Bundessozialgericht, Urteil vom 16.07.2014, Az. B 3 KR 2/13 R

Streitig ist, ob die beklagte Krankenkasse der Klägerin die Kosten für die von ihr in Anspruch genommene häusliche Krankenpflege zum An- und Ablegen eines [X.] zu erstatten hat.

Nach einer stationären Behandlung wegen einer Luxation des rechten Schultergelenkes erhielt die 1937 geborene, bei der Beklagten versicherte Klägerin am [X.] rückwirkend für die [X.] vom 1.7.2007 bis 30.9.2007 eine vertragsärztliche Verordnung über häusliche Krankenpflege für das Anlegen von stützenden/stabilisierenden Verbänden sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung. Die Klägerin ist alleinstehend und bezieht keine Leistungen der Pflegeversicherung. Zur Ruhigstellung des Schulter-/Armbereichs trug sie einen sog Gilchristverband. Dabei handelt es sich um ein in verschiedenen Größen erhältliches, vorgefertigtes Gurtsystem, bei dem der Unterarm angewinkelt in fertige Schlingen gelegt wird, um den [X.] zu immobilisieren.

Die Beklagte lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 26.9.2007, Widerspruchsbescheid vom 14.2.2008): Zur Behandlungspflege gehörten nur Pflegemaßnahmen, die durch eine bestimmte Erkrankung verursacht seien, speziell auf den Gesundheitszustand der Versicherten ausgerichtet seien und zum Erreichen der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 S 1 [X.]B V beitragen sollten. Der Wechsel eines [X.] diene jedoch nicht der Krankenbehandlung, sondern erfolge lediglich, um die Körperpflege zu ermöglichen und gehöre daher - ebenso wie das An- und Ablegen von Hilfsmitteln wie Prothesen, Orthesen, Stützkorsetten, Bruchbändern uä - zur Grundpflege. Dies ergebe sich aus der Anlage zur Richtlinie des [X.] über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs 1 S 2 [X.] und [X.] ([X.]). Hauswirtschaftliche Versorgung sei zur Sicherung des Zieles der ambulanten ärztlichen Behandlung nicht verordnungsfähig. Die Klägerin könne in der zuständigen Geschäftsstelle einen Antrag auf Haushaltshilfe stellen.

Auf eine erneute ärztliche Verordnung der gleichen Leistungen vom 26.9.2007 für den anschließenden [X.]raum vom 1.10.2007 bis 4.11.2007 erging eine gleichlautende Entscheidung (Bescheid vom [X.]). Ein Überprüfungsantrag nach § 44 [X.] vom [X.] blieb erfolglos (Bescheid vom 15.7.2008, Widerspruchsbescheid vom 9.10.2008).

Die Klägerin nahm für das An- und Ablegen des [X.] einen Krankenpflegedienst in Anspruch, der diese Leistung am [X.] einmal abends, in der [X.] vom [X.] bis 31.10.2007 jeweils einmal morgens und abends und in der [X.] vom 2.11.2007 bis 4.11.2007 noch dreimal erbrachte. Sie zahlte dafür insgesamt 760,50 Euro. Ihren Erstattungsanspruch beziffert sie - nach Abzug der gesetzlichen Zuzahlung - zuletzt noch auf 664,45 Euro.

Die gegen beide Widerspruchsbescheide erhobenen Klagen hat das [X.] nach Verbindung abgewiesen (Urteil vom 22.1.2010). Die Berufung hat das L[X.] zurückgewiesen (Urteil vom 23.5.2012) und ausgeführt, beim An- und Ablegen des [X.] handele es sich nicht um eine Maßnahme der Behandlungspflege, sondern der Grundpflege. Häusliche Krankenpflege könne dafür nicht verordnet werden. Die Grundpflege umfasse pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art, zB Körperpflege und andere Maßnahmen der Hygiene. Da ein Gilchristverband einfach anzulegen sei, handele es sich nicht um eine den medizinischen Hilfeleistungen vergleichbare Maßnahme. Auch der Richtliniengeber habe in der Anlage der [X.] die Maßnahme der Grundpflege zugeordnet.

Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§ 37 [X.]B V). Sie hält an ihrer Auffassung fest, das An- und Ablegen eines [X.] sei als verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Maßnahme - vergleichbar mit dem An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen - vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege umfasst. Der Gilchristverband, einschließlich der Kontrolle über seinen richtigen Sitz, diene in erster Linie der Stabilisierung des [X.]es und damit der Heilung einer Krankheit, auch wenn das Ablegen des [X.] erleichtere. Der gesetzliche Leistungsanspruch eines Versicherten könne durch die Richtlinien nicht eingeengt werden.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.] vom 23.5.2012 und des [X.] vom 22.1.2010 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 26.9.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.2.2008, den Bescheid vom 15.7.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9.10.2008 sowie den Bescheid vom [X.] aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 664,45 Euro zu zahlen.

Die Beklagte verteidigt die instanzgerichtlichen Urteile und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Auf Nachfrage des Senats hat der Gemeinsame Bundesausschuss ([X.]) mitgeteilt, der Umfang verordnungsfähiger Leistungen der Behandlungssicherungspflege werde nicht durch die zur Grundpflege gehörenden und dort aufgeführten Leistungen geschmälert. Dies gelte auch für [X.]. Das An- und Ablegen von stützenden und stabilisierenden Verbänden diene der Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung und sei nach [X.] der [X.] der Behandlungspflege zugeordnet, auch wenn diese Leistung gleichzeitig der Grundpflege diene.

Die zulässige Revision ist in dem zuletzt - nach Abzug der nach § 37 Abs 5 und § 61 S 3 [X.] zu leistenden Zuzahlung - noch geltend gemachten Umfang begründet; der [X.]lägerin steht der [X.]ostenerstattungsanspruch in dieser Höhe zu.

Rechtsgrundlage des Anspruchs auf [X.]ostenerstattung ist für die in der [X.] vom [X.] bis 26.9.2007 in Anspruch genommene häusliche [X.]rankenpflege zum An- und Ablegen des [X.] (5 x 9,75 Euro = 48,75 Euro) § 37 Abs 4 [X.] (der durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen <[X.]> vom 20.12.1988, [X.] 2477, geschaffen worden und seit dem Inkrafttreten am 1.1.1989 unverändert geblieben ist) iVm § 6 Abs 6 [X.] (dazu 1.) und für die in der [X.] vom 27.9.2007 bis 4.11.2007 angefallenen [X.]osten (73 x 9,75 Euro = 711,75 Euro) § 13 Abs 3 [X.] (ebenfalls in der unverändert gebliebenen Fassung des [X.], aaO ). Von diesen Beträgen ist die von der [X.]lägerin nach § 37 Abs 5 [X.] iVm § 61 S 3 [X.] zu leistende Zuzahlung abzuziehen (dazu 3.).

1. Nach § 37 Abs 4 [X.] sind den Versicherten die [X.]osten für [X.] in angemessener Höhe zu erstatten, wenn die [X.]rankenkasse [X.] stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. Nach § 6 Abs 6 [X.] übernimmt die [X.]rankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die [X.]osten für die vertragsärztlich verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs 2 [X.], wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der [X.]rankenkasse vorgelegt wird.

Der Anspruch auf [X.]ostenerstattung setzt grundsätzlich voraus, dass in demselben Umfang ein Sachleistungsanspruch auf häusliche [X.]rankenpflege bestand (dazu a). Die [X.]rankenkasse konnte für die häusliche [X.]rankenpflege der [X.]lägerin in der [X.] vom [X.] bis 26.9.2007 [X.] stellen (dazu b) und die [X.]osten für die von der [X.]lägerin selbstbeschaffte [X.] sind angemessen (dazu c).

a) Nach § 37 Abs 2 [X.] (idF des am [X.] in [X.] getretenen [X.] <[X.]-WSG> vom [X.], [X.] 378) erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und [X.]indergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche [X.]rankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach §§ 14 und 15 des [X.] zu berücksichtigen ist.

Die [X.]lägerin führt einen eigenen Haushalt, in dem die häusliche [X.]rankenpflege erbracht werden kann. Sie ist alleinstehend, sodass die Pflege nicht von einer in ihrem Haushalt lebenden Person geleistet werden kann (§ 37 Abs 3 [X.]).

Das Tragen des [X.] ist zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich. Das im Rahmen der [X.]örperpflege und beim An- und Auskleiden erforderliche An- und Ablegen des [X.] ist eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme, zu deren Leistung in erster Linie die gesetzliche [X.]rankenversicherung ([X.]) verpflichtet ist (dazu aa bis cc). Die Leistung war in dem ärztlich verordneten und von der [X.]lägerin in Anspruch genommenen Umfang erforderlich (dazu dd).

aa) Der Begriff der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen ist von der Rechtsprechung entwickelt und vom Gesetzgeber aufgegriffen worden. Danach sind krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen solche, die durch eine bestimmte [X.]rankheit verursacht werden, speziell auf den [X.]rankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die [X.]rankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder [X.]rankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Heilberufe oder auch von Laien erbracht werden ([X.]-3300 § 14 [X.], 9, 11 und 18). [X.] sind solche krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen, wenn sie untrennbarer Bestandteil einer der in § 14 Abs 4 [X.] aufgeführten Verrichtungen sind oder mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in untrennbarem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang durchzuführen sind ([X.], 173 = [X.]-2500 § 37 [X.] 11).

Das BSG hat den Begriff der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahme in einem Fall geprägt, in dem es um das An- und Ausziehen von [X.]ompressionsstrümpfen ging ([X.]-2500 § 37 [X.] 3). Es hat die hierbei erforderliche Hilfe zunächst in die ausschließliche Zuständigkeit der Pflegeversicherung verwiesen. Daraufhin fügte der Gesetzgeber durch das [X.] der gesetzlichen [X.]rankenversicherung ([X.]-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, [X.] 2190) dem § 37 Abs 2 [X.] den Halbsatz hinzu: "Der Anspruch umfasst das Anziehen und Ausziehen von [X.]ompressionsstrümpfen ab [X.]ompressionsklasse 2 auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 [X.] zu berücksichtigen ist." Damit hat der Gesetzgeber diese verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme in Abkehr von der damaligen Rechtsprechung ausdrücklich der Leistungspflicht der [X.] im Rahmen der [X.] unterworfen. Um aufgrund dieser doppelten Zuständigkeit für dieselben Leistungen Doppelleistungen zu vermeiden, hat die Rechtsprechung anschließend den Versicherten ein Wahlrecht zugestanden, ob sie die Maßnahme als Leistung der [X.] im Rahmen der [X.] (§ 37 Abs 2 [X.]) beanspruchen oder eine Berücksichtigung im Rahmen von Leistungen der Pflegeversicherung vorziehen. Die Rechtsprechung hat dieses Wahlrecht den Versicherten nicht nur im Hinblick auf das An- und Ausziehen von [X.]ompressionsstrümpfen, sondern bei allen verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zuerkannt ([X.], 192, Rd[X.] 31 ff = [X.]-2500 § 37 [X.] 3). Das Wahlrecht der Versicherten hat der Gesetzgeber zum [X.] durch das [X.]-WSG ([X.]-WSG vom [X.], [X.] S 378) wieder beseitigt, die zu den [X.]ompressionsstrümpfen getroffene Regelung gleichzeitig aber entsprechend der Rechtsprechung auf sämtliche verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungspflege ausgeweitet (vgl dazu BT-Drucks 16/3100, insbesondere zu [X.]2 b, [X.] ff). Zugleich hat er eine damit korrespondierende Regelung in § 15 Abs 3 S 2 [X.] geschaffen: "Bei der Feststellung des [X.]aufwandes ist ein [X.]aufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem [X.] führt." Die Definition der "verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen" entspricht der oben beschriebenen langjährigen Rechtsprechung des erkennenden Senats; sie findet sich seit dem [X.] - insoweit nur als [X.]larstellung gedacht - in § 15 Abs 3 S 3 [X.]. Dem [X.] wurde die Aufgabe übertragen, in Richtlinien nach § 92 [X.] das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach § 37 Abs 2 [X.] zu bestimmen (§ 37 Abs 6 S 2 [X.]).

Damit hat der Gesetzgeber für alle verrichtungsbezogenen Maßnahmen der [X.] eine Doppelzuständigkeit von [X.]rankenkassen und Pflegekassen geschaffen. Diese Rechtsentwicklung lässt erkennen, dass der Gesetzgeber den Anspruch aus § 37 Abs 2 [X.] sogar bei gleichzeitiger Inanspruchnahme von Leistungen nach dem [X.] möglichst ungeschmälert erhalten wissen will. Dies entspricht zum einen dem in § 31 [X.] niedergelegten Grundsatz, dass die medizinische Rehabilitation gegenüber der Pflege Vorrang hat, und zum anderen dem Zweck der Regelungen der [X.] Pflegeversicherung, die Leistungen der [X.] zu ergänzen, sie aber prinzipiell nicht - ganz oder teilweise - zu verdrängen. Dies hat der erkennende Senat für den Bereich der Hilfsmittel (§ 33 [X.]) und Pflegehilfsmittel (§ 40 [X.]) bereits grundlegend ausgeführt ([X.], 197 = [X.]-2500 § 33 [X.] 16). Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche gegen die [X.]rankenkasse und die Pflegekasse kommt auch in der Vorschrift des § 13 Abs 2 [X.] zum Ausdruck, wonach die Leistungen der häuslichen [X.]rankenpflege nach § 37 [X.] unberührt bleiben.

[X.]larstellend hat die Rechtsprechung im Folgenden zur Abgrenzung von krankheitsspezifischen verrichtungsbezogenen Pflegemaßnahmen den Begriff der "reinen Grundpflege" geprägt. Die "reine Grundpflege", bei der keine verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Leistungen erbracht werden, obliegt der Pflegekasse ([X.], 173 = [X.]-2500 § 37 [X.] 11, Rd[X.]8 ff).

bb) Das An- und Ablegen des [X.] ist eine krankheitsspezifische verrichtungsbezogene Pflegemaßnahme, die im Rahmen der [X.] von den [X.]rankenkassen zu leisten ist. Die [X.]lägerin erhielt den Gilchristverband nach ihrer stationären Behandlung wegen einer Luxation ihres rechten Schultergelenkes. Das Tragen des Verbandes beruht mithin ursächlich auf dieser [X.]rankheit, soll dazu beitragen, die [X.]rankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und [X.]rankheitsbeschwerden zu lindern und ist zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich. Das An- und Ablegen des [X.] ist untrennbarer Bestandteil sowohl der [X.]örperpflege beim Waschen/Baden/Duschen als auch im Bereich der Mobilität beim An- und Auskleiden. Bei längerem Tragen ist das regelmäßige Ablegen des [X.] erforderlich. Da der Gilchristverband regelmäßig zumindest teilweise über der [X.]leidung getragen wird, ist er auch für das An- und Auskleiden jeweils zu entfernen und danach wieder anzulegen.

Unerheblich ist, ob der Verband auch aus medizinischen Gründen regelmäßig an- und abzulegen ist und daher schon der Vorgang des An- und [X.] selbst der [X.]rankenbehandlung dient. Denn der Gilchristverband kann nicht getragen werden, wenn er nicht zur Durchführung der genannten Verrichtungen iS des § 14 Abs 4 [X.] an- und abgelegt wird. Das An- und Auskleiden sowie eine elementare [X.]örperpflege sind unabdingbare Grundbedürfnisse. Der Gilchristverband kann daher nur getragen werden, wenn er zur [X.]örperpflege und zum An- und Auskleiden an- und abgelegt werden kann und nach diesen Verrichtungen ggf eingetretene Verschiebungen korrigiert werden. Deshalb ist das An- und Ablegen untrennbar mit dem Tragen des [X.], das der Behandlungssicherung dient, verbunden und keiner gesonderten Bewertung zugänglich.

cc) Dem stehen die Regelungen der [X.] einschließlich der das Leistungsverzeichnis beinhaltenden Anlage nicht entgegen. Nach § 37 Abs 6 S 2 [X.] bestimmt der [X.] in Richtlinien nach § 92 [X.] das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach § 37 Abs 2 [X.]. Dementsprechend regelt § 2 Abs 4 der [X.], dass verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen als Behandlungspflege im Rahmen der [X.] auch dann verordnet werden können, wenn dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit in der Pflegeversicherung bereits berücksichtigt worden ist. Zudem zählt § 2 Abs 6 [X.] beispielhaft einige verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auf, wie etwa das Einreiben mit [X.] bei der Verrichtung des Waschens/Duschens/Badens. Die [X.] enthält als Anlage ein Leistungsverzeichnis mit den verordnungsfähigen Leistungen. Danach sind alle Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung des Verzeichnisses ausschließlich im Rahmen der [X.]rankenhausvermeidungspflege nach § 37 Abs 1 [X.] oder als Satzungsleistung zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung nach § 37 Abs 2 [X.] verordnungsfähig. Die enthaltenen Aussagen zur Dauer der Verordnung und zur Häufigkeit der Verrichtungen sind Empfehlungen für den Regelfall, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann. Bei den Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ist unter der [X.] 4 des Leistungsverzeichnisses die [X.]örperpflege aufgeführt, die danach ua das An- und/oder Auskleiden einschließlich konfektionierter/teilkonfektionierter/maßgefertigter Bandagen beinhaltet, ohne Angaben zu Dauer und Häufigkeit der Maßnahme. Zu den Leistungen der Behandlungspflege gehört nach [X.] 31 des Leistungsverzeichnisses ua das Anlegen von stützenden und stabilisierenden Verbänden zur unterstützenden Funktionssicherung der Gelenke zB bei [X.], [X.]ontusion, Erguss. Zu Dauer und Häufigkeit der Maßnahme ist angegeben: bis zu 2 Wochen jeweils 1 x täglich.

Diese Regelungen sind nicht - wie die Beklagte und die Vorinstanzen meinen - so zu verstehen, dass die bei der Grundpflege aufgeführten Maßnahmen als Maßnahmen der Behandlungspflege von vornherein nicht in Betracht kommen. Denn eine solche Auslegung der [X.] würde gegen die ausdrückliche gesetzliche Bestimmung des § 37 Abs 2 S 1 Halbs 2 [X.] verstoßen, mit welcher der Gesetzgeber klargestellt hat, dass verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen vom Anspruch auf [X.] umfasst sind. Darauf nimmt auch § 2 Abs 4 [X.] ausdrücklich Bezug. Bei den grundpflegerischen Maßnahmen kann es daher Überschneidungsbereiche geben, wenn diese zugleich krankheitsspezifisch sind und der Behandlungssicherung dienen. Für die Verordnungsfähigkeit von Maßnahmen der [X.] sind die die Grundpflege betreffenden Ausführungen im Leistungsverzeichnis der [X.] unerheblich.

Das An- und Ablegen eines [X.] lässt sich den unter [X.] 31 des Leistungsverzeichnisses zur [X.] genannten Leistungen der Behandlungspflege zuordnen, denn der Gilchristverband ist ein stützender und stabilisierender Verband zur unterstützenden Funktionssicherung der Gelenke zB bei [X.], [X.]ontusion, Erguss. Unerheblich ist, dass im Leistungsverzeichnis nur das Anlegen des Verbandes ausdrücklich genannt wird. Wie oben dargelegt, ist das Tragen des Verbandes notwendig damit verbunden, dass er zum An- und Auskleiden und zur [X.]örperpflege an- und abgelegt wird. Wird der Verband nicht abgenommen, erübrigt sich auch das Anlegen, und gerade das Ablegen des Verbandes ermöglicht die genannten Verrichtungen der [X.]örperpflege und des An- und [X.]. Daher ist das Ablegen des Verbandes nicht anders zu bewerten als das Anlegen.

Zudem stellen die [X.] keinen abschließenden Leistungskatalog über die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der häuslichen [X.]rankenpflege dar. Die in § 37 Abs 6 S 2 [X.] normierte Ermächtigung des [X.], das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zu bestimmen, beschränkt sich - wie es dem Wesen von Richtlinien entspricht - im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben auf die [X.]onkretisierung und Interpretation des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 [X.]) für die [X.] im Hinblick auf Art und Inhalt verrichtungsbezogener krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen der häuslichen [X.]rankenpflege. Für eine Ausgrenzung notwendiger Leistungen aus dem Versorgungsauftrag der [X.]rankenkassen, ihre Zuweisung zum Aufgabenbereich der Pflegekassen oder in die Eigenverantwortung der Versicherten (dh Selbstbeteiligung; dazu [X.] in: [X.]asseler [X.]ommentar, § 2 [X.] Rd[X.] 3) hat der [X.] keine Ermächtigung. Demzufolge bleiben Maßnahmen der Behandlungspflege, die im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind, auch außerhalb der [X.] in der Leistungsverpflichtung der [X.]rankenkassen (vgl BSG [X.]-2500 § 37 [X.] 7 Rd[X.]1, zustimmend [X.] in: [X.]/[X.], [X.], [X.] § 37 Rd[X.] 156 ff; vgl auch [X.] in: [X.]asseler [X.]ommentar, § 37 [X.] Rd[X.]0a).

dd) Die Leistung war in dem ärztlich verordneten Umfang zweimal täglich über den verordneten [X.]raum hinweg notwendig. Daran hat auch die Beklagte keine Zweifel geäußert. Aufgrund des Alters der [X.]lägerin und ihrer Erkrankung ergeben sich auch keine Anhaltspunkte für ernsthafte Zweifel an der Notwendigkeit der ärztlichen Verordnung, die weitere Ermittlungen erforderlich machen würden. Die Empfehlung zur Dauer und Häufigkeit der Maßnahme nach der [X.] betrifft nur einen nicht näher bezeichneten Regelfall. Bezüglich der Dauer der Maßnahme kann schon aufgrund des Alters der [X.]lägerin und der damit verbundenen Heilungsverzögerung nicht vom Regelfall ausgegangen werden. Die Notwendigkeit, den Gilchristverband zweimal täglich an- und abzulegen, ergibt sich unmittelbar daraus, dass es beim Tragen des Verbandes unumgänglich ist, diesen zur elementaren [X.]örperpflege und zum An- und Auskleiden jeweils an- und abzulegen und diese Verrichtungen regelmäßig morgens und abends anfallen.

b) Die [X.]rankenkasse konnte der [X.]lägerin für die [X.] vom [X.] bis 26.9.2007 [X.] stellen. In [X.]onkretisierung dieser Vorschrift regelt § 6 Abs 6 [X.] die [X.]ostenübernahme durch die [X.]rankenkasse für die vertragsärztlich verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs 2 [X.] bis zur Entscheidung über die Genehmigung, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der [X.]rankenkasse vorgelegt wird.

Diese Regelung ist ermächtigungskonform. Nach § 92 Abs 1 [X.] beschließt der [X.] die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über ua die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, [X.]rankenhausbehandlung, häuslicher [X.]rankenpflege und Soziotherapie (§ 92 Abs 1 S 2 [X.] 6 [X.]). Nach § 92 Abs 7 [X.] (idF des [X.]-WSG vom [X.], [X.] S 378) ist in den Richtlinien "insbesondere" zu regeln (1.) die Verordnung der häuslichen [X.]rankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung, (2.) Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem [X.]rankenhaus sowie (3.) die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher [X.]rankenpflege und für die Mitgabe von [X.] im [X.]rankenhaus im [X.] an einen [X.]rankenhausaufenthalt. Danach erstreckt sich der Auftrag an den [X.] darauf, in Richtlinien das Wirtschaftlichkeitsgebot für die [X.] der häuslichen [X.]rankenpflege zu interpretieren und zu konkretisieren (vgl BSG [X.]-2500 § 37 [X.] 7 Rd[X.]1). § 6 Abs 6 [X.] überschreitet diesen gesetzlichen Auftrag nicht. Zwar wird häusliche [X.]rankenpflege grundsätzlich nur auf Antrag gewährt (§ 19 [X.], vgl auch BSG [X.] 2200 § 185 [X.] 4). [X.] sind aber Leistungen für kurze [X.]räume vor der Antragstellung durchaus bekannt, auch wenn der Anspruch antragsabhängig ist (vgl zB Pflegeleistungen ab Beginn des Monats der Antragstellung, § 33 Abs 1 S 3 [X.]). Für den Anspruch auf häusliche [X.]rankenpflege ist die medizinische Notwendigkeit der Leistung entscheidend. Häusliche [X.]rankenpflege wird im Regelfall im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der ärztlichen Verordnung erforderlich, sodass es in der Praxis kaum möglich wäre, zuvor die Genehmigung der [X.]rankenkasse einzuholen und auf eine von dieser gestellten Pflegekraft zu warten. Diesen praktischen Erfordernissen und damit auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot dienen die Regelungen des § 37 Abs 4 [X.] iVm § 6 Abs 6 [X.]. Solange die [X.]rankenkasse noch keine Pflegekraft stellen konnte und keine Entscheidung über die Genehmigung getroffen hat, übernimmt sie die [X.]osten für [X.] in angemessener Höhe. Eine nach § 132a Abs 2 [X.] vereinbarte Vergütung ist regelmäßig angemessen.

Die [X.]lägerin hat die ärztliche Verordnung vom [X.] am nächsten Tag bei der [X.] vorgelegt. Diese konnte in der [X.] bis zur Entscheidung über die Genehmigung (Bescheid vom 26.9.2007) [X.] für die häusliche [X.]rankenpflege stellen.

c) Die [X.]osten für die von der [X.]lägerin selbstbeschaffte [X.] sind mit 9,75 Euro je Einsatz in diesem Sinne angemessen. Dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig.

2. Für die [X.] vom 27.9.2007 bis zum 4.11.2007 hat die [X.]lägerin einen Anspruch auf [X.]ostenerstattung nach § 13 Abs 3 [X.]. Danach sind [X.]osten für selbstbeschaffte Leistungen, soweit die Leistung notwendig war, in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die [X.]rankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten [X.]osten entstanden sind.

Es kann dahingestellt bleiben, ob die häusliche [X.]rankenpflege in der [X.], für die eine [X.]ostenerstattung geltend gemacht wird, eine unaufschiebbare Leistung war. Daran bestehen Zweifel, weil die häusliche [X.]rankenpflege der [X.]lägerin erstmals am [X.], dann aber rückwirkend für die [X.] ab 1.7.2007 verordnet wurde. Dies kann aber offenbleiben, weil der Anspruch für die [X.] vom [X.] bis 26.9.2007 bereits nach § 37 Abs 4 [X.] iVm § 6 Abs 6 [X.] gegeben ist und die Beklagte die Leistung für die [X.] ab 27.9.2007 zu Unrecht abgelehnt hat, denn der [X.]lägerin war entsprechend der ärztlichen Verordnung häusliche [X.]rankenpflege zum An- und Ablegen des [X.] zu gewähren. Durch die zu Unrecht erfolgte Ablehnung sind der [X.]lägerin ab 27.9.2007 [X.]osten für die selbstbeschaffte Leistung in Höhe von 711,75 Euro (73 x 9,75 Euro) abzüglich der Zuzahlung entstanden.

3. Nach § 37 Abs 5 [X.] iVm § 61 S 3 [X.] hat die [X.]lägerin eine Zuzahlung in Höhe von 96,05 Euro zu leisten, nämlich für jede der beiden Verordnungen 10 Euro und 10 vom Hundert der [X.]osten für die häusliche [X.]rankenpflege. Diese betrugen insgesamt 760,50 Euro; 10 vom Hundert davon sind 76,05 Euro. Die Belastungsgrenze war noch nicht erreicht (§ 62 [X.]). Die [X.]lägerin hatte im Jahr 2007 für andere medizinische Maßnahmen Zuzahlungen in Höhe von 145,49 Euro erbracht. Bei jährlichen Bruttoeinnahmen in Höhe von 14 921,46 Euro lag die zweiprozentige Belastungsgrenze (§ 62 Abs 1 S 2 [X.]) für die [X.]lägerin bei 298,43 Euro, sodass die Zuzahlung in Höhe von 96,05 Euro ungekürzt zu leisten war. Daraus ergibt sich der jetzt noch geltend gemachte Zahlungsbetrag in Höhe von 664,45 Euro.

4. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 193 SGG unter Berücksichtigung der [X.]lagerücknahme in der Revisionsinstanz in Höhe der von der [X.]lägerin zu leistenden Zuzahlung.