hsgrundlage für den Vergütungsanspru[X.]h der Leistungserbringer, sondern setzt ebenfalls eine vertragli[X.]he Vereinbarung zwis[X.]hen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse voraus. Denn die [X.] enthalten Vorgaben zur Konkretisierung der gesetzli[X.]hen Ansprü[X.]he für alle Beteiligten, dh sowohl für die Versorgungsansprü[X.]he der Versi[X.]herten als au[X.]h insbesondere Regelungen zur Umsetzung dieser Ansprü[X.]he und zur Zusammenarbeit mit dem Leistungserbringer (vgl § 92 Abs 7 Satz 1 [X.]). Es ist inzwis[X.]hen ständige Re[X.]htspre[X.]hung (vgl [X.] [X.] 105, 157 = [X.] 4-2500 § 129 [X.] 5, Rd[X.] 15; [X.] 106, 303 = [X.] 4-2500 § 129 [X.] 6, Rd[X.] 12 f; BSG [X.] 4-2500 § 130 [X.] 3 Rd[X.] 12; [X.] vom 17.11.2015 - [X.] KR 30/14 R - Juris), dass es si[X.]h bei den Vergütungsansprü[X.]hen der Leistungserbringer gegenüber den Krankenkassen grundsätzli[X.]h um öffentli[X.]h-re[X.]htli[X.]he Ansprü[X.]he handelt, die auf gesetzli[X.]h näher konkretisierten Verträgen mit regelmäßig [X.] Charakter beruhen. Inhaltli[X.]he Vorgaben für diese [X.] finden si[X.]h ua au[X.]h in den Ri[X.]htlinien des [X.], hier in den [X.]. Diese kann aber keine selbstständige, von den gesetzli[X.]hen Vorgaben und dem entspre[X.]henden Vertrag unabhängigen Ansprü[X.]he begründen, sondern ledigli[X.]h innerhalb dieses gesetzli[X.]hen Rahmens konkretisierende inhaltli[X.]he Vorgaben ([X.] zur Ausgestaltung der Verträge) geben. [X.] 26 [X.] hat allein die Funktion, für den [X.]raum zwis[X.]hen Ausstellung der vertragsärztli[X.]hen Verordnung über häusli[X.]he Krankenpflege und der Ents[X.]he[X.]ung der Krankenkasse über den Anspru[X.]h des Versi[X.]herten auf diese Leistung die Verordnung als Grundlage für den Anspru[X.]h ausrei[X.]hen zu lassen. Insbesondere erweitert sie ni[X.]ht den Kreis der leistungsbere[X.]htigten Pflegedienste und unters[X.]he[X.]et si[X.]h insoweit deutli[X.]h etwa von § 76 Abs 1 Satz 2 [X.], der es den Versi[X.]herten ermögli[X.]ht, in Notfällen au[X.]h ni[X.]ht zugelassene Ärzte in Anspru[X.]h zu nehmen mit der Folge, dass diesem unmittelbar kraft Gesetzes Vergütungsansprü[X.]he gegen die Kassenärztli[X.]he Vereinigung zuwa[X.]hsen (vgl BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] 2 Rd[X.] 5). Ob und unter wel[X.]hen Voraussetzungen die [X.] no[X.]h ermä[X.]htigungskonform wäre, wenn sie abwei[X.]hend von § 132a Abs 2 [X.] au[X.]h vertragslosen Leistungserbringern - ggf unter besonderen Voraussetzungen - eine Leistungsbere[X.]htigung und einen entspre[X.]henden Vergütungsanspru[X.]h zubilligen würde, bedarf hier keiner Ents[X.]he[X.]ung. Denn der eindeutige Wortlaut der [X.] 26 der [X.] setzt gerade in Übereinstimmung mit den gesetzli[X.]hen Vors[X.]hriften grundsätzli[X.]h eine "vereinbarte Vergütung na[X.]h § 132a Abs 2 [X.]" voraus.

Damit knüpft der Wortlaut der Regelung der [X.] 26 [X.] ausdrü[X.]kli[X.]h an einen mit dem Leistungserbringer der häusli[X.]hen Krankenpflege ges[X.]hlossenen [X.] na[X.]h § 132a Abs 2 [X.] an. Der [X.] geht bei dieser Regelung - ebenso wie der Gesetzgeber - davon aus, dass die Krankenkassen die Versorgung ihrer Versi[X.]herten mit häusli[X.]her Krankenpflege dur[X.]h den Abs[X.]hluss von Verträgen na[X.]h § 132a Abs 2 [X.] si[X.]herstellen. Um zuglei[X.]h Qualität und Wirts[X.]haftli[X.]hkeit der Leistungen zu gewährleisten (§ 12 [X.]), kann si[X.]h die Kostenübernahme nur an den Versorgungs- und [X.]n na[X.]h § 132a Abs 2 [X.] orientieren. Denn die personellen und qualitativen Voraussetzungen der Leistungserbringung werden bei der häusli[X.]hen Krankenpflege erst dur[X.]h die vertragli[X.]hen Beziehungen zu dem einzelnen Leistungserbringer si[X.]hergestellt. Während [X.] die Leistungserbringer von Heilmitteln zur Versorgung der Versi[X.]herten erst bere[X.]htigt sind, wenn die Landesverbände der Krankenkassen bzw die Ersatzkassen ihnen eine Zulassung erteilt haben (§ 124 Abs 5 [X.]), sieht das Gesetz eine sol[X.]he Zulassung der Pflegedienste zur Versorgung der Versi[X.]herten mit häusli[X.]her Krankenpflege ni[X.]ht vor. Hier kommt eine entspre[X.]hende Zulassungswirkung und [X.] den Verträgen na[X.]h § 132a Abs 2 [X.] zu (vgl hierzu [X.] [X.] in [X.], [X.], 3. Aufl 2014, § 132a [X.] Rd[X.] 29). Ohne vertragli[X.]he Beziehungen der Krankenkasse zu dem einzelnen Leistungserbringer sind daher die personellen und qualitativen Voraussetzungen sowie die Wirts[X.]haftli[X.]hkeit der Leistungserbringung ni[X.]ht gewährleistet. Leistungserbringer, die zu einer anderen Krankenkasse in Vertragsbeziehungen stehen, haben nur dieser gegenüber die Einhaltung der vertragli[X.]hen Bedingungen zugesi[X.]hert. Mangels vertragsübergreifend gültiger Rahmenempfehlungen und Rahmenbedingungen wird die Einhaltung von personellen und qualitativen Mindeststandards der Leistungserbringung sowie des Wirts[X.]haftli[X.]hkeitsgebotes nur dur[X.]h Verträge gesi[X.]hert, die als Einzelverträge oder auf Verbandsebene ges[X.]hlossen werden können, jeweils aber nur Wirkungen "inter pares" ni[X.]ht "inter omnes" entfalten.

d) Die Vors[X.]hrift der [X.] 26 [X.] ([X.]F vom 17.1.2008) gewährt darüber hinaus ihrem Wortlaut na[X.]h einen Vergütungsanspru[X.]h nur für sol[X.]he Leistungen, die in der [X.] aufgeführt sind. Ni[X.]ht alle Verträge na[X.]h § 132a Abs 2 [X.] sehen hinsi[X.]htli[X.]h der Versorgung mit spezieller Krankenbeoba[X.]htung für 24 Stunden tägli[X.]h eine Vergütungsregelung vor. Ohne vertragli[X.]he Regelung wird - soweit diese Leistung vom Vertragsarzt verordnet wird und medizinis[X.]h erforderli[X.]h ist - eine Einzelvereinbarung abges[X.]hlossen, in der si[X.]h die Höhe der Vergütung na[X.]h den im konkreten Einzelfall erforderli[X.]hen medizinis[X.]hen (und ggf pflegeris[X.]hen) Leistungen ri[X.]htet. Dies basiert darauf, dass bei dieser Leistung der Aufwand und die Anforderungen an die Leistungserbringung je na[X.]h Einzelfall ganz unters[X.]hiedli[X.]h sein können. Vielfa[X.]h trägt au[X.]h die Pflegekasse oder der Versi[X.]herte selbst oder ein anderer Träger einen Teil der Kosten; diese sind dann an der Vereinbarung zu beteiligen. Gerade im Berei[X.]h dieser besonders zeitaufwendigen und damit teuren Leistung der häusli[X.]hen Krankenpflege können si[X.]h daher au[X.]h sol[X.]he Leistungserbringer, die mit der Krankenkasse ihres Patienten einen gültigen Versorgungs- und [X.] ges[X.]hlossen haben, ni[X.]ht darauf verlassen, dass die allein aufgrund der ärztli[X.]hen Verordnung erbra[X.]hte Leistung ohne Weiteres vergütet wird, wenn si[X.]h in dem [X.] keine Regelung zu dieser Leistung findet. Es sind dann vor der Leistungserbringung Abspra[X.]hen mit der Krankenkasse erforderli[X.]h.

Die Vertragspartner dieser Verträge halten die Ni[X.]hteinigung in Bezug auf eine generelle Vergütung für die spezielle Krankenbeoba[X.]htung für 24 Stunden tägli[X.]h offenbar für sa[X.]hgere[X.]ht, sonst könnten sie na[X.]h § 132a Abs 2 Satz 6 [X.] den Vertragsinhalt dur[X.]h eine von den Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige S[X.]hiedsperson festlegen lassen.

Gerade im Berei[X.]h der häusli[X.]hen Krankenpflege für 24 Stunden tägli[X.]h kann daher eine Leistung nur dann dem Wirts[X.]haftli[X.]hkeitsgebot genügen, wenn sie auf einer konkreten [X.] beruht. Das wird ni[X.]ht nur an der Komplexität der Leistung deutli[X.]h, sondern au[X.]h daran, dass bei na[X.]hträgli[X.]her Festsetzung einer angemessenen Vergütung unklar bleibt, ob diese an den übli[X.]hen Verträgen der Klägerin oder der Beklagten oder der Ortskrankenkasse am Wohnsitz des Versi[X.]herten zu bemessen ist.

e) [X.] kann, ob die von der Klägerin erbra[X.]hten Leistungen den Vorgaben der [X.] (in der am 11.6.2008 in [X.] getretenen Fassung) entspre[X.]hen. Der öffentli[X.]h-re[X.]htli[X.]he Vergütungsanspru[X.]h setzt grundsätzli[X.]h voraus, dass die vom Pflegedienst erbra[X.]hte Leistung der Leistungsbes[X.]hreibung der [X.] entspri[X.]ht. Denn diese ist au[X.]h für die Leistungserbringer verbindli[X.]h. Die [X.] enthält in der Anlage ein Verzei[X.]hnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häusli[X.]hen Krankenpflege. Dort ni[X.]ht aufgeführte Maßnahmen sind na[X.]h I. [X.] 4 der [X.] (in der [X.]) ni[X.]ht als häusli[X.]he Krankenpflege verordnungs- und genehmigungsfähig. Eine Leistungsbes[X.]hreibung für die spezielle Krankenbeoba[X.]htung findet si[X.]h unter der laufenden [X.] 24 der Anlage (in der [X.]). Dana[X.]h setzt diese Leistung die kontinuierli[X.]he Dokumentation der Vitalfunktionen wie: [X.], Blutdru[X.]k, Temperatur, Haut, S[X.]hleimhaut über mindestens 24 Stunden voraus - in begründeten Fällen au[X.]h weniger - mit dem Ziel festzustellen, ob die ärztli[X.]he Behandlung zu Hause si[X.]hergestellt werden kann oder ob Krankenhausbehandlung erforderli[X.]h ist, eins[X.]hließli[X.]h aller in diesem [X.]raum anfallender pflegeris[X.]hen Maßnahmen.

Obwohl der Senat im Hinbli[X.]k auf die Stellungnahme und das Guta[X.]hten des [X.] sowie die vorliegende Pflegedokumentation erhebli[X.]he Zweifel daran hat, ob die von der Klägerin erbra[X.]hten Leistungen diesen Vorgaben entspre[X.]hen (dana[X.]h hat die Klägerin ledigli[X.]h einzelne Vitalfunktionen und diese au[X.]h ni[X.]ht kontinuierli[X.]h sondern ledigli[X.]h punktuell dokumentiert, was au[X.]h im Rahmen punktueller Einsätze des häusli[X.]hen Pflegedienstes hätte erfolgen können), bedurfte es diesbezügli[X.]h keiner Anhörung der Klägerin bzw Zurü[X.]kverweisung zur näheren Aufklärung des Sa[X.]hverhalts. Denn angesi[X.]hts der fehlenden vertragli[X.]hen Beziehungen zwis[X.]hen den Beteiligten na[X.]h § 132a Abs 2 [X.] kommt es hierauf ni[X.]ht ents[X.]he[X.]end an.

f) Ohne vertragli[X.]he Beziehungen zwis[X.]hen dem Krankenversi[X.]herungsträger und dem Leistungserbringer na[X.]h § 132a Abs 2 [X.] kommt ein Vergütungsanspru[X.]h für Leistungen der häusli[X.]hen Krankenpflege nur in besonderen Ausnahmefällen in Betra[X.]ht. Es kann dahingestellt bleiben, wann das ausnahmsweise der Fall sein könnte (denkbar sind sol[X.]he Ausnahmefälle [X.] in Notfällen oder für den [X.]raum zwis[X.]hen der Kündigung eines [X.]es und dem Abs[X.]hluss neuer Preisvereinbarungen), denn in der hier zu beurteilenden Konstellation besteht jedenfalls kein Anlass für die Annahme einer notstandsähnli[X.]hen Lage.

aa) Ein sol[X.]her Ausnahmefall kann si[X.]h ni[X.]ht daraus ergeben, dass die Klägerin mögli[X.]herweise einen Anspru[X.]h auf Abs[X.]hluss eines Versorgungs- und [X.]es hatte. Aufgrund ihrer vertragli[X.]hen Beziehungen zu anderen Krankenkassen bestanden zwar keine grundsätzli[X.]hen Bedenken gegen ihre Eignung und Befähigung, und in ihren Anträgen auf Versorgung des Versi[X.]herten mit häusli[X.]her Krankenpflege könnte zuglei[X.]h au[X.]h ein Antrag auf Abs[X.]hluss eines Vertrages für den Einzelfall liegen. Gerade aber bezügli[X.]h der Versorgung des Versi[X.]herten war die Beklagte ni[X.]ht verpfli[X.]htet, mit der Klägerin einen Versorgungs- und [X.] zu s[X.]hließen, bevor ni[X.]ht die Sa[X.]h- und Re[X.]htslage - insbesondere die medizinis[X.]he Notwendigkeit der Versorgung des Versi[X.]herten mit häusli[X.]her Krankenpflege - abs[X.]hließend geklärt war. Na[X.]h [X.] 21 der [X.] ([X.]F vom 17.1.2008) bedürfen die vom Versi[X.]herten dur[X.]h Vorlage der vertragsärztli[X.]hen Verordnung beantragten Leistungen der Genehmigung dur[X.]h die Krankenkasse. Soweit [X.] 26 [X.] ([X.]F vom 17.1.2008) abwei[X.]hend davon bereits für die [X.] vor der Erteilung der Genehmigung die Leistungserbringung allein aufgrund einer vertragsärztli[X.]hen Verordnung zulässt, kann diese Regelung ni[X.]ht ohne Weiteres über ihren Wortlaut hinaus auf vertragslose Leistungserbringer ausgedehnt werden.

bb) Die Klägerin kann si[X.]h ni[X.]ht darauf berufen, der Versi[X.]herte habe die Leistung zeitgere[X.]ht ni[X.]ht anders als dur[X.]h ein vertragsloses Unternehmen in Anspru[X.]h nehmen können. Na[X.]h § 76 Abs 1 Satz 2 [X.] dürfen zwar im Notfall au[X.]h andere als zur vertragsärztli[X.]hen Versorgung zugelassene Ärzte und die übrigen in Abs 1 der Vors[X.]hrift genannten Einri[X.]htungen und Krankenhäuser in Anspru[X.]h genommen werden und erwerben dur[X.]h die Notfallbehandlung einen eigenen Vergütungsanspru[X.]h gegen die Krankenkasse (vgl [X.] [X.] 15, 169 = [X.] [X.] 1 zu § 368d [X.]; [X.] 71, 117, 118 f = [X.] 3-2500 § 120 [X.] 2 S 12 f mwN; BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] 2 Rd[X.] 5; vgl au[X.]h [X.], 227 ff; [X.] vom 8.9.2015 - [X.] KR 14/14 R - Juris Rd[X.] 14). Unabhängig davon, dass es für die Inanspru[X.]hnahme von häusli[X.]her Krankenpflege an einer verglei[X.]hbaren gesetzli[X.]hen Regelung fehlt, lag au[X.]h kein Notfall in dem Sinne vor, wie ihn ein Behandlungsanspru[X.]h dur[X.]h Ni[X.]htvertragsärzte voraussetzt. Denn dazu muss ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf vorliegen, der sofort befriedigt werden muss und keine [X.] zum Aufsu[X.]hen oder Herbeirufen von zugelassenen Leistungserbringern belässt (vgl BSG [X.] 3-2500 § 76 [X.] 2 S 4; [X.] 97, 6 = [X.] 4-2500 § 13 [X.] 9, Rd[X.] 30 mwN; [X.] 98, 26 = [X.] 4-2500 § 13 [X.] 12, Rd[X.] 23; s ferner zu § 368d [X.]: [X.] 19, 270, 272 = [X.] [X.] 2 zu § 368d [X.]; [X.] 34, 172, 174 = [X.] [X.] 6 zu § 368d [X.]; zum unters[X.]hiedli[X.]hen Dringli[X.]hkeitsbedarf au[X.]h gegenüber einer unaufs[X.]hiebbaren Leistung iS des § 13 Abs 3 [X.] vgl BSG Urteil vom 8.9.2015 - [X.] KR 14/14 R - Juris Rd[X.] 15).

Zum [X.]punkt der Entlassung des Versi[X.]herten aus der stationären Behandlung am 1.10.2008 lag ein sol[X.]her Notfall mit besonderer Eilbedürftigkeit ni[X.]ht vor. Die Klinikärzte befürworteten in dem Arztbrief vom 24.9.2008 zwar die Unterstützung der Mutter dur[X.]h einen 24-stündigen Pflegedienst zur Beoba[X.]htung im Hinbli[X.]k auf neu auftretende Krampfanfälle, sie verordneten indes keine häusli[X.]he Krankenpflege. Na[X.]h [X.] 31 der [X.] ([X.] am 11.6.2008 in [X.] getretenen Fassung vom [X.]) kann der Krankenhausarzt anstelle des Vertragsarztes häusli[X.]he Krankenpflege bis zum Ablauf des dritten auf die Entlassung folgenden Werktags verordnen; er soll in diesem Fall den [X.] Vertragsarzt re[X.]htzeitig vor der Entlassung aus dem Krankenhaus informieren. Außerdem hat das Krankenhaus na[X.]h dem dur[X.]h § 11 Abs 4 [X.] ([X.]F vom 28.5.2008) geregelten Versorgungsmanagement beim Übergang in die vers[X.]hiedenen Versorgungsberei[X.]he für eine sa[X.]hgere[X.]hte Ans[X.]hlussversorgung zu sorgen. Es war also verpfli[X.]htet, eine im Ans[X.]hluss an die stationäre Behandlung erforderli[X.]he häusli[X.]he Krankenpflege re[X.]htzeitig vor der Entlassung des Versi[X.]herten zu planen und einzuleiten.

Deshalb darf ein Krankenpflegedienst - jedenfalls solange weder ein Vertragsarzt no[X.]h die behandelnden Krankenhausärzte für die ersten Tage na[X.]h der Entlassung häusli[X.]he Krankenpflege verordnet haben, obwohl si[X.]h der Versi[X.]herte in deren medizinis[X.]her Behandlung befindet - ni[X.]ht von si[X.]h aus vom Vorliegen eines medizinis[X.]hen Notfalls zur Erbringung häusli[X.]her Krankenpflege ausgehen. Die Klägerin hatte die Kostenübernahme für die häusli[X.]he Krankenpflege bereits zwei Tage vor der Entlassung des Versi[X.]herten, am 29.9.2008 per Fax bei der Beklagten beantragt und si[X.]h dabei ledigli[X.]h auf den genannten Arztbrief gestützt. Trotz der daraufhin erfolgten fals[X.]hen Auskunft der Beklagten in Bezug auf die Mitglieds[X.]haft des Versi[X.]herten, wäre jedenfalls genügend [X.] gewesen - ggf gemeinsam mit der Mutter des versi[X.]herten Säuglings - auf eine entspre[X.]hende ärztli[X.]he Verordnung dur[X.]h die Klinikärzte oder einen Vertragsarzt hinzuwirken. Der genannte Arztbrief zeigt indes, dass die Klinikärzte die Situation gesehen, häusli[X.]he Krankenpflege aber gerade ni[X.]ht verordnet haben, sondern im Rahmen des [X.] den Arztbrief und die Unterbringung des Versi[X.]herten in einer 24 Stunden tägli[X.]h dur[X.]h einen Sozialarbeiter betreuten [X.] für ausrei[X.]hend hielten. Ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf im Sinne eines Notfalls, der sofort befriedigt werden muss, lag mithin ni[X.]ht vor.

Vor diesem - au[X.]h der Klägerin bekannten - Hintergrund konnte bei unveränderter medizinis[X.]her Situation au[X.]h am 8.10.2008, als erstmals häusli[X.]he Krankenpflege (vertrags)ärztli[X.]h verordnet wurde, ni[X.]ht von einem Notfall ausgegangen werden, der sofort befriedigt werden musste und keine [X.] zum Aufsu[X.]hen oder Herbeirufen von zugelassenen Leistungserbringern bzw entspre[X.]henden Abspra[X.]hen mit der Klägerin beließ. Zwar hat die verordnende Vertragsärztin - anders als die Krankenhausärzte - die Verordnung von häusli[X.]her Krankenpflege medizinis[X.]h für notwendig era[X.]htet, für eine besondere Eilbedürftigkeit liegen jedo[X.]h - au[X.]h unter Berü[X.]ksi[X.]htigung der zeitli[X.]hen Abfolge - keine Anhaltspunkte vor. Insbesondere enthält die ärztli[X.]he Verordnung keine Angaben dazu, wel[X.]he Leistungen der medizinis[X.]hen Behandlungspflege im Einzelnen zu erbringen sind oder wel[X.]he Vitalparameter iS der [X.] 24 des Verzei[X.]hnisses verordnungsfähiger Maßnahmen der häusli[X.]hen Krankenpflege na[X.]h der Anlage zur [X.] kontinuierli[X.]h über 24 Stunden tägli[X.]h zu dokumentieren sind. Erst daraus hätten si[X.]h aber die konkreten Anforderungen an die Leistungserbringung im Einzelfall ergeben können. Vor dem Hintergrund der vorliegend erkennbar s[X.]hwierigen Abgrenzung der [X.] Indikation für die Unterstützung der Mutter bei der sa[X.]hgere[X.]hten Versorgung des Versi[X.]herten von Gründen für eine medizinis[X.]he Versorgung des Versi[X.]herten mit häusli[X.]her Krankenpflege konnte die Beklagte ohne eindeutige ärztli[X.]he Stellungnahme ni[X.]ht gezwungen sein, die erst am 13.10.2008 bei ihr eingegangene vertragsärztli[X.]he Verordnung ohne Prüfung der medizinis[X.]hen Notwendigkeit sofort - und na[X.]h Auffassung des Berufungsgeri[X.]hts sogar rü[X.]kwirkend seit Ausstellung der vertragsärztli[X.]hen Verordnung am 8.10.2008 - zu den Bedingungen der Klägerin umzusetzen.

[X.][X.]) Außerhalb von Notfällen können si[X.]h Leistungserbringer grundsätzli[X.]h ni[X.]ht darauf berufen, die Krankenkasse könne eine Leistung ni[X.]ht oder ni[X.]ht zeitgere[X.]ht zur Verfügung stellen. Denn sollte eine Krankenkasse im Einzelfall ihrem Si[X.]herstellungsauftrag ni[X.]ht gere[X.]ht werden, könnte ein Leistungserbringer daraus grundsätzli[X.]h keine Re[X.]hte für si[X.]h ableiten. Der Si[X.]herstellungsauftrag dient ledigli[X.]h den Interessen der Versi[X.]herten. Aus diesem Grund ist es au[X.]h unerhebli[X.]h, ob die Beklagte zur Si[X.]herstellung des Pflegebedarfs ihrer Versi[X.]herten verpfli[X.]htet war, mit (mindestens) einem in [X.] ansässigen Pflegeunternehmen einen entspre[X.]henden Versorgungs- und [X.] abzus[X.]hließen. Das ergibt si[X.]h s[X.]hon daraus, dass die Beklagte ihrem Si[X.]herstellungsauftrag au[X.]h dur[X.]h Verträge mit anderen in [X.] ansässigen Pflegeunternehmen oder mit bei ihr selbst angestellten geeigneten Personen (§ 132a Abs 2 Satz 10 [X.] [X.]F vom [X.]) hätte na[X.]hkommen können.

Für den Fall, dass die Krankenkasse eine Leistung ni[X.]ht zeitgere[X.]ht zur Verfügung stellen kann, sind zudem die Re[X.]hte der Versi[X.]herten gesetzli[X.]h detailliert geregelt. Diese gesetzli[X.]hen Regelungen zu den Ansprü[X.]hen der Versi[X.]herten lassen es ni[X.]ht zu, einem vertragslosen Leistungserbringer einen direkten Vergütungsanspru[X.]h gegen die Krankenkasse einzuräumen. So hat die Krankenkasse na[X.]h § 37 Abs 4 [X.] dem Versi[X.]herten die Kosten für eine selbstbes[X.]haffte [X.] für die häusli[X.]he Krankenpflege in angemessener Höhe zu erstatten, wenn sie selbst keine [X.] stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. § 13 Abs 3 [X.] gewährt dem Versi[X.]herten ebenfalls einen Anspru[X.]h auf Kostenerstattung für die selbstbes[X.]haffte Leistung, der au[X.]h als Anspru[X.]h auf Freistellung von Kosten anerkannt ist, soweit eine Krankenkasse eine unaufs[X.]hiebbare Leistung ni[X.]ht re[X.]htzeitig erbringen kann. Der Versi[X.]herte wäre also - für den Fall einer unaufs[X.]hiebbaren Leistung - bere[X.]htigt gewesen, si[X.]h die Leistung zu Lasten der Beklagten dur[X.]h einen geeigneten, vertragslosen Leistungserbringer wie die Klägerin selbst zu bes[X.]haffen. Auf diesem Weg erwirbt aber ledigli[X.]h der Versi[X.]herte, ni[X.]ht der Leistungserbringer, Ansprü[X.]he gegen die Krankenkasse.

Die Kostenents[X.]he[X.]ung beruht auf § 197a Abs 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.