Bundessozialgericht, Urteil vom 15.07.2020, Az. B 6 KA 19/19 R

Streitig ist die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von sonographischen Leistungen nach der Gebührenordnungsposition ([X.]) 33050 (Sonographische Untersuchung von Gelenken und/oder umschriebenen Strukturen des Bewegungsapparates mittels [X.]) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen ([X.]).

Der Kläger ist als Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seinen ersten Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der sonographischen Leistungen am Bewegungsapparat lehnte die beklagte [X.] ([X.]) ab (Bescheid vom 24.11.2014). Auch seinen erneuten Antrag vom 30.7.2015, mit welchem er geltend machte, dass zu seiner Tätigkeit die konservativ-orthopädische Behandlung gehöre, welche eine ordnungsgemäße Diagnostik und dazu auch die Durchführung sonographischer Leistungen voraussetze, beschied die Beklagte abschlägig (Bescheid vom 31.8.2015, Widerspruchsbescheid vom [X.]). Sonographische Leistungen seien für den Kläger wegen fehlender Fachgebietszugehörigkeit nicht abrechnungsfähig.

Das [X.] hat die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide dazu verurteilt, dem Kläger die beantragte Genehmigung zu erteilen (Urteil vom [X.]). Der Kläger habe die entsprechende Befähigung nach der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs 2 [X.]B V zur Ultraschaldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) erworben. Die sonographischen Leistungen seien für ihn auch nicht fachfremd. Nach der Weiterbildungsordnung ([X.]) für die Ärztinnen und Ärzte des [X.] (vom 15.12.2004 idF der Beschlüsse der Vertreterversammlung der [X.] des [X.] vom 1.6.2005, [X.], [X.], [X.], 13.4.2011 und 25.4.2012, in [X.] getreten am [X.], [X.] 1/2013, 7 ff - nachfolgend [X.] [X.]) sei Inhalt der Weiterbildung für das Gebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten ua in den Grundlagen der Diagnostik von Rehabilitation erfordernden Krankheiten und deren Verlaufskontrolle. Hierzu zähle auch die Durchführung sonographischer Leistungen am Bewegungsapparat. Der Tätigkeitsbereich des [X.] unterscheide sich nicht wesentlich von dem der Orthopäden, er stelle sich als konservativ-orthopädisch dar. Dies decke sich mit den in der [X.] [X.] aufgeführten Zielen der entsprechenden fachärztlichen Weiterbildung. Auch der Umstand, dass die Sonographie nicht dezidiert bei den zur entsprechenden Facharztgruppe genannten "definierten Untersuchungs- und Behandlungsverfahren" aufgeführt sei, schade nicht.

Auf die Berufung der Beklagten hat das L[X.] das Urteil des [X.] aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Die Genehmigung könne nicht erteilt werden, weil sie auf die Erbringung und Abrechnung fachfremder Leistungen gerichtet sei. Dies folge aus den maßgeblichen Vorschriften der [X.] [X.]. Dort seien hinsichtlich der Weiterbildung von Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin in der Aufzählung der "definierten Untersuchungs- und Behandlungsverfahren" sonographische Untersuchungen nicht aufgeführt, wogegen derartige Untersuchungsmethoden bei den Weiterbildungsinhalten der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie für das Gebiet Chirurgie ausdrücklich genannt seien. Der Auffassung des [X.], dass die Einbeziehung sonographischer Untersuchungsmethoden aus der nur beispielhaften Aufzählung von diagnostischen und apparativen Messverfahren in der [X.] [X.] abzuleiten sei, sei nicht zu folgen. Denn nach der von der beigeladenen [X.] abgegebenen Stellungnahme seien der Facharztqualifikation der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin gerade keine Ultraschalluntersuchungen zugeordnet; diese Stellungnahme sei maßgeblich für die Auslegung der [X.] [X.] heranzuziehen, weil die [X.] [X.] von der Vertreterversammlung der [X.] des [X.] beschlossen worden sei.

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 135 Abs 2 [X.]B V iVm § 11 Abs 1 und 5 Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]) sowie der Ultraschall-Vereinbarung. Die Ultraschall-Vereinbarung regele, dass und wie die erforderliche Qualifikation für die hier strittigen sonographischen Leistungen nachgewiesen werden könne. Da er diese Voraussetzungen erfülle, sei ihm die Genehmigung zu erteilen. Dies folge bereits aus § 135 Abs 2 Satz 4 [X.]B V und § 11 Abs 1 Satz 5 [X.]. Danach könnten die Partner der [X.] zur Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, wonach die Erbringung bestimmter medizinischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten sei, für die die Leistungen zum [X.] ihres Fachgebietes gehörten. Dadurch werde klargestellt, dass die in der [X.] [X.] vorgesehene Beschränkung auf die dort aufgelisteten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gerade nicht entscheidend für die Erteilung der Genehmigung nach der Ultraschall-Vereinbarung sei, sofern der jeweilige antragstellende Arzt die entsprechende fachliche Befähigung durch [X.] erworben habe.

Die Leistungen seien für ihn - den Kläger - auch nicht fachfremd. Dies folge bereits aus der Präambel zu Kapitel 27 [X.], wonach die Durchführung und Abrechnung sonographischer Leistungen auch für Fachärzte für Rehabilitative und Physikalische Medizin vorgesehen sei. Die sonographischen Leistungen seien daher für diese Facharztgruppe abrechenbar, soweit die Voraussetzungen der Qualitätssicherungsrichtlinien - hier der Ultraschall-Vereinbarung - erfüllt wären, und zwar unabhängig davon, ob die Leistungen Gegenstand der ärztlichen Weiterbildung seien. Der Grundsatz, dass Leistungen außerhalb des Fachgebietes nicht vergütungsfähig seien, erfahre zumindest bei fachgebietsnahen Leistungen - wie bei den strittigen sonographischen Leistungen - eine Ausnahme soweit die fachliche Befähigung nachgewiesen sei, § 135 Abs 2 [X.]B V iVm einer Qualitätssicherungsrichtlinie eine solche Ausnahme zulasse und der [X.] keinen ausdrücklichen Abrechnungsausschluss enthalte.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 12. April 2019 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom 3. Juni 2016 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Ultraschallleistungen gehörten nicht zum [X.]bereich des Fachgebietes der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin. Ein Anspruch auf die [X.] folge - entgegen der Rechtsauffassung des [X.] - auch nicht aus den Vorschriften des § 135 Abs 2 Satz 4 [X.]B V iVm § 11 Abs 1 Satz 5 [X.]. Danach könnten die Vertragspartner der [X.] zwar die Leistungserbringung auf diejenigen Leistungen einschränken, die zum [X.] des jeweiligen Fachgebietes gehörten. Die Leistungserbringung könne aber nicht auf fachgebietsfremde Leistungen erweitert werden. Auch das B[X.] (Hinweis auf Urteil vom [X.] - B 6 [X.]/98 R - B[X.]E 84, 290 = [X.]-2500 § 95 [X.]) habe klargestellt, dass das Vertragsarztrecht die weiterbildungsrechtlich festgesetzten Fachgebietsgrenzen nicht erweitern dürfe. Zudem habe es entschieden, dass eine Abrechnungsgenehmigung für fachfremde Leistungen nicht erteilt werden könne (Hinweis auf B[X.] Urteil vom [X.] - B 6 [X.] 13/15 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.]). Etwas anderes folge auch nicht aus dem Urteil des B[X.] vom 8.8.2018 (B 6 [X.] 47/17 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] 27). Danach habe ein für ein Methodenfach zugelassener Arzt von vornherein keinen Anspruch auf eine fachkundebezogene Genehmigung für fachfremde Leistungen. Zwar sei eine solche Konstellation hier nicht einschlägig; jedoch weise das Fachgebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin unzweifelhaft keinen [X.] auf. Daher seien die sonographischen Leistungen für den Kläger immer fachfremd, sodass die beantragte Genehmigung zu Recht versagt worden sei.

Die beigeladene [X.] hat auf Nachfrage des Senats im Revisionsverfahren mitgeteilt, dass die Umsetzung der vom [X.] in 2018 verabschiedeten Musterweiterbildungsordnung (M[X.] 2018) im [X.] noch nicht erfolgt und für das [X.] geplant sei. Dabei sei beabsichtigt, die vom [X.] empfohlenen Veränderungen für das Gebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin umzusetzen.

Die Revision des [X.] hat ganz überwiegend Erfolg. Er hat - soweit er die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium nach § 14 Abs 6 iVm § 6 Abs 1 Buchst c der Ultraschall-Vereinbarung (vom 31.10.2008, in der ab 1.4.2020 geltenden Fassung) nachweist - Anspruch auf die begehrte Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von sonographischen Leistungen am Bewegungsapparat nach der [X.] Entsprechend waren das Urteil des [X.] und die angegriffenen Bescheide aufzuheben. Das Urteil des [X.] war dahingehend zu ändern, dass die beklagte [X.] den Kläger zunächst zu einem Kolloquium nach § 14 Abs 6 Ultraschall-Vereinbarung zulassen muss; nach erfolgreichem Abschluss dieses Kolloquiums hat der Kläger Anspruch auf die beantragte Genehmigung.

A. Der Kläger erfüllt die in der Ultraschall-Vereinbarung normierten fachlichen Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung (dazu 1.). Der Erteilung der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung sonographischer Leistungen steht auch nicht der Gesichtspunkt der [X.] entgegen (dazu 2.).

1. Nach § 3 Abs 1 Ultraschall-Vereinbarung ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die [X.] zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt bestimmte Voraussetzungen hinsichtlich der fachlichen Befähigung und der apparativen Ausstattung erfüllt (§ 3 Abs 2 Ultraschall-Vereinbarung).

a. Die Ultraschall-Vereinbarung beruht auf der Ermächtigungsgrundlage des § 135 Abs 2 Satz 1 [X.]B V. § 135 Abs 2 Satz 1 [X.]B V ermächtigt die Partner der [X.] zur Vereinbarung von Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung von ärztlichen Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen. Auf dieser Grundlage bestimmt § 11 Abs 1 Satz 1 [X.], dass die in § 135 Abs 2 Satz 1 [X.]B V beschriebenen Leistungen nur ausgeführt und abgerechnet werden dürfen, wenn die vorgeschriebenen, also die nach § 135 Abs 2 [X.]B V vereinbarten Voraussetzungen erfüllt werden. Die Vereinbarung erfolgt nach § 11 Abs 1 Satz 2 [X.] unter Berücksichtigung des Weiterbildungsrechts jeweils in den Anlagen des [X.]. Die Erbringung von Leistungen, für die besondere Qualifikationsanforderungen nach § 11 Abs 1 [X.] vereinbart worden sind, bedarf gemäß § 11 Abs 2a Satz 1 [X.] einer Genehmigung der [X.], sofern in den Anlagen zum [X.] nichts anderes geregelt ist. Eine entsprechende Vereinbarung für die Durchführung sonographischer Leistungen liegt in Anlage 3 zum [X.] (Ultraschall-Vereinbarung) vor. Die Einschätzung der Vertragspartner der [X.], dass die Ultraschalldiagnostik besondere Kenntnisse und Erfahrungen iS des § 135 Abs 2 Satz 1 [X.]B V erfordert, ist nicht zu beanstanden.

b. Der Kläger erfüllt - abgesehen von dem noch fehlenden Nachweis der erfolgreichen Kolloquiumsteilnahme nach § 14 Abs 6 Ultraschall-Vereinbarung - die Voraussetzungen der fachlichen Befähigung zur Erbringung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik. Dies ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht umstritten.

Die Ultraschall-Vereinbarung sieht drei Möglichkeiten zum Erwerb der fachlichen Befähigung vor: kraft Weiterbildung (§ 4), durch ständige Tätigkeit (§ 5) oder durch [X.] (§ 6). Der Kläger hat die erforderliche fachliche Befähigung nach § 6 Ultraschall-Vereinbarung erworben. Er hat folgende Voraussetzungen erfüllt und durch die Vorlage von Bescheinigungen nachgewiesen: die selbstständige Durchführung von Ultraschalluntersuchungen nach Anlage I Spalte 4 unter Anleitung (§ 6 Abs 1 Buchst a Ultraschall-Vereinbarung), die erfolgreiche Teilnahme an einem Grundkurs über physikalisch-technische Basiskenntnisse, Indikationsbereich, Basiskenntnisse einer Ultraschalluntersuchung (§ 6 Abs 1 Buchst b [X.]), die erfolgreiche Teilnahme an einem Aufbaukurs zur Vertiefung der Kenntnisse der Ultraschalldiagnostik und Verbesserung der Untersuchungstechnik (§ 6 Abs 1 Buchst b [X.]) und die erfolgreiche Teilnahme an einem [X.] zur Vervollständigung der Kenntnisse und Fähigkeiten (§ 6 Abs 1 Buchst b [X.] Ultraschall-Vereinbarung).

2. Das [X.] hat angenommen, der Kläger könne die beantragte Genehmigung allein deshalb nicht erhalten, weil sonographische Leistungen für ihn generell fachfremd seien. Dem vermag der [X.] im Ergebnis nicht zu folgen. Zutreffend ist das Berufungsgericht allerdings zunächst davon ausgegangen, dass Ärzte grundsätzlich nicht befugt sind, Leistungen zu erbringen, die einem anderen Fachgebiet zugeordnet sind als dem, für das sie berufsrechtlich qualifiziert sind (sog fachfremde Leistungen, dazu a.). Die Fachbezogenheit der sonographischen Leistungen für den Kläger folgt hier auch nicht schon aus der [X.] zu Kapitel 27 [X.] (dazu b.). Gleiches gilt für die persönliche Qualifikation des [X.] (dazu c.). Jedoch ist zwischen der Erteilung von [X.]en im Anwendungsbereich des § 135 Abs 2 [X.]B V und der Beurteilung, ob bestimmte Leistungen für einen Arzt fachfremd sind, grundsätzlich zu unterscheiden. Nur dann, wenn von vornherein ausgeschlossen werden kann, dass bestimmte fachübergreifende Leistungen von dem Arzt im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden können, sind [X.]en nicht zu erteilen. Ein solcher Ausnahmefall liegt hier nicht vor, sodass im Ergebnis dahinstehen kann, ob sonographische Leistungen für den Kläger als fachfremd oder fachbezogen zu bewerten sind (dazu d.).

a. Die Heilberufs- und Kammergesetze der Länder und die auf der Grundlage von Ermächtigungen in diesen Gesetzen von den [X.] erlassenen [X.] normieren die Verpflichtung derjenigen Ärzte, die, wie der Kläger, eine Gebietsbezeichnung führen, ihre Tätigkeit auf dieses Fachgebiet zu beschränken (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/15 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] Rd[X.]9). Für den Kläger folgt diese Verpflichtung aus § 23 Abs 1 des [X.] (vom 11.3.1998 idF der Bekanntmachung vom 30.1.2018). Danach darf, wer eine Gebietsbezeichnung führt, grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig sein. Nach § 2 Abs 2 Satz 2 der M[X.] 2018 bestimmt die Gebietsdefinition die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit. Nach der Rechtsprechung des B[X.] erfassen Beschränkungen des Fachgebiets den Arzt auch in seiner Tätigkeit als Vertragsarzt (stRspr, s zB B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]/02 R - B[X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]; B[X.] Urteil vom 8.9.2004 - [X.] [X.] 32/03 R - B[X.]E 93, 170 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.] 6; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/15 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] Rd[X.]9).

[X.]. Für die Beurteilung, ob Leistungen fachzugehörig oder fachfremd sind, ist darauf abzustellen, welche Inhalte und Ziele der Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der [X.] genannt werden und in welchen Bereichen eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben werden müssen. Individuelle Qualifikationen sind für die Zuordnung bestimmter Leistungen zu einem Fachgebiet irrelevant (dazu noch unter c.); die Fachgebietszugehörigkeit bemisst sich allein nach den allgemein der Fachgruppe zugeordneten Weiterbildungsinhalten, die in der jeweiligen [X.] des Landes festgelegt werden (stRspr, zB B[X.] Urteil vom 18.10.1995 - 6 [X.] 52/94 - [X.] 3-2500 § 95 [X.]; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]/98 R - B[X.]E 84, 290, 295 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] f; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/15 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] Rd[X.] 20; vgl auch B[X.] Urteil vom 13.11.1996 - 6 [X.] 87/95 - [X.] 3-2500 § 135 [X.] S 8; B[X.] Urteil vom 31.1.2001 - [X.] [X.]/00 R - [X.] 3-2500 § 135 [X.]; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]/02 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.] 9). Ergänzend können die Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung - hier Ärztekammer [X.] - herangezogen werden, die als allgemeine Verwaltungsvorschrift die für eine gründliche und eingehende Weiterbildung erforderlichen Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten konkret und detailliert beschreiben.

bb. Dabei ist grundsätzlich auf die aktuelle Fassung der [X.] der für den [X.] örtlich zuständigen Kammer - hier also der Beigeladenen - abzustellen ([X.] Berlin Urteil vom 31.1.2018 - [X.] [X.] 1134/16 - juris Rd[X.] 20; vgl auch im Zusammenhang mit dem [X.] B[X.] Urteil vom [X.] - B 1 KR 39/15 R - [X.] 4-2500 § 115b [X.] Rd[X.]3). Nur so können die Weiterentwicklung eines Fachgebietes und mögliche Änderungen der Gebietsdefinition sowie Änderungen der Anforderungen an die Erlangung des Facharzttitels ausreichend berücksichtigt werden. Das Abstellen auf die jeweils "alte" [X.] hätte zur Folge, dass jedem Arzt seine "individuelle Fachgebietsgrenze" zuzuordnen wäre, je nachdem, aufgrund welcher [X.] im Bereich welcher [X.] er seine Facharztanerkennung absolviert hat (vgl [X.] Berlin [X.]O; [X.], [X.], 182, 184). Zudem wären dann, wenn sich ein Fachgebiet durch die Implementierung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden weiterentwickelt, ältere Ärzte von der Erbringung und Abrechnung dieser Leistung ausgeschlossen. Soweit einzelne Formulierungen in dem Urteil des [X.]s vom [X.] ([X.] [X.] 13/15 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] Rd[X.] 21, 22) dahingehend verstanden worden sind, dass auf die Fassung der [X.] abzustellen sei, die zum [X.]punkt der Facharztanerkennung galt (vgl [X.], [X.], 182, 184; [X.] Berlin [X.]O), stellt der [X.] klar, dass diese Formulierungen zur alten Fassung der [X.] Nordrhein lediglich zur Begründung dafür dienten, dass strahlentherapeutische Leistungen auch bereits in der [X.], in der der dortige Kläger seine Weiterbildung zum Radiologen absolviert hat, nicht zum Fachgebiet der Radiologie gehörten, dem klagenden Radiologen also durch die mehrfache Neufassung der [X.] Nordrhein keine Berechtigungen genommen wurden, die ihm früher zugestanden haben.

b. Zutreffend ist das [X.] auch davon ausgegangen, dass die Fachgebietszugehörigkeit von [X.] zum Gebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin hier nicht bereits aus den Regelungen des [X.] folgt. Entgegen der Rechtsauffassung des [X.] kann dies nämlich nicht aus der - allein in Betracht kommenden - [X.] zu Kapitel 27 [X.] ("Gebührenordnungspositionen der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin") hergeleitet werden. Zwar sind nach [X.] der [X.] bei Vorliegen der entsprechenden [X.] von den "in der [X.] genannten Vertragsärzten" - wovon auch die in [X.] der [X.] genannten Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin erfasst werden (so [X.] auch [X.], [X.] 2019 Kommentar, 9. Aufl 2019, Kapitel 27 S 527; [X.]/[X.], [X.] Kommentar zum [X.], Stand 1.1.2019, [X.], [X.] zu [X.] 27.1) - ua die [X.] des Kapitels 33 berechnungsfähig. Allerdings ist in [X.] 6 der [X.] ausdrücklich ausgeführt, dass bei der Berechnung der [X.] die berufsrechtliche Verpflichtung zur grundsätzlichen Beschränkung auf das jeweilige Gebiet zu beachten ist. Auch kann der pauschalen Zuordnung eines ganzen Leistungskomplexes - hier Kapitel 33 [X.] - in der [X.] keine indizielle Bedeutung in dem Sinne entnommen werden, der Normgeber habe damit für das Vertragsarztrecht jede einzelne dieser Leistungspositionen als zum Fachgebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin zugehörig anerkennen wollen (vgl B[X.] Urteil vom 8.9.2004 - [X.] [X.] 32/03 R - B[X.]E 93, 170 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]3). Daher kann allein aufgrund der Regelungen im [X.] nicht auf die Fachbezogenheit der hier begehrten Leistungen für die Fachgruppe Physikalische und Rehabilitative Medizin geschlossen werden.

c. Für die Einordnung der sonographischen Leistungen als fachgebietszugehörig oder fachfremd kommt es weiterhin nicht darauf an, ob der einzelne Arzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin - und damit hier der Kläger - über entsprechende zusätzliche Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten verfügt und die Voraussetzungen der fachlichen Befähigung zur Erbringung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik erfüllt. Individuelle Qualifikationen sind für die Zuordnung bestimmter Leistungen zu einem Fachgebiet irrelevant. Der [X.] hat bereits mehrfach klargestellt, dass Fachgebietsgrenzen weder durch persönliche Qualifikationen des Arztes noch durch Sondergenehmigungen der [X.]en zur Erbringung und Abrechnung weiterer Leistungen oder durch berufsrechtliche Berechtigungen zur Führung von Zusatzbezeichnungen erweitert werden können (B[X.] Urteil vom 18.10.1995 - 6 [X.] 52/94 - [X.] 3-2500 § 95 [X.]; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]/98 R - B[X.]E 84, 290, 295 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] 21 S 90; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]/02 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]; B[X.] Beschluss vom 8.9.2004 - [X.] [X.] 39/04 B - juris Rd[X.]; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 47/17 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] 27 Rd[X.]7; dazu noch unter d.). Diese Bindung gilt ungeachtet der Tatsache, dass an der persönlichen Qualifikation des Arztes, Leistungen auch aus dem Gebiet zu erbringen, in dem er die Weiterbildung erfolgreich abgeschlossen hat, kein Zweifel bestehen kann. In der Ultraschall-Vereinbarung werden Qualifikations- und Qualitätsanforderungen für die Ultraschalldiagnostik formuliert (vgl B[X.] Urteil vom 13.11.1996 - 6 [X.] 87/95 - [X.] 3-2500 § 135 [X.]), deren Vorliegen notwendige, aber noch nicht hinreichende Voraussetzung für eine rechtmäßige Erbringung sonographischer Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ist. Deshalb hat das [X.] bei seiner Entscheidung, sonographische Leistungen seien für den Kläger fachfremd, zunächst zu Recht außer Betracht gelassen, dass der Kläger grundsätzlich - bis auf die erfolgreiche Teilnahme an dem Kolloquium - die fachliche Qualifikation zur Abrechnung von Leistungen nach der [X.] 33050 [X.] nachgewiesen hat.

d. Ob dem [X.] auch im Übrigen im Ergebnis dahingehend zu folgen ist, dass die sonographischen Leistungen für den Kläger als fachfremd einzuordnen sind, bleibt offen (dazu [X.].). Denn das Argument der [X.] allein vermag im Ergebnis jedenfalls die Versagung der Genehmigung nicht zu stützen (dazu bb.).

[X.]. Bei der Bestimmung der Fachgebietseinteilungen und -begrenzungen sind grundsätzlich die in der [X.] liegenden berufsrechtlichen Regelungen zugrunde zu legen, dh hier die [X.] [X.]. Das [X.] ist unter Auslegung dieser landesrechtlichen Vorschriften zu dem Ergebnis gelangt, dass sonographische Leistungen nach der [X.] 33050 [X.] für einen Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin fachfremd seien. Es hat dabei zum einen darauf abgestellt, dass in der [X.] [X.] bei der Aufzählung der definierten Untersuchungs- und Behandlungsverfahren für die Ärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin sonographische bzw Ultraschalluntersuchungen nicht ausdrücklich aufgeführt seien, wogegen diese bei den Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie auf dem Gebiet Chirurgie ausdrücklich genannt würden. Zum anderen hat das [X.] als maßgeblich für die Auslegung die Stellungnahme der beigeladenen Ärztekammer angesehen, die erklärt hat, dass Ultraschalluntersuchungen der Facharztqualifikation der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin nicht zuzuordnen seien.

Ob der [X.] an diese Auslegung der [X.] [X.] durch das [X.] gebunden wäre (vgl § 162 [X.]G), bedarf hier keiner abschließenden Entscheidung. Der [X.] hat in zwei Urteilen aus dem unzweifelhaft landesrechtlichen Charakter von Bestimmungen in [X.]en grundsätzlich auf deren fehlende Revisibilität und die Bindung des B[X.] an ihre Auslegung durch das [X.] geschlossen (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 75/04 R - juris Rd[X.]3 - zur [X.] für die [X.] Ärzte - und B[X.] Urteil vom 18.10.1995 - 6 [X.] 52/94 - [X.] 3-2500 § 95 [X.] [X.]0 f = juris Rd[X.] 28 - zur [X.] für die [X.] Ärzte). In beiden Entscheidungen sind jedoch die Gesichtspunkte, die eine Nachprüfung der berufungsgerichtlichen Auslegung der [X.] durch den [X.] ausnahmsweise ermöglichen würden, bereits angesprochen worden, ohne dass dem in den beiden entschiedenen Fällen größere Bedeutung zugekommen wäre. Im Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 75/04 R - [X.]O, Rd[X.]3) hat der [X.] dargelegt, dass die Auslegung des damals entscheidungserheblichen [X.] Weiterbildungsrechts durch das [X.] mit Bundesrecht vereinbar ist. Im Urteil vom 18.10.1995 (6 [X.] 52/94 - [X.]O, [X.]0 f = juris Rd[X.] 28) ist der auch hier relevante Aspekt angesprochen worden, dass Regelungen in einer [X.] revisibel sein können, wenn für die Bezirke anderer [X.] inhaltlich übereinstimmende Vorschriften geschaffen worden sind und dies bewusst und gewollt um der Rechtseinheit willen geschehen ist (zu dieser Ausnahme vom Grundsatz des § 162 [X.]G vgl allg [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 13. Aufl 2020, § 162 Rd[X.]a). Der [X.] hat sich dort nur mit den Anforderungen befasst, die für die Darlegung dieses Ausnahmefalles in der Revisionsbegründung gemäß § 164 Abs 2 Satz 3 [X.]G gelten.

Die Annahme, dass die [X.]en der [X.] bewusst und gewollt und in enger Orientierung an der M[X.] des [X.] erlassen werden, liegt jedoch der Sache nach nahe. Die M[X.] wie die Musterberufsordnung des [X.] determinieren die korrespondierenden Vorschriften in den [X.]en und Berufsordnungen der [X.] und gewährleisten so ein weitgehend einheitliches ärztliches Berufs- und Weiterbildungsrecht in [X.] ([X.] in Laufs/[X.]/[X.], Arztrecht, 7. Aufl 2015, [X.], Rd[X.]0; vgl auch [X.]/[X.] in [X.], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 4. Aufl 2020, [X.] Rd[X.] 234). Dieser seit Jahrzehnten angestrebten und unverzichtbaren weitgehenden Vereinheitlichung des ärztlichen Weiterbildungsrechts würde es widersprechen, wenn gleichlautende Bestimmungen in den einzelnen [X.]en der Kammern, die zudem mit der M[X.] des [X.] übereinstimmen, in einzelnen Bundesländern iS des § 162 [X.]G unterschiedlich ausgelegt werden.

Ebenso kann offenbleiben, welche Auswirkungen die Regelungen der M[X.] 2018 auf die Frage der [X.] bzw [X.] der strittigen sonographischen Leistungen haben. In der M[X.] 2018 ist nunmehr bei der Facharztgruppe der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin als "Diagnostische Maßnahme/Differentialdiagnostik von Struktur- und Funktionsstörungen" die "Sonographie der Bewegungsorgane" (mit einer [X.]) als Weiterbildungsinhalt aufgeführt. Die beigeladene Ärztekammer [X.] hat bislang - mit Wirkung zum 2.12.2019 - aus der neuen M[X.] 2018 die Zusatzweiterbildung Klinische Akut- und Notfallmedizin sowie Transplantationsmedizin in ihre [X.] aufgenommen (S[X.]rländisches Ärzteblatt 12/2019, 10). Im Übrigen wurde die [X.] [X.] zuletzt zum [X.] geändert und beruht noch auf der Vorgänger-M[X.] 2003 (gemäß Beschluss 106. [X.] 2003 idF vom 25.6.2010).

Der Gesetzgeber des [X.]B V hat sich bei Einfügung des § 135 Abs 2 Satz 2 durch das [X.] (vom [X.], [X.] 1520) jedenfalls nicht vorgestellt, dass auch in einer Frage, die nach Beschlussfassung durch den [X.] geklärt ist, eine einzelne Kammer ohne schwerwiegende Gründe von der Umsetzung absehen würde (vgl [X.] und -bericht, BT-Drucks 13/7264 [X.] zu Art 1 [X.]3). Gerade weil das in der Vergangenheit nicht geschehen ist, konnte der Gesetzgeber ohne Gefährdung der Einheitlichkeit der Versorgung auf landesrechtliche Weiterbildungsregelungen verweisen, wie das in § 135 Abs 2 Satz 2 [X.]B V erfolgt ist (dazu bereits B[X.] Urteil vom 2.4.2014 - [X.] [X.]/13 R - B[X.]E 115, 235 = [X.] 4-2500 § 135 [X.] 21, Rd[X.]9). Es bedarf hier keiner Entscheidung des [X.]s, welche Rechtsfolge sich ergibt, wenn die Erwartung, die [X.] folgten in strukturellen Fragen den Vorgaben des [X.], auch um die Einheitlichkeit des Arztberufs in [X.] nicht zu gefährden, nicht mehr erfüllt wird. Denn vorliegend ist nicht über die Frage der [X.] einer bestimmten Leistungserbringung des [X.] zu entscheiden, sondern allein darüber, ob der Umstand, dass sonographische Leistungen nach der derzeit geltenden Fassung der [X.] [X.] für den Kläger auf der Grundlage der Auffassung des [X.] fachfremd sind, der Erteilung der beantragten Genehmigung entgegenstehen. Dieses Argument der [X.] allein vermag aber die Versagung der Genehmigung nicht zu stützen.

bb. In der Rechtsprechung des [X.]s wird zwischen dem Fachkundenachweis auf der Grundlage von Vereinbarungen nach § 135 Abs 2 [X.]B V und der Frage unterschieden, welche genehmigungsbedürftigen Leistungen der Arzt unter Beachtung der Grenzen seines Fachgebietes erbringen darf (B[X.] Urteil vom 13.11.1996 - 6 [X.] 87/95 - [X.] 3-2500 § 135 [X.] S 8; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]/02 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.] 9; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 47/17 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] 27 Rd[X.]8).

(1) Ärzte können für fachfremde Leistungen keine Vergütung erhalten (B[X.] Urteil vom 18.10.1995 - 6 [X.] 52/94 - [X.] 3-2500 § 95 [X.]; B[X.] Urteil vom 8.9.2004 - [X.] [X.] 32/03 R - B[X.]E 93, 170 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.] 4; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 75/04 R - juris Rd[X.]2; vgl auch B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 47/17 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] 27 Rd[X.]8 ff). Insoweit ist die [X.] zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung befugt. Auch wenn ein Arzt über die qualifikationsbezogene Berechtigung verfügt, bestimmte genehmigungsbedürftige Leistungen zu erbringen, hat das nicht zur Folge, dass er sie unabhängig von dem Fachgebiet, für das er zugelassen ist, tatsächlich im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen und abrechnen darf. Die Genehmigung eröffnet nicht die Möglichkeit zur systematischen Erbringung fachfremder Leistungen (B[X.] Urteil vom 13.11.1996 - 6 [X.] 87/95 - [X.] 3-2500 § 135 [X.] S 8).

Dementsprechend hat der [X.] in seinem Urteil vom 18.10.1995 (6 [X.] 52/94 - [X.] 3-2500 § 95 [X.]), welches einen praktischen Arzt mit Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung chirotherapeutischer Leistungen betraf, der nunmehr - nach Wechsel des Fachgebietes - als Anästhesist zugelassen war, entschieden, dass der Ausschluss fachfremder Leistungen von der Vergütungsfähigkeit auch dann gilt, wenn die erteilte Genehmigung nicht widerrufen wird. Zu einem solchen Widerruf besteht auch kein Anlass, da der Kläger die Qualifikation zur Erbringung chirotherapeutischer Leistungen auch noch als Arzt für Anästhesie besitzt (B[X.] [X.]O S 26). In seinem Urteil vom [X.] ([X.] [X.]/02 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.]) hat der [X.] sich mit der Konstellation des [X.] nach Erteilung einer fachkundebezogenen Genehmigung für Arthroskopieleistungen befasst und dazu ausgeführt: "Gehören diese Leistungen nicht mehr zu dem Gebiet, für das der Kläger nach einem Wechsel des [X.] nunmehr zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, können aus der qualifikationsbezogenen [X.] keine Schlüsse auf die Berechtigung des betroffenen Arztes bezogen werden, diese Leistungen auch weiter zu erbringen" ([X.]O Rd[X.] 9). Diese Rechtsprechung ist ua durch das Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 47/17 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] 27) bestätigt worden. Dort hat der [X.] im Fall eines Gynäkologen, welcher über die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Akupunkturleistungen verfügte, dementsprechend entschieden, dass die von der [X.] erteilte [X.] nicht dazu berechtigt, Leistungen abzurechnen, die für seine Arztgruppe generell nicht (mehr) berechnungsfähig sind ([X.]O Rd[X.] 22).

(2) Auf der anderen Seite darf ein Arzt aber grundsätzlich nicht gehindert sein, einen Fachkundenachweis zu erlangen, wenn dieser sich (auch) auf Leistungen bezieht, die aktuell für ihn fachfremd sind. Bereits mit Urteil vom 13.11.1996 (6 [X.] 87/95 - [X.] 3-2500 § 135 [X.]) hat der [X.] insoweit entschieden, dass einem Arzt für Gynäkologie die Genehmigung zur Erbringung von [X.] nicht allein mit dem Hinweis auf die [X.] versagt werden darf. Dabei hat der [X.] ausdrücklich gesehen, dass der damalige Kläger als Gynäkologe Oberbauchsonographien unter dem Aspekt der [X.] allenfalls ausnahmsweise erbringen darf ([X.]O S 8).

(3) An diesen Grundsätzen hat sich durch das [X.]surteil vom [X.] ([X.] [X.] 13/15 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] Rd[X.]9) nichts geändert. Soweit der [X.] dort entschieden hat, dass ein Arzt für Diagnostische Radiologie keinen Anspruch auf die Erteilung einer Genehmigung für Strahlentherapie hat, weil diese Behandlungen für ihn fachfremd sind, betraf dies eine besondere Fallgestaltung. Die Begründung der Entscheidung bezieht sich allein auf die Frage, ob ein für ein Methodenfach (Radiologie) zugelassener Arzt unter dem Aspekt der [X.] eine [X.] für die Leistungen eines anderen Methodenfaches (Strahlentherapie) erhalten kann. Fachkundebezogene Genehmigungen muss die [X.] in solchen Fällen nicht erteilen, weil ausgeschlossen ist, dass der Arzt davon im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Gebrauch machen kann. Bei Ärzten, die für organ- bzw körperbezogene Fachgebiete (zB Gynäkologie, Orthopädie) zugelassen sind, kann dagegen kaum generell ausgeschlossen werden, dass bestimmte fachgruppenübergreifende Leistungen wie die Sonographie, die in den meisten organbezogenen Fachgebieten eingesetzt wird, zumindest in besonders gelagerten Fällen erbracht werden können, auch wenn sie typischerweise fachfremd sind. Ob das der Fall ist, kann und muss dann im Verfahren der Berichtigung nach § 106d [X.]B V geklärt werden (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 47/17 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] 27 Rd[X.]9).

Soweit einzelne Formulierungen im Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 13/15 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.]) allerdings so verstanden werden konnten, dass die Erteilung von [X.]en in jedem Fall dann ausscheidet, wenn die Leistungen für den betroffenen Arzt fachfremd sind (vgl [X.], [X.], 182, 183), stellt der [X.] dazu ausdrücklich klar, dass bei Fachgebieten, die jedenfalls nicht eindeutig methodenbezogen sind, die im Urteil vom [X.] entwickelten Einschränkungen für die Erteilung von [X.]en im Rahmen des § 135 Abs 2 [X.]B V nicht gelten. Soweit zumindest auch organ- bzw körperbezogene Komponenten betroffen sind und die für die Erteilung der Genehmigung aufgestellten fachlichen Voraussetzungen vorliegen, ist die Genehmigung auch dann zu erteilen, wenn die Leistungen, auf die sich die Genehmigung bezieht, wegen [X.] nur ausnahmsweise erbracht und abgerechnet werden dürfen. Denn grundsätzlich soll eine Bindung an die Fachgebietsgrenzen bei der Erteilung der Genehmigung nicht vorgenommen werden, weil die Genehmigung lediglich die Fachkunde des Arztes bestätigt.

(4) Das Fachgebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin ist zwar nicht rein organbezogen, es ist aber auch nicht rein oder im Schwerpunkt methodenbezogen. Nach der [X.] [X.] umfasst das Gebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin die sekundäre Prävention, die interdisziplinäre Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation von körperlichen Beeinträchtigungen, Struktur- und Funktionsstörungen mit konservativen, physikalischen, manuellen und naturheilkundlichen Therapiemaßnahmen sowie den Verfahren der rehabilitativen Intervention. Die M[X.] 2018 definiert das Gebiet mit Frührehabilitation, postakute und [X.] sowie Prävention von Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit sowie interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung von Struktur- und Funktionsstörungen mit konservativen, physikalischen, manuellen und naturheilkundlichen Therapiemaßnahmen sowie Verfahren der rehabilitativen Intervention.

Das Fach der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin ist damit ein "Querschnittsfach", das sich mit der Förderung der körperlichen und kognitiven Funktionsfähigkeit, Aktivitäten (einschließlich Verhalten) und Teilhabe (einschließlich Lebensqualität) sowie der Modifizierung von persönlichen und Umweltfaktoren befasst, und sich weder auf ein Organsystem noch auf eine rehabilitative Strategie alleine begrenzen lässt. Insoweit kann jedenfalls nicht ausgeschlossen werden, dass sonographische Leistungen zumindest in einzelnen Behandlungsfällen von den Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin - und damit auch von dem Kläger - erbracht werden können. Dies gilt auch deshalb, weil die M[X.] des [X.] in der Fassung des Jahres 2018 die Sonographie der Bewegungsorgane zu den Handlungskompetenzen zählt, die in der Weiterbildung auf diesem Gebiet erworben werden sollen. Diese Fassung der M[X.] ist inzwischen in den meisten Kammerbezirken umgesetzt worden, wie es der Zielsetzung der M[X.] entspricht. Im [X.] ist die Umsetzung allerdings noch nicht erfolgt, sondern, wie die Beigeladene erklärt hat, für 2021 vorgesehen.

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO. Danach hat die Beklagte als letztlich unterlegene Beteiligte die Kosten des Verfahrens zu tragen. Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen eigenen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 62/04 R - B[X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.], Rd[X.]6).