Bundessozialgericht, Urteil vom 04.05.2016, Az. B 6 KA 13/15 R

Streitig ist die Genehmigung zur Abrechnung der strahlentherapeutischen Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen ([X.]) 25310 (Weichstrahl- oder Orthovolttherapie) und 25340 (Bestrahlungsplanung für die perkutane Bestrahlung ohne Rechnerunterstützung und individuelle Dosisplanung) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen ([X.]).

Der Kläger ist seit dem 30.12.1993 als Facharzt für Diagnostische Radiologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Einen ersten Antrag auf Erteilung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Orthovolt- und Weichstrahltherapie lehnte die beklagte [X.] ([X.]) mit Bescheid vom [X.] und Widerspruchsbescheid vom 24.11.2004 ab. Auf seinen am [X.] gestellten Antrag auf Genehmigung zur Durchführung der Nahbestrahlungs-, [X.] erteilte ihm die Beklagte mit Bescheid vom [X.] bezogen auf das angezeigte Gerät ("Röntgenanlage [X.]") die Genehmigung zur Durchführung strahlentherapeutischer Leistungen. Zugleich teilte sie mit, dass die strahlentherapeutischen Leistungen der [X.] 25310 und 25340 [X.] für den Kläger wegen fehlender Fachzugehörigkeit nicht abrechnungsfähig seien. Die Tätigkeit eines Radiologen mit Zulassung für Diagnostische Radiologie oder für Radiologische Diagnostik müsse auf die diagnostischen Leistungen beschränkt sein. Sie bezog sich hierzu auf einen Beschluss ihres Vorstandes vom [X.], nach dem strahlentherapeutische Leistungen aufgrund der Weiterbildungsordnung ([X.]) für Fachärzte für Diagnostische Radiologie als nicht fachzugehörig anzusehen seien.

Zur Begründung seines Widerspruchs trug der Kläger vor, aufgrund der Genehmigung der [X.] zum Betrieb einer Röntgeneinrichtung für Strahlentherapie sowie der Bescheinigung über die Fachkunde im Strahlenschutz durch die Ärztekammer [X.] vom 21.11.2008 erfülle er die Voraussetzungen für den nach § 9 Abs 1 der Vereinbarung von [X.] gemäß § 135 Abs 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie ([X.]) erforderlichen Fachkundenachweis. Soweit § 9 Abs 1a [X.] ferner an bestimmte Facharztbezeichnungen anknüpfe, besitze er diese zwar nicht. Allerdings entspreche er den Anforderungen nach § 9 Abs 1c [X.], denn er habe eine entsprechende Tätigkeit im Bereich der [X.] in einem Zeitraum von 18 Monaten ausgeübt. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom [X.] aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung zurück.

Das [X.] hat die Klage mit Urteil vom 23.2.2011 abgewiesen. Dem Kläger stehe ein Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung nicht zu, weil die strahlentherapeutischen Maßnahmen nach den [X.] 25310 und 25340 [X.] für das Fachgebiet, für das er zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei, fachfremd seien. Sie gehörten nach der [X.] der Ärztekammer [X.] weder als Untersuchungsmethode noch als Behandlungsverfahren zu dem Gebiet der Radiologie.

Das [X.] hat die Berufung mit Urteil vom 28.5.2014 zurückgewiesen. Zwischen den Beteiligten bestehe kein Streit, dass der Kläger die fachlichen Voraussetzungen nach § 9 [X.] erfülle. Die Genehmigung könne jedoch nicht beansprucht werden, weil sie auf die Erbringung und Abrechnung von fachfremden Leistungen gerichtet sei. Die Bindung des Arztes an die Grenzen des Fachgebietes, für das er zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei, sei auch bei der Erteilung von Genehmigungen nach § 2 [X.] zu beachten. Sie folge aus den entsprechenden Regelungen der Heilberufs- und Kammergesetze der Länder bzw der auf der Grundlage von Ermächtigungen in diesen Gesetzen erlassenen [X.]'en der [X.] und gelte auch für die Tätigkeit des Arztes in der vertragsärztlichen Versorgung. Für die Beurteilung, ob Leistungen fachzugehörig oder fachfremd seien, sei darauf abzustellen, welche Inhalte und Ziele der Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der [X.] genannt würden und in welchen Bereichen eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben werden müssten. Das Gebiet der Radiologie umfasse nach Ziffer 28 der [X.] die Erkennung von Krankheiten mit Hilfe ionisierender Strahlen, kernphysikalischer und sonographischer Verfahren und die Anwendung interventioneller, minimal-invasiver radiologischer Verfahren. Als definierte Untersuchungs- und Behandlungsverfahren sehe die [X.] für das Gebiet Radiologie vor: Ultraschalluntersuchungen, radiologische Diagnostik einschließlich Computertomographie, Magnetresonanztomographien, interventionelle und minimal-invasive radiologische Verfahren, Punktionsverfahren zur Gewinnung von Gewebe und Flüssigkeiten sowie Drainagen von pathologischen Flüssigkeitsansammlungen und perkutane Therapie bei Schmerzzuständen und Tumoren sowie ablative und gewebestabilisierende Verfahren. Nach dem maßgeblichen Weiterbildungsinhalt gehörten die strahlentherapeutischen Leistungen der [X.] nicht zum Fachgebiet der Radiologie. Die dem Kläger erteilte Genehmigung bestätige ihm zwar eine besondere Qualifikation, hebe die Fachgebietsgrenze jedoch nicht auf.

Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger vor, das [X.] verkenne, dass § 135 Abs 2 SGB V iVm der [X.] einen Erlaubnisvorbehalt zum Verbot der Überschreitung der Fachgrenzen darstellten. § 9 [X.] regele gerade, dass und wie bei fehlender Facharztbezeichnung die erforderliche Qualifikation anderweitig nachgewiesen werden könne. Das [X.] lege nicht dar, warum landesrechtliches Berufsrecht den auf Bundesrecht beruhenden Qualitätssicherungsvereinbarungen vorgehen solle.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des [X.] [X.]-Westfalen vom 28.5.2014 und des [X.] vom 23.2.2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom [X.] zu Ziffer 2 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] aufzuheben und festzustellen, dass der Kläger berechtigt ist, die Ziffern 25310 und 25340 [X.] zu erbringen und abzurechnen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Revision des [X.] ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten, mit dem diese ihm die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von strahlentherapeutischen Leistungen ([X.] und 25340 [X.]) versagt hat, ist rechtmäßig, wie das [X.] zutreffend entschieden hat. Der Kläger erfüllt bereits nicht die Anforderungen, die sich für die fachliche Qualifikation aus der [X.] (vom 10.2.1993, [X.] 1993, Heft 7 [X.], zuletzt geändert zum 1.1.2015, [X.] 2015, Heft 1-2, [X.]) ergeben. Eine Genehmigung der Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Strahlentherapie scheidet in jedem Fall deshalb aus, weil diese Leistungen für den Kläger fachfremd sind.

1. Der Kläger kann sein Begehren mit einem Anfechtungs- und Feststellungsantrag verfolgen. Zwar wäre grundsätzlich, da der Kläger eine Genehmigung erstrebt, ein Anfechtungs- und [X.] zu stellen. Gegenüber der [X.] als Körperschaft des öffentlichen Rechts bestehen jedoch unter dem Gesichtspunkt der Subsidiarität keine Bedenken gegen die Beantragung einer Feststellung (vgl [X.], 245 = [X.]-1500 § 55 [X.], Rd[X.]9 mwN; [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 11. Aufl 2014, § 55 RdNr 19c mwN).

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zur Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen. Nach § 2 [X.] ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Strahlentherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung einer Genehmigung durch die [X.] zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt bestimmte Voraussetzungen hinsichtlich der fachlichen Befähigung und der apparativen Ausstattung erfüllt.

Die [X.] hält sich im Rahmen der Ermächtigungsgrundlage des § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V (vgl zu dieser Vorschrift zuletzt [X.], 235 = [X.]-2500 § 135 [X.], RdNr 19 ff). Danach können die Partner der [X.] für ärztliche Leistungen, die wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis) sowie einer besonderen Praxisausstattung oder weiterer Anforderungen an die Strukturqualität bedürfen, einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Die Einschätzung der Vertragspartner der [X.], dass die Strahlentherapie besondere Kenntnisse und Erfahrungen iS des § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V erfordert, ist nicht zu beanstanden. Der Sicherstellung der Qualität strahlentherapeutischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung kommt eine besondere Bedeutung zu.

a) Die in der [X.] normierten fachlichen Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung für die Durchführung und Abrechnung der Nahbestrahlungs-, Weichstrahl- und Orthovolttherapie liegen nicht vor.

aa) Nach § 9 Abs 1 Buchst a) [X.] ist die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Nahbestrahlungs-, Weichstrahl- und Orthovolttherapie gegeben bei der Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Facharzt für Strahlentherapie" oder "Facharzt für Radiologie, Teilgebiet: Strahlentherapie" (nach Übergangsrecht der [X.]) oder "Facharzt für Radiologie" (sofern er die fachliche Qualifikation für die Strahlentherapie erworben hat). Diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger nicht. Er ist nicht Facharzt für Radiologie, sondern seit Mai 1992 Facharzt für Radiologische Diagnostik/Diagnostische Radiologie. Nach der [X.] (M[X.]) 1992, der insofern die im Jahr 1992 geltende [X.] der [X.] (Stand 1.7.1988, abgelöst durch die [X.] vom 31.10.1992/23.10.1993) entsprach, gab es ein Gebiet "Radiologische Diagnostik" mit den Teilgebieten Kinderradiologie und Neuroradiologie sowie ein eigenes Gebiet Strahlentherapie ([X.] und 28 [X.]). Nach den Richtlinien über den Inhalt der [X.] für die nordrheinischen Ärzte vom Juli 1988 mussten eingehende Kenntnisse und Erfahrungen für das Gebiet "Radiologische Diagnostik" nur noch im Strahlenschutz erworben werden. Die M[X.] sah den Erwerb von Kenntnissen über die Strahlentherapie und die Grundlagen der allgemeinen Onkologie vor, die [X.] [X.] nur in den Indikationen zur Strahlentherapie.

Die Bezeichnung "Radiologe" oder "Arzt für Radiologie" durfte nach der Neudefinition des Gebiets der Radiologie 1987 nur noch führen, wer die Anerkennung als Arzt für Radiologische Diagnostik und zusätzlich als Arzt für Strahlentherapie erworben hatte (§ 6 Abs 2 M[X.] 1992; vgl dazu Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band 1, Stand: Juni 2015, [X.]). Ein Radiologe, der bei Inkrafttreten der M[X.] 1987 die [X.] "Strahlentherapie" führen durfte, war berechtigt, diese Bezeichnung beizubehalten. Unter Aufgabe des Rechts zum Führen der Bezeichnung "Radiologe" und der [X.] "Strahlentherapie" konnte er auf Antrag die Bezeichnung "Arzt für Strahlentherapie" führen. Auch wer bei Inkrafttreten der M[X.] 1987 berechtigt war, die Bezeichnung "Radiologe" oder "Arzt für Radiologie" zu führen, durfte diese Bezeichnung weiterführen (vgl Narr, aaO, [X.], 167). All diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger unstreitig nicht. Daran ändert auch nichts, dass der Kläger nach der Änderung der M[X.] im Jahr 2003 und der entsprechenden Änderung der [X.] [X.] 2005, mit der zur Bezeichnung "Radiologie" zurückgekehrt wurde, nach der speziellen Übergangsbestimmung berechtigt war, statt der Bezeichnung "Facharzt für diagnostische Radiologie" die Bezeichnung "Facharzt für Radiologie" zu führen. Abgesehen davon, dass er von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch gemacht hat, könnte eine solche formale Änderung der Facharztbezeichnung die fehlende Qualifikation nicht ersetzen.

bb) Der Kläger erfüllt auch die Voraussetzungen nach § 9 Abs 1 Buchst b) [X.] nicht. Danach liegt die erforderliche fachliche Qualifikation auch vor, wenn eine unter § 9 Abs 1 Buchst a) [X.] genannte Facharztbezeichnung nicht erworben wurde, der Nachweis einer entsprechenden Weiterbildung in fachgebietsspezifischer Nahbestrahlungs-, Weichstrahl- und Orthovolttherapie durch die Vorlage ausreichender Zeugnisse erbracht wurde, wenn die [X.] für diese Weiterbildung den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten vorschreibt. Die M[X.] 1992 sah für die diagnostische Radiologie nur die Vermittlung und den Erwerb von Kenntnissen in der Strahlentherapie, nicht aber von eingehenden Kenntnissen vor. Die [X.] [X.] forderte Kenntnisse nur in den Indikationen für die Strahlentherapie.

cc) Nach § 9 Abs 1 Buchst c) [X.] sind die fachlichen Voraussetzungen auch erfüllt, wenn eine Weiterbildung nach Abs 1a oder 1b nicht stattgefunden hat, aber Zeugnisse über eine mindestens sechsmonatige ständige Tätigkeit in der Nahbestrahlungstherapie unter der Leitung eines dazu ermächtigten Arztes, für die Weichteiltherapie eine mindestens sechsmonatige ständige Tätigkeit in der Strahlentherapie von Hautkrankheiten unter der Leitung eines dazu ermächtigten Arztes und für die Orthovolttherapie eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in dieser Strahlentherapie vorgelegt werden. Dass der Kläger diese Vorgaben erfüllt, ist nicht ersichtlich. Vorgelegt hat er insoweit lediglich ein "Zeugnis über den Erwerb der Sachkunde für den Teilbereich Röntgentherapie Gesamtgebiet", ausgestellt von seinem Praxispartner [X.], der ihm die Erfüllung der Voraussetzungen für die Erteilung der Fachkundebescheinigung nach § 3 Abs 3 [X.] oder § 23 der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen ([X.]) für das Gesamtgebiet der Röntgentherapie bescheinigt. Im Zeitraum seit 1994 und insbesondere seit dem [X.] habe der Kläger, so das Zeugnis, unter anderem 200 therapeutische Anwendungen (einzelne Bestrahlungseinheiten) in einem Zeitraum von 18 Monaten erbracht. Diese Bescheinigung diente nach ihrer ausdrücklichen Bezugnahme dem nach § 9 Abs 1 Satz 1 1. Halbsatz [X.] notwendigen Nachweis der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz nach § 3 Abs 3 [X.] [X.], die den Betrieb von [X.] betrifft bzw die Kenntnis des Erfordernisses einer rechtfertigenden Indikation für die Anwendung von Röntgenstrahlung nach § 23 Abs 1 [X.]. Die weiteren fachlichen Voraussetzungen für die Durchführung der Weichstrahl- und Orthovolttherapie werden mit der nicht näher spezifizierten Angabe therapeutischer Anwendungen nicht hinreichend dokumentiert. Die Bescheinigung von 200 therapeutischen Anwendungen dürfte darauf zurückzuführen sein, dass die [X.] dem Kläger in einem Schreiben vom [X.] mitteilte, dass für den Erwerb der Sachkunde für die Behandlung mit Röntgenbestrahlung der Nachweis von 200 therapeutischen Anwendungen zu erbringen sei. In dem Schreiben heißt es auch, der Praxispartner [X.] sei im Besitz der erforderlichen Fachkunde und könne dem Kläger ein Sachkundezeugnis ausstellen. Selbst wenn man die fachliche Qualifikation nach § 9 Abs 1c [X.] allein auf der Grundlage des von [X.] ausgestellten Zeugnisses bejahen würde, müsste der Kläger diese nach § 9 Abs 4 [X.] in einem Kolloquium nachweisen. Daran fehlt es bisher.

b) Eine Genehmigung der Durchführung und Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen scheidet aber in jedem Fall deshalb aus, weil die Leistungen für den Kläger fachfremd sind. Die Heilberufs- bzw Kammergesetze der Länder und die auf der Grundlage von Ermächtigungen in diesen Gesetzen von den [X.] erlassenen [X.]'en normieren die Verpflichtung derjenigen Ärzte, die - wie der Kläger - eine Gebietsbezeichnung führen, ihre Tätigkeit auf dieses Fachgebiet zu beschränken. Für den Kläger folgt diese Verpflichtung aus § 41 Abs 1 Heilberufsgesetz NW. Danach darf, wer eine Gebietsbezeichnung führt, grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig sein. Gemäß § 2 Abs 2 Satz 2 M[X.] bestimmt die Gebietsdefinition die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit. Nach der Rechtsprechung des [X.] erfassen Beschränkungen des Fachgebiets den Arzt auch in seiner Tätigkeit als Vertragsarzt (stRspr, s zB [X.]E 93, 170 = [X.]-2500 § 95 [X.], RdNr 6; [X.] [X.]-2500 § 95 [X.] Rd[X.] mwN; zuletzt [X.] [X.]-2500 § 116 [X.] RdNr 9). Die bundesrechtlichen Regelungen des Vertragsarztrechts zur Zulassung (§ 18 Abs 1 Satz 2 und § 24 Abs 6 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte <Ärzte-ZV>), zur Bedarfsplanung (§ 101 Abs 1 Satz 5 SGB V und § 12 Abs 7 Ärzte-ZV) und zu Zulassungsbeschränkungen (§ 103 Abs 2 Satz 3 SGB V) sowie zur Gliederung der in der fachärztlichen Versorgung abrechenbaren Leistungen nach den einzelnen Facharztgruppen (§ 87 Abs 2a Satz 1 SGB V) verdeutlichen in ihrer Zusammenschau, dass der Gesetzgeber von einer nach einzelnen ärztlichen Fachgebieten gegliederten ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ausgeht (vgl [X.] SozR 3-2500 § 95 [X.]; [X.] Urteil vom [X.] [X.] 75/04 R - Juris Rd[X.] mwN). Ein gegliedertes Facharztwesen mit einer arztgruppenbezogenen Bedarfsplanung und entsprechenden Zulassungsbeschränkungen kann seine Funktion nicht erfüllen, wenn jeder Facharzt auf jedem Gebiet Leistungen ohne Einschränkungen erbringen und abrechnen kann ([X.] SozR 3-2500 § 95 [X.]). Entgegen der Auffassung des [X.] ist damit jede nicht nur ausnahmsweise, sondern systematische Leistungserbringung außerhalb des Fachgebiets ausgeschlossen (vgl [X.] [X.]-2500 § 116 [X.] RdNr 19). Eine den gesetzlichen Vorgaben widersprechende Abrechnungsgenehmigung kann - selbst unter Sicherstellungsgesichtspunkten - nicht erteilt werden (vgl [X.]E 100, 154 = [X.]-2500 § 87 [X.], RdNr 15, 39 - 40; [X.] [X.]-2500 § 135 [X.] Rd[X.]; [X.] [X.]-2500 § 73 [X.] RdNr 42 mwN).

Beschränkungen sind rechtmäßig, soweit die betroffenen Leistungen für das Fachgebiet nicht wesentlich und nicht prägend sind, die Abgrenzung vom fachlich medizinischen Standpunkt aus sachgerecht ist und der Facharzt in der auf sein Fachgebiet beschränkten Tätigkeit eine ausreichende Lebensgrundlage finden kann ([X.] [X.]-2500 § 95 [X.] RdNr 6 mwN). Für die Beurteilung, ob Leistungen fachzugehörig oder fachfremd sind, ist darauf abzustellen, welche Inhalte und Ziele der Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der [X.] genannt werden und in welchen Bereichen eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben werden müssen. Individuelle Qualifikationen sind für die Zuordnung bestimmter Leistungen zu einem Fachgebiet irrelevant; die Fachzugehörigkeit bemisst sich allein nach den allgemein der Fachgruppe zugeordneten Weiterbildungsinhalten, die in der jeweiligen [X.] des Landes festgelegt werden ([X.] [X.]-2500 § 95 [X.] Rd[X.]; [X.]E 93, 170 = [X.]-2500 § 95 [X.], RdNr 15; [X.] Beschluss vom [X.] [X.] 46/05 B - Juris Rd[X.]; [X.] [X.]-2500 § 116 [X.] RdNr 15).

aa) Danach beinhaltete die Weiterbildung des [X.] nicht die Weichstrahl- und Orthovolttherapie. Während die [X.] [X.] vom [X.], [X.] und 10.11.1984 für Radiologen noch eingehende Kenntnisse und Erfahrungen in der Strahlentherapie und im Strahlenschutz forderten, nannte die [X.] vom 1.7.1988 als Inhalt und Ziel der Weiterbildung zum Arzt für Radiologische Diagnostik nur noch eingehende Kenntnisse und Erfahrungen im Strahlenschutz sowie Kenntnisse in der Indikation zur Strahlentherapie. Das frühere Teilgebiet "Strahlentherapie" bildete nun eine eigene Facharztgruppe. In der [X.] von Oktober 1992/1993 sind für die Diagnostische Radiologie eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten nur noch für den Strahlenschutz gefordert. Kenntnisse sollen erworben werden über die Strahlentherapie und die Grundlagen der allgemeinen Onkologie. Letztere Anforderung findet sich auch in der [X.] von November 1994.

Die M[X.] von 2003 und ihr folgend die [X.] [X.] 2005/2008, zuletzt geändert im März 2014, stellt nicht mehr auf den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten ab, sondern allein auf den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten. Abgesehen davon, dass diese [X.] für den Kläger hier nicht mehr maßgeblich war, ist die Strahlentherapie dort für das nunmehr wieder "Radiologie" genannte Gebiet überhaupt nicht mehr erwähnt. Sowohl nach der zur Zeit seiner [X.] geltenden alten als auch nach der aktuellen [X.] war die Strahlentherapie für den Kläger damit fachfremd. Selbst wenn der Kläger die Voraussetzungen nach § 9 Abs 1 Buchst c) [X.] erfüllen würde, könnte ihm daher wegen Überschreitens der Fachgebietsgrenze die begehrte Genehmigung nicht erteilt werden.

Dadurch entsteht keine Widersprüchlichkeit von [X.] und Berufsrecht. Qualifikationsanforderungen und Fachgebietsgrenzen sind grundsätzlich voneinander unabhängig ([X.] SozR 3-2500 § 135 [X.] S 91; [X.] SozR 3-2500 § 135 [X.]. Selbst Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen haben grundsätzlich keinen Einfluss auf die Beurteilung der Fachfremdheit einer Leistung (vgl [X.] [X.]-2500 § 116 [X.] RdNr 15 mwN). In einem Fach wie der Radiologie, das sich durch die angewandten Methoden abgrenzt, kann es in einer [X.] regelmäßig nicht um eine Erweiterung des [X.] über das Berufsrecht hinaus gehen. Eher kann das Methodenspektrum für die [X.] unter bestimmten Voraussetzungen erweitert oder auch eingeschränkt werden (zur Zugehörigkeit der kernspintomographischen Diagnostik auch zum jeweiligen Fachgebiet vgl zuletzt [X.], 235 = [X.]-2500 § 135 [X.], Rd[X.]2).

bb) Die Qualifizierung bestimmter Leistungen als fachfremd mit der Folge des Verbots, sie vertragsärztlich zu erbringen und abzurechnen, ist mit Art 12 Abs 1 GG vereinbar. Zwar kann dadurch der Schutzbereich des Grundrechts der beruflichen Betätigungsfreiheit betroffen sein, darin liegt aber lediglich eine nicht statusrelevante Berufsausübungsregelung. Sie betrifft nur Leistungen, die nicht in den Kernbereich ihres Fachgebiets fallen bzw für das Fachgebiet nicht wesentlich und nicht prägend sind. Deren Ausgrenzung ist bei Abwägung zwischen der Eingriffsintensität und den der Tätigkeitsbeschränkung zugrunde liegenden Gemeinwohlbelangen - fachkompetente Aufteilung fachärztlicher Zuständigkeiten mit Übersichtlichkeit für die anderen Ärzte und die Patienten sowie damit zugleich des Gesundheitsschutzes - von vernünftigen Gründen des Gemeinwohls gedeckt ([X.] [X.]-2500 § 95 [X.] Rd[X.] unter Hinweis auf [X.] SozR 3-2500 § 72 [X.] S 30-32 und § 135 [X.] S 88-90 mwN sowie [X.] Beschluss vom 16.7.2004 - 1 BvR 1127/01 - [X.]-2500 § 135 [X.] Rd[X.] ff). Das [X.] hat zu Recht ausgeführt, dass sich aus der Entscheidung des [X.] vom 1.2.2011 - 1 BvR 2383/10 - ([X.]K 18, 345 = [X.] 2011, 241 = [X.] 2011, 572) nichts anderes ergibt. Das [X.] hat einen Verstoß gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit wegen einer berufsrechtlichen Verurteilung angenommen, die ihren Grund in einer nur geringfügigen Erbringung fachfremder Leistungen hatte. Darum geht es im vorliegenden Verfahren nicht. Das [X.] hat ausdrücklich unter Hinweis auf die Entscheidung zur zulässigen Begrenzung der Facharzttätigkeit auf das eigene Fach ausgeführt, dass die Besonderheiten im vertragsärztlichen Bereich zusätzliche Beschränkungen erlauben (vgl dazu auch [X.] [X.]-2500 § 116 [X.] Rd[X.]0).

Schließlich liegt auch ein Verstoß gegen den Vorrang des Bundesrechts nach Art 31 GG (vgl dazu [X.]E 96, 345, 364; [X.]E 98, 145, 159; zuletzt [X.]E 121, 317, 348) nicht vor. Einen solchen Verstoß sieht der Kläger darin, dass nach Auffassung des [X.] die bundesrechtlich durch die [X.] zugelassene Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen durch landesrechtliches Berufsrecht wieder beseitigt wurde. Das trifft nicht zu. Die Beschränkung des Vertragsarztes auf sein Fachgebiet ist ein bundesrechtliches Prinzip (so 2b; vgl [X.] SozR 3-2500 § 95 [X.] f mwN); zur Abgrenzung der Fachgebiete verweist das Bundesrecht auf landesrechtliche Vorgaben des ärztlichen Berufsrechts. Schon deshalb liegt keine Kollisionslage iS des Art 31 GG vor. Im Übrigen verhält sich die [X.] nicht zu spezifisch berufsrechtlichen Fragen, insbesondere nicht zur Fachgebietszuordnung der Strahlentherapie. In der [X.] werden Qualitätsanforderungen für die Strahlentherapie formuliert, deren Vorliegen notwendige, aber noch nicht hinreichende Voraussetzung für eine rechtmäßige Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ist.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger als unterliegende Partei die Kosten des ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).