Bundessozialgericht, Urteil vom 08.08.2018, Az. B 6 KA 47/17 R

Umstritten sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen in den [X.]/2013 bis IV/2013.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) an der vertragsärztlichen Versorgung teil und ist berechtigt, die Zusatzbezeichnung "Akupunktur" zu führen.

Der Bewertungsausschuss ([X.]) nahm zum 1.1.2007 die Positionen 30790 (Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur) und 30791 (Durchführung einer Körperakupunktur bei chronischen Schmerzen der LWS und/oder der Kniegelenke durch Gonarthrose) in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ([X.]) auf. Die Beklagte erteilte daraufhin dem Kläger mit Bescheid vom [X.] die "widerrufliche" Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von [X.] nach den genannten Gebührenordnungspositionen ([X.]) mit Wirkung vom 1.1.2007.

Nachdem der [X.] die Präambel zu Abschnitt 30.7 [X.] mit Wirkung zum [X.] in [X.] um den Zusatz ergänzt hatte, Leistungen nach den [X.] 30790 und 30791 seien nur von Angehörigen bestimmter Arztgruppen berechnungsfähig, zu denen die Gynäkologen nicht gehören, "widerrief" die Beklagte mit Bescheid vom [X.] die Genehmigung. Sie teilte dem Kläger zugleich mit, dass sie aus Gründen des Vertrauensschutzes die Erbringung vertragsärztlicher Leistungen nach diesen [X.] bis zum Ende des Jahres 2008 nicht beanstanden werde.

Im Verfahren gegen den Widerruf des [X.] vom [X.] hatte der Kläger Erfolg. Das [X.] hob unter Änderung des entgegenstehenden Urteils des [X.] mit Urteil vom [X.] den Widerrufsbescheid der Beklagten auf; das Gericht war der Auffassung, die Korrektur des [X.] könne weder über § 47 noch über § 48 [X.]B X verwirklicht werden. Die Genehmigung sei wegen fehlender Fachgebietszugehörigkeit der betroffenen [X.] für Gynäkologen von Anfang an rechtswidrig gewesen und hätte deshalb nur nach § 45 [X.]B X korrigiert werden können. Die Revision der Beklagten gegen dieses Urteil ist vom Senat mit Beschluss vom 5.8.2014 wegen Versäumung der Begründungsfrist als unzulässig verworfen worden ([X.] [X.]/14 R).

Die Beklagte berichtigte die Abrechnungen des [X.] für die streitbefangenen Quartale, indem alle Leistungen nach den [X.] 30790/30791 [X.] gestrichen wurden.

Das [X.] hat die zunächst in drei getrennten Verfahren geführten Klagen mit Gerichtsbescheiden vom 7.9.2015 bzw 14.9.2015 abgewiesen. [X.] im Zusammenhang mit Gesundheitsstörungen an der Lendenwirbelsäule oder den Kniegelenken seien für Gynäkologen fachfremd. Vertrauensschutz komme dem Kläger für die hier betroffenen Quartale nicht mehr zugute, weil er seit Zugang des Bescheides vom [X.] gewusst habe, dass die Beklagte [X.] nicht mehr honorieren würde.

Auf die Berufungen des [X.] hat das L[X.] die Gerichtsbescheide sowie die angefochtenen Bescheide der Beklagten teilweise aufgehoben und diese verpflichtet, für [X.] Honorar an den Kläger nachzuzahlen. Die Honorarberichtigungen seien im Ergebnis insoweit nicht zu beanstanden, als der Kläger in vier Fällen unterlassen habe, in Verbindung mit der Abrechnung der [X.] 30790 und 30791 [X.] eine der dort genannten Diagnosen anzugeben. Im Übrigen seien die Bescheide rechtswidrig, weil die Beklagte [X.] des [X.] nicht berichtigen dürfe. Das L[X.] hält die Leistungen nach den genannten [X.] für den Kläger als Arzt für Gynäkologie für fachfremd, ist aber der Auffassung, dass ihm im Hinblick auf den Genehmigungsbescheid vom [X.] Vertrauensschutz zukomme. Die Beklagte sei mit ihrem Bemühen, diesen Bescheid zu korrigieren, erfolglos geblieben und dürfe nunmehr nicht im Wege des [X.] das Ergebnis erzielen, das sie im Wege der Korrektur des ursprünglichen [X.] nicht habe erreichen können (Urteil vom 15.3.2017).

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, das L[X.] habe ihre Bescheide zu Unrecht aufgehoben. Es sei seit langem anerkannt, dass die [X.] weder berechtigt noch verpflichtet sei, fachfremde Leistungen zu honorieren, und die [X.] nach den [X.] 30790 und 30791 [X.] seien für den Kläger als Arzt für Gynäkologie fachfremd. Das sehe das L[X.] selbst so. Soweit es angenommen habe, der Kläger könne sich auch in den hier streitbefangenen [X.]/2013 bis IV/2013 noch auf den Genehmigungsbescheid vom [X.] berufen, stehe das mit Bundesrecht nicht in Einklang.

Weder durch berufsrechtliche Befähigungen noch durch den Nachweis spezieller persönlicher Qualifikationen könne der einzelne Arzt das Leistungsspektrum seiner Fachgruppe erweitern und Leistungen abrechnen, die für diese Arztgruppe fachfremd sind. Die Genehmigung vom [X.] hätte - insoweit könne dem L[X.] zugestimmt werden - von vornherein nicht erteilt werden dürfen, gehe aber jedenfalls auch ins Leere, weil sie nicht die Wirkung gehabt habe, die Fachgebietsgrenzen der Frauenheilkunde dahin zu erweitern, dass ein Gynäkologe nunmehr auch Gesundheitsstörungen im Bereich der Wirbelsäule oder der Kniegelenke behandeln dürfe. Dieselbe Rechtsfolge ergebe sich aus der Rechtsprechung des B[X.] zur Unzulässigkeit der Erteilung von Ermächtigungen, soweit die betreffenden Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbracht werden können. In diesem Sinne sei auch die Rechtsprechung dieses Gerichts zu verstehen, wonach Bescheide der [X.] über die Berechnungsfähigkeit bestimmter Leistungen gegenstandslos werden, wenn der Arzt das Fachgebiet wechselt, für das er zugelassen ist mit der Folge, dass für ihn nunmehr andere Fachgebietsgrenzen gelten. Der Ausschluss der Berechnungsfähigkeit fachfremder Leistungen sei stets unabhängig davon zu beachten, ob eine zuvor erteilte Genehmigung aufgehoben worden ist; die vormals erteilte [X.] erledige sich gemäß § 39 Abs 2 [X.]B X. Schließlich stünden auch Vertrauensschutzaspekte der Rechtmäßigkeit ihrer - der Beklagten - Berichtigungsbescheide nicht entgegen. Der Kläger sei im September 2008 von ihr darauf hingewiesen worden, dass künftig [X.] als fachfremd angesehen würden.

Der Senat hat in der mündlichen Verhandlung am [X.] die ursprünglich getrennt geführten Verfahren [X.] [X.] 47/17 R ([X.]), [X.] [X.]/17 R ([X.]) und [X.] [X.] 49/17 R (Quartal III/2013) zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Danach beantragt die Beklagte,
die Urteile des [X.] vom 15.3.2017 aufzuheben, soweit ihre Berichtigungsbescheide vom 16.5.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.9.2014 ([X.]), vom 26.11.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.9.2014 ([X.]) und vom 16.12.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.9.2014 (Quartal III/2013) geändert und sie zur [X.] von [X.] verpflichtet worden ist und auch insoweit die Berufungen des [X.] gegen die Gerichtsbescheide des [X.] vom 7.9.2015 und 14.9.2015 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die Urteile des L[X.] für richtig und beruft sich auf die Bestandskraft der ihm am [X.] erteilten Genehmigung. Diese möge ursprünglich rechtswidrig gewesen sein; nachdem die Beklagte sie aber nicht wirksam zurückgenommen habe und nunmehr auch nicht mehr zurücknehmen könne, müsse sie diese Entscheidung beachten. Die Versagung der Berechnungsfähigkeit von [X.] widerspreche der ihm am [X.] erteilten Genehmigung prinzipiell. Deshalb seien die angefochtenen Berichtigungsbescheide rechtswidrig.

Die Revision der [X.] hat Erfolg. Das [X.] hätte auf die Berufungen des [X.] die Gerichtsbescheide des [X.] nicht ändern dürfen. Dieses hat die Klagen zu Recht abgewiesen. Die Berichtigungsbescheide der [X.] sind rechtmäßig.

1. Rechtsgrundlage der angefochtenen Berichtigungsbescheide ist § 106a Abs 2 [X.]B V in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung (heute § 106d [X.]B V). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte fest. Nach [X.] der Präambel zu Kapitel 30.7 [X.] in der seit dem [X.] geltenden Fassung sind die Leistungen nach den [X.] nur für die dort ausdrücklich genannten Arztgruppen berechnungsfähig. Dazu gehören die Gynäkologen nicht. Deshalb ist die Abrechnung dieser Position durch den Kläger unrichtig und von der [X.] zu berichtigen. Daran ändert entgegen der Auffassung des [X.] der Bescheid der [X.] vom [X.] nichts.

2.a. Mit diesem Bescheid hat die Beklagte dem Kläger die Genehmigung erteilt, [X.] im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen und abzurechnen. Der Bescheid befasst sich mit der Fachkunde des [X.] für das Behandlungsverfahren der Akupunktur und modifiziert nicht die für jeden Vertragsarzt geltenden Grenzen seines Fachgebietes. In der Rechtsprechung des B[X.] ist seit langem geklärt, dass Fachgebietsgrenzen weder durch besondere persönliche Qualifikationen des Arztes noch durch Sondergenehmigungen der [X.] zur Erbringung und Abrechnung weiterer Leistungen oder durch berufsrechtliche Berechtigungen zur Führung von Zusatzbezeichnungen erweitert werden können (B[X.] [X.] 3-2500 § 95 [X.] S 29; B[X.]E 84, 290, 295 = [X.] aaO [X.]; B[X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.] 8; Beschluss vom 8.9.2004 - [X.] [X.] 39/04 B - Juris Rd[X.] 8). Bei der Genehmigung, die dem Kläger am [X.] erteilt worden ist, handelt es sich um eine qualifikationsbezogene Genehmigung im Sinne dieser Rechtsprechung. Rechtsgrundlage ist § 2 Abs 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung für Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten nach § 135 Abs 2 [X.]B V ([X.]) vom 19.12.2006. Danach bedarf die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur in der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte einer Genehmigung der [X.]. Diese Genehmigung ist dem Kläger erteilt worden, weil er die Nachweise zu seiner Befähigung vorgelegt hat, die in § 3 der [X.] verlangt werden. Dass die Genehmigung ausdrücklich die Leistungspositionen 30790 und 30791 [X.] genannt hat, beruht darauf, dass diese Positionen die einzigen waren und sind, unter denen [X.] im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen erbracht und abgerechnet werden dürfen.

b. Diese Fassung der Genehmigung hatte indessen nicht zur Folge, dass die Grenzen des Fachgebietes der Gynäkologie für den Kläger modifiziert worden sind. In der Rechtsprechung des [X.]s wird im [X.] an das Urteil vom 13.11.1996 ([X.] 3-2500 § 135 [X.] 3) zwischen dem Fachkundenachweis auf der Grundlage von Vereinbarungen nach § 135 Abs 2 [X.]B V und der Frage unterschieden, welche genehmigungsbedürftigen Leistungen der Arzt unter Beachtung der Grenzen seines Fachgebietes erbringen darf. In diesem Urteil hat der [X.] entschieden, dass einem Arzt für Gynäkologie die Genehmigung zur Erbringung von [X.] nicht allein mit dem Hinweis auf die [X.] dieser Leistungen versagt werden darf. Dabei hat der [X.] ausdrücklich gesehen, dass der damalige Kläger als Gynäkologe Oberbauchsonographien unter dem Aspekt der [X.] allenfalls ausnahmsweise erbringen darf (aaO, [X.]. Diese Rechtsprechung ist durch das Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 30/02 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.]) bestätigt worden. Dort hat sich der [X.] mit der Konstellation des [X.] nach Erteilung einer fachkundebezogenen Genehmigung für Arthroskopieleistungen befasst und dazu ausgeführt: "Solange die arthroskopischen Leistungen Bestandteil des Gebiets waren, für das der Kläger zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, berechtigte sie ihn, entsprechende Leistungen zu erbringen und abzurechnen. Gehören diese Leistungen nicht mehr zu dem Gebiet, für das der Kläger nach einem Wechsel des [X.] nunmehr zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, können aus der qualifikationsbezogenen [X.] keine Schlüsse auf die Berechtigung des betroffenen Arztes gezogen werden, diese Leistungen auch weiter zu erbringen, die Genehmigung hat sich dann erledigt. Es bedarf keiner ausdrücklichen Aufhebung dieser Genehmigung, für die im Übrigen kein Anlass bestünde, weil an der persönlichen Befähigung des [X.] zur Durchführung arthroskopischer Leistungen Zweifel nicht begründet sind" (aaO, Rd[X.] 9 = Juris Rd[X.] 16).

An diesen Grundsätzen hat sich durch das [X.]surteil vom [X.] ([X.] [X.] 13/15 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] 25 Rd[X.] 19) nichts geändert (vgl dazu kritisch [X.], [X.], 182). Dort hat der [X.] entschieden, dass ein Arzt für diagnostische Radiologie keinen Anspruch auf die Erteilung einer Genehmigung für Strahlentherapie hat, weil diese Behandlungen für ihn fachfremd sind. Diese Begründung bezieht sich allein auf die Konstellation, dass ein für ein Methodenfach (Radiologie) zugelassener Arzt unter dem Aspekt der [X.] keine Fachkundegenehmigung für die Leistungen eines anderen Methodenfachs (Strahlentherapie) erhalten kann. Fachkundebezogene Genehmigungen muss die [X.] in solchen Fällen nicht erteilen, weil von vornherein und ausnahmslos ausgeschlossen ist, dass der Arzt davon im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Gebrauch machen kann. Bei Ärzten, die für organbezogene Fachgebiete zugelassen sind, kann indessen kaum generell ausgeschlossen werden, dass bestimmte fachgruppenübergreifende Leistungen (zB Sonographie, Arthroskopie) in besonders gelagerten Fällen erbracht werden können, auch wenn sie typischerweise fachfremd sind. Ob das der Fall ist, kann und muss im Verfahren der Berichtigung nach § 106d [X.]B V geklärt werden und nicht im Verfahren der Rücknahme einer fachkundebezogenen Genehmigung. Das hat indessen auch zur Folge, dass ein Arzt aus dem Umstand, dass ihm eine allein fachkundebezogene Genehmigung erteilt worden ist, im Verfahren der Berichtigung fachfremder Leistungen nicht ableiten kann, die [X.] habe inzident die Fachgebietszugehörigkeit bejaht.

Daraus folgt hier, dass der Bescheid der [X.] vom [X.] lediglich die Fachkunde des [X.] für Akupunktur bestätigt, zum Fachgebietsbezug der Leistungen nach den [X.] [X.] aber keine Aussage getroffen hat. Trotz des typischerweise fehlenden Bezuges von Behandlungen der LWS und der Gonarthrose zur Frauenheilkunde mag es in Einzelfällen zulässig gewesen sein, dass der Kläger etwa eine Versicherte mit schwangerschaftsbedingten [X.] mit Akupunktur behandelt. Das bedarf hier jedoch keiner näheren Klärung, weil diese Möglichkeit mit der Neufassung des Kapitels 30.7 [X.] zum [X.] entfallen ist.

3. In der Präambel zu Kapitel 30.7. [X.] ist unter [X.] mit Wirkung vom [X.] bestimmt worden, dass die Leistungen nach den [X.] 30790 und 30791 [X.] nur für Ärzte der namentlich aufgeführten Arztgruppen berechnungsfähig sind. Dazu gehören die Frauenärzte nicht. In der Rechtsprechung des [X.]s ist geklärt, dass zwischen einem Abrechnungsausschluss zu unterscheiden ist, der sich aus der [X.] der abgerechneten Leistungen ergibt, und einem solchen, der aus einer spezifischen, ausdrücklichen Regelung im [X.] resultiert (B[X.] [X.] 4-5533 [X.] 653 [X.] 1 Rd[X.] f). Letztere Regelungen, zu denen auch die Bestimmung gehört, die im Ergebnis die streitbefangenen [X.] für Ärzte für Gynäkologie von der Erbringung in der vertragsärztlichen Versorgung ausnimmt, dienen nicht in erster Linie der Erhaltung der Fachgebietsgrenzen, sondern der Qualitätssicherung (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.] 19 Rd[X.] 12, 20; B[X.] [X.] 4-2500 § 121 [X.] 4 Rd[X.] 30). Derartige Abrechnungsausschlüsse erfassen zwangsläufig auch Leistungen, die Inhalt der Weiterbildung für ein bestimmtes Gebiet sind oder sein können. Für die Rechtmäßigkeit derartiger Regelungen ist allein maßgeblich, ob von dem Abrechnungsausschluss Leistungen betroffen sind, die zum Kern eines Fachgebiets in dem Sinne gehören, dass eine Tätigkeit in diesem Fachgebiet ohne das Angebot der in Rede stehenden Leistungen nicht sinnvoll ausgeübt werden kann (B[X.] Urteil vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 31/10 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] 8 Rd[X.] 17).

[X.] zur Behandlung ausschließlich von Gesundheitsstörungen der Wirbelsäule oder der Kniegelenke, die allenfalls in ganz besonderen Fällen von Gynäkologen erbracht werden dürfen, können schlechterdings für dieses Fachgebiet nicht in dem Sinne prägend sein, dass sinnvolle gynäkologische Behandlungen ohne die Leistungen nach den [X.] [X.] nicht durchgeführt werden können. Gegenüber dem vom [X.] mittelbar vorgegebenen generellen Ausschluss der Frauenärzte von der Durchführung von [X.] entfaltet der dem Kläger unter Qualitätssicherungsaspekten erteilte Bescheid vom [X.] nicht die Wirkung, dass der Kläger Leistungen berechnen könnte, die für seine Arztgruppe generell nicht (mehr) berechnungsfähig sind. Der Bescheid wird deshalb nicht wirkungslos, weil er weiterhin die fachliche Befähigung des [X.] für [X.] belegt. Die Intention, dem Kläger generell die Behandlung von LWS und Kniegelenken mittels Akupunktur ungeachtet der Fachgebietsbindung zu ermöglichen, wohnte dem Bescheid nie inne, und seit dem [X.] kommt es wegen der Neufassung des [X.] auf den Ausschluss aufgrund der [X.] nicht mehr an.

4. Aspekten des Vertrauensschutzes hatte die Beklagte hier dadurch großzügig Rechnung getragen, dass sie die - wohl ganz überwiegend fachfremde - Leistungserbringung durch den Kläger bis Ende 2008 generell hingenommen und vor Beginn des letzten Quartals des Jahres 2008 darauf hingewiesen hat, dass sie künftig [X.] zur Behandlung von Wirbelsäule und Kniegelenken nicht mehr honorieren werde. Darauf konnte sich der Kläger einstellen. Im Übrigen musste er als Vertragsarzt bereits mit Inkrafttreten der Änderung der Präambel zu Kapitel 30.7 [X.] zur Akupunktur wissen, dass Ärzte seiner Arztgruppe diese Leistungen nicht mehr erbringen dürfen. Schließlich kann aufgrund der in einem halben Jahr ([X.] und II/2007) möglicherweise in Ausnahmefällen nicht fachfremden und deshalb zulässigen Erbringung von [X.] nicht angenommen werden, dass der Kläger seine gynäkologische Praxis darauf ausgerichtet hat. Das liegt hinsichtlich der allein im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechnungsfähigen [X.] bei der Behandlung von Störungen der LWS und der Kniegelenke erkennbar fern. Welche [X.] der Kläger im Bereich seines gynäkologischen Fachgebiets außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erbringt, entzieht sich der Kenntnis des [X.]s und hat hier auch keine Bedeutung.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO. Der Kläger hat die Kosten des von ihm im Ergebnis ohne Erfolg geführten Verfahrens zu tragen.