Bundessozialgericht, Urteil vom 19.02.2014, Az. B 6 KA 8/13 R

Der Kläger begehrt die Feststellung, dass er als Träger eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) in der [X.] bis zum [X.] nicht zur Finanzierung der [X.] ([X.]) zugunsten der in dem MVZ angestellten Beigeladenen herangezogen werden durfte.

Der während des Revisionsverfahrens verstorbene Kläger war Träger des ab dem 1.4.2006 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen "MVZ Laboratoriumsmedizin und Mikrobiologie [X.]". Dort waren ab dem 1.4.2006 die Beigeladenen zu 1., 2. und 4., ab dem [X.] (bis zum 10.3.2008) der Beigeladene zu 3. und ab dem 11.3.2008 der Beigeladene zu 5. angestellt. Die Anstellungsgenehmigungen wurden jeweils für eine Tätigkeit in Vollzeit ausgesprochen. Zum 1.4.2010 übernahm die "Dr. St. und Kollegen GmbH" die Trägerschaft des MVZ.

Die beklagte [X.] ([X.]) stellt als einzige [X.] in der [X.] im Wege der [X.] in begrenztem Umfang auch die Versorgung ehemaliger Vertragsärzte und ihrer Hinterbliebenen sicher. Sie teilte dem Kläger mit Schreiben vom [X.] mit, dass das anerkannte Gesamthonorar des MVZ im Rahmen der [X.] ihrem Tätigkeitsumfang entsprechend auf die zu 1., 2. und 4. beigeladenen angestellten Ärzte aufzuteilen sei.

Die im streitbefangenen [X.]raum geltenden maßgeblichen Vorschriften der "Grundsätze der [X.]" (G[X.]) lauteten wie folgt:

§ 3 Abs 4 Satz 1, 3 G[X.] 2005:
Rechnen mehrere Vertragsärzte im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis gegenüber der [X.] Hessen gemeinsam ab, so wird für jeden Vertragsarzt (dieser Gemeinschaftspraxis) ein getrenntes Konto geführt und das anerkannte Gesamthonorar der an der Gemeinschaftspraxis beteiligten Vertragsärzte zu gleichen Teilen aufgeteilt. [X.] gilt entsprechend für angestellte Vertragsärzte in MVZ mit der Maßgabe, dass das anerkannte Gesamthonorar des MVZ entsprechend in dem vom Zulassungsausschuss für Ärzte bei der [X.] Hessen festgelegten Tätigkeitsumfang aufzuteilen ist.

§ 10 Abs 3 G[X.] 2006:
Ein angestellter Arzt im MVZ ist im Rahmen der Grundsätze der [X.] den zugelassenen Vertragsärzten unter Maßgabe der nachfolgenden Ausführungen gleichgestellt.
In MVZ angestellte Vertragsärzte werden gemäß dem vom Zulassungsausschuss festgelegten Tätigkeitsumfang anteilig berücksichtigt.
Für in MVZ angestellte Vertragsärzte werden die angeführten Prozentpunkte und bei Eintritt des Versorgungsfalls die Ansprüche mit dem vom Zulassungsausschuss festgelegten Tätigkeitsumfang anteilig quotiert.
Sofern der angestellte Vertragsarzt im MVZ unter Berücksichtigung des vom Zulassungsausschuss festgelegten Tätigkeitsumfangs bei einem festgestellten Anspruch 20 % der jeweiligen Punktzahl der [X.] nicht erreicht, so entfallen die Ansprüche auf Gewährung eines Mindestsatzes/einer Abfindung in den einzelnen Vorschriften. Liegt der festgestellte Anspruch zwischen 20 % und 40 % der jeweiligen Punktzahl der [X.], erfolgt die Mindestsatzzahlung/Abfindung in Form einer einmaligen Zahlung unter Berücksichtigung der statistischen Lebenserwartung auf Basis der berufsständischen Sterbetafel.
Diese Regelungen gelten auch für angestellte Vertragsärzte in MVZ, die ab dem 1.1.2005 zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen wurden, für die [X.] bis zur Mitgliedschaft ab 1.1.2006.

Das [X.] hat die auf Feststellung gerichtete Klage, dass der Kläger nicht zur Teilnahme an der [X.] verpflichtet sei, mit Gerichtsbescheid vom [X.] abgewiesen.

Das L[X.] hat das Berufungsverfahren zur Nachholung des Verwaltungs- und Widerspruchsverfahrens ausgesetzt. Den daraufhin vom Kläger gestellten Antrag auf Feststellung, dass er in der [X.] bis zum [X.] nicht zur Teilnahme an der [X.] verpflichtet gewesen sei, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 9.11.2011 ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies sie mit Widerspruchsbescheid vom [X.] zurück.

Mit dem angefochtenen Urteil vom [X.] hat das L[X.] die Berufung des [X.] gegen den Gerichtsbescheid zurück- und die Klage gegen den Bescheid vom 9.11.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom "16.2.2012" (offensichtlicher Schreibfehler) abgewiesen. Obwohl der Kläger seit dem 1.4.2010 nicht mehr Träger des MVZ sei, sei die Klage noch zulässig. Die möglichen Wirkungen der Klage seien im Hinblick auf den Vertrauensschutz der Beigeladenen dahingehend zu beschränken, dass der Kläger keine rückwirkende Abwicklung der [X.] für [X.]räume vor Klageerhebung am 30.7.2008 verlangen könne. Die Klage sei aber unbegründet. Das MVZ sei Träger des [X.] nach § 87b Abs 1 [X.]B V und müsse es daher hinnehmen, dass sein Honorar vorab um die für die [X.] benötigten Mittel in quotierter Höhe gekürzt werde. Die in einem MVZ angestellten Ärzte seien, soweit sie mindestens halbtags beschäftigt seien, Mitglieder der [X.], sodass die Beklagte durch die Erstreckung der [X.] auf die in einem MVZ angestellten Ärzte in zulässiger Weise die Alters- und Invaliditätsversorgung ihrer Mitglieder betreibe. Das B[X.] habe die verschiedenen Maßnahmen, die die Beklagte in der Vergangenheit zur Stabilisierung des Systems der [X.] vorgenommen habe, als von der normativen Gestaltungsfreiheit zur Anpassung der [X.] an die geänderten Lebensverhältnisse gedeckt angesehen. Eine derartige Änderung in den Verhältnissen stelle auch die Einführung von MVZ in der vertragsärztlichen Versorgung und die hiermit verbundene gesetzliche Anordnung der Mitgliedschaft der in einem MVZ angestellten Ärzte in der [X.] dar. Es sei im Sinne einer Gleichstellung mit den übrigen Mitgliedern der [X.] konsequent und geboten, diese Ärzte auch in die spezielle Rechte- und Pflichtenbeziehung aus der [X.] einzubeziehen. Die Beklagte könne die Alterssicherung, die sie in einem Umlageverfahren finanziere, nur durchführen, wenn eine ausreichende Zahl an Beitragszahlern vorhanden sei. Würde es Vertragsärzten infolge von bundesrechtlichen Änderungen im Bereich des vertragsärztlichen [X.] ermöglicht, durch formwandelnde Änderungen ihres [X.] aus der Finanzierung der [X.] auszusteigen, gefährde dies die Finanzierung der [X.].

Die Heranziehung des [X.] zur Beitragspflicht in der [X.] verstoße nicht gegen Verfassungsrecht. Soweit der Kläger einwende, seiner Beitragspflicht stehe keine Gegenleistung gegenüber, sei seine Situation mit derjenigen eines Arbeitgebers vergleichbar, der zur Zahlung der Sozialversicherungsbeiträge herangezogen werde. Der Kläger könne diese Kosten als Betriebsausgaben steuerlich geltend machen und sie auch arbeitsvertraglich im Verhältnis zu den angestellten Ärzten berücksichtigen. Es gebe auch keinen verfassungsrechtlichen Grundsatz dergestalt, dass die Finanzierung von Sozialversicherungs- oder anderweitigen Altersversorgungsleistungen stets durch eine paritätische Lastenverteilung zu erfolgen habe. Es bestehe vorliegend auch keine Alternative, weil der Beklagten allein die Gesamtvergütung als Finanzierungsquelle zur Vergütung der [X.] zur Verfügung stehe und sie mangels gesetzlicher Grundlage nicht die in dem MVZ beschäftigten Ärzte zur Beitragszahlung heranziehen könne. Schließlich sei die Einbeziehung der in dem MVZ angestellten Ärzte in die [X.] auch zur Vermeidung von Wettbewerbsverzerrungen gerechtfertigt. Es würde einen Wettbewerbsvorteil darstellen, wenn das MVZ zwar nach allgemeinen Regeln an der Honorarverteilung beteiligt werde, durch die Beschäftigung angestellter Ärzte jedoch die Pflicht zur Teilnahme an der [X.] vermeiden könnte. Auch aus der Höhe des [X.] habe sich keine unverhältnismäßige Belastung ergeben. Ob die besonderen Kosten von [X.] hinreichend berücksichtigt worden seien, berühre die grundsätzliche Rechtmäßigkeit der Heranziehung des [X.] nicht.

Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger vor, die Beklagte dürfe die [X.] nach der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage nur für Kassenärzte durchführen. Um einen Kassenarzt in diesem Sinne handele es sich bei einem MVZ indes nicht. Das B[X.] habe in seinem Urteil vom 16.7.2008 (B 6 [X.]/07 R) zur Einbeziehung der Psychologischen Psychotherapeuten in die [X.] ausgeführt, dass der Begriff des "Kassenarztes" keine anderen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer umfasse, auch wenn diese Anspruch auf die Teilnahme an der Honorarverteilung hätten. Der Gesetzgeber habe zwischen MVZ und niedergelassenen Ärzten unterschieden und mit dem MVZ bewusst eine eigene Kategorie der Leistungserbringer eingeführt. Diese Unterscheidung werde vielfach im [X.]B V deutlich, etwa in § 95 Abs 1, § 72 Abs 1 Satz 1 [X.]B V und § 76 Abs 1 Satz 1 [X.]B V sowie § 87b Abs 1 [X.]B V. Der Unterscheidung folgten auch die Partner der [X.], wenn sie etwa in § 1 Abs 6 Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]) die entsprechende Anwendung der Vorschriften für die Vertragsärzte auf die MVZ vereinbarten. Die Einbeziehung eines MVZ in die [X.] verstoße gegen den Gleichheitssatz, weil das MVZ auf einen Teil seines Honorars verzichten müsse, ohne im Gegenzug eigene Anwartschaften zu erwerben. Andererseits würden die angestellten Ärzte Ansprüche erwerben, ohne jemals an den Lasten beteiligt gewesen zu sein. Die Argumentation, dass im Sozialversicherungsrecht die Arbeitgeber ebenfalls beitragspflichtig seien, übersehe, dass die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung jeweils zur Hälfte von dem Arbeitgeber und von dem Arbeitnehmer getragen würden. Eine solche Verteilung der [X.] sei bezüglich der [X.] indes nicht vorgesehen. Da die Höhe der Beiträge zur [X.] zudem nicht wie in der gesetzlichen Rentenversicherung anhand der beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten berechnet werde, sondern aus den realisierten Umsätzen aus der vertragsärztlichen Tätigkeit des MVZ, schwanke die Höhe der Einbehalte zur Finanzierung der [X.], sodass eine arbeitsvertragliche Vereinbarung zur "Weitergabe" der Beiträge an die Angestellten nicht möglich sei. Schließlich gelte in der [X.] auch keine Beitragsbemessungsgrenze wie in der gesetzlichen Rentenversicherung. Die Heranziehung von MVZ zur Finanzierung der [X.] sei auch mit dem Äquivalenzprinzip als beitragsrechtlicher Ausformung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes nicht vereinbar. Mangels eines Nutzens der [X.] für das MVZ bestehe ein grobes Missverhältnis zwischen Leistung und "Beitrag". In seinem Fall sei wegen des hohen Kostenanteils die Unverhältnismäßigkeit der Belastung besonders hoch. So sei für das Quartal IV/2008 eine Vergütung in Höhe von insgesamt 949 964,69 Euro festgesetzt worden, wovon ein Anteil in Höhe von 863 104,87 Euro auf Zahlungen für Laborkosten, [X.] und [X.] entfalle. Wenn der [X.] in Höhe von 27 156,81 Euro für die [X.] an die angestellten Ärzte weitergegeben worden wäre, wäre diesen bei einem Gehalt in Höhe von jeweils 5000 Euro brutto monatlich nur noch ein Bruttogehalt in Höhe von 1982,58 Euro monatlich verblieben. Wenn die MVZ nicht zur Finanzierung der [X.] beitragen würden, begründe dies auch keinen Wettbewerbsvorteil. Die kurzfristig wirkende Verminderung des tatsächlich ausgezahlten Honorars um die Beiträge zur [X.] werde nämlich bei den Vertragsärzten durch den Erwerb der Anwartschaften ausgeglichen. Auch das B[X.] gehe davon aus, dass die [X.] einerseits die Pflicht der Vertragsärzte zum Verzicht auf einen Anteil ihres Honorars begründe, andererseits dieser Verzicht durch die weitere Teilnahme an der Honorarverteilung während der inaktiven [X.] ausgeglichen werde. Gerade im Hinblick auf die früheren Eigenleistungen werde den [X.]-Ansprüchen Eigentumsschutz gewährt.

Der Kläger beantragt ,
den Gerichtsbescheid des [X.] vom [X.] und das Urteil des [X.] vom [X.] sowie den Bescheid vom 9.11.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] aufzuheben und festzustellen, dass er in der [X.] bis zum [X.] nicht zur Teilnahme an der [X.] zugunsten der in dem MVZ Laboratoriumsmedizin und Mikrobiologie K. angestellten Beigeladenen zu 1. bis 5. verpflichtet war.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des L[X.] für zutreffend. Der normative Gestaltungsspielraum der Beklagten lasse die Anpassung der [X.] an die geänderten Lebensverhältnisse und damit die Einbindung der MVZ zu. Es bestehe keine Möglichkeit, eine andere Finanzierungsquelle für das Umlagesystem der [X.] als die der Gesamtvergütung zu nutzen. Könnten sich Vertragsärzte durch einen Formwandel ihres Status in ein MVZ der Finanzierung des Umlagesystems entziehen, wäre die Existenz der [X.] als Gesamtsystem gefährdet. Zur Verwirklichung der Gleichstellung der in MVZ angestellten Ärzte und der übrigen Mitglieder der Beklagten sei eine Einbeziehung der in einem MVZ angestellten Ärzte in die [X.] sogar geboten. Zudem bestünde anderenfalls eine Wettbewerbsverzerrung zugunsten der MVZ. Der Annahme einer unverhältnismäßigen Belastung des MVZ stehe die Begrenzung der Beitragspflicht nach Abzug der besonderen Kosten entgegen; zudem bestehe die Möglichkeit, die aus der [X.] resultierende finanzielle Belastung arbeitsvertraglich an die angestellten Ärzte weiterzugeben. Da eine Verzahnung mit der Satzung des Versorgungswerks der [X.] bestehe, werde das MVZ als Arbeitgeber insoweit begünstigt, als bei Teilnahme an der [X.] monatlich nur noch ein um [X.] ermäßigter Pflichtbeitrag zu entrichten sei.

Die Revision des [X.] ist zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg.

A. Der Tod des [X.] hat das Verfahren nicht nach § 202 Satz 1 [X.] iVm § 239 Abs 1 ZPO unterbrochen, da der verstorbene Kläger iS von § 246 Abs 1 Halbsatz 1 ZPO vertreten ist und weder der Prozessbevollmächtigte des verstorbenen [X.] noch die Beklagte einen Antrag auf Aussetzung des Verfahrens iS von § 246 Abs 1 Halbsatz 2 ZPO gestellt haben.

Der nach [X.] eingetretene Tod des [X.] hat auch nicht zur Erledigung des Rechtsstreits geführt. Das wäre nur dann der Fall gewesen, wenn ein höchstpersönlicher Anspruch oder eine höchstpersönliche Verpflichtung streitgegenständlich wäre [X.] in: [X.]/[X.]/[X.], [X.], 10. Aufl 2012, Vorbemerkung zu § 114 Rd[X.]). Die von dem Kläger begehrte Feststellung betrifft jedoch eine Zahlungspflicht, die nach ihrer Rechtsnatur keine höchstpersönliche Pflicht ist.

B. Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

1. Der Kläger konnte das Verfahren weiter betreiben, nachdem das MVZ zum 1.4.2010 von der [X.] und Kollegen GmbH übernommen worden ist. Bei der [X.] und Kollegen GmbH handelte es sich nicht um die Rechtsnachfolgerin des [X.] als vormaligem Träger des MVZ; Rechte und Pflichten aus der [X.] der Trägerschaft des [X.] bleiben unberührt.

2. Richtige Klageart ist die kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage. Ein Vertragsarzt, der geltend machen will, dass er ohne hinreichende rechtliche Grundlage an der [X.] teilnehmen müsse, kann dies nicht im Rahmen eines Honorar- oder [X.] klären lassen, sondern muss die Beklagte in einem gesonderten Verfahren gerichtlich auf eine entsprechende Feststellung in Anspruch nehmen ([X.], 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], [X.]).

Zutreffend ist das [X.] zum einen davon ausgegangen, dass auch die Feststellungsklage grundsätzlich voraussetzt, dass ein Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren stattgefunden hat, in dem ein Verwaltungsakt zum streitigen Rechtsverhältnis beantragt wurde (vgl [X.], 184, 185 f = [X.] 2200 § 385 [X.] f; [X.], 134, 136 = [X.] 2200 § 385 [X.]; [X.], 150, 152 = [X.] 1500 § 55 [X.]7 S 22; BSG [X.] 3-4427 § 5 [X.] ff; [X.]-1500 § 55 [X.] RdNr 8; s auch [X.], aaO, § 55 Rd[X.]b), und zum anderen die Möglichkeit besteht, fehlende Sachurteilsvoraussetzungen noch während des anhängigen Klageverfahrens nachzuholen (BSG [X.] 3-3870 § 4 [X.]). Ob die Aussetzung des Rechtsstreits in entsprechender Anwendung des § 114 Abs 2 Satz 2 [X.] indes nur erfolgen muss, wenn die Klage vor Abschluss des Widerspruchsverfahrens erhoben wurde (vgl [X.] 20, 199, 200 f = [X.] Nr 11 zu § 79 [X.] D a 4; im [X.] daran [X.] 25, 66, 68 f = [X.] [X.] zu § 1538 [X.]; vgl auch [X.] 26, 174, 176 f = insoweit in [X.] Nr 7 zu § 368 f RVO nicht abgedruckt; BSG [X.] 3-5540 Anl 1 § 10 [X.] ff; BSG [X.] 3-1500 § 78 [X.] ff; BSG [X.] 3-3870 § 4 [X.] f mwN; BSG [X.] 3-1500 § 78 [X.]) oder auch dann erfolgen kann, wenn zum [X.]punkt der Klageerhebung noch gar kein ([X.] vorliegt (so [X.] in: [X.]/Fichte, [X.], 2. Aufl 2014, § 54 Rd[X.]1: in diese Richtung auch BSG [X.] 3-3870 § 4 [X.]), kann hier offenbleiben, weil auch eine etwaig fehlerhafte Aussetzung des Verfahrens jedenfalls nicht der Zulässigkeit der Klage entgegen steht. Zum [X.]punkt der Entscheidung des [X.] am [X.] lag sowohl der Verwaltungsakt vom 9.11.2011 als auch der Widerspruchsbescheid vom [X.] vor, sodass zum [X.]punkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz alle Prozessvoraussetzungen gegeben und die Klage somit zulässig war.

3. Es fehlt nicht am Rechtsschutzbedürfnis des [X.], weil die Klage einen in der Vergangenheit liegenden [X.]raum betrifft. Zwar hat der [X.] aus dem statusrelevanten Charakter der Teilnahme an der [X.] abgeleitet, dass dieser Status erst mit der Rechtskraft eines [X.]s mit Rechtswirkungen ausschließlich für die Zukunft ende ([X.], 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], [X.], 115). Bis zu diesem [X.]punkt müsse der Vertragsarzt die Folgen seiner Teilnahme an der [X.] hinnehmen, insbesondere sei er gehindert, einzelne Elemente dieses besonderen Status, wie etwa die Honorarminderung in Folge der Vorwegabzüge, zur gerichtlichen Nachprüfung zu stellen. Die Berechtigung der [X.] zur Durchführung der [X.] und die Verpflichtung des Vertragsarztes zur Duldung der damit verbundenen Minderung des für ihn geltenden Auszahlungspunktwertes hat der [X.] als integralen Bestandteil des besonderen Status gesehen, unter dem die [X.] Vertragsärzte in der aktiven wie in der inaktiven Phase an der Honorarverteilung teilnehmen (aaO, [X.]). Der rechtliche Bestand dieses Status könne nur insgesamt und ungeteilt sowie ausschließlich für die Zukunft gegenüber der [X.] einer gerichtlichen Feststellung zugeführt werden.

Diese Grundsätze sind nicht undifferenziert auf die hier streitige Konstellation übertragbar. Der einzelne Vertragsarzt ist gemäß den G[X.] während seiner gesamten aktiven Tätigkeit in [X.] in die [X.] einbezogen, behält diesen speziellen Teilnahmestatus folglich während der aktiven und inaktiven Phase bei und kann auch von ggf zu Unrecht zur Finanzierung der [X.] vorgenommenen Abzügen während der inaktiven Phase profitieren. Es sind kaum Konstellationen denkbar, in denen die Einbeziehung eines Vertragsarztes in die [X.] zweifelhaft sein kann. Da er durch jedwede Zahlung eine Anwartschaft erwirbt bzw erhöht, ist sein Interesse an einer Rückabwicklung regelmäßig nicht mit demjenigen des Trägers eines MVZ vergleichbar, der selbst keine Ansprüche aus der [X.] erwirbt.

Weiterhin gebietet die Rechtsschutzgarantie des Art 19 Abs 4 Satz 1 GG, dass ein Leistungserbringer auch mit Wirkung für die Vergangenheit feststellen lassen kann, dass er die Honorarminderung für Zwecke der [X.] nicht hinnehmen muss. Hätte ein solches [X.] Wirkungen nur für die Zukunft, wäre die Klage hier mangels Rechtsschutzinteresse unzulässig, weil der Kläger keinen finanziellen, aber auch keinen sonstigen Nutzen aus einer erfolgreichen Klage mehr ziehen könnte. Die Umstellung auf ein Fortsetzungsfeststellungsbegehren würde ebenfalls mangels Fortsetzungsfeststellungsinteresse ausscheiden. Effektiver Rechtsschutz würde in diesem Fall nicht gewährt. Der [X.] modifiziert daher seine Rechtsprechung dahin, dass die Rechtskraft eines [X.]s zur Teilnahme an der [X.] auf den [X.]punkt der Anhängigkeit eines Feststellungsverfahrens zurückwirkt. Von diesem [X.]punkt an weiß die [X.] um das Risiko, dass eine Honorarminderung uU zu Unrecht erfolgte und rückgängig gemacht werden muss und kann entsprechende Vorkehrungen treffen. Das gleiche gilt für die angestellten Ärzte, zu deren Gunsten die Honorareinbehalte erfolgen. Ist dem [X.] ein Antragsverfahren vorangegangen, ist nicht auf den [X.]punkt der Klageerhebung, sondern auf den [X.]punkt der Antragstellung abzustellen. Ein solcher Antrag ist hier bereits darin zu sehen, dass der Kläger der Mitteilung der [X.] aus April 2006 widersprochen hat, dass Abzüge zugunsten der [X.] vorgenommen würden. Damit hat er hinreichend deutlich zum Ausdruck gebracht, dass er eine Verpflichtung zur Teilnahme an der [X.] ablehnt.

4. Das erforderliche Feststellungsinteresse ergibt sich ohne Weiteres aus der Belastung des MVZ mit einer Honorarminderung zugunsten der [X.].

C. Die Klage hat jedoch in der Sache keinen Erfolg.

Die Beklagte hat zu Recht festgestellt, dass der Kläger als Träger des MVZ einen Vorwegabzug von der Honorarforderung des MVZ zur Finanzierung der [X.] hinnehmen musste.

1. Rechtsgrundlage für die Heranziehung von in MVZ angestellten Ärzten zur [X.] war bis zum 30.6.2006 § 3 Abs 4 Satz 3 der G[X.] in der ab 1.1.2005 gültigen Fassung und sodann § 10 Abs 3 iVm § 8 Abs 1 G[X.] in der ab [X.] gültigen Fassung ([X.] 9/2006, [X.]), jeweils iVm § 8 des Gesetzes über die [X.] und die KZÄV [X.] ([X.]). Die nachfolgenden für den hier streitbefangenen [X.]raum relevanten Fassungen (ab 1.1.2007 und 27.5.2008 sowie Beschlüsse vom 31.10.2009 und 12.12.2009 und Beschlüsse vom [X.], [X.] und 28.8.2010) haben die maßgeblichen Vorschriften nicht geändert, sodass im Folgenden die Regelungen der G[X.] 2005 und G[X.] 2006 zugrunde gelegt werden, sofern nichts Abweichendes erwähnt wird.

Zur Finanzierung der [X.] wird ein Teil der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen von der [X.] mit der Folge einbehalten, dass sich der von den aktiven Teilnehmern an der Honorarverteilung erzielte Punktwert entsprechend verringert. Der einbehaltene Betrag wird im Wege eines Umlageverfahrens an die Anspruchsberechtigten in der inaktiven Phase verteilt. Der in einem MVZ angestellte Arzt erwirbt nach den G[X.] wie ein Vertragsarzt Ansprüche auf Teilnahme an der [X.] in Form eines Anteils in einem bestimmten Vomhundertsatz des jeweiligen Durchschnittshonorars der aktiven Vertragsärzte. Die Höhe des Anteils richtet sich nach der Dauer der vertragsärztlichen Tätigkeit und dem Verhältnis des Abrechnungsvolumens des Vertragsarztes zum Durchschnitt aller [X.] Vertragsärzte. Für angestellte Ärzte im MVZ wird nach § 3 Abs 4 Satz 3 G[X.] 2005, § 10 Abs 3 G[X.] 2006 das anerkannte Gesamthonorar des MVZ entsprechend dem vom Zulassungsausschuss festgelegten Tätigkeitsumfang aufgeteilt. Vertragsärzte, die in einem MVZ tätig sind, nehmen bereits aufgrund ihres [X.] an der [X.] teil. Zwischen den Beteiligten ist zu Recht nicht streitig, dass die Voraussetzungen von § 3 Abs 4 bzw § 10 Abs 3 G[X.] vorlagen.

2. Die die angestellten Ärzte im MVZ betreffenden Regelungen der G[X.] stehen mit der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage in § 8 [X.], die ihrerseits nicht zu beanstanden ist, in Einklang und sind auch mit höherrangigem Recht vereinbar.

a) Nach § 8 [X.] sorgt die [X.] [X.] "im Rahmen ihrer Satzung für eine wirtschaftliche Sicherung der invaliden und alten [X.] (seit 2009: "[X.] oder Vertragsärzte und der Hinterbliebenen von Vertragsärztinnen oder Vertragsärzten"). Diese Sicherung kann auch durch besondere Honorarverteilungsgrundsätze geregelt werden". Bundesgesetzliche Grundlage für die landesrechtliche Vorschrift des § 8 [X.] ist die nach wie vor geltende Regelung des Art 4 § 1 Abs 2 Satz 2 des Gesetzes über Änderungen von Vorschriften des [X.] der Reichsversicherungsordnung und zur Ergänzung des Sozialgerichtsgesetzes (Gesetz über Kassenarztrecht <[X.]>) vom 17.8.1955 ([X.]). Danach bleiben landesrechtliche Regelungen über die Altersversorgung der [X.] unberührt. Diese Vorschrift schützt die bei Inkrafttreten dieses Gesetzes bereits bestehenden Versorgungseinrichtungen von Kassen- (heute: [X.] ([X.] 101, 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]5; [X.] 25, 123, 128 = [X.] Nr 1 zu Art 4 § 1 [X.]).

Der [X.] hat bereits entschieden, dass § 8 [X.] iVm Art 4 § 1 Abs 2 [X.] verfassungsgemäß ist, insbesondere eine hinreichend präzise Ermächtigungsgrundlage für den Satzungsgeber enthält, im Rahmen der betroffenen grundrechtlichen Gewährleistungen von Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG einerseits und Art 14 Abs 1 GG andererseits Regelungen zu treffen ([X.] 101, 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]4 ff). Die Vorschriften bilden nicht nur mit hinreichender Bestimmtheit eine Grundlage für ein umlagefinanziertes Versorgungssystem, sondern auch für die Anpassung der [X.] an sich ändernde Verhältnisse im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung. Nach Auffassung des [X.]s hat sich gezeigt, dass die Beklagte auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigungen auf (auch) grundlegende Änderungen in der Versorgungsstruktur in Bezug auf die [X.] sachgerecht zu reagieren imstande ist (vgl dazu auch Urteil des [X.]s vom heutigen Tag - [X.] [X.]/13 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Das betrifft sowohl die 1991 erfolgte Erweiterung der [X.] auf Honorare, die für die Behandlung von Versicherten der Ersatzkassen über die [X.] verteilt worden sind, als auch die Entscheidung, die Psychologischen Psychotherapeuten nicht in die [X.] einzubeziehen.

b) § 8 [X.] iVm Art 4 § 1 Abs 2 [X.] ist auch im Hinblick auf die Einbindung von MVZ und den in diesen angestellten Ärzten in die [X.] eine hinreichend bestimmte Ermächtigungsgrundlage. Zwar spricht § 8 Satz 1 [X.] von der wirtschaftlichen Sicherung der "[X.]" bzw "Vertragsärzte". Dieser Wortlaut steht der Einbeziehung der im MVZ angestellten Ärzte nach Sinn und Zweck unter Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte aber nicht entgegen.

aa) Als § 8 [X.] im Jahr 1953 von dem [X.] Landesgesetzgeber geschaffen wurde, bestimmte das Bild des "klassischen", freiberuflichen Kassenarztes die kassenärztliche Versorgung. Die Konstellation, dass sowohl die Zulassung als auch der Honoraranspruch an ein Rechtssubjekt anknüpfen, das nicht selbst die Leistung erbringt, sondern Zulassung und tatsächliche Leistungserbringung auseinanderfallen, existierte zu diesem [X.]punkt noch nicht. Aus dem Umstand, dass im Rahmen der Änderung von § 8 [X.] mit Wirkung zum 23.12.2009 ("Vertragsärzte" statt "[X.]") keine Änderung dahingehend erfolgte, dass auch "angestellte Ärzte" in den Gesetzestext aufgenommen wurden, kann nicht abgeleitet werden, dass der Gesetzgeber damit den teilnehmenden Personenkreis abschließend bestimmen wollte. Aus den Gesetzesmaterialien ergibt sich im Hinblick auf § 8 Abs 1 [X.] nF allein, dass diese Vorschrift die Regelung des bisherigen § 8 [X.] enthält ([X.]). Es ist nicht ersichtlich, dass weitere Erwägungen im Hinblick auf eine Ergänzung des Wortlautes stattgefunden haben. Dafür, dass mit der Wahl des Begriffs "Vertragsarzt" anstelle von "Kassenarzt" ein bewusster Ausschluss der angestellten Ärzte in einem MVZ erfolgen sollte, gibt es keine Hinweise. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass durch § 8 Abs 1 Satz 1 [X.] nF keine rechtlich relevante Änderung im Vergleich zu § 8 [X.] in der bis zum 22.12.2009 gültigen Fassung intendiert war. Der Umstand, dass erst im Jahre 2009 die Formulierung von "[X.]" auf "Vertragsärzte" geändert wurde, zeigt im Übrigen, dass der Gesetzgeber in der Vergangenheit nicht immer eine zeitnahe terminologische Änderung für erforderlich hielt.

bb) Nach ihrem Sinn und Zweck soll die [X.] die Risiken von Alter und Invalidität aller "Vertragsärzte" absichern. Den an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Ärzten wird neben ihrer Absicherung durch das Versorgungswerk eine Versorgung durch eine limitierte Teilhabe an der Honorarverteilung gewährleistet. Werden nach dieser Konzeption alle Ärzte in die (erweiterte) Honorarverteilung einbezogen, die Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht haben und damit auch an der Erwirtschaftung eines [X.] beteiligt waren, führt dies notwendig auch zur Einbeziehung der im MVZ angestellten Ärzte. Dass sie im vertragsärztlichen System tätig sind, ist nicht zweifelhaft. Der angestellte Arzt wird durch die Anstellung in dem MVZ zwar einem Vertragsarzt nicht vollständig gleichgestellt, jedoch in die vertragsärztliche Versorgung einbezogen (vgl hierzu [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 39/12 R - [X.]-2500 § 75 [X.]). Die gemäß § 95 Abs 2 Satz 7 SGB V vom Zulassungsausschuss zu erteilende Anstellungsgenehmigung bildet die rechtliche Grundlage für die Eingliederung des jeweiligen Arztes in das System der gesetzlichen Krankenversicherung und bewirkt, dass er Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln darf. Gleichzeitig ermöglicht die Anstellungsgenehmigung dem MVZ, den ihm [X.] zugewiesenen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Das [X.] hat zu Recht ausgeführt, dass es sich beim MVZ nur um eine besondere Organisations- und Kooperationsform im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit handele. Das MVZ als fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtung kann seine Leistungen nur durch die bei ihm tätigen angestellten Ärzte oder Vertragsärzte erbringen. Damit ist der in einem MVZ angestellte Arzt aber derart in das vertragsärztliche System einbezogen, dass er als "Arzt" im Sinne des Systems der [X.] anzusehen ist.

cc) Etwas anderes ergibt sich auch nicht vor dem Hintergrund des Urteils des Hessischen [X.] vom [X.] (L 4 [X.] 35/05 - Juris), wonach Psychologische Psychotherapeuten nicht an der [X.] teilnehmen können, weil sie nicht als Vertragsärzte iS des § 1 Abs 1 G[X.] anzusehen sind. Der [X.] hat die Ausführungen des [X.] hierzu als zutreffend erachtet ([X.] 101, 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, RdNr 54). Indes lässt sich die Argumentation nicht auf die vorliegend in Rede stehende Einbeziehung der in MVZ angestellten Ärzte übertragen. In der vorgenannten Entscheidung hat das [X.] unter Bezugnahme auf die Textgeschichte der landesrechtlichen Vorschriften dargelegt, dass immer nur von der Teilnahme von Ärzten an der [X.] ausgegangen wurde ([X.] [X.], aaO, Juris RdNr 15), wozu Psychologische Psychotherapeuten nicht gehörten. Bei in MVZ angestellten Ärzten handelt es sich jedoch gerade, wie dargelegt, um "Ärzte" im Sinne des Systems der [X.].

c) Das vorgenannte Verständnis von § 8 [X.] führt indes nicht nur zu der Erkenntnis, dass in MVZ angestellte Ärzte "[X.]" bzw "Vertragsärzte" im Sinne der Norm sind, sondern auch zu der Annahme, dass alle in MVZ angestellten Ärzte unabhängig von ihrer Mitgliedschaft bei der [X.] in die [X.] einzubeziehen sind. Zwar knüpft § 1 Abs 1 Satz 1 G[X.] 2005/2006 an die Mitgliedschaft an. Dies hat jedoch nicht zur Folge, dass nur Mitglieder der [X.] an der [X.] teilnähmen. Nachdem zunächst alle in einem MVZ angestellten Ärzte Mitglied der [X.] waren, wurde § 77 Abs 3 SGB V durch Art 1 [X.] des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - [X.]) vom 22.12.2006 ([X.] 3439) mit Wirkung vom 1.1.2007 dahingehend geändert, dass nunmehr der angestellte Arzt nur noch dann Mitglied der [X.] ist, wenn er mindestens halbtags beschäftigt ist. Alle in geringerem Umfang beschäftigten angestellten Ärzte sind seitdem nicht mehr Mitglied der [X.]. § 8 [X.] knüpft aber nicht an die Mitgliedschaft bei der [X.] an, sondern an die Stellung als "Kassenarzt" bzw "Vertragsarzt" im vorgenannten Sinne, worunter in MVZ angestellte Ärzte nicht nur dem Grunde nach, sondern auch unabhängig von ihrer Mitgliedschaft bei der [X.] zu fassen sind. Die Einbeziehung auch der Ärzte in die [X.], die nicht Mitglieder der [X.] sind, erfolgt demnach auf gesetzlicher Grundlage, nicht aufgrund der Satzungshoheit der [X.]. Im Übrigen erfolgt in § 3 Abs 4 G[X.] 2005/§ 10 Abs 3 G[X.] 2006 insoweit auch keine Gleichstellung mit "Mitgliedern", sondern mit "Vertragsärzten". Dementsprechend nennt die seit dem 1.1.2012 geltende Neufassung der G[X.] in § 1 Abs 1 Satz 1 als Teilnehmer an der [X.] jeden niedergelassenen Vertragsarzt und bestimmt in Abs 1 Satz 2, dass ein angestellter Arzt im MVZ den zugelassenen Ärzten gleichgestellt ist.

d) Mit § 8 [X.] iVm Art 4 § 1 Abs 2 [X.] ist auch vereinbar, dass der Träger des MVZ den Vorwegabzug von seiner Honorarforderung zugunsten der [X.] hinnehmen muss. Der Status des MVZ in der vertragsärztlichen Versorgung bedingt die Teilnahme an der [X.], obwohl das MVZ selbst nicht Mitglied der [X.] ist und selbst keine Ansprüche erwirbt (vgl zur Heranziehung zum Bereitschaftsdienst Urteil des [X.]s vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 39/12 R - [X.]-2500 § 75 [X.]). Die [X.] ist konzipiert als reines Umlageverfahren im Rahmen der Honorarverteilung. Die Notwendigkeit der Inanspruchnahme des MVZ ergibt sich einerseits aus dieser Art der Finanzierung und andererseits aus den Besonderheiten des Status des MVZ. Die Zulassung des MVZ bewirkt, dass dieses gemäß § 95 Abs 3 Satz 2 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Das MVZ ist als zugelassener Leistungserbringer auch Inhaber des [X.] gegenüber der [X.] (vgl § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V). Der [X.] ist damit einerseits verbindlich vorgegeben, dass das Honorar an das MVZ zu zahlen ist, andererseits, dass nur von den Gesamtvergütungen im Wege des [X.] Anteile zur Finanzierung der [X.] einbehalten werden können. Bei Einbeziehung der in einem MVZ angestellten Ärzte in die [X.] besteht aufgrund der bundesrechtlichen Vorgaben folglich keine andere Möglichkeit als die Finanzierung über die MVZ selbst vorzunehmen.

Das MVZ wurde erst durch Art 1 [X.] Buchst a GMG mit Wirkung zum 1.1.2004 und damit zu einem [X.]punkt als neuer Leistungserbringertyp in § 95 Abs 1 SGB V etabliert (s zu den Hintergründen der Einführung von MVZ: BT-Drucks 15/1525 [X.]07 f), als der [X.] nach § 8 [X.] die Sorge für die wirtschaftliche Sicherung der inaktiven "[X.]" und ihrer Hinterbliebenen bereits seit 51 Jahren oblag. Dieses System steht in Folge von Art 4 § 1 Abs 2 [X.] iVm § 8 [X.] nicht zur Disposition der [X.]; diese ist vielmehr verpflichtet, die [X.] fortzuführen und für eine ausreichende finanzielle Stabilität zu sorgen. Die Einbeziehung von MVZ in die Finanzierung der [X.] und die Einbeziehung der dort tätigen Ärzte in den Erwerb von Anwartschaften aus der [X.] ist der einzige Weg, das Sonderversorgungssystem [X.] relativ widerspruchsfrei mit der neuen Organisationsform MVZ zu verzahnen. Ohne die Beteiligung der MVZ an der Finanzierung der [X.] bestünde die naheliegende Gefahr einer Erosion der Finanzierungsbasis der Leistungen an die inaktiven Vertragsärzte. Die Teilnahme der im MVZ tätigen Ärzte an der [X.] sichert gemeinsam mit den Leistungen des Versorgungswerks der Landesärztekammer [X.], zu dem die an der vertragsärztlichen Versorgung in [X.] beteiligten Ärzte einen hälftigen Beitrag entrichten, eine angemessene Alters-, Invaliditäts- und Hinterbliebenenversorgung, wie der Gesetzgeber sie nach § 6 Abs 1 Satz 1 [X.] typisierend für erforderlich hält.

e) Die Einbeziehung der in einem MVZ angestellten Ärzte in die [X.] mit der Folge, dass die Träger der [X.] des [X.] eine Minderung ihrer Honorarforderung hinnehmen müssen, ist auch verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Es liegt weder eine Verletzung des aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatzes auf gleichmäßige Teilhabe an der Verteilung der Gesamtvergütung noch des Äquivalenzprinzips oder des Art 14 Abs 1 GG vor.

aa) Der Anspruch auf gleichmäßige Teilhabe des Vertragsarztes und damit auch des MVZ an der Verteilung der Gesamtvergütung ist aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG abzuleiten. Dass die [X.] eine zulässige Durchbrechung dieses Grundsatzes ist, hat der [X.] bereits entschieden ([X.] 101, 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]7).

Der Kläger hat zwar zutreffend ausgeführt, dass er zur Finanzierung der [X.] herangezogen wird, ohne selbst Ansprüche aus der [X.] zu erwerben. Der Leistung des [X.] steht aber durchaus eine "Gegenleistung" in Form des Erwerbs von Ansprüchen gegenüber, jedoch mit der Besonderheit, dass diese nicht der zur Finanzierung Verpflichtete erwirbt, sondern ein Dritter, der angestellte Arzt. In seinem Urteil zur Verfassungsmäßigkeit der Künstlersozialabgabe, die Vermarkter leisten müssen, ohne selbst versichert zu sein, hat das [X.] bereits ausgeführt, dass die Auferlegung einer solchen Fremdlast einer besonderen Rechtfertigung bedarf, die sich "aus spezifischen Solidaritäts- oder Verantwortlichkeitsbeziehungen zwischen Zahlungsverpflichteten und Versicherten ergeben [kann], die in den Lebensverhältnissen, wie sie sich geschichtlich entwickelt haben und weiter entwickeln, angelegt sind. Solche Beziehungen, die von einer besonderen Verantwortlichkeit geprägt sind, können zB aus auf Dauer ausgerichteten, integrierten Arbeitszusammenhängen oder aus einem kulturgeschichtlich gewachsenen besonderen Verhältnis gleichsam symbiotischer Art entstehen. Das Verhältnis zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern ist der in der modernen Erwerbs- und Industriegesellschaft weithin typische und nach der Dichte der ihm zugrundeliegenden Sozialbeziehung beispielhafte, aber - auch nach geltendem Sozialversicherungsrecht - nicht etwa der einzige Fall einer solchen spezifischen Verantwortlichkeit" ([X.]E 75, 108, 158 f = [X.] 5425 § 1 Nr 1). Eine derartige besondere Rechtfertigung wurde im Hinblick auf die Künstlersozialabgabe aus dem besonderen kulturgeschichtlich gewachsenen Verhältnis zwischen Künstlern und Publizisten auf der einen und Vermarktern auf der anderen Seite, welches ein wechselseitiges Aufeinanderangewiesensein zur Folge habe sowie der "gewissen symbiotischen Züge" dieses Verhältnisses abgeleitet ([X.]E 75, 108, 159 = [X.] 5425 § 1 Nr 1). Bereits zuvor wurde der einseitig von dem Arbeitgeber zu tragende Familienlastenausgleich von dem [X.] mit der Begründung als vertretbar angesehen und ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG abgelehnt, dass dieser dem Gedanken der Fürsorgepflicht des Arbeitgebers für seine Arbeitnehmer entspreche; in dieser Fürsorgepflicht sei die sachliche Beziehung zwischen den [X.] an die Arbeitnehmer und der Beschränkung auf die Beitragspflicht auf die Arbeitgeber zu sehen ([X.]E 11, 105, 116 = [X.] Nr 1 zu Art 74 GG).

Die [X.] ist zwar kein Teil der Sozialversicherung, sie basiert jedoch auf dem auch eine solche Versicherung tragenden Gedanken einer kollektiven Pflichtversicherung zur Absicherung der Risiken von Invalidität und Alter. Dieser Charakter einer solidarischen Pflichtversicherung rechtfertigt es, die vorgenannten, seitens des [X.] für den Bereich der Sozialversicherung aufgestellten Grundsätze sinngemäß auch auf die [X.] zu übertragen. Eine spezifische Verantwortlichkeit ergibt sich hier aus der besonderen Konstruktion eines MVZ und aus der Stellung des MVZ als Arbeitgeber gegenüber dem angestellten Arzt. Bei einem MVZ besteht die Besonderheit, dass den vertragsärztlichen Status mit den hieran geknüpften Folgen das MVZ inne hat, während die konkrete Leistungserbringung durch den angestellten Arzt erfolgen kann, der hingegen gerade über keine vertragsärztliche Zulassung verfügt und dementsprechend auch nicht unmittelbar rechtlich, wohl aber tatsächlich als Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Die Konstruktion eines MVZ ist damit geprägt durch die Besonderheit, dass der rechtliche Status der Zulassung und die aus ihr resultierenden Folgen dem Rechtssubjekt MVZ zustehen, die Aufgabenerfüllung im Einzelnen aber durch natürliche Personen, Vertragsärzte oder angestellte Ärzte erfolgt, die als solche auch allein Anspruchsberechtigte der [X.] in ihrer inaktiven Phase sein können. Inhaber des [X.] für die seitens der angestellten Ärzte tatsächlich erbrachten Leistungen ist hingegen allein das MVZ. Dieses und der angestellte Arzt stehen damit in Bezug auf die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung in einem wechselseitigen Abhängigkeitsverhältnis.

Die Vorinstanzen haben zu Recht auf die Möglichkeit der MVZ hingewiesen, die durch die Heranziehung zur Finanzierung der [X.] entstehenden Belastungen an die angestellten Ärzte weiterzuleiten. Zwar dürfte, was der Kläger zutreffend vorträgt, eine zeitgleiche Weitergabe an die Ärzte regelmäßig nicht möglich sein, weil die Höhe des [X.] schwankt und sich damit einer quartalsgleichen Weitergabe an die angestellten Ärzte durch arbeitsvertragliche Regelungen entzieht. Indes liegt es nahe, dass sich die Schwankungsbreite in einem überschaubaren Rahmen hält und, wenn auch nicht exakt, in diesem doch kalkulierbar ist. Damit hat der Kläger die Möglichkeit, die finanziellen Belastungen durch die [X.] jedenfalls in finanziell relevantem Umfang durch Weitergabe an die angestellten Ärzte und damit an die später aus der [X.] Anspruchsberechtigten weiterzuleiten. Auch vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung der grundsätzlichen steuerlichen Absetzbarkeit von Betriebsausgaben ist die Heranziehung zur Finanzierung der [X.] nicht als unangemessen anzusehen.

Die Einbeziehung auch der MVZ in die Finanzierung der [X.] stellt eine gleichmäßige Honorarverteilung sicher. Insofern gebietet Art 3 Abs 1 GG, dass MVZ in gleichem Maße wie zugelassene Vertragsärzte einen Vorwegabzug zur Finanzierung der [X.] hinzunehmen haben. Es würde ansonsten eine nicht zu rechtfertigende Privilegierung der spezifischen Organisationsform des MVZ gegenüber anderen ärztlichen Leistungserbringern und Kooperationsformen eintreten, weil nur der Träger des MVZ sich einer Teilnahme an der [X.] durch Minderung seines [X.] entziehen könnte. Dadurch entstünden etwa auch gegenüber einer ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft Wettbewerbsvorteile der MVZ, die mit dem Gleichheitsgrundsatz nicht vereinbar wären.

bb) Ob die Heranziehung des [X.] der Höhe nach dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit entsprach, ist nicht mehr Gegenstand der Feststellungsklage. Der [X.] hat insofern aber keine Bedenken, zumal mit Wirkung ab dem [X.] die Pflicht zur Finanzierung der [X.] gemäß § 8 Abs 1 Satz 2 G[X.] 2006 auf 5 % des Honorarvolumens (nach Abzug der besonderen Kosten gemäß § 5 G[X.] 2006) begrenzt war (vgl dazu Urteil vom heutigen Tag - [X.] [X.]/13 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Soweit der Kläger eine unverhältnismäßige Belastung darin sieht, dass zur Berechnung der Höhe der Abzüge zur Finanzierung der [X.] auch Beträge herangezogen würden, die reine Kostenerstattungen seien, ist darauf hinzuweisen, dass § 5 Abs 1 G[X.] 2006 aufgrund von Beschlüssen der Vertreterversammlung der [X.] vom [X.], vom [X.] und vom 28.8.2010 mit Wirkung ab dem 1.4.2005 neu gefasst wurde und die Berücksichtigung von besonderen Kosten zuließ.

cc) Durch die Heranziehung des [X.] zur Finanzierung der [X.] wird nicht in den Schutzbereich von Art 14 Abs 1 GG eingegriffen. Art 14 Abs 1 GG schützt nicht vor der staatlichen Auferlegung von [X.], insbesondere Steuerpflichten und Zwangsbeiträgen ([X.]E 4, 7, 17 f; im [X.] daran: 8, 274, 330; 10, 89, 116; 10, 354, 371; 75, 108, 154; 78, 249, 277; 81, 108, 122; 93, 121, 137; 95, 267, 300; 97, 332, 349). Etwas anderes kommt nur dann in Betracht, wenn die Geldleistungspflichten den Betroffenen übermäßig belasten und seine Vermögensverhältnisse so grundlegend beeinträchtigen, dass sie eine erdrosselnde Wirkung haben (stRspr, vgl nur: [X.]E 38, 61, 102; 70, 219, 230, im [X.] daran: 78, 232, 243; 95, 267, 300). Eine solche Konstellation liegt ersichtlich nicht vor.

dd) Ist die Heranziehung des [X.] nicht nur zulässig, sondern durch Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG geboten, stellt sich die Frage einer Verletzung des aus Art 2 Abs 1 GG folgenden Äquivalenzprinzips (vgl dazu [X.]E 132, 334 RdNr 52) nicht mehr. Zu beurteilen wäre in diesem Zusammenhang im Übrigen das Verhältnis des Honorarabzugs zu den dadurch erworbenen Anwartschaften. Dass insofern ein Missverhältnis bestehen würde, rügt auch der Kläger zu Recht nicht.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).